32 Revista de Neuro-Psiquiatría 2002; 65: 32-46

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PUERPERIO

Psicosis Puerperal

Por MARÍA SOLEDAD GÓMEZ ALCALDE *

RESUMEN

El embarazo es un momento vital en el que la patología psiquiátrica tiene incidencia muy

baja. No ocurre lo mismo con el puerperio, en donde aparece sintomatología nueva y se agra-
van procesos previos, sobre todo los trastornos bipolares. Las patologías psiquiátricas más
frecuentes en el puerperio son: trastorno de estrés postraumático, «blues», depresión postparto
y psicosis puerperal. La incidencia de psicosis puerperal es de 1-2 por 1000 nacimientos. Se
caracteriza por depresión e ideas delirantes que aparecen hasta tres meses después del parto.
Entre los factores etiológicos destacan: estrógenos, reacción exógena de Bonhoeffer, infeccio-
nes, mutación de los receptores de glicina, factores genéticos, neurotransmisores, serotonina,
progesterona, bromocriptina y sobre todo antecedente de trastornos afectivos. El pronóstico en
general es bueno; en un 50% se repetirá en otro embarazo. Desde el punto de vista médico legal
es importante la posible aparición de malos tratos e incluso infanticidio. El suicidio es poco
frecuente. Lo mejor es la prevención y detección precoz.

SUMMARY

Psychiatric problems during pregnancy are not frequent. But during post partum, worsening
of baseline pathology or the onset of psychiatric conditions like bipolar disorder, may be seen.
The most frequent psychiatry pathologies during postpartum are: post-traumatic stress disorder,
“blues”, depression and psychosis. The incidence of psychosis post-partum is 1-2 per 1000
deliveries. This is characterized by depressive symptoms and delusions, even after three months
following delivery. This condition appears to be related to estrogens, the Bonhoeffer reaction,
infections, glycine receptors mutations, genetic factors, serotonin levels, progesterone,
bromocriptine, and the previous history of an affective disorder. The prognosis is good. The
chance of recurrence during subsequent pregnancies is 50%. From a medico-legal point of view,
would be important to know previous history of abuse or neglect. Suicide is rare in these women.
Prevention and early detection would be the best approach.

PALABRAS-CLAVE : Puerperio, psicosis, depresión.

KEY WORDS : Postpartum, psychosis, depression.

* Doctor en Medicina y Cirugía; Profesor Asociado de Medicina Legal y Forense; Médico Forense de los Juzgados
de Alcalá de Henares (Madrid-España). Correspondencia: María Soledad Gómez Alcalde. Departamento de Cien-
cias Sanitarias y Médico Sociales, Facultad de Medicina, Carretera de Meco S/N, 28805.- Alcalá de Henares
(Madrid) España. Correo electrónico: [email protected]
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS A partir del momento en el que el cuadro

clínico queda más o menos definido como
Si revisamos someramente la historia de entidad médica se presentan dos líneas
la psiquiatría, nos encontramos con que las etiopatogénicas muy diferentes. Para unos es
alteraciones psiquiátricas ligadas al puerpe- un cuadro con unas características psíquicas
rio han sido puestas de manifiesto desde los especiales que lo convierten por lo tanto en
comienzos de la historia médica. Hipócrates una entidad diagnóstica y para otros se debe
ya refiere la existencia de patología psicótica estudiar dentro de los grandes cuadros psi-
en mujeres en el puerperio y Sorano de Efeso quiátricos, ya que no se puede considerar in-
(100 d.C) la define como una situación de dependiente de los mismos.
“frenitis aguda” entendida como “enferme-
dad mental aguda, acompañada por fiebre Esta discrepancia teórica persiste en la ac-
aguda, movimientos sin sentido de las ma- tualidad, pues mientras unos autores mantie-
nos y pulso pequeño y pleno”. nen la existencia del cuadro con independen-
cia del resto de nosología psiquiátrica, para
Sin embargo, no es hasta el siglo XIX otros muchos, la mayoría hoy en día, no se
cuando aparece la sintomatología definida puede diferenciar de una psicosis maníaco-
con criterios científicos. Clásicamente se des- depresiva, si bien es cierto que por el pecu-
cribe de la siguiente forma1: liar momento en que se presenta, su
sintomatología es característica; este último
1.- Rápidos cambios en el nivel de concien- punto es el que permite su estudio de forma
cia, perplejidad, desorientación con oca- independiente.
sionales intervalos lúcidos.
2.- Un trastorno psicomotor que varía des- INTRODUCCIÓN
de la agitación a una severa lentitud y
estupor, con la correspondiente varia- El embarazo y el puerperio son períodos
ción de la comunicación verbal, desde decisivos para el desarrollo de un nuevo ser y
rápidas y ruidosas asociaciones hasta para establecer la estructuración de una vincu-
mutismo. lación futura entre la madre y el hijo, y entre
éste y sus progenitores. Durante el embarazo y
3.- Disturbios afectivos con panansiedad, de forma fisiológica, aparecen en la mujer mo-
algunas veces alternando con felicidad dificaciones afectivas que tienen que ver con
extásica o disturbios de la afectividad los cambios hormonales que se producen en
más estables, tales como la depresión y su organismo y con las expectativas vitales y
la manía. fantasías ante el nacimiento de su hijo.
4.- Alucinaciones y pseudoalucinaciones,
además de falsas identificaciones e ilu- Contrariamente a las imágenes idealiza-
siones. das de la paternidad, los meses inmediata-
mente siguientes al nacimiento de un hijo se
5.- Delusiones con un típico contenido en
caracterizan por importantes episodios de pa-
relación con la maternidad.
tología mental y filicidios. En muchas oca-
6.- Fluctuación de todo el cuadro en el siones, las alteraciones en la relación mater-
tiempo; el así llamado cuadro caleidos- no-filial perturban también la relación con el
cópico. padre2 e incluso con el resto de familiares.
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En el puerperio se ha producido ya un ansiedad, y en los tratamientos efectivos tan-

