IPULSO

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

PRE OCUPACIONAL: PERIODICO: El RETIRO: E VISITA: D

CERTIFICA que el Señor(a)

ApellIdos y Nombres SANGA TURPO BRIAN

Documentos de Identidad PER 46976840 Edad 26 Genero MASCULINO

Puesto al que postula CADISTA

Empresa IMCO SERVICIOS S.A.C.

CONCLUSION DE APTITUD:

Medicamente Apto

Grupo Sanguíneo y factor Rh O POSITIVO

Recomendaciones:
1) DIETA HIPOCALORICA, HIPOGRASA. EJERCICIO FISICO REGULAR.
2) USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN AREAS DE EXPOSICIÓN A RUIDO. CONTROL AUDIOMETRICO PERIODICO

424
Dra. MH.gras P.m.Ia Gonhak$ C.C.,.
M0ICO EN SALUD OCUPACIONAL
CM P. 56218
ULSO CORPORACION MEOICA

Fecha: 26-07-2018 Sello y Firma de médico que certifica

7)ra. 2?nl(w'ía /3krna Ojd

CMP 2945 - RNE. 249091
Medicina GcaciOflI y del Medio Amb:entø
PULSO C(RPQRACÓN MaocAs.aL
 N H.0 P01565-000327
M-, PULSO INFORME MEDICO OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES SANGATURPO BRIAN DNI: PER 46976840

EMPRESA IMCO SERVICIOS S.A.C. EDAD 26
SEDE! PROYECTO:
PUESTO DE TRABAJO: CADISTA
ANTECEDENTES O
PREEXISTENCIA: NINGUNO
ALERGIAS NIEGA RAM NIEGA

TIPO DE EXAMEN Preocupacional lxi Periódico Retiro Otro:

Grupo
Hemoglobina IMC(Kg/m2)
Peso(Kg) Talla(mt) P.A(mml-$g) Perímetro Abd. (cm) Sanguíneo y
(Hb)
EVALUACIÓN MÉDICA Factor Rh
18.10 74 1.59 29.27 100/60 91 0+

Clínico Ocupacional SOBREPESO ESTADIO II

Musculoesquelético SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA OSTEOMUSCULAR
Psicologia SIN ALTERACIONES
Odonlológico NO APLICA

Oftalmología EMETROPE Aqudeza Visual: V. de ljos OD 20/20 S/C C/C 01 20/20 S/C C/C
V. de cerca OD 20/20 SICCIC 0120/20 S/C C/C IEstereopsis: NORMAL Ishihara: NORMAL
Espirometrla PATRON NORMAL ESPIROMETRICO
Rx Tórax SIN ALTERACIONES Según OIT 0/0
Audiometria TRAUMA ACUSTICO LEVE DE 0100 DERECHO / NORMOACUSIA DE OIDO IZQUIERDO
Electrocardiograma NO APLICA
Psicosensométrico NO APLICA
Otros (solo alterados)
LABORATORIO
Glucosa 84 mg/dl Hemoglobina 18.10 gr/dl
Colesterol Total 177 mg/dl Examen de Orina Normal
Colesterol HOL mg!dt Toxicológico Cocaina Marihuana
Colesterol LDL mg/dl Otros (Solo alterados)
Colesterol VLDL mg!dI
Trigliceridos 107 mg/dI

Ex. Altura geográfica mayor a 2500 msnm: APTO X NO APTO

Ex. Altura estructural mayor a 1.8 m: APTO X NO APTO

DIAGNOSTICOS CON RIESGO OCUPACIONAL:
1 'TRAUMA ACUSTICO LEVE DE OIDO DERECHO
2
3
4
DIAGNOSTICOS MEDICOS:
1 SOBREPESO ESTADIO It
2
3
4

APTO ¡xl APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

Motivo:
RESTRICCIONES:
Uso de lentes correctores No conducir vehículos livianos y pesados
No exponerse a mas de 85 decibeles No manipular cables
No realizar manejo manual de cargas No laborar en espacios confinados
No exceder los 25 Kg al cargar peso No realizar trabajos en altura (mas 1.8 mIs)
No eponerse a sustancias quimicas Otros:
No laborar a más de 2500 msnm

1 USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN AREAS DE EXPOSICIÓN A RUIDO. CONTROL AUDIOMETRICO PERIODICO

2 DIETA HIPOCALORICA, HIPOGR.ASA. EJERCICIO FISICO REGULAR.
3
4

Fecha del Examen 26-07-2018

Dri UU.qio. P.m.M Gonziks c.c.,,,

J.4CO 9I SALUD OCUPACIONAL
Fecha de Caducidad 26-07-2019 ,.. C.M.P. 58216
._ULSO cORPORACtON MEDICA
Sello y firma del módico que Certifica
 EXAMEN MEDICO
Anexo N° 16 PRE-OCUPACIONAL

PULSO FICHA DE EVALUACION MEDICA

ANUAL

Empresa: íJ IMCO SERVICIOS S.A.C.

RETiRO O
Contratista REUBICACIÓN
IMCO SERVICIOS S.A.C.

