UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

GUÍA DE ESTUDIO N° 10

INTEGRANTES
Carlos Quispe Maritza
Chamay Colchado María Juleysi
Chambergo Díaz Guadalupe Del Rosario
Díaz Becerra Ángela Beatriz
Espinoza Odar Shirley Paola

DOCENTE ASESORA
Mg. Dora Cieza Maldonado

CICLO- SEMESTRE

VI – 2018-II
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 3
CASO CLÍNICO ........................................................................................................................... 4
DESARROLLO ............................................................................................................................ 5
1. REALIZAR LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL LACTANTE: ......... 5
a) Según la antropometría: P/E _ _ _ _ _ _ T/E _ _ _ _ _ _ P/T _ _ _ _ _
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b) Según las manifestaciones clínicas................ Error! Bookmark not defined.
c) Según AIEPI .................................................... Error! Bookmark not defined.
2. DETERMINE Y EXPLIQUE LOS FACTORES DE RIESGO ................................ 10
3. REALICE EL ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES ALTERADAS-
FISIOPATOLÓGICAMENTE. ........................................................................................... 11
4. DETERMINE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. ................................... 19
5. FORMULE EL PLAN DE CUIDADOS INTEGRAL, TENIENDO EN CUENTA
LAS TEORÍAS DE ENFERMERÍA. .................................................................................. 19
6. EXPLIQUE EL PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN SEGÚN MINSA .......... 23
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 28

2
 INTRODUCCIÓN

La nutrición es un derecho fundamental de cualquier niño. Está incluido en el texto que

los miembros de la Organización de Naciones Unidas (ONU) aprobaron en 1990 y que
se conoce como la Convención de los Derechos del Niño.
La lucha contra la desnutrición es un elemento fundamental para alcanzar prácticamente
todos los ODM; esta lucha viene ocurriendo en un momento de gran importancia política
y estratégica en la historia. Muchos Estados Miembros se encuentran comprometidos, en
los niveles políticos más elevados, con la erradicación de la desnutrición crónica (talla
baja) de los niños pequeños. Esto refleja el haber comprendido la importancia de la
nutrición del niño pequeño y su relación con la salud física y mental para toda la vida y,
por otra parte, con el desarrollo social y económico nacional. También refleja la
comprensión de que existen intervenciones preventivas, basadas en la evidencia y costo-
efectivas, las que pueden promover un mayor crecimiento físico, desarrollo cognitivo,
mayores logros educativos y mayor productividad económica.
En general, la malnutrición es un problema de salud pública en el Perú, condicionado por
determinantes de la salud, expresados como factores sociales y de desarrollo asociados
con la pobreza y brechas de inequidad que incluyen causas básicas como la desigualdad
de oportunidades, la exclusión y la discriminación por razones de sexo, raza o credo
político; causas subyacentes como baja escolaridad de la madre; el embarazo adolescente;
los cuidados insufi cientes de la mujer a la niña y niño; las prácticas inadecuadas de
crianza; el limitado acceso a servicios básicos y a servicios de salud, asociados con
costumbres y prácticas inadecuadas de alimentación; estilos de vida, algunos ancestrales
y otros adquiridos, por el cada vez más importante proceso de urbanización, y causas
directas como desnutrición materna, alimentación o ingesta inadecuada, e infecciones
repetidas y severas.

3
 CASO CLÍNICO

Francisco de 1 año y 8 meses, sexo masculino proveniente de Incahuasi; centro poblado

de Laquipampa, hospitalizado en el servicio de pediatría del Hospital Regional Docente
Las Mercedes. Padre de 50 años agricultor, madre de 40 años, actualmente con embarazo
de 5 meses, 4 hermanitos mayores todos ellos con período intergenésico de 2 años.
VALORACIÖN: Al examen físico se observa irritable, edad aparente; no concuerda con
la cronológica, hipoactivo, hipotérmico, mucosas pálidas ++/+++, piel fría al tacto,
cabello fino y decolorado, estomatitis y queilosis en comisuras labiales, caries dental en
varias piezas. Abdomen globuloso depresible, presenta piel reseca descamativa; manchas
hiperpigmentadas, tono y fuerza muscular disminuidos en miembros superiores e
inferiores con edema en los mismos ++/+++ así como en cara, emaciación muscular a
nivel de tórax y disminución de tejido adiposo. Presenta vomito pospandrial,
hipoglucemia. Tiene como antecedentes que madre durante el embarazo, tuvo solo 2
controles prenatales, presentando anemia, proporcionó lactancia materna exclusiva al
lactante hasta los 4 meses; no recibió vacunas completas en el primer año de edad,
presenta episodios de EDA – IRA en forma recurrente.

Peso= 8 Kg, talla= 65cm. Signos vitales: T° = 35.8°C, FC = 140 X´, R = 50 X´ Hb= 8gr/dl

Vivienda es de material precario, carece de servicios higiénicos.

