LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Tercer Semestre

PROCESOS DEL CUIDADO DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

PLAN INDIVIDUALIZADO

ALUMNO:
MAY LOPEZ RAQUEL ANAHI

SUPERVISOR (ES) CLÍNICO(S):

L.E. Amelia Cauich Morales

L.E. Yovanny Hernández Correa

SEDE:
HOSPITAL GENERAL DE CANCÚN
"DR. JESÚS KUMATE RODRIGUEZ"

CANCÚN, QUINTANA ROO

12 de Noviembre 2018

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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. MARCO TEÓRICO
a. Teorías aplicadas
b. Epidemiología
c. Fisiopatología
d. Aspectos psico-emocionales
II. VALORACIÓN
a. Valoración por Necesidades
b. Identificación de Necesidades Alteradas
III. PLANEACIÓN
a. Identificación y priorización de diagnósticos de
Enfermería
b. Desarrollo del plan de cuidados de enfermería
IV. IMPLEMENTACIÓN
V. REEVALUACIÓN

CONCLUSIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS

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 INTRODUCCIÓN

La erisipela es una enfermedad infecciosa de

origen bacteriano causada principalmente por
estreptococos, cuyas toxinas tienen importancia
en la patogenia de la enfermedad. Es importante
destacar que no existen problemas de
resistencia antibiótica y la penicilina es el
tratamiento estándar. En su forma típica el
diagnóstico de erisipela es fácil, en cambio si la
enfermedad es más profunda está dificultado
por el aspecto que toma el miembro y por la
posibilidad de que esté involucrada otra bacteria

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OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL

Proporcionar información al paciente sobre la prevención y cuidado de la

esrisipela mediante la elaboración de un plan de cuidados individualizado
que ayuden a mejorar su calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Conocer las intervenciones y actividades de enfermería en el cuidado

del paciente con erisipela

 Involucrar y apoyar al paciente para que mantenga una participación

activa en sus cuidados.
 Aplicar las estrategias educativas básicas adaptándolas a la persona
y diagnóstico.
 Promover la mejoría en el estilo de vida con el fin de prevenir las
enfermedades vasculares y disminuir las complicaciones por la
erisipela

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PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

a. MARCO TEÓRICO

La erisipela es una infección de la capa superficial de la piel que provoca heridas

rojas, inflamadas y dolorosas, y se desarrolla principalmente en las piernas,
rostros o brazos, a pesar de poder surgir en cualquier parte del cuerpo.

La erisipela tiene cura cuando el tratamiento es iniciado rápidamente con

antibióticos prescritos por el médico general o dermatólogo como la Penicilina,
sin embargo, en algunos casos esta enfermedad puede volver a surgir o volverse
crónica, siendo más difícil de eliminar.

ETIOLOGÍA
El germen responsable de esta patología es el Streptococcus beta hemolítico del
grupo A Otros gérmenes menos frecuentes que pueden ser los responsables de
la erisipela son: Streptococcus grupos B, C, D y G. Staphylococcus aureus
(especialmente en pacientes diabéticos y en la forma facial) Pseudomonas
aeruginosa y enterobacterias Los estreptococos poseen factores protectores y
de virulencia los cuales llevan a producir el cuadro clínico característico. La
Proteína M y cápsula retardan la fagocitosis y facilitan la invasión tisular La
Proteína M y Ac. Teicoicos aumentan la adhesividad celular La difusión de
enzimas y exotoxinas (SpeB y SpeC las más frecuentes) son las responsables
de la inflamación local.

EPIDEMEOLOGÍA
Afecta a ambos sexos con predominio del femenino, a adultos de más de 55
años y a los lactantes, presentándose en los miembros inferiores entre el 85 al
90 % de los casos, Esta enfermedad es más frecuente en personas con más de
50 años de edad, obesos y diabéticos, causada generalmente por una bacteria
llamada Streptococcus pyogenes, que puede causar una forma más grave de la
enfermedad, llamada erisipela bullosa, la cual provoca heridas con ampollas con
líquido transparente, amarillo o marrón.

FACTORES PREDISPONENTES
Estos factores pueden ser: la puerta de entrada, locorregionales y/o generales.
Puerta de entrada: Disrupción de la barrera cutánea

 Heridas superficiales de piel. (Rascado, prurito)

 Úlcera de pierna
 Micosis interdigital e intertrigo
 Onicomicosis

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  Dermatosis diversas.(eccemas)

La presencia de intertrigo asociado a erisipelas fue de un 61%, en un

estudio de Allard P y col:

. Locorregionales:

 Insuficiencia venosa crónica.