Apellidos y Nombres: SANGA TURPO BRIAN N de Flcha

Fecha del examen:26-07-2018 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS SI ( ) NO (X)

LUGAR Y FECHA DE
DOMICILIO HABITUAL
SUPERFICIE [} ALTURA DE LABOR
NACIMIENTO
TUPAC AMARU MZ O LT 4 ZN B TUPAC AMARU MZ O LT4 ZN B
CONCENTRADORAU
SUBSUELO
Debajo 2500 m 0 3501 a 4000 m O
CIUDAD CIUDAD 2501 a 3000 m • 4001 a 4500 m O
BLANCA/PAUCARPATNAREOUIPA BLANCNPAUCARPATA/AREQUIPA
18-01-1992
3001 a 3500 más de 4501 m U
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
PER 46976640 Soltero ConvivlenleE Analfabelo •
M
26a 6m 8d
F TELEFONO:958133590
Viudo E Primaria U Secundaria O Tecnico
Casado E Divorciado • Primaria U Secundaria U Universitario U
Describir según corresponda:
Ruido Cancérigenos U Temperaturas E Cargas Puesto al que Poatula CADISTA
Polvo FJ
Mulagenico U Biológicos O Movimiento Repetitivo • Puesto Actual
Vib Segmentaria E Solventes U Posturas EXI PVD O lempo
Vib Total U Metales pesados U Turnos E Otros U Reubicacion siE Noi

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo): NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES IMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS

VIVOS MUERTOS
PADRE: SANO. MADRE: FALLECIDA, Ninguno
o o
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
Nada FVC 4.47 103 % 36c
159 cm 74kg
Poco E U U FEV1 3.91 107%
Habitual U U U IMC FEVI/FVC 87.48 106% Cintura: 91 cm
Excesivo U FEF 25-75% 4.91 122% Cadera 103cm
29.27
Conclusión Sin alteracion funcional Icc 0.88 cm
PIEL: TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA. LLENADO CAPILAR <2 SEGUNDOS; NO LESIONES.

CABEZA: NORMAL

CUELLO:Normal "JARIZ:Normal
BOCA,AMIGDALA,FARINGE,LARINGE: Normal
Piezas en mal estado: --

Piezas que faltan: —

SIn correguir Corroç

3JOS NFERMEDADES OCULARES: - EMETROPE /
01 00 01 00 OFTALMOLÓGICAMENTE NORMAL.

VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -1-

IriEFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20120 -1- -1-

\IORMAL
lSION DE COLORES Normal

OIDOS Audicion derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB (A) 15 10 15 15 30 25 25 dB(A) 10 15 10 20 20 20 15

OTOSCOPIA OD: NORMAL F.Respiratoria l6min Presión arterial sistémica

01: NORMAL
F.Cardiaca 84min Sistólica 100mmHG
Sat.02 98% Diastólica 60mmHG
PULMONES Normal Anormal EJ Deaa8Nr
CORAZÓN Normal Anormal DeecrtW

Miembros Superiores Normal

Miembros Inferiores Normal

Reflejo Osteo-tendinosos: Normoreflexia Marcha: Conservado

Columna Vertebral Normal

Abdomen: Normal Tacto Rectal

No se hizo pnorrnat [1]
Normal Describir onObservoc. EJ
Anillos Inguinales :Normal Hernias :Assenle Varices: Ausente

Órganos Genitales: Normal Ganglios: NO SE PALPA ADENOPATIAS

Lenguaje,Atención.Memoria,Onentación.Inteligencia,Afectividad:
SISTEMA NERVIOSO; NORMAL

Vértices: Normal

Campos pulmonares Transparencia Conservada

Hillos No adonopatias, ni calc,ficacione.
' Senos Libre de Colecciones Mediaslinos Conservados
N Rx:
Fecha:
10969
26-07-2018
Conclusion Radiográfica N A EJ NR EJ Silueta cardiovascular Normal

Calidad: Buena
Slmboto;: NO

Reacciones serió9icas
e Lues:
110 111,1/2 211,2/2,213 212,313,31+ A.B.0 ST Negatluo EJ
CERO liB UNO DOS TRES CUATRO Positioo EJ
Radiog°
áfica E] CON NEUMOCONIOSIS Otros examenes
Slnn.umoconlosls de Enposiclórr
a
NORMAL

SOSPECHA 177 mg/dl

Gr. Sanguineo Hemoglobina/Hermatocnto:
O AU BU ABE Rh+) Rh( -)U
18.10 gr /54.00%

Orina Normal

APIO para trabajar

SI
No U
Observaciones
l) R63.8 SOBREPESO ESTADIO II
2) H91.9: TRAUMA ACUSTICO LEVE 0100 DERECHO.

Des Mll.gms Pierda Genial.. Cacees

MO4CO SN SALUD OCUPACIONAL
CM.P.58216
PULSO CORPORACION MEDICA
Firma y sello del Médico
 6PULSO
EXAMEN MEDICO
Anexo N° 16 PREuPACL

ANUAl.
FICHA DE EVALUACION MEDICA
RETIRO
Empresa: IMCO SERVICIOS S.A.C.
REU8ICACION
Contratista IMCO SERVICIOS S.A.C.