gran cambio en la situación personal de la to somáticos como de otro tipo para estos
mujer y es precisa una readaptación psico- trastornos, así como en los riesgos y benefi-
lógica ante esta nueva etapa, de forma que cios de la medicación psicotrópica durante
no es demasiado raro que se produzca una el embarazo y el postparto en determinados
crisis de identidad asociada a esta nueva ma- grupos de mujeres6.
ternidad. Estos cambios son más aparentes
en un primer embarazo, si bien no son ex- Las alteraciones psiquiátricas que se pro-
clusivos del mismo y pueden reproducirse ducen durante el embarazo o el puerperio
en cierta medida ante cada nueva maternidad3. pueden darse como la primera manifestación
o como una reagudización de una enferme-
Por otro lado, no cabe duda de que el dad psiquiátrica previamente diagnosticada.
nacimiento de un hijo trae consigo una car- El conocimiento de esta patología debe lle-
ga afectiva muy importante que se une a la var consigo un estudio profundo no solo de
situación física y biológica en que se encuen- las implicaciones de la enfermedad mental
tra la mujer ante su nuevo estado. En oca- en la madre, sino también de las relaciones
siones esta carga afectiva no es perfectamen- con su hijo o con otros miembros de la fa-
te canalizada y en otras asienta sobre una milia, así como del comportamiento del niño.
situación psicológica previamente alterada, Esto explica la importancia de detectar en el
lo que da lugar a reacciones psicopatológicas período prenatal a las mujeres susceptibles
de mayor o menor gravedad que inciden no a estos padecimientos con el fin de ejercer
sólo en la salud de la madre sino que pueden profilaxis desde el punto de vista médico7.
afectar seriamente el desarrollo del nuevo
ser. Otro de los hechos que se debe conside-
rar es la influencia que ejerce el embarazo
Así, no debe olvidarse que el postparto sobre una patología psiquiátrica sintomática
es un período en el que existe un riesgo ex- y terapéuticamente tratada. La rápida emer-
cepcionalmente elevado de recurrencia de gencia de nueva medicación antipsicótica y
depresión, manía u otras psicosis en muje- el aumento de la fertilidad en mujeres con
res con trastornos bipolares4 sobre todo, pero trastornos psicóticos ha contribuido al cre-
también con cualquier otra alteración psico- cimiento de la importancia clínica del trata-
lógica o psiquiátrica. Muchas de estas alte- miento de la mujer embarazada con dichos
raciones presentan elevado riesgo a largo trastornos. El tratamiento de estas mujeres
plazo. La profilaxis puerperal con debe siempre tener en cuenta los posibles
estabilizadores del humor desciende este efectos sobre el feto. Teniendo en cuenta el
riesgo5 y es algo a tener en cuenta ante el elevado riesgo de descompensación duran-
embarazo de una mujer con un elevado po- te el embarazo y postparto, es necesario uti-
tencial psicopatológico o con enfermedad ya lizar medicación antipsicótica de forma con-
diagnosticada. tinua a la mínima dosis efectiva. Parece pre-
ferible el uso de agentes de elevada poten-
En los últimos años se ha avanzado mu- cia como primera línea y asimismo puede
chísimo en el conocimiento de los riesgos ser útil el empleo de agentes atípicos como
del embarazo unido a trastornos del ánimo y la clozapina8.
 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PUERPERIO
35

Además, no debe olvidarse que en muje- Se calcula que aunque aproximadamente

res esquizofrénicas el puerperio es un mo- el 80% de las mujeres experimentan alguna
mento de especial vulnerabilidad a la fluctuación en el humor entre el período
reagudización de sintomatología previamente anteparto y el postparto, sólo 10-20% tienen
controlada9. criterios DSM-IV de depresión mayor y tan
solo el 0.1-0.2% muestran signos de psicosis14.
Para aproximarnos a la importancia del
problema que vamos a tratar basta con decir Se han descrito cuatro tipos distintos de
que se calcula que el 85% de las mujeres han reacciones psicopatológicas en el puerperio:
tenido algún tipo de alteración mental en el
período postparto10. 1. Síndrome de estrés postraumático
(PTSD), con una prevalencia del 1%.
TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Se presenta normalmente entre las 24
ASOCIADOS AL PUERPERIO y 48 horas después de un parto difi-
cultoso. Predomina la ansiedad aso-
Mientras que la incidencia de trastornos ciada con pesadillas e imágenes recu-
psiquiátricos desciende de forma significati- rrentes de la experiencia vivida15. El
va durante el embarazo, el riesgo durante el cuadro es pasajero y la sintomatología
período postparto aumenta notablemente y a suele desaparecer en poco tiempo,
menudo obliga a tratamiento farmacológico siendo escasas las ocasiones en las
durante el puerperio y, como consecuencia, que se cronifica y precisa tratamien-
durante la lactancia11. to psiquiátrico específico.

El tercer trimestre de la gestación huma- 2. Los denominados «blues» del puer-

na se caracteriza por una hiperactividad del perio (según la bibliografía anglo-
eje hipotálamo-pituitario-adrenal debido sajona), que significa estado de áni-
probablemente al progresivo aumento de ni- mo melancólico y que puede ser poco
veles circulantes de CRH placentaria y el gra- manifiesto, larvado y por lo tanto
dual descenso de proteína ligada a CRH. El pasar incluso desapercibido. Su fre-
postparto, por otro lado, se caracteriza por un cuencia según algunos estudios es tan
aumento de la vulnerabilidad a las manifesta- elevada que puede alcanzar el 50-
ciones psiquiátricas, un fenómeno compatible 70% o incluso el 80% de los naci-
con la supresión hipotalámica de la secreción mientos16. De comienzo generalmen-
de CRH, que podría explicar por sí solo el au- te alrededor del tercer día postparto,
mento de vulnerabilidad a trastornos del afec- su duración no suele superar la se-
to observados en este período12. mana. Por ello y por la levedad
sintomática no suele ser necesaria la
La patología puerperal con síntomas psi- hospitalización. Incluso se podría
quiátricos y graves secuelas tiene una eleva- considerar como una variante de
da prevalencia en la edad fértil de las muje- comportamiento normal de la mujer
res. A menudo estas patologías permanecen en el postparto17. El síntoma más
sin identificar o sin tratar13, siendo este he- constante es la presencia de llanto
cho parte de las importantes implicaciones inmotivado. No obstante, la intensi-
sociales y familiares que provoca. dad de la sintomatología es un factor
36 M. S. GÓMEZ ALCALDE