Usted como enfermera debe

4
 DESARROLLO

1. REALIZAR LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL

LACTANTE:
CASO CLINICO

Francisco de 1 año y 8 meses, sexo masculino proveniente de Incahuasi; centro poblado

de Laquipampa, hospitalizado en el servicio de pediatría del Hospital Regional Docente
Las Mercedes. Padre de 50 años agricultor, madre de 40 años, actualmente con embarazo
de 5 meses, 4 hermanitos mayores todos ellos con período intergenésico de 2 años.
VALORACIÖN: Al examen físico se observa irritable, edad aparente; no concuerda con
la cronológica, hipoactivo, hipotérmico, mucosas pálidas ++/+++, piel fría al tacto,
cabello fino y decolorado, estomatitis y queilosis en comisuras labiales, caries dental en
varias piezas. Abdomen globuloso depresible, presenta piel reseca descamativa; manchas
hiperpigmentadas, tono y fuerza muscular disminuidos en miembros superiores e
inferiores con edema en los mismos ++/+++ así como en cara, emaciación muscular a
nivel de tórax y disminución de tejido adiposo. Presenta vomito pospandrial,
hipoglucemia. Tiene como antecedentes que madre durante el embarazo, tuvo solo 2
controles prenatales, presentando anemia, proporcionó lactancia materna exclusiva al
lactante hasta los 4 meses; no recibió vacunas completas en el primer año de edad,
presenta episodios de EDA – IRA en forma recurrente.

Peso= 8 Kg, talla= 65cm. Signos vitales: T° = 35.8°C, FC = 140 X´, R = 50 X´ Hb= 8gr/dl

Vivienda es de material precario, carece de servicios higiénicos.

Usted como enfermera debe

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 1. Realizar la valoración de enfermería en el lactante:

a. Según la antropometría: P/E _ _ _ _ _ _ T/E _ _ _ _ _ _ P/T _ _ _ _ _

 PESO PARA EDAD (P/E): Índice que se utiliza para definir el estado nutricional
general del niño y/o adolescente, ya que este debe ganar, pero en la medida en que
aumenta su edad; es un indicador indirecto de la cantidad de grasa y músculo.

P/E = Peso Actual x 100 / Peso ideal para edad del niño

El niño se encuentra con un percentil muy bajo conllevando desnutrición tipo III

Según el caso clínico

Peso actual : 8 Kg

Peso ideal: 8Kg (Según WATERLOW)

% de P/E: Peso actual x 100

Peso ideal de edad

P/E= 8 x 100 = 40% Desnutrido III

11kg

6
  TALLA PARA EDAD (T/E): Informa acerca de su pasado nutricional, por tanto
indica si existe desnutrición crónica, sistema de crecimiento lineal y si es sensible
a deficiencias nutricionales crónicas.

T/E: talla para la edad revela la historia nutricional. (DNT crónica)

Según el caso clínico

Talla actual: 65cm

Talla ideal: 80.4

% de T/E: Talla actual x 100

Talla ideal para la edad

% de T/E: 65 x 100

80.4

% de T/E: 80.8% Retardo del crecimiento severo

7
  PESO PARA TALLA (P/T): Evalúa la armonía en el crecimiento, es un
indicador del presente nutricional del niño y adolescente porque es muy sensible
a las carencias nutricionales (estado nutricional actual), es útil para saber si el niño
esta adelgazado o no. Es un indicador de desnutrición aguda, nos habla del corto
plazo.1

Según el caso clínico

Peso actual: 8Kg

Peso ideal: 11Kg

% de P/T: Peso actual x 100

Peso ideal para la talla actual

% de P/T: 8 x 100

12

% de P/T: 77.7% moderada

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

Desnutrido:

• D. severo

• D. Retardo del Crecimiento severo Según el caso clínico

8
 b. Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas.

SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA:

Desnutrición Calórica (Marasmo): es aquella en la cual se da un déficit preponderante

de calorías y una mala utilización de las proteínas que son desviadas al metabolismo
energético, en lugar de la síntesis de estructura (crecimiento). partir de las reservas
musculares. La apariencia clínica es más bien de emaciación con disminución de todos
los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se
verán comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de estos pacientes
es con irritación y llanto persistente, pueden presentar retraso marcado en el desarrollo.

Desnutrición Proteica (Kwashiorkor): aquella en la cual hay un aporte normal o

elevado de calorías, pero hay un déficit de proteínas. Las manifestaciones clínicas son
con una apariencia edematosa, el tejido muscular es disminuido, pueden acompañarse de
esteatosis hepática y hepatomegalia, lesiones húmedas de la piel (dermatosis).

Desnutrición Mixta (Proteico - Calórica):

Los niños con kwashiorkor marásmico tienen todas las características del marasmo
nutricional, incluso emaciación grave, falta de grasa subcutánea, crecimiento deficiente,
y además del edema, que siempre se encuentra. Asimismo puede ocasionar cambios en
la piel, por ejemplo, disminución del tejido muscular, dermatosis en copos de pintura;
cambios del cabello, cambios mentales y hepatomegalia.
Las variedades clínicas de la DEP (deficiencia de energía y proteinas) se acompañan de
infecciones recurrentes, que serán más graves entre mayor sea la pérdida de peso. Las
más comunes son las enfermedades respiratorias y gastrointestinales, como las diarreas.
Cuadro comparativo del Marasmo – kwashiorkor

9
Por lo tanto, el niño Francisco presenta: Desnutrición Mixta O KWASHIORKOR
MARÁSMICO (Proteico – Calórica). 2

2. DETERMINE Y EXPLIQUE LOS FACTORES DE RIESGO

 Grupo etáreo: Población de riesgo3

 Bajo peso al nacer Menor de 2.500gr
 Déficit de alim. Micronutrientes: Def. hierro, vitamina A, B, zinc y yodo
 NO lactancia materna
 EDAS - IRAS: Afecta su crecimiento y desarrollo
 Control Prenatal: tuvo solo 2 controles prenatales3
 Socioeconómico: La pobreza es uno de los factores que tiene mayor prevalencia
en la desnutrición infantil, esta conduce a una baja disponibilidad de alimentos y
a un desequilibrio en su distribución dentro de la familia, además contribuye al
hacinamiento, a la falta de saneamiento ambiental, favoreciendo a un inadecuado
cuidado para los niños3.
 Nivel de instrucción de la madre: la escolaridad de los padres y la falta de
conocimiento sobre las practicas adecuadas de alimentación, por si mismos llevan