ApellIdos y Nombres: SANGA TURPO BRIAN N de Fiche

Fecha del examen:26-07-2018 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS SI ( ) NO (X)

LUGAR Y FECHA DE DOMICILIO HABITUAL

SUPERFICIE j ALTURA DE LABOR
NACIMIENTO CONCENTRADORA• Debajo 2500 m • 3501 84000 m
TUPAC AMARU MZ O LT4 ZN B
CIUDAD
TUPAC AMARU MZ O LT4ZN B
CIUDAD
SUBSUELO O
2501 a 3000 m U 4001 a 4500 m U
BLANCNPAUCARPATNAREQUIPA BLANCNPAUCARPATNAREQUIPA 3001a3500 má5de4501m •
18-01-1992
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
PER 46978840 Soltero . convivienteU Analfabeto U
Mi
26a 6m 8d Viudo U PrimarIa U Secundaria Tecnico
F TELEFONO:958133590 Casado U Divorciado U Primaria U Secundaria u UniversitarioU
DescribIr según corresponda:
Ruido l- Cancérlgenos • Temperaturas U Cargas Puesto al que Postula CADISTA
Polvo Mutagenico U Biológicos O Movimiento Repetitivo • Puesto Actual
Vib Segmentarla U Solventes U Posturas PVD iiempo
Vib Total U O
Metales pesados Turnos U Otros u
Reubicacion Si LII No

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mIsmo): NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES IMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS

VI VOS MUERTOS
PADRE: SANO. MADRE: FALLECIDA. Ninguno
o
-

HUELLA Digital dedo indic

derecho. Declaro que loda 1
InformacIón es verdadera

Cce's FIRMA DEL EXAMINADO

CIRUJANO NOMBRÉ
DNI
 ANTECEDENTES PERSONALES
rh) EULSO
APELLIDOS Y NOMBRES: SANGA TURPO BRIAN
EDAD 26a 6m 8d
EMPRESA IMCO SERVICIOS S.A.C.
FECHA 26-07-2018

ANTECEDENTES PERSONALES Y OCUPACIONALES (Enfermedades y accidentes)

SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL

1.ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Niega Antecedentes Patológicos

Alergias • Migralia U Glaucoma U
Arnimias cardiacas • Hipertensión Arterial U Tuberculosis O
Asma U Hipertrigliceridemia U Artropalia U
Diabetes U HBP U Sd. Mel O
Enfermedad psiquiátrica Pb. Ren U IMASICA
Epilepsia o Convulsiones U PI. Columna U Cáncer U
Hipercolesteroiemia
Otro:
Detalles

Medicación actual:
NIEGA

HÁBITOS NOCIVOS SI No Nivel de Consumo

Fumar U Nro de Cigarrillos: Cuántos Mos: NADA
Licor U Tipo más frecuente: Frecuencia:

Drogas U T. probado o que usa: Frecuencia:

INMUNIZACIONES MMR U
Antitetánica U Gripellnfluenza U Polio O
Fiebre Amarilla U Hepatitis O Rabia O
ANTECEDENTES FAMILIARES DANTECEDENTES FAMILIARES NIEGA
PAPA HTA O DBT O CAO En?. Reumatoide O TBC O Otro SANO
MAMÁ 1-ITA O DBT O CAO En?. Reumatoide O TBC O Otro FALLECIDA
HERMANOS HTA O DBT O CAO En?. Reumatoide O TBC O Otro O
ABUELOS HTA O DBT O CAO En?. Reumatoide O TBC O Otro O
2. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Fecha Hospital/Cllnica ( nombre - Lugar) Operación Días de Hospilalización Complicaciones

Antecedentes de Reproducción
EN CASO DE DAMAS
Inicio de mestruación: Régimen Catamenial:
Inicio cia vida sexual: Gestaciones:
Número de parejas sexuales a la actualidad: Último PAP:
Número cte hijos vivos: lo Resultado PAP:
Número de hijos fallecidos: lo Método AntIconceptivo:
Número de abortos: 1 j Precisar causas:
EN CASO DE VARONES Fecha última menstruación
Número de hijos vivos: O
Número de hijos fallecidos: O
Número de abortos en sus parejas. O Precisar causas: O

DATOS ADICIONALES
Profesión
Trabajo a Realizar SuperfIcie 1
Altitud Labor 3001 a 3500 msnm
Olas de trabajo! Olas de descanso

TODA LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO AL SERVICIO DE MEDICINA OCUPACIONAL, ES VERDADERA

NO HABIENDO OMITIDO NINGÚN DATO VOLUNTARIAMENTE.

Dr. MII,$P.m.IS Gonzt,. C&c.r,,

EN SAWD ocucIoNAl.
C.M.P518
LEO CORPORACI MEDICA
HUELLA DIGITAL MEDICO MEDICINA OCUPACIONAL
4
HISTORIAOCUPACIONAL

L#)
o
=
Apellidos y Nombre SANGA TURPO BRIAN P01565-000327 Fecha Nacimiento: MASCULINO

w
TUPAC AMARU MZ OLT 4 ZN B CIUDAD BLANCA

O
a,
O
0)

a.
o
o
Empresa Tiempo de Trabajo 1

a.