 Insuficiencia linfática.
 Insuficiencia cardíaca. (por edema)
 Linfedema de miembros

Generales:

 Diabetes
 Alcoholismo
 Obesidad

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico, el comienzo es brusco y la presentación súbita.

Entre los síntomas generales figuran: cuadro febril entre 38º - 40º C que
aparece unas horas antes de la presentación de los síntomas locales
(aunque la fiebre puede estar ausente en el 10 – 15 % de los pacientes),
malestar general, escalofríos, cefalea y vómitos. Localmente se observa
una placa eritematosa que se extiende progresivamente por la pierna
aumentando por día entre 5 y 25cm. Es dolorosa, caliente y con rodete
(“Gran pierna roja febril”). Puede tener también flictenas o a veces
presentarse hemorrágica y/o necrótica. Puede encontrarse un trazo de
linfangitis y adenitis satélite en el territorio del drenaje linfático
correspondiente. Al realizar la semiología se debe buscar la puerta de
entrada, que puede encontrarse en micosis interdigitales, úlceras
vasculares (arteriales o venosas), úlceras traumáticas, pequeñas
excoriaciones, picaduras de insectos, dermatitis por estasis venoso o toda
pequeña solución de continuidad en la dermis. Los síntomas generales
asociados a eritema que van en aumento habitualmente son suficientes
para hacer el diagnóstico de la enfermedad. Hay algunos “marcadores
clínicos de gravedad” que incluyen síntomas y signos generales y
manifestaciones locales, ante su presencia es obligatorio evaluar la

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 posibilidad de internación para hacer un tratamiento más adecuado.
Síntomas y signos generales: fiebre alta, confusión mental, taquipnea,
taquicardia, oliguria e hipotensión arterial Manifestaciones locales: dolor
local intenso, gran edema, ampollas hemorrágicas, necrosis focal, livedo
reticularis y crepitación. Algunas comorbilidades como diabetes y
obesidad pueden indicar la necesidad de internación en algunos casos.
Los casos de dermohipodermitis necrotizante y fascitis que ponen en
riesgo la vida del paciente requieren tratamiento quirúrgico. Puede
aparecer erisipela necrotizante en pacientes con arteriopatía obstructiva
periférica, ya que el proceso infeccioso puede descompensar el miembro
con la enfermedad arterial.

LABORATORIO

El laboratorio muestra: leucocitosis elevada con neutrofilia,

eritrosedimentación y proteína C reactiva también elevadas. Se deben
solicitar estudios para descartar diabetes y para evaluar la función
hepática y renal. Si existe la sospecha clínica de bacteriemia o signos
tóxicos, debemos realizar hemocultivos seriados para la identificación del
germen. El estudio bacteriológico de la puerta de entrada es positivo en
menos del 40 % de los casos. Si aparecen flictenas podemos realizar su
punción de con aguja y enviar a estudio bacteriológico, aunque también
es baja en este caso su positividad.

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones locales encontramos: supuración sero purulenta o

purulenta, abscesos, necrosis o gangrena. Entre las generales: shock séptico,
glomérulo nefritis post-infecciosa y descompensación de comorbilidades. La
trombosis venosa profunda se produce entre el 1 y el 5 % de los casos. La
recidiva local es elevada, el 10% de los pacientes la presentan luego de 6 meses
del primer episodio y un 30% a los 3 años.

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Celulitis polimicrobianas o estafilococicas: Son infecciones más profundas

que la erisipela. Presenta una inflamación más difusa del tejido celular
subcutáneo. Clínicamente el cuadro no presenta localmente una delimitación
clara como en la erisipela, tampoco presenta los bordes de la placa
sobreelevados, pudiendo presentar pápulas y vesículas como también abscesos
subcutáneos.

Linfagitis: En este caso tampoco se observa una placa con rodete, sino la
progresión de una línea roja que sigue el trayecto de los vasos linfáticos.

Hipodermitis profundas: Presenta los clásicos signos de la inflamación (calor,

rubor y dolor). Se produce por una reacción inflamatoria de la infiltración proteica
y la posterior fibrosis del corion.