10
 a una a que la lactancia se prolongue de forma exclusiva por periodos muy
extensos o a que se suspenda de forma muy temprana, a que la introducción de
los alimentos durante el primer año de vida, sea muy temprana o tardía, con malas
condiciones higiénicas, pobre en cantidad y densidad energética, poca variada.
Por lo que el niño no recibe suficiente cantidad de energía, proteínas, vitaminas y
nutrimentos inorgánicos para su crecimiento adecuado, sus reservas se agotan a la
vez que se incrementa la susceptibilidad a sufrir infecciones, lo que se vincula con
un aumento en la frecuencia de la DEP. A este, también hay que agregar, que por
la falta de conocimiento de la madre, el niño no ha recibido las inmunizaciones de
acuerdo a su edad, siendo están tan importantes para protegerlo de muchas
enfermedades, además de no tener un adecuado control de crecimiento y
desarrollo, siendo esta una atención de mucha relevancia, donde se permite
identificar factores de riesgos para la salud del niño3
 La migración: es un factor que predisponen en la desnutrición infantil, por los
cambios de patrones culturales y también por la nueva adaptación, influyendo los
ingresos económicos, siendo este uno de los principales motivos por lo que sucede
las migraciones, privando a los integrantes de la familia a muchas carencias, entre
ellas alimenticias3.

3. REALICE EL ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES ALTERADAS-

FISIOPATOLÓGICAMENTE.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
La desnutrición es una alteración sistémica, potencialmente reversible, con
diversos grados de intensidad, que se origina como resultado del desequilibrio
entre la ingesta y los requerimientos.1-3 La evaluación del estado de nutrición en
el paciente pediátrico es primordial para conocer su crecimiento y desarrollo y es
de especial interés en los niños con enfermedades crónicas por las implicaciones
en el pronóstico.4-6 Una variable común en niños con enfermedad crónica es el
deterioro del crecimiento, reflejado en desnutrición. En los niños con neuropatías,
cardiopatías, cáncer y enfermedades renales, la desnutrición puede ser una de las
primeras manifestaciones clínicas.4
En los menores de 5 años, la malnutrición aguda se manifiesta por un peso muy
bajo para la estatura (o para la talla) o por la presencia de signos clínicos de edema
bilateral con fóvea. En niños de entre 6 y 59 meses de edad, un valor muy bajo del

11
perímetro braquial también indica malnutrición aguda grave. La malnutrición
aguda grave afecta a unos 19 millones de menores de 5 años en todo el mundo, y
se calcula que cada año mueren aproximadamente 400 000 niños a causa de ella.6
Los niños con malnutrición son particularmente propensos a sufrir hipotermia, es
decir, una temperatura central del cuerpo inferior a la necesaria para el normal
funcionamiento del organismo. La hipotermia en niños malnutridos a menudo
indica la presencia concurrente de hipoglucemia o de una infección grave.5
Cuando un niño gravemente malnutrido ingresa en un hospital, el tratamiento
inicial debe incluir la prevención o tratamiento de la hipoglucemia y la hipotermia.
La hipotermia es la disminución de la temperatura corporal media. En los casos
de malnutrición grave, la OMS define esta complicación como una temperatura
rectal inferior a 35,5 °C o una temperatura axilar inferior a 35,0 °C. La prevención
o el tratamiento de la hipotermia es una etapa importante en la fase inicial (fase
de estabilización) del tratamiento de niños con malnutrición grave.6
La hipotermia en la malnutrición se asocia con aumento de la mortalidad. Por lo
tanto requiere un cuidadoso control. Se considera hipotermia cuando la
temperatura axilar es inferior a los 35° C. Además de las medidas generales ya
mencionadas del cuidado de la temperatura ambiental, la vestimenta adecuada y
la cabeza cubierta, se debe comenzar el aporte de alimento cada 2 horass de día y
de noche.7
Los niños malnutridos son propensos a la hipotermia porque presentan:
Una menor tasa metabólica y, consiguientemente, una menor producción de calor,
dada su escasa reserva de energía Además de una mayor superficie corporal por
kilogramo y una menor cantidad de grasa, que se traduce en un menor aislamiento
y una mayor pérdida de calor.
En el caso presentado durante el examen físico se observa irritable, edad aparente;
no concuerda con la cronológica, hipoactivo, hipotérmico, mucosas pálidas
++/+++, piel fría al tacto, en control de signos vitales T° = 35.8°C, FC = 140 X´,
R = 50 X´.
Por la pérdida de grasa subcutánea, se ve reducida la capacidad de regular la
temperatura y el agua corporal, de manera que se presenta frecuentemente
hipotermia y deshidratación.
Estas infecciones que limitan la energía disponible, pudiendo resultar insuficiente
para la termorregulación. Los lactantes y niños que presentan marasmo, lesiones