O
Ocupación Petigrosl Agentes
-;-

F.lnicio Fecha Fin (Altitud Geografica) Área de Trabajo Subsuelo 1 Superficie

o
0
posturasMolvoruido.ergoflom.ce

-,
!• *

Mar 2018 IMCOSERVICIOSSA.0 METALMECANICA

'4)
Hasta 2500 msnm

.
.

¡ DIBUJANTECADISTA
.2,

Feb 2018 CONSORCIOJE PERFORACION OPERATrVO

C')
3001 a 3500 msflm
9

.
22

.2.

TECNI ACEROS METALMECANICA

o
L L

a
3001 a 3500 msnm CADISTA

.
9
O

z O9
4
£

CERTECMIN METAL MECANICA

a
Ene 2016

E
22

4 44
Hasta 2500 msrm OPERATNO

111
w
a-
a.
PELIGROS / AGENTES

12
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o

-J
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a.
MILA
GROS PAMELAGONZALES CACERES
Nombre del Medico Evaluador

(-4
o

o
O
O

'o
o
u-
O
.2

Indice Derecho
 EVALUACION OFTALMOLÓGICA

NOMBRE: SANGA TURPO BRIAN

EDAD: 26 FECHA; 26-07-2018

ANTECEDENTES:
NIEGA•

BIOMICROSCOPIA PTERIGION 10 OJO DERECHO

REFLEJOS PUPILARES NORMAL

FONDO DE OJO 0.2 C/D MACULA OK AMBOS OJOS

TONOMETRÍA OCULAR; OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

CAMPIMETRIA: NORMAL

AGUDEZA VISUAL
Sin corregir Corregida
OJOS O.D. 0.1. O.D. 0.1.

VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20

VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20

VISIÓN DE COLORES NORMAL ANORMAL E]

TEST ISHIHARA

VISION BINOCULAR 20/20

TEST DE PROFUNDIDAD (ESTEROPSIA): NORMAL LJ ALTERADO El

100%

DIAGNOSTICOS
ZO1 .0- EMETROPE AMBOS OJOS
H11.0 - PTER1GION lO OJO DERECHO

RECOMENDACIONES

Dr. Cisar 0. Bolivu Callat3

-
CVPL3 RJ11fl
- PG ccP%4oC*
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR
 FICHA AUDIOLOGICA
PULSO
Historia Clinica PQ1565-000327 Ficha Audiológica Marca INTERACUSTICS
26-07-2018 Preocupacional X Periódico Audiómetro Modelo AA222
Fecha de examen i EXAMEN L
aa/mm/aa JetIro Otro Callbracion 12-03-2018
Apellidos y Nombres SANGA TURPO BRIAN

Edad 26 años Sexo M Empresa IMCO SERVICIOS S.A.C.

bcupación CADISTA Años de trabajo Horas de Exposición

Uso de protectores auditivos Tapones X Orejeras Apreciación del ruido X
crado

ANTECEDENTES relacionados Si NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de tabaco X
Disminución de la audición X

Servicio militar X
Dolor de oidos X
Hobbies con exposición al ruido:tiro, discotecas X

Zumbidos X
Exposición laboral a quimicos X

Mareos X
Infección de oido: OMA, Otitis crónica x

Uso de ototóxicos X Infección de oido X

Hobbies X
Otras X

Comentarios: REFIERE HABER LABORADO 4 AÑOS CON EXPOSICIÓN A

RUIDO NO REFIERE MOLESTIAS

OTOSCOPIA:
NORMAL

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

•10

*
1
'a >
3
DIAPASONES
40 o.o RINNEYWEBER oi
250Hz
50 ,..- sooisz
80 1000Hz

70
80
90 -
100
110
120

Nombre del profesona1 que

realiza la audiometria GINA CI-IAVEZ TORRES .........
Drina Chvz Torres
Otorrinolanngologa
C.MP. 19936 R.NE. 1586 SeiloY
- . ., Firma
Cionclusiones:
H91 9 TRAUMA ACUSTICO LEVE 00
ZOI 1 NORMOACUSIA 01

Nombre del Médico GINA CHAVEZ TORRES _________

Dna Chávz Torres
Otorrinolaringologa
C.M.P. 19936 R.N.E. 1586 Sello Y Firma
6PULSO CxaciÓnMedc

FICHA MUSCULO ESQUELETICO

APELLIDOS Y NOMBRES: SANGA TURPO BRIAN
EDAD 26a 6rn 8d
EMPRESA IMCO SERVICIOS S.A.C.
FECHA 26-07-2018

Excelente: 1 PromedIo: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos. Observaciones

Flexibilidad!
, \, NO

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO
*4:' Ølsa

ABDOMEN 1 NO

TOTAL 4

RANGOS ARTICULARES Optimo: 1 LimItado: 2 Muy LimItado: 3 Ptos. D. Contrareslstencla*

AbducacI6n de Hombro 1 NO
(Normal 0° - 180°)
__luIup.1II
Abducaclón de Hombro 1 NO
(0° - O)

Rotacl6n externa
::i;ii&: '&
1 NO

RotacIón externa
de hombro (Interna)

OBSERVACIONES
IIj1III I TOTA1
1

4
NO

SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA OSTEOMUSCLILAR

FUERZA MUSCULAR: Conservada

En plos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
Repetir cada movimiento contra resistencia leve o moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.