Tromboflebitis de miembros inferiores: Es la presencia de un coágulo fijo y la

reacción inflamatoria que lo acompaña en alguna de las venas que se localizan
bajo la piel. Presenta dolor local espontáneo y provocado, tumefacción local, un
cordón fibroso en trayecto de vena, temperatura elevada y rubor local. El edema
local es frecuente. En las tromboflebitis sépticas puede aparecer fiebre y
decaimiento.

Tratamiento
Los antibióticos se usan para eliminar la infección. Si la infección es grave,
es posible que sea necesario administrarlos por vía intravenosa (IV).

Las personas que tengan episodios repetitivos de erisipela pueden

necesitar antibióticos por períodos prolongados.

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VALORACIÓN

a. INSTRUMENTO METODOLÓGICO PARA LA VALORACIÓN DE

ENFERMERÍA (MODELO DE VIRGINIA HENDERSON)

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: HBG Edad:71 AÑOS Talla: 158 Peso:70

Fecha de nacimiento: 06 DE SEPTIEMBRE DE 1947 Sexo: MASCULINO
Ocupación: Escolaridad: Fecha de admisión:
Hora: Procedencia: Fuente de información:
Fiabilidad: Miembro de la familia/ persona significativa:

II. VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Estado respiratorio (en el espacio en blanco especifique algún otro)

Datos subjetivos SI/ Modelo respiratorio SI/ Sonidos SI/
NO NO NO
Disnea NO Frecuencia SI Murmullo NO
Dolor SI Ritmo SI Estertores NO
Tabaquismo NO Amplitud NO Sibilancias NO
Simetría NO Crepitantes NO

Tos SI/ Expectoración SI/ Cianosis SI/

NO NO NO
Ausente SI Ausente NO Ausente NO
Seca NO Fluida NO Acrocianosis NO
Productiva NO Mucosa NO Peribucal NO
Aguda NO Purulenta NO Generalizada NO
Crónica NO Estrías de sangre NO

Estado cardiovascular
Tensión Arterial:
Miembro superior
Derecho Izquierdo
Acostado 121/71 120/70
Sentado 110/70 110/80

Pulsos:
Colocar dentro del recuadro según corresponda: presente (+), ausente (-).
M. Superior Der. Izq. M. Inferior Der. Izq. Cabeza y cuello +
Cubital + + Femoral + + Carotideo +
Radial + + Poplíteo + + Temporal +
Humeral + + Pedio + + Central +
Llenado capilar + + Tibial Posterior + + Apical +
(segundos)
Edema + + Llenado Capilar + + Apico-radial +
Várices - - Edema + +
Várices - -

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Datos subjetivos

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Dieta habitual (tipo): EL PACIENTE TIENE DIETA LIQUIDA QUE SE PASA POR UNA SONDA
NAZOGASTRICA .
Número de comidas diarias: TIENE 3 COMIDAS POR DIA
Trastornos digestivos: EL PACIENTE NO PRESENTA
Intolerancias alimentarias/ Alergias: NO TIENE ALERGIAS
Problemas de la masticación y deglución:N/A
Patrón de ejercicio: actividades de la vida diaria: EL PACIENTE NO PRACTICA POR QUE
PRESENTA DOLOR AL MOVILIZARLO

Datos objetivos:
Turgencia de la piel: SU PIEL MUY DELGADACON CON ENROJECIMIENTO, HERIDAS
CUTANEAS
Membranas mucosas hidratadas/ secas: N/A
Características de uñas/cabello: UÑAS AMARILLAS Y GRUESAS
Funcionamiento neuromuscular y esquelético:
Aspecto de los dientes y encías:
Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: EL PACIENTE PRESENTA HERIDAS TEGUMENTARIAS
EN EXTREMIDADES INFERIORESY ESTERORES
Otros:

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Datos subjetivos:
Hábitos intestinales:
características de las heces/orina/ menstruación: LA ORINA PRESENTA COLORACION
AMARILLO Y CAFÉ, LAS HESES SON NORMALES

Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros: N/A

Uso de laxantes: N/ A Hemorroides: N/A

Dolor al defecar/menstruar/orinar: N/A
Como influyen las emociones en sus patrones de eliminación:N/A

Datos objetivos:
Abdomen, características:EL ABDOMEN UN POCO BLANDO

Ruidos intestinales: N/A

Palpación de la vejiga urinaria: N/A
Otros:

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Datos subjetivos:
Capacidad física cotidiana: N/A
Actividades en el tiempo libre: LEER
Hábitos de descanso: 8-10 HORAS
Hábitos de trabajo: 6-8 HORAS