12
 en una gran parte de la piel o infecciones graves son los más propensos a la
hipotermia, mientras que el edema característico del kwashiorkor actúa como
aislante.8
Además las situaciones que suponen una reducción de los sustratos metabólicos
que la célula utiliza como combustible (desnutrición, marasmo, Kwashiorkor,
hipoglucemia) suponen una reducción en el ritmo de la fosforilación oxidativa, y
por tanto una menor liberación de energía en forma de calor. Ciertas
endocrinopatías (insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, hipopituitarismo)
reducen los niveles normales de mensajeros químicos que el SNC utiliza en los
centros termorreguladores, estimulando la reducción del Tª corporal.
La pérdida de peso, el ayuno y la desnutrición crónica alteran la respuesta
termogénica al frio, reducen la respuesta vasoconstrictora y predisponen a la
hipotermia. Un descenso de 1-2° c de temperatura puede causar confusión,
letargia, debilidad muscular y disminución del nivel de conciencia. En situaciones
de grave desnutrición, puede perderse la respuesta febril fisiológica, incluso ante
la presencia de infección.9
Por lo que se concluye con:
Hipotermia (00006) r/c tejido adiposo y tasa metabólica disminuida, perdida de
calor s/a desnutrición m/p mucosas pálidas ++/+++, piel fría al tacto. T° = 35.8°C.

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
La necesidad de oxigenación es el intercambio gaseoso de oxígeno por anhídrido
carbónico entre el medio externo y la sangre con la finalidad de oxigenarla para que este
distribuida el oxígeno a todo el organismo, puesto que todas las células de nuestro cuerpo
necesitan oxígeno, el cual es fundamental para dar vitalidad y actividad corporal,
permitiendo llevarse a cabo las actividades funcionales de los órganos y tejidos, además
de eliminar al exterior el anhídrido carbónico que es producto de desecho de metabolismo
celular.10

En el caso de estudio la desnutrición que presenta el niño Francisco, está afectando la

necesidad de oxigenación. A pesar de los pocos estudios de cómo afecta la desnutrición
del tipo DEP, a la función pulmonar, se sabe que hay alteraciones estructurales y

13
funcionales. Los músculos respiratorios y el diafragma pierden peso, se debilitan y se
observan alteraciones en el intercambio de gases.
Para que el oxígeno se distribuya a todos los tejidos del cuerpo, se debe tener un adecuado
consumo de proteínas, siendo este importante en la composición de la sangre, dentro de
ellas encontramos a la globina, proteína que forma parte de la hemoglobina responsable
directa del transporte y fijación de oxígeno a todas las células y tejidos del cuerpo, y la
cual forma parte de la estructura de hemoglobina y mioglobina. La hemoglobina es un
pigmento rojo contenido en los hematíes de la sangre de los vertebrados, cuya función
consiste en captar el oxígeno de los alveolos pulmonares y comunicarlo a los tejidos, y
en tomar el dióxido de carbono de estos y transportarlo de nuevo a los pulmones para
expulsarlo. Pero se debe tener en cuenta un dato importante que la capacidad de la sangre
para transportar oxígeno es la cantidad máxima de oxígeno que la sangre puede
transportar. Depende principalmente del contenido de la hemoglobina en la sangre, que
está formada por una cadena polipeptídica y un grupo HEM, este último contiene un
átomo de hierro, que se une al oxígeno y por lo tanto garantiza su transporte al cuerpo
celular. El hierro es indispensable para la formación de la hemoglobina, junto con el
oxígeno es necesario también para la producción de energía en la célula. En el organismo,
el hierro se encuentra principalmente en la sangre, pero también en los órganos y en los
músculos. 11
Los músculos presentan la mioglobina, proteína globular pequeña encargada de
transportar el oxígeno y que además es la que le confiere el color pardo rojizo al músculo,
y su función es captar el oxígeno procedente de la sangre y cedérselo a la mitocondria,
donde es utilizado en la respiración celular.

El déficit de las proteínas, el hierro, así como también la vida media del glóbulo rojo
impide la formación de hemoglobina reduciendo así el transporte de oxígeno a la sangre
(hipoxemia), frente a esto los quimiorreceptores de la arteria carótida y de la aorta, que
son sensibles a la hipoxia, indican al cerebro que aumente la profundidad y la velocidad
de la ventilación como mecanismos compensatorios permitiendo llevar más oxígeno a la
sangre, manifestándose en el lactante mayor R = 50 X´ Hb= 8gr/dl siendo lo normal de
20 – 40 de respiraciones por minuto y como compensación el corazón bombea sangre a
los tejidos con mayor rapidez y conllevando al aumento de la frecuencia cardiaca,

14
evidenciándose en el lactante una frecuencia de 140x’, siendo los parámetros normales
para el preescolar de 100 -120 x’. y el valor normal de hemoglobina es de 12 g/dl
Como se hizo mención en los párrafos anteriores la desnutrición causa problemas
respiratorios e incluso infecciones respiratorias. La desnutrición produce alteraciones
estructurales y funcionales en los músculos respiratorios y el diafragma, como sabemos
el músculo esquelético tiene 2 tipos de fibra: tipo I (de contracción lenta), que emplea
como fuente energética inmediata el glucógeno asociado a los ácidos grasos como fuente
alternativa; y tipo II (de contracción rápida), que emplea de manera exclusiva el
glucógeno y al aumentar la necesidad de energía las reservas de glucógeno disminuyen
por lo que consecuentemente aparece la fatiga. 12

De realizarse las acciones pertinentes, la necesidad de oxigenación

Por lo expuesto se concluye que el preescolar presenta

Alteración del patrón respiratorio r/c Aporte insuficiente de nutrientes y oxígeno

Fatiga de los músculos respiratorios. s/a desnutrición m/p FR= 50 x’, P= 140 x’.