predictivo de su transformación en - Problemas familiares graves en la

depresión postnatal15. Si dura más de infancia de la madre.
un mes se debe valorar el riesgo de - Antecedentes de separaciones pre-
cronificación. En su génesis parecen coces de sus padres (en la madre).
intervenir sobre todo factores am-
bientales, sociales o culturales17. - Problemas psiquiátricos previos
al embarazo.
3. Depresión postparto. Múltiples es- - Problemas psiquiátricos o psicoló-
tudios epidemiológicos demuestran gicos durante el embarazo.
que la depresión mayor es aproxi-
- Actitud negativa frente al embarazo
madamente dos veces más frecuen-
(embarazo no deseado, dudas sobre
te en mujeres que en hombres y que
la eventual interrupción voluntaria del
su primer pico aparece durante los
embarazo en el inicio de la gestación).
años de fertilidad. Se ha progresa-
do mucho en el conocimiento de la - Tensiones en la pareja durante el
epidemiología de la depresión y en embarazo.
el desarrollo de tratamientos efec- - Severidad de los “blues” postparto.
tivos. Sin embargo, es preciso avan-
- Acontecimientos desfavorables que
zar más en el estudio de los cam-
generen ansiedad vividos durante el
bios que se producen en el
período del puerperio.
psiquismo de la mujer, sobre todo
durante los años reproductivos18.
La depresión postparto es una patología
muy frecuente si tenemos en cuenta que en-
La depresión que aparece en el postparto
tre 10 y 15% de las mujeres desencadenan
se instaura con una base de sentimiento de
un síndrome depresivo dentro de los prime-
incapacidad para cuidar al nuevo hijo y en-
ros 2-3 meses postparto, siendo la compli-
frentarse a la situación socio-familiar.
cación médica más frecuente de este perío-
do. Historia previa de trastorno depresivo,
La sintomatología es la típica de una de-
condicionamientos sociales y sucesos vita-
presión: sentimiento de culpa, trastornos del
les estresantes pueden incrementar el riesgo
sueño, cambios de humor con gran tenden-
de depresión postparto6. Sin embargo, el
cia a la tristeza y ausencia de síntomas
10% de las mujeres que tienen una depre-
psicóticos. El pronóstico es en general me-
sión postparto carece de antecedentes, el
jor que el de las depresiones de otra etiolo-
25% tiene antecedentes depresivos y un 50%
gía pero en los casos más graves puede ser
tiene antecedente de depresión puerperal.
necesaria la hospitalización.
El reconocimiento precoz resulta funda-
Según Lempérière19, los factores de ries- mental para evitar problemas posteriores en
go de esta denominada depresión atípica del la relación materno-filial y en el desarrollo
embarazo son: físico y sobre todo emocional del bebé20.

- Edad de la madre (más frecuente Por la elevada incidencia del proceso, la

antes de los 20 años y después de profilaxis con litio en mujeres maniaco de-
los 30 años). presivas después del parto es aceptada11.
 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PUERPERIO
37

Se ha escrito bastante sobre la posi- cias clínicas y el soporte de estudios

ble influencia socio-cultural en la géne- genéticos, apoyan la hipótesis de que la ma-
sis de la depresión postparto, a pesar de yoría de los episodios de psicosis puerperal
lo cual no se han apreciado variaciones son manifestaciones de un trastorno afectivo
en la frecuencia de presentación en rela- previo desencadenadas por el puerperio26.
ción con estudios efectuados en distintas
culturas. Así, en los últimos 150 años pa- Las psicosis puerperales se caracterizan
rece que no ha cambiado la incidencia de por depresión e ideas delirantes que apare-
depresión puerperal, lo que habla a favor cen después del parto. El cuadro clínico tie-
de la no relación con factores culturales ne unas características específicas:
y sociales, ya que estos han cambiado mu-
cho en los últimos años y sería un punto - Rápido cambio de sintomatología.
más a favor de la etiología endógena17. - Labilidad de humor.
Sin embargo, según otros autores, su apa-
rición sobre todo en sociedades occiden- - Signos confusionales (con frecuen-
tales, sí hablaría a favor de un cierto com- cia) 25.
ponente de tipo socio-cultural21.
Los síntomas iniciales más frecuentes son
Por otro lado, se piensa que esta de- ansiedad, cansancio, humor depresivo, dis-
presión probablemente sea la misma pato- turbios del sueño, alteraciones del compor-
logía que la depresión que aparece en otro tamiento, agitación catatónica, ilusiones y
momento. No se sabe si únicamente son alucinaciones27, 28.
factores biológicos o psicológicos los que
alteran la expresión de la enfermedad22. Para muchos autores se trata de un subtipo
de trastorno bipolar con características típi-
4. Psicosis postparto. Si bien en algu- cas y especiales dependiendo sobre todo del
nos casos se puede confundir con una especial momento y circunstancias en que
depresión, el rasgo diferencial es la aparecen29. Son múltiples los estudios clíni-
presencia de síntomas típicamente cos, sobre evolución y niveles genéticos que
psicóticos como delirios o alucinacio- no aportan datos para considerarlo como una
nes. La duración es variable y en al- nosología autónoma25.
gunos casos es imprescindible la hos-
pitalización. Comparando la sintomatología de la psi-
cosis puerperal con la de los trastornos
La frecuencia de los trastornos psicóticos bipolares del estado de ánimo se observa que
agudos postparto está alrededor de 1-2/1000 en el primer grupo es más frecuente la des-
nacimientos6,23; otros autores elevan estas ilusión, alucinaciones auditivas, embotamien-
cifras a 3 por 1000 nacimientos24. La mayor to afectivo y desorden emocional. Por ello
parte de estas psicosis incluyen trastornos de queda sin comprobar lo dicho de que estas
la afectividad25. dos patologías sean el mismo proceso, pero
cabe la posibilidad de relación entre ambas30.
La psicosis puerperal se define como un
episodio de manía o de psicosis precipitado Entre los factores de riesgo destacan: pri-
por el nacimiento de un bebé. Las eviden- mer hijo, episodios previos de psicosis
38 M. S. GÓMEZ ALCALDE