Datos objetivos:
Estado del sistema músculo esquelético, fuerza: N/A
Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad: N/A
Posturas:
Necesidad de ayuda para la deambulación:
Dolor con el movimiento: PRESENTA Presencia de temblores: N/A
DOLOR EN EL PIE IZQUIERDO
Estado de conciencia: CONCIENTE Estado emocional: DESESPERADA
Otros:

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 5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Datos subjetivos:
Horario de descanso:3-6 Horario de sueño: 10-7
Horas de descanso: Horas de sueño:
Siesta: 2-4:30 Ayudas:
Insomnio: N/A Debido a:
Descansado al levantarse: SI DESCANSO PERO HAY VECES QUE DESPIERTO NO MUY
DESCANSADO

Datos objetivos:
Estado mental. ansiedad / estrés / lenguaje: ANSIEDAD
Ojeras: SI PRESENTA Atención: SI PRESENTA
Bostezos: SI PRESENTA Concentración: SI PRESENTA
Apatía: Cefaleas: NO PRESENTA POR EL MOMENTO
Respuesta a estímulos:
Otros:

6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Datos subjetivos:
Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: NUNCA INFLUYE CON
MI ESTADO DE ANIMO
Su autoestima es determinante en su modo de vestir: NO
Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustaría: NO
Necesita ayuda para la selección de su vestuario: A VECES

Datos objetivos:
Viste de acuerdo con su edad: CASI SIEMPRE ME VISTO ASI
Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: SI
Vestido incompleto: NO Sucio: NO
Inadecuado: NO
Otros:

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Datos subjetivos:
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: N/A
Ejercicio, tipo y frecuencia: HACIA , SALIA A CORRER CON SU PERRO
Temperatura ambiental que le es agradable: EL FRIO

Datos objetivos:
Características de la piel: DELGADA QUE SE MANCHA CON EL SOL
Transpiración: NO MUCHA
Condiciones del entorno físico:
Otros:

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Datos subjetivos:
Frecuencia del baño: 3 VECES AL DIA
Momento preferido para el baño: EN LAS NOCHES
Cuántas veces se lava los dientes al día: 3 VECES P/ D
Aseo de manos antes y después de comer: SIEMPRE
Después de eliminar: IGUAL SIEMPRE
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: NO

Datos objetivos:

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 Aspecto general:
Olor corporal: Halitosis:
Estado del cuero cabelludo:
Lesiones dérmicas Tipo (Anote la ubicación en el diagrama):
Otros:

Masculino: Femenino:

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Nivel de conciencia Conducta Orientación

Alerta Cooperador Tiempo
Letárgico Inquieto Espacio
Obnubilado Hipoactivo Persona
Estuporoso Demente
Otra:

Déficit de los sentidos: Vista Oído Olfato Gusto Tacto

Tipo de dispositivo de ayuda:
Hábitos
Tabaquismo: SI Edad de inicio: 17 No. Cigarrillos al día: UNA CAJETILLA Tipo de cigarrillo: MALBORO
Alcohol: SI Edad de inicio:20 No. De copas/ botellas: 2 BOTELLAS Frecuencia:
DE SOLO EN FIESTAS
250 ML
Cafeína: SI Edad de inicio:15 No. De Tazas: 3 TAZAS P/D Tipo de café: AMERICANO
Drogas: NO Edad de inicio: Tipo: Frecuencia:
Otros:

Riesgos (especificar escala que se utiliza, si corresponde y/o situación que genera el riesgo)
Caídas: TIENE UNA ESCALA FUERTE DE CAIDAS
Ulceras: TIENE UNA ESCALA MODERADA DE UPPS
Infección: TIENE UNA ESCALA FUERTE DE INFECCION
Violencia: N/A
Alteración del estado mental:N/A
Alergias: N/A
Dolor: TIENE UNA ESCALA FUERTE DE DOLOR

Problemas de Salud Manejo de la propia salud

Asma: SI NO Vacunas aplicadas en el último año:
Diabetes: SI NO
Hipertensión: SI NO Medicamentos que toma: RANITIDINA ,
ENOXOPARINA,DICLOFENACO,
PARACETAMOL,METFORMINA.
Tuberculosis: SI NO
Cáncer: SI NO Mujer Hombre
Cardiopatías: SI NO Ultimo citológico*: Última revisión de próstata:

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 VIH: SI NO HACE AÑO Y MEDIO
ETS: SI NO Ultimo examen
de mamas*:
Otras:
*Resultados, si los conoce.