NECESIDAD DE HIDRATACION

Las necesidades humanas son todas aquellas que debemos satisfacer para lograr nuestro
óptimo bienestar, entre las que tenemos las necesidades de supervivencia, que deben ser
atendidas de inmediato. Entre las que tenemos la hidratación, que representa el equilibrio
de líquidos y electrolitos.
Entre los líquidos el componente más importante es el agua, fundamental para la vida. El
agua es el solvente que permite muchas de las reacciones químicas vitales del organismo
y mantiene las funciones corporales. Se encuentra distribuido en los compartimientos
intracelular y extracelular. El agua transporta los nutrientes a las células del cuerpo y se
encarga de retirar de las mismas los residuos o sustancias de deshechos.
La necesidad de hidratación se puede ver alterada y afectada por muchos factores como
son los vómitos, ingesta insuficientes de líquidos desnutrición o episodios prolongados
de diarrea. En el caso de estudio, el lactante, los factores que pueden alterar dicha
necesidad son las constantes diarreas e IRA´S, además de presentar vomito pospandrial,
así como la desnutrición.

15
La deshidratación ocurre cuando el cuerpo pierde más líquido de la que ingiere, como en
el caso de vómitos y diarreas; lo que va produciendo un balance hídrico negativo. A
menudo se acompaña de alteraciones en el balance de sales minerales o de electrolitos del
cuerpo, especialmente de sodio y potasio.

La desnutrición suele reflejarse a través de muchas variables, la disminución de la

albúmina sérica es una de las más relevantes. La albúmina es una proteína que se
encuentra en gran proporción en el plasma sanguíneo, siendo la principal proteína de la
sangre y a su vez la más abundante en el ser humano además que se encarga del
mantenimiento de la presión oncótica, pero cuando hay una disminución puede producir
cuadros edematosos.
La desnutrición proteica calórica afecta a los diferentes órganos y sistemas, dependiendo
del momento, intensidad y duración del déficit nutricional. El riñón, que no escapa a esta
agresión, responde con un constante esfuerzo compensador frente a las alteraciones del
medio interno, muestran alteración de los líquidos corporales, iones intra y extracelulares
y de los mecanismos homeostáticos renales, entre los cuales se encuentran la velocidad
de filtración glomerular, el flujo plasmático renal, la capacidad de concentración y
dilución renal, la regulación del sodio, de la osmolaridad sérica y del equilibrio ácido-
base13.
Además se ha reportado alteración en la capacidad de acidificación tubular, alteración en
el metabolismo del calcio y fósforo y en el transporte tubular del fosfato.
La VFG en niños desnutridos con un estado de hidratación normal, si bien es menor que
en los niños eutróficos, es superior a la encontrada en desnutridos deshidratados. La
filtración glomerular puede ser estimada a partir de la creatinina plasmática. En la
desnutrición se ha descrito una deficiencia en la capacidad de concentración renal, la cual
se considera un defecto funcional, que mejora después de la repleción proteicocalórica.
Después de algunas semanas de repleción proteica, se produce un incremento de la
osmolalidad urinaria que acompaña a un aumento en las concentraciones sanguíneas de
urea y a una elevada excreción urinaria de nitrógeno13.
El transporte renal del sodio y la osmolaridad sérica también se encuentran alterados en
la desnutrición. El niño desnutrido grave presenta una menor osmolaridad plasmática
debido a la disminución relativa de sodio extracelular. Esta alteración es secundaria a un
aumento del agua corporal total y a una mayor concentración de sodio intracelular. Se ha
demostrado que la desnutrición proteico calórica en niños y adultos disminuye la

16
capacidad del riñón para excretar ácidos titulables, lo cual ocasiona un defecto en la
acidificación renal, la disminución de la capacidad de excretar ácidos en la orina puede
ser el resultado de la combinación de varios mecanismos como son la disminución en el
intercambio de Na+/H+ en el túbulo proximal, la disminución de la capacidad de
secreción de H+ en el nefrón distal y la hipofosfaturia.
Como resultado de la incapacidad para excretar ácidos, se produce acidosis metabólica,
con sus múltiples consecuencias sobre el metabolismo celular. Los pocos estudios sobre
la función renal del niño desnutrido, demuestran alteraciones funcionales significativas,
las cuales no se explican completamente sobre la base de la hipoproteinemia y del edema,
ni en función de alteraciones morfológicas específicas. La mayoría de los datos indican
un defecto funcional reversible sobre el riñón más que una lesión morfológica, que
rápidamente se normaliza al producirse la recuperación nutricional13.
En la desnutrición, la hipoalbuminemia favorece a disminuir la presión oncótica
sanguínea, causa retención de sodio y agua como mecanismo compensador de la
hipovolemia e incrementa los niveles de la aldosterona y ADH. La consecuencia final es
un balance positivo de agua y sodio con una progresiva dilución de las células y
hemodilución14.
Con el potasio, también ocurre el mecanismo ya mencionado, la hipoalbuminemia puede
generar desórdenes en el potasio plasmático que por sí solas son predictores de mortalidad
por causar daño cardíaco, arritmias ventriculares y muerte súbita.
La albúmina al poseer carga negativa, actúa como un ácido débil no volátil, por lo que su
reducción en 1gr/dl puede incrementar los niveles de bicarbonato en 3,4 mmol/l. Por ello,
la hipoalbuminemia puede generar alteraciones del equilibrio ácido base por su efecto
alcalinizante. El calcio, uno de los iones divalentes, es absorbido a nivel intestinal y es
dependiente del nivel de vitamina D. En la desnutrición, disminuyen los niveles de
proteínas y de las vitaminas como la vitamina D y siendo la albúmina un elemento
fundamental para el transporte del calcio sérico, es importante definir su asociación, pues
si la albúmina disminuye, el calcio sérico también lo hará14.
Por otro lado se observa en el lactante, con edema en los mismos ++/+++ así como en
cara, esto se debe al proceso de hipoproteinemia (hipoalmbunemia), ya que El factor
básico en la fisiopatología del edema carencial es la hipoproteinemia. Desde el punto de
vista clínico-fisiopatológico, el edema aparece cuando la tasa de albúmina desciende (en
término medio y como factor aislado), por debajo de 2 gr %.