puerperal, alteraciones psiquiátricas inheren- Los estrógenos y las hormonas tiroideas

tes en la mujer y parto por cesárea31. tienen efecto en el crecimiento, desarrollo y
diferenciación del sistema nervioso central.
Si bien lo más frecuente es que la psico- La administración de hormonas provoca
sis puerperal se presente postparto (de ahí cambios en el comportamiento, lo que su-
precisamente su nombre), hay algunas oca- giere que las variaciones genéticas en los
siones en las que puede presentarse en el pe- receptores alfa de estrógenos y hormonas
ríodo anteparto. En estos casos suele apare- tiroideas pueden predisponer a alteraciones
cer con síntomas catatónicos y de eclampsia. de tipo psiquiátrico como esquizofenia, tras-
Aunque la incidencia de esta psicosis es es- tornos bipolares o psicosis puerperal36. Lo
casa, la presencia de alteraciones mentales cierto es que en muchas de las mujeres afec-
en la mujer embarazada, tras descartar la tadas se detectan bajos niveles de estradiol13.
existencia de patología orgánica, debe ha-
cer pensar en este proceso como uno de los Es muy abundante la bibliografía que
que se deben incluir en el diagnóstico dife- existe respecto a los efectos de estrógenos
rencial32. y otros esteroides gonadales sobre el sis-
tema nervioso central. La capacidad de los
Los trastornos esquizoafectivos puer- estrógenos para modular la función
perales comienzan más frecuentemente serotoninérgica, en particular, eleva la po-
con un episodio esquizo-maníaco que sibilidad de que los esteroides sexuales
esquizo-depresivo33. puedan jugar un importante papel en los
mecanismos asociados con la depresión y
ETIOPATOGENIA su tratamiento37. Este puede ser uno de los
motivos por los que hay muchos casos en
La evidencia clínica y estudios genéticos los que la psicosis puerperal puede pre-
apoyan la hipótesis de que la mayoría de los sentar resistencia a los métodos de trata-
casos de psicosis puerperal son manifesta- miento psiquiátrico convencionales, y sin
ciones de un trastorno afectivo previo en el embargo ser beneficioso el tratamiento con
que el puerperio actúa como desencadenante derivados estrogénicos38. Así, en el trata-
y los genes actúan como importante factor miento, el aumento de los niveles séricos
de aumento de susceptibilidad. La naturale- de estradiol, suele coincidir con un des-
za del desencadenante puerperal es desco- censo de la sintomatología psicótica. El
nocida pero en vista de la brusca aparición tratamiento discontinuo con estas hormo-
en un momento en el que los cambios psico- nas trae consigo un rebrote y recrudeci-
lógicos son debidos fundamentalmente a miento de la sintomatología psicótica en
cambios biológicos, hormonales sobre todo, la mayoría de estos casos 39.
es importante tener en cuenta el papel de los
estrógenos, al ser éstos las hormonas que Si seguimos el concepto actual de reac-
sufren mayor alteración en este momento34. ción exógena de Bonhoeffer, las denomina-
das psicosis puerperales tendrían cabida den-
Desde hace mucho tiempo se viene pos- tro del mismo porque se trata de profundas
tulando la relación de las alteraciones hor- modificaciones biológicas, algunas patológi-
monales y del equilibrio metabólico con tras- cas (neuroendocrinas, metabólicas,
tornos de tipo emocional35. traumáticas, infecciosas, etc) que actúan so-
 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PUERPERIO
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bre un terreno predispuesto y condicionan por Estudios realizados en grupos familiares

lo tanto el surgimiento de la psicosis. demuestran la relación familiar con este pro-
ceso y la existencia de factores predispo-
En cuanto a las infecciones, si bien des- nentes tanto a trastornos bipolares en gene-
de los primeros momentos históricos se han ral como a la psicosis puerperal en particu-
relacionado con este proceso, lo cierto es que lar. Esto es muy importante por la posibili-
la mayor parte de las veces en las que se pre- dad de ejercer medidas de tipo profiláctico
sentan no guardan relación ni cuantitativa ni en familias en las que se ha dado uno de es-
cualitativa con las manifestaciones tos casos. 26
psicóticas.
Los neurotransmisores juegan en el pro-
En el plasma de mujeres con psicosis ceso un importante papel como queda claro
puerperal se han encontrado fracciones de viendo la efectividad de los tratamientos
opioides distintas de las normales, lo cual farmacológicos cuando actúan a dicho nivel.
hace pensar en la posibilidad de disfunción En estudios genéticos destacan por su impor-
de estos sistemas de opioides endógenos tancia los genes que codifican el transporte
como factor etiológico del proceso40. de la serotonina, la monoaminooxidasa A y
la catecol-orto-metil-transferasa (COMT)29.
Los receptores de la glicina, miembro
importante de los ligandos en los canales En casi la mitad de mujeres con trastorno
iónicos, actúan de intermediarios sinápticos bipolar se desencadena un episodio de seve-
en la médula espinal y en regiones cerebra- ras alteraciones psiquiátricas, normalmente
les. Esta gran familia de ligandos se ha visto denominado psicosis puerperal, dentro de los
implicada en la patogénesis de esquizofrenia pocos días postparto. Existe evidencia de que
y otras patologías de índole psiquiátrico en- la susceptibilidad a estos episodios guarda
tre las que se incluyen el trastorno bipolar, relación con variaciones en el gen del trans-
las alteraciones por alcoholismo, la psicosis portador de serotonina42.
puerperal, el autismo y el déficit de atención
con hiperactividad. Las alteraciones gene- La teoría macrofágica de la depresión
ralmente observadas consisten sobre todo en propone que una secreción excesiva de
cambios en las regiones codificantes que no citoquinas monocito/macrófago provoca los
alteran la expresión proteínica, dando por lo síntomas de la depresión. Se ha sugerido,
tanto lugar a mutaciones silentes, que pue- igualmente que cambios en la función
den tener un importante papel en la génesis inmunitaria que acompañan al embarazo y
del proceso estudiado41. parto podrían contribuir a los síntomas
afectivos que se producen en muchas muje-
No cabe duda que los factores genéticos res en la fase puerperal. El factor de necrosis
influyen en la susceptibilidad al padecimien- tumoral alfa es una citoquina proinflamatoria
to de trastornos afectivos bipolares, pero no que se ha implicado en las infecciones y en
está tan claro cuáles son estos factores y si las enfermedades de tipo inmunitario. La pro-
su influencia es tan elevada como para afir- ducción de este factor está regulada por
mar la existencia de un origen o relación estrógenos, lo que sugiere que sea un poten-
genética en la aparición de las psicosis cial candidato a la susceptibilidad de los tras-
puerperales29. tornos postparto43.
40 M. S. GÓMEZ ALCALDE