Oti MUa5fo. P,m.s conzll.e C.caII.

sawo ocucoi
':u M.P. 56216
150 cORPORtON MEOICA
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO EVALUADOR
 PRE-OCUPACIONAL

UPULSO
ANUAL O
RETIRO O
CopxanÓc.. REUBICACIÓN O
INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

1. DATOS GENERALES:

Apellidos y nombres SANGATURPOBRIAN

Lugar Fecha de Nacimiento AREQUIPA 18-01-1992 Edad: 26

Grado de Instrucción Tecnico Comploto

Estado Civil Soltero

Lugar de Residencia TUPAC AMARU MZ Q LT 4 ZN B CIUDAD BLANCA

Puesto de trabajo CADISTA

Empresa donde labora; IMCO SERVICIOS S.A.C.

Fecha de evaluación 26-07-2018

II. HISTORIA FAMILIAR

VIVE CON SUS PAPAS. 2 PRIMOS, 2 TIOS. CON UNA BUENA RELACION FAMILIAR

III. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tIempo de trabajo)

NO REFIERE

IV.HÁBITOS (pasatiempos, consumo de alcohol, tabaco o drogas)

LE GUSTA TOCAR GUITARRA, LEER
SOCIALMENTE INGIERE ALCOHOL Y FUMA POCO, NIEGA DROGAS

V. OTRAS OBSERVACIONES
NINGUNA

Vi. EXAMEN MENTAL:

OBSERVACION DE CONDUCTAS:
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado
-Postura: Erguida (X) Encorvada
-Discurso: Ritmo Lento Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo () Moderado (X) Alto
Articulación Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)

-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado

Espacio: Orientado (X) Desorientado
Persona: Orientado (X) Desorientado
PROCESOS COGNITIVOS

Lúcido, atento: LUCIDO '(ATENTO

Pensamiento: CURSO NORMAL

Percepción: SIN PROBLEMAS

Memoria: CONSERVADA

Corto Plazo NORMAL Mediano Plazo NORMAL Largo Plazo NORMAL

Calle Jorge Polar 306 - Urb. La Victoria - Arequipa

054-211576 www.pulsosalud.com Email: pulsocorpmed@gmalLcom.
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Britante

N. Promedio (X) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve

RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo

• Apetito: NORMAL, 3 VECES AL OlA

• Sueño: 6-8 HORAS AL OlA, AMANECE DESCANSADO

Personalidad: CON TENDENCIA A LA EXTROVERSION

Afectividad: RELACIONES INTERPERSONALES INTIMAS

Conducta Sexual: ACTIVA NORMAL

VII.- RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

- Nivel Intelectual : NORMAL AL PROMEDIO
Coordinación Visomotriz : COORDINADO
Nivel de Memoria : NORMAL EN CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO
Personalidad : CON TENDENCIA A LA EXTROVERSION
Afectividad RELACIONES INTERPERSONALES INTIMAS

VIII. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva
EVALUADO POSEE CAPACIDAD INTELECTUAL NORMAL AL PROMEDIO CAPAZ DE RESOLVER PROBLEMAS Y ADAPTARSE A SU
ENTORNO. PRESENTA COORDINACIÓN VISOMOTORA. NO PRESENTA SIGNOS DE ORGANICIDAD.

Área Emocional
CON TENDENCIA A LA EXTROVERSION, ESTABLE, POSEE DEFENSAS SANAS. DISPUESTO A ENFRENTAR EL MUNDO,
ADAPTABILIDAD AL MEDIO SOCIO LABORAL.

Comentarios:

APTO APTO CON RESTRICCIONES O NO APTO O

González emal
PSICLOOA EN SALUD OCUPACIONAL
C.PsP.14184
PULSO CORPORACION MEDICA

FIRMA Y SELLO PSICÓLOGO

 6PULSO
EXAMEN PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL
Apeflidos y Nombres: SANGA TURPO BRIAN
N Registro: P01565-000327 Edad 26
Área: OPÉRATIVO Fecha 26-07-2018

FC: 84 PA: 100/60 PESO: 74 TALLAs 159

FR: 16 Sat 02 98 MC: 29.27
1. ANTECEDENTES
SI NO SI NO
TEC moderado o grave X Arritmias cardiacas X
Convulsiones / epilepsia X Portador de marcapasos X
Vertigo / Mareos X Alteraciones de la visión X
Mioclonias / acatisia X Asma bronquial no controlada X
Migrañas (cefaleas X EPOC X
Problemas de equilibrio (laberintitis) X Hipoacusia avanzada X
Enf. Psiquiatricas X Diabetes no controlada X
Insuficiencia Cardiaca X Secuela de fracturas X
HTA no controlada X Medicación actual X