Riesgos ambientales
Hogar
Tipo de piso:
Abastecimiento de agua: Potable: No potable
Sistema de desechos: Drenaje: Letrina/pozo:
Sistema de ambientación térmica: (ventilador, aire acondicionado, calefactor) y frecuencia
de limpieza:

Identifica y conoce los números de emergencia:

Médica (clínicas u hospitales): SI LOS IDENTIFICA
Incendios y accidentes (bomberos):NO LOS IDENTIFICA
Seguridad (policía):SI LO IDENTIFICA
Fauna nociva:
Clasificación de basura: NO SIEMPRE LA CLASIFICA
Resguardo de productos químicos (cloro, jabón, etc.): N/A

Barreras de prevención de caídas (rejas, protecciones): SI

Prevención de quemaduras (cuidados con la estufa, plancha, agua, etc.): SI

Prevención de heridas (resguardo de cuchillos, tijeras, armas de fuego, etc.) SI

Otros:

Comunidad
Alumbrado público: SI
Agua potable: SI
Ruidos de la calle: SI, DEMASIADO
Nivel de delincuencia: SI
Recoja de basura (tipo y frecuencia):EN LAS NOCHES CADA DOS DIAS

Trabajo
Condiciones en el trabajo (iluminación, ventilación, seguridad, etc.): SI

Cultura de seguridad (políticas, capacitación, etc.): SI

Promoción de la salud (pausas de salud, pláticas de salud, etc.): SI

Revisiones médicas (certificados de salud): SI

Violencia familiar
Relación de pareja (gritos, insultos, celos, etc.): MAYOR METE NO HAY GRITOS NI NADA DE
INSULTOS, PERO SI ESTAMOS SERIOS

Sexual (consentimiento mutuo): N/A

Económica (aportación, distribución y disposición del dinero): N/A

Otros:

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 10.NECESIDAD DE COMUNICARSE

Datos subjetivos:
Estado civil: CASADO Años de relación: 16 Años
Viven con: ESPOSA Preocupaciones / estrés:
Familiar: N/A
Otras personas que pueden ayudar: N/A
Rol en estructura familiar: PADRE
Comunica problemas debidos a la enfermedad / estado: HAY VECES QUE NODICE NADA
PARA NO PREOCUPAR
Cuanto tiempo pasa sola (o): 3-2 HORAS
Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: NO TIENE MUCHO CONTACTO

Datos objetivos:
Habla claro: SI Confuso: NO
Dificultad de Visión: NO Audición: SI
Comunicación verbal / no verbal /con la familia / con otras personas significativas:
LA COMUNICACIÓN DEL PACIENTE ES VERBAL CON LA FAMILIA, AMISTADES

Otros:

11.NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Datos subjetivos:
Creencia religiosaCATOLICA:
Su creencia religiosa le genera conflictos personales: NO TIENE PROBLEMAS
Principales valores en la familia: RESPETO, HONESTIDAD ,TOLERANCIA

Principales valores personales: RESPONSABLES Y TOLERANTE

Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir: SI ES MUY CONGRUENTE SU FORMA
DE PENSAR DEL PACIENTE PIENSA LAS COSAS ANTES DE HACERLAS

Datos objetivos:
Hábitos específicos de vestido. (grupo social religioso): NINGUNO EN ESPECIFICO
Permite el contacto físico: SI
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias: BONDAD
Otros:

12.NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Datos subjetivos:
Trabaja actualmente: NO TRABAJA Tipo de trabajo: N/A
Riesgos: Cuánto tiempo le dedica al trabajo:
Está satisfecho con su trabajo:
Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y/o las de su familia:
Está satisfecho (a) con el rol familiar que juega:

Datos objetivos:
Estado emocional:
/calmado/ansioso/enfadado/retraído/temeroso/irritable/inquieto/ eufórico:
EL PACIENTE ES MUY TRANQUILO,UN POCO INQUIETO PERO OBEDECE Y SE CUIDA
CUANDO SE LE DICE.
Otros:

13.NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Datos subjetivos:

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 Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: LEER LIBROS
Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de esta necesidad: NO INFLUYE EN
NADA PERSONAL
Recursos en su comunidad para la recreación: NO TIENE NUNGUNA
Ha participado en alguna actividad lúdica o recreativa: NO A PARTICIPADO