17
Las proteínas plasmáticas y en especial, la albúmina, representan una de las fuerzas que
tienden a retener líquidos en los vasos, o a reabsorber líquidos extravasados. Esta fuerza
está representada por la presión coloidosmótica.

Aun cuando la hipoproteinemia sea el factor básico del edema carencial, otros también
participan. En los síndromes carenciales existe autofagia de las proteínas del organismo.
Este fenómeno se produce especialmente en los músculos esqueléticos, produciendo la
consunción de las masas musculares. La falta de sostén de las venas y linfáticos por los
tejidos musculares hace disminuir la presión mecánica intersticial y la del flujo de estos
vasos. De tal forma, en posición ortostática especialmente se produce éstasis sanguínea
en las venas de los miembros inferiores y reducción del volumen plasmático circulante.
De esto resultará el estímulo de la secreción de aldosterona y retención de sodio y agua,
contribuyendo a la formación del edema15.

Los estados carenciales van acompañados generalmente por deficiencias vitamínicas. La

hipovitaminosis B1 conduce a la vasodilatación capilar periférica y la deficiencia de
vitamina C provoca trastornos de la permeabilidad vascular, favoreciendo ambas la
trasudación.

La ingestión de glúcidos, por mecanismos aún desconocidos, probablemente con

intervención del potasio, provocaría el estímulo de la secreción de aldosterona con
retención de agua y sodio, y el ulterior edema15.

Otro de los factores que causan el desequilibrio electrolítico, son las diarreas, en el caso
de estudio la madre refiere que el niño enferma constantemente de diarrea y que además
no ha recibido vacunas, explicando esto, el porqué de la prevalencia diarreica en el
lactante. Algo que debemos tener en cuenta es que la desnutrición aumenta el riesgo de
diarrea y la prolongación de los episodios de esta y que pueden producir una mortalidad
elevada ya que el niño desnutrido es más susceptible a las infecciones como las
provocadas por parásitos, lo que a su vez repercute en su estado nutricional, entre esas
infecciones tenemos la neumonía, sepsis, diarreas entre otras más. Las diarreas se
caracterizan por aumento de la frecuencia de evacuaciones así como cambios en la
consistencia de las mismas, se vuelven más liquidas, lo que produce eliminación extra de
agua así como de electrolitos entre ellos el potasio seguido del cloro15.
El peso del riñón disminuye, en tanto que la tasa de filtración glomerular y el flujo
plasmático renal se reducen, mucho más si hay deshidratación10.

18
Y por último, la desnutrición como se vio, trae daños renales y esto se da ya que
paralelamente el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presión arterial disminuyen y
la circulación central cobra mayor importancia que la circulación periférica. Los reflejos
cardiovasculares se alteran y ocasionan hipotensión postural y disminución del retorno
venoso. La forma principal de compensación hemodinámica la constituye la taquicardia
y no el aumento del volumen latido. Tanto el flujo plasmático renal como la velocidad de
filtrado glomerular pueden disminuir a causa del descenso del gasto cardiaco13.
Por lo tanto se concluye en: Alteración del equilibrio hidroelectrolítico r/c
hipoproteinemia s/a desnutrición m/p el lactante presenta edema queilosis en
comisuras labiales, piel reseca descamativa, edema en miembros superiores e inferiores
++/+++ así como en cara, presenta vomito pospandrial, episodios de EDA – IRA en
forma recurrente.

4. DETERMINE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

 Alteración del equilibrio hidroelectrolítico r/c hipoproteinemia s/a

desnutrición m/p el lactante presenta edema queilosis en comisuras labiales,
piel reseca descamativa, edema en miembros superiores e inferiores ++/+++
así como en cara, presenta vomito pospandrial, episodios de EDA – IRA en
forma recurrente.
 Hipotermia (00006) r/c tejido adiposo y tasa metabólica disminuida, perdida
de calor s/a desnutrición m/p mucosas pálidas ++/+++, piel fría al tacto. T° =
35.8°C.


5. FORMULE EL PLAN DE CUIDADOS INTEGRAL, TENIENDO

EN CUENTA LAS TEORÍAS DE ENFERMERÍA.