2. EXAMEN FISICO
NORMAL ANORMAL
Nistagmus espontáneo X
Sustentación en un pie por 15 X
Caminar libre sobre recta 3m (sin desvio) X
Caminar libre ojo vendados 3m (sin desvio) x
Caminar libre ojo vendados punta talon (sIn desvio) X
Limitacion de fuerza o movilidad de extremidades X
Adiadocoquinesia directa X
Adiadocoquinesia indirecta x
Anormalidad en la marcha X
Pupilas X
Simetria facial X
3. EXÁMENES AUXILIARES

4. DIAGNOSTICÓ

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6. APTITUD PARA LABORAR EN ALTURA ESTRUCTURAL

APTO NO APTO ]

/
Ds. MIl.gos PIM.4. Gonzal.$
J.iDlcO B SALUD OCUPACIONAL
c.M.P.seals
LSO CoRPORACION MEDICA

Firma y Huella del Pacienté Firma y Sello del Medico

 ANEXO 16A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m.) PULSO
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: N Documento de identIdad
SANGA TURPO BRIAN PER 46976840
Edad: Fecha de Nacimiento (dd/mmlaa) Sexo
26 18/01/1992 IXi
Masculino U Femenino
Dirección:
TUPAC AMARU MZ Q LT 4 ZN B CIUDAD BLANCA Paucarpata
Empleador: Proyecto:
IMCO SERVICIOS S.A.C.
Puesto de trabajo: Actividad a realizar:
CADISTA CADISTA

II. FUNCIONES VITALES

FC 84xmIn PA lool6omml-lg FR l6xmin IMC 2927 kglm2 Sat 02 %
Hb gr/dl .tO Hto % .Lk Glucosa gr/dl Hb Gllcosllada %

1€ la paciente ha presentado en los ultimos 6 meses:

Cirugía mayor reciente NO X Si
Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc NO X Si
Diabetes Mellitus NO X SI
Hipertensión Arterial NO X SI
Embarazo NO SI
Problemas neurológicos: Epilepsia vértigo, otros. NO x Si
Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz . garganta) NO X SI
Obesidad Mórbida(IMC mayor a 35 mlkg2) NO X SI
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatia, otros. NO X SI
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. NO x Sl
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. NO X SI
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis, otros. NO X SI
Apnea del Sueño NO X SI
Alergias NO X SI
Otra condición médica importante NO x SI
Especificar si la respuesta es SI:

Uso de medicación actual

Electrocardiograma

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar da • por lo que asumo total responsabilidad de ello.

rma d -1 paciente

Conforme a la declaració d de la paciente, certifico que se encuentra APTO, para ascender a grandes altitudes (mayor a 2500
m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

Datos del Médico:

Dra Ullagru. Pam.l. Cornil., tacan.
.J.4 biCO EN SALuD OCUPACIONAl.
':u C.M.P518
150 CORPORACION MEDICA
Fecha: 26/07/2018 Sello y firma del médico que Certifica
Médico: GONZALES CACERES MILAGROS PAMELA
Número de CMP: 56216
PULSO CORPORACION MEDICA
AREQUI PA
Referencia: 46976840 Fecha: 26-07-2018 Hora: 10:08
Nombre: SANGA TURPO BRIAN
Sexo: Hombre Edad(a): 26 Talla(cm): 159 Peso(Kg): 74
Temp(°C): 25 Pres(mmHg) :728 Humedad(%) : 22 I.Fuma: NO
Motivo: EXAMEN PREOCUPACIOANL IMC : 29.3
Procedencia: IMCO
Técnico: ELIZABETH MENDOZA Transductor :Turbina
Referencias: NHANES 111-EEUU Caucasian F.Etnico: 100
F.BTPS: 1.084
Versión: 511-BLA-1 .03

INFORME DE FVC SIBELMED W2Os

PARA)TRO Ml %RF M2 %REF M3 %REF REF
Mejor FVC (1) 4.47 103 4.47 103 4.47 103 4.35
Mejor FEV1 (1) 3.91 107 3.91 107 3.91 107 3.66
MFev1/MFvc (%) 87.48 106 87.48 106 87.48 106 82.69
FVC (1) 4.47 103 4.45 102 4.36 100 4.35
F'EVO.5 (1) 3.13 3.11 3.03
FEV1 (1) 3.90 106 3.91 107 3.81 104 3.66
FEV1/FVC (%) 87.18 105 87.98 106 87.28 106 82.69
PE F (l/s) 8.67 100 8.36 97 8.30 96 8.63
FEF5O% (lis) 5.64 5.95 5.54
FEF25% -7 5% (lis) 4.91 122 5.04 125 4.77 119 4.02
FET2 5% -75% (s) 0.46 0.44 0.46
FET100% (s) 5.48 4.76 5.28
FEF5O%/FIF5O%
MTT (s) 0.53 0.51 0.49
FEV1/FEVO.5 1.25 1.26 1.26
FEV1/PEF (%) 7.49 7.80 7.65
FIFSO% (l/s)
Vext. (1) 0.10 0.06 0.04
MVV md (1/min)116.96 117.36 114 .20
FEV6 (1) 4.47 103 4.45 102 4.36 101 4.34
FEV1/FEV6 (%) 87.18 104 87.98 105 87.28 104 83.75
GRADO CALIDAD A
Repetibilidad: FVC: Si, FEV1: Si

