ANEXO 8 VERIFICADORES, TECNICAS Y FUENTES AUDITABLES DE LOS CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Macroproceso 1: Direccionamiento (DIR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromónico de los servicios
que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Calificación Evaluación a
Código Estandar Utilizar
Código Criterio
Criterio

DIR-1 El establecimiento de DIR1-1 El establecimiento ha formulado 0: Documento oficial del Plan Verificación/ RD de aprobación del PEI.
salud define y participativamente y difundido su plan Estratégico Institucional - PEI, Revisión de Actas de formulación del PEI
comunica su plan estratégico (misión, visión, políticas elaborado solamente por el documentos Actas de reuniones y/o talleres
estratégico, operativo y institucionales, objetivos y metas). Equipo de Gestión 1:Actas de de difusión del PEI ó cargos de
de contingencia; y reunión de formulación del PEI difusión del plan.
éstos están orientados 0: No ha formulado participativamente; 1: Ha participativamente 2: Actas de
a resolver los formulado participativamente y no lo ha reuniones y/o talleres de difusión
problemas relacionados difundido; 2: Ha formulado participativamente y del PEI
con la salud de la difundido.
población. DIR1-2 La Dirección del establecimiento de salud 0: Planes de trabajo de las Verificación/ POI aprobado
asegura que las unidades unidades elaborados en base a Revisión de
de Hojas de trabajo oficiales
atención/servicios/departamentos formulen,
criterios de programación del documentos mensual por unidad
implementen y evalúen actividades
Plan Operativo Institucional - POI Informe de evaluación de
concordantes con el plan operativo institucional.
1: Muestra aleatoria del 50% de avance trimestral por unidad
planes de trabajo de las unidades (dos últimos trimestres)
0: Asegura que formulen 1: Asegura que elaboradas e implementadas 2:
formulen e implementen, pero no evalúa; 2 Informes de monitoreo de avance
Asegura que formulen, implementen y evalúen. de planes para los 2 últimos
trimestres
DIR1-3 Los planes estratégico, operativo y de 0: PEI, POI y Plan de Verificación/ PEI, POI y Plan de
contingencia se elaboran, conservan y Contingencia. Procedimiento Revisión de Contingencia
actualizan según un procedimiento oficial documentado para documentos Procedimiento documentado
documentado. elaboración, conservación y oficializado para la elaboración,
actualización de Planes 1: Se conservación y actualización de
0: No se elaboran o se elaboran según observa que los planes se los planes formulados según
procedimiento documentado 1: Se elaboran, conservan según procedimiento normas vigentes
conservan de acuerdo a procedimiento oficial 2: Se observa los planes
documentado y no se actualizan; 2: Cumple con Institucionales actualizados
lo establecido. oficialmente.
DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades 0: No cuenta con documentación Verificación/ ASIS oficializado y actualizado
de salud de los usuarios del establecimiento por oficial de identificación de Revisión de (secciòn necesidades por
ESPECÍFI etapas de vida. necesidades de salud de documentos etapas de vida)
CO PARA usuarios por etapas de vida 1:
PÚBLICO 0: No han identificado; 1: Sólo han identificado Documentación oficial de
MINSA algunas necesidades de salud 2: Tiene identificación de necesidades de
identificadas las necesidades para todas las salud para algunas etapas de
etapas de vida que atiende. vida 2: Documentación oficial
de identificación de necesidades
de salud para todas las etapas de
vida
DIR1-5 El establecimiento ha formulado el análisis de la 0: No hay documento oficial de Verificación/ ASIS oficializado y actualizado
situación de salud con la participacion de las Análisis de la Situación de Salud - Revisión de según norma vigente
ESPECÍFI autoridades regionales/locales para definir el ASIS 1: Documento oficial de documentos Actas de reuniones para
CO PARA direccionamiento de la atención sanitaria y el Análisis de la Situación de Salud formulación del ASIS
PÚBLICO desarrollo de sus servicios. elaborado solamente por el
MINSA equipo de gestión 2: Actas de
0: No ha sido formulado; 1: Ha sido formulado reunión para formulación
pero no participativamente, 2: Ha sido formulado participativa del ASIS con listado
participativamente. de Participantes en su
elaboración
DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las 0: Resultados del software de Verificación/ Informe de Evaluación
funciones obstétricas neonatales realizadas en evaluación de las funciones Revisión de Semestral de las FON con el
ESPECÍFI los últimos dos semestre están dentro de los obstétricas neonatales menor o documentos porcentaje de avance (últimos
CO PARA niveles esperados para el establecimiento de igual al 50%. 1: Resultados del dos semestres)
PÚBLICO salud. software de evaluación entre el
MINSA 51% y el 80% reformular. 2:
0: Todas las mediciones están por debajo de lo Resultados del software de
esperado; 1: Algunas mediciones están en el evaluación igual o mayor al 80%
nivel esperado; 2: Todas las mediciones del según lo esperado.
período están en los niveles esperados.
DIR1-7 La Dirección del establecimiento de salud 0: Guías de Práctica Clínica para Muestreo R.D. de aprobación de Guías de
asegura la adhesión del personal a las guías de atención de prioridades sanitarias Verificación/ Práctica Clínica
práctica clinica para la atención de las oficializadas. Muestra aleatoria Revisión Las Guías de Práctica Clínica
prioridades sanitarias en el ámbito nacional y/o de diez (10) personas, de las documentaria Historias clinicas seleccionadas
regional. cuales menos de 5 aplican las (de patologias que cuentan con
Guías. 1: Entre 5 a 8 personas GPC)
0: La adhesión del personal es menor al 50%; 1: aplican las Guías. 2: Más de 8
La adhesión del personal está entre el 50% y el personas aplican las Guías
80%; 2: Logra adhesión mayor al 80%. (colocar porcentaje).
DIR1-8 La Dirección del establecimiento de salud define 0: Plan Operativo Anual – POA Verificación/ Plan Operativo Anual (con
ESPECÍFI sus metas respecto a las estrategias nacionales oficial incluye criterios de Revisión de criterios de programación para
CO PARA y regionales y las incluye en el POA (Plan programación para 50% o menos documentos las ESN)
PÚBLICO Operativo Anual). de las Estrategias Sanitarias
MINSA Nacionales - ESN 1: Incluye
0: Define sus metas para menos del 50% de las criterios de programación del
estrategias 1: Define sus metas para el 50 y 51% al 80% de ESN 2: Incluye
80% de las estrategias; 2: Define para más del criterios de programación para
80% de las estrategias. más del 80% de ESN.
 DIR-2 Las actividades del plan DIR2-1 Las actividades de los planes estratégico, 0: No hay documentos oficiales Verificación/ Documento de asignación a
son asignadas operativo y de contingencias son asignadas que muestren la asignación de Revisión de responsables de las
formalmente a formalmente a los responsables de cada actividades a responsables de documentos actividades del PEI, POA y Plan
responsables quienes unidad/área/servicio del establecimiento de unidades/área/servicio 1: de Contingencia
demuestran decisiones salud. Documento(s) oficial(es) de
tomadas que han asignación de actividades a
mejorado la atención de 0: No son asignadas formalmente; 1: Asignadas algunos responsables 2:
los usuarios externos. formalmente en forma parcial; 2: Asignadas en Documento(s) oficial(es) de
su totalidad. asignación de actividades a todos
los responsables.
DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados 0: No se tiene informes de Verificación/ Informe de responsables de los
de las actividades contenidas en los planes resultados de actividades Revisión de resultadosdelas actividades
estratégico, operativo y de contingencia en contenidas en los planes 1: documentos contenidas en los planes a la
espacios de participación según lo establecido.Informes de resultados de autoridad institucional.
algunos responsables o de todos Acta de reunión de
0: No dan cuenta; 1: Dan cuenta parcialmente o al titular de la institución 2: Acta presentación de informes a la
solo institucionalmente; 2: Dan cuenta en los de reunión de presentación de comunidad.
espacios de participación establecidos. informes de resultados de la
organización en espacios de
participación de la comunidad,
para el último año.
DIR2-3 El establecimiento de salud cumple con los 0: Informe de Evaluación con Verificación/ Informe de Evaluación
resultados esperados en el Plan Operativo Anual promedio ponderado de avance Revisión de Trimestral del POA
a la fecha de evaluación. igual o menor a 60% de la meta documentos
correspondiente del POA. 1:
0: Cumple menos del 60% del nivel esperado; 1: Informe de avance entre el 61% y
Cumple entre el 60% y 80%; 2: Cumple más del el 80% 2: Informe de avance
80% del nivel esperado. mayor al 80%

Macroproceso 2: Gestión de Recursos Humanos (GRH)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
GRH-1 El establecimiento de GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los 0: El establecimiento no tiene Verificación/ MOF aprobado con RD
salud está organizado procedimientos de incorporación del recurso documentado un proceso de Revisión de Reglamento del proceso de
para seleccionar e humano y se orienta a cubrir las competencias selección del personal o no se documentos selección del personal según
incorporar recurso requeridas en el manual de organización y cumple en la contratación de norma vigente
humano para el funciones. nuevo personal. 1: Existe
cumplimiento de los documento del proceso de
objetivos y metas 0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre está selección de personal, pero no
institucionales. sustentado en el manual de organización y cumple las Competencias
funciones; 2: Cumple con lo establecido. requeridas en el Manual de
Organización y Funciones. 2:
El documento del proceso de
selección de personal cubre los
requerimientos del Manual de
Organización y Funciones y se
aplica en toda nueva contratación
de personal.
GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el 0: El establecimiento no cuenta Verificación/ Procedimiento documentado
procedimiento de inducción del personal y se con proceso de inducción de Revisión oficializado de inducción del
cumple con todos los trabajadores nuevos. personal. 1: Se cuenta con documentaria personal.
proceso de inducción de personal Informe de inducción del
0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al definido y está documentado pero personal del último semestre.
100%; 2: Define y cumple al 100%. no se cumple en el 100% de
nuevos procesos de contratación.
2: El proceso de inducción
documentado se cumple en la
contratación de todo personal
nuevo.
GRH1-3 El establecimiento de salud ha definido 0: El manual de organización y Verificación/ Manual de Organización y
formalmente las funciones de todos los funciones no abarca todos los Revisión de Funciones aprobado
trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo puestos de trabajo o éstas documentos Documentos de asignación de
que ocupa. funciones no han sido funciones después de aprobado
comunicadas. 1: El manual de el MOF y/o acta de reuniones
0: Define para algunos puestos y no comunica; organización y funciones abarca de difusión del MOF
1: Define formalmente para todos los puestos de todos los puestos de trabajo pero
trabajo, y no comunica; 2: Define para todos los éstas funciones no han sido
puestos de trabajo y comunica formalmente. comunicadas. 2: El manual de
organización y funciones abarca
todos los puestos de trabajo y
éstas funciones han sido
comunicadas oficialmente a las
respectivas instancias.

GRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ 0: No se realiza análisis de los Verificación/ Estándares de productividad
áreas/ unidades analizan los resultados de resultados de productividad por Revisión de individual establecidos por la
productividad individual de acuerdo a los servicios/ departamentos/ áreas/ documentos institución
estándares establecidos por la autoridad delunidades. 1: Se verifica los Informes de los análisis de
establecimiento. reportes e informes de análisis de productividad individual
los resultados de productividad
0: No analizan 1: Algunos analizan 2: Todos solamente de algunos servicios/
analizan. departamentos/ áreas/ unidades.
2: Se verifican reportes e
informes de análisis de los
resultados de productividad para
todos servicios/ departamentos/
áreas/ unidades.
GRH-2 El(los) equipo(s) del GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en 0: No se cuenta con registros que Verificación/ Documentos de conformación
establecimiento de equipos multidisciplinarios, por servicios, evidencien la organización de los Revisión de de equipos todos los servicios,
salud participan en las unidades o procesos, para reunirse
trabajadores en equipos documentos unidades o procesos
decisiones y análisis de periódicamente y realizar una reflexión de su
multidisciplinarios para la Libro de actas de reuniones
la situación práctica relacionada con la situación
reflexión de la práctica
institucional. institucional. institucional. 1: Solamente se
tiene documento oficial de
0: No se organizan 1: Se organizan y no se conformación de equipos
reunen; 2: Cumplen con todo lo establecido. multidisciplinarios para la
reflexión de su práctica
relacionada con su situación
institucional. 2: Se cuenta con
documento oficial de
conformación de equipos
multidisciplinarios y actas de
reunión en el último semestre
para la reflexión de la práctica
institucional en todos los
servicios, unidades o procesos.

GRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de 0: Se tiene evidencia oficial de Verificación/ Actas de reuniones para el
salud identifican problemas, proponen que los equipos de trabajo del Revisión análisis, propuestas y toma de
soluciones y participan en las decisiones para establecimiento identifican documentria decisiones para mejorar el
mejorar el desempeño de los recursos humanos. problemas en el desempeño de desempeño de los recursos
los recursos humanos. 1: Se humanos
0: Sólo identifican; 1: Identifican y proponen; 2: tiene evidencia oficial de que los Informe de propuestas al área
Identifican, proponen y participan en las equipos del establecimiento respectiva
decisiones. identifican y proponen soluciones
para mejorar el desempeño de
los recursos humanos. 2: Se
dispone de evidencia de la
participación de los equipos de
trabajo en la toma de decisiones
sobre las alternativas de solución
a los problemas priorizados del
desempeño de los recursos
humanos.

GRH-3 El establecimiento de GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de 0: No hay evidencia de que el Verificación Manual de bioseguridad.
salud dispone de bioseguridad para el manejo del paciente con establecimiento implementa /revisión de Informe de cumplimiento de
medidas de seguridad enfermedades transmisibles, así como otras medidas de bioseguridad para la documentos medidas de aislamiento
para la salud del acciones para cautelar la salud del personal protección del paciente y el Observación hospitalario
personal. asistencial. trabajador. 1: La evidencia con lista de
(barreras primarias y/o chequeo
0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a secundarias) de implementación
los trabajadores de áreas de riesgo; 2: Facilita y de medidas de bioseguridad se
cubre a todos. da en algunas áreas de riesgo.
2: Existe evidencia (barreras
primarias y secundarias) de
implementación de medidas de
bioseguridad en todas la áreas de
riesgo.

GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe 0: No se evidencia Verificación/ Relación oficial de personal con
estar protegido con algun tipo de seguro de documentación de Revisión de Nº de Autogenerado de
salud basico. aseguramiento básico de salud al documentos ESSALUD o póliza de seguro
personal del establecimiento. individual
0: El personal no está protegido 1: El 80% del 1: Documentación oficial de
personal está protegido 2: El 100% está aseguramiento básico de salud al
protegido. personal entre un 80% a 99%
(pago efectuado a EsSalud del
trimestre anterior a la
evaluación). 2: Documentación
oficial de aseguramiento básico
de salud al 100% de personal.

GRH-4 El establecimiento de GRH4-1 El establecimiento implementa un plan para 0: No se cuenta con el plan de Verificación/ Plan anual de capacitación
salud garantiza ESPECÍFI fortalecer las competencias del recurso humano fortalecimiento de competencias Revisión de Informe de evaluaciones
recursos humanos CO PARA para que brinde servicios según el MAIS, en el MAIS para el recurso documentos trimestrales del plan
competentes para SECTOR priorizando el enfoque de promoción de la salud.
humano. 1: Tiene un plan
prestar atención al PÚBLICO oficial para el fortalecimiento de
usuario. 0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan competencias en el MAIS. 2:
pero no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo Cuenta con evaluaciones
ejecuta. trimestrales del plan de
fortalecimiento de competencias
en el MAIS durante el último año.

GRH4-2 El establecimiento implementa un plan para 0: No se cuenta con un plan de Verificación/ Plan Operativo Anual
fortalecer las competencias del recurso humano, capacitación para el Revisión de Plan anual de capacitación de
orientado a lograr los objetivos institucionales. fortalecimiento de competencias documentos los recursos humanos
genéricas y específicas en el Informe de evaluaciones
0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan recurso humano. 1: Tiene un trimestrales del plan
pero no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo plan oficializado para el
ejecuta. fortalecimiento de competencias
entre el recurso humano. 2:
Cuenta con evaluación trimestral
del plan de fortalecimiento de
competencias durante el
transcurso del año.
 GRH4-3 El establecimiento de salud garantiza que su 0: No hay evidencia de la Verificación / Plan anual de capacitación que
personal ha sido capacitado en deberes y capacitación al personal del Revisión de incluye el tema deberes y
derechos de los usuarios y ha desarrollado una establecimiento en deberes y documentos derechos de los usuarios
o más herramientas para evaluar su derechos de los usuarios externos
comprensión y cumplimiento. externos. 1: Solamente hay Herramienta para evaluar
evidencia de la capacitación al comprensión
0: El personal no ha sido capacitado 1: El personal del establecimiento Herramienta para evaluar
personal ha sido capacitado pero el sobre deberes y derechos de los cumplimiento
establecimiento no ha desarrollado herramientas usuarios externos. 2:
para evaluar su comprensión y cumplimiento 2: Evidencia documentaria de la
Cumple con todo lo establecido. aplicación de herramientas que
evaluan la comprensión y
cumplimiento del personal del
establecimiento en sus cuatro
dimensiones (de reacción,
aprendizaje, comportamiento y
resultados)
Macroproceso 3: Gestión de la calidad (GCA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y
trabajadores, así como al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
GCA-1 El establecimiento de GCA1-1 El establecimiento cuenta con un responsable 0: El establecimiento no tiene Verificación/ Documento oficial de
salud está organizado de la calidad formalmente designado y documento oficial de designación Revisión de designación del Responsable
para desarrollar capacitado para cumplir sus funciones. del responsable de calidad. 1: documentos de Calidad
acciones del sistema de Existe documento oficial de Legajo de responsable
gestión de la calidad en 0: No se cuenta; 1: Está formalmente designado designación del responsable de designado para verificar
salud. pero no está capacitado; 2: Cumple con todo lo calidad. 2: Hay evidencia capacitación
establecido. documentaria de capacitación al
responsable de calidad
designado oficialmente.
GCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales 0: No hay personal capacitado en Verificación/ Proyectos de mejora
cuentan con personal capacitado para realizar el diseño e implementación de Revisión de implementados
procesos de mejoramiento continuo de la procesos de mejora continua o documentos Constancias de capacitación
calidad. estos procesos no se realizan.
1: Evidencia de la
0: No cuenta con personal; 1: El personal que implementación de procesos de
ejecuta estos procesos no está capacitado; 2: mejora continua a cargo de
Cumple con todo lo establecido. personal no capacitado. 2:
Evidencia de la implementación
de procesos de mejora continua
a cargo de personal capacitado
durante el último año.
GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de 0: No hay evidencia Verificación/ Documento oficial de
mejoramiento continuo de la calidad constituidos documentaria de conformación Revisión de conformación de los equipos de
y cumplen actividades según planificación. de equipos para el mejoramiento documentos mejoramiento continuo
continuo de la calidad. 1: Actas de reuniones de las
0: No cuenta; 1:Cuenta pero no cumplen Documento oficial de actividades de los equipos de
actividades según lo planificado 2: Cumple con conformación de equipos para la mejora continua
todo lo establecido. mejora continua. 2: Informes Informes de avance de los
mensuales de actividades de los proyectos de mejora continua
equipos para la mejora continua
conformados oficialmente.
GCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos
0: No hay manual de Verificación/ Documentos con
documentados de los procesos asistenciales y procedimientos documentados Revisión procedimientos asistenciales y
administrativos priorizados con la finalidad depara los procesos asistenciales y documentaria administrativos priorizados
realizar un seguimiento continuo y establecer administrativos. 1: Existe
ciclos de mejora continua de la calidad. manual de procedimientos
solamente para procesos
0: No se cuenta; 1: Se cuenta para procesos asistenciales o solamente para
asistenciales o administrativos; 2: Cumple con procesos administrativos. 2:
todo lo establecido. Existe manual de procedimientos
para procesos asistenciales y
administrativos en general o para
aquellos que han sido priorizados
en ambas areas.

GCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la 0: No cuenta con un programa de Verificación/ Programa/plan de gestión o
calidad para la organización que responde a las gestión o mejora de la calidad en Revisión mejora de la calidad orientado
necesidades de usuarios internos y externos. el establecimiento. 1: Cuenta documentaria al usuario interno y externo
con documento oficial de un aprobado con R.D.
0: No se cuenta; 1: Se cuenta y está orientado a programa de mejora de la calidad
un solo tipo de usuario ; 2: Cumple con todo lo orientado al usuario externo o al
establecido. usuario interno. 2: Cuenta con
documento oficial de un
programa de mejora de la calidad
orientado al usuario externo e
interno.
GCA-2 El establecimiento tiene GCA2-1 El establecimiento ha definido e implementa uno 0: El establecimiento no cuenta Verificación/ R.D. de formalización de los
definido e implementa o varios mecanismos para recoger sugerencias, con mecanismos definidos para Revisión mecanismos para el recojo de
mecanismos para quejas o reclamos de sus usuarios (buzón, recoger sugerencias, quejas o documentaria sugerencias, quejas o reclamos
responder a las encuestas, grupos focales, etc.) reclamos de los Observación Informe según período
necesidades y usuarios.sugerencias, quejas o con lista de establecido de las sugerencias,
expectativas de los 0: No ha definido; 1: Ha definido pero no están reclamos de los usuarios. 1: chequeo de quejas o reclamos
usuarios. implementados; 2: Cumple con todo lo Cuenta con evidencia de que hay mecanismos
establecido. al menos un mecanismo definido
para la atención de sugerencias,
quejas o reclamos. 2: Se
observa la implementación de un
mecanismo para la atención de
sugerencias, quejas o reclamos
en los casos del último mes.
GCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado 0: No tiene mecanismo Verificación/ Documento oficial de
el proceso para analizar y responder a las documentado para analizar y Revisión de formalización de los procesos
quejas y reclamos de los usuarios responder a la quejas y reclamos documentos para analizar y responder las
(metodologías, instrumentos y periodicidad), de los usuarios. 1: Documento quejas y reclamos
para lo cual cumple con los pasos requeridos. oficial que registra la secuencia Informe de cumplimiento de los
de pasos del mecanismo de procesos
0: No está documentado; 1: Cuenta con el análisis y respuesta a quejas y
procedimiento documentado pero cumple reclamos. 2: Se verifica el
parcialmente con los pasos; 2:Cumple con todo cumplimiento de la secuencia
lo establecido. completa de pasos del
mecanismo documentado para la
atención de quejas y reclamos en
el último mes.
GCA2-3 El establecimiento tiene definido y difunde el 0: No cuenta con paquete Revisión Documento oficial que ha
paquete de información del proceso de atención definido de información sobre el documentaria definido y difunde el paquete de
que brindará a sus usuarios y es adecuado proceso de atención a los Observación información al usuario
culturalmente según realidades locales. usuarios. 1: Se dispone de Tripticos, paneles, spots, etc.
documentación oficial sobre el
0: No ha definido; 1: Ha definido pero no ha sido paquete de información a los
difundida o no está adecuado culturalmente; 2: usuarios. 2: Evidencia
Cumple con todo lo establecido. documentaria que el paquete de
información a usuarios oficial se
difundió y está adecuado
culturalmente.
GCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos 0: Se observa que el Revisión Documento oficial que
para garantizar la privacidad de la atención a losestablecimiento no garantiza la documentaria garanticen la privacidad de la
usuarios en los diversos servicios o áreas de privacidad de la atención a los Observación atención del usuario (aprobadas
atención. usuarios. 1: Existe con lista de con RD).
disposiciones oficiales chequeo
0: No se ha establecido; 1: Se ha establecido documentadas dirigidas a
(documentado) pero no se implementan; 2: garantizar la privacidad de la
Cumple con todo lo establecido atención. 2: Se observa el
cumplimiento de las
disposiciones oficiales
documentadas para garantizar la
privacidad en el 50% de las
áreas.
GCA2-5 Se identifican periódicamente las principales 0: No hay evidencia de Verificación/ Informe de identificación y
barreras de acceso de los usuarios a los identificación de barreras de Revisión de análisis de barreras de acceso
servicios (pueden ser de tipo geográfico, acceso de los usuarios a los documentos de los usuarios, con propuesta
arquitectónico, económico, cultural u servicios. 1: Informe ó Reporte de acciones factibles de
organizacional), se documenta su análisis y se de identificación de barreras de implementar.
identifican acciones factibles de implementar acceso que no contiene
desde la institución. propuesta de acciones factibles
de implementar. 2: Informe ó
0: No se han identificado; 1: Se han identificado Reporte de identificación de
pero no se han establecido acciones para barreras de acceso que contiene
superarlas 2: Cumple con todo lo establecido. propuesta de acciones factibles
de implementar.

GCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las 0: No hay evidencia de la Observación Informe oficial de
barreras de acceso de los usuarios que implementación de mejoras para Revisión de implementación de mejoras
dependen del establecimiento de salud de la mejora del acceso de los documentos para disminuir las barreras
acuerdo con lo identificado. usuarios a los servicios. 1: identificadas
Tiene listado de barreras de
0: No se ha desarrollado; 1: Se ha desarrollado acceso identificadas, tiene
menos del 80% de acciones identificadas; 2: Se evidencia oficial de la
ha desarrollado más del 80% de lo identificado. implementación de mejoras para
superar menos del 80% de las
barreras. 2: Documentos
oficiales de la implementación de
mejoras para superar más del
80% de las barreras.
GCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar 0: No se observa la cartera de Observación Panel, letrero u otro medio
visible su cartera de servicios y el cronograma servicios ni el cronograma de oficial para la publicación de la
de atención con responsables. responsables de la Atención o no cartera de servicios y
es visible al usuario externo. 1: responsables de la atención
0: No muestra; 1: No válido; 2:Cumple con todo No validado. 2: Muestra
lo establecido. publicación oficial de la cartera de
servicios y cronograma de
responsables de la atención,
visible al usuario externo.
GCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas de atención 0: No cuenta con flujograma de Verificación Fluxogramas oficiales general,
general, por servicios y señalización. atención general o por servicios. Observación por servicio.
1: Cuenta con flujograma oficial Elementos de señalización.
0: No tiene fluxograma ni señalización; 1: Tiene de atención general o en algunos
parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido. servicios. .2: Cuenta con
flujograma oficial de atención en
todos los servicios y con
señalización.
GCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos 0: No se observa publicación de Observación Paneles o letreros con
de los pacientes en las zonas de contacto derechos de los pacientes en información sobre derecho de
(emergencia, consulta externa, hospitalización). zonas de contacto (emergencia, los pacientes
consulta externa, hospitalización).
0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene 1: Se observa publicación de los
publicado sólo en emergencia; 2: Cumple con derechos de los pacientes
todo lo establecido. solamente en emergencia. 2:
Se observa publicación de los
derechos de los pacientes en
emergencia, consulta externa y
hospitalización.
GCA-3 El establecimiento de GCA3-1 El establecimiento evalúa la satisfacción del 0: No cuenta con evaluaciones Verificación/ Informe oficial de la evaluación
salud evalúa la usuario interno y externo por lo menos oficiales de la satisfacción del Revisión de de la satisfacción del usario
satisfacción del usuario semestralmente. usuario externo e interno. 1: documentos externo e interno en forma
interno y externo y Existe reporte ó informe oficial de semestral
desarrolla acciones de 0: No evalúa 1: Evalúa anualmente; 2: Cumple la evaluación anual de la
mejora lo establecido satisfacción del usuario de los
últimos dos años. 2: Existe
reporte ó informe oficial de
evaluación semestral de la
satisfacción del usuario de los
últimos dos años.
GCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos 0: No hay evidencia de la Verificación Documento que defina metas
atendidos oportunamente y el nivel es el cuantificación del porcentaje de de atencion de quejas.
esperado para el establecimiento de salud. quejas o reclamos atendidos. Informe mensual de atención
1: Informe ó reporte oficial de las de quejas o reclamos
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel quejas o reclamos atendidos
está por encima de lo esperado; 2: El nivel está oportunamente que están por
en los rangos esperados. debajo del nivel esperado. 2:
Informe ó reporte oficial de las
quejas o reclamos atendidos
oportunamente que demuestran
resultados en el nivel esperado.
GCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que 0: No hay evidencia de la Verificación/ Documento que defina metas
recibieron buen trato durante la atención y el medición oficial del porcentaje de Revisión de de atencion con buen trato.
nivel es el esperado para el establecimiento de usuarios que recibieron buen documentos Informe de Encuestas sobre
salud. trato. 1: Informe / reporte oficial buen trato
de la medición oficial del
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel porcentaje de usuarios que
está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está recibieron buen trato con
en los rangos esperados. resultados menores a lo
esperado. 2: Informe / reporte
oficial de la medición oficial del
porcentaje de usuarios que
recibieron buen trato con
resultados en los niveles
esperados.
GCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que 0: No se cuantifica el porcentaje Verificación/ Documento que defina el nivel
percibieron que la información recibida en la de usuarios que entendieron la Revisión de de percepción sobre
atención es entendible y completa y el nivel es el información recibida en la documentos información recibida en la
esperado para el establecimiento de salud. atención. 1: Informe ó Reporte atención.
oficial del porcentaje de usuarios Informe de medición del nivel
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel que entendieron la información de percepción sobre
está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está recibida durante la atención con información recibida en la
en los rangos esperados. resultados menores a lo atención.
esperado. 2: Informe ó Reporte
oficial del porcentaje de usuarios
que entendieron la información
recibida durante la atención con
resultados en los niveles
esperados.
GCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que 0: No se cuantifica el porcentaje Verificación/ Documento que defina metas
tuvieron privacidad durante la atención y el nivel de usuarios que tuvieron Revisión de de atencion con privacidad.
es el esperado para el establecimiento de salud. privacidad durante la atención. documentos Informe de porcentaje de
1: Informe ó reporte oficial del usuarios atendidos con
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel porcentaje de usuarios que privacidad (encuesta)
está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está tuvieron privacidad durante la
en los rangos esperados. atención con resultados menores
a lo esperado. 2: Informe ó
reporte oficial del porcentaje de
usuarios que tuvieron privacidad
durante la atención con
resultados en los niveles
esperados.
GCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de usuarios 0: No se cuantifica el porcentaje Verificación/ Documento que defina metas
satisfechos con los servicios prestados y el nivel de usuarios satisfechos con los Revisión de de usuarios satisfechos por la
es el esperado para el establecimiento de salud. servicios prestados. 1: Informe documentos atención recibida.
ó reporte oficial del porcentaje de Informe de encuestas de
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel usuarios satisfechos con los satisfacción
está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está servicios prestados y el resultado
en los rangos esperados. es menor a lo esperado. 2:
Informe ó reporte oficial del
porcentaje de usuarios
satisfechos con los servicios
prestados y el resultado en los
niveles esperados.

GCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores 0: No se cuantifica el porcentaje Verificación/ Documento que defina metas
satisfechos con su centro laboral y el nivel es el de trabajadores satisfechos con Revisión de de trabajadores satisfechos en
esperado para el establecimiento de salud. su centro laboral 1: Informe ó documentos su centro laboral.
reporte del porcentaje de Informe de Encuestas de Clima
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel trabajadores satisfechos con el Organizacional
está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está clima organizacional y el
en los rangos esperados. resultado es menor a lo
esperado. 2: Informe ó reporte
del porcentaje de trabajadores
satisfechos con el clima
organizacional y los resultados en
los niveles esperados.
 GCA3-8 El establecimiento mantiene por lo menos un 0: No se cuenta con evidencia Verificación/ Documentos con
proceso de atención priorizado producto de la sobre procesos de atención Revisión de procedimientos asistenciales y
implementación de los proyectos de mejora. priorizados para su mejora en el documentos administrativos priorizados
establecimiento. 1: Se cuenta Proyectos de mejora
0: No mantiene ninguno; 1: Mantiene pero no con documentación oficial de un implementados
como producto de la implementación de los proceso de atención priorizado Informes periodicos sobre el
proyectos de mejora; 2:Cumple con todo lo sin relación a la implementación mantenimiento de procesos de
establecido. de proyectos de mejora. 2: Se atención en relación a un
cuenta con documentación oficial proyecto de mejora
de un proceso de atención
priorizado para su mejora en
relación a resultados exitosos de
proyectos de mejora continua.

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos sólidos y la salud ocupacional del personal
que realiza procedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
MRA-1 El establecimiento MRA1-1 El establecimiento de salud ha definido 0: No hay documentos de Verificación/ Documento de designación de
promueve una cultura responsables por servicios/áreas para el manejo designación oficial a los Revisión de responsables por
de gestión de riesgos y de los riesgos de la atención, realiza acciones y responsables para el manejo de documentos servicios/áreas para el manejo
logra resultados en la las documenta riesgos de la atención. 1: de riesgos
salud. Documentación de designación Informes de acciones realizadas
0: No los tiene definidos; 1: Tiene definidos pero oficial de los responsables. 2: para el manejo de riesgos
no realiza acciones o no las documenta; 2: Documentación que registra las
Cumple con lo establecido. acciones realizadas por los
responsables designados
oficialmente para el manejo de
riesgos.
MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un 0: No se cuenta con sistema de Verificación/ Documento oficial que describe
sistema de vigilancia epidemiológica operativa vigilancia epidemiológica Revisión de el sistema de vigilancia
de acuerdo con normas vigentes operativo. 1: Documento oficial documentos epidemiológica.
que describe el sistema de Informe de operativización del
0: No cuenta; 1: Cuenta, aunque no siempre vigilancia epidemiológico. 2: Sistema de Vigilancia
está operativo; 2: Cumple con todo lo Reportes del sistema de Epidemiológica del último
establecido. vigilancia epidemiológica del semestre
último semestre.
MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de 0: No se realiza análisis de la Verificación/ Actas de reuniones de análisis
análisis de la gestión de riesgos de los procesosgestión de riesgos en los Revisión de de gestión de riesgos en la
de atención y propone mecanismos para procesos de atención. 1: Actas documentos atención
disminuir su ocurrencia. oficiales de reuniones en el Informe con propuestas para la
establecimiento para análisis de disminución de riesgos de la
0: No realiza reuniones 1: Se dan reuniones, las la gestión de riesgos en la atención
documenta pero no propone mecanismos para atención. 2: Informe oficial con
disminuir su ocurrencia; 2: Cumple con todo lo propuestas para la disminución
establecido. de los riesgos de la atención
identificados en las reuniones.

MRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia 0: No se cuenta o se aplica el Verificación/ Documento oficial que describe
y respuesta frente a los eventos adversos de Plan para la Seguridad del Revisión de el sistema de vigilancia y
acuerdo con normas institucionales Paciente del hospital/ Microrred. documentos respuesta frente a eventos
1: Documento oficial del Plan adversos.
0: No cuenta; 1: Se cuenta pero no está para la Seguridad del Paciente Informe de evaluación de la
operativo; 2: Cumple con todo lo establecido. del hospital/ Microrred. 2: vigilancia de eventos adversos
Evaluación de los últimos del último semestre.
semestre/trimestres de las
actividades del Plan de
Seguridad del Paciente.
MRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con 0: No se cuenta con mecanismos Verificación/ Documento oficial que contenga
mecanismos para hacer publica la información para hacer pública la información Revisión de los Mecanismos para hacer
relevante de la gestión de riesgos de la atención referida a la gestión de riesgos y documentos pública la información referida a
y los cambios por efectuar los cambios por efectuar. 1: Se Observación la gestión de riesgos y los
tiene mecanismo documentado cambios por efectuar
0: No cuenta 1: Cuenta con mecanismos pero oficialmente para hacer pública la
no presentan los cambios a efectuar; 2: Cumple información referida a la gestión
con todo lo establecido. de riesgos. 2: Se observa la
forma en que se hace pública la
información sobre la gestión de
riesgos y los cambios por
efectuar.

MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan 0: No se realiza el análisis de la Verificación/ Tres últimos informes de
efectiva es la atención materna mediante efectividad de la atención Revisión de análisis de indicadores de la
indicadores propuestos para la organización materna de acuerdo a documentos efectividad de la atención
según normas indicadores establecidos según materna.
normatividad. 1: Informe / Indicadores de calidad materno
0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a Reporte de análisis de neonatal.
normatividad; 2: Cumple con todo lo establecido. indicadores de la efectividad de la
atención materna de forma
paralela a la normatividad oficial.
2: Informe / Reporte de análisis
de indicadores de la efectividad
de la atención
MRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una 0: No cuenta con evidencia de la Verificación/ Informe de tasa de mortalidad
reducción sostenida de los casos de muertes reducción de casos de muertes Revisión de materna de los últimos cinco
maternas en los últimos cinco años (para casos maternas en los últimos cinco documentos años
de referencia, se considerará los casos de años. 1: No válido 2:
muerte materna en un periodo de atención Reporte anual de casos de
mayor a 48 horas). muertes maternas
correspondiente a los últimos
0: No ha logrado; 1: NO VALIDO; 2:Ha logrado cinco años.
una reducción sostenida.
 MRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el 0: Ausencia de evidencia de Verificación/ Documento que contiene el
proceso de obtención del consentimiento proceso de obtención del Revisión de Mapa Global de procesos o
informado para todos los procedimientos consentimiento informado o documentos fluxograma del consentimiento
diagnósticos y terapeúticos, los cuales se existe evidencia para algunos Entrevista a informado
realizan previa información al paciente acerca de procedimientos diagnósticos o una muestra Resultados de entrevista a diez
los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos. 1: Presencia del de 10 pacientes informados sobre
planeados, así como los riesgos de no recibir formato de consentimiento pacientes consentimiento informado
tratamiento. informado en una muestra informados
aleatoria de historias clínicas del sobre
0: No tiene definido o tiene definido para algunos último mes pero que no consentimiento
procedimientos; 1: Tiene definido y se realiza sin evidencian la información previa informado
previa información al paciente; 2: Se cumple con al paciente o familiares.2:
lo establecido. Presencia del formato de
consentimiento informado en una
muestra aleatoria de historias
clínicas en el último mes en las
que el paciente o sus familiares
corroboran la recepción de
información previa.
MRA1-9 El consentimiento informado es diferenciado
0: No hay evidencia de un Verificación/ Formato/s de consentimiento
para niños, ancianos y adultos, así como procedimiento diferenciado para Revisión de informado
personas con incapacidad la obtención del consentimiento documentos
temporal o
permanente para dar por sí misma su informado, no cuenta con formato
consentimiento o cuando se trate de pacientes
diferenciado de consentimiento
comatosos, con retardo mental, con estado informado. 1: No válido 2:
psíquico alterado a través de la persona llamada
Documento oficial del
legalmente a hacerlo. procedimiento diferenciado para
la obtención del consentimiento
0: No se cuenta; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con informado o formatos de
lo establecido. consentimiento informado
diferenciado.
MRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el 0: No hay un formato oficial para Verificación/ documento/formato oficial de
paciente o por aquel llamado legalmente a la firma del paciente que decide Revisión de rechazo al procedimiento o
hacerlo, cuando decide no someterse al no someterse al procedimiento documentos tratamiento
procedimiento sugerido por el equipo o sugerido por el equipo o
profesional tratante. profesional de salud. 1: No
válido 2: Existe un
0: No se cuenta; 1: Se cumple con lo documento/formato oficial para la
establecido. firma del paciente que rehúsa un
procedimiento o tratamiento.
MRA1-11 Se implementa una metodología para evaluar el 0: No cuenta con metodología Verificación/ Documento oficial que contiene
conocimiento del usuario interno sobre el manejo oficial para evaluar el Revisión de la metodología para evaluar el
de los riesgos de la atención en la organización conocimiento del usuario interno documentos conocim iento del usuario
sobre el manejo de riesgos en la interno sobre manejos de riesgo
0: No se implementa 1: Se implementa atención. 1: Informes de de la atención
parcialmente; 2: Cumple con lo establecido. evaluación del conocimiento del Informes de evaluación del
usuario interno con metodología conocimiento del usuario
oficial en algunas áreas / interno
unidades del establecimiento.
2: Informes de evaluación del
conocimiento del usuario interno
con metodología oficial en todas
áreas / unidades del
establecimiento.
MRA-2 El establecimiento de MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la 0: No cuenta con análisis oficial Verificación/ Informe de análisis de
salud vela por el seguridad transfusional mediante indicadores de la situación de la seguridad Revisión de indicadores de seguridad
cumplimiento de las acordes a las normas sectoriales transfusional. 1: documentos transfusional, según norma
normas de seguridad Documento/informe oficial del
relacionadas con la 0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta análisis/evaluación de la
atención en sus a la norma 2: Cumple con todo lo establecido. seguridad transfusional con
distintas fases. procedimiento paralelo a la
normatividad. 2: Documento
oficial de análisis de la seguridad
transfusional con procedimientos
de acuerdo a la normatividad.

MRA2-2 El establecimiento de salud garantiza la 0: No evidencia cumplimiento de Verificación/ Sellos de seguridad de la

utilización de sangre certificada y de donantes normas para garantizar la Revisión de sangre en bolsas de sangre
voluntarios según las normas utilización de sangre certificada. documentos Numero de unidades
1: No válido 2: Se observa el Observación transfundidas
0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Garantiza. cumplimiento de normatividad de con lista de Registro de Donantes
PRONAHEBAS para la utilización chequeo Voluntarios
de sangre certificada.
MRA2-3 Se indican y aplican las medidas de seguridad0: No se observan medidas de Revisión de Manual de seguridad para el
para el manejo de medicamentos o insumos que seguridad para el manejo de documentos manejo de medicamentos e
pueden ser causantes de eventos adversos en medicamentos o insumos que Observación insumos
la atención de urgencia, en hospitalización ypueden originar eventos con Lista de Documento que contiene las
salas de cirugía adversos. 1: Documento oficial chequeo medidas de seguridad para el
de implementación de medidas según manejo de medicamentos e
0: No se indican 1: Se indican, pero no se de seguridad en el manejo de medidas de insumos
aplican o se aplican parcialmente; 2: Cumple medicamentos presente en seguridad
con todo. muestra aleatoria del 50% de
áreas / unidades. 2: Se
observa en muestra aleatoria de
cinco áreas / unidades la
implementación de medidas de
seguridad documentadas
oficialmente en el manejo de
medicamentos e insumos.

MRA2-4 Se emplea un mecanismo para identificar las 0: No cuenta con mecanismo Verificación/re Documento que indica un
placas radiográficas a fin de prevenir errores o para identificación de placas visión de mecanismo para realizar el
confusiones por etiquetado radiográficas. 1: No válido 2: documentos etiquetado de placas
Se observa utilización de Observación radiográficas
0: No se emplea 1: NO VALIDO; 2: Se emplea mecanismo para la identificación Muestreo
con lo establecido. de placas radiográficas en
muestra aleatoria de placas del
último mes.
 MRA2-5 Se han establecido y aplican medidas dirigidas a 0: No cuenta con medidas Verificación/re Documento que contiene las
prevenir errores o confusiones en oficiales dirigidas a prevenir visión de medidas para prevenir errores
procedimientos diagnósticos, terapéuticos y errores o confusiones debidas a documentos de identificación
quirúrgicos debidas a mala identificación de la la mala identificación de la Observación
persona o zona anatómica persona o zona anatómica. 1: Lista de
Existe documento oficial de chequeo en
0: No se han establecido 1: Han establecido y mecanismos dirigidos a prevenir función del
no aplican medidas; 2: Han establecido y errores por mala identificación de procedimiento
aplican. la persona o zona anatómica.
2: Se observa en muestra
aleatoria del 50% de pacientes
internados en áreas / unidades
para procedimientos quirúrgicos
los mecanismos utilizados para la
identificación según
disposiciones oficiales.
MRA2-6 Se evalúa en el paciente hospitalizado el riesgo 0: No se evalúa el riesgo de los Verificación/re Manual de procedimientos de
de desarrollar úlceras de presión y se llevan a pacientes a desarrollar úlceras de visión de enfermería en pacientes
cabo medidas preventivas presión. 1: Se observa en el documentos postrados
50% de pacientes internados la Observación Historias Clínicas de pacientes
0: No se evalúa; 1: Se evalúa el riesgo, pero no evaluación del riesgo de en riesgo
se efectúan medidas preventivas; 2: Cumple con desarrollo de úlceras de presión
lo establecido. según formato oficial. 2: Se
observa en muestra similar de
pacientes la implementación de
medidas preventivas luego de la
evaluación del riesgo de
desarrollo de úlceras de presión
según formato oficial.
MRA2-7 Se evalúa en cada paciente hospitalizado, al 0: No se evalúa el riesgo a Verificación/ Guia practica clinica de TVP y
ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollar trombosis venosa revisión de TEP
desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y profunda y tromboembolismo documentos Historias Clínicas de pacientes
tromboembolismo pulmonar y se utilizan los pulmonar en pacientes Observación en riesgo
medidas apropiados para evitarlos hospitalizados. 1: Se observa con lista de
en el 50% de pacientes chequeo
0: No se evalúa o se evalúa parcialmente; 1: internados la evaluación del
Se evalúa el riesgo pero no se emplean medidas riesgo de desarrollo de trombosis
para evitarlas; 2: Cumple con lo establecido. venosa profunda y
tromboembolismo según formato
oficial. 2: Se observa en
muestra similar de internados la
implementación de medidas
preventivas luego de la
evaluación del riesgo de
desarrollo de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo
según formato oficial.
MRA2-8 En el momento de la admisión, y posteriormente 0: No se evalúa el riesgo de Verificación/re Manual de procedimientos de
según indicación, se evalúa en el paciente aspiración en pacientes visión de enfermería
susceptible el riesgo de aspiración y se aplican
internados. 1: Se observa en el documentos Historias Clínicas de pacientes
medidas preventivas 50% de pacientes internados la Observación en riesgo
evaluación del riesgo de con Lista de
0: No se evalúa; 1: Se evalúa pero no según lo aspiración con formato oficial chequeo
indicado o no se aplican las medidas 2: Se observa en muestra similar
preventivas; 2: Cumple con lo establecido. de internados la implementación
de medidas preventivas luego de
la evaluación del riesgo de
aspiración con formato oficial.

MRA2-9 Se evalúa en cada paciente susceptible, al 0: No se evalúa el riesgo de Verificación/ Guías de práctica clínica que
ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollo de desnutrición en revisión de contiene medidas de
desarrollar desnutrición y se utilizan medidas
pacientes internados. 1: Se documentos prevención de la denutrición
clínicas para evitarla observa en el 50% de internados Auditorias de Historias Clínicas de pacientes
la evaluación del riesgo de Historias en riesgo
0: No se evalúa; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollo de desnutrición con Clínicas Formato oficial para evaluación
desarrollar desnutrición, pero no se emplean formato oficial. 2: Se observa Muestra de desnutrición
medidas para evitarla; 2: Cumple con lo en muestra similar de internados
establecido. la implementación de medidas
preventivas luego de la
evaluación del riesgo de
desarrollo de desnutrición con
formato oficial.
MRA-3 El establecimiento MRA3-1 Se emplean institucionalmente métodos para 0: No se emplean métodos para Verificación/ Documento estableciendo
cuenta con normas prevenir infecciones asociadas al uso de prevenir infecciones asociadas al revisión de metodos para prevenir
escritas sobre catéteres uso de catéteres. 1: No válido documentos infecciones asociadas al uso de
precauciones para el 2: Se observa en 10 pacientes la Observacion cateteres
control de infecciones 0: No se emplea 1: NO VALIDO 2: Se cumple implementación de métodos con lista de
con lo establecido. documentados oficialmente para chequeo
la prevención de infección por
uso de catéteres.
MRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa el riesgo de 0: No se evalúa el riesgo de Verificación/ Guías de práctica clínica
infección del sitio quirúrgico en función de la infección del sitio quirúrgico en revisión de Historias Clínicas
intervención prevista y se aplica la profilaxis función de la intervención documentos
antibiótica correspondiente de acuerdo a las prevista. 1: Se cumple Observación
guías de prácticas clínicas (GPC) establecidas. evaluación del riesgo de infección con lista de
del sitio quirúrgico y la chequeo para
0: No se evalúa; 1: Se evalúa el riesgo de administración de profilaxis verificar en
infección, pero no se da profilaxis antibiótica o antibiótica. 2: Se cumple una muestra
esta profilaxis no corresponde a la GPC; 2: evaluacion del riesgo de infección de 10 historias
Cumple con lo establecido. del sitio quirúrgico en además de
la administración de profilaxis
antibiótica es conforme a la Guía
de Práctica Clínica.
 MRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones 0: Presencia de dispensadores Observación soluciones antisepticas y papel
antisépticas y papel toalla en todas las áreas de de soluciones antisépticas y con lista de toalla en areas de manejo de
manejo de pacientes según normatividad papel toalla en menos del 50% de chequeo de pacientes
ambientes del total de áreas / servicios
0: Se cuentan en menos del 50% de áreas; 1: unidades. 1: Presencia de
Existen en menos del 90% de áreas; 2: Existen estos insumos en menos del 90%
en el 90% o más de áreas. del total de ambientes. 2:
Presencia de estos insumos en
más del 90% del total de
ambientes.
MRA3-4 Se cuenta con mecanismos de control y se 0: No se cuenta con mecanismos Verificación/ Manual de bioseguridad Plan
evalúa el cumplimiento de las medidas de de control del cumplimiento de revisión de de Implementación de las
bioseguridad: lavado de manos, manejo de las medidas de bioseguridad. documentos medidas de bioseguridad
antisépticos y desinfectantes, manejo de la 1: Documento oficial que registra Informe trimestral del
higiene hospitalaria, manejo de las precauciones los mecanismos de control del cumplimiento de las medidas de
universales con sangre y fluidos corporales. cumplimiento de las medidas de bioseguridad
bioseguridad. 2: Informe de
0: No se cuenta con mecanismos de control 1: evaluación del cumplimiento de
Se cuenta con mecanismos de control pero no las medidas de bioseguridad
se evalúa el cumplimiento de las medidas; 2: según documento oficial del
Cumple con lo establecido. último trimestre o semestre.

MRA-4 El establecimiento de MRA4-1 El establecimiento dispone de un procedimiento 0: No se dispone de un Verificación/ Documento que establece
salud cuenta con para la vigilancia, seguimiento y manejo de los procedimiento para la vigilancia, revisión de procedimiento para la vogilancia
procesos para el control casos de infección intrahospitalaria. seguimiento y manejo de los documentaria seguimiento y manejo de casos
de infecciones o casos de infección de IIH, Reportes de vigilancia
enfermedades de 0: No dispone de procedimiento; 1: Dispone intrahospitalaria. 1: Documento de IIH
transmisión: pero no realiza vigilancia, seguimiento y manejo oficial que contiene el Ficha de seguimiento mensual
recolección, análisis y o los realiza parcialmente; 2: Se cumple con procedimiento señalado. 2: de pacientes
reporte. todo lo establecido. Informes ó Reportes de
vigilancia, seguimiento y manejo
de las infecciones
Intrahospitalarias para el último
año.
MRA4-2 El establecimiento de salud cuenta con 0: No se dispone de información Verificación/ Informe mensual de la tasa de
información sobre la tasa de incidencia de sobre la tasa de infecciones revisión de incidencia de Infecciones Intra
infecciones intrahospitalarias y la vía de intrahospitalarias y las vías de documentos Hospitalarias
infección y reporta a los niveles infección. 1: Documentos
correspondientes según norma. oficiales con información sobre
las tasas de infecciones y vías de
0: No cuenta con la informacion o la tiene infección para el último año. 2:
incompleta 1: Tienen la informacion pero no Informe oficial dirigido al nivel
reporta; 2: Se cumple con lo establecido. inmediato superior sobre
conteniendo los resultados de la
información señalada.
MRA4-3 Se evalúa según normatividad el registro de 0: No se evalúa el registro de Verificación/ Informe mensual del registro de
infecciones, la identificación de las cepas infecciones. 1: Registro de las revisión de Infecciones Intra Hospitalarias
prevalentes y la implementación de las normas infecciones e identificación de la documentos Informe sobre la identificacion
de antibioticoterapia. cepa y antibioticoterapia no de cepas prevalentes
acorde a normas. 2: Registro Informe de evaluación de la
0: No se evalúa; 1: Se evalúa, pero no segun de las infecciones, identificando implementacion de normas de
norma; 2: Siempre se evalúa según lo la cepa prevalente con antibioticoterapia
establecido en la norma. implementación de normas de
antibioticoterapia de acuerdo a
disposiciones oficiales.
MRA4-4 El plan de prevención y control de infecciones 0: El plan estratégico no Verificación/ Plan oficial de prevención y
está incorporado en el plan estratégico de la incorpora objetivos de prevención revisión de control de Infecciones Intra
institucion y los objetivos son claros y medibles. y control de infecciones. 1: El documentos Hospitalarias
plan estratégico incorpora Plan Estratégico Institucional
0: No está incorporado; 1: Está incorporado, objetivos de prevención y control
pero los objetivos no están claros y/o no son de infecciones, pero no dispone
medibles; 2: Está incorporado y los objetivos son de indicadores. 2: El plan
claros y medibles. estrategico dispone de
indicadores para medir los
objetivos señalados.
MRA-5 El equipo de enfermería MRA5-1 El personal profesional de enfermería cuenta y 0: El personal profesional de auditoria de 10 Guías de atención de
brinda servicios aplica las guías de atención de enfermería por enfermería no cuenta con guías historias enfermería actualizadas y
seguros, competentes y servicios y están actualizadas. de atención. 1: Guías de clinicas aprobadas con R.D
continuos. atención de enfermería Historias clinicas
0: No cuenta 1: Cuenta, pero no aplica o aplica oficializadas y están actualizadas.
parcialmente; 2: Cumple con lo establecido. 2: Guías de atención de
enfermería oficializadas y se
verifica su implementación en
historias clínicas del último mes.

MRA5-2 El personal profesional de enfermería elabora, 0: El personal de enfermería no auditoria Plan de intervencion de
aplica un plan de atención de enfermería y elabora un plan de atención. 1: enfermería
registra los procedimientos realizados. El personal de enfermería Historias Clínicas
elabora un plan de atención pero
0: No elabora; 1: Elabora, pero no aplica o no no aplica o no registra,
registra; 2: Elabora, aplica y registra. evidenciado en 10 historias
clinicas. 2: Se verifica la
elaboracion, registro y aplicación
de un plan de atención de
enfermería en 10 historias
clínicas del último mes.
MRA5-3 El personal profesional de enfermería asegura la 0: El personal de enfermería no Verificación/re MAPRO de administración de
administración correcta de medicamentos (via, asegura la administración visión de medicamentos
dosis, paciente, hora y medicamento). correcta de Medicamentos. 1: documentos Historia Clínica
No válido. 2: Se verifica la Observación kardex de enfermeria
0: No asegura; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con administración correcta de con lista de
todo lo establecido. medicamentos (vía, dosis, chequeo en 10
paciente, hora y medicamento) historias
clínicas.
 MRA5-4 El personal profesional de enfermería identifica, 0: El personal de enfermería no Verificación/re Historia clinica
reporta y registra todos los eventos adversos identifica los eventos adversos visión de Documento de reporte de
ocurridos en los pacientes ocurridos. 1: Se verifica documentos eventos adversos
existencia de listado de eventos Fichas de notificación de
0: No identifica; 1: Identifica y no reporta o no adversos identificados por parte eventos adversos
registra; 2: Cumple con lo indicado. del personal de enfermería. 2:
Reportes oficiales de los eventos
adversos ocurridos.
MRA5-5 El personal de enfermería realiza acciones de 0: No se realizan acciones de Verificación/re Actas de reuniones de análisis
mejora para aquellas condiciones causantes de mejora de las condiciones visión de de eventos adversos
eventos adversos que dependen de su personal causantes de eventos adversos. documentos Documento de acciones de
1: Documentos oficiales de la mejora.
0: No realiza; 1: A veces realiza según caso de disposición ocasional de
eventos adversos; 2: Siempre realiza según acciones para mejorar estas
caso de eventos adversos. condiciones. 2: Documentos
oficiales de la disposición
permanente de acciones para
mejorar las condiciones
causantes.
MRA-6 El establecimiento de MRA6-1 El personal usa indumentaria de protección que 0: Se verifica que menos del 60% Observación Manual de bioseguridad
salud ha definido un cumple las normas de bioseguridad para sus del personal usa indumentaria de con Lista de
programa de seguridad labores acorde a los riesgos existentes en su protección según normas de chequeo sobre
y salud ocupacional. área de trabajo según normas bioseguridad en su área de una muestra
trabajo para un turno aleatorio de de 10
0: Usa menos de 60% del personal; 1: Usa del labor. 1: Se verifica que entre trabajadores
60 al 80%; 2: Usa el 100%. el 60% al 80% del personal usa por áreas de
indumentaria. 2: Se verifica riesgo
que el 100% del personal usa
esta indumentaria en su área de
trabajo para una muestra similar.

MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en 0: No existen cartillas visibles de Observación Cartillas visibles en servicios
todos los ambientes de atención bioseguridad. 1: Se observa en con Lista de
algunas áreas de trabajo la chequeo
0: No existen o no están visibles; 1: Existen existencia de estas cartillas. 2:
parcialmente y están visibles; 2: Cumple con lo Se observa las cartillas en todas
establecido. las áreas de trabajo.
MRA6-3 La provisión de ropa para el personal, así como 0: No se cumplen procedimientos Verificación Documento de procedimiento
su descontaminación y lavado, se realiza según para la provisión de ropa, así Observación para la provisión, lavado y
procedimientos documentados como su decontaminación y con lista de descontaminación de ropa del
lavado. 1: Se verifica que los chequeo personal (SOP, emergencia,
0: No se cumple procedimientos; 1: Se cumplen procedimientos cumplen UCI u otras áreas de riesgo)
procedimientos parcialmente; 2: Se cumple con parcialmente la norma mediante
lo establecido. lista de chequeo. 2: Se verifica
que los procedimientos cumplen
integralmente la norma según
lista de chequeo.

MRA6-4 La provisión de materiales e insumos de 0: No se realiza provisión de Verificación/re Documentos de requerimientos

bioseguridad se realiza de acuerdo a la materiales e insumos de visión de de materiales e insumos de
normatividad . bioseguridad. 1: La provisión documentos bioseguridad según norma
de materiales e insumos cumple Observación Pecosas
0: No se realiza de acuerdo a normas; 1: parcialmente la normatividad con lista de
Cumple parcialmente las normas; 2: Se cumple 2: La provisión de materiales e chequeo
con lo establecido. insumos cumple totalmente la
normatividad.
MRA6-5 Se reportan, registran y toman acciones 0: No se toman acciones Verificación/re Reporte de accidentes
inmediatas con el personal frente a un accidente inmediatas con el personal frente visión de punzocortantes
punzocortante según la evaluación del riesgo. a un accidente punzocortante. documentos Informe de acciones realizadas
1: Registros oficiales de los según norma
0: No se reportan; 1: Se reportan o registran accidentes punzocortantes
parcialmente, pero no se toman acciones ocurridos al personal. 2:
inmediatas; 2: Se cumple con lo establecido. Documento oficial que dispone
acciones inmediatas a realizar
con el personal frente a un
accidente punzocortante.

MRA6-6 En el establecimiento existen instrucciones 0: No existen instrucciones sobre Verificación/re documento que contenga
sobre riesgo de transmisión de enfermedades el riesgo de transmisión de visión de instrucciones sobre riego de
infectocontagiosas y las precauciones por enfermedades infectocontagiosas documentos transmisión
adoptarse, las cuales están disponibles en los y las precauciones adoptarse. Observación
respectivos servicios 1: Documento oficial que
contiene las instrucciones
0: No existen o existen parcialmente; 1: Existen señaladas anteriormente. 2:
pero no están disponibles; 2: Se cumple con lo Documento oficial de difusión de
establecido. las instrucciones señaladas y las
precauciones a cumplirse entre el
personal.

MRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de0: Se verifica documentos Verificación/re Documento que contiene la
riesgos, implementa programas preventivos oficiales que establecen medidas visión de identificación de riesgos
contra hepatitis B, tuberculosis, otras patologías
preventivas en menos del 50% documentos Programas preventivos en base
infecciosas,VIH/SIDA, radioactividad, de patologías según mapa de a identificación de riesgos
explosiones e incendios. riesgos 1: Se verifica Informe de evaluación de la
documentos oficiales que implementación de los
0: Se implementan programas para menos del muestran la cobertura entre el programas
50% de los riesgos según mapa; 1: Se 50% y el 80% de las patologías.
implementan para el 50% y 80% de riesgos y/o 2: Se verifica documentación
procedimientos parcialmente; 2: Se implementan oficial que cobertura más del 80%
para más del 80% de riesgos. de las patologías.
 MRA6-8 Los trabajadores de las áreas de riesgo cumplen 0: Los trabajadores no cumplen Verificación/re Documento de procedimiento
con procesos y procedimientos para realizar la con los procesos y visión de de descontaminación de las
descontaminación al finalizar su jornada laboral. procedimientos para realizar la documentos áreas de riesgo
decontaminación al finalizar su Observación
0: No cumplen 1: Cumplen con los procesos jornada. 1: Se verifica que con Lista de
parcialmente; 2: Cumplen con lo establecido. cumplen parcialmente según lista chequeo sgún
de chequeo en una muestra del norma
50% de trabajadores. 2: Se
verifica que cumplen totalmente
según lista de chequeo en
muestra similar.
MRA6-9 El personal del establecimientos aplica los 0: Se verifica que menos del 50% Observación Manual de prevención y
manuales de procedimientos para la prevención del personal aplica los manuales con Lista de atención de riesgos
y atención de riesgos, relativos al tipo de trabajo
de procedimientos para la chequeo
que realizan. prevención y atención de riesgos Verificación/re
relativos al trabajo que realizan visión de
0: Aplica menos del 50% del personal; 1: Aplica sobre una muestra del 50% de documentos
del 50% al 80%; 2: Aplica más del 80%. trabajadores en un turno laboral.
1: Se verifica que entre el 50% al
80% del personal aplica los
manuales en muestra similar.
2: Se verifica que más del 80%
de personal aplica los manuales
en muestra similar.

MRA6-10 El establecimiento de salud garantiza la 0: No se realizan oportunamente Verificación/re Reporte de manejo de casos de
realización oportuna de los exámenes los exámenes correspondientes y visión de accidentes punzocortantes
correspondientes y el tratamiento especifico el tratamiento específico para el documentos
para el personal que sufre un accidente personal que sufre un accidente
punzocortante. punzocortante. 1: No válido.
2: Documento oficial que
0: No garantiza 1: NO VÁLIDO; 2: Garantiza el establece disposiciones a seguir
tratamiento y la realización oportuna de en estos casos.
exámenes.
MRA-7 El establecimiento de MRA7-1 Se cuenta con el manual de procedimientos para 0: No se cuenta con el manual Verificación/re Manual para la eliminación de
salud garantiza el la eliminación de residuos sólidos y éstos son para eliminación de residuos visión de residuos sólidos
control de desechos, conocidos por el personal sólidos. 1: Cuenta con manual documentos Documentos y Material de
residuos y de eliminación de residuos Entrevista difusión de procedimientos para
disponibilidad de agua 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no es conocido; 2: sólidos. 2: Cuenta con manual eliminaión de residuos sólidos
segura. Cumple con lo establecido. y existe evidencia de su difusión
y de ser conocido por el personal.

MRA7-2 La recolección de residuos sólidos se realiza de 0: Se observa que la recolección Observación Documento oficial de manejo de
acuerdo con la norma. de residuos sólidos no se realiza con Lista de residuos sólidos hospitalarios
de acuerdo a normas vigentes. chequeo
0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: Se 1: Se observa que en la
realiza pero cumple parcialmente con la norma; recolección de estos residuos se
2: Se cumple lo establecido. cumple parcialmente la norma.
2: Se observa que la recolección
de residuos cumple todas las
disposiciones normativas.

MRA7-3 El retiro, eliminación y disposición final de 0: Se observa que el retiro, Observación Documento oficial de manejo de
residuos se realiza de acuerdo con la norma eliminación y disposición final de con Lista de residuos sólidos hospitalarios
vigente. residuos no se realiza de acuerdo chequeo
0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: NO a la norma. 1: No válido. 2:
VALIDO; 2: Se cumple lo establecido. Se observa el cumplimiento de
las normatividad en el retiro,
eliminación y disposición final de
residuos.

MRA7-4 El establecimiento garantiza la disponibilidad de 0: No se garantiza la disposición Verificación/re Documento oficial de control de
agua segura en los procesos de atención. de agua segura en los procesos visión de calidad del agua
0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Cumple con de atención. 1: No válido. 2: documentos
lo establecido. Se observa el uso de agua
segura en los procesos de
atención.
MRA-8 El establecimiento de MRA8-1 El establecimiento de salud coordina acciones 0: No se coordina con el gobierno Verificación/re Documentos de coordinación
salud y gobierno local con el gobierno local para realizar los local para realizar los visión de y/o fotografias
garantiza el ESPECÍFI procedimientos de saneamiento básico y el procedimientos de saneamiento documentos
saneamiento básico y CO PARA derecho a suministro de agua segura a los básico y el derecho al suministro
disponibilidad de agua PÚBLICO usuarios internos y externo, garantizando el de agua segura a los usuarios.
segura. MINSA acceso a este servicio. 1: Documento oficial de
coordinación con el gobierno
0: No coordina; 1: Coordina pero no se realizan local para la realización de estos
los procedimientos; 2: Coordina y se realizan los procedimientos. 2: Evidencia
procedimientos. documentaria o fotográfica de la
participación en estos procesos.

MRA8-2 El establecimiento de salud en coordinación con 0: No se coordina con el gobierno Verificación/re Documentos de coordinación
ESPECÍFI el gobierno local participa en los procesos de local para participar en los visión de y/o fotografias
CO PARA edificación y mantenimiento de los pozos procesos de edificación y documentos
PÚBLICO elevados. mantenimiento de los pozos
MINSA elevados. 1: Documento oficial
0: No coordina; 1: Coordina pero no participa; 2: de coordinación con el gobierno
Coordina y participa. local sobre su participación en
estos procesos. 2: Evidencia
documentaria o fotográfica de la
participación en estos procesos.
 MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el 0: No se coordina con el Verificación/re Documentos de coordinación
gobierno local para informar y capacitar a la Gobierno local para informar y visión de y/o evidencias (fotografias, etc)
ESPECÍFI población sobre las medidas de saneamiento capacitar a la población sobre documentos Informe de capacitaciones
CO PARA básico y agua segura. medidas de saneamiento básico realizadas a la comunidad
PÚBLICO y agua segura. 1: Documento
MINSA 0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no oficial de coordinación e
capacita; 2: Coordina, informa y capacita. información sobre estas medidas.
2: Se capacita a la población
sobre estas medidas según
documento oficial de
coordinación.

Macroproceso 5: Gestión de Seguridad ante Desastres (GSD)

Objetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna

Criterios de Evaluaciòn
Fuentes de Verificación según Técnica a
Código Estandar Código Fuentes de Verificación
Criterio Guía del Evaluador utilizar
Criterio
GSD-1 Se adoptan acciones GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el 0: No se cuenta con el certificado Verificación/re Certificado de Inspección
para la reducción de la Certificado de Inspección Técnica de Seguridad de inspección técnica de visión de Técnica, vigente
vulnerabilidad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local. seguridad en Defensa Civil. 1: documentos
estructural, no Se verifica que el certificado de
estructural y funcional. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está vigente; inspección no está vigente. 2:
2: Cuenta y está vigente Se verifica existencia del
certificado vigente.
GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluación
0: Se verifica en los informes Verificación/re Informes de evaluación de
de seguridad todas las obras de ampliación, oficiales que menos del 50% de visión de seguridad de obras realizado
rehabilitación, remodelación y reduccion de las obras del establecimiento documentos por la municipalidad, en las dos
riesgos y éstas cumplen con los estándares cumplen con los estándares de últimas obras (ampliación,
mínimos. evaluación de seguridad. 1: Se rehabilitación y remodelación).
verifica en los informes oficiales
0: Menos del 50% de las obras cumplen con los que entre el 50% y el 80% de las
estándares; 1: Entre el 50 a 80% de las obras obras del establecimiento
cumplen con estándares; 2: Mas del 80% de las cumplen con los estándares de
obras cumplen. evaluación de seguridad. 2: Se
verifica en los informes oficiales
que más del 80% de las obras del
establecimiento cumplen con los
estándares de evaluación de
seguridad.

GSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales 0: Se verifica la existencia de Observación Norma de señalización de
de seguridad en todas las áreas según los señales de seguridad en menos con Lista de seguridad
criterios y estándares establecidos en la norma del 50% de las áreas en una chequeo
muestra aleatoria de 50% del
0: Menos del 50% de las áreas cuentan; 1: Entre total. 1: Se verifica la
50 a 80% de las áreas cuentan 2: Más del 80% existencia de señales de
cuentan. seguridad entre el 50% y el 80%
de las áreas en la misma
muestra. 2: Se verifica la
existencia de señales de
seguridad en más del 80% de las
áreas en la misma muestra.
GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que 0: No se cuenta con señalización. Observación Letreros de señalización de
facilita la ubicación del establecimiento de salud
1: Se observa la señalización en ubicación del establecimiento y
y de la unidad de emergencia desde las vías demal estado, en especial la que de la unidad de emergencia
comunicación cercanas a éste. orienta hacia la emergencia. 2:
Se observa señalización
0: No cuenta; 1: Cuenta con señalización pero adecuada y en buen estado en
en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo lo todo el establecimiento.
establecido.
GSD1-5 Se ha señalizado correctamente los conductos y 0: No se ha señalizado los Observación Conductos y tuberías de fluidos
tuberías de los fluidos peligrosos que existen. conductos o tuberías de los con lista de peligrosos (gases, oxigeno,
fluídos peligrosos. 1: Se chequeo de la oxido nitroso, aire comprimido)
0: No se ha señalizado o se ha señalizado observa una señalización norma con RM señalizadas.
parcialmente; 1: Se ha señalizado pero no incorrecta de estos conductos o 897-2005
correctamente; 2: Cumple con todo lo tuberías. 2: Se observa la
establecido. correcta señalización de estos
conductos y tuberías.
GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de 0: No se ha identificado los Verificación/re Informe de evaluación de
vulnerabilidad estructural, no estructural y riesgos de vulnerabilidad visión de riesgos de vulnerabilidad
funcional en todas sus áreas. estructural, no estructural y documentos estructural, no estructural y
funcional en las áreas del funcional del último año.
0: No ha identificado; 1: Solo ha identificado para establecimiento. 1:
las áreas críticas 2: Ha identificado para todas Documentos oficiales que
las áreas del establecimiento. muestran la identificación de los
riesgos señalados en las áreas
críticas del establecimiento. 2:
Documentos oficiales que
muestran la identificación de los
riesgos señalados en todas las
áreas del establecimiento.
GSD1-7 Las vías de ingreso a la Unidad de Emergencia 0: Se observa que las vías de Observación Vías de entrada o salida a
están libres de barreras arquitectónicas o ingreso a la unidad de Emergencia
elementos que impiden la entrada o la salida. emergencia no están libres de
barreras arquitectónicas o
0: No están libres; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple elementos que impiden la entrada
con todo lo establecido. o salida. 1: No válido. 2: Se
observa que las vías de ingreso a
la unidad de emergencia están
libres de barreras arquitectónicas
o elementos que impiden la
entrada o salida.
GSD-2 Se adoptan acciones GSD2-1 El Comité Hospitalario de Defensa Civil está 0: No se cuenta con Comité Verificación/re R.D. de conformación del
de preparación ante implementado y desarrolla su plan anual de hospitalario de Defensa Civil. visión de Comité Hospitalario de Defensa
situaciones de actividades 1: Documento oficial de documentos Civil
emergencias y conformación del Comité RD de aprobación del Plan
desastres. 0: No está implementado; 1: Está implementado señalado. 2: Plan anual oficial anual de actividades
pero no desarrolla plan; 2; Cumple con todo lo de actividades del Comité e Informe de evaluación trimestral
establecido informes de actividades. del plan

GSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas 0: No se cuenta con brigadas Verificación/re RD conformación de brigadas
equipadas de lucha contra incendios, para para lucha contra incendios, visión de de lucha contra incendios,
evacuación y evaluación de daños evacuación y evaluación de documentos evacuación y evaluación de
daños. 1: Documento oficial de Observación daños
0: No cuenta; 1: Cuenta pero están parcialmente conformación de las brigadas. con Lista de Documento de asignación de
equipadas; 2: Cumple con todo lo establecido. 2: Documento de asignación de chequeo equipamiento a las brigadas,
equipamiento a las brigadas. según norma.

GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan 0: No se cuenta con plan Verificación/re Documento oficial que aprueba
actualizado de emergencias y desastres que actualizado de emergencias y visión de plan anual de Emergencias y
incluye un programa de respuesta (emergencia y desastres que incluye un documentos desastres
contingencia) difundido entre el personal programa de respuesta. 1: Documento de difusión del plan
Plan de respuesta oficial
0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado para emergencias y
actualizado ni difundido; 2: Cumple con todo lo desastres. 2: Documento
establecido. oficial de difusión del plan entre el
personal.
GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con 0: No se cumple con implementar Verificación/re Planes de contingencia y de
implementar las acciones que le corresponden acciones que corresponden a los visión de respuesta local ante situaciones
de acuerdo a lo establecido en los planes de planes de contingencia y documentos de emergencias y desastres,
contingencia y respuesta regional o local ante respuesta regional y local ante actualizados
situaciones de emergencias y desastres emergencias y desastres. 1: Informe de evaluación trimestral
Registros oficiales de la de la implementación de los
0: No cumple 1: Cumple pero no según lo implementación de acciones de planes
planificado; 2: Cumple con todo lo establecido. respuesta ante emergencias y
desastres. 2: Registro oficial
de la implementación de las
actividades del plan de
contingencia y respuesta regional
y local ante emergencias y
desastres.

GSD2-5 El establecimiento de salud participa en la 0: No se participa en la Verificación/re Actas de reuniones

implementación de los planes de respuesta implementación de planes de visión de multisectoriales de elaboración
regionales o locales ante situaciones de respuesta regionales y locales documentos e implementación de los planes
emergencias y desastres. ante situaciones de emergencias regionales o locales
y desastres. 1: No válido. 2:
0: No participa; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con Actas de reuniones de
todo lo establecido. participación en la
implementación de los planes de
respuestas señalados realizadas
durante el último año.
GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante 0: No se cuenta con plan de Verificación/re Plan de respuesta ante las
las emergencias en forma periódica con las respuesta ante las emergencias. visión de emergencias.del Comité de
autoridades de Defensa Civil. 1: Tiene plan de respuesta ante documentos Defensa Civil institucional
las emergencias oficializado y Actas de reuniones de los
0: No es revisado; 1: Es revisado pero no está está actualizado. 2: El plan de Comités de Defensa Civil.
actualizado o no se hace con Defensa Civil; 2: respuesta ante emergencias
Cumple con todo lo establecido. oficial se actualiza
periódicamente con participación
de Defensa Civil (actas de
reuniones del último año).
GSD2-7 El establecimiento de salud ha realizado al 0: No se realizan simulacros para Verificación/re Informe de evaluación de los
menos dos simulacros por año, durante los prevenir situaciones de visión de simulacros realizados los dos
últimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencia. 1: Evidencia documentos últimos años
emergencias y desastres basado en su plan de documentaria de la realización de
respuesta. simulacros durante los últimos 24
meses. 2: Evidencia
0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos documentaria de la realización de
establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido. simulacros de manera semestral
durante los últimos 24 meses.

GSD2-8 Se cuenta con guías de manejo de emergencias 0: No se cuenta con guías de Verificación/re RD de Guías de manejo de
masivas y desastres que son de conocimiento manejo de emergencias masivas visión de emergencias masivas
del personal. y desastres. 1: Guías de documentos
manejo de emergencias masivas Encuesta al
0: No cuenta o cuenta parcialmente; 1: Se y desastres oficializadas. 2: personal (al
cuenta pero no son de conocimiento del Documento de difusión al azar)
personal; 2: Cumple con lo establecido. personal de las guías oficiales
para estas situaciones.
GSD-3 Se disponen de GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes y se 0: No se adoptan acciones Verificación/re Documentos de difusión de
estrategias y medios comunica a todo el personal la declaración de pertinentes en casos de visión de alertas
para responder ante alertas por situaciones de emergencias y emergencias y desastres. 1: documentos
situaciones de desastres Documentos oficiales que
emergencias y establecen disposiciones
desastres. 0: No se adoptan las acciones; 1: Se adoptan referidas a situaciones de
pero no se comunican; 2: Cumple todo lo emergencias y desastres. 2:
establecido. Documentos oficiales que
muestran la difusión de las
disposiciones al personal así
como las declaratorias de alerta.
GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el 0: No se cuenta con ambulancia. Observación Ambulancia
servicio de ambulancias y cumplen con los 1: Se cuenta con ambulancia. con Lista de
estándares mínimos de operación según 2: Se verifica con lista de cheque chequeo de
normatividad. el cumplimiento de estándares cumplimiento
mínimos de acuerdo a la de estándares
0: No cuenta; 1: Cuenta pero las ambulancias normatividad.
no cumplen con la normativa; 2: Cumple con lo
establecido.
 GSD3-3 Se cuenta con sistema de comunicación alterno 0: No se cuenta con sistema de Observación Sistema alterno de
en caso falle el sistema telefónico del comunicación alterno en caso comunicación
establecimiento de salud. falle el sistema telefónico del
establecimiento. 1: No válido.
0: No se cuenta; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con 2: Se observa un sistema de
lo establecido. comunicación alterno en caso de
falla telefónica.

GSD3-4 El establecimiento cuenta con sistema alterno 0: No se cuenta con sistema Observación Sistema alterno de provisión de
que asegure la provisión de energía eléctrica aalterno de provisión de energía energía
las áreas criticas, por 24 horas ininterrumpidas
eléctrica a las áreas críticas
en caso de que se corte la conexión a la red durante las 24 horas. 1: Se
pública. dispone de sistema alterno de
provisión de energía eléctrica.
0: No se cuenta; 1: Sí cuenta, pero no para 2: Se verifica que el sistema
todas las áreas críticas o cuenta por menos de alterno de provisión de
24 horas; 2: Cumple con lo establecido. electricidad abarca todas las
áreas críticas y tiene capacidad
de funcionamiento las 24 horas.
GSD3-5 El establecimiento cuenta con un sistema de 0: No se cuenta con sistema de Observación Sistema alterno de
almacenamiento de agua potable que asegure almacenamiento de agua potable almacenamiento de agua
como mínimo 24 horas ininterrumpidas en caso de abastecimiento para las 24 potable
de que se corte la conexión a la red pública. horas. 1: Se observa un
sistema de almacenamiento de
0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no asegura agua potable. 2: Se verifica
provisión como mínimo 24 horas; 2: Cumple con que el sistema de
todo lo establecido. almacenamiento de agua potable
asegura el abastecimiento las 24
horas.

GSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de 0: No se dispone de un stock de Revisión de Stock de reserva de

medicamentos, materiales e insumos médicos reserva de medicamentos, documentos medicamentos de acuerdo a la
para la atención de emergencias y desastres de materiales e insumos médicos Observación demanda (formula MEDIN)
acuerdo a la población asignada o a demanda. para la atención de emergencias con lista de Lista oficial de medicamentos
y desastres. 1: No válido. 2: chequeo de para emergencias según
0: No se dispone de un stock o está incompleto; El stock para esta situaciones es medicamentos categoría de establecimiento de
1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo conforme con el listado de de salud
establecido. medicamentos trazadores de emergencias y
DIGEMID. desastres

Macroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos
en los planes estratégicos, operativos y de contingencias

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
CGP-1 El establecimiento de CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar 0: No se cuenta con plan e Verificación/ Planes de Auditoria,
salud tiene definido la auditoría, supervisión y evaluación de los instrumentos para realizar revisión de Supervisión y Evaluación de los
mecanismos procesos de gestión y prestación auditoría, supervisión y documentos procesos de gestión y
establecidos de evaluación de los procesos de prestaciónº
auditoría, supervisión y 0: No cuenta con plan ni instrumentos; 1: gestión y prestación. 1: Plan Instrumentos de Auditoria,
evaluación. Cuenta con plan e instrumentos parcialmente; de auditoría, supervisión y Supervisión y Evaluación de los
2: Cumple con lo establecido. evaluación oficial y algunos procesos de gestión y
instrumentos. 2: Plan oficial e prestaciónº
instrumentos completos para la
auditoría, supervisión y
evaluación.
CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con 0: No se han establecido Verificación/ Actas de reunión de los
los responsables de las áreas o servicios los indicadores de control de la revisión de responsables para la
indicadores de control de la gestión y prestación, gestión y prestación de manera documentos elaboración de los indicadores
y se han fijado los niveles esperados para la consensuada con los de los planes
institución responsables de las áreas o
servicios. 1: Documento oficial
0: No se han establecido o se han establecido con las fichas de los indicadores
sin consenso; 1: Se han establecido de manera para gestión o para la prestación.
consensuada pero sólo para la gestión o 2: Actas de reunión de los
prestación; 2: Cumple con lo establecido. responsables de las áreas o
servicios para la elaboración de
indicadores de gestión y
prestación además de las fichas
correspondientes.
CGP-2 El establecimiento de CGP2-1 El personal responsable de áreas y servicios 0: Se verifica documentos que Verificación/ Certificados de capacitación de
salud realiza acciones está capacitado para realizar el proceso de muestran que menos del 50% del revisión de 60 horas a más, en auditoria,
de auditoría, auditoría, supervisión y evaluación de los personal está capacitado para documentos supervisión y evaluación al
supervisión y procesos de su àmbio de acción. realizar auditoría, supervisión y personal responsable
evaluación de acuerdo. evaluación de los procesos de su
0: Menos del 50% del personal está capacitado ámbito sobre una muestra
1: Del 50 al 80% del personal; 2: Está aleatoria de 10 trabajadores. 1:
capacitado más del 80% de personal. Se verifica documentos que
muestran que entre el 50% y el
80% del personal está capacitado
para realizar estas actividades en
muestra similar. 2: Se verifica
documentos que muestran que
más del 80% del personal está
capacitado para realizar estas
actividades en muestra similar.

CGP2-2 Se cuenta con un comité de auditoria capacitado 0: No se cuenta con comité Verificación/ RD de conformación del Comité
y que realiza, auditoría de caso, en fallecidos y capacitado que realice auditorías. revisión de de auditoria
en casos de muerte materna. 1: Documento de conformación documentos Certificados de capacitación de
oficial de comité de auditorías e 60 horas a más, de los
0: No se cuenta con Comité; 1: Cuenta, está informes de auditorías para integrantes del comité
capacitado pero no realiza auditorías o realiza fallecidos o en caso de muertes Informes de auditorias de
auditorías para uno de los dos casos; 2: Cumple maternas. 2: Documento de casos, fallecidos y muerte
con lo establecido. conformación de comité de materna
auditorías e informes de
auditorías para ambos casos.
CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los 0: No se cuenta con información Verificación/ Informe de los indicadores de
indicadores de la gestión y prestación, y sus actualizada de los indicadores de revisión de gestión y prestación de los
valores están dentro de los estándares gestión y prestación. 1: documentos últimos tres meses.
establecidos para la organizacion. Documentación oficial con
información actualizada de los
0: No se cuenta o no está actualizada; 1: Los indicadores de gestión y
valores no están dentro del nivel establecido prestación con resultados
para la institución; 2: Los valores están dentro inferiores a lo esperado. 2:
de lo establecido para la institución. Documentación oficial con
información actualizada de los
indicadores de gestión y
prestación con resultados en los
niveles esperados.
CGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de 0: No se realiza acciones de Verificación/ POI vigente
evaluación de los procesos de gestión y evaluación de los procesos de revisión de Informe de evaluación de los
prestación de acuerdo al plan establecido. gestión y prestación. 1: documentos procesos de gestión y
Evidencia documentaria de la prestación de los últimos tres
0: No realiza; 1: Realiza a solicitud o demanda evaluación de los procesos de meses.
(no programado); 2: Se realiza de acuerdo al gestión y prestación de manera
plan establecido. oficial para el último semestre.
2: Plan de evaluación oficial de
los procesos de gestión y
prestación con los resultados
para el último año.
CGP2-5 El establecimiento de salud evalúa la aplicación 0: No se evalúa la aplicación de Verificación/ Informes del auditoria de la
de las guías de la práctica clínica en las las Guías de Práctica Clínica revisión de calidad de atencion en
atenciones realizadas en emergencia. (GPC) en las atenciones de documentos emergencia
emergencia. 1: Informes ó
0: No evalúa; 1: Evalúa parcialmente; 2: reportes oficiales de los
Cumple con todo lo establecido. resultados de evaluación de la
aplicación de las GPC en algunas
de las atenciones de emergencia.
2: Informes ó reportes oficiales
de los resultados de evaluación
de la aplicación de las GPC en
todas las atenciones de
emergencia.
CGP2-6 El establecimiento de salud evalúa la aplicacion 0: No se evalúa la aplicación de Verificación/ Informes de auditoria de la
de las guías de práctica clínica en las atenciones las guías de práctica clínica revisión de calidad de atencion obstetrica y
obstétricas y neonatales de emergencia. (GPC) en las atenciones documentos neonatal de emergencia o
obstétricas y neonatales de Auditoria Informe de FON.
0: No evalúa; 1: Evalúa parcialmente; 2: Cumple emergencia. 1: Informes ó Historias clínicas de pacientes
con lo establecido. Reportes oficiales de evaluación obstétricas y neonatales de
de la aplicación de algunas de las emergencia
GPC en estos servicios. 2: Guías de práctica clínica para
Informes ó Reportes oficiales de atenciones obstétricas y
evaluación de la aplicación de neonatales de emergencia
todas las GPC en ambos
servicios.
CGP2-7 En las áreas/servicios de atención clínica se 0: No se realizan procesos de Verificación/ Informes de monitoreo y
realizan procesos de monitoreo y evaluación de monitoreo y evaluación de la revisión de evaluación de la calidad en las
la calidad y cumple con los estándares calidad en áreas / servicios de documentos áreas/servicios de atención
establecidos para la organización atención clínica. 1: Cuentan clínica
con informes ó reportes de
0: No se realizan; 1: Se realizan y el nivel está monitoreo y evaluación de la
por debajo de lo esperado; 2: Se realiza y el calidad de atención de los últimos
nivel está acorde o superior a lo esperado. dos trimestres con resultados
menores a lo esperado. 2:
Cuentan con informes ó reportes
de monitoreo y evaluación de la
calidad de atención de los últimos
dos trimestres con resultados en
los niveles esperados.

CGP2-8 El establecimiento tiene identificados aspectos 0: No se tiene identificado Verificación/ Informe de identificacion de
críticos de la prestación y gestión y se han aspectos críticos de la prestación revisión de aspectos criticos de la
establecido procesos de mejora. y gestión. 1: Documento oficial documentos prestacion y gestion
que muestra los aspectos críticos Informe de procesos de mejora
0: No ha identificado aspectos críticos o los ha de la prestación y gestión establecidos
identificado parcialmente; 1: Los ha identificado identificados. 2: Documento
pero no han establecido procesos de mejora ; 2: oficial que establece la
Cumple con todo lo establecido. implementación de procesos de
mejora sobre los aspectos
críticos de la prestación y gestión
identificados.

CGP2-9 En las áreas/servicios de atención clínica se 0: No se realizan auditorías de Verificación/ Informes de auditoria de
realizan auditorías de los procesos de atención y los procesos de atención. 1: revisión de proceso en las áreas/servicios
estos cumplen con los estándares establecidos Informes ó Reportes de las documentos de atención
para la organización. auditorías que muestran que los
procesos de atención no cumplen
0: No se realizan; 1: Se realizan auditorías y los con los estándares. 2:
procesos de atención no cumplen con los Informes ó Reportes de las
estándares; 2: Se realizan y los niveles están auditorías que muestran que los
acordes o superiores a lo esperado. procesos de atención cumplen
con los estándares establecidos
para la organización.

CGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se 0: No se realiza supervisión de Verificación/ Informes de supervisiones a
realizan supervisiones de los procesos de los procesos de prestación. 1: revisión de las áreas/servicios de atención
prestación y los resultados son los esperados Documentación oficial de la documentos Documento de rondas de
para la organización. supervisión de los procesos de seguridad
prestación que muestra
0: No se realizan; 1: Se realizan y los resultados resultados inferiores a lo
están por debajo de lo esperado; 2: Se realizan esperado. 2: Documentación
y los niveles están acordes o superiores a lo oficial de la supervisión de los
esperado. procesos de prestación que
muestra resultados en los niveles
esperados.
 CGP2-11 Los resultados de los procesos de auditoría, 0: No se hace de conocimiento Verificación/ Documento de comunicación de
supervisión y evaluación se hacen de de los responsables de tomar revisión de resultados de los procesos de
conocimiento a los responsables para la toma de decisiones los resultados de los documentos auditoria, supervision y
decisiones. procesos de auditoría, evaluacion Informe de acciones
supervisión y evaluación. 1: Se tomadas en función a ellos
0: No se hacen de conocimiento o son de verifica documentación oficial que
conocimiento parcial; 1: Se hacen de evidencia la comunicación de los
conocimiento pero no se toman decisiones; 2: resultados a los responsables.
Cumple con todo lo establecido. 2: Se verifican documentos
oficiales que establecen
disposiciones orientadas a
mejorar el control de la gestión y
prestación dirigidos a los
responsables.
CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores 0: Se verifica documentación Verificación/ Documento oficial con
trazadores de cobertura para las prioridades oficial que muestra los resultados revisión de indicadores trazadores de
sanitarias nacionales y éstos se encuentran en de los indicadores trazadores de documentos cobertura de las estrategias
los niveles esperados. cobertura para las estrategias sanitarias nacionales
sanitarias nacionales con valores
0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 menores a 60%. 1: Se verifica
y el 80%; 2: Resultados > 80%. documentación oficial que
muestra resultados entre el 60%
y el 80% de cobertura para las
estrategias sanitarias nacionales.
2: Se verifica documentación
oficial que muestra resultados
mayores al 80% de cobertura
para estas estrategias.

CGP2-13 Se cuantifican los resultados de los indicadores

0: Se verifica documentación Verificación/ Documento oficial con
ESPECÍFI trazadores de cobertura para las prioridades oficial que muestra los resultados revisión de indicadores trazadores de
CO PARA sanitarias regionales y éstos se encuentran en de los indicadores trazadores de documentos cobertura de las estrategias
PÚBLICO los niveles esperados. cobertura para las estrategias sanitarias regionales
MINSA/ sanitarias regionales con valores
REGIONE 0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 menores a 60%. 1: Se verifica
S y el 80%, 2: Resultados > 80%. documentación oficial que
muestra resultados entre el 60%
y el 80% de cobertura para las
estrategias sanitarias regionales.
2: Se verifica documentación
oficial que muestra resultados
mayores al 80% de cobertura
para estas estrategias.

Macroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización presta atención de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
ATA-1 El establecimiento de ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con 0: No se cuenta con señalización Observación señalización y mecanismos de
salud tiene establecido señalización y mecanismos de información para y mecanismos de información con lista de información, según normativa
un conjunto de normas la atención del usuario, visibles en áreas de visibles en áreas de primer chequeo vigente
y disposiciones para la primer contacto. contacto para el usuario. 1: Se
atención ambulatoria. observa señalización y
0: No cuenta; 1: Si cuenta pero no están mecanismos de información
disponibles en todas las áreas de primer visibles pero no en todas las
contacto; 2: Cumplen con lo establecido. áreas de primer contacto para el
usuario. 2: Se observa
señalización y mecanismos de
información visibles en todas las
áreas de primer contacto para el
usuario.

ATA1-2 La cartera de servicios de consulta externa está 0: No se tiene publicada la Observación Cartera de servicios publicada
publicada y los mensajes relacionados son cartera de servicios de consulta Encuesta Encuesta a usuarios
comprensibles para los usuarios. externa. 1: Se observa Muestreo
publicada la cartera de servicios
0: No tiene publicada; 1: Tiene publicada y los de consulta externa. 2: Los
mensajes no son comprensible por los usuarios; mensajes que contiene la
2: Cumple con lo establecido. publicación de la cartera de
servicios de consulta externa es
comprensible al usuario sobre
una muestra de 20 usuarios.

ATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un área 0: No se dispone de un área de Observación Servicio de triaje
de triaje a cargo de personal capacitado para triaje. 1: Se observa y verifica Verificación/re Informe de inducción y
ESPECÍFI brindar este servicio según normas que el personal a cargo del área visión de capacitación de personal o
CO PARA institucionales. de triaje no está capacitado. 2: documentos documento de capacitación
SECTOR El personal a cargo del área de
PÚBLICO 0: No dispone; 1: Dispone pero no está asumido triaje ha sido capacitado.
por personal capacitado 2: Dispone y está a
cargo de personal capacitado.

ATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una 0: No se cuenta con una política Verificación/ Documento oficial que
política para reducir el número de usuarios que para reducir el número de revisión de establece mecanismos y metas
no accede a la atención ambulatoria en los días usuarios que no accede a la documentos para reducir número de
solicitados y los resultados están dentro de lo atención ambulatoria los días usuarios que no accede a la
establecido para la institución. solicitados. 1: Documento atención ambulatoria
oficial que contiene las políticas Iregistros ó informes de
0: No ha establecido una politica; 1: Existe una orientadas a reducir el número de evaluación de demanda
política pero no se cumplen los resultados usuarios que no accede a la insatisfecha de los dos últimos
esperados y ; 2: Ha establecido política y se atención ambulatoria. 2: trimestres .
cumplen los resultados esperados. Registro oficial que muestra la
reducción del número de
usuarios que no accede a la
atención ambulatoria según las
políticas establecidas.
 ATA1-5 El establecimiento de salud ha desarrollado 0: No se han desarrollado Observación Documento oficial que define
mecanismos para la atencion preferente de las mecanismos para la atención Verificación/re mecanismos de atención
mujeres embarazadas, de los niños, de las preferente a las mujeres visión de preferencial
personas adultas mayores y con discapacidad embarazadas, niños, adultos documentos Lista de chequeo de acuerdo a
en todas las áreas de la atención ambulatoria.mayores y con discapacidad. normativa interna.
1: Se observa que no todas las
0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha áreas de atención han
desarrollado mecanismos pero no, en todas las implementado estos mecanismos
áreas; 2: Cumple con todo lo establecido. de atención preferente. 2: Se
observa que la atención
preferente se brinda en todas las
áreas.
ATA-2 La evaluación de los ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o 0: No se cuenta con Guías de Verificación/ ASIS institucional
pacientes afectados por adapta guías de práctica clínica (GPC) según elPráctica Clínica (GPC) según el revisión de Guías de práctica clínica
las principales causas perfil epidemiológico de la atención ambulatoria
perfil epidemiológico y documentos abordando patologias más
de morbilidad se realiza y diferenciado por etapas de vida. diferenciado por etapas de vida. frecuentes identificadas en las
de acuerdo a guías de 1: GPC oficializadas para diversas etapas de vida,
práctica clínica 0: No ha formulado, adaptado o adoptado; 1: Lo algunas etapas de vida. 2: aprobadas.
ha hecho parcialmente; 2: Cumple con lo GPC para todas las etapas de
establecido. vida según perfil epidemiológico.

ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con 0: No se cuenta con mecanismos Verificación/ Documento oficial de
mecanismos para evaluar el nivel de para evaluar el nivel de revisión de mecanismos para evaluar
cumplimiento de las guías de práctica clínicacumplimiento de las GPC. 1: documentos cumplimiento de las GPC.
(GPC) para la atención de los pacientes Evidencia documentaria de la Informes de auditoria de la
ambulatorios existencia de un mecanismo para calidad de registros de la
evaluar el cumplimiento de las atención.
0: No cuenta con mecanismos 1: Tiene GPC. 2: Informes de la Informes de evaluacion del
mecanismos pero no son operativos; 2: Cumple evaluación del nivel de cumplimiento de las GPC del
con lo establecido. cumplimiento de las GPC último año..
oficiales durante el último año.
ATA2-3 El plan de trabajo contenido en la Historias 0: Se verifica que menos del 50% Verificación/ Informes de auditoria de la
Clínicas (HC) sigue los lineamientos de las de las historias clínicas sigue los revisión de calidad de registros de atención
Guías de Práctica Clínica (GPC). lineamientos de las GPC en una documentos de las HCL con adherencia a
muestra de historias clínicas del las GPC.
0: Menos de 50% del plan de trabajo de las HC último mes. 1: Se verifica que
cumplen con GPC; 1: Cumplen entre el 50% y entre el 50% y el 80% de las
80%; 2: Cumplen más del 80%. historias sigue los lineamientos
de las GPC sobre la misma
muestra. 2: Se verifica que
más del 80% de las historias
sigue los lineamientos de las
GPC sobre la misma muestra.

ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de 0: No se cuantifica el porcentaje Verificación/ Informes de evaluación de

los estándares e indicadores establecidos para de cumplimiento de los Revisión de indicadores de atención
la atención prenatal y los resultados están dentro estándares e indicadores documentos prenatal (FON), de los últimos
de los rangos esperados. establecidos para la atención trimestres.
prenatal. 1: Evaluación oficial
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los del cumplimiento de los
resultados están por debajo de lo esperado; 2: estándares e indicadores para la
Los resultados son los esperados. atención prenatal con resultados
inferiores a lo esperado. 2:
Evaluación oficial del
cumplimiento de los estándares e
indicadores para la atención
prenatal con resultados en los
niveles esperados.
ATA-3 El establecimiento ATA3-1 El establecimiento brinda información a los 0: Se verifica que menos del 50% Encuesta Encuesta a usuarios externos
desarrolla programas usuarios según mecanismos establecidos por la de usuarios recibe información basada en documento oficial
de prevención y institución. según mecanismos establecidos que define mecanismos de
promoción de la salud por la institución sobre una información de los principales
para la atención de los 0: Menos del 50% de usuarios reciben muestra de 20 usuarios. 1: Se daños crónico-degenerativos,
principales daños información 1: Del 50 al 80% reciben verifica que entre el 50% y el transmisibles y prevalentes.
crónico-degenerativos, información; 2: Más del 80%. 80% de usuarios recibe
transmisibles y información según mecanismos
prevalentes. establecidos para la misma
muestra. 2: Se verifica que
más del 80% de usuarios recibe
información según mecanismos
establecidos para la misma
muestra.

ATA3-2 El establecimiento de salud implementa 0: No se implementa estrategias Verificación/re Documento oficial que indica
estrategias educativo-comunicacionales para educativo-comunicacionales para visión de estrategias educativo-
ESPECÍFI mejorar en la mujer, la familia y la comunidad la mejorar la capacidad de documentos comunicacionales
CO PARA capacidad de reconocer signos de alarma y reconocer signos de alarma y Observación Informe de actividades
EL complicaciones obstétricas con el fin de buscar complicaciones obstétricas en la educativo-comunicacionales
SECTOR ayuda. mujer, familia y la comunidad. desarrolladas
PÚBLICO 1: Documentos oficiales del Actividades educativo-
0: No implementa; 1: Implementa estrategias desarrollo de estrategias comunicacionales en ejecución.
educativo-comunicacionales para uno de ellos; educativo-comunicacionales para
2: Implementa estrategias educativo- uno de los públicos objetivo. 2:
comunicacionales según lo establecido. Documentos oficiales del
desarrollo de estrategias para
todos los públicos objetivo.

ATA3-3 El establecimiento implementa la estrategia de 0: El establecimiento no Verificación/ POA incorpora meta de

Municipios Saludables. implementa la estrategia de revisión de Municipios Saludables
ESPECÍFI municipios saludables. documentos
CO PARA 0: No implementa; 1: Implementa la estrategia 1: Registros oficiales de la Plan para la implementación de
I NIVEL, parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido. implementación de la estrategia la estrategia de Municipios
SECTOR en alguna de sus etapas. Saludables.que contiene el
PÚBLICO 2: Registros oficiales de la cronograma de actividadesl
MINSA implementación de la estrategia
de manera integral. Informes trimestrales de
seguimiento
 ATA3-4 El establecimiento implementa la estrategia de 0: No se implementa la estrategia Verificación/ Plan para la implementación de
Comunidades y Familias Saludables acorde a su de comunidades y familias revisión de la estrategia de Comunidades y
ESPECÍFI programación. saludables. 1: Documento de documentos Familias Saludables que
CO PARA evaluación del avance de la contiene el cronograma de
I NIVEL, 0: No implementa; 1: La implementación está implementación de la estrategia actividades
SECTOR por debajo de lo programado; 2: La con resultados inferiores a lo
PÚBLICO implementación está dentro de lo programado. programado. Informes trimestrales de
MINSA 2: Documento de evaluación del seguimiento
avance de la mplementación de
la estrategia con resultados de
acuerdo a lo programado en el
último año.
ATA3-5 El establecimiento implementa la estrategia de 0: El establecimiento no Verificación/ Plan para la implementación de
Escuelas Promotoras de la Salud acorde a su implementa escuelas promotoras revisión de la estrategia de Escuelas
ESPECÍFI programación. de salud. 1: Se verifica en documentos Saludables que contiene el
CO PARA documentos oficiales que la cronograma de actividades
I NIVEL, 0: No implementa; 1: La implementación está mplementación de las escuelas
SECTOR por debajo de lo programado; 2: La promotoras es inferior de lo Reportes del Aplicativo
PÚBLICO implementación está dentro de lo programado. programado. 2: Se verifica Escuelas Promotoras de la
MINSA en documentos oficiales que la Salud
implementación de las escuelas
promotoras de salud va de Informes trimestrales de
acuerdo a lo programado. seguimiento

ATA3-6 El establecimiento desarrolla e implementa 0: El establecimiento no cuenta Verificación/ ASIS Institucional

programas de prevención de las patologías más con programas de prevención de revisión de Plan Operativo Institucional
ESPECÍFI frecuentes. las patologías más frecuentes. documentos Informes de desarrollo de
CO PARA 1: Evidencia documentaria del Programas de prevención para
EL 0: No se tiene programas; 1: Desarrolla desarrollo de programas de patologías más frecuentes.
SECTOR programas para algunas patologías más prevención para alguna de las
PÚBLICO frecuentes; 2: Desarrolla programas para todas patologías más frecuentes. 2:
las patologías más frecuentes. Evidencia documentaria del
desarrollo de programas de
prevención para todas las
patologías más frecuentes.
ATA-4 Se fomenta y se dan ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos 0: El establecimiento no cuenta Verificación/ Documento oficial (MAPRO,
facilidades para que el operativos para recoger sugerencias, quejas o con mecanismos operativos para revisión de Directiva) de mecanismos para
usuario consigne reclamos de los usuarios y son conocidos por el recoger sugerencias, quejas o documentos recoger sugerencias, quejas o
sugerencias o quejas personal. reclamos de los usuarios Encuestas reclamos de los usuarios
de la consulta externos. 1: Documento oficial Informe mensual de
ambulatoria en los 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están que registra el mecanismo para sugerencias, quejas y reclamos
ambientes destinados a operativos; 2: Cuenta, están operativos y son recoger sugerencias, quejas y Encuestas aplicadas sobre
ésta. conocidos por el personal. reclamos. 2: Registros oficiales conocimiento del personal
del procesamiento de las
sugerencias, quejas y reclamos
de los usuarios externos y se
verifica que es conocido por el
personal en una muestra
aleatoria de 20 trabajadores.

ATA4-2 El establecimiento de salud cumple con 0: El establecimiento no Observación Buzones accesibles o medios
implementar mecanismos que incentivan y implementa mecanismos que de difusión o anfitrionas o
facilitan a los pacientes a consignar sugerencias
incentiven y faciliten a los formatos disponibles u otros.
o quejas por la atención ambulatoria. pacientes a consignar
sugerencias y quejas de la
0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; atención ambulatoria. 1: Se
2: Cumple con todo lo establecido. verifica la existencia de medios
que incentivan y facilitan a los
pacientes a consignar
sugerencias y quejas en algunos
ambientes de consulta externa.
2: Se verifica la existencia de
medios que incentivan y facilitan
a los pacientes a consignar
sugerencias y quejas en todos
ambientes de consulta externa.