Datos objetivos:
Integridad del sistema neuromuscular: MUY ACTIVA
Rechazo a las actividades recreativas: EL NO RECHAZA LAS ACTIVIDADES
Estado de ánimo. Apático/aburrido/participativo: ABURRIDO/SERIO
Otros:

14.NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Datos subjetivos:
Nivel de educación: PREPARATORIA
Problemas de aprendizaje: AUDITIVAS
Limitaciones cognitivas: N/A Tipo:
Preferencias. leer/escribir: LEER
Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad: SI LAS CONOCE
Sabe cómo utilizar estas fuentes de apoyo: SI LAS SEBEUTILIZAR
Interés en el aprendizaje para resolver problemas de salud: EL PACIENTE TIENE POCO
INTERES DE ESTA TIPO DE APRANDIZAJE
Otros:

Datos objetivos:
Estado del sistema nervioso: BIEN
Órganos de los sentidos: BIEN
Estado emocional ansiedad, dolor: DOLOR
Memoria reciente: BIEN
Memoria remota: BIEN
Otras manifestaciones:

RESUMEN DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

PACIENTE MASCULINO DE 71 AÑOS QUE PRESENTA ERISIPELA , DM,HAS
SIGNOS VITALES: TA:100/60 MMHG. FC:80xmin. FR: 20xmin. T: 37.5

EXPLORACION FISICA

PRESENTA EN ZONA TEGUMENTANRIA LASTIMADA, CON SECRECION DE PUS.

IDX. ERISIPELA, DM,HAS

El paciente el cual amerita ser hospitalizado para la iniciación de impregnación

antibiótica y curaciones, con posibilidad de manejo radical de acuerdo a la evolución.

INDICACIONES:

Dieta LIQUIDA DE PAPILLA

MEDIDAS GENERALES

SOLUCION SALINA 0.9% 1000 cc IV para 12 horas

MEDICAMENTOS:

CEFTASIDIMA 1gr iv c/8hrs

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CLINDAMISINA 600mg IV cada 8 horas

FUROSEMIDE 20 mg IV C/8HRS

ENOXAPARINA 60mg SC cada 24 horas

FLUCONAZOL 100mg IV CADA 24 HORAS

OMEPRAZOL 40mg IV CADA 24 HORAS

ESPIRONOLACTONA 12.5 mg CADA 12 HORAS

METOCLOPRAMIDA 10 mg IV CADA 8 HORAS

LEVOFLOXOCINO 500mg POR SNG CADA 24 HORAS

VALPROATO DE MAGNESIO 100POR SNG CADA 12 HORAS

b. IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES ALTERADAS:

Necesidad alterada Alteraciones
NECESIDAD
COMUNICARSE CON
OTRAS PERSONAS
NUTRICION E
HIDRATACION
MOVERSE Y MANTENER
UNA POSTURA
ADECUADA

I. PLANEACIÓN
a. Identificación y priorización de diagnósticos de Enfermería

Diagnóstico de enfermería Orden de

priorización
GESTIÓN INEFICAS DE LA SALUD 3
PERFUSIÓN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ 2
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEAS 1

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 b. Desarrollo del plan de cuidados de enfermería

Diagnóstico de enfermería: GESTIÓN INEFICAS DE LA SALUD r/c Deficit de

conocimiento del régimen terapéutico m/p no emprende acciones para reducir
factores de riesgo y dificultades con el tratamiento prescrito.
Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Gestión de la salud
Etiqueta Factor Razonamiento clínico
diagnóstica relacionado o
factor de
riesgo
PIE DIABETICO hace referencia a una persona con
TIPO 2
problemas de salud agudos o crónicos,
con deseos de manejar su enfermedad
GESTIÓN
INEFICAS DE LA
pero que experimenta dificultades para
SALUD alcanzar resultados positivos de salud
después de ejecutar un régimen
terapéutico complicado o cambiante del
funcionamiento y estilos de vida previos.
(Nanda)

Resultado esperado: Conducta terapéutica: enfermedad o

lesión(1609)
Dominio: VI conocimiento y conducta de la salud Clase: Q conducta de salud
Indicador 1 2 3 4 5 Fundamentación científica
Nunca demostrado

demostrado
Raramente

A veces demostrado

demostrado
Frecuentemente

Siempre demostrado

160902. cumple el Se define como el programa de

régimen terapéutico
recomendado tratamiento para una enfermedad y sus
secuelas o un plan de prevención
sanitaria que persigue unos objetivos