Ml
M2
-
Ml
M2
8 M3
6
4
2 (1) 8
(1)
o
7
1 •2 .3 .4 •5 •6 7 •8
.
-2 6
-4 5
-6 4
t-
-8 3 /

-10 2
-12
1
-14 (s)
O 1 u 1
-16 1 1 1 1 1 J 1 1 U

2 4 6 8 101214 16182 22

DrcL Lizpf'n/fPan1agua /
M6JCO Cl/UJANO
Cenfficacij.n ALAT
C.MJ'. p3676
PUL OCOIUf1IACON MgOICA
 PULSO CM

CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

NOMBRE: SANGA TURPO BRIAN

EDAD: 26 FECHA DE NACIMIENTO: 18-01-1992

Preguntas para todos los candidatos a espirometría (Relacionados a criterios de exclusión)

1 ¿Tuvo algún despredimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen, en los últimos 3 meses? X

2 ¿Ha tenido algún ataque cardiaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? X

3 ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses?. X

4 ,Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento?. X

5 ¿ En caso de ser mujer está usted embarazada actualmente?

Para ser llenado por el personal que realiza la prueba

Si No Si No
6 Hemoptisis X 12 Infarto reciente X
7 Neumotórax X 13 Inestabilidad CV X
8 Traqueostomía X 14 Fiebre, náusea, vómito X
9 Sonda Pleural X 15 Embarazo avanzado
10 Aneurisma Cerebral, abdominal o tórax X 16 Embarazo complicado
11 Embolia pulmonar X

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN CRITERIOS DE

EXCLUSION Y POR LO TANTO DEBEN DE HACER LA ESPIROMETRÍA

Si No
1. ¿Tuvo infección respiratoria (resfriado), las últimas 3 semanas? X

2. ¿Tuvo infección en el oldo en las últimas 3 semanas? X

3. ¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores en tas últimas 3 horas? X
4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X
5. Fumó (cualquier tipo de cigarro) en las últimas 2 horas. SI cuántos? X

6. Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia caminar o trotar) en la última hora? X

7. Comió en la úlltima hora? X

Lic. EIIze*fr1I. Mendoza Garata

Petsow.r05 SALUD. ESMRO.I&RIA
PULSO CORPORAOON MCA

-Firma yHuella del Paciente Firma y Evaluador

DNI PER 46976840
 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE TORAX P!A
PULSO
HOJA DE LECTURA PARA LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA OIT (2000) DE RADIOGRAFLAS DE
NEUMOCONIOSIS
Identificación SANGA TURPO BRIAN Empresa fIMCO SERVICIOS SA.C.
Código del Lector DELZO PALOMARES MARIO Identificación de la Radlografia 110969
Fecha de la Lectura 6-07-2018 Fecha de la Radlografla 126-07-2018
CALIDAD TÉCNICA (Marque la casilla adecuada) [1 ( X 2 3 4
Si el grado no es 1. escriba un comentario
Comentarlo:

ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS
Opacidades Pequeñas
Profusión 0/- IR 0/1
1/0 1/1 i12
2/1 2/2 2/3
3/2 3/3 31+
Zonas Afectadas D U
Superior
Medio
Inferior
Forma y Tamaño: p, q, r, 5, t, u Primaria Secundaria
p 5 p s
q t q
r u r u
Opacidades Grandes Marque O si no hay ninguna o marque A, B o C O A B C
ANORMALIDADES PLEURALES Si No X

(0n1nguna, D= hemitorax derecho, 1= hemitorax izquierdo) Si es "Nofl. vaya a Simbolos (&)

PLACAS PLEURALES
Sitio Calcificación
Pared Torácica
DePerfll
Extensión
O
0
D
0
1 0
0
D
1
II
1 2 1 2 3
Ancho D
a b c a b c
0efrente O D 1 0 D 1
'Diafragma O D 1 0 D 1
Otro Sitios O D 1 0 D 1

OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO O D [ 1

ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA
Sitio Calcificación
Pared Torácica
De Perfil O D 1 0 D 1
Extensión O D 0 1
1 2 3 1 2 31
Ancho 0
a bc a b c
De frente O D 1 0 D 1
(&) SIMBOLOS Si No F1
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb od Si rodea od° escriba a continuacion un comentario
Comentarlos Anormal Normal X
RX TORAX NORMAL SIN NEUMOCONIOSIS.RX DE TORAX NORMAL