Otra teoría a favor de la aparición de los jeres con antecedente de trastornos afectivos
trastornos de la afectividad en el postparto tienen una probabilidad mucho mayor de pa-
se refiere a fallo en el control de los niveles decer psicosis puerperal que las que tienen
de progesterona. De esta forma, en algunos historia de esquizofrenia o neurosis depre-
casos se obtienen muy buenos resultados con siva51. Cuando la patología previa es un tras-
tratamiento farmacológico con suplementos torno bipolar, la probabilidad de aparición
de progesterona44. de alteraciones psicóticas en el puerperio se
eleva al 25%6.
La bromocriptina es un derivado
ergónico agonista de la dopamina que se uti- Otros factores de riesgo encontrados en
liza en el postparto para la supresión de la relación con la aparición de psicosis
lactancia. Son pocas las ocasiones, pero no puerperal son: dependencia a sustancias, pa-
inexistentes, en las que el uso de la medica- tología orgánica, la estación del año, hijo
ción se ha asociado con sintomatología varón y estrés psicosocial52.
psicótica en algunas pacientes. Tradicional-
mente se había descrito la aparición de cua- En un estudio realizado en Turquía en
dros de tipo psicótico en pacientes de 1999 se vio que la mayoría de las mujeres
Parkinson tratados con bromocriptina a do- en las que se presentaba esta psicosis eran
sis elevadas, pero en los últimos tiempos se jóvenes, casadas, primíparas, tenían un bajo
admite este efecto secundario incluso cuan- nivel educacional y vivían en zonas rurales.
do las dosis son pequeñas45. Por ello, y se- El pico principal se daba a las 3.62 semanas
gún los antecedentes personales, el empleo después del parto. En más del 75% de los
de bromocriptina, solo o asociado a otras casos se observaron episodios psicóticos en
drogas de tipo simpaticomimético se debe- los 11 años siguientes53.
ría utilizar con mucha precaución46, 47. Dado
que se ha descrito la producción de efectos A pesar de lo defendido por muchos
psiquiátricos como confusión, alucinaciones autores, análisis multivariados sugieren la
y desilusión se ha pensado en la posibilidad posibilidad de que diferentes factores
de que influya en la aparición de algunos psicosociales contribuyan a la recurrencia
cuadros de psicosis48, 49. de trastornos afectivos y psicosis esquizo-
afectivas después del parto en contraposi-
Para algunos autores podría existir rela- ción con alteraciones afectivas no psicóticas
ción entre la aparición de algunos trastor- postparto54.
nos de la afectividad en el postparto y las
concentraciones de hemoglobina lo que lle- Realizando una comparación para el mis-
varía a un cuidadoso control y tratamiento mo período de tiempo entre mujeres que in-
de la anemia postparto para reducir el ries- gresan por episodios de psicosis puerperal
go de estas alteraciones de la afectividad50. en Arabia y en Edimburgo se encuentran di-
ferencias significativas entre ambos grupos
Independientemente de la influencia de como duración de la enfermedad antes del
todos los factores que se han reseñado con ingreso y presencia de alteraciones de la
anterioridad, que pueden hacer que la psi- movilidad. Estas diferencias, al no ser otros
cosis puerperal sea la primera manifestación los factores que intervienen, se relacionan
aparente patológica, lo cierto es que las mu- con factores de tipo sociocultural55.
 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PUERPERIO
41

CURSO DE LA ENFERMEDAD Debe igualmente tenerse en cuenta el he-

cho de que la patología afectiva puerperal
El pronóstico a corto plazo es general- pone a la madre en riesgo de presentar de-
mente bueno, pero el riesgo de recurrencia presión recurrente y se ha asociado también
de trastornos mentales, en o fuera del con- con significativos efectos a largo plazo en el
texto puerperal, es elevado25. Para algunos desarrollo y comportamiento del bebé. Para
autores, a menos que se produzca un nuevo evitar estas alteraciones tanto en la madre
embarazo, la posibilidad de que la mujer per- como en el hijo es preciso el reconocimiento
manezca asintomática se incrementa a un y tratamiento precoz de la sintomatología58.
75%, mientras que la sintomatología se re-
petirá con características similares en otro Se conoce poco sobre la farmacocinética
embarazo en el 50% de las ocasiones56, pu- de drogas neurolépticas en madres lactantes
diendo aumentar hasta el 75%6. y sus hijos o los posibles efectos adversos en
los niños. En estudios realizados en Londres
Lo anterior no justifica en modo alguno, (1998) se observa que la concentración to-
desde el punto de vista médico, el evitar un tal de neurolépticos y sus principales
embarazo posterior o incluso proponer un metabolitos en plasma materno se relacio-
aborto en el caso de que aquel se produzca, nan con las concentraciones en la leche. Los
ya que con un control preventivo el porcen- niños ingieren aproximadamente el 3% de la
taje y la gravedad de la sintomatología de dosis diaria materna por kilo de peso y se
reduce de forma muy notable27. detectan pocas cantidades de estas drogas en
plasma u orina del niño59.
No obstante, en algunas ocasiones en las
que la sintomatología es especialmente gra- OTROS TRATAMIENTOS
ve puede ser preciso, por seguridad de la
madre e incluso la del hijo, proceder a la hos- Un tema que con frecuencia se suele ol-
pitalización en una unidad psiquiátrica6. vidar cuando se habla de la psicosis puerperal
y del tratamiento es el de los hijos de estas
Cuando no se ha instaurado tratamiento mujeres. El cuidado se puede realizar inclu-
o este es ineficaz una de las graves conse- so en familias donde las madres sufren tras-
cuencias que se pueden derivar tanto de las tornos psicóticos. Sin embargo, muchas de
situaciones de depresión como de las de psi- estas madres no reciben la ayuda que necesi-
cosis es el maltrato infantil15. tan60.