Macroproceso 8: Atención Extramural (AEX)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad y oportunidad de la intervención sanitaria individual y/o colectiva, y busca incrementar el acceso a los
servicios de salud, con la finalidad de mejorar los resultados en el estado de salud la población.
Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables
Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio
Criterio Utilizar
AEX.1 El establecimiento de AEX1-1 Se ha definido un modelo de atención extramural 0: No se ha definido un modelo Verificación/ . Documento oficial del nivel
salud tiene definido y en los ámbitos individual, familiar y/o comunal de atención extramural para los revisión de competente, que contiene el
organizado un plan de con enfoque de riesgos y aspectos de ámbitos individual, familiar y documentos modelo de atenciòn extramural
atención extramural de promoción, prevención, recuperación y comunal. 1: Documento oficial en los àmbitos individual, familia
acuerdo con sus rehabiltación acorde a las políticas sectoriales e que contiene el modelo de y/o comunidad.
prioridades y en función institucionales. atención extramural para uno o
a las necesidades de dos de los ámbitos señalados.
su población con 0: No se ha definido ningún modelo de atención; 2: Documento oficial que
enfoque de riesgo. 1: Existe el modelo de atención pero sólo para contiene el modelo de atención
un ámbito o existe el modelo pero no de acuerdo extramural para cada uno de los
a las políticas; 2: Cumple con todo lo ámbitos señalados de acuerdo a
establecido. la normatividad vigente.
AEX1-2 Se cuenta con guías de trabajo para actividades 0: No se cuenta con guías de Verificación/ Guìas de trabajo extramural:
extramurales en los ámbitos individual, familiar y
trabajo para actividades revisión de . Familias y viviendas
comunal según el modelo de atención integral y extramurales en ámbitos documentos saludables
de acorde a las políticas sectoriales e individual, familiar y comunal . Municipios y comunidades
institucionales 1: Guías de trabajo oficiales para saludables
actividades extramurales en . Instituciones educativas
0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero sólo para un alguno de los ámbitos señalados. saludables
ámbito o existen las guías pero no de acuerdo 2: Guías de trabajo oficializadas
aL MAIS o las políticas; 2: Cumple con todo lo para actividades extramurales en
establecido. todos los ámbitos señalados de
acuerdo a la normatividad
vigente.
 AEX1-3 El establecimiento tiene definida la población0: No se tiene definida la . Programaciòn General de
sujeto de programación para brindarle la cartera
población sujeta de programación actividades extramurales,
de servicios extramurales (individual, familiar,
de actividades aprobado (incluye cronograma)
comunal) y cuenta con un cronograma extramurales. 1: Documentos
establecido. oficiales que contiene la
información sobre la población
0: No tiene definida la población; 1: Tiene sujeta de programación. 2:
definida la población pero no cuenta con Registro oficial de la realización
cronograma establecido; 2: Cumple con todo lo de actividades extramurales de
establecido. acuerdo a cronograma oficial
durante el año.
AEX1-4 El personal profesional del primer nivel de 0: El personal no cumple con dar Verificación/ . Programaciòn General de
atencion cumple con dar atención extramural atención extramural. revisión de actividades extramurales,
según la programación establecida 1: Registros de atenciones documentos aprobado
extramurales en el último . Libro de actas
0: No cumple; 1: Cumple pero no según la semestre. 2: Informe de . Informes de activades
programación establecida; 2: Se cumple con lo evaluación del desarrollo de
establecido. actividades extramurales según
programación oficial para el
último semestre.

AEX1-5 El establecimiento de salud cuenta con el kit de 0: Se cuenta con un kit de Verificación/ . Kit de equipos, materiales e
equipos, materiales e insumos para desarrollar equipos, materiales e insumos revisión de insumos segùn normativa
las actividades extramurales de acuerdo con el para desarrollar actividades documentos vigente (lista de chequeo)
modelo de atención determinado y garantiza su extramurales de acuerdo con el Observación
disponibilidad modelo de atención integral de
salud (MAIS). 1: Se verifica
0: No cuenta o cuenta parcialmente; 1: Cuenta con lista de chequeo la existencia
pero no desarrolla las actividades o no garantiza de un kit de equipos, materiales e
su disponibilidad ; 2: Cumple con todo lo insumos para desarrollar
establecido. actividades extramurales de
acuerdo con el MAIS. 2:
Registros oficiales del desarrollo
de actividades extramurales de
acuerdo con el MAIS.

AEX1-6 Se cuenta con programación general de 0: No se cuenta con Verificación/ . Programaciòn General de
actividades extramurales de acuerdo con el programación general de revisión de actividades extramurales,
modelo de atención definido por la organización actividades extramurales de documentos aprobado
y está incluida en el documento de planificación acuerdo con el Modelo de POI, aprobado
operativa institucional (POI). Atención Integral de Salud
(MAIS). 1: Documento oficial de
0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no está la programación de actividades
incluido en PO; 2: Cumple con todo lo extramurales de acuerdo con el
establecido. MAIS. 2: El plan operativo
institucional incorpora la
programación de actividades
extramurales de acuerdo al
MAIS.
AEX.2 El establecimiento de AEX2-1 El establecimiento desarrolla actividades 0: No se desarrollan actividades Verificación/ . Programaciòn General de
salud brinda una planificadas de comunicación educativa en planificadas de comunicación revisión de actividades extramurales que
cartera de servicios funcion a la cartera de servicios extramurales y educativa en función a la cartera documentos incluya actividades de
extramurales de acorde con las prioridades de salud de servicio extramurales. comunicaciòn educativa
acuerdo con el modelo nacional/regional. 1: Evidencia documentaria del . Informes de actividades de
de atención desarrollo de actividades de comunicaciòn educativa sobre
establecido. 0: No desarrolla 1: Desarrolla pero no en función comunicación educativa. 2: Plan cartera de servicios (listas de
de la cartera de servicios o no acorde con las de actividades de comunicación asistencia)
prioridades de salud; 2: Cumplie con lo educativa oficial de acuerdo a la
establecido. cartera de
servicios y las prioridades de
salud.

AEX2-2 El establecimiento desarrolla actividades 0: No se desarrollan actividades Verificación/ . Programaciòn General de

planificadas de comunicación educativa que de comunicación educativa que revisión de actividades extramurales que
promuevan prácticas saludables y el cuidado del promuevan prácticas saludables documentos incluya actividades de
medio ambiente. y el cuidado del medio ambiente. comunicaciòn educativa que
1: Registros oficiales de la promuevan prácticas
0: No desarrolla; 1: Desarrolla para uno de los realización de actividades de saludables y el cuidado del
aspectos; 2: Cumple con lo establecido. comunicación educativa sobre medio ambiente.
prácticas saludables o sobre el . Informes de actividades de
cuidado del medio ambiente. 2: comunicaciòn educativa que
Registros oficiales de la promuevan prácticas
realización de actividades de saludables y el cuidado del
comunicación educativa en medio ambiente. (listas de
prácticas saludables y cuidado asistencia)
del medio ambiente durante el
año.

AEX.3 El establecimiento de AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y0: No se tiene indicadores de Verificación/ . Paquete de Indicadores de
salud identifica evaluación de las actividades de atención monitoreo y evaluación de las revisión de monitoreo y evaluación de las
oportunidades de extramural y los resultados son los esperados actividades de atención documentos actividades de atención,
mejora para el para la institución extramural. 1: Documento oficial establecidos oficialmente
incremento de la con las fichas de los indicadores . Informe trimestral del
cobertura de la atención 0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido de monitoreo y evaluación para monitoreo y evaluaciòn de
extramural a partir de indicadores, pero los resultados están por las actividades de atención indicadores (indicando
una medición debajo de lo esperado; 2: Los resultados están extramural. 2: Informe de porcentajes de avance)
sistemática de los acordes a lo esperado. resultados de aplicación de los
logros. indicadores para monitoreo y
evaluación de las actividades de
acuerdo a lo esperado durante el
año.
 AEX3-2 Se desarrollan acciones para incrementar la 0: No se desarrollan acciones Verificación/ Informes trimestrales de
cobertura de la atención extramural para incrementar la cobertura de revisión de evaluación de coberturas de
atención extramural. 1: documentos atenciòn extramural, que
0: No se desarollan; 1: Se desarrollan pero no Documentos oficiales que contiene implementaciòn de
han incrementado la cobertura; 2: Se desarrollan registran las acciones orientadas recomendaciones
y han incrementado la cobertura. a incrementar la cobertura de
atención extramural. 2:
Documentos oficiales que
registran el incremento de la
cobertura de la atención
Extramural luego de la aplicación
de acciones orientadas a ello.

AEX.4 El establecimiento AEX4-1 El establecimiento cuenta con agentes 0: El establecimiento no cuenta Verificación/ . Registro oficial de ACS
cuenta con agentes comunitarios capacitados para la atención con agentes comunitarios revisión de . Informes de cursos de
comunitarios que extramural. capacitados para la atención documentos capacitación a los ACS (incluye
apoyan el trabajo extramural. 1: No hay registros listas de asistencia) según
extramural a través de 0: No cuenta 1: Cuenta y no están capacitados de capacitación en atención RM702-2009/MINSA
coordinaciones 2: Cumplen con lo establecido. extramural a los agentes . Certificados de capacitacón
permanentes. comunitarios. 2: Registros otorgados a los ACS
oficiales de capacitación a los
agentes comunitarios para la
atención extramural.

AEX4-2 El establecimiento tiene agentes comunitarios 0: Los agentes comunitarios no Verificación/ . Registro oficial de ACS
debidamente registrados, con asignación de cuentan con zonas asignadas. revisión de que incluye sectorización
zonas específicas para atención extramural. 1: Se verifica existencia de documentos asignada a cada ACS
padrón de agentes comunitarios
0: No están registrados 1: Están registrados sin activos. 2: Evidencia
zonas asignadas 2: Cumplen con lo establecido. documentaria de la asignación de
zonas a los agentes comunitarios
activos empadronados.

AEX4-3 El establecimiento tiene funcionando un sistema 0: No se tiene sistema de Verificación/ . Registro oficial de grupos de
de vigilancia comunal en salud o grupos de vigilancia comunal en salud o revisión de apoyo
apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con lo grupos de apoyo al usuario en documentos . Libro de actas
establecido y documenta los resultados. riesgo. 1: Evidencia . Fichas de referencia comunal
documentaria de la conformación . Informes trimestrales del
0: No tiene sistema o grupos de apoyo; 1: Tiene de grupos de poyo al usuario en funcionamiento de sitema de
sistema de vigilancia o grupos de apoyo pero no riesgo y de la existencia de un vigilancia comunal
de acuerdo a lo establecido o no documenta sistema de vigilancia comunal. 2:
resultados, 2: Cumple con lo establecido. Evidencia documentaria del
registro de los resultados del
sistema de vigilancia comunal o
de los grupos de apoyo al usuario
en riesgo durante el año.

Macroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)

Objetivo y alcance: Evaluar si la atención en los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad,
eficacia, aceptabilidad e información completa

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
ATH-1 El establecimiento que ATH1-1 El establecimiento identifica anualmente las diez 0: Se verifica que el Verificación/ ASIS institucional
cuenta con causas más frecuentes de internamiento establecimiento cuenta con Revisión de
internamiento, planifica institucional y por cada uno de los servicios registros oficiales de documentos
y diseña sus servicios identificación de las causas más
para satisfacer las 0: Identifica en menos del 50% de los servicios; frecuentes de internamiento en
necesidades de la 1: Identifica en el 50 al 80% 2: Identifca en más menos del 50% de los servicios.
población a la que del 80% de los servicios. 1: Se verifica existencia de
atiende. registros oficiales de
identificación de causas entre el
50% y 80% de los servicios. 2:
Se verifica la existencia de
registros oficiales de
identificación de causas en más
del 80% de los servicios.

ATH1-2 Los servicios identifican necesidades de mejora 0: No se identifica necesidades Verificación/ Acta de reunion de
del proceso de atención, formulan propuestas y de mejora de la atención por Revisión de identificación de necesidades
las comunican a la Alta Dirección para su parte de los servicios. 1: documentos de mejora de los procesos de
aprobación y ejecución Evidencia documentaria oficial de atención y de formulación de
la identificación de las propuestas por servicio
0: No identifican necesidades; 1: Identifican pero necesidades de mejora de la Informe de implementación de
no formulan propuestas o no las comunican; 2: atención. 2: Documentos las mismas.
Cumple con lo establecido. oficiales que establecen las
implementación de disposiciones
orientadas a mejorar la atención.

ATH1-3 Se permite el acompañamiento de la gestante 0: No se permite el Verificación/ FON o Informe de encuestas a

por la pareja o la familia en los casos de acompañamiento de la gestante Revisión de familiares o pareja
atención de parto por la pareja. 1: Se verifica el documentos o
acompañamiento de la gestante Encuestas
0: No se permite; 1: A veces se permite el por la pareja en algunos casos
acompañamiento; 2: Se permite de manera con preguntas realizadas al 50%
continua. de las puérperas internadas. 2:
Se verifica el acompañamiento
de la gestante por la pareja en
todos los casos en base al
mecanismo anterior.
ATH-2 El establecimiento de ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender los 0: Se verifica la atención de más Verificación/ Cuadro de necesidades,
salud provee las cuadros de necesidades sustentadas de los del 50% de las necesidades de Revisión de requisiciones y pecosas de los
condiciones apropiadas servicios de internamiento según priorización los servicios por parte de la Alta documentos o servicios hospitalarios o SIGA.
para brindar servicios aprobada Dirección confrontando las Entrevista
de internamiento a los órdenes de requerimiento con las
pacientes, asegurando 0: Cumple con atender menos del 50% de lo órdenes de abastecimiento. 1:
su oportunidad y priorizado; 1: Cumple con atender del 50 al 80% Se verifica la atención entre el
calidad 2: Cumple con atender más del 80%. 50% y el 80% de las necesidades
de los servicios por parte de la
Alta Dirección con el mismo
procedimiento. 2: Se verifica la
atención de más del 80% de las
necesidades de los servicios por
parte de la Alta Dirección con el
mismo procedimiento.

ATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento 0: Los servicios de internamiento Verificación/ Actas de reunion de elaboracion
promueven la adopción, adecuación o no cuentan con guías de práctica Revisión de de GPC
elaboración de las guías de práctica clínica para clínica (GPC). 1: Documentos documentos RD de aprobación de las Guias
las atenciones de salud según el perfil oficiales de convocatoria para de practica clinicas ASIS o
epidemiológico de las áreas de hospitalización elaboración de las GPC y/o GPC reporte estadístico
oficializadas. 2: Se verifica
0: Las jefaturas nunca promueven 1: GPC oficiales elaboradas de
Promueven pero no cuentan con guías o no acuerdo al perfil epidemiológico
están de acuerdo con el perfil epidemiológico; 2: sobre una muestra de 5
Cuentan con guías de práctica clínica acordes al unidades.
perfil epidemiológico.

ATH2-3 La organización ha establecido mecanismos 0: No se realizan mediciones del Verificación/ Informe trimestral de estudio de
para medir el tiempo transcurrido entre la tiempo transcurrido entre la Revisión de medición entre el tiempo
solicitud y el internamiento del paciente y realiza
solicitud y el internamiento del documentos transcurrido entre la solicitud y
acciones para su disminución paciente. 1: Evidencia el internamiento
documentaria oficial del registro Informe de acciones tomadas
0: No ha establecido mecanismos o no realizan del tiempo transcurrido entre la para reducir el tiempo
mediciones; 1: Realizan mediciones pero no solicitud y el internamiento del transcurrido.
acciones para su disminución 2: Cumple con paciente. 2: Documentos
todo lo establecido. oficiales de las disposiciones
orientadas a mejorar el tiempo
transcurrido entre la solicitud y el
internamiento del paciente para el
último trimestre.

ATH-3 El establecimiento ATH3-1 El personal de salud que realiza procedimientos 0: Se verifica que menos del 70% Observación Lista de chequeo aplicada
garantiza las a los pacientes, cumple las medidas de del personal cumple las medidas con lista de
condiciones necesarias bioseguridad. de bioseguridad en los chequeo
para que el equipo procedimientos sobre una
interdisciplinario de 0: Menos del 70% del personal cumple 1: Entre muestra aleatoria de 10
salud brinde una el 70 y el 90% del personal cumple; 2: Más del trabajadores. 1: Se verifica que
atencion segura al 90% del personal lo cumple. entre el 70% y 90% del personal
usuario cumple las medidas de
bioseguridad sobre la misma
muestra. 2: Se verifica que
más del 90% de personal cumple
las medidas de bioseguridad
sobre la misma muestra.

ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u otros 0: No se registran las infecciones Verificación/ Registro de IIH y eventos
eventos adversos ocurridos en el internamiento intrahospitalarias u otros eventos Revisión de adversos
son registrados, analizados y evaluados según adversos ocurridas en el documentos Informe de análisis de IIH y
normas vigentes. internamiento. 1: Existe eventos adversos identificados
registros oficiales eventuales de Actas de reuniones de análisis
0: No registrados; 1: Eventualmente registrados, las infecciones intrahospitalarias de IIH y eventos adversos
analizados y/o evaluados; 2: Registrados, y eventos adversos ocurridos en
analizados y evaluados. el internamiento. 2: Evidencia
documentaria del análisis de
evaluación de los registros de las
infecciones intrahospitalarias y
eventos adversos ocurridos.

ATH3-3 Los casos de mortalidad por enfermedades 0: No se auditan los casos de Verificación/ Informes de auditoria del último
transmisibles, ocurridas en hospitalización sonmuertes por enfermedades Revisión de año.
auditados con la finalidad de tomar decisiones trasmisibles ocurridas en la documentos Informe de implementacion de
de corresponder. hospitalización. 1: Informes de las recomendaciones del último
auditorías de casos de muertes año.
0: No son auditados; 1: Son auditados, pero no ocurridas por enfermedades
se toman decisiones cuando corresponde; 2: Se trasmisibles en hospitalización
auditan y se toman decisiones cuando para el último año. 2:
corresponden. Documento que establece la
implementación de las
recomendaciones oficiales de los
informes de las auditorías.

ATH3-4 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el 0: No se auditan los casos de Verificación/ Informes de auditoria del último
establecimiento de salud son auditados con la muertes maternas ocurridas. 1: Revisión de año
finalidad de tomar decisiones para superar las Informes de auditorías de casos documentos Informe de implementacion de
condiciones asociadas al evento. de las muertes maternas las recomendaciones del último
ocurridas en el último año 2: año
0: No se auditan 1: Se auditan pero no se toman Documento que establece la
decisiones; 2: Se auditan y se toman decisiones. implementación de las
recomendaciones oficiales de los
informes de las auditorías
realizadas en el último año.
ATH-4 Los equipos médicos ATH4-1 Los servicios de internamiento cuentan con 0: Los servicios de internamiento Verificación/ ASIS institucional o documento
que brindan servicios guías de práctica clínica de atención de las diez
no cuentan con Guías de Revisión de similar (estadísticas
de internamiento, patologías más frecuentes atendidas por cada Práctica Clínica (GPC) para las documentos hospitalarias)
desarrollan sus servicio. 10 patologías más frecuentes. Guias de practica clinica
actividades de atención 1: Se verifica la existencia de aprobadas con RD
según procedimientos 0: No cuenta; 1: Cuenta para algunas; 2: Cuenta GPC para algunas de las
consensuados, para las diez. patologías más frecuentes. 2:
documentados y Se verifica la existencia de GPC
aprobados para las 10 patologías más
frecuentes.
ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles 0: Se verifica que no se alcanzan Verificación/ Informe de evaluación
esperados en los estándares e indicadores para los estándares para la atención Revisión de trimestral/semestral de
la atención de partos según normas vigentes. de partos según normas documentos indicadores (FON), según
vigentes. 1: Informes / norma.
0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente Reportes oficiales que contienen
o no permanentemente; 2: Cumple con lo el registro del desempeño de la
establecido en la norma vigente. atención de partos con resultados
menores estándares vigentes o
superiores de manera no
continuada. 2: Informes /
Reportes oficiales que contienen
el registro del desempeño de la
atención de partos con resultados
superiores a los estándares
vigentes de manera continua.

ATH4-3 Las guías de práctica clínica son implementadas 0: Se verifica que no se Verificación/ H.Cl seleccionadas
por los miembros de cada equipo de trabajo y se implementan Guías de Práctica Revisión de GPC seleccionda,
evidencian en la historia clínica. Clínica (GPC). 1: Se verifica documentos Lista de chequeo para revisión
que se implementan las GPC por Muestreo de HCl
0: Nunca son implementadas; 1: A veces son algunos miembros del equipo
implementadas o son implementadas por alguno sobre una muestra aleatoria de
de los miembros; 2: Siempre son 10 historias clínicas que
implementadas por todos los miembros. corresponden a esas patologías.
2: Se verifica que se
implementan las GPC por todos
los miembros del equipo sobre la
misma muestra.

ATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las guías de 0: Se verifica la adhesión a las Verificación/ Informe de monitoreo de
práctica clínica para la atención de las Guías de Práctica Clínica (GPC) Revisión de adherencia a las GPC del último
complicaciones obstétricas (hipertensión en menos del 50% del personal documentos semestre
inducida por el embarazo y hemorragias 1: Se verifica la adhesión a las
obstétricas). GPC entre el 50% al 80% de
personal 2: Se verifica la
0: La adherencia es menor al 50% 1: La adhesión a las GPC en más del
adherencia es entre 50 y 80% , 2: La adherencia 80% de personal.sobre la misma
es mayor al 80%. muestra.

ATH4-5 Se auditan las historias clínicas y se toman 0: No se auditan las historias Verificación/ Informes de auditoria de HCl
acciones para mejorar los procesos. clínicas para mejorar procesos. Revisión de Informes de seguimiento de
1: Se verifica la existencia de documentos recomendaciones
informes de auditoria para el
0: No se audita; 1: Se audita pero no se toman último trimestre. 2: Se verifica
acciones; 2: Se audita y se toman acciones documento que establece
disposiciones para la mejora de
los procesos en base a los
resultados de las auditorías.

ATH-5 El paciente y su familia ATH5-1 El usuario comprende la información que se le 0: Se verifica que menos del 50% Muestreo Informe de encuesta sobre
reciben la educación e brinda acerca de los procedimientos, de usuarios comprende la Entrevista o grado de comprensión de
información pertinentes diagnósticos y tratamientos referidos a su caso. información acerca de los revisión información recibida ó
durante la ejecución del procedimientos, diagnósticos y documentaria Cuestionario aplicado
tratamiento 0: Menos del 50% comprende la información; 1: tratamientos referidos a su caso
Del 50% al 80% comprende; 2: Más del 80% sobre una muestra aleatoria de
comprende la información. 10 usuarios externos. 1: Se
verifica que entre el 50% al 80%
de los usuarios comprende la
información sobre su caso para la
misma muestra. 2: Se verifica
que más del 80% de los usuarios
comprende la información sobre
su caso para la misma muestra.

ATH5-2 Las historias clínicas contienen el 0: Se verifica que menos del 50% Verificación/ Listado de H.Cl seleccionadas
consentimiento informado del paciente para su de historias clínicas contienen el Revisión de Formato oficial de
atención en el internamiento. formato de consentimiento documentos Consentimiento Informado.
informado registrado Muestreo
0: Contienen menos del 50%; 1: Contienen entre correctamente sobre una muestra
el 50% al 80% 2: Más del 80% contienen. aleatoria de 20 unidades. 1: Se
verifica que entre el 50% y el
80% de historias clínicas
contienen el registro de
consentimiento informado
correcto sobre la misma muestra.
2: Se verifica que más del 80%
de las historias clínicas contienen
el registro de consentimiento
informado correcto sobre la
misma muestra.

ATH-6 El establecimiento de ATH6-1 Se tiene documentados, se aplican y se mejoran 0: No se tiene documentados los Verificación/ MAPRO: Procedimiento de
salud garantiza la los procedimientos de interconsultas a otras procedimientos de interconsulta. Revisión de interconsulta
continuidad de los especialidades para los pacientes internados. 1: Cuenta con evidencia documentos Informe/reporte de la aplicación
procedimientos para documentaria de los del Procedimiento documentado
interconsultas asi como 0: No los tiene documentados o no se aplican; 1: procedimientos oficiales. 2: Actas de reuniones de mejora
acciones de apoyo Tiene documentados, se aplican parcialmente o Evidencia documentaria de la del procedimiento
diagnóstico y no se mejoran; 2: Cumple con lo establecido. aplicación de los procedimientos
tratamiento oficiales de interconsulta y sus
(intrainstitucionales y mejoras. ó sobre una muestra
interinstitucionales,) aleatoria de 20 historias clínicas
 interinstitucionales,)
ATH6-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico y 0: Se verifica que menos del 70% Verificación/ Rol de programacion de los
tratamiento indispensables aseguran atención de los servicios de apoyo al Revisión de servicios de apoyo y
continua de 24 horas para los pacientes diagnostico y tratamiento tienen documentos tratamiento con cobertura para
internados y de emergencias. horarios que aseguren atención las 24 horas del último mes
continua las 24 horas. 1: Se
0: No cumplen o cumplen menos del 70% de verifica que entre el 70% y el
ellos; 1: Cumple del 70% al 90% de ellos; 2: 90% de los servicios de apoyo al
Cumple más del 90% de ellos. diagnóstico y tratamiento tienen
horarios que aseguren atención
continua las 24 horas. 2: Se
verifica que más del 90% de los
servicios de apoyo al diagnóstico
y tratamiento tienen horarios que
aseguren atención las 24 horas.

ATH-7 El establecimiento de ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un 0: No se cuenta con un Verificación/ Documento que establece
salud evalúa la mecanismo de evaluación periódica de historias mecanismo de evaluación Revisión de mecanismos de evaluación
eficiencia y efectividad clínicas por pares para efectos de monitoreo y periódico de las historias clínicas. documentos periodica de HCl por pares (en
de las atenciones de mejoramiento de los procesos de atención de 1: Documento oficial que cada servicio)
internamiento acuerdo a plazos establecidos por la institución. contiene el mecanismo de Informes/reporte de aplicación
evaluación de las historias de mecanismos de evaluación
0: No cuenta con mecanismo; 1: Cuenta con clínicas para efectos de periodica de HCl por pares y de
mecanismo pero no se realiza de acuerdo a lo monitoreo y mejora de procesos. las mejoras de los procesos (en
establecido; 2: Cumple con lo establecido. 2: Evidencia documentaria de las cada servicio)
disposiciones orientadas a la
mejora de los procesos sobre la
base de la evaluación periódica
de las historias clínicas.

ATH7-2 El establecimiento cuenta con un mecanismo 0: No se cuenta con mecanismo Verificación/ Directiva para la gestión de
para la gestión (recepción, análisis y respuesta)
para gestión de sugerencias y Revisión de quejas y sugerencias
de sugerencias o quejas sobre la atención en quejas sobre la atención de documentos Informe semestral de quejas y
internamiento en los ambientes destinados a internamiento. 1: Documento sugerencias
ésta. oficial que contiene el mecanismo
para la gestión de quejas y
0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el mecanismo sugerencias en algunos
pero éste opera parcialmente o solo funciona en servicios. 2: Documento oficial
algunos servicios; 2: Se cumple con todo lo que contiene el mecanismo para
establecido. la gestión de quejas y
sugerencias en todos los
servicios.

ATH7-3 El establecimiento de salud cuenta con horarios 0: No se cuenta con horarios Verificación/ Documento oficial que
definidos para brindar información al usuario y definidos para brindar Revisión de establece horarios
familiares acerca de la evolución de los información al usuario y documentos Horario publicado
pacientes internados. familiares acerca de la evolución Observación Reporte de la observación de la
de los pacientes internados. 1: entrega de información según
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se cumple; 2: Documento oficial que establece horarios
Cumple con todo lo establecido. los horarios para la entrega de
información al usuario y
familiares. 2: Se verifica que
se cumplen los horarios de
entrega de información según lo
establecido. para una muestra de
10 usuarios externos.
ATH7-4 Los planes de trabajo contenidos en las historias 0: Se verifica que menos del 50% Verificación/ Reporte de corcondancia de
clínicas están de acuerdo con las guías de de planes de trabajo contenidos Revisión de Planes de trabajo de las HCl y
práctica clínica en las historias clínicas están de documentos ó las GPC ó
acuerdo con las Guías de Muestreo HCl seleccionadas
0: Menos de 50% de planes de trabajo están de Práctica Clínica (GPC) para las Auditoría GPC oficiales
acuerdo con GPC; 1: Entre el 50% y 80% de los últimas 20 historias clínicas. 1:
planes están de acuerdo; 2: Más de 80% Se verifica que entre el 50% y el
cumplen con GPC. 80% de los planes de trabajo en
las historias está de acuerdo a
las GPC para la misma muestra.
2: Se verifica que entre más del
80% de los planes de trabajo en
las historias está de acuerdo a
las GPC para la misma muestra.

ATH7-5 Se registra, analiza y evalúa el manejo de 0: No se registran las Verificación/ Reporte de complicaciones
complicaciones obstétricas y el manejo es de complicaciones obstétricas ni su Revisión de obstétricas
acuerdo a las guías de práctica clínica manejo. 1: Evidencia documentos Actas de reuniones de análisis y
documentaria del registro de las evaluación del manejo de las
0: No se registra; 1: Se registra, pero no se complicaciones obstétricas para complicaciones obstétricas,de
analiza o no se evalúa o el manejo no está de los últimos dos trimestres. 2: acuerdo a las GPC.
acuerdo a las GPC; 2: Se registra, analiza y Evidencia documentaria del
evalúa y el manejo es según las GPC. manejo de la complicaciones
obstétricas de acuerdo a las GPC
para los últimos dos trimestres.

ATH7-6 Se realiza auditoría interna a eventos adversos 0: No se realiza análisis de Verificación/ Reporte de eventos adversos
según norma y se implementan eventos adversos según Revisión de Documento de analisis de
recomendaciones normatividad. 1: Evidencia documentos eventos adversos del último
documentaria de ianálisis trimestre
0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se realizadas a eventos adversos Informe de seguimiento de
implementan recomendaciones o se realiza para el último trimestre. 2: recomendaciones, del último
parcialmente; 2: Se realiza y se implementan las Documento oficial que dispone la trimestre
recomendaciones. implementación de
recomendaciones de los informes
de las análisis de eventos
adversos.
 ATH7-7 Se registra y evalúa la satisfacción del usuario 0: No se registra la evaluación de Verificación/ Informes de encuestas de
en la atención del parto y el nivel es el esperado la satisfacción del usuario Revisión de satisfacción del usuario en
por la institución respecto a la atención de parto. documentos atención de parto (FON)
1: Registros oficiales de la
0: No se registra; 1: Se registra, pero no se medición de la satisfacción del
evalúa o se evalúa y el nivel no es el esperado; usuario respecto a la atención de
2: Cumple con lo establecido. parto. 2: Registros oficiales
que muestran que los resultados
de la medición y evaluación de la
satisfacción del usuario respecto
a la atención del parto se
encuentra en los niveles
esperados.
Macroproceso 10: Atención de Emergencia (EMG)

Objetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misión de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios
en emergencia, enfatizando en la oportunidad y continuidad de atención

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
EMG-1 El servicio de EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta con un 0: No se cuenta con un Observación Reporte de la observación de
emergencia está mecanismo de informacion general al usuario mecanismo de información con Lista de mecanismos operativos en el
organizado para operativo en el servicio general al usuario. 1: chequeo de servicio
responder de manera Evidencia documentaria que mecanismos
inmediata frente a las 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está operativo o registra el mecanismo oficial. de de información
necesidades de está parcialmente operativo; 2: Cumple con lo información general al usuario al usuario de
atención de usuarios en establecido. 2: Se verifica la implementación emergencia
riesgo. de las disposiciones del
mecanismos de información
general en una muestra aleatoria
de 10 usuarios externos.

EMG1-2 Se hace público el derecho de toda persona de 0: No se hace público el derecho Observación Cartel sobre atención de
recibir atención inmediata en situación de de toda persona a recibir usuarios, ubicado en lugar
emergencia y se ubica el cartel respectivo en unatención inmediata en situación visible c on enfoque de
lugar visible de las áreas correspondientes y de emergencia. 1: Se observa interculturalidad según realidad
está adaptado con respeto de la interculturalidad
la publicación de los derechos de local
según realidades locales. atención en emergencia. 2: Se
observa la publicación de los
0: No se hace público; 1: Se hace público, pero derechos de atención en
no en lugares visibles de las áreas de emergencia en un lugar visible al
emergencia o no respeta el enfoque de usuario externo y respeta el
interculturalidad; 2: Cumple con todo lo enfoque de interculturalidad.
establecido.
EMG1-3 Se cuenta con programación diaria de los 0: No se cuenta con Verificación Rol de programación de
recursos humanos del servicio de emergencia programación oficial diario de los observación personal de emergencia,
(médicos, enfermeras, técnicos, etc.) y del recursos humanos en un lugar actualizada y publicada en lugar
responsable de la guardia, en un lugar visible visible al usuario externo. 1: visible
para los usuarios. Se observa programación oficial
(completa o incompleta) de los
0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un recursos humanos, pero no está
lugar visible para los usuarios o la programación visible 2: Se observa
es parcial; 2: Cumple con todo lo establecido. programación oficial completa de
los recursos humanos en un
lugar visible para los usuarios
externos.
EMG1-4 El establecimiento aplica las guías de práctica 0: Se verifica que menos del 50% Verificación/ ASIS institucional
clínica para la atención de las diez causas más de las atenciones cumplen con Revisión de Guías de práctica clínica de las
frecuentes en emergencia en cada una de las las Guías de Práctica Clínica documentos diéz causas más frecuentes en
etapas del ciclo de vida. (GPC) para las 10 patologías emergencia según etapas de
más frecuentes en una muestra vida.
0: Menos del 50% de las atenciones cumplen aleatoria de historias clínicas del Informe de cumplimiento de las
con las GPC para una determinada etapa de último mes. 1: Se verifica que GPC de las diez causas más
vida; 1: Del 50% al 80% de las atenciones entre el 50% y el 80% de las frecuentes en emergencia en
cumplen; 2: Más del 80% de atenciones atenciones cumplen con las GPC cada una de las etapas del ciclo
cumplen con las GPC. para esta patologías sobre la de vida., por indicadores.
misma muestra. 2: Se verifica
que más del 80% de las
atenciones cumplen con las GPC
para estas patologías sobre la
misma muestra.

EMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido 0: Se verifica documentación Verificación/ Reportes de la Unidad de
capacitado en los últimos 12 meses en temas oficial que muestra que menos Revisión de Capacitación, del personal
propios de emergencia según competencias del 50% del personal que labora documentos asistencial y administrativo de
en emergencia ha sido Emergencia, según
0: Menos del 50% del personal ha sido capacitado en el último año. 1: competencias, del último año
capacitado; 1: Del 50% a 80% ha sido Se verifica documentos oficiales
capacitado; 2: Más del 80% ha sido capacitado. que muestran que entre el 50% y
el 80% del personal ha sido
capacitado en el último año. 2:
Se verifica documentos oficiales
que muestran que más del 80%
del personal ha sido capacitado
en el último año.

EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la 0: No se han definido medidas Verificación/ Documentos oficiales que
atención de emergencia sin condicionamientos para la atención de emergencias Revisión de establecen medidas para la
que vulneren los derechos de los usuarios sin condicionamientos. 1: documentos atención de emergencias sin
(restricciones por pagos de atenciones, solicitud Evidencia documentaria oficial Observación restricciones
de compra de insumos, etc). del establecimiento de medidas con Lista de
para la atención de emergencias chequeo
0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; sin condicionamientos. 2: Se basado en
2: Cumple con todo lo establecido. verifica documentación que documento
muestra la implementación de las oficial de las
disposiciones oficiales en la medidas
atención de emergencias. adoptadas en
el proceso de
atención
EMG-2 El servicio de EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con 0: No se cuenta con Verificación/ Lista de chequeo (ref. normas
emergencia dispone de equipamiento, medicamentos e insumos para la equipamiento, medicamentos e Revisión de DIGIEM, SS Director) de
los recursos necesarios atención de las emergencias y son de inmediata insumos para la atención de documentos equipamiento, medicamentos e
para brindar atención disponibilidad. emergencias en el servicio. 1: Observación insumos para la atención de
en forma inmediata. Se verifica la existencia parcial emergencia
de equipamiento, medicamentos Reporte FON
0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible e insumos para la atención
para atención inmediata/ o está incompleto; 2: mediante lista de chequeo. 2:
Cumple con todo lo establecido. Se verifica la existencia completa
según lista de chequeo y la
facilidad de acceso inmediato.

EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el 0: No se cuenta con equipos Observación Sillas de ruedas y camillas del
equipamiento (silla de ruedas, camillas, etc.) (sillas de ruedas, camillas, etc.) servicio de emergencia
para la recepción y traslado interno de los para recepción y traslado interno operativas y accesibles.
pacientes, está disponible y en lugar accesible de pacientes. 1: Se verifica la
existencia de equipos pero no
0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no está están accesibles
disponible o no está accesible o cuenta inmediatamente. 2: Se verifica
parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido. la existencia de equipos
accesibles de forma inmediata.
EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones están 0: No se dispone de equipos de Verificación/ Informes de existencia y
operativos las 24 horas del día y los 365 dias del telecomunicaciones operativos. Revisión de operatividad de equipos de
año. 1: Se verifica la existencia de por documentos telecomunicaciones del servcio
lo menos un equipo de Observación de emergencia.
0: No están operativos; 1: Al menos un radio telecomunicaciones operativo los con Lista de (servicios generales del EESS)
está operativo las 24 horas y 365 días del año, 365 días las 24 horas. 2: Se chequeo de
2: Cumple con lo establecido. verifica la disponibilidad de todos equipos de
los equipos de telecomunicaci
telecomunicaciones los 365 días ones del
las 24 horas. servicio de
emergencia
EMG2-4 El establecimiento dispone de ambulancia 0: No se dispone de ambulancia Verificación/ Registro de actividades/ruta de
operativa para trasladar pacientes las 24 horas para traslado de pacientes. 1: Revisión de la ambulancia
del día y los 365 días al año. Se dispone de ambulancia pero documentos Reporte diario de operatividad
está inoperativa. 2: Se dispone Observación (cuaderno, regsitro, ficha)
0: No dispone; 1: Dispone, pero no está de ambulancia operativa y con lista de según norma vigente.
operativa o no está accesible las 24 horas los documento oficial que establece chequeo de
365 días del año; 2: Cumple con todo lo disposiciones para su operatividad
establecido. disponibilidad los 365 días las 24 de las
horas. ambulancias
EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal 0: No se cuenta con personal Verificación/ Rol de programación de
profesional y no profesional para la atención del para la atención del usuario los Revisión de personal de emergencia, según
usuario las 24 horas del día y los 365 días al 365 días las 24 horas. 1: documentos nivel de complejidad
año, de acuerdo al nivel de complejidad. Cuenta con personal en forma Muestreo
parcial los 365 días las 24 horas (Revisión de
0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero es insuficiente; del año. 2: Se verifica la rol de
2: Cumple con todo lo establecido. presencia de equipos completos programación
de profesionales para cubrir la de meses en
programación los 365 días las 24 forma
horas. aleatoria, del
último año)
EMG-3 El personal de EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de 0: No se realiza el triaje de Verificación/ Area de triaje
emergencia realiza los un profesional de salud capacitado para realizar pacientes. 1: Se observa la Revisión de Registro de capacitación del
procesos de atención el proceso según normas vigentes realización del triaje de pacientes documentos personal profesional
que garantizan la a cargo de personal no
continuidad del cuidado 0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no Capacitado (registro
del paciente. siempre por un profesional capacitado; 2: Se documentario). 2: Se observa
cumple con todo lo establecido. la realización del triaje de
pacientes a cargo de personal
capacitado.
EMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos 0: Se verifica que menos del 60% Verificación/ Libro/registro de atenciones de
se registran en el formato de atención de de atenciones, procedimientos y Revisión de Emergencia
emergencias de la historia clínica diagnósticos se registran en el documentos Formatos de atención de
formato de atención de Muestreo emergencia seleccionados en
0: Menos del 60% de las atenciones, emergencia en una muestra una muestra aleatoria de las
procedimientos y diagnósticos se registran en el aleatoria de las diez últimas diez últimas atenciones.
formato de emergencia; 1: Entre el 60% y 80% atenciones. 1: Se verifica que
de las atenciones, procedimientos y diagnósticos entre el 60% y el 80% de las
se registran; 2: Más del 80% se registran. prestaciones se registran en el
formato de atención de
emergencia para la misma
muestra. 2: Se verifica que
más del 80% de las prestaciones
se registran en el formato de
atención de emergencia para la
misma muestra.

EMG3-3 El servicio de emergencia tiene mecanismos 0: El servicio de emergencia no Verificación/ Documento oficial que contiene
operativos que garanticen al usuario la cuenta con mecanismos Revisión de mecanismos operativos para la
continuidad de la atención en los cambios de operativos que garanticen la documentos atención en cambios de guardia
guardia continuidad de atención en los Observación
cambios de guardia. 1: con lista de reporte de persona a persona
0: No existen mecanismos o no están Documento oficial que contiene el chequeo del registro de censo de pacientes
operativos; 1: Existen pero no siempre están mecanismo que garantice la cumplimiento por enfermería
operativos; 2: Cumplen con lo establecido. continuidad de la atención en los de mecanismos establecidos
cambios de guardia. 2: Se mecanismos oficialmente
verifica el cumplimiento de las de atención en Reporte de ocurrencias
disposiciones oficiales los cambios de
establecidas para garantizar la guardia
continuidad de la atención
durante el cambio de guardia en
turnos de tres días consecutivos.

Macroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)

Objetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestésicos, quirúrgicos y postoperatorios a
los pacientes

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
ATQ-1 El centro quirúrgico ATQ1-1 Se cuenta y se evalúa la programación de 0: No se cuenta con Verificación/ Programación de actividades
está organizado para actividades del centro quirúrgico programación de actividades en Revisión de del centro quirúrgico del último
realizar cirugías según centro quirúrgico. 1: documentos año
funciones básicas 0: No se cuenta con programación; 1: Se cuenta Documento de programación Informe de evaluación de
con programación pero no se evalúa; 2: Cumple oficial de actividades del centro actividades del centro
con lo establecido. quirúrgico . 2: Informe de quirúrgico del último año
evaluación de actividades de
centro quirúrgico de acuerdo a
programación oficial para el
último año.
ATQ1-2 Se cuenta con un manual de procedimientos del 0: No se cuenta con manual de Verificación/ Manual de procedimientos
centro quirúrgico, está a disposición del personal procedimientos de centro Revisión de (MAPRO) del centro quirúrgico
que labora en el área el cual lo conoce y lo quirúrgico 1: Se cuenta con documentos aprobado
aplica manual de procedimientos oficial Entrevista Lista de chequeo en base al
y es conocido por el personal Observación MAPRO del servicio
0: No se cuenta o no se conoce; 1: Se cuenta, sobre una muestra aleatoria del Informe de entrevistas al
se conoce pero no se aplica; 2: Se cuenta, se 50% de trabajadores del área en personal
conoce y se aplica. el turno. 2: Se verifica que se
aplican los procedimientos del establece la preprogramación
manual en una muestra de las
historias del último mes.
ATQ1-3 Se aplica guías de manejo quirúrgico y 0: Se verifica que menos del 60% Verificación/ Guías de manejo quirúrgico y
anestésico para las diez intervenciones más de personal aplica las guías de Revisión de anestesico
frecuentes que se realizan (atención de manejo quirúrgico y anestésico documentos Informe de cumplimiento de las
anestesio-clínico-quirúrgica, terapia del dolor, para las 10 intervenciones más Guias de manejo quirurgico de
anestesia fuera de quirófano, recuperación frecuentes sobre una muestra las diez intevenciones más
postoperatoria y consulta de anestesiología) aleatoria de trabajadores. 1: frecuentes, por indicadores.
Se verifica que entre el 60% y el
0: Menos del 60% del personal aplican las guías; 90% de personal aplica las guías
1: Del 60% al 90% las aplican; 2: Más del 90% de manejo sobre la misma
las aplican. muestra. 2: Se verifica que
más del 90% de personal aplica
las guías de manejo sobre la
misma muestra.
ATQ1-4 El establecimiento tiene un rol diario de 0: No se cuenta con rol diario de Verificación/ Rol diario de programación de
asignación de salas y garantiza la disponibilidad asignación de salas de Revisión de salas del último trimestre con
de ellas para casos de urgencia operaciones. 1: Se verifica la documentos disponibilidad de sala de
existencia de rol diario de urgencia Documento oficial que
0: No tiene rol diario; 1: Tiene rol diario, pero no asignación de salas del último dispone sala para urgencias.
garantiza su disponibilidad para casos de trimestre 2: Evidencia
urgencia; 2: Cumple con lo establecido. documentaria de disposiciones
oficiales dirigidas a garantizar la
disponibilidad de las salas para
casos de urgencia.
ATQ1-5 Se cuenta con rol de programación de personal 0: No se cuenta con rol de Verificación/ Rol de programación del
cuya aplicación garantiza la disponibilidad de programación de recurso humano Revisión de personal , que incluye
anestesiólogos, personal profesional y de apoyo (anestesiólogos, personal documentos anestesiólogos, personal
en áreas críticas (salas de cirugía de urgencia, profesional y de apoyo). 1: Rol Observación profesional y de apoyo, en área
salas de recuperación) de programación de personal criticas, del último trimestre
oficializado del último trimestre
0: No se cuenta con rol de programación; 1: Se 2: Evidencia documentaria (rol
cuenta con rol pero no se cumple; 2: Se cuenta oficial) de las disposiciones
con rol y se aplica. oficiales dirigidas a garantizar la
disponibilidad del personal de
acuerdo a la programación y
verificación de la permanecia del
100% del personal en el turno.

ATQ-2 El personal de ATQ2-1 Antes de una cirugía, el personal de enfermería 0: No se verifica la disponibilidad Observación Personal de enfrmería
enfermería realiza responsable verifica la disponibilidad de equipos, de equipos, insumos e Verificación/ Registros de verificación de
procedimientos de insumos e instrumental según el tipo de cirugía y instrumental por parte del Revisión de disponibilidad de equipos,
preparación quirúrgica lo registra personal de enfermería antes de documentos insumos e instrumental de las
orientados a la una cirugía. 1: El personal de intervenciones quirúrgicas
seguridad del usuario 0: No verifica la disponibilidad de equipos, enfermería verifica el
insumos e instrumental; 1: Verifica la instrumental necesario para las
disponibilidad pero no lo registra; 2: Cumple con intervenciones quirúrgicas en
lo establecido. base a una lista de chequeo en
el turno. 2: Se verifica y
registra la disponibilidad de
equipos, insumos e instrumental
por parte del personal de
enfermería, del último mes.

ATQ2-2 En el intraoperatorio el personal de enfermería 0: No se registra la existencia de ObservaciónV Lista de chequeo prelaborada
circulante e instrumentista, que asiste la cirugía insumos e instrumental por parte erificación/ de verificación del instrumental
verifica y controla la existencia de los insumos e del personal de enfermería. 1: Revisión de e insumos
instrumental según listas de chequeo El personal de enfermería verifica documentos Registros en HCl seleccionadas
preelaboradas y es registrado en la historia y controla la existencia del del último mes
clínica instrumental e insumos necesario
para las intervenciones
0: No verifica la existencia de insumos e quirúrgicas en base a una lista de
instrumental o no controla su existencia; 1: chequeo en el turno, pero no lo
Verifica y controla su existencia, pero no lo registra. 2: Se observa la
registra; 2: Cumple con todo lo establecido. verificación y el registro en 10
HCl de la existencia de insumos
e instrumental por parte del
personal de enfermería en las
intervenciones del último mes.
 ATQ2-3 El personal de enfermería registra en la historia 0: No se registra la hora de Verificación/ HCl (10)selecionadas del último
clínica la hora exacta de la coordinación para el coordinación de traslado del Revisión de mes.
traslado del paciente a las áreas de paciente a las áreas de documentos
hospitalización previa autorización del hospitalización por parte del Muestreo
anestesiólogo de recuperación personal de enfermería. 1: Se
verifica el registro del la hora de
0: No se registra la hora de la coordinación; 1: coordinación de traslado del
Se registra pero no siempre; 2: Cumple con lo paciente sólo en algunas HCl
todo establecido. sobre una muestra de 10 en el
último mes 2: Se verifica el
registro del la hora de
coordinación de traslado del
paciente en todas las HCl de una
muestra aleatoria de 10 HCl del
último mes.
ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos 0: No se cuantifica el tiempo de Verificación/ Informe de medición de tiempos
preestablecidos para el traslado de pacientes del traslado de pacientes del centro Revisión de de traslado de paciente de
centro quirúrgico y el nivel es el esperado por el quirúrgico. 1: Se cuantifica el documentos centro quirurgico
establecimiento de salud. tiempo de traslado del pacientes Auditoria Historias clínicas
(indicador) en una muestra
0: No se cuantifica el tiempo de traslado de aleatoria de historias del último
pacientes; 1: Se cuantifica, pero no se cumplen mes y no cumple con los niveles
los tiempos; 2: Se cuantifica el tiempo y está en esperados (estándar). 2: Se
los niveles esperados. cuantifica el tiempo de traslado
de pacientes (indicador) y
cumple con los niveles
esperados (estándar) en más del
80% de las historias.
ATQ-3 El acto quirúrgico se ATQ3-1 La historia clínica contiene los formatos oficiales 0: Se verifica que menos del 60% Verificación/ Hoja de anestesia
brinda según los para el control el acto quirúrgico. de historias clínicas tienen un Revisión de Reporte operatorio
procedimientos formato para el registro del acto documentos HCl seleccionadas
establecidos 0: Menos del 60% de las historias clínicas tienen quirúrgico en una muestra Muestreo
el formato; 1: Del 60% al 90% tienen el formato, aleatoria de 10 HCl del último
2: Más del 90% lo tienen. mes. 1: Se verifica entre el
60% y 90% de las historias con
formato en la misma muestra.
2: Se verifica en más del 90% de
historias el formato de registro.
ATQ3-2 La evaluación preanestésica es registrada en la 0: Se verifica que menos del 60% Verificación/ Formato de evaluación
historia clínica en el formato correspondiente. de historias clínicas tienen un Revisión de preanestesica
formato para el registro de la documentos HCl seleccionadas
0: Se registra menos del 60% de evaluaciones; evaluación preanestésica en una Muestreo
1: Se registra del 60% al 90%, 2: Se registra en muestra aleatoria de 10 historias
más del 90%. del último mes. 1: Se verifica
entre el 60% y 90% de las
historias con registro en la misma
muestra. 2: Se verifica en más
del 90% de historias el registro de
la evaluación.
ATQ3-3 Los formatos de la atención anestésica 0: Los formatos de atención Verificación/ Formato de la atención
contienen la información del acto anestésico y anestésica no se registran. 1: Revisión de anestesica (Hoja de anestesia)
las complicaciones. Se verifica el registro del acto documentos HCl (10) seleccionadas
anestésico en los formatos Muestreo
0: Los formatos no contienen la información del oficiales sobre una muestra
acto anestésico; 1: Los formatos contienen la aleatoria de 10 historias del
información del acto anestésico, pero no refiere último mes. 2: El acto
las complicaciones; 2: Cumple con lo anestésico y las complicaciones
establecido. se registran en los formatos
oficiales sobre la misma muestra.

ATQ3-4 El formato de informe quirúrgico contiene la 0: Se verifica la presencia del Verificación/ Reporte operatorio
información del acto de acuerdo con lo formato de informe quirúrgico que Revisión de HCl (10) seleccionadas según
establecido. contiene información parcial en documentos norma HCl (lista de chequeo) .
una muestra aleatoria de 10 Muestreo
0: El formato no contiene la información o solo historias del último mes. 1: Se
parcialmente; 1: El formato contiene la verifica la presencia del formato
información pero no en todas las historias, 2: de informe quirúrgico que
Cumple con lo establecido. contiene información completa en
el 80% sobre una muestra
similar. 2: Se verifica la
presencia del formato de informe
quirúrgico que contiene
información completa en más del
80% sobre una muestra similar.

ATQ3-5 El formato de monitoreo postoperatorio contiene 0: Se verifica que el formato de Verificación/ Reporte de Sala de
toda la información de acuerdo con lo monitoreo postoperatorio no Revisión de Recuperación (Hoja
establecido contiene toda la información de documentos postanestesica)
acuerdo a las normas en una Muestreo HCl (10) seleccionadas según
0: El formato no contiene la información; 1: La muestra aleatoria de 10 historias norma HCl .(lista de chequeo)
contiene, pero no en todas las historias, 2: del último mes. 1: Se verifica
Cumple con lo establecido. que el formato de monitoreo
postoperatorio contiene toda la
información de acuerdo a las
normas en menos del 80% de
una muestra similar. 2: Se
verifica que el formato de
monitoreo postoperatorio
contiene toda la información de
acuerdo a las normas en más del
80% sobre muestra similar.
 ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías 0: No se cuantifican las tasas de Verificación/ Informe mensual del análisis y
suspendidas, se analizan las razones y se cirugías suspendidas. 1: Revisión de registro de las cirugías
toman acciones correctivas para alcanzar los Reporte / Informe oficial del documentos suspendidas
estándares definidos por la institución. análisis y registro de las tasas de Informe/actas de
cirugías suspendidas para el implementación de medidas
0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: último año (indicador). 2: correctivas
Se cuantifica, se analiza, pero no se toman Documento oficial que establece
acciones correctivas; 2: Se cuantifica, analiza y disposiciones orientadas a
se toman las medidas correctivas. disminuir las tasas de cirugías
suspendidas.
ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de 0: No se cuantifican las tasas de Verificación/ Informe mensual de análisis de
mortalidad intraoperatoria y postoperatoria, se mortalidad intraoperatoria y Revisión de casos de mortalidad intra y post-
analizan las causas que dependen de la postoperatoria. 1: Registros documentos operatoria
organización y se tomas las medidas mensuales oficiales de las tasas Informe de implementación de
correctivas. de mortalidad intraoperatoria y medidas correctivas
postoperatoria (indicador). 2:
0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Documento oficial que establecen
Se cuantifican, pero no se analizan las causas; disposiciones orientadas de
2: Se cumple lo establecido. disminuir las tasas de mortalidad
intraoperatoria y postoperatoria.

ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de 0: No se registra las tasas de Verificación/ Registros mensuales de las
complicaciones y eventos adversos intra y complicaciones y eventos Revisión de tasas de complicaciones de
postoperatorias, y se toman las acciones adversos intra y postoperatorias. documentos eventos adversos intra y
correctivas. 1: Registros mensuales oficiales postoperatorios
de las tasas de complicaciones y Informe/actas de
0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) implementación de medidas
eventos adversos 1: Se registra, se analiza, para el último semestre. 2: correctivas
pero no se toman acciones correctivas; 2: Se Documento oficial que establece
registra, analiza y se toman las medidas disposiciones para disminuir la
correctivas. ocurrencia de complicaciones y
eventos adversos.
ATQ3-9 El médico cirujano y el profesional de enfermería 0: No se verifica la identidad del Verificación/ Lista de chequeo de Cirugía
verifica la identidad del paciente, la naturaleza y paciente, la naturaleza y la zona Revisión de Segura ( primer momento:
la zona de la operación y registra los datos en la de operación por parte del documentos preoperatorio)
historia clínica antes de iniciar la preparación cirujano y el profesional de
quirúrgica enfermería. 1: Se verifica la
identidad, la naturaleza y la zona
0: No verifica la identidad del paciente; 1: de operación, pero no se registra
Verifica su identidad, la naturaleza y la zona de en la Lista de Chequeo de
la operación, pero no se registra en la historia; 2: Cirugia Segura 2: Lista de
Cumple con lo establecido. Chequeo de Cirugia Segura
completa en las 10 HCl
selecciobnadas de las últimas
intervenciones.
ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones 0: No se registran las tasas de Verificación/ Informe mensual del análisis de
inmediatas y/o tardías, se analizan las causas y reintervenciones. 1: Registros Revisión de las reintervenciones
se toman las medidas correctivas. mensuales oficializados del documentos Informe de implementación de
registro de las tasas de medidas correctivas
0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones. (indicador) 2:
reintervenciones, pero no se toman las medidas Documento oficial que establece
correctivas; 2: Se cumple lo establecido. disposiciones orientadas a
disminuir el número de
reintervenciones quirúrgicas.
ATQ3-11 Se evalúa la satisfacción del paciente (sala de 0: No se evalúa la satisfacción Verificación/ Informe de encuestas de
recuperacion) por la atención recibida en el del paciente por la atención Revisión de satisfacción (minimo en 30
centro quirúrgico y está en el nivel esperado porrecibida en centro quirúrgico. documentos pacientes) del usuario del
la institución. 1: Resultados de las encuestas centro quirúrgico
de evaluación de la satisfacción
0: No se evalúa la satisfacción del paciente; 1: del paciente por la atención
Se evalúa pero el nivel no es el esperado; 2: Se recibida y no está en el nivel
realiza y el nivel es el esperado. esperado. 2: Informe de
análisis de los resultados de las
encuestas de satisfacción que
evidencian resultados que se
encuentran en los niveles
esperados.
ATQ-4 El establecimiento de ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones 0: No se evalúa evaluaciones Verificación/ Informe de auditorias de la
salud realiza acciones periódicas preventivas de las cirugías más periódicas preventivas de las Revisión de calidad de atención ó
de control de las frecuentes verificando el cumplimiento de los cirugías más frecuentes documentos evaluaciones
prestaciones brindadas parámetros definidos por guías de atención verificando el cumplimiento de los Informe de implemtación de las
en el centro quirúrgico e quirúrgica, a partir de las cuales se toman parámetros definidos por las medidas correctivas trimestral
implementa acciones medidas correctivas. guías de atención quirúrgica. de las 5 patologias de los 2
para su mejora 1: Informe oficiales de Auditoría últimos
0: No realiza evaluaciones periódicas o no con los resultados del
verifica el cumplimiento de parámetros; 1: cumplimiento de las guías de
Evalúa, verifica pero no se toman medidas atención (mapro, guías práctica
correctivas; 2: Cumple con lo establecido. clínica) quirúrgica en las
intervenciones. 2: Documentos
oficiales que establecen
disposiciones orientadas a
mejorar el desempeño de los
profesionales en el servicio con
base en los resultados de los
informes de auditoría.
 ATQ4-2 El establecimiento de salud implementa 0: No se implementan proyectos Verificación/ Proyectos de mejora continua
permanentemente proyectos de mejora continua de mejora continua en base a los Revisión de implementados producto de las
de los aspectos críticos detectados en las resultados de las Auditorías documentos auditorias
auditorías preventivas y de casos. preventivas y de caso. 1: Se
verifica la existencia de proyectos
0: No implementa proyectos de mejora; 1: de mejora continua
Implementa proyectos esporádicamente; 2: implementados en base aspectos
Cumple con lo establecido. críticos detectados en las
auditorías, uno en el último año
2: Se verifica la existencia de
proyectos de mejora continua
cada trimestre luego del análisis
de los aspectos críticos
detectados en las auditorías.

ATQ4-3 El establecimiento de salud aplica una política 0: No se cuenta con política de Verificación/ RD de aprobación e
de confidencialidad respecto a la información del confidencialidad respecto a la Revisión de implementación de políticas de
paciente. información del paciente. 1: documentos confidencialidad
Documento oficial que contiene
0: No hay política de confidencialidad; 1: Hay las disposiciones de la política de
política pero no se aplica; 2: Hay politica y se confidencialidad respecto a la
aplica. información del paciente. 2:
Evidencia documentaria que
establece los mecanismos de
implementación de la política de
confidencialidad respecto a la
información del paciente.
ATQ4-4 Se tiene un registro del acto quirúrgico en la 0: No se cuenta con registro del Verificación/ Historias clínica (10)
historia clínica del paciente y está firmado por el acto quirúrgico en la historia Revisión de (Informe de auditoria de la
cirujano responsable. clínica del paciente. 1: Se documentos calidad de atención)
verifica la presencia de un
0: No se registra el acto quirúrgico; 1: Se registro oficial del acto quirúrgico
registra, pero no está firmado; 2: Cumple con lo en las historias clínicas en una
establecido. muestra aleatoria de registros en
el último mes. 2: El registro
oficial del acto quirúrgico en las
historias clínicas cuenta con la
firma del cirujano responsable en
la misma muestra.
Macroproceso 12: Docencia e Investigación (DIV)

Objetivo y alcance: Evaluar si la institución desarrolla actividades de docencia e investigación de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos por los organismos
reguladores e institucionales, buscando mejorar la competencia de los recursos humanos

Criterios de Evaluaciòn
Fuentes de Verificación según Técnica a
Código Estandar Código Fuentes de Verificación
Criterio Guía del Evaluador utilizar
Criterio
DIV-1 El establecimiento está DIV1-1 El establecimiento ha cumplido con los 0: Se verifica el cumplimiento con verificacion de Lista de Chequeo (RM como
organizado para requisitos establecidos en el Sistema Nacional menos del 60% de requisitos del documentos sede docente, RD de convenios
desarrollar actividades de Pregrado en Salud - SINAPRES para Sistema Nacional de Pregrado en con universidades)
de docencia e constituirse en hospital docente Salud – SINAPRES (lista de
investigación chequeo). 1: Se verifica el
0: Cumple los requisitos en más del 60%; 1: cumplimiento entre el 60% y 80%
Cumple requisitos entre el 60% y 80%; 2: de requisitos del SINAPRES.
Cumple los requisitos en más del 80%. 2: Se verifica el cumplimiento de
más del 80% de requisitos del
SINAPRES.

DIV1-2 El establecimiento cuenta con un Comité 0: No se cuenta con Comité Verificación RD de conformación de comité
Docente Asistencial Hospitalario operativo Docente Asistencial Hospitalario. documentaria (pre y pos)
formado de manera multidisciplinaria 1: Documento oficial de Libro de actas de reuniones
conformación del Comité
0: No cuenta con comité o no está operativo; 1: Docente Asistencial Hospitalario
Tiene comité, está operativo pero no es y actas de reuniones en el último
multidisciplinario; 2: Cumple con lo establecido. semestre. 2: Documento oficial
que evidencia el carácter
multidisplinario del Comité
Docente Asistencial Hospitalario
y además las actas de reuniones
en el último semestre.

DIV1-3 El establecimiento ha definido políticas 0: No se ha definido políticas de verificación RD de Politicas de

especificas de investigación y las aplica investigación en el documentaria Investigación
establecimiento. 1: Documento Trabajos de investigación
0: No ha definido politicas de investigación; 1: oficial que establece las políticas acorde a politicas
Tiene politicas pero no las aplica; 2: Tiene para investigación en el
politicas y las aplica. establecimiento. 2: Se verifica
que los trabajos de investigación
de los últimos 2 años cumplen
con las políticas para
investigación establecidas
oficialmente.
DIV1-4 El establecimiento cuenta con formatos de 0: No se cuenta con formatos de Verificación Formatos de consentimiento
consentimiento informado para investigación consentimiento informado para documentaria informado de investigación
humana y los aplica investigación en humanos. 1: Humana
Se verifica la existencia de Formatos de consetimiento
0: No cuenta con los formatos; 1: Cuenta con los formatos de consentimiento informado complimentados por
formatos pero no los aplica; 2: Cumple con lo informado para investigación en trabajo desarrollados
establecido. humanos. 2: Se verifica la
utilización de los formatos de
consentimiento informado para la
investigación en humanos en los
trabajos desarrollados en los
últimos 24 meses.
 DIV1-5 El establecimiento cuenta con un comité de 0: No se cuenta con un comité de Verificación RD de conformación de comité
investigación formado de manera investigación. 1: Documento documentaria Libro de actas de reuniones
multidisciplinaria y está operativo oficial de conformación del
comité de investigación. 2:
0: No cuenta con comité o no está operativo; 1: Documento oficial que evidencia
Cuenta con comité, está operativo pero no es el carácter multidisciplinario del
multidisciplinario; 2: Cuenta con comité, está comité de investigación.
operativo y es multidisciplinario.
DIV1-6 El establecimiento cuenta con un comité de 0: No se cuenta con un comité de Verificación RD de conformación de comité
ética/bioetica en investigación y está operativo ética / bioética en investigación. documentaria Libro de actas de reuniones
1: Documento oficial de
0: No cuenta con comité de ética/bioética; 1: conformación del comité de ética
Cuenta con comité pero no esta operativo; 2: / bioética. 2: Actas de reunión
Cumple con lo establecido. del comité de ética / bioética
conformado oficialmente para el
último año.
DIV1-7 El establecimiento cuenta con un reglamento de 0: No se cuenta con reglamento verificaciòn Reglamento de docencia de
docencia de pregrado y postgrado, y se cumple de docencia de pregrado y documentaria pregrado y postgrado
postgrado. 1: Reglamento oficializado con RD
0: No cuenta con reglamento; 1: Cuenta con oficial de docencia de pregrado y Informe de actividades
reglamento pero no se cumple; 2: Cuenta y se postgrado. 2: Se verifica que academicas de pre y post grado
cumple. las actividades académicas que concuerdan con
concuerdan con el reglamento de Reglamento.
docencia en relación a las
actividades realizadas el último
semestre.
DIV1-8 El establecimiento cuenta con plan anual de 0: No se cuenta con plan anual verificaciòn Planes oficilizados con RD de
actividades académicas de pregrado y posgrado de actividades de docencia de documentaria pre y post grado
pregrado y postgrado. 1: Plan
0: No cuenta con plan anual para ninguna de las anual oficial de actividades de
dos; 1: Cuenta sólo con plan para una de ellas; docencia de pregrado o de
2: Cumple con todo lo establecido. docencia de postgrado. 2:
Planes anuales oficiales de
actividades de docencia de
pregrado y postgrado para los
últimos 2 años.
DIV1-9 El establecimiento cuenta con programa de 0: No se cuenta con programa de verificación Programa de tutoria oficial de
tutorías y asesorías a los alumnos del pregrado tutorías y asesorías a los documentaria pre grado
y postgrado y se cumple alumnos de pregrado y Programa de tutoria oficial de
postgrado. 1: Documento post grado
0: No cuenta con programa de tutorías para oficial del programa de tutorías o Programa de asesoria oficial de
ninguno de los dos; 1: Cuenta con programa del programa de asesorías a los pre grado
pero no se cumple o se cumple para uno de los alumnos. 2: Informes de Programa de asesoria oficial de
dos; 2: Cuenta y cumple con todo lo cumplimiento de las actividades post grado
establecido. correspondientes a los Informes de cumplimiento de de
programas de tutorías o los programas establecidos de
asesorías a los alumnos del pre y tutoria y asesoria de pre y post
post grado en el último año. grado.

DIV-2 Se desarrollan DIV2-1 Los comités de docencia, investigación y 0: Los comités de docencia, verificaciòn Actas de reuniones de
actividades académicas ética/bioetica se reúnen mensualmente para investigación y ética / bioética no documentaria evaluaciòn del Comitè de
y de investigación de evaluar sus actividades se reúnen. 1: Actas de reunión Docencia
acuerdo con lo de los comités de docencia, Actas de reunione de
establecido en el plan 0: No se reúnen; 1: Se reúnen a solicitud o investigación y ética / bioética evaluaciòn del Comitè de
de trabajo demanda; 2: Se reúnen de acuerdo con lo durante el último año. 2: Actas Investigaciòn
planificado. de reunión mensual de los Actas de reuniones de
comités de docencia. evaluaciòn del Comitè de Etica
Investigación y ética / Bioética /bioetica
para el último año.
DIV2-2 El personal profesional responsable del 0: El personal profesional del Entrevista con Alumnos (10) de pre ò post
establecimiento supervisa a los alumnos del establecimiento no supervisa a guía grado
pregrado y/o posgrado en el desarrollo de sus los alumnos del pregrado y/o revisiòn Convenio de docencia
prácticas en funcion al convenio establecido postgrado. 1: Se observa la documentaria Interinstitucional
realización de supervisión por Plan de supervisiòn
0: No se supervisa; 1: Se supervisa pero no en parte del personal profesional del Informe de supervisiòn
función al convenio o no se documentan; 2: establecimiento a los alumnos sin
Cumple con todo lo establecido. documentarlo. 2: observa la
realización de supervisión por
parte del personal profesional del
establecimiento a los alumnos
conforme a los formatos a
utilizarse en el marco del
convenio establecido durante el
último año.
DIV2-3 El establecimiento desarrolla actividades 0: No se realizan actividades revisòn Plan de Docencia de pre y post
académicas como parte del plan anual de académicas como parte del plan documentaria grado.
docencia de pregrado y postgrado anual de docencia de pregrado y Informe de evaluación de
postgrado. 1: Evidencia actividades acadèmicas de pre
0: No se realizan las actividades del plan anual; documentaria de la realización de y post grado, de acuerdo al plan
1: Se realizan actividades, pero no concuerdan actividades académicas de
con el plan; 2: Cumple con todo lo establecido. docencia para pregrado y
postgrado. 2: Informe oficial de
evaluación del plan anual de
docencia de pregrado y
postgrado que muestra las
actividades académicas
realizadas.
DIV2-4 Se realiza investigación de patologías acorde 0: No se realiza investigación de verificaciòn Politicas de investigaciòn
con las politicas establecidas por el comité de patologías. 1: Evidencia documentaria incluidas en su Plan
investigación y de ética/bioetica documentaria de la realización de Politicas de ietica/bioetica
investigación de patologías. 2: incluidas en su Plan
0: No se realiza investigación de patologías; 1: Se verifica que los documentos Informes de protocolos de
Se realiza investigación, pero no están acorde a de investigación de patologías investigaciòn aprobados.
las políticas establecidas; 2: Cumple con todo lo oficiales se encuentran en el
establecido. marco de las políticas
establecidas por el comité de
investigación y ética / bioética.
 DIV2-5 Se cuenta con inventario de los materiales de 0: No se cuenta con inventario de verificaciòn Inventarios de materiales de
capacitación y de investigación y éstos son materiales de capacitación e documentaria capacitaciòn
incorporados a la biblioteca del establecimiento investigación. 1: Inventario Observaciòn Inventario de investigaciones
tanto en medio físico como virtual actualizado oficial documentado Biblioteca fisica y virtual
de los materiales de capacitación
0: No cuenta con inventario; 1: Se cuenta con e investigación. 2: Documento
inventario, pero no se incorporan a la biblioteca; oficial de incorporación del
2: Cumple con lo establecido inventario actualizado de
materiales de capacitación e
investigación a la biblioteca.