Firma y sello del médico

Mano G. [,eIzo I'a)males

Med Rdio4o
CMP 12307 RNE 1298
«edico lector de placas OlT_2)()O
 EXÁMENES DE LABORATORIO
PULSOCm
Infinitum
ab
Nombre: SANGA TURPO BRIAN Empresa: IMCO SERVICIOS S.A.C.
Edad: 26 Fecha Pedido: 26-07-2018

Perfil: HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales
HEMOGLOBINA 18.10 g/dL Masculino 13 17
Femenino 12.5 16.0
HEMATOCRITO 54.00 % Masculino 39 51
Femenino 36 48
HEMATIES 554 10A6 uL 4.2 5.8
VC.M. 97.60 fL 80 98
HCM 32 60 pg 26 34
. 33.50 g/dL 30 36
PLAQUETAS . 333 160 475
LEUCOCITOS . .. 7.30 II. 4.0 10.0
BLASTOS% .. O 103uL O O
PROMIELOCITOS% . O % 0 -
tvflELOCITOS% O O O
METAMIELOCITOS%_, O O O
ABASTONADOS% O O O
SEGMENTADOS % * 62 0 0
NEUTROFILOS % 62 0 0
EOSINOFILOS % 3 0 0
BASOFILOS % O O O
MONOCITOS % 2 % O O
LINFOCITOS % 33 % O
OBSERVACIONES:

Perfil: EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales
EXAMEN FISICO:
Color AMARILLO CLARO
Aspecto . TRANSPARENTE
Densidad 1.020
PH 5
EXAMEN QUIMICO: . . -.
GLUCOSA Negativo
PROTEINAS Negativo
PIGMENTOS BILIARES Negativo
UROBILINOGENO Negativo
CUERPOS CETONICOS Negativo
ESTERASA LEUCOCITARIA Negativo
NITRITOS Negativo
SANGRE Negativo
ACIDO ASCORBICO Negativo
SEDIMENTO URINARIO
CELULAS EPITELIALES Escasas
LEUCOCITOS . .. 0-1 por campo
PIOCITOS Negativo
HEMATIES . Negativo
BACTERIAS Negativo
CtLINDROS Negativo
CRISTALES Ngati
Otros

CIP.t.0$ PALO M.'iGøtA

PMOG3CCO
C.u.P. 1ZC? P..*E. ??C5
Av. Javier Prado Este 2932 San Borja- Lima 41 Teléfono: 3461411 Anexo: 30
Email: [email protected]
1

EXÁMENES DE LABORATORIO infinitum

PULSO ConMici ab
Nombre: SANGA TURPO BRIAN Empresa: IMCO SERVICIOS S.A.C.
Edad: 26 Fecha Pedido: 26-07-2018

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

COLESTEROL 177 mg/dI Ideal 100.00 199.00
Limite alto: 200.00 240.00
Alto: > 240.00 -
TRIGLICERIDOS 107 mg/dl 10.00 160.00

Perfil: GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales

GLUCOSA 84 mg/dl 70.00 110.00
RPR (SERELOGIA) NO REACTIVO -

c'.'s r::CV.
c::.::.::.. 17

Av. Javier Prado Este 2932 San Borja- Lima 41 Teléfono: 3461411 Anexo: 30
Email: infinitumIabhOtmaiI.COm
L.? PULSO
CocpacinMda

DECLARACIÓN JURADA

YO, SANGA TURPO BRIAN IDENTIFICADO CON D.N.I. PER 46976840. DECLARO BAJO
JURAMENTO NO SER PORTADOR DE EPILEPSIA Nl TENER ANTECEDENTE DE HABER
PRESENTADO ALGUN TIPO DE CONVULSIONES.

Huella Digital

Arequipa 26 de Julio del 2018

6PULSO
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, SANGA TURPO BRIAN identificado(a) con Documento Nacional de Identidad l / Carnét de
Extranjería 0/ Pasaporte O N PER 4697640 con domiciliado(a) real en TUPAC AMARU MZ Q LT 4
ZN B CIUDAD BLANCA distrito de PAUCARPATA , provincia de AREQUIPA y departamento de
AREQUIPA, DECLARO QUE:

He sido debidamente informado(a) por parte de mi empleador, la empresa lMCO SERVICIOS S.A.C.,
respecto al proceso de Evaluación Médico Ocupacional a la cual me someteré voluntaria y libremente,
como parte del Programa de Vigilancia en Salud, por lo cual manifiesto expresamente mi
consentimiento para su realización.

Asimismo, autorizo a la empresa PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L., a realizarme los

Exámenes Médicos Ocupacionales (EMO), enviar el Certificado de Aptitud respectivo, la Historia
Médico Ocupacional, asi como los documentos vinculados, en forma digital y/o física, al Médico
Ocupacional de mi empleador . En el caso que mi empleador rio cuente con Médico Ocupacional,
autorizo únicamente la entrega de mi Certificado de Aptitud.

Arequipa, 26 de Julio de 2018

Huella Digital

De acuerdo a las disposiciones contenidas en la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su Reglamento y
los Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de Diagnósticos de los Exámenes Médicos Obligatorios por
Actividad, aprobados por Resolución Ministerial N 312.2011/SA y sus normas modificatorias.
 i Poz
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