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 de salud específicos. Es común hablar
del régimen terapéutico como las
pautas de dosificación y duración de
una terapia farmacológica pero el
régimen terapéutico es mucho más
amplio y puede abarcar otros
procedimientos médicos, medidas
higiénico-sanitarias, cambios en los
hábitos de vida e involucrar a los
profesionales de salud, al paciente y a
su entorno cercano
160903. cumple los Se utiliza para expresar la medida en
tratamientos
prescritos que el comportamiento del paciente
coincide con el consejo del médico
prescriptor, se podría decir que es una
medida de la adaptación de un paciente
al programa terapéutico
160911. Es la evolución de un proceso
Supervisa los
cambios en el
patológico sin intervención médica
estado de la
enfermedad

Intervención de Enfermería: ENSEÑANZA, PROCESOS DE SALUD

Campo: Fisiológico Clase: Control electrolítico y base

Actividades: Fundamentación Científica

Los pacientes tiene derecho a
Proporcionar información al recibir información sobre su enfermedad y el médico
paciente acerca de la debe esforzarse en dársela con delicadeza y de
enfermedad según manera que pueda comprenderla. Respetará la
corresponda decisión del paciente de no ser informado y
comunicará entonces los extremos oportunos al
familiar o allegado que haya designado para tal fin.

Describir el fundamento de las Recomendaciones de tratamiento al final de la vida

recomendaciones de del paciente crítico con el propósito de contribuir a
tratamiento. la mejora de nuestra práctica diaria en tan difícil
campo. Tras el análisis del papel de los agentes
implicados en la toma de decisiones (pacientes,

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 familiares, profesionales e instituciones sanitarias) y
de los fundamentos éticos y legales de la omisión y
retirada de tratamientos, se aconsejan unas pautas
de actuación en lo referente a la sedación en el final
de la vida y la retirada de la ventilación mecánica,
se matiza el papel de las instrucciones previas en
medicina intensiva y se propone un formulario que
refleje de forma escrita las decisiones adoptadas
Enseñar al paciente medidas Cada año mueren personas por la diseminación
para controlar / minimizar los
de infecciones en los hospitales. Quienes
síntomas según corresponda.
trabajan en la atención de salud pueden tomar
medidas para evitar la diseminación de las
enfermedades infecciosas. Estas medidas son
parte del control de las infecciones.

Perfusión tisular periférica ineficaz r/c

Diagnóstico de enfermería:
diabetes mellitus y conocimientos deficientes sobre el proceso de
la enfermedad m/p alteración de las características de la piel y
retraso en la curación de las heridas periféricas
Dominio: 4 actividad /reposo Clase:4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Etiqueta Factor Razonamiento clínico
diagnóstica relacionado o
factor de
riesgo
es una enfermedad que se produce cuando el
Perfusión tisular Diabetes
páncreas no puede fabricar insulina suficiente
periférica ineficaz mellitus
o cuando ésta no logra actuar en el organismo
porque las células no responden a su estímulo
Resultado esperado: Perfusión tisular: periférica
Dominio: salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar(E)
Indicador 1 2 3 4 5 Fundamentación científica
comprometido
Gravemente

comprometido
Sustancial-

comprometido
Moderada-

comprometido
Levemente-

No comprometido

040716 Llenado Es una prueba rápida que se realiza

capilar de los dedos sobre los lechos ungueales. Se utiliza
de los pies
para vigilar la deshidratación y la
cantidad de flujo sanguíneo al tejido.
040706 Sensibilidad nos indica la capacidad de nuestro
estimador para dar como casos
positivos los casos realmente enfermos;

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 proporción de enfermos correctamente
identificados. Es decir, la sensibilidad
caracteriza la capacidad de la prueba
para detectar la enfermedad en sujetos
enfermos.
040713 dolor Percepción sensorial localizada y
localizado en subjetiva que puede ser más o menos
extremidades
intensa, molesta o desagradable y que
se siente en una parte del cuerpo; es el
resultado de una excitación o
estimulación de terminaciones
nerviosas sensitivas especializadas.
Intervención de Enfermería: CUIDADO DE LOS PIES
Campo: FISIOLOGICO Clase: FACILITACIÓN DEL AUTOCUIDADO
Actividades: Fundamentación
inspeccionar si hay irritaciones, Examinar atentamente una cosa o un lugar.
grietas, lesiones, callosidades,
deformidades o edemas en el
pie
instruir al paciente/familiar
sobre la importancia del Proporcionar conocimientos, habilidades, ideas
cuidado de los pies.
o experiencias a una persona para darle una
determinada formación.
ofrecer una retroalimentación Prometer, obligarse uno a dar, hacer o decir algo:
positiva de las actividades de le ofreció su ayuda.
autocuidado de los pies