19
 OBJETIVO :
 Se logrará mejorar su estado nutricional progresivamente.
 Se logrará mantener la homeostasis del lactante

CRITERIO DE RESULTADO:
 Ganancia de peso diario 20-30gr
 Temperatura 36.5°C a 37,5C.
 F.R de 30- 50 x´
 FC 100-120 x’
 SO2: >95%
 Hemograma: leucocitos= 5 000 – 20 000 /mm3, plaquetas= 150 000- 300 000/mm3,
Proteína C reactiva= 10 mg/L., hemoglobina: 12-13%
 Glucemia de 45-120 mg/dl
 llenado capilar < 2 segundos
 volumen urinario = 1-3 cc/kg/h
 Buen tono muscular
 residuo gástrico: 1-2 cc claro, transparente
 Piel íntegra

INTERVENCIONES FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS

-Antes y después de cada El lavado de manos con agua y jabón es una de las maneras
procedimientos, realizar un correcto más efectivas y económicas para prevenir enfermedades
lavado de manos. Así como, tener infecciosas. Evita la proliferación de microorganismos
medidas de asepsia para evitar patógenos y las infecciones cruzadas.
infecciones cruzadas.

-Permite detectar en qué estado se encuentra el niño y poder

realizar intervenciones oportunas.

20
-Evaluar el estado nutricional
mediante toma de medidas
antropométricas y signos clínicos. -Un niño desnutrido debe rehidratarse por vía oral o sonda
nasogástrica. La base fisiológica de la hidratación oral está
-Administrar rehidratación por vía basada en el transporte de sodio y nutrientes (glucosa,
oral. Se administrará 70-100 ml de galactosa, aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) a través de
SRO/Kg. la membrana del borde en cepillo del enterocito, por una
proteína co-transportadora, que es específico para cada
nutriente. La rehidratación endovenosa puede causar
fácilmente sobrehidratación e insuficiencia cardiaca y debe
ser usada solo cuando se encuentren signos de shock
hipovolémico.

-Vigilar y evaluar la hidratación, permite detectar

rehidratación y sobre distención abdominal, que
empeorarían la situación del paciente.
-Vigilar y evaluar el estado de
hidratación del lactante. - Los niveles de electrolitos pueden estar demasiado
elevados o demasiado bajos. Esto puede ocurrir cuando se
altera la cantidad de agua del cuerpo. La cantidad de agua
-Realizar balance hídrico estricto, lo que ingiere debe ser igual a la cantidad que pierde. Lo que
que permite conocer ingresos y permite actuar sobre las diferencias encontradas y posibilita
egresos y establecer el estado mantener el equilibrio del medio interno.
general de hidratación.
-Se debe ofrecer pequeñas cantidades de alimento para ir
estimulando la vía oral e ir aceptando su tolerancia, y evitar
empeorar la situación del paciente con vómitos y nauseas.
-Ofrecer pequeñas cantidades de Además la desnutrición causa alteraciones en los órganos,
dieta líquida rica en calorías y como en el estómago, donde la pared gástrica se adelgaza y
proteínas (0,8 a 1 g/Kg/día), cada 2- su mucosa se atrofia, disminuye la secreción tanto en reposo
3 horas. como en respuesta a la comida, y el vaciamiento es lento.
Esto facilita el sobre crecimiento bacteriano en el intestino
delgado.

21
 - La acción principal de ambos medicamentos consiste en
detener el crecimiento de las bacterias, permitiendo de esta
-Seguir tratamiento adecuado al manera tratar algunas infecciones provocadas por bacterias
niño para disminuir IRA, causantes de IRA, como: Streptococcus pneumoniae,
amoxicilina cada 8 horas o Haemophilus influenzae y Streptococcus B hemoliticus.
cotrimoxazol cada 12 horas durante
7 días. -Se evalúa el estado de coloración, hidratación de la piel,
para verificar mejoramiento del estado de salud del niño.
-Observar la palidez de piel y
mucosas. -Permite a la madre conocer el estado nutricional de su hijo
y la importancia de colaborar en su tratamiento para
-Mantener comunicación asertiva promover la salud y contrarrestar las enfermedades
con la madre sobre el estado nutricionales.
nutricional de su niño.
-Educación a la madre sobre
medidas de higiene, al alimentar a la
niña y al cambio de pañales, ya que
la diarrea infecciosa es una
enfermedad de trasmisión fecal-
oral.

22
 6. EXPLIQUE EL PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN SEGÚN
MINSA

TRATAMIENTO MÉDICO
La desnutrición severa es una emergencia médica que requiere un tratamiento urgente porque
puede causar hipotermia, hipoglucemia e infecciones. Es necesario restablecer la función de los
tejidos y reparar muchas deficiencias específicas, a menudo provocadas por las infecciones.

FASES DEL TRATAMIENTO DE LA NIÑA O NIÑO CON DESNUTRICIÓN SEVERA

El tratamiento general de la desnutrición severa incluye como fase inicial la rehidratación.
El tratamiento de la deshidratación en la niña o niño con desnutrición severa difiere del que se
administra a niñas o niños bien nutridos o con desnutrición leve a moderada, las niñas o niños
con desnutrición severa usualmente tienen:
 Hipoosmolaridad sérica con hiponatremia severa.
 Acidosis metabólica leve o moderada que desaparece cuando el paciente ingiere cierta
cantidad de energía (“calorías”) con la dieta o soluciones de rehidratación.
 Alta tolerancia a hipocalcemia (especialmente en pacientes con hipoproteinemia).
 Reducción del potasio corporal sin hipokalemia.
 Reducción del magnesio corporal con o sin hipomagnesemia, usualmente acompañado
de síntomas semejantes a los de hipocalcemia.