En un porcentaje bastante elevado de ca- Son numerosos los estudios que indican
sos en los que se produce una psicosis que la depresión severa responde bien a la
puerperal se seguirá de alteraciones psiquiá- terapia electroconvulsiva. En los casos de
tricas similares en momentos posteriores y graves depresiones postparto o en los de psi-
ya no relacionados con el puerperio57. En al- cosis postparto en los que los tratamientos
gunos casos la sintomatología que aparece con fármacos habituales no llevan a una rá-
posteriormente es de tipo obsesivo-compul- pida restauración del estado, podría ser un
sivo y se describe en ocasiones trastorno de buen tratamiento, sobre todo cuando la
pánico6. sintomatología es más grave 61, 6.
42 M. S. GÓMEZ ALCALDE

En 1999 se realizó un estudio en determinadas circunstancias familiares. Ello

Manchester sobre la eficacia de la terapia implica la necesidad de una estrecha cola-
electroconvulsiva en psicosis puerperal y en boración entre especialistas de distintas áreas
otros tipos de psicosis. Se observó que la me- médicas (psiquiatras y obstetras). Particular
joría clínica en casos de psicosis puerperal atención se debe prestar al tipo de altera-
era notablemente mayor que la obtenida en ción en la relación materno-filial que puede
otros tipos de psicosis. Estos resultados no ocurrir entre la madre y el recién nacido 31.
eran achacables sólo al predominio de pato-
logía depresiva en psicosis puerperal ya que Quizá parte de la clave del tratamiento
los resultados eran similares cuando el diag- sea ofrecer a las madres una imagen menos
nóstico clínico era depresión. Ello demues- idealizada de la maternidad y facilitar un
tra la mayor sensibilidad a la electroterapia mayor apoyo con el fin de evitar estos senti-
de la psicosis puerperal. Entre las explica- mientos de dependencia que son en parte la
ciones se puede incluir la buena respuesta a base de la depresión66.
todos los tratamientos en general62.
IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL
En la mayor parte de los casos suele ser
suficiente un manejo terapéutico basado en El conocimiento de la existencia tanto de
psicoterapia intensiva (junto a la medica- la depresión postparto como de la psicosis
ción) centrada sobre todo en la maternidad. puede hacernos entender muchos de los com-
Ello con el fin de evitar la aparición de des- portamientos de una madre hacia su hijo que
ilusión y sin tener que llegar a romper la re- de otra forma podrían parecernos completa-
lación materno filial63. mente anormales.

Basándose en el mantenimiento del con- Sin embargo, hay ocasiones en las que
tacto materno-filial, incluso en los casos más esta actuación pasa a ser algo más que un
graves, en Jerusalén desde 1990 se admiten comportamiento extraño para convertirse en
madres con psicosis puerperal junto a sus hi- un hecho penado por la Ley. Así, hemos men-
jos en las unidades psiquiátricas, con el fin de cionado la posibilidad de situaciones de mal-
mantener la unión entre ambos mientras se trato, e incluso se puede llegar a producir la
instaura el tratamiento materno. La presencia muerte del bebé.
del niño facilita la evaluación sobre las capa-
cidades de manejo por parte de la madre64. En estos casos el perito que realiza el in-
forme debe tener en cuenta todas las varia-
Tradicionalmente se ha procedido al ingre- bles que se han expuesto anteriormente para
so de las mujeres que padecen alteraciones psi- conocer la situación mental en que se encon-
quiátricas aislándolas de sus hijos. Sin embar- traba la mujer antes de realizar el hecho del
go, en los últimos 40-50 años, los psiquiatras que se le acusa.
ingleses tienden a no realizar esta separación en-
tre los recién nacidos y sus madres enfermas, En Inglaterra y Gales esta consideración
excepto durante la fase de ataque agudo65. se ha tenido en cuenta en algún caso de in-
fanticidio siendo reducida la valoración pe-
Por eso, sea cual sea la terapia elegida, nal del hecho desde asesinato a homicidio
se debe tener en cuenta la madre, el hijo y sin premeditación u homicidio involuntario35.
 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PUERPERIO
43

Por otro lado, a pesar de que la morbilidad cen en otros momentos de la vida de la mujer.
psiquiátrica en el postparto y durante el em- En madres adolescentes y solteras la variación
barazo es elevada, el riesgo de suicidio en con el grupo control es menos acusada, pero
este momento es muy bajo. La maternidad sigue siendo manifiesta. Las mujeres que se
parece proteger contra el suicidio 67. suicidan después del parto a menudo lo hacen
en el primer mes, y hay tendencia a usar méto-
Las cifras de suicidio postnatal son aproxi- dos violentos. El riesgo de suicidio durante el
madamente la sexta parte de las que se produ- embarazo también es pequeño 49.