DIV2-6 El personal y los alumnos tienen acceso a los 0: El personal y los alumnos no Encuesta Horario establecido para uso de
tienen acceso a los servicios
servicios bibliográficos, fisicos y virtuales, dentro Verificaciòn servicios bibliogràficos
del establecimiento acorde a horarios bibliográficos, físicos y virtuales documentaria Libro de registro de uso de
estipulados dentro del establecimiento. 1: biblioteca
Se verifica que el personal y los Informe de encuesta
0: El personal y/o alumnos no tiene acceso a los alumnos tienen acceso a los
servicios bibligráficos; 1: El personal y/o los servicios bibliográficos físicos y
alumnos tiene acceso, pero no de acuerdo a los virtuales sobre una muestra
horarios establecidos; 2: Cumple con lo aleatoria de 10 alumnos. 2: Se
establecido. verifica que el acceso a los
servicios bibliográficos por parte
del personal y los alumnos se
hace en los horarios establecidos
sobre la misma muestra.

Macroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn Calificación Evaluación a
Utilizar
Código Estandar
Código
Criterio
Criterio

ADT-1 Los servicios de apoyo ADT1-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y 0: No se cuenta con normas y Verificacion / RD de aprobacion de los
diagnóstico y tratamiento del establecimiento de salud tienen y guías de de procedimientos en Revision de Manuales de Procedimientos de
tratamiento garantizan aplican normas y guías de procedimientos para los servicios de apoyo al documentos los Servicio de Apoyo al
la idoneidad de sus la atención. diagnóstico y tratamiento. Diagnostico y Tratamiento.
procedimientos. 1: Disponen de normas y guías Informe de % de cumplimiento
0: Los servicios de apoyo al diagnóstico y de procedimiento en los servicios de los Procedimientos de los
tratamiento no tienen normas ni guías de de apoyo al diagnóstico y Servicios de Apoyo al
atención 1: Tienen normas y guías de atención tratamiento oficializados. 2: Se Diagnostico y Tratamiento
pero no las aplican; 2: Cumple con lo verifica que se implementan los
establecido. procedimientos contenidos en las
normas y guías de los servicios
de apoyo al diagnóstico y
tratamiento en una muestra
aleatoria del último mes
documentado oficialmente.

ADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico tienen y 0: Los servicios de apoyo al Verificacion / Programa de Control de la
aplican programas de control de calidad diagnóstico no tienen programas Revision de Calidad del Servico de Apoyo al
de control de calidad. documentos Diagnostico de acuerdo a
0: Los servicios de apoyo al diagnóstico no 1: Evidencia documentaria oficial normas
tienen programas de calidad; 1: Los serviciois de la existencia de programas de Informe de la Evaluacion del
tienen programas pero no los aplican o solo lo control de calidad en alguno de programa de Control de la
tienen y/o aplican para algunos servicios; 2: Los los servicios de apoyo al Calidad del Servicio de Apoyo
servicios aplican programas de control de diagnóstico. 2: Informes / al Diagnostico
calidad. Reportes oficiales que muestran
los resultados del programa de
control de calidad implementado
en todos los servicios de apoyo al
diagnóstico.
ADT-2 El proceso de ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan 0: No se tienen estándares de Verificacion / Documento oficial que consigne
planeación del cuidado oportunamente a los profesionales de la tiempo para la entrega de Revision de los estandares de tiempos para
y tratamiento incluye la atención clínica y a los usuarios según resultados de los exámenes a los documentos la entrega de resultados de los
investigación estándares de tiempo previamente definidos por profesionales y a los usuarios. 1: examenes
diagnóstica cuando la el establecimiento de salud. Se cuenta con estándares de Informe de cumplimiento de los
patología lo hace tiempo oficiales para la entrega estandares de tiempos
necesario. 0: No tienen estándares de tiempo para la de resultados de definidos
entrega de los resultados de exámenes 1: los exámenes. 2: Cuenta con
Tienen estándares, pero no se cumplen; 2: La registros oficiales que muestran
entrega de exámentes cumple con los que el tiempo de entrega de
estándares. resultados de los exámenes
están de acuerdo a los
estándares.
ADT2-2 Los resultados de los exámenes se registran en 0: No se registran los resultados Verificacion / Libro de Registro de toma o
medios manuales o en sistema informático y se de los exámenes. 1: Registros Revision de recepcion de muestra y entrega
incluye los tiempos transcurridos entre la oficiales de los resultados de los documentos de resultado
solicitud, la recepción de la muestra y la entrega exámenes que incluyen el Registro en el sistema
del resultado. registro de algunos parámetros Informatico de laboratorio de la
como el tiempo transcurrido entre recepcion o toma de muestra y
0: No se registra; 1: Se registra algunos la solicitud, la recepción la entrega de resultado
parámetros 2: Se registra siempre. de la muestra y la entrega del indicando el tiempo transcurrido
resultado para el último trimestre. Historia Clinica
2: Registros oficiales de los
resultados de los exámenes que
incluyen el registro de todos los
parámetros señalados para el
último trimestre.
ADT-3 Se controla la calidad ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y 0: No ha desarrollado indicadores Verificacion / RD que aprueba el Programa
de las actividades de tratamiento desarrollan indicadores de calidad de calidad relacionado a la Revision de de Control de la Calidad del
apoyo diagnóstico relacionados con la entrega oportuna de sus entrega oportuna de sus documentos Servico de Apoyo al
según normatividad productos y en función de las necesidades de productos en función de las Diagnostico y Tratamiento que
nacional, subsectorial o los pacientes. necesidades de los pacientes. 1: contenga indicadores
institucional. Documento (s) oficial (es) de la relacionados con la entrega
0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen implementación y uso de oportuna de sus productos en
indicadores pero no para todos los servicios de indicadores de calidad en funcion de las necesidades de
apoyo diagnóstico y tratamiento; 2: Cumple con algunos de los servicios. los pacientes
todo lo establecido. 2: Documento (s) oficial (es) de la
implementación y uso de
indicadores de calidad en todos
los Servicios.
ADT3-2 La calidad de los resultados de los exámenes 0: No se realiza la calibración de Verificacion / MAPRO para el control de la
y/o tratamientos se garantiza por medio de equipos ni el control de calidad Revision de calidad por servivio de apoyo
calibración de equipos y el control de calidad de
de los procedimientos. 1: documentos Informe del Programa de
los procedimientos. Informes / Reportes oficiales de Control de Calidad respecto a la
la calibración de los equipos. calibracion de equipos
0: No se realizan calibraciones ni control de 2: Informes / Reportes oficiales Informe del Programa de
calidad; 1: Se realizan calibraciones pero no de la realización del control de Control de Calidad respecto a
control de calidad del procedimiento; 2: Cumple calidad de los procedimientos los procesos realizados
con lo establecido. además del documento del ítem
anterior.
ADT3-3 Los procedimientos que implican riesgo para los 0: No se cumplen normas de Verificacion / MAPRO para el control de la
pacientes se realizan de acuerdo a las normas seguridad en los procedimientos Revision de calidad por servivio de apoyo
de seguridad (exámenes con medios de que implican riesgo para los documentos Lista de chequeo de
contraste, exámenes endoscópicos). pacientes. 1: Se verifica que se Observación cumplimiento de los
cumplen medidas de seguridad Muestra procedimientos por cada
0: No se cumplen normas de seguridad en los oficiales para algunos de los servicio de apoyo.
procedimientos; 1: Se cumplen las normas de procedimientos que implican
seguridad para algunos procedimientos; 2: riesgo sobre una muestra
Cumple con lo establecido. aleatoria las
intervenciones del último mes
(lista de chequeo). 2: Se
verifica que se cumplen medidas
de seguridad oficiales para todos
los procedimientos que implican
riesgo sobre la misma muestra
(lista de chequeo).
ADT3-4 El establecimiento de salud tiene y aplica un 0: El establecimiento no tiene un Verificacion / MAPRO para el control de la
programa de control y garantia de calidad para la programa de control y garantía de Revision de calidad por servivio de apoyo
producción de insumos, medicamentos y otros la calidad para la producción de documentos Guia de Procedimientos para la
productos que se elaboran dentro del insumos, medicamentos y otros produccion de insumos y/o
establecimiento. productos que elabora. medicamentos
1: Se verifica la existencia de un
0: No se tienen programas de control y/o programa oficial de control y
garantia de calidad; 1: Tiene programas pero no garantía de la calidad de la
se aplican o se aplica uno de ellos; 2: Cumple producción de insumos,
con lo establecido. medicamentos y otros productos.
2: Evidencia documentaria oficial
de la implementación de
disposiciones para la
implementación del programa de
control y garantía de la calidad a
la producción señalada

ADT3-5 Se cuantifica, se analiza y se toman medidas 0: No se cuantifica la demanda Verificacion / Libro de Registro de demanda
correctivas para disminuir la demanda no no atendida en el servicio de Revision de insatisfecha de procedimientos
atendida de los procedimientos de apoyo apoyo al diagnóstico y documentos de apoyo al diagnostico y
diagnóstico y tratamiento. tratamiento. 1: Informe / Reporte tratamiento
/ Registro oficial de la demanda Informe trimestral y analisis de
0: No se cuantifica la demanda no atendida; 1: no atendida en el servicio de la demanda no satisfecha
Se cuantifica la demanda, se analiza pero no se apoyo al diagnóstico y Plan de Implementacion de
toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo tratamiento. 2: Se verifica medidas correctivas para
establecido. documentos oficiales que disminuir la demanda no
disponen la implementación de satisfecha
medidas correctivas para
disminuir la demanda no atendida
en el servicio señalado.
ADT3-6 Se capacita al personal del servicio de apoyo al 0: No se capacita al personal del Verificacion / Plan de Capacitacion del
diagnótico y tratamiento sobre las condiciones servicio de apoyo al diagnóstico y Revision de personal de los servicios de
que debe cumplir el usuario para la toma de tratamiento sobre las condiciones documentos apoyo
muestra o preparación para los procedimientos y que debe cumplir el usuario para Muestreo Informe de Capacitacion al
éstos las cumplen. la toma de muestra. 1: Encuesta personal del servicio de Apoyo
Evidencia documentaria oficial de al diagnostico y tratamiento
0: No se efectúan capacitaciones; 1: Se la capacitación al personal de Encuesta de satisfacción al
efectúan capacitaciones pero el personal no las apoyo al diagnóstico y Usuario Ambulatorio
cumplen o las cumplen parcialmente; 2: Cumple tratamiento sobre las condiciones
con lo establecido. para la toma de muestra. 2: Se
observa que el personal del
servicio de apoyo al diagnóstico y
tratamiento
verifica el cumplimiento de las
condiciones de para la toma de la
muestra en una muestra aleatoria
de 20 usuarios.
 ADT3-7 El establecimiento cuantifica, analiza y toma 0: No se cuantifica las Verificacion / Registro de eventos adversos
medidas correctivas respecto a las complicaciones y/o reacciones Revision de en el servicio
complicaciones y/o reacciones adversas adversas derivadas de la documentos Informe trimestral de eventos
derivadas de la atención en los servicios de atención en los servicios de adversos ocurridos en el
apoyo diagnóstico y tratamiento. apoyo al diagnóstico y servicio
tratamiento. 1: Evidencia Plan de implementacion de
0: No se cuantifica las reacciones adversas o no documentaria del registro de las medidas correctivas para la
se analizan; 1: Se cuantifica las reacciones complicaciones y/o reacciones disminucion de eventos
adversas, se analizan pero no se toman adversas derivadas de la adversos en el servicio
medidas correctivas; 2: Cumple con lo atención en los servicios de Evaluacion del plan de
establecido. apoyo al diagnóstico y implementacion
tratamiento. 2: Se verifican
documentos oficiales que
disponen la implementación de
medidas correctivas para
disminuir las complicaciones y/o
reacciones adversas analizadas
en los servicios de apoyo al
diagnóstico y tratamiento.
Macroproceso 14: Admisión y Alta (ADA)

Objetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la
identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Calificación Evaluación a
Criterios de Evaluaciòn
Utilizar
Código Estandar

Código
Criterio
Criterio
ADA-1 El establecimiento está ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro 0: No existe un sistema de Verificacion / RD que aprueba el sistema de
organizado para de los usuarios por historias clínicas registro de las historias clínicas / Revision de registro para el EESS según
garantizar el proceso individuales/ fichas familiares y estandariza los fichas familiares. 1: Se verifican documentos normatividad vigente
de admisión a los formatos de acuerdo con la normatividad existencia de registros oficiales Muestra
usuarios bajo los vigente. de historias clínicas para el último
atributos de año. 2: Evidencia documentaria
oportunidad, 0: El establecimiento no tiene un sistema de de que los formatos para las
continuidad y según las registro; 1: Tiene sistema de registro, pero no historias clínicas son oficiales de
normas institucionales. está acorde a la normatividad vigente; 2: acuerdo a la normatividad
Cumple con todo lo establecido. vigente.
ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del 0: Se observa existencia de un Verificacion / MAPRO de la Unidad de
sistema de registro (historias clínicas/fichas sistema de registro de historias Revision de Estadística e Informática
familiares) y está contemplado en el manual de clínicas / fichas familiares. documentos Lista de chequeo de verificacion
procedimientos del establecimiento y acorde a lo 1: El manual de procedimientos de cumplimiento de
dispuesto por la normatividad vigente. oficial establece disposiciones procedimientos
para garantizar la conservación
0: No se garantiza la conservación del sistema o del sistema de registro. 2: Se
no está contemplado en el manual de verifica que las disposiciones
procedimientos; 1: Se garantiza la conservación, establecidas para garantizar la
está contemplado en el manual de conservación del sistema de
procedimientos pero no está acorde a registro en el manual de
normatividad; 2: Cumple con lo establecido. procedimientos concuerdan con
la normatividad vigente.
ADA1-3 El proceso diario de recojo/ archivamiento de las0: No se documenta el proceso Verificacion / MAPRO de la Unidad de
fichas familiares/historias clínicas está diario de recojo / archivo de Revision de Estadística e Informática
documentado e identifica aspectos críticos que historias clínicas / fichas documentos Informe trimestral sobre los
podrían alterar su conservación/ tenencia. familiares. 1: Proceso diario de problemas detectados en las
recojo / archivo de historias / entradas y salidas de los
0: El proceso no está documentado; 1: El fichas está documentado registros medicos
proceso está documentado pero no se oficialmente. 2: Informe / reporte
identifican los aspectos críticos; 2: Cumple con oficial en donde se identifica los
lo establecido. aspectos críticos de del
proceso diario de recojo / archivo
de historias / fichas oficial.
ADA1-4 El procedimiento para la obtención y entrega de 0: No hay procedimiento para la Verificacion / MAPRO de la Unidad de
citas que contiene los tiempos de espera entrega de citas. 1: Se observa Revision de Estadística e Informática
máximos, costos, horarios, el número regular de la difusión de la existencia de un documentos Encuesta sobre el conocimiento
ingresos esperados, lo cual es de conocimiento sistema para la obtención y Muestreo de la obtencion y entrega de
del personal responsable y es difundido al entrega de citas a los usuarios Encuesta citas al usuario interno y
usuario. externos. 2: Se verifica que el externo
personal de las áreas
0: El procedimiento para las citas no es de involucradas conoce el sistema
conocimiento del personal; 1: El procedimiento para la entrega de citas a los
es de conocimiento del personal pero no ha sido usuarios externos sobre el total
difundido a los usuarios; 2: Cumple con lo de personal de las áreas
establecido. correspondientes.
ADA1-5 Se cuenta con personal capacitado en el último 0: Se verifica documentación Verificacion / RD que aprueba el Plan de
año, para realizar las actividades en el área de oficial que muestra menos del Revision de Capacitacion del area a evaluar
admisión del establecimiento. 60% del total del personal de documentos Informes de Capacitacion al
admisión ha sido capacitado en el Entrevista personal del area
0: El personal capacitado es menor al 60% 1: El último año para la realización de Muestreo Entrevista al personal de
personal capacitado está entre el 60% al 90%; sus actividades durante el último admision Capacitado en el area
2: Más del 90% del personal está capacitado. año. 1: Se verifica información de administracion.
oficial que muestra entre el 60%
a 90% del personal de admisión
fue capacitado el último año. 2:
Se verifica información oficial que
muestra que más del 90% del
personal de admisión ha sido
capacitado el último año.
ADA-2 El establecimiento de ADA2-1 El personal de admisión/citas informa a los 0: El personal de admisión / citas Verificacion / Libro de Ocurrencias sobre las
salud brinda servicios usuarios (en forma verbal y/o escrita) sobre el no informa a los usuarios Revision de identificacion de necesidades
de admisión integral proceso de atención en el establecimiento e externos sobre el proceso de documentos de atencion por parte del
con enfoque al usuario. identifica necesidades con enfoque intercultural.atención. 1: Se observa que el personal de admision
personal informa al usuario Encuesta al Usuario Externo
0: El personal de admisión no informa a los externo del proceso de atención sobre la Informacion brindada
usuarios sobre la atención; 1: El personal sobre una muestra aleatoria de por el personal de admision
informa pero no identifica las necesidades o las 20 usuarios. 2: Registro /
identifica pero sin enfoque intercultural; 2: Reporte oficial de la identificación
Cumple con lo establecido. de necesidades de atención por
parte del personal de admisión /
citas.
ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la 0: No se entrega citas a los Verificaciion / Libro de Registro manual o
programación establecida por los servicios usuarios externos. 1: Se Revision de electronico de entrega de Citas
verifica la entrega de citas a los documentos a los pacientes
0: No se realiza entrega de citas; 1: Se realiza, usuarios. 2: Se verifica que la
pero no está acorde con la programación; 2: entrega de citas a los usuarios
Cumple con lo establecido. coincide con la programación de
los servicios.
ADA2-3 Se registra y monitorea el tiempo de espera del 0: No se registra el tiempo de Verificacion / Estudio de Tiempos en
usuario en admisión y está acorde a lo esperado espera del usuario en admisión. Revision de Consultorio Externo
por la institución 1: Evidencia documentaria oficial documentos Implementacion de proyectos
del tiempo de espera en de mejora según resultados de
0: No se registra el tiempo de espera o no se admisión. 2: Evidencia estudio realizado
monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero documentaria oficial que muestra
está por encima del nivel esperado; 2: Se el registro del tiempo de espera
registra y monitorea el tiempo de espera y éste en admisión con resultados
se encuentra acorde a lo esperado. dentro de los límites esperados
por la institución.
ADA2-4 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios 0: No se registra el porcentaje de Verificacion / Libro de Registro de citas que
no atendidos en el establecimiento luego de usuarios no atendidos en el Revision de no se efectivizaron
haber obtenido cita y los niveles están acordes a establecimiento luego de la documentos Informe del analisis de libro de
lo establecido por la institución entrega de citas. 1: Evidencia registro
documentaria oficial de registro Implementacion de proyecto de
0: No se registra el porcentaje de usuarios no del porcentaje de usuarios no mejora
atendidos o no se monitorea; 1: Se registra y se atendidos en el establecimiento.
monitorea, pero los niveles están por encima de 2: Evidencia documentaria oficial
lo establecido; 2: Se registra y se monitorea que muestra el registro del
ylos niveles están acordes a lo establecido o por porcentaje de usuarios no
debajo. atendidos con resultados dentro
de los límites esperados por la
institución.
ADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de citas 0: No se registra el porcentaje de Verificacion / Libro de registro de manual o
atendidas de acuerdo con la programación citas atendidas de acuerdo con la Revision de electronico de citas atendidas
establecida programación. 1: Documento documentos en el EESS
oficial de registro del porcentaje Informe y analisis de datos del
0: No se registra el porcentaje de citas atendidas de citas atendidas en el libro de registro de citas
o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, establecimiento. 2: Evidencia
pero no está acorde a la programación; 2: documentaria oficial del registro
Cumple con lo establecido. del porcentaje de citas atendidas
con resultados dentro de los
límites esperados.
ADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje de 0: No se registra el porcentaje de Verificacion / Libro de registro de manual o
reprogramación de citas y los niveles están de reprogramación de citas. Revision de electronico de citas atendidas
acuerdo a lo establecido por la institución. 1: Evidencia documentaria del documentos en el EESS
registro del porcentaje de Informe y analisis de datos del
0: No se registra el porcentaje de reprogramación de citas. 2: libro de registro de citas
reprogramación de citas; 1: Se registra, pero no Informe oficial de monitoreo de
se monitorea o se hace pero no está de acuerdo registro del porcentaje de
a lo establecido por la institución; 2: Cumple con reprogramación de citas que
lo establecido. muestra resultados en los niveles
esperados
ADA2-7 Se realiza el control de calidad de las historias 0: No se realiza el control de Verificacion / RD que aprueba el Plan de
clínicas acorde a lo estipulado en la calidad de las historias clínicas. Revision de Auditoria de Historia Clinicas
normatividad vigente y los resultados son los 1: Informe / Reporte oficial del documentos del EESS
esperados control de calidad de las historias Informe de Auditoria de
clínicas. 2: Informe / Reporte Historias Clinicas según
0: No se realiza el control de calidad de las oficial del control de calidad de normatividad
historias; 1: Se realiza el control, pero no de las historias clínicas que muestra
acuerdo a la normatividad o los resultados no resultados en los niveles
son los esperados; 2: Cumple con lo esperados.
ADA2-8 Set cuantifica
bl id el porcentaje de usuarios 0: El porcentaje de usuarios Verificacion / Encuesta de satisfaccion del
satisfechos con la información recibida durante externos satisfechos con la Revision de usuario externo respecto a la
el proceso de admisión y/o alta. información recibida documentos informacion recibida durante el
durante el proceso de admisión proceso de admision y/o alta
0: El porcentaje de usuarios satisfechos con la y/o alta registrados oficialmente Implemetacion de proyectos de
información es menor a 60%; 1: El porcentaje es menor al 60%. 1: El registro Mejora
está entre 60% y 80%; 2: El porcentaje es mayor oficial muestra un porcentaje
al 80% . entre el 60% y 80% de usuarios
satisfechos. 2: El registro oficial
muestra un porcentaje mayor al
80% de usuarios satisfechos.

ADA-3 El establecimiento de ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el0: No se documenta el proceso Verificacion / Documento oficial que contiene
salud realiza el proceso establecimiento y se cumple. de alta. 1: Documento oficial del Revision de el proceso de alta
de alta según los proceso de alta. 2: Se verifica el documentos Informe de monitoreo del
atributos de 0: El proceso no está documentado; 1: El cumplimiento del proceso de alta Observación proceso de alta.
oportunidad, proceso está documentado, pero no se cumple; oficializado en el informe de Resultados de la aplicación de
continuidad, 2: Cumple con lo establecido. monitoreo o se realiza una la Lista de chequeo en función
integralidad. observación del cumplimiento del al procedimiento.
proceso en los 4 servicios
básicos.
 ADA3-2 Se registran las estancias hospitalarias 0: No se registran las estancias Verificacion / Registro de estancias
prolongadas, se analizan y se toman medidas hospitalarias prolongadas. Revision de hospitalarias prolongadas en el
correctivas. 1: Evidencia documentaria del documentos servicio
registro de las estancias Informe mensual de estancias
0: No se registra las estancias hospitalarias hospitalarias prolongadas. 2: hospitalarias prolongadas
prolongadas; 1: Se registran pero no se analizan Evidencia documentaria de la ocurridos en el servicio.
o no se toman medidas correctivas; 2: Cumple implementación de medidas Evidencia de medidas
con lo establecido. correctivas como producto del correctivas para la disminucion
análisis del registro de las de estancias hospitalarias
estancias hospitalarias prolongadas en el servicio
prolongadas.
ADA-4 El establecimiento de ADA4-1 Se fomenta y se dan facilidades para que el0: No se fomenta que el usuario Observacion Documento oficial que contiene
salud garantiza que el usuario consigne sugerencias o quejas de lade la consulta ambulatoria Verificacion / macanismos para recojo de
paciente reciba consulta ambulatoria en los ambientes consigne sugerencias o quejas . Revision de sugerencias o quejas en
atención continuada destinados a ésta. 1: Existe documento oficial que documentos pacientes que han estado
después del alta. incentiva el recojo sugerencias o hospitalizados
0: No se fomenta que el usuario consigne quejas en pacientes de alta que Mecanismos de escucha en
sugerencias o quejas; 1: Se fomenta pero no se acuden a consulta ambulatoria pacientes hospitalizados
dan facilidades al usuario; 2: Se fomenta y se pero no se implementa ningún implementados y accesibles.
dan facilidades al usuario. mecanismo. 2: Se evidencia
implementación de mecanismos
de escucha a pacientes de alta
que acuden a consulta
ambulatoria.
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la
población con trabajo en equipo y buscando la participación activa de la comunidad organizada

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn
Calificación Evaluación a
Código Estandar
Código Utilizar
Criterio
Criterio
RCR-1 El establecimiento de RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado 0: No se tiene documentado el Verificacion / Documento oficial de
salud está organizado el proceso de referencias y contrarreferencias proceso de referencias y Revision de formalización del proceso de
para referir pacientes y que realiza/recibe de acuerdo a la normatividad contrarreferencias. 1: Documento documentos referencias y contrareferencias
recibir vigente. oficial del proceso de referencias Lista de chequeo según norma
contrarreferencias. y contrarreferencias. 2: Sistema Observación
0: No tiene documentado el proceso; 1: Lo tiene de referencias y ontrarreferencias
documentado pero no está acorde con la documentado de acuerdo a
normatividad vigente; 2: Cumple con lo normas.
establecido.
RCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido 0: No se han establecido Verificacion / Actas de reuniones y Acuerdos
coordinaciones con otros servicios de atención coordinaciones con otros Revision de de coordinaciones para la
ambulatoria, con servicios extrainstitucionales servicios de atención documentos contrareferencia de los
locales, regionales y nacionales para garantizarambulatoria, servicios pacientes a otros EESS.
la atención posterior al alta. extrainstitucionales locales, Registro de pacientes
regionales o nacionales para contrareferidos posterior al alta
0: No ha establecido coordinaciones; 1: Ha garantizar la atención posterior al
establecido coordinaciones, pero no se cumplen; alta. 1: Evidencia documentaria
2: Ha establecido coordinaciones y se cumplen. de las coordinaciones
establecidas sobre este punto. 2:
Evidencia documentaria de la
implementación de las
coordinaciones oficiales
establecidas para garantizar la
atención posterior al alta.

RCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un 0: No se cuenta con un Verificacion / Registro diario manual o
mecanismo de seguimiento de pacientes mecanismo de seguimiento de Revision de electronico del seguimiento de
referidos las 24 horas, en caso no se haya pacientes referidos cuando documentos las referencias del EESS
producido la contrarreferencia efectiva. no se produce la
contrarreferencia.
0: No se tiene mecanismo de seguimiento; 1: 1: Evidencia documentaria de la
Tiene mecanismo, pero no las 24 horas; 2: operatividad del mecanismo de
Tiene un mecanismo y lo cumple. seguimiento pero no las 24 horas.
2: Evidencia documentaria de la
operatividad del mecanismo de
seguimiento de pacientes
referidos las 24 horas para el
último mes.
RCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos 0: No se cuenta con formatos Verificacion / Formatos de refrencia
impresos para las referencias y impresos para las referencias y Revision de Formatos de contrareferencia
contrarreferencias disponibles durante el horario contrarreferencias. 1: Existen documentos Servicios identificados.
de atención en todos los lugares necesarios. formatos impresos para Observación emergencia, consultorios
referencias y contrarreferencias. externos, hospitalización
0: No cuenta con formatos impresos para las 2: Se verifica la existencia de los apoyo al diagnóstico
referencias y contrarreferencias; 1: Sí cuenta, formatos impresos para las (laboratorio y rayos x),
pero no están disponibles en los lugares referencias y contrarreferencias
necesarios; 2: Cumple con lo establecido. en todos los lugares necesarios.

RCR-2 El establecimiento de RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado 0: No se tiene rol de personal a Verificacion / Rol de programacion de
salud está organizado de los pacientes y es de pleno conocimiento de cargo del traslado de pacientes. Revision de personal a cargo del traslado
para asegurar un los responsables. 1: Se observa rol oficial de documentos del paciente en lugar visible.(
traslado oportuno y personal a cargo del traslado de chofer, personal asistencial)
seguro de los usuarios. 0: No se tiene rol de personal; 1: Se tiene rol, pacientes. 2: Se verifica que el
pero no es conocido por los responsables; 2: rol de personal a cargo del
Cumple lo establecido. traslado de pacientes es de
conocimiento por los todos los
responsables
RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, 0: No se dispone de servicio de Observacion Lista de Chequeo : Unidad
equipado y disponible durante las 24 horas. transporte operativo. 1: Se Verificacion / movil para el traslado del
observa la existencia del servicio Revision de paciente equipado según
0: No se cuenta con servicio de transporte; 1: de transporte. 2: Evidencia documentos normatividad vigente
Se cuenta con servicio, pero no está equipado o documentaria de la operatividad Rol de programacion de
disponible las 24 horas; 2: Cumple lo del servicio de transporte las 24 choferes
establecido. Horas para el último mes. Libro de registro de operatividad
de la unidad de transporte.
RCR-3 Se aplican los RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de 0: Se verifica que el personal Muestreo Informe de capacitacion del
procedimientos referencia y contrarreferencia conoce, responsable deconoce los Encuesta personal responsable del SRCR
establecidos para la implementa y controla todos los aspectos aspectos críticos del Verificacion / ó Certificados de capacitación
referencia y críticos del proceso y establece las acciones proceso de referencia y Revision de en el SRCR
contrarreferencia de para mejorarlos. contrarreferencia. 1: Se verifica documentos Encuesta al personal
pacientes. que el personal responsable responsable.sobre el
0: El personal no conoce los aspectos críticos conoce los aspectos críticos del conocimiento de la NT del
del proceso; 1: El personal los conoce, pero no proceso de referencia y SRCR
los implementa o no los controla; 2: Cumple contrarreferencia pero no Informe ó actas de reuniones
con lo establecido. implementa ni controla. 2: El para la identificación y análisis
personal responsable conoce los de aspectos criticos
aspectos críticos del proceso de Informe mensual de avance y
referencia y contrarreferencia, lo seguimiento del SRCR
implementa y controla y Proyecto de mejora
establece acciones de mejora, implementados según
evidencia documentaria de los resultados de análisis de
últimos 3 meses sobre aspectos criticos.
identificación e implementación
de mejoras.
RCR3-2 0: No se cuantifica el porcentaje Verificacion /
Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en Registro manual ó electronico
que se aplicaron los criterios y procedimientos de casos referidos en los que se Revision de de los casos referidos del EESS
establecidos y el nivel es el esperado por la aplicaron los criterios y documentos Informe del análisis de datos de
organización. procedimientos establecidos casos referidos
sobre una muestra aleatoria del Informes mensuales de
0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se último trimestre. 1: Evidencia cumplimiento de indicadores de
cuantifica, pero no se aplicaron criterios yi documentaria del registro del casos de referidos.
procedimientos o el nivel está por debajo de lo porcentaje de casos referidos
esperado; 2: Cumple con lo establecido. pero no se aplicaron los criterios
y procedimientos establecidos ó
el nivel esta por debajo de lo
esperado sobre la misma
muestra. 2: Evidencia
documentaria que demuestra que
el porcentaje de casos referidos
en los que aplican los criterios
coincide con los resultados
esperados.
RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de 0: No se cuantifica el porcentaje Verificacion / Reporte diario que establece la
gestantes, puérperas y neonatos a un de referencias de gestantes, Revision de cartera de servicios disponible
establecimiento de mayor nivel de complejidad puérperas y neonatos a un documentos de los EESS de refrencia
de acuerdo a las necesidades del usuario y en establecimiento de mayor Registro manual o electronico
relacion con la cartera de servicios del complejidad. 1: Evidencia de las referencias de gestantes,
establecimiento de salud. documentaria de que se puerperas y neonatos del EESS
cuantifica el porcentaje de Informes mensuales de
0: No se cuantifica el porcentaje de referencias; referencias de gestantes, cumplimiento de indicadores
1: Se cuantifica, pero no está de acuerdo a las puérperas y neonatos. 2: (gestantes, puerperas y
necesidades del usuario o no está en relación a Evidencia documentaria de que neonatos) de casos de
la cartera de servicios, 2: Cuple con lo las referencias se realizan de referidos.
establecido. acuerdo a la cartera de servicios
del establecimiento de destino.
RCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual entre 0: No se cuantifica la relación Verificacion / Registro manual o electronico
referencias y contrarreferencias realizadas y el porcentual entre referencias y Revision de de las referencias y
nivel es el esperado por la organización. contrarreferencias realizadas. documentos contrareferencias del EESS
1: Evidencia documentaria del Informes mensuales de
0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel registro de la relación porcentual cumplimiento de indicadores
está por debajo de lo esperado; 2: Cumple con entre referencia y (porcentaje de R y CR) de
lo establecido. contrarreferencias. 2: Los casos referidos y
resultados registrados de la contrareferidos
relación porcentual entre
referencias y contrarreferencias
coinciden con lo esperado según
normatividad.
RCR.4 Se establecen RCR4-1 El establecimiento tiene un sistema organizado 0: No se cuenta con sistema de Verificacion / Documento oficial que contiene
mecanismos de ESPECÍFI de vigilancia comunitaria en salud y es conocido vigilancia comunitaria. 1: Revision de el sistema de vigilancia
participación de la CO PARA por los responsables. Documento oficial del sistema de documentos comunitaria
población organizada PÚBLICO vigilancia comunitaria. 2: Se Entrevista Resultados de entrevista
en los procesos de MINSA 0: No se cuenta con el sistema de vigilancia; 1: verifica que todos los realizada a Responsables
identificación, Se cuenta, pero no es conocido por los responsables conocen el sistema
seguimiento y apoyo en responsables; 2: Cumple con lo establecido. de vigilancia comunitaria oficial.
la referencia y
contrarreferencia de RCR4-2 El establecimiento de salud cuenta con agentes 0: El establecimiento no cuenta Verificacion / Registro oficial de los agentes
usuarios. comunitarios que aplican los procedimientos con agentes comunitarios. 1: Revision de comunitarios activos.
ESPECÍFI para la referencia comunal. Existe registro oficial que documentos Reportes de referencia comunal
CO PARA contiene el listado de los agentes realizados por los ACS
PÚBLICO 0: No cuentan con agentes comunitarios 1: comunitarios activos.
MINSA Tienen agentes comunitarios pero no aplican 2: Evidencia documentaria que
procedimientos 2: Cumple con lo establecido. los agentes comunitarios realizan
la referencia comunal de
pacientes, correspondiente a los
3 últimos meses.
RCR4-3 El establecimiento de salud cuenta con los 0: No se cuenta con formatos Verificacion / Formatos oficiales de referencia
formatos de referencia y contrareferencia oficiales de referencia y Revision de y contrareferencia comunal,
ESPECÍFI comunal y las registra. contrarreferencia comunal. documentos debidamente llenados
CO PARA 1: Cuenta con formatos oficiales Muestreo
PÚBLICO 0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con de referencia y contrarreferencia
MINSA los formatos pero no las registran; 2: Cumple comunal. 2: Se verifica el
con lo establecido. correcto registro de los formatos
de referencia y contrarreferencia
comunal sobre una muestra
aleatoria de los 3 últimos meses.

Macroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización suministra los servicios de hospitalización, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo
en la seguridad de los pacientes.

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio Utilizar
Criterio
GMD-1 El establecimiento está GMD1-1 Las compras se programan sobre la base del 0: No se realizan compras de Verificacion / Documento ofcial de
organizado para un petitorio nacional acorde al cuadro de medicamentos según el petitorio Revision de autorización de compra por el
manejo adecuado de necesidades de los servicios y son autorizadas nacional. 1: Evidencia documentos Comité institucional.
los medicamentos e por el comité de compras de la institución. documentaria de que se
insumos antes de su autorizan compras en el marco Reporte de logistica sobre
dispensación al usuario 0: No se realiza compras o no son sobre el del petitorio nacional sin compra de medicamentos
petitorio nacional; 1: Se programan compras considerar cuadro de
sobre el petitorio nacional pero no sobre la base necesidades. 2: Evidencia Cuadro de necesidades de
del cuadro de necesidades o no son autorizadas documentaria de que las medicamentos segun petitorio
por el Comité de compras; 2: Cumple con lo compras autorizadas en el marco nacional.
establecido. del petitorio nacional consideran
los cuadro de necesidades. Cuadro anual de adquisiciiones
de medicamentos
GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 2.0 u 0: No se cuenta con sistemas Verificacion / Verificacion del SISMED,
otro) e informaciòn para la gestiòn (Kardex, para la gestión de medicamentos. Revision de
informes de consumo en unidades y valores, 1: Se verifica la existencia de un documentos KARDEX de los medicamentos
según fuente de financiamiento, para sistema para la gestión de
medicamentos y dispositivos mèdicos fungibles). medicamentos. 2: Existen Informe de consumo de
reportes del sistema de gestión medicamentos y dispositivos
0: No cuenta con sistemas; 1: Cuenta con de medicamentos medicos fungibles.
sistema pero no con información para la gestión; correspondiente al último año.
2: Cumple con lo establecido.

GMD1-3 El establecimiento realiza informe de 0: No se realiza informes Verificacion / Informe diario de consolidados
consolidados diarios de despacho e informe consolidados del consumo de Revision de de despacho de medicamentos
mensual de consumo de medicamentos e medicamentos. 1: Existen documentos e insumos
insumos. informes consolidados diarios del
consumo de medicamentos de Informe mensual de despacho
0: No realiza informes; 1: Realiza el informe los últimos 6 meses. 2: Existen de medicamentos e insumos
diario, pero no el informe mensual; 2: Cumple informes consolidados
con lo establecido. mensuales del consumo de
medicamentos de los últimos 6
meses, además del cumplimiento
del ítem anterior.
GMD1-4 Los medicamentos son almacenados y 0: No cumple con buenas Observacion Lista de chequeo según manual
conservados de acuerdo a las buenas prácticas prácticas de almacenamiento de con lista de de Buenas practica de
de almacenamiento. medicamentos. 1: Se observa chequeo. almacenamiento de
cumplimiento parcial de buenas medicamentos
0: No cumple las buenas prácticas de prácticas de almacenamiento de
almacenamiento; 1: Cumple parcialmente las medicamentos según
buenas prácticas de almecenamiento; 2: Cumple normatividad. 2: Se observa
con lo establecido. cumplimiento total de las buenas
prácticas de almacenamiento de
medicamentos según
normatividad

GMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de 0: No se cuenta con libro para Verificacion / Libro de Registro de
Prescripcion de Narcóticos y sustancias registro de prescripción de Revision de Prescripcion de Narcóticos y
controladas. narcóticos. 1: Existe libro de documentos sustancias controladas.
registro de prescripción de
0: No cuenta con libro; 1: Cuenta con libro pero narcóticos pero no registro o son
no registra o registra parcialmente; 2: Cumple incompletos. 2: Existe libro de
con lo establecido. registro de prescripción de
narcóticos con registro de todos
los días en los últimos 3 meses.
GMD-2 El establecimiento GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el 0: No se aplican normas de Verificacion / Reporte de los indicadores de
realiza acciones para cumplimiento de las normas de prescripción. prescripción. 1: Se verifica que Revision de Buena Prescripción .
que la prescripcion y aplica las normas de prescripción documentos Informe de evaluacion mensual
dispensación de los 0: No aplica normas de prescripción; 1: Aplica en el establecimiento pero no de la aplicación del manual de
medicamentos e las normas pero no evalúa su cumplimiento; 2: cuenta con informe de buenas practicas de
insumos se brinde de Cumple con lo establecido. evaluación. 2: Se verifica que prescripción
manera segura y aplica y evalua, cuenta con
confiable informes mensuales de
evaluación de la aplicación de
normas oficiales de prescripción
del último trimestre.
GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el 0: No se aplican normas de Verificacion / Reporte de los indicadores de
cumplimiento de las normas de dispensación. dispensación. 1: Documento Revision de Buena dispensación .
oficial que contiene las normas documentos
0: No aplica normas de dispensación; 1: Aplica de dispensación en el Informe de evaluacion mensual
las normas pero no evalúa su cumplimiento; 2: establecimiento. 2: Informe de la aplicación del manual de
Cumple con lo establecido. mensuales de evaluación de la buenas practicas de
aplicación de normas de dispensación
dispensación en el
establecimiento del último
trimestre.
GMD2-3 Los errores en la dispensación de 0: No se realiza vigilancia de los Verificacion / Documento oficial que
medicamentos son vigilados, registrados y errores en la dispensación de Revision de establece los mecanismos de
corregidos por la autoridad competente del medicamentos. 1: Evidencia documentos vigilancia de errores de
establecimiento documentaria de la vigilancia de dispensación
errores en la dispensación de Registros de los errores en la
0: No vigila la ocurrencia de errores en la medicamentos. 2: Evidencia dispensacion de medicamentos
dispensación; 1: Vigila errores de dispensación documentaria de la Informe análisis de casos
pero no los registra o no los corrige; 2: Cumple implementación de disposiciones Informe de implemtación de
con lo establecido. dirigidas a corregir los errores en medidas correctivas
la dispensación registrados.

GMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica 0: El servicio de farmacia no Verificacion / Documento oficial que
mecanismos de informacion al paciente en el cuenta con mecanismos de Revision de establece los mecanismos de
marco de su competencia al momento de la información al paciente. 1: documentos información al usuario al
dispensación Documento oficial que establece Observacion momento de la dispensación
el mecanismo de información al Muestreo
0: No cuenta con mecanismos de información al paciente en el servicio de Materiales y medios de
paciente; 1: Cuenta con mecanismos pero no los farmacia pero no lo aplica. 2: Se información al usuario
aplica; 2: Cumple con lo establecido. verifica la información que se da
al paciente en el servicio de
farmacia sobre la observación de
la dispensación a 10 usuarios
externos con diferentes
dispensadores..
 GMD2-5 Los errores de prescripción de medicamentos 0: No se registra los errores de Verificacion / Registros de los errores en la
son registrados y corregidos por la autoridad prescripción. 1: Evidencia Revision de Prescripcion de medicamentos
competente del establecimiento. documentaria del registro de los documentos reportados por Farmacia.
errores en la prescripción pero no
0: No registra errores de prescripción; 1: son corregidos. 2: Evidencia Informes de farmacia a jefes de
Registra los errores pero no son corregidos; 2: documentaria de la servcio ó depatamentos.
Cumple con lo establecido. implementación de disposiciones
dirigidas a disminuir los errores Informe de Jefes de Servcio
de prescripción de acuerdo a los con medidas correctivas.
resultados de su registro.

GMD-3 El establecimiento de GMD3-1 Se evalúa el porcentaje de coincidencias entre 0: No se evalúa el stock Verificacion / Reporte/ Informe mensual de
salud vela por los los items prescritos, dispensados, reportados, registrado versus el stock real. Revision de coincidencias entre los items
resultados de la gestión 1: Evidencia documentaria de la documentos
stock registrado y stock real y es el esperado. El prescritos, dispensados,
de medicamentos e margen de consistencia es mayor al 99%. evaluación del stock registrado reportados, stock registrado y
insumos versos el stock real con stock real de los medicamentos
0: No se evalúa el porcentaje; 1: Se evalúa el resultados por debajo del 99% de trazadores
porcentaje pero está por debajo de lo esperado; coincidencia. 2: Evidencia
2: Cumple con lo establecido. documentaria de la evaluación
del stock registrado versos el
stock real con resultados
mayores al 99% de coincidencia.

GMD3-2 Se evalúa el porcentaje de prescripciones no 0: No se evalúa el porcentaje de Verificacion / Registro manual o electronico
atendidas y la adopciòn de medidas correctivas. prescripciones no atendidas. Revision de de prescripciones no atendidas
1: Evidencia documentaria de la documentos
0: No se evalúa el porcentaje de prescripciones evaluación del porcentaje de Informe de la implementación
no atendidas; 1: Se evalúa el porcentaje pero no prescripciones no atendidas pero de medidas correctivas.
se adoptan medidas correctivas; 2: Cumple con no se adoptan medidas
lo establecido. correctivas. 2: Evidencia
documentaria de la
implementación de disposiciones
para mejorar el porcentaje de
prescripciones no atendidas.

GMD3-3 El establecimiento realiza el monitoreo de las 0: No se realiza el monitoreo de Verificacion / Registro de stock de
existencias para cautelar el normostock y las existencias para cautelar el Revision de medicamentos e insumos
prevenir el vencimiento de medicamentos e normostock. 1: Informe / Reporte documentos
insumos. de monitoreo de las existencias Informe de monitoreo de
de medicamentos para el último existencias de Medicamentos e
0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: año. 2: Evidencia documentaria insumos
Realiza el monitoreo pero no establece medidas de la implementación de
de prevención del vencimiento; 2: Cumple con lo disposiciones para lograr un Informe de implementacion de
establecido. normostock en base a resultados medidas preventivas
del monitoreo de medicamentos.

GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la 0: Se verifica documentación que Verificacion / Informe de capacitacion al
capacitacion del personal de farmacia acerca de muestra que menos del 50% del Revision de personal de farmacia
ESPECIFI los procedimientos de farmacia en relación con personal ha sido capacitado documentos
CO los medicamentos. sobre los procedimientos de Constancia o certiificados de
SECTOR farmacia. 1: Se verifica capacitación del personal en
PUBLICO 0: Menos del 50% del personal de farmacia está documentación que muestra que procedimientos de farmacia
capacitado; 1: Entre el 50% y 80% del personal entre el 50% y el 80% del
está capacitado; 2: Más del 80% del personal personal ha sido capacitado
está capacitado. sobre los procedimientos de
farmacia. 2: Se verifica
documentación que muestra que
más del 80% del personal ha sido
capacitado sobre los
procedimientos de farmacia.

GMD3-5 El establecimiento ha organizado la provisiòn 0: No se organiza la provisión del Verificacion / Reporte diario de Normostock
para mantener el normostock de items normostock en los servicios Revision de en los servicios criticos del
ESPECIFI necesarios para el funcionamiento de servicios críticos. 1: Evidencia documentos EESS
CO criticos (ej. emergencia, centro obstétrico). documentaria de la organización
SECTOR de la provisión del normostock en Informe de medidas
PUBLICO 0: El establecimientos no ha organizado la algunos servicios críticos durante establecidas para la provisión
provisión; 1: Ha organizado la provisión pero no el último año. 2: Evidencia de medicamentos e insumos en
de todos los servicios criticos; 2: Cumple con lo documentaria de la organización servicios criticos.
establecido de la provisión del normostock en
todos los servicios críticos
durante el último año.

Macroproceso 17: Gestión de la información (GIN)

Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organización basadas en la integración de
la información clínica y administrativa originada por los procesos.

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn Calificación Evaluación a
Código Estandar Utilizar
Código
Criterio
Criterio
GIN-1 El establecimiento de GIN1-1 El establecimiento de salud identifica las 0: No se identifica las Verificacion / Actas de Reuniones del
salud promueve una necesidades de información de todos los necesidades de información de Revisión de personal de las distintas areas
gestión integral de la procesos asistenciales y administrativos con los procesos asistenciales y documentos admnistrativas y asistenciales
información. participación del personal de las áreas administrativos. 1: Evidencia donde se identifican
respectivas. documentaria de la identificación necesidades de informacion
de necesidades de información con el equipo de Estadistica e
0: El establecimiento no identifica las de los procesos asistenciales y informatica o su similar en el
necesidades; 1: Identifica las necesidades, pero administrativos sin participación EESS
no con participación del personal de las áreas del personal de las áreas.. 2:
respectivas; 2: Cumple con lo establecido. Actas de reuniones oficiales del
personal de las diferentes áreas
en la cuales se realiza la
identificación de necesidades de
información.
GIN1-2 El establecimiento de salud identifica 0: No se identifican las Verificacion / Requerimiento de necesidades
anualmente las necesidades de equipamiento necesidades de equipamiento Revisión de de equipamiento para el buen
para el óptimo funcionamiento del sistema para el funcionamiento documentos funcionamiento del sistema
informático y esta incluido en el plan anual de adecuado del sistema de informatico
adquisiciones. información. 1: Evidencia
documentaria de la identificación Plan Anual de adquisiciones
0: No se identifica las necesidades de de necesidades de equipamiento que incorpora las necesidades
equipamiento; 1: Se identifica necesidades pero para el sistema de información de equipamiento del sistema de
no está en el plan anual de adquisiciones; 2: Se pero no esta incluido en el PAA. informacion
identifica necesidades y están en el plan. 2: Plan Anual de adquisiciones
que incorpora las necesidades
identificadas de equipamiento del
sistema de información.
GIN1-3 El establecimiento de salud cuenta con un 0: Se verifica que menos del 50% Verificacion / Base de Datos del Sistema de
sistema de acopio manual y/o automatizado de del personal conoce el sistema Revisión de informacion manual o
información el cual es conocido por el personal. de acopio de documentos electronico.
información sobre el total de la Muestreo
0: Menos del 50% del personal lo conoce; 1: Del muestra de 30 trabajadores Encuesta Resultados de la encuesta al
50% al 80% del personal lo conoce; 2: Más del seleccionados aleatoriamente por personal sobre su conocimiento
80% del personal lo conoce. áreas. 1: Se verifica que entre el del sistema deinformacion del
50% y el 80% del personal EESS
conoce el sistema de acopio de
información sobre el total de la
muestra de trabajadores
seleccionados aleatoriamente por
áreas. 2: Se verifica que más del
80% del personal conoce el
sistema de acopio de información
sobre el total de la muestra de
trabajadores seleccionados
aleatoriamente por áreas.

GIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas 0: No se cuenta con sistemas de Verificacion / reportes del último trimestre del
de información que aplican los descriptores información de medicamentos. Revisión de sistema de información
nacionales de medicamentos, codificación CIE 1: Cuenta con sistema de documentos
X, CIP (procedimientos) y otras codificacones información de medicamentos
oficiales para el sector salud. pero no cuenta con descriptores
nacionales. 2: Evidencia
0: No cuenta con sistemas de información para documentaria de la
medicamentos; 1: Cuenta con sistema de implementación de descriptores
información pero no aplica descriptores o en el sistema de información de
solamente para alguno de ellos; 2: Cumple con medicamentos oficializado.
lo establecido.

GIN1-5 El establecimiento de salud tiene personal 0: Evidencia documentaria de Verificacion / Informe de capacitacion sobre
capacitado durante el último año, para llevar a que menos del 60% del personal Revisión de gestion de la informacion del
cabo las actividades de la gestión de la ha sido capacitado para la documentos personal del área de EI
información. gestión de información en el
último año del personal del área Constancias o certificados de
0: Menos del 60% ha sido capacitado durante el de EI. 1: Evidencia capacitación del personal del
último año; 1: Del 60% al 90% han sido documentaria de capacitación área de EI .
capacitado; 2: Más del 90% del personal ha sido entre el 60% y el 90% del
capacitado. personal del área de EI. 2:
Evidencia documentaria de
capacitación de más del 90% del
personal del área de EI.
GIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con 0: No se cuenta con Verificacion / Documento de procedimientos
procedimientos documentados que describe las procedimientos documentados Revisión de oficial/MAPRO de la
fases de captura, el análisis, la transmisión, la para las fases de captura, documentos Unidad/área/Oficina de
difusión, el almacenamiento, la conservación y la análisis, transmisión, difusión, Estadística e Informática
depuración de la información. almacenamiento, conservación y
depuración de la información.
0: No cuenta con procedimientos 1: Procedimientos documentados
documentados; 1: Cuenta con procedimientos oficialmente para algunas de las
pero no para todas las fases; 2: Cumple con fases descritas.
todo lo establecido. 2: Procedimientos documentados
oficialmente para todas las fases
descritas.
GIN1-7 Existe y se implementa un sistema de gestión de 0: No se cuenta con un sistema Verificacion / Documento oficial/RD que
la información que considera todos los aspectos de gestión de la información. Revisión de aprueba el Sistema de gestion
descritos en el procedimiento documentado. 1: Documento del sistema de documentos de la informacion
gestión de información
0: No existe un sistema de gestión de la oficializado. 2: Evidencia Reportes del
información; 1: Existe el sistema pero no está documentaria de la Sistema de gestion de la
implementado; 2: Existe el sistema y está implementación de las informacion del último trimestre
implementado. disposiciones del sistema de
gestión de información oficial.
GIN1-8 La unidad responsable de la gestión de la 0: Evidencia documentaria del Verificacion / Reportes mensuales del
información monitorea la información de todas monitoreo de la información de Revisión de monitoreo del sistema de
las unidades orgánicas y funcionales de la menos del 60% de las unidades documentos gestion de la informacion de las
organización. orgánicas y funcionales. 1: Unidades organicas y
Evidencia documentaria del funcionales
0: Monitorea la información de menos del 60% monitoreo de la información entre
de las unidades orgánicas y funcionales; 1: el 60% a 90% de las unidades Listado de unidades organicas y
Monitorea del 60% al 90% de las unidades; 2: orgánicas y funcionales. 2: funcionales.
Monitorea mas del 90% de las unidades. Evidencia documentaria del
monitoreo de la información de
más del 90% de las unidades
orgánicas y funcionales.
 GIN-2 El establecimiento de GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido 0: No se identifican aspectos Verificacion / Documento oficial que defina
salud realiza mecanismos para la identificación de los críticos para la gestión de Revisión de los mecanismos para identificar
sistemáticamente el aspectos críticos de la gestión de la informacióninformación. 1: Evidencia documentos aspectos criticos de la gestion
análisis de la veracidad, y son fuente para la elaboración de proyectos de documentaria de la identificación de la informacion
confiabilidad y la mejora continua de la información. de aspectos críticos de la gestión
oportunidad de la de la información. 2: Se verifica Proyectos de mejora continua
información. 0: El establecimiento no tiene mecanismos para la elaboración de proyectos de elaborados sobre aspectos
la identificación de aspectos críticos; 1: Tiene mejora de los aspectos críticos criticos de la gestion de la
mecanismos definidos, pero no son fuente para de la gestión de información. informacion
la elaboración de proyectos de mejora; 2:
Cumple con lo establecido.

GIN2-2 El establecimiento cuenta y aplica un método 0: No se cuenta con método para Verificacion / Documento oficial que contiene
formal y permanente de gestión de la la gestión de información. Revisión de el metodo de gestión de la
información (recolección, procesamiento y 1: Documento oficial que registra documentos información (recolección,
análisis y evaluación de los resultados). los procedimientos del método de procesamiento y análiss)
gestión de la información. Reporte de productos de cada
0: El establecimiento no cuenta con método para 2: Evidencia documentaria de la fase del metodo de gestión de
la gestión de la información; 1: Se cuenta con implementación del método la información.
método, pero no se aplica o no es permanente; de gestión de la información de Informe de análisis de cada
2: Cumple con lo establecido. acuerdo a las disposiciones servicio ó área, respecto al
oficiales. reporte del sistema de
información
GIN-3 El establecimiento de GIN3-1 Se implementan en la organización mecanismos 0: No se cuenta con mecanismos Verificacion / Reportes, web, boletines,
salud promueve la de difusión de la información y retroalimentación. de información y Revisión de paneles y otros de Ei para los
cultura de la toma de retroalimentación. 1: Evidencia documentos servcios y áreas del EESS
decisiones basada en 0: No existen; 1: Existen mecanismos de oficial de la existencia de un
información difusión, mas no de retroalimentación; 2: mecanismo de información. Acta de reuniones
Cumple con lo establecido. 2: Se verifica que existen retroalimentacion de la
documentos que registran el informacion difundida al
mecanismo de información y personal de los servicios y
retroalimentación luego del áreas
análisis de la información.
GIN3-2 Los servicios generan espacios participativos de 0: No hay evidencia de la Verificacion / Lista de participantes
análisis de información y son documentados. generación de espacios de Revisión de
análisis de información. documentos Documento de particpantes
0: Los servicios no generan espacios de análisis 1: reuniones para el análisis de
de información; 1: Generan espacios, pero no información. 2: Actas de Acta de reuniones para el
son participativos o no son documentados; 2: reuniones participativas para el analisis de la informacion
Cumple con lo establecido. análisis de información. difundida

GIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un 0: No se cuenta con espacio de Observacion Informacion de proyectos de
espacio donde se muestra la información publicación de información Verificacion / mejora continua de informacion
relevante y actualizada de los proyectos de actualizada de los proyectos de Revisión de actualizada del último año
mejora continua de la información. mejora continua. 1: Se verifica documentos publicada en paneles, periodico
la existencia del espacio visible al mural, pagina web, etc
0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero usuario interno para publicación del EESS
la información no está actualizada; 2: Se cumple de este tipo de información. 2:
con lo todo establecido. Se verifica que la información
publicada en el espacio asignado
está actualizada del último año

GIN3-4 Se identifican semestralmente las percepciones 0: No se identifica las Verificacion / Resultados de Encuesta
del usuario interno (en los niveles operativo, percepciones del usuario interno Revisión de semestral de la percepcion del
táctico y estratégico) acerca del manejo de la sobre el manejo de la documentos usuario interno sobre el manejo
información. información. 1: Evidencia de informacion
documentaria de la identificación
0: No se identifica las percepciones del usuario de las percepciones del usuario
interno; 1: Se identifican las percepciones pero interno sobre la información de
no semestralmente; 2: Cumple con lo manera esporádica. 2: Evidencia
establecido. documentaria de la identificación
de las percepciones del usuario
interno sobre la información de
manera semestral para el último
año.
Macroproceso 18: Descontaminación, Limpieza, Desinfección y Esterilización (DLDE)

Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización de materiales, equipos, enseres y ropa, así como las instalaciones
permiten minimizar los riesgos de contaminación y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estándares y de salud
ocupacional en forma oportuna y eficaz

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn Calificación Evaluación a
Código Estandar Utilizar
Código
Criterio
Criterio
DLDE-1 El establecimiento de DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfección y 0: No se cuenta con manual de Verificacion / Manual de Desinfección y
salud se organiza para esterilización acorde a su categoría y es desinfección y esterilización Revision de Esterilización Hospitalaria
aplicar medidas de conocido por el personal de todas las áreas acorde a la categoría del documentos MINSA/OGE/VIGIA aprobaa
decontaminacion, responsables de esta proceso. establecimiento. 1: Existe Muestreo con R.M.N 1472-2002-
limpieza, desinfección y manual de desinfección y Encuesta SA/MINSA MAPRO de
esterilización de 0: No cuenta con manual ni guía o no está esterilización oficial acorde a la Desinfeccion y Esterilizacion del
materiales, equipos, adecuado a su categoría; 1: Se cuenta con categoría del establecimiento. establecimiento.con RD.
enseres e manual/guía pero no es conocido por todo el 2: Se verifica que el personal Encuesta de conocimiento al
instalaciones. personal o solo uno de ellos 2: Cumple con lo conoce las disposiciones personal del area responsable
establecido. contenidas en el manual
oficializado sobre una muestra
aleatoria de 10 trabajadores del
área.
 DLDE1-2 El establecimiento cuenta con una guía 0: No se cuenta con guía Verificacion / MAPRO y/o Documento que los
actualizada que describe los procedimientos de actualizada sobre los Revision de procedimeintos de Limpieza y
limpieza y desinfección de los ambientes físicos procedimientos de limpieza y documentos Desinfección de los ambientes.
destinados al paciente, los enseres de cama, la desinfección. 1: Existe guía Muestreo Encuesta de conocimiento al
ropa de pacientes y del personal de áreas de oficial de procedimientos de Encuesta personal del area resposnable
riesgo y es conocido por todo el personal. limpieza y desinfección.
2: Se verifica que el personal
0: El establecimiento no cuenta con guía conoce las disposiciones del
actualizada; 1: Cuenta con guía pero no es documento oficial sobre limpieza
conocido por todo el personal 2: Cumple con lo y desinfección,.en una muestra
establecido. de los servicios de Medicina,
Cirugía y emergencia, a (10)
trabajadores.
DLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los 0: No se tiene centralizado los Verificacion / Existencia del Servicio de
procesos de limpieza, desinfección y procesos de limpieza, Revision de Central Esterilizacion,
esterilización de materiales y equipos. desinfección y esterilización documentos MOF - MAPRO con RD.
de materiales y equipos.
0: El establecimiento no tiene centralizado los 1: No válido. 2: Cuenta con
procesos; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo ambiente y se verifica
establecido. documentos que muestran que el
proceso de limpieza, desinfección
y esterilización está centralizado.

DLDE-2 Se realizan los DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material 0: Se observa menos del 50% del Verificacion / RD que aprueba el
procesos de usado se encuentra protegido según medidas personal que manipula equipos y Revision de cumplimiento de las
decontaminacion, establecidas. material se encuentra protegido documentos dispociones del Manual de
limpieza, desinfección, sobre una muestra aleatoria del Observacion Salud Ocupacional
empaque, 0: Está protegido menos del 50% del personal; 50% de trabajadores. 1: Se Muestra Informe de supervision al
esterilización, 1: Entre el 50% al 90% del personal está observa entre el 50% y 90% del personal de servicio sobre
almacenamiento y protegido; 2: Están protegidos más del 90%. personal protegido sobre la medidas de proteccion de
distribución de los misma muestra. 2: Se observa bioseguridad
materiales de acuerdo más del 90% del personal Lista de chequeo sobre
con normas protegido sobre la misma bioseguridad al personal
establecidas. muestra.
DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica y realiza la 0: No se realiza la clasificación y Observación Lista de chequeo sobre el
descontaminación y/o limpieza de los materiales, decontaminación del material y con lista de cumplimiento del Manual de
equipos usados de acuerdo con lo establecido equipos usados. 1: Se observa chequeo Desinfeccion y Esterilizacion
en el manual de desinfección, esterilización y la la clasificación y (10 trabajadores)
norma de salud ocupacional. decontaminación del material por
parte del personal pero no de
0: El personal no clasifica o no realiza la acuerdo al manual (uso de lista
descontaminación del material y/o equipo usado; de chequeo). 2: Se observa la
1: El personal clasifica y realiza la clasificación y decontaminación
descontaminación pero no de acuerdo a lo del material por parte del
establecido en el manual; 2: Cumple con lo personal de acuerdo al manual
establecido.
DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de 0: No se cuenta con Revision MAPRO de empaque y
acuerdo con los procedimientos establecidos. procedimientos de empaque del documentaria esterilizacion de material
material / equipo o este es Observacion aprobado con RD
0: No se cumple con los procedimientos oficial solamente para el con lista de Lista de chequeo de los pasos
establecidos o solamente se empaca el material empaque. 1: Se observa el chequeo del proceso de empaque y
y/o equipo; 1: Se empaca y esteriliza el empaque y esterilización del esterilizacion de la unidad de
material/equipo, pero no de acuerdo con los material / equipo sin relación a acuerdo a la norma.
procedimientos; 2: Cumple con lo establecido. algún procedimiento oficial. 2: Se
observa el empaque y
esterilización del material / equipo
de acuerdo a
procedimiento oficial en una
muestra (10 trabajadores).
DLDE2-4 El establecimiento aplica controles físicos, 0: Se observa la aplicación de Observacion Lista de chequeo de
químicos y biológicos en la esterilización de por lo menos un control (físico, con lista de cumplimiento de las
materiales y equipos. químico o biológico) en la chequeo disposiciones del Manual de
esterilización de materiales y Desisnfeccion y Esterilizacion
0: El establecimiento no aplica controles o aplica equipos. 1: Se observa la (10 trabajadores)
uno de ellos; 1: Se aplica al menos dos aplicación de por lo menos dos
controles; 2: Se aplican los tres controles. controles (físicos, químicos o
biológicos) en la esterilización de
materiales y equipos. 2: Se
observa la aplicación de los tres
controles (físicos, químicos o
biológicos) en la esterilización de
materiales y equipos.
DLDE2-5 Se establece un sistema de control de daños, 0: No se cuenta con sistema de Verificacion / Libro de Registro manual o
pérdidas de materiales y equipos en cada área control de daños, pérdidas de Revision de electronico de Control de Daños
de esterilización y se registra en cada materiales y equipos en cada documentos y perdidas de materiales y
procedimiento de esterilización. área de esterilización. 1: Observacion equipos
Documento oficial del sistema de Informe de supervision
0: No se tiene sistema de control o solamente en control de daños, pérdidas de Mensualizado del libro de
algunas áreas; 1: Se tiene sistema, en todas las materiales y equipos presente en registros de los procedimientos
áreas pero no registra cada procedimiento; 2: cada área de esterilización. de esterilizacion.
Cumple con lo establecido. 2: Se lleva el control por escrito
en cada área de esterilización en
relación a los daños, pérdidas de
materiales y equipos de acuerdo
al sistema oficial.

DLDE2-6 Se establece un sistema de control de pérdidas 0: No hay un sistema de control Verificacion / Libro de Registro manual o
y deterioros innecesarios de enseres de cama y de pérdidas y deterioros Revision de electronico de pérdidas o
ropa y se aplica en cada procedimiento. innecesarios de enseres de cama documentos deterioros de enseres de cama
y ropa. 1: Documento oficial y ropa
0: No se ha establecido un sistema de control; 1: del sistema de control de informe mensual del registro
Hay sistema de control, pero no se aplica; 2: pérdidas y deterioros. 2: Tiene
Cumple con lo establecido. registro e informe del control de
pérdidas y deterioros de enseres
de cama y ropa.
DLDE-3 Se realizan los DLDE3-1 El personal que realiza la recolección y lavado 0: Se observa menos del 60% de Verificacion / Informes de supervision del
procesos de limpieza y de la ropa y enseres está debidamente protegido personal que realiza la Revision de cumplimiento de las
tratamiento de enseres de acuerdo con la norma de salud ocupacional. recolección y lavado de la documentos disposiciones del manual de
de cama y ropa de ropa debidamente protegido Observacion Salud Ocupacional
pacientes y personal de 0: Está protegido menos del 60% del personal; según normas de salud con lista de Lista de chequeo del
acuerdo con 1: Está protegido entre el 60% a 90%, 2: Está ocupacional sobre una muestra chequeo cumplimiento de las
procedimientos protegido má del 90% del personal. de 10 trabajadores. 1: Se disposiciones del Manual de
establecidos. observa entre el 60% y el 90% Salud Ocupacional (10
del personal debidamente trabajadores)
protegido sobre la misma
muestra. 2: Se observa más
del 90% del personal
debidamente protegido sobre la
misma muestra.
DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el 0: No existe procedimiento Verificacion / MAPRO de procedimientos
tratamiento de la ropa contaminada que es de especial para el tratamiento de Revision de especiales para el tratamiento
conocimiento del personal de lavandería. ropa contaminada. 1: documentos de ropa contaminada aprobada
Documento oficial del Muestreo con RD.
0: No existe procedimiento; 1: Existe el procedimiento especial para el Encuesta Encuesta de conocimiento al
procedimiento, pero no lo conoce todo el tratamiento de ropa contaminada. personal del area responsable
personal; 2: Cumple con lo establecido. 2: Se verifica el conocimiento del
personal del procedimiento oficial
para el
tratamiento de ropa contaminada
sobre una muestra aleatoria de
10 trabajdores.
DLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas 0: No se cuantifica el porcentaje Verificacion / Libro/cuaderno de registro de
sobre el servicio de lavandería por problemas en de quejas y reclamos sobre el Revision de reclamos y quejas en el servicio
la entrega, oportunidad (entre otros atributos) de servicio de lavandería. 1: Sólo documentos de lavanderia
los enseres de cama y ropa y se toman acciones existe un Libro/cuaderno para Informe mensulizado del
correctivas. registro de quejas y reclamos libro/cuaderno de registros
sobre el servicio de lavandería. Informe de las medidas
0: No se cuantifica el porcentaje de reclamos; 1: 2: Se observa la implementación correctivas inplementadas.
Se cuantifica, pero no se toman acciones de disposiciones orientadas a
correctivas; 2: Cumple con lo establecido. mejorar el servicio de lavandería
sobre la base de las quejas y
reclamos registradas.
DLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de 0: El personal desconoce sobre Observacion Documento técnico de
cama y ropa de acuerdo con las normas el almacenamiento de los con lista de almacenamiento de cama y
vigentes. enseres y ropa de cama según chequeo ropa de acuerdo a la normas
norma en una muestra aleatoria Revision vigentes
0: No se conocen las normas; 1: Conoce las de 10 trabajadores. documentaria Lista de chequeo del
normas, pero no se realiza el almacenamiento 1: Se verifica que el personal almacenamiento de los enseres
de acuerdo a éstas, 2: Cumple con lo conoce las normas para el de cama y ropa.
establecido. almacenamiento de enseres y
ropa de cama pero no lo realiza
2: Se verifica que el personal
conoce y se observa el correcto
almacenamiento de los enseres y
la ropa de cama según norma.
DLDE-4 Se realiza la limpieza DLDE4-1 El personal de limpieza está debidamente 0: Se observa que menos del Verificación / Informes de supervision del
de las instalaciones del vestido y protegido según las medidas de 60% del personal está Revisión de cumplimiento de las
establecimiento de bioseguridad y la norma de residuos sólidos. debidamente vestido y protegido documentos disposiones de los manuales de
acuerdo con normas según normas de bioseguridad Observación Salud Ocupacional y el de
específicas. 0: Menos del 60% está vestido y protegido; 1: sobre una muestra aleatoria del Manejo de Residous solidos
Está vestido y protegido entre el 60% a 90%; 2: 10 trabajadores. 1: Se observa hospitalarios
Está vestido y protegido más del 90% protección del personal entre un Lista de chequeo del
60% y un 90%, sobre igual cumplimiento de las
muestra. 2: Se observa que disposiciones del Manual de
más del 90% del personal está salud ocupacional y el manual
debidamente vestido y protegido de manejo de residuos solidos
según normas de bioseguridad
sobre igual muestra.
DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica 0: No se cuenta con Verificacion / MAPRO con RD que aprueba
procedimientos establecidos de segregación, procedimientos para la Revision de el Procedimientos para el
acopio y disposición final de residuos sólidos. eliminación de residuos sólidos. documentos manejo de residuos solidos
1: Se verifica el procedimiento Observacion hospitalarios
0: No cuenta con procedimientos para el manejo oficializado para la eliminación de con lista de Informe de supervision del
de residuos sólidos; 1: Cuenta con residuos sólidos y se observa su chequeo. cumplimiento según la norma.
procedimientos pero no los aplica o los aplica implementación parcial. 2: Se Lista de chequeo del
parcialmente para una de las fases; 2: Cumple observa la implementación del cumplimientos de los
con lo establecido. procedimiento oficial para la procedimientos establecidos
eliminación de residuos sólidos segun normativa
en todo el establecimiento.
DLDE4-3 La unidad de epidemiología y saneamiento 0: La unidad de epidemiología y Verificacion / Informe de las actividades del
ambiental y/o comité de infecciones saneamiento ambiental no Revision de comité
intrahospitalarias y/o personal de enfermeria participan en la elaboración de documentos Actas de reunion del Comité de
participa(n) activamente en la elaboración y normas de limpieza. 1: Actas IIH.
supervisión de aplicación de las normas de de reunión del Comite de Informe de supervision de los
limpieza. Infecciones Intrahospitalarias procesos de Limpieza.
personal de epidemiología y
0: No participa(n); 1: Participa(n) solamente en saneamiento ambiental para la
la elaboración; 2: Participa(n) en la elaboración y elaboración de normas de
supervisión. limpieza. 2: Informes de
supervisión del cumplimiento de
las normas de limpieza
elaboradas de manera
participativa.
 DLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los usuarios 0: No se cuantifica la percepción Verificacion / Encuesta de percepcion al
(interno y externo) respecto a la limpieza del de los usuarios (interno y Revision de usuario interno y externo (10
establecimiento de salud y se implementtan externo) respecto a la limpieza documentos usuarios).
acciones para su mejora. del establecimiento. 1: Informe de la Implementación
Evidencia documentaria de que de las mejoras. de acuerdo a
0: No se cuantifica la percepción de los se cuantifica la percepción de los los resultados de la Encuesta.
usuarios; 1: Se cuantifica la percepción, pero no usuarios respecto a la limpieza
se implementan acciones de mejora; 2: Se del establecimiento.
cuantifica y se implementan acciones. 2: Se verifica que se han
implementado disposiciones
dirigidas a mejorar la limpieza del
establecimiento con base a los
resultados de la percepción de
los usuarios.

Macroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad.

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn Calificación Evaluación a
Código Estandar Utilizar
Código
Criterio
Criterio
MRS-1 El establecimiento de MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único0: No se cuenta con un sistema Revision / documento oficial (RD) que
salud está organizado y ESPECÍFI sistema de evaluación socioeconómica de los de evaluación socioeconómica de Verificacion de aprueba el Sistema de
cuenta con CO PARA usuarios que se implementa en todos los puntos los usuarios. 1: Se evidencia que documentos Evaluacion Socioeconomica
mecanismos para PÚBLICO de entrada de los usuarios las 24 horas del día.
los procedimientos del sistema institucional
realizar de forma MINSA de evaluación socioeconómica no Manual de procedimientos para
confiable la evaluación 0: No cuenta con un sistema de evaluación están presente en todos los la evaluacion socioeconomica
socioeconómica de los socioeconómica; 1: Cuenta con sistema pero no puntos de entrada de los usuarios aprobado con documento oficial
usuarios. está disponible en todos los puntos de entrada y es por horas. 2: Se evidencia (RD)
de los usuarios o no está disponible las 24 que los procedimientos del
horas; 2: Cumple con lo establecido. sistema de evaluación
socioeconómica
están presente en todos los
puntos de entrada de los usuarios
y está operativo
las 24 horas.
MRS1-2 El establecimiento de salud programa y realiza 0: No se realiza el control de las Verificacion / Fichas de Evaluacion
ESPECÍFI mensualmente controles de calidad de las fichas fichas de evaluación socio- Revision de socioeconomica
CO PARA de evaluación socioeconómica. económica. 1: Informe / documentos Informe/Reporte mensuales de
PÚBLICO Reporte de control de las fichas control de calidad de Fichas de
MINSA 0: No realiza control de calidad de las fichas de de evaluación socioeconómica evaluacion socioeconomica
evaluación socioeconómica; 1: Realiza control para períodos mayores a un mes.
de calidad pero no de acuerdo a lo programado 2: Informe / Reporte mensuales
2: Cumple con lo establecido. de control de las fichas de
evaluación socio-económica para
el último año.
MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio de Internet 0: No se cuenta con servicio de Observacion Equipos de Computacion con
ESPECÍFI para realizar cruces de información de los internet en el área de servicio con Lista de internet
CO PARA usuarios con ESSALUD y RENIEC. social. 1: Se observa que el Chequeo Lista de chequeo para verificar
PÚBLICO servicio cuenta con internet pero Muestra el cruce de informacion con
MINSA 0: No cuenta con internet; 1: Cuenta con internet no realiza el cruce de EsSALUD y RENIEC
pero no hace cruce de información de los información de los usuarios en
usuarios de ESSALUD y RENIEC; 2: Cumple una muestra aleatoria de 20
con lo establecido. usuarios. 2: Se observa que el
servicio cuenta con internet y
realiza el cruce de información
de los usuarios en una muestra
aleatoria de 10 usuarios.
MRS1-4 El establecimiento de salud realiza las 0: No se realiza evaluaciones Verificación / FESE aplicadas en las areas de
evaluaciones socioeconómicas a los usuarios de socioeconómicas a los usuarios Revisión de Consultorio Externo,
consulta externa, emergencias, apoyo del establecimiento.(consulta documentos Emergencia Apoyo al
diagnóstico y hospitalización. externa, emergencia, apoyo Diagnostico, y Hopsitalizacion
diagnóstico y hospitalización).
0: Sólo realiza las evaluaciones 1: Se verifica la presencia de
socioeconómicas en alguna de ellas; 1: Realiza fichas de evaluación socio-
en todos los servicios menos en uno; 2: Realiza económica en tres de las
evaluaciones en todos los servicios listados. cuatro áreas señaladas. 2: Se
verifica la presencia de fichas de
evaluación socioeconómica en
todas las áreas señaladas.
MRS-2 El establecimiento de MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta con 0: No cuenta con mecanismos de Verificación / Libro de registro manual o
salud destina recursos ESPECÍFI mecanismos de financiamiento para la atención financiamiento de la atención de Revisión de electronico de Exoneraciones a
financieros para la CO PARA de la población pobre y en extrema pobreza y la población pobre y en extrema documentos poblacion pobre y en pobreza
atención de casos PÚBLICO éstos se aplican. pobreza. 1: Evidencia extrema que no cuenta con SIS
especiales y de MINSA documentaria de mecanismos de Informe de captacion de
extrema pobreza. 0: El establecimiento no cuenta con éstos financiamiento de este tipo de pacientes pobres y en extrema
mecanismos; 1: Cuenta con mecanismos pero Atención (registro de pobreza para que se beneficien
no los aplica o los aplica parcialmente; 2: Cuenta exoneraciones). 2: Evidencia del SIS
con mecanismos y los aplica documentaria de la
implementación de mecanismos
de financiamiento en el último
año.
MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se 0: Las tarifas del establecimiento Revision / Tarifario diferenciado del EESS
ESPECÍFI adecúan a los lineamientos de política tarifaria no se adecúan a la política del Verificacion de Informe de verificacion del
CO PARA del MINSA. MINSA. 1: Se verifica que el documento tarifario del EESS adecuados a
PÚBLICO tarifario institucional se adecúa las politicas del MINSA
MINSA 0: Las tarifas del establecimiento no se adecúan; parcialmente a las
1: Las tarifas se adecúan parcialmente a la disposiciones de política del
política tarifaria del MINSA; 2: Cumple con lo MINSA. 2: Se verifica que el
establecido tarifario institucional se adecúa
completamente a la política del
MINSA.
Macroproceso 20: Nutrición y Dietética (NYD)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza una atención de nutrición y dietética según las necesidades, las indicaciones clínicas y los requerimientos de los
pacientes.

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn Calificación Evaluación a
Código Estandar Utilizar
Código
Criterio
Criterio
NYD-1 El establecimiento de NYD1-1 Se cuenta con un manual actualizado y 0: No se cuenta con manual Verificacion / RD que aprueba MOF y
salud está organizado disponible de normas y procedimientos técnico- actualizado de normas y Revision de MAPRO de Nutricion de
para brindar servicios administrativos de la atención nutricional y procedimientos técnico- documentos acuerdo a la normatividad
de nutrición y dietética, dietética. administrativos de la atención vigente
según normatividad nutricional y dietética. 1:
vigente. 0: No cuenta con manual o no está actualizado; Manual de normas y
1: Cuenta con manual actualizado pero no está procedimientos para la atención
disponible; 2: Cumple con lo establecido. nutricional es oficial. 2: Manual
de normas y procedimientos para
la atención nutricional oficial está
disponible al personal.

NYD1-2 Se cuenta con personal de nutrición capacitado 0: Evidencia documentaria de Verificacion / Plan de capacitacion del
durante el último año. que menos del 50% del personal Revision de servicio de nutricion y dietetica
de nutrición ha sido capacitado documentos Informes de Capacitacion y
0: Menos del 50% se capacitó durante el último durante el último año. 1: listas de asistencia.
año; 1: Entre el 50% y 80% del personal se Evidencia de capacitación entre Revision de legajo.
capacitó; 2: Se capacitó más del 80% del el 50% a 80% del personal de
personal. nutrición durante el último año.
2: Evidencia de capacitación a
más del 80% del personal de
nutrición durante el último año.
NYD1-3 Se han determinado y se cumplen horarios para 0: No se han determinado Verificacion / Documento oficial que aprueba
la distribucion de las dietas a los servicios. horarios para la distribución de Revision de horarios de distribucion de
dietas. 1: Documento oficial documentos dietas según establecido
0: No se han determinado los horarios; 1: Se ha que establece los horarios de Observación Reportes de distribución de
determinado horarios, pero no se cumplen; 2: distribución de dietas pero no se dietas
Cumple con lo establecido. cumple. 2: Se observa que la
distribución de dietas se realiza
de acuerdo a las disposiciones
oficiales.

NYD1-4 El establecimiento cuenta normas de 0: No se cuenta con normas para Verificacion / Cada servicio.cuenta con la
manipulación de alimentos y éstas se aplican. manipulación de alimentos. Revision de norna de manipulación de
1: Documento oficial que documentos alimentos,
0: El establecimiento no cuenta con normas; 1: establece las normas para Observacion Manual de Manipulacion de
Cuenta con normas pero no se aplican o se manipulación de alimentos. 2: con lista de alimentos oficial de acuerdo a
aplican parcialmente; 2: Cumple con lo Se observa la manipulación de chequeo normatividad vigente.
establecido. alimentos cumple todas las Informe trimestral de
disposiciones oficiales. supervision de la manipulacion
de alimentos
Lista de chequeo para verificar
el Cumplimiento del Manual de
Manipulacion de Alimentos.
NYD1-5 El establecimiento aplica buenas prácticas de 0: No se aplican buenas Verificacion / RD que aprueba el Manual de
almacenamiento de víveres perecibles y no prácticas de almacenamiento de Revision de Buenas practica de
perecibles. víveres. 1: Se observa in situ la documentos almacenamiento de viveres
aplicación de buenas prácticas Observacion perecibles y no perecibles
0: El establecimiento no aplica buenas prácticas; de almacenamiento solamente con lista de Lista de chequeo en función de
1: Aplica buenas prácticas para uno de los dos para algunos víveres. 2: Se chequeo la norma
tipos de víveres; 2: Cumple con lo establecido. observa in situ la aplicación de
buenas prácticas de
almacenamiento para todos los
víveres.
NYD1-6 El establecimiento cuenta con mecanismos de 0: No se cuenta con mecanismos Verificacion / Cronograma de actividades de
información y educación a los usuarios y de información y educación a los Revision de informacion al usuario sobre
familiares sobre los requerimientos nutricionales
usuarios y documentos requerimientos nutricionales
de acuerdo con sus necesidades y éstos se familiares sobre los Muestreo Cuenta con material de
aplican. requerimientos nutricionales. Encuesta informacion (dipticos
1: Documentación oficial de cartillas,etc)
0: No cuenta con mecanismos o solamente para mecanismos oficiales para la Encuesta a Usuarios y sus
información o para educación; 1: Cuenta con información y educación a familiares sobre conocimientos
mecanismos de información y educación pero no los usuarios y familiares sobre los y práctica de sus
se aplican; 2: Cumple con lo estblecido. requerimientos nutricionales. requerimeintos nutricionales.
2: Se obtiene respuesta em relación a sus necesidades
afirmativa sobre información a
pacientes y familiares
respecto a requerimientos
nutricionales con preguntas
realizadas a una muestra
aleatoria de 10 individuos.
NYD-2 Los requerimientos de NYD2-1 0: No se cuenta con listado oficial Verificacion /
El servicio de nutricion cuenta con un listado de RD que aprueba el Listado de
los servicios regímenes estándar por patologías prevalentes de regímenes estándar por Revision de regimenes dieteticos estandar
nutricionales que se encuentran detallados con composición patologías prevalentes detallado documentos por patologias prevalentes.
concuerdan con las de nutrientes, prescripciones dietéticas y menús
por composición de nutrientes.
necesidades de los diarios. 1: Documento oficial de listado de
pacientes y la regímenes estándar por
prescripción médica. 0 :El establecimiento no cuenta con listado de patologías prevalentes. 2:
regímenes; 1: Cuenta con listado pero no está Documento oficial de listado de
detallados en su composición; 2: Cumple con lo regímenes estándar por
establecido. patologías prevalentes detallado
por composición de nutrientes.
 NYD2-2 El personal de enfermería/obstetricia verifica y 0: Se observa que el personal de Verificacion / Kardex de enfermeria y
registra la concordancia entre los menús del día enfermería / obstetricia Revision de Obstetricia en rubro de registro
y las distintas indicaciones dietéticas. desconoce como verificar la documentos de dietas recibidas.
concordancia entre el menú del Muestreo Libro de registro de los menus
0: El personal de enfermería/obstetricia no día y las indicaciones dietéticas del dia y las indicaciones
verifica la concordandia; 1: Se verifica la en una muestra aleatoria de 10 dieteticas
concordancia pero no la registra 2: Cumple con pacientes. 1: Se observa que el Informe mensualizado del libro
lo establecido. personal de enfermería / de registro
obstetricia verifica la Verificación en 10 Historias
concordancia entre el menú del clinicas y Kardex.
día y las indicaciones dietéticas
en una muestra aleatoria de 10
pacientes. 2: Se observa que el
personal de enfermería /
obstetricia verifica y registra la
concordancia entre el menú del
día y las indicaciones dietéticas
en una muestra aleatoria de 10
pacientes.
NYD2-3 El profesional de nutricion efectúa la visita diaria 0: El personal de nutrición no Verificacion / Informe diario de las visitas
a los pacientes con dietas especiales. realiza visitas a los pacientes con Revision de efectuadas por el profesional de
dietas especiales. 1: No hay documentos nutricion a los pacientes con
0: El personal de nutrición no efectúa visitas evidencia documentaria de Encuesta dietas especiales
diarias; 1: Se efectúan visitas pero no visitas a pacientes con dietas Encuesta a 10 pacientes.
diariamente 2: Cumple con lo establecido especiales por parte del personal
de nutrición. 2: Evidencia
documentaria de visitas diarias a
pacientes con dietas especiales
por parte del personal de
nutrición.
NYD2-4 Se lleva registro del porcentaje de quejas y 0: No se registra el porcentaje de Observacion Buzon de quejas en areas
reclamos de los usuarios y se adoptan medidas quejas y reclamos de los Verificacion / visibles
correctivas. usuarios respecto a los Revision de Libro de registro manual o
regímenes dietéticos. 1: documentos electronico de quejas
0: No se lleva registro de las quejas y reclamos; Evidencia documentaria del efectuadas por los usuario
1: Se registra el porcentaje de quejas y registro oficial del porcentaje de Informe mensualizado de las
reclamos, pero no se toman acciones; 2: quejas y reclamos de los quejas efectuadas por el
Cumple con lo establecido usuarios. 2: Evidencia usuario
documentaria de la Informe de implementacion de
implementación de medidas medidas de mejora segun el
acordes al registro de quejas o informe
reclamos de los usuarios.
Macroproceso 21: Gestión de Insumos y Materiales (GIM)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservación adecuada de
insumos y materiales

Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Criterios de Evaluaciòn Calificación Evaluación a
Código Estandar Utilizar
Código
Criterio
Criterio
GIM-1 Se tiene definido los GIM1-1 Se cuenta con líneas de acción para planificar el 0: No se cuenta con lineamiento Verificacion / RD que aprueba los Lineas de
mecanismos de requerimiento y la adquisición de insumos y de acción para el requerimiento o Revision de accion para el requerimiento y
requerimiento y materiales conforme a las normas vigentes. adquisición de insumos o documentos adquisicion de insumos o
adquisición de insumos materiales. 1: Documento materiales del EESS de
y materiales. 0: No se cuenta con líneas de acción según oficial que establece los acuerdo a la normatividad
normas vigentes o solamente las hay para el lineamientos de acción para el vigente
requerimiento; 1: Se cuenta con líneas de acción requerimiento o adquisición de
para el requerimiento y adquisición pero no insumos o materiales.
están acordes con la normatividad vigente; 2: 2: Lineamientos de acción
Cumple con lo establecido. oficiales para el requerimiento o
adquisición de insumos
o materiales de acuerdo a
normatividad vigente.
GIM1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan 0: No se cuenta con plan anual Verificacion / Plan Anual de Necesidades de
anual de necesidades de bienes estratégicos por de necesidades de bienes Revision de bienes estrategicos por servicio
servicios inmerso en el plan de adquisiciones estratégicos por servicios. 1: documentos incluidos en el Plan Anual de
que garantiza la calidad de insumos y materiales Plan anual de necesidades de Adquisiciones del EESS
requeridos (especificaciones técnicas, comité de bienes estratégicos por servicios
evaluación de bienes estratégicos). oficializado. 2: Documento
oficial que contiene las
0: No cuenta con plan anual de necesidades o disposiciones que garantizan la
no está incluído en el plan de adquisiciones; 1: calidad de los bienes estratégicos
Tiene plan anual incluido en el plan de contenidas en el plan anual de
adquisiciones pero no se garantiza la calidad de necesidades por servicios.
los insumos y materiales; 2: Cumple con lo
establecido.

GIM1-3 Se tienen establecidas y se aplican medidas de 0: No se cuenta con medidas de Verificacion / R.D que aprueba el Manual de
protección de insumos y materiales por el protección de insumos y Revision de Buenas Practicas de
personal de almacén central. materiales. 1: Documento oficial documentos Almacenamiento de insumos y
que registra las medidas para la materiales
0: No se tiene establecidas medidas de protección de insumos y Informe de implementacion de
protección; 1: Se ha establecido medidas de materiales por parte del personal. las recomendaciones
protección pero no se aplican; 2: Cumple con lo 2: Evidencia documentaria del Lista de chequeo del
establecido. cumplimiento de las medidas cumplimiento del manual de
establecidas oficialmente para la buenas practicas de
protección de insumos y almacenamiento.
materiales por parte del personal.

GIM1-4 Se tiene establecido y se aplican procedimientos 0: No se cuenta con Verificacion / R. D que aprueba el manual de
para el control de insumos y materiales en el procedimientos para el control de Revision de procedimiento para el control de
área de distribución (almacén). insumos y materiales. 1: documentos insumos y materiales
Documento oficial que registra Informe de implementacion de
0: No se han establecido procedimientos de los procedimientos para el control las medidas recomendadas del
control; 1: Se ha establecido procedimientos de de insumos y materiales. manual en el almacen
control pero no se aplican; 2: Cumple con lo 2: Evidencia documentaria del Lista de chequeo del
establecido. cumplimiento de las medidas cumplimiento del manual.
establecidas oficialmente para el
control de insumos y materiales.
 GIM-2 Los insumos y GIM2-1 Se realiza el requerimiento de bienes 0: No se realiza el requerimiento Verificacion / Informe de requerimiento de
materiales son estratégicos de acuerdo al cronograma del plan de bienes estratégicos de Revision de bienes estrategicos de cada
adquiridos y distribuidos anual de adquisiciones y se cumple los acuerdo al plan de documentos servicio
de acuerdo con los procedimientos. adquisiciones. 1: Documento Plan anual de adquisiciones
procedimientos oficial de requerimiento de bienes Evaluacion del Plan Anual de
establecidos. 0: No se realiza el requerimiento de acuerdo al estratégicos conforme al plan. 2: Adquisiciones
cronograma; 1: Se realiza el requerimiento de Evidencia documentaria del Informe de los bienes
acuerdo al cronograma pero no se cumplen los cumplimiento de los adquiridos según el Plan Anual
procedimientos; 2: Cumple con lo establecido. procedimientos para el de Adquisiciones.
requerimiento de bienes
estratégicos según el plan de
adquisiciones.
GIM2-2 En el establecimiento se llevan a cabo los 0: No cuenta con procedimientos Verificacion / RD que aprueba el MAPRO de
procesos de adquisición según los para la adquisición de insumos y Revision de la unidad de logistica
procedimientos correspondientes. materiales. 1: No válido. 2: documentos Lista de chequeo de
Documento oficial del cumplimiento de la norma
0: El establecimiento no cumple los procedimiento para la adquisición vigente.
procedimientos; 1: NO VALIDO; 2: El de insumos y materiales.
establecimiento cumple con los procedimientos.

GIM2-3 Se cuantifica el porcentaje de entregas de 0: Evidencia de que menos del Verificacion / Libro de registro manual o
insumos y materiales de acuerdo con una 50% de las entregas de insumos Revision de electronico de entrega de
programación. y materiales se realizan de documentos insumos y materiales de
acuerdo a la programación de acuerdo la la programacion de
0: Menos del 50% de entregas están de acuerdo requerimientos. 1: Evidencia de requerimientos
con una programación; 1: Entre 50% y 80% de entrega entre el 50% y el 80% Informe de evalaucion del libro
las entregas están acordes a la programación; 2: según requerimientos de registro de entrega de
Más del 80% de entregas están acordes a la programados. 2: Evidencia de insumos y materiales.
programación. entrega de más del 80% según
requerimientos programados.
GIM2-4 Se registra la opinión de los técnicos en el 0: Registro oficial de la opinión de Verificacion / Libro de registro manual o
proceso de adquisición en insumos y materiales. los técnicos en el proceso de Revision de electronico de opinion de
adquisición de insumos y documentos tecnicos en el proceso de la
0: Se registra en menos del 60% de los materiales en menos del 60% de Observacion adquisicion de insumos y
procesos de adquisicion; 1: Se registra para el procesos. 1: Evidencia de materiales
60% a 80% de los procesos; 2: Se registra para registro de la opinión de los Informe de Auditorias de los
más del 80% de los procesos. técnicos entre el 60% a 80% de procesos de adquisicion.
los procesos. 2: Evidencia de Lista de chequeo de la opinion
registro de la opinión de los tecnica en los procesos de
técnicos en más del 80% de los adquision de insumos y
procesos. materiales.
Macroproceso 22: Gestión de Equipos e Infraestructura (EIF)

Objetivo y alcance: Evaluar si la organización dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones
estructurales y servicios se mantengan conservadas y operativas

Criterios de Evaluaciòn Verificadores por Opciones de Técnica de Fuentes Auditables

Código Estandar Código Calificación Evaluación a
Criterio
Criterio Utilizar
EIF-1 El establecimiento EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan 0: No se cuenta con plan de Verificacion / Plan de Mantenimiento
cuenta con recurso de mantenimiento preventivo y de recuperación mantenimiento preventivo y Revision de Preventivo y Recuperativo de la
humano capacitado y de la planta física y servicios básicos recuperativo de la planta documentos Planta Fisica y Servicios
aplica la normas para incorporado al plan operativo de actividades física y servicios básicos. 1: Basicos aprobado con
disponer de equipos e (POA). Cuenta con Plan de documento oficial y se
infraestructura mantenimiento pero no esta encuentra incorporado al POA
operativos y en buen 0: No cuenta con plan de mantenimiento; 1: incorporado en el Plan operativo oficial.
estado. Cuenta con plan, pero no está incorporado al institucional/POA oficial. 2: Informe de evaluacion trimestral
POA; 2: Cumple con lo establecido. Cuenta con Plan de del Plan.
mantenimiento y esta incorporado
en el Plan Operativo institucional/
POA oficial.
EIF1-2 El establecimiento de salud cuenta con un plan 0: No se cuenta con Plan de Verificacion / Plan de reemplazo y
de reemplazo y mantenimiento preventivo y reemplazo y mantenimiento Revision de mantenimiento preventivo y
recuperativo de sus equipos incorporado al plan preventivo y recuperativo de sus documentos recuperativo de sus equipos
operativo de actividades (POA). equipos. 1: Cuenta con Plan de aprobado con documento oficial
reemplazo y mantenimiento y está incorporado al POA
0: No cuenta con plan de mantenimiento de preventivo y recuperativo de sus oficial.
equipos; 1: Cuenta con plan, pero no está equipos pero no esta incorporado
incorporado al POA; 2: Cumple con lo en el Plan operativo
establecido. institucional/POA oficial. 2:
Cuenta con Plan de reemplazo y
mantenimiento preventivo y
recuperativo de sus equiposy
esta incorporado en el Plan
Operativo institucional/ POA
oficial.
EIF1-3 Se cuenta con personal capacitado para la 0: No cuenta con personal Verificacion / Evidencia documentaria de
elaboracion de proyectos de inversion y se capacitado. 1: Evidencia Revision de capacitacion del personal en
elaboran proyectos. documentaria de personal documentos Elaboracion de Proyectos de
capacitado para la Inversion
0: No cuenta con personal capacitado; 1: Se elaboración de proyectos de Proyectos
cuenta con personal capacitado pero no se inversión, pero.no se elaboran de inversion elaborados.en el
elaboran proyectos; 2: Cumple con lo proyectos de inversión. 2: ultimo año evaluado.o en
establecido. Evidencia documentaria de proceso al momento de la
personal capacitado para la evaluación.
elaboración de proyectos de
inversión, y se elaboran
proyectos de inversión.
EIF1-4 El personal que realiza el mantenimiento 0: No se cuenta con personal Verificacion / Evidencia documentaria de
preventivo y de recuperación de la capacitado para realizar el Revision de Capacitacion del personal de
infraestructura y equipos está capacitado para mantenimiento preventivo documentos mantenimiento preventivo y de
ese fin durante el último año. y de recuperación de recuperación de la
infraestructura. 1: Evidencia infraestructura y equipos
0: El personal no ha sido capacitado 1: Ha sido documentaria de la capacitación
capacitado hace más de un año; 2: Ha sido del personal encargado del
capacitado durante el último año. mantenimiento preventivo hace
más de un año. 2: Evidencia
documentaria de la capacitación
del personal encargado del
mantenimiento preventivo en el
último año.
 EIF1-5 Se cuenta con procedimientos documentados 0: No se cuenta con Verificacion / MAPRO para la adquisicion de
para la adquisición de equipos, mantenimiento; procedimientos para adquisición Revision de equipos, mantenimiento,
remodelación y/o ampliación de infraestructura de equipos, mantenimiento, documentos remodelacion y/o ampliacion de
física del establecimiento. remodelación y/o ampliación de la infracestructura fisica del
la infraestructura física. 1: EESS
0: No cuenta con procedimientos Documentos oficiales de los
documentados; 1: Cuenta con procedimientos procedimientos para alguno(s) de
documentados pero no de todos los procesos; 2: los procesos.(adquisición,
Cumple con lo establecido. mantenimiento, remodelación y/o
ampliación). 2: Documentos
oficiales de los procedimientos
para todos los procesos
adquisición, mantenimiento,
remodelación y/o ampliación).

EIF1-6 El establecimiento de salud cuenta con sistema 0: No se cuenta con sistema de Verificacion / Sistema de inventario manual o
de inventario y registro de operatividad de inventario ni registro de Revision de electronico actualizado
equipos e instrumentos. operatividad. 1: Documento documentos Libro de registro manual o
oficial que registra el sistema de electronico de operatividad de
0: El establecimiento no cuenta con sistema de inventario o registro de equipos e instrumentos
inventario ni registro de operatividad; 1: Cuenta operatividad. 2: Informe anual Informe anual de Inventario y
con sistema de inventario o registro de del inventario y registro trimestral trimestral del Registro de
operatividad pero no se utiliza; 2: Cumple con lo de operatividad de acuerdo a operatividad
establecido. disposición oficial
EIF1-7 Se cuenta y aplica los procedimientos del 0: No se cuenta con manual de Verificacion / Manual de procedimientos para
manual para el mantenimiento de instalaciones procedimientos para el Revision de el mantenimiento de las
eléctricas, mecánicas y sanitarias. mantenimiento de las documentos instalaciones electricas,
Instalaciones eléctricas, Observación mecanicas y sanitarias
0: No cuenta con manual de procedimientos mecánicas y sanitarias. 1: aprobado con RD.
para la actividad; 1: Cuenta con manual pero no Cuenta con manual de Informe de los procedimientos
se aplican los procedimientos; 2: Cumple con lo procedimientos oficial para el realizados de acuerdo con el
establecido. mantenimiento de las manual.
instalaciones oficializado. 2: Lista de chequeo en función del
Informe del mantenimiento de las procedimiento. Verificación del
instalaciones de acuerdo a estado de las instalaciones.
manual de procedimientos oficial Consultar DGIEM.
en el último semestre.
EIF1-8 Cuenta con manual de mantenimiento de áreas 0: No cuenta con manual de Verificacion / RD que aprueba la Manual de
críticas, control y seguimiento de obras y éste es mantenimiento, control y Revision de procedimientos para el
aplicado. seguimiento de áreas críticas. documentos mantenimiento de areas
1: Cuenta con manual de Observación criticas, control y seguimiento
0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con mantenimiento de áreas de obras.
manual, pero no se aplica; 2: Cumple con lo críticas,control y seguimiento de Informe trimestral de la
establecido. obras oficializado. 2: Informe de situacion de las areas criticas
la situación de las áreas críticas de acuerdo al manual
de acuerdo a manual oficial para Lista de chequeo de los
el último semestre. procedimientos realizados
según manual de
procedimientos. Consultar
DGIEM.
EIF1-9 Cuenta con manual de medidas que permiten el0: No cuenta con manual de Verificacion / Documento oficial que aprueba
buen uso y prevención de deterioros de los medidas de buen uso y Revision de la Manual de medidas de buen
equipos y servicios básicos (agua, energía prevención de deterioro de los documentos uso y prevencion del deterioro
eléctrica) y éste es aplicado. equipos y servicios básicos (agua Observación de equipos y servicios basicos
y energía eléctrica). Informe de las actividades
0: No cuenta con manual; 1: Cuenta con 1: Cuenta con manual de buen realizadas según el manual
manual, pero no se aplica; 2: Cumple con lo uso y prevención de deterioro de Lista de chequeo del
establecido. los equipos y servicios básicos cumplimiento del manual.
oficializado. 2: Informe de la
situación de los equipos y
servicios básicos de acuerdo a
manual oficial para el último
semestre.
EIF-2 El establecimiento de EIF2-1 Existe un procedimiento de verificación de 0: No cuenta con procedimiento Verificacion / RD que aprueba el
salud cuenta con inventarios actualizado (equipos con rótulos de verificación de inventarios. Revision de Procedimiento de Verificacion
informacion y toma visibles) y el informe de resultados (no 1: Documento oficial de documentos de inventario
decisiones para concordancias, faltantes, etc.) se remite a los procedimiento de verificación de Informe trimestral de
disponer de equipos e niveles directivos. inventarios. 2: Informe a verificacion de Inventario
infrestructrura en buen Dirección del establecimiento
estado y operatividad. 0: No se tiene procedimiento; 1: Se tiene según disposiciones oficiales
procedimiento pero no se realiza la verificación para la verificación del
del inventario o éste no se remite a los niveles inventarios en el último año.
directivos; 2: Cumple con lo establecido.
EIF2-2 Se realiza mantenimiento preventivo de los 0: No se realiza mantenimiento Verificacion / Informe trimestral de evaluacion
equipos de acuerdo a programación. preventivo de los equipos. 1: Se Revision de del Plan de mantenimiento
evidencia informe (s) oficial (es) documentos preventivo de equipos
0: No realiza mantenimiento preventivo; 1: Se de la realización de
realiza mantenimiento preventivo pero no de mantenimiento preventivo
acuerdo a la programacion; 2: Cumple con lo a los equipos sin patrón de
establecido. periodicidad. 2: Informes
oficiales de la realización de
mantenimiento preventivo a los
equipos de acuerdo a
cronograma oficial establecido.
EIF2-3 Se cuantifica el porcentaje de soluciones 0: Se verifica el total de Verificacion / Libro de registro manual o
oportunas ante el llamado de mantenimiento solicitudes recibidas en el Revision de electronico de solicitudes de
preventivo o reparativo de infraestructura y trimestre y las que tuvieron documentos mantenimiento preventivo o
equipos. respuesta donde el porcentaje de reparativo de infraestructura y
mantenimiento preventivo o equipos
0: Se cuantifica pero las soluciones oportunas reparativo es menor al 60%. Informe trimestral del libro de
son menores al 60%; 1: Se cuantifica pero el 1: El porcentaje de soluciones registro
resultado está entre 60% y 80%; 2: El resultado oportunas está entre el 60% y el
es mayor al 80%. 80% con similar mecanismo.
2: El porcentaje de soluciones
oportunas es mayor al 80% con
similar mecanismo.