Rehidratación oral
Debido al riesgo de provocar una sobrecarga intravascular de líquidos, la reducción de potasio
corporal, y la deficiencia de otros oligoelementos que acompañan a la desnutrición severa, la
Organización Mundial de la Salud, recomienda como primera opción el uso de la solución de
rehabilitación oral modificada (SRO formula OMS modificada) que tiene menos sodio (45
mmol/L), más potasio (40mmol/L), y ciertas cantidades de magnesio (3mmol/L), zinc
(0,3mmol/L) y cobre (0,04mmol/L).

MANEJO NUTRICIONAL
El cálculo de los requerimientos debe hacerse en base al peso actual incluyendo edemas.
Los desnutridos que reciben dietas con cantidades adecuadas de proteínas pero insuficiente
energía, no funden edemas o no suben de peso después de eliminarlo. Es importante mantener
adecuada relación calorías/proteínas.

23
- Se necesita saber:

 Valor calórico total.

 Distribución calórica: Porcentaje de calorías aportadas por proteínas (P%), grasa y
carbohidratos.
 Cantidad de agua.

El tratamiento nutricional depende del tipo clínico de malnutrición severa:

VITAMINA A:

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE NIÑO CON DESNUTRICIÓN GRAVE

Tiene tres fases:
1. Tratamiento inicial: (De 2 a 10 días), donde se atienden los problemas vitales del niño a la

vez que las deficiencias específicas y se corrigen las anormalidades hidroelectrolíticas antes de
iniciar la alimentación.

24
2. Rehabilitación: (de 2 a 6 semanas), en la cual se lleva a cabo el apoyo nutricio intensivo ya
sea por vía oral o enteral, para que el pequeño recupere el peso perdido y se evitan los periodos
de ayuno. Si las condiciones del gastrointestinal no permiten que sea así, se debe comenzar con
nutrición parenteral. También es necesario incrementar la estimulación emocional y física, para
ello, la madre o la persona que se encarga del cuidado del niño debe recibir capacitación
adecuada.
3. Seguimiento: (de 7 a 26 semanas), con un manejo ambulatorio estrecho a fin de evitar que
el pequeño recaiga. Se continúa brindando apoyo físico, mental y emocional.

TRATAMIENTO
A. FASE INICIAL:

Desde el momento que ingresa hasta que se recupera de los trastornos agudos. Duración
variable (1 a 14 días).
TRATAMIENTO DIETÉTICO:

Iniciar lo más pronto posible. La diarrea no es contraindicación.

KWASHIORKOR:
 75 Kcal/Kg/día, 10-12 % de las calorías como proteínas.
 Potasio 5-6 mEq/Kg/día
 Sodio 1-2 mEq/Kg/día
 Se mantendrá fijas hasta que funda los edemas. A partir de esto se aumenta
progresivamente de 25 en 25 Kcal hasta llegar a 200-250 Kcal/Kg/día.

MARASMO
 100-125/kg/día a base de fórmulas de leche con cereal, agua y aceite.
- Formula de rehabilitación nutricional I: leche 50g, aceite 100cc, azúcar 40g, maicena
60g, agua 1L.
- Formula de rehabilitación nutricional II: leche 110g, aceite 300cc, azúcar 40g,
maicena 60g, agua 1L.

 Proteínas: 8-10% de calorías (para 100kcal 2-3gr de proteínas), preferencialmente de

origen animal.
1. Si mejora y tolera dieta aumente la energía de 25 en 25 diarias hasta llegar a los 200
– 250kcal/kg/día. (Ganara 7 y 15gr/día).

25
 El apetito es buen indicador.
2. Evitar periodos de ayuno prolongado (hipoglucemia, hipotermia).
3. Si presenta vomito o distensión abdominal suspender por 4h dar suero EV, si remite
reiniciar dieta más fraccionada.
Si no remite existe la probabilidad de intolerancia a la lactosa (si además tiene diarrea),
dar dieta sin lactosa.

SUPLEMENTOS:

- Vitaminas y minerales.

B. FASE DE REHABILITACIÓN:
- Cuando recupera el apetito, no necesita SNG y su estado general es estable.
- Si bien se han corregido las complicaciones, todavía tiene limitación de sus capacidades
fisiológicas y déficit de proteínas, energía, micronutrientes, que deben ser corregidos.

 Dieta:

- Tratar de llegar a 200 – 250 Kcal/Kg/día. La proporción de calorías como proteínas es

más importante que la cantidad total de proteínas. Kwashiorkor no requiere nivel de
proteínas más alto.
- Es necesario introducir otros alimentos como purés y alimentos sólidos (con paciencia).
- Mantener al niño en compañía de otros niños.
- Lactancia materna hasta los 2 años.
- Evitar infecciones intrahospitalarias (aislarlo).
- Estimulación psicomotora:
- Iniciar la terapia de estimulación psicomotora, involucrando a los padres.
- Conversar, tocar, jugar con el niño, darle juguetes, colores y cariño de todo el personal.
- Convencer a los padres de que su hijo puede crecer sano o inteligente y no siempre será
una carga para la familia.
- Debe haber personal especializado en terapia de juego.

C. SEGUIMIENTO:
- Dar cita para verlo en una semana.

26
- Visitas por los promotores de salud o enfermeras entrenadas.
- Visita domiciliaria por servicio social para ayudar y encontrar solución a los problemas
sociales de la familia.
- El equipo multidisciplinario que evaluará el progreso del paciente desnutrido debe estar
integrado por los siguientes profesionales: médico, nutricionista, enfermera,
fisioterapista, trabajadora social y psicólogo.

27
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