Diagnóstico de enfermería:
Deterioro de la integridad cutánea R/C
ALTERACION EN LA TURGENCIA DE LA PIEL M/P ALTERACIONES EN LA
INTEGRIDAD CUTANEA
Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCION Clase: 2 LESION FISICA
Etiqueta Factor Razonamiento clínico
diagnóstica relacionado o
factor de
riesgo
Deterioro de la Si usted sufre de diabetes, puede tener un
integridad ALTERACION
mayor riesgo de padecer úlceras o llagas en
ES EN LA
cutánea
INTEGRIDAD los pies, también llamadas úlceras diabéticas.
CUTANEA

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 Las úlceras en los pies son la razón más
común de las hospitalizaciones para personas
con diabetes. Pueden tardar semanas o
incluso varios meses en sanar. Las úlceras
diabéticas a menudo son indoloras.

Resultado esperado: (1101) INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

Dominio: SALUD FISIOLOGICA (II) Clase: INTEGRIDAD TISULAR(L)

Indicador 1 2 3 4 5 Fundamentación
COMPROMETIDO
GRAVEMENTE

COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENTE

COMPROMETIDO
MODERADAMENTE

COMPROMETIDO
LEVEMENTE

NO COMPROMETIFO

110113 La piel tiene como misión cubrir y

INTEGRIDAD DE proteger la superficie corporal.existen
LA PIEL una serie de circunstancias que pueden
dar lugar a la aparición de lesiones
cutáneas importantes.Las úlceras por
presión o úlceras por decíbito surgen
como consecuencia de la aplicación
prolongada de presión sobre una zona
determinada,la cual puede sufrir
isquemia y evolucionar hasta la necrosis
o destrucción tisular
110115 LECIONES Se ha desarrollado un extenso lenguaje
CUTÁNEAS para estandarizar la descripción de las
lesiones cutáneas, incluyendo
Tipo de lesión (a veces llamada de
morfología primaria)
Configuración de la lesión (a veces
llamado morfología secundaria)
Textura
Distribución
Color

110117 TEJIDO Tejido fibroso que se forma cuando una

CICATRICIAL
enfermedad, una lesión o una cirugía
destruyen el tejido normal. Por
ejemplo, un tejido cicatricial se forma
cuando se sana una herida después de
un corte, una llaga, una quemadura u
otra afección de la piel, o cuando se

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 hace una incisión (corte) en la piel
durante una cirugía. También se puede
formar en el interior del cuerpo cuando
ciertas afecciones, como la cirrosis,
hacen que el tejido normal se vuelva
fibroso.
Intervención de Enfermería: (3500) Manejo de presiones
Campo: FISIOLÓGICO COMPLEJO(2) Clase: I CONTROL DE LA PIEL /HERIDAS
Actividades: Fundamentación
Colocar la zona de
presión sobre una
almohadilla de espuma
de poliuretano.

observará si hay zonas

de enrojecimiento o
solución de
continuidad de la piel
comprobar la DEBEMOS SABER SI YA SE OUEDE MANTENER EN OIE OIR SI SOLO O
NO
movilidad del paciente

CONCLUSIÓN
En la actualidad los profesionales de enfermería deben sustentar su
labor, utilizando la metodología de proceso enfermero, ya que le
permite realizar valoraciones dirigidas de las necesidades físicas,
emocionales y espirituales de los pacientes que estén bajo su cuidado,
la estandarización de planes de cuidados de enfermería, constituyen
una guía y su aplicación dependerá de las necesidades del paciente y
el contexto en la que se brinde la atención. Utilizar la interrelación
NANDA, NOC y NIC, lleva a una mejor planificación de los cuidados
que se otorgan, ya que permite evaluar de una manera diná- mica
cada uno de los resultados que se plantean y valorar la eficacia de las
intervenciones que se planearon, lo cual sin duda redunda en la
mejora continua de la calidad de los servicios de enfermería.

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1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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