BIBLIOGRAFÍA

1. Klompenhouwer JL, van Hulst AM. 9. Miller LJ. Sexuality, reproduction, and
Classification of postpartum psychosis: a family planning in women with
study of 250 mother and baby admissions schizophrenia. Schizophr Bull 1997;
in the Netherlands. Acta Psychiatr Scand 23:623-35.
1991; 84:255-61. 10. Bright DA. Postpartum mental disorders.
2. Marks M, Lovestone S. The role of the father Am Fam Physician 1994; 50:595-8.
in parental postnatal mental health. Br J Med 11. Lanczik M, Knoche M, Fritze J.
Psychol 1995; 68 (Pt 2):157-68. Psychopharmacotherapy in pregnancy and
3. Ciurana Misol R. Atención a la mujer y el lactation. 2: Lactation. Nervenarzt 1998;
niño durante el embarazo y el puerperio. 69:10-4.
h t t p : / / w w w. m e d y n e t . c o m / u s u a r i o s / 12. Magiakou MA, Mastorakos G, Rabin D,
Prevlnfand/Embpuer.htm Dubbert B, Gold PW, Chrousos GP.
4. Ahokas A, Aito M. Role of estradiol in Hypothalamic corticotropin-releasing
puerperal psychosis. Psychopharmacology hormone suppression during the postpartum
(Berl) 1999; 147:108-10. period: implications for the increase in
5. Chaudron LH, Jefferson JW. Mood psychiatric manifestations at this time. J Clin
stabilizers during breastfeeding: a review. J Endocrinol Metab 1996; 81:1912-7.
Clin Psychiatry 2000; 61:79-90. 13. Ahokas A, Aito M, Rimon R. Positive
6. Pedersen CA. Postpartum mood and anxiety treatment effect of estradiol in postpartum
disorders: a guide for the nonpsychiatric psychosis: a pilot study. J Clin Psychiatry
clinician with an aside on thyroid 2000; 61:166-9.
associations with postpartum mood. Thyroid 14. Steiner M. Perinatal mood disorders:
1999; 9:691-7. position paper. Psychopharmacol Bull 1998;
7. Stocky A, Lynch J. Acute psychiatric 34:301-6.
disturbance in pregnancy and the 15. Godfroid IO, Charlot A. Postpartum
puerperium. Baillieres Best Pract Res Clin psychiatry. Rev Med Brux 1996; 17:22-3.
Obstet Gynaecol 2000; 14:73-87. 16. Canadian Mental Health Association.
8. Trixler M, Tenyi T. Antipsychotic use in Depression. An overview of the literature.
pregnancy. What are the best treatment Toronto. Canadian Mental Health
options? Drug Saf 1997; 16:403-10. Association. 1995.
44 M. S. GÓMEZ ALCALDE

17. Kumar R. Postnatal mental illness: a 30. Oosthuizen P, Russouw H, Roberts M. Is

transcultural perspective. Soc Psychiatry puerperal psychosis bipolar mood disorder?:
Psychiatr Epidemiol 1994; 29:250-64. a phenomenological comparison. Compr
18. Weissman MM, Olfson M. Depression in Psychiatry 1995; 36:77-81.
women: implications for health care 31. Musella V, Passannanti G, Pellicano M,
research. Science 1995; 269:799-801. Cirillo D, Tanzillo M, Busiello G, Vitelli R.
19. Lemperiere T. Troubles psychiques liès à la Postpartum psychoses. A case report.
puerperalité. Enciclopédie Médico- Minerva Ginecol 1996; 48:377-82.
Chirurgicale Psychiatry 1984; 4 (10):1-12. 32. Ranzini AC, Vinekar AS, Houlihan C,
20. Seidman D. Postpartum psychiatric illness: Scully J, Cho SC, Vintzileos A. Puerperal
the role of the pediatrician. Pediatr Rev psychosis mimicking eclampsia. J Matern
1998; 19:128-31. Fetal Med 1996; 5:36-8.

21. Ugarriza DN. Postpartum affective 33. Rohde A, Marneros A. Schizoaffective

disorders: incidence and treatment. J disorders with and without onset in the
Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1992; puerperium. Eur Arch Psychiatry Clin
30:29-32. Neurosci 1992; 242:27-33.

22. Dobie SA, Walker EA. Depression after 34. Jones I, Middle F, McCandless F, Coyle N,
childbirth. J Am Board Fam Pract 1992; Robertson E, Brockington I, Lendon C,
5:303-11. Craddock N. Molecular genetic studies of
bipolar disorder and puerperal psychosis at
23. Strouse TB, Szuba MP, Baxter LR Jr. two polymorphisms in the estrogen receptor
Response to sleep deprivation in three alpha gene (ESR 1). Am J Med Genet 2000;
women with postpartum psychosis. J Clin 96:850-3.
Psychiatry 1992; 53:204-6.
35. Iffy L, Jakobovits A.Infanticide: new
24. Adewunmi AB, Gureje O. Puerperal medical considerations. Med Law
psychiatric disorders in Nigerian women. 1992;11:269-74.
East Afr Med J 1991; 68):775-81.
36. Feng J, Yan J, Michaud S, Craddock N,
25. Tabbane K, Charfi F, Dellagi L, Guizani L, Jones IR, Cook EH Jr, Goldman D, Heston
Boukadida L. Acute postpartum psychoses. LL, Peltonen L, Delisi LE, Sommer SS.
Encephale 1999; 25:12-7. Scanning of estrogen receptor alpha
26. Jones I, Craddock N. Familiality of the (ERalpha) and thyroid hormone receptor
puerperal trigger in bipolar disorder: results alpha (TRalpha) genes in patients with
of a family study. Am J Psychiatry 2001; psychiatric diseases: Four missense
158:913-7. mutations identified in ERalpha gene. Am J
Med Genet 2001; 105:369-74.
27. Rohde A, Marneros A. Psychoses in
puerperium: symptoms, course and 37. Joffe H, Cohen LS. Estrogen, serotonin, and
long-term prognosis. Geburtshilfe mood disturbance: where is the therapeutic
Frauenheilkd 1993; 53:800-10. bridge? Biol Psychiatry 1998; 44:798-811.
28. Rhode A, Marneros A. Postpartum 38. Ahokas A, Aito M, Turiainen S. Association
psychoses: onset and long-term course. between oestradiol and puerperal psychosis.
Psychopathology 1993; 26:203-9. Acta Psychiatr Scand 2000; 101:167-9.
29. Jones I, Craddock N. Candidate gene studies 39. Ahokas A, Aito M. Role of estradiol in
of bipolar disorder. Ann Med 2001; puerperal psychosis. Psychopharmacology
33:248-56. (Berl) 1999;147:108-10.
 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PUERPERIO
45

40. Lindstrom, Leif; Nyberg Fred et al. “CFS Does recombinant human erythropoietin not
and plasma beta-casomorphin-Like Opioid only treat anemia but reduce postpartum
Peptides in Postpartum Psychosis” Am. J. (emotional) distress as well? J Perinat Med
Psychiatry 1984; 141:9. 1995; 23:99-109.
41. Feng J, Craddock N, Jones IR, Cook EH 51. Singh T, Kaur V. Puerperal
Jr, Goldman D, Heston LL, Peltonen L, psychosis-analysis of 35 cases. J Indian Med
DeLisi LE, Sommer SS. Systematic Assoc 2000; 98:217-8.
screening for mutations in the glycine 52. Allwood CW, Berk M, Bodemer W. An
receptor alpha2 subunit gene (GLRA2) in investigation into puerperal psychoses in
patients with schizophrenia and other black women admitted to Baragwanath
psychiatric diseases. Psychiatr Genet 2001; Hospital. S Afr Med J 2000; 90:518-20.
11:45-8.
53. Kirpinar I, Coskun I, Caykoylu A, Anac S,
42. Coyle N, Jones I, Robertson E, Lendon C, Ozer H. First-case postpartum psychoses
Craddock N. Variation at the serotonin in Eastern Turkey: a clinical case and
transporter gene influences susceptibility to follow-up study. Acta Psychiatr Scand
bipolar affective puerperal psychosis. 1999; 100:199-204.
Lancet 2000; 356:1490-1.
54. Marks MN, Wieck A, Checkley SA, Kumar
43. Middle F, Jones I, Robertson E, Lendon C, R. Contribution of psychological and social
Craddock N. Tumour necrosis factor alpha factors to psychotic and non-psychotic
and bipolar affective puerperal psychosis. relapse after childbirth in women with
Psychiatr Genet 2000; 10:195-8. previous histories of affective disorder. J
44. Granger AC, Underwood MR. Review of Affect Disord 1992; 24:253-63.
the role of progesterone in the management 55. Rahim FM, al-Sabiae A. Puerperal
of postnatal mood disorders. J Psychosom psychosis in a teaching hospital in Saudi
Obstet Gynaecol 2001; 22:49-55. Arabia: clinical profile and cross-cultural
45. Canterbury RJ, Haskins B, Kahn N, comparison. Acta Psychiatr Scand 1991;
Saathoff G, Yazel JJ. Postpartum psychosis 84:508-11.
induced by bromocriptine. South Med J 56. Pfuhlmann B, Franzek E, Beckmann H,
1987; 80:1463-4. Stober G. Long-term course and outcome
46. Reeves RR, Pinkofsky HB. Postpartum of severe postpartum psychiatric disorders.
psychosis induced by bromocriptine and Psychopathology 1999; 32:192-202.
pseudoephedrine. J Fam Pract 1997; 57. Robling SA, Paykel ES, Dunn VJ, Abbott
45:164-6. R, Katona C. Long-term outcome of severe
47. Iffy L, Lindenthal JJ, McArdle JJ, puerperal psychiatric illness: a 23 year
McNamara RE, Szodi Z, Ganesh V. follow-up study. Psychol Med 2000;
Ergotism: a possible etiology for puerperal 30:1263-71.
psychosis. Obstet Gynecol 1989;73:475-7. 58. Nonacs R, Cohen LS. Postpartum mood
48. Boyd A. Bromocriptine and psychosis: a disorders: diagnosis and treatment
literature review. Psychiatr Q 1995;66:87-95. guidelines. J Clin Psychiatry 1998;59
49. Iffy L, Lindenthal J, Szodi Z, Griffin W. (Suppl 2):34-40.
Puerperal psychosis following ablaction 59. Yoshida K, Smith B, Craggs M, Kumar R.
with bromocriptine. Med Law 1989; Neuroleptic drugs in breast-milk: a study
8:171-4. of pharmacokinetics and of possible
50. Meyer JW, Eichhorn KH, Vetter K, Christen adverse effects in breast-fed infants.
S, Schleusner E, Klos A, Huch A, Huch R. Psychol Med 1998; 28:81-91.
46 M. S. GÓMEZ ALCALDE

60. Bauer M, Luders C. Psychotic women and Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998;
their children. Psychiatr Prax 1998; 27:725-7.
25:191-5. 64. Maizel S, Fainstein V, Katzenelson SK.
61. Berle JO. Severe postpartum depression and Treating mother and baby in conjoint
psychosis--when is electroconvulsive hospitalization in a psychiatric hospital.
therapy the treatment of choice? Tidsskr Nor Harefuah 1998; 135:188-91.
Laegeforen 1999; 119:3000-3. 65. Stewart DE. Psychiatric admission of
62. Reed P, Sermin N, Appleby L, Faragher B. mentally ill mothers with their infants. Can
A comparison of clinical response to J Psychiatry 1989; 34:34-8.
electroconvulsive therapy in puerperal and 66. Adcock JS. Expectations they cannot meet:
non-puerperal psychoses. J Affect Disord Understanding postnatal depression. Prof
1999; 54:255-60. Nurse 1993; 8:703-10.
63. Thessier N, Dayan J, Baranger E. 67. Appleby L. Suicide during pregnancy and
Importance of early management of in the first postnatal year. BMJ 1991; 302:
puerperial psychosis. Report of a case. J 137-140.