Historia Clínica Aborto

HISTORIA CLÍNICA aborto
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: 11/07/18
NOMBRE: LEJS
EDAD: 16 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACIÓN: Ama de casa
LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad
RESIDENCIA HABITUAL: Ciudad Cochabamba
DOMICILIO: Av. 11 y Catarroja #09860 Del.
RELIGIÓN: Católica
MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado abundante
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro de aproximadamente de 30 horas de evolución que presenta sangrado vaginal abundante

de color rojo intenso con coágulos mayor a 1 cm que se presenta con dolor intenso tipo cólico en
la región hipogástrica no hay posición que seda al dolor niega contracciones uterinas paciente
refiere haber expulsado material orgánico rojo oscuro en domicilio
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre padece esclerosis múltiple, abuela materna finada por cáncer (no recuerda de que tipo),
madre viva padece de enfermedad hipertensiva.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación a la semana: 0 pieza de carne de res, 3 piezas de pollo 4 frutas, 0 piezas de cerdo, 1
raciones de verdura. Baño diario con cambio de ropa interior diario. Lavado de dientes dos veces
al día. Escolaridad hasta secundaria. Inmunizaciones aparentemente completas. Convivencia
positiva con animales, por 2 perros que se encuentran dentro de su casa. Vive con 8 personas
dentro de la casa de sus padres, cuentan con todos los servicios de urbanización.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Antecedentes quirúrgicos y transfusionales negadas. Padece de epilepsia y arritmias. Tiene alergia

al ibuprofeno y al mentol.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS.
Menarca a los 11 años con ciclos regulares cada 28 días y con una duración de 7 días,
eumenorreicos. Inicio de vida sexual a 13 años. Número de parejas sexuales 5. Enfermedades de
Transmisión sexual negadas. Métodos de anticoncepción condón. Mastografías nunca se ha
realizado una, autoexploración de mamas negadas. Papanicolaou negado. Prueba rápida contra
VIH nunca realizada, VDRL negada. G1. G1 FUM 23/mayo/17 Fecha probable 27/ febrero/
19. Embarazo de 9.3 semanas de gestación Control prenatal de 2 citas y cuenta con 1 ultrasonidos
donde se evidencia embarazo intrauterino de 7.2 semanas de gestación, los cuales no reportan
ninguna anormalidad. Consumo de vitaminas, ácido fólico y sulfato ferroso desde el primer
trimestre. No tuvo ninguna complicación en lo que lleva del embarazo, sin embargo refiere haber
presentado infección en las vías urinarias en el primer trimestre, la cual fue tratada con
antibióticos.
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
Al interrogatorio no se mencionan datos de relevancia.
INSPECCIÓN GENERAL
A la inspección la paciente se encuentra orientada, consciente y cooperadora; con facies de dolor.

Con palidez de tegumentos y extremidades pélvicas con la presencia de manchas de sangrado
proveniente de cavidad vaginal. Sin signos y síntomas de vasoespasmo.
SIGNOS VITALES
TA: 100/70 PULSO: 78 RESP: 22 TEMP: 36 PESO: 51kg TALLA: 158CM
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consciente y orientada, neurológicamente sin alteraciones normocefálica, sin

tumoraciones. Cuello sin adenomegalias o tumoraciones. Tórax normolíneo, con ruidos cardiacos
normales, campos pulmonares sin alteraciones y claro pulmonar audible; sin alteraciones
cardiovasculares y con una adecuada ventilación. Mamas simétricas sin alteraciones. Abdomen
blando depresible levemente doloroso a la palpación media superficial y profunda de hipogastrio
sin datos de irritación peritoneal. Al tacto vaginal cavidad uterina eutérmica con cérvix posterior
permeable en todo su trayecto, se palpa material organizado en canal cervical, con la presencia de
sangrado transvaginal rojo brilloso de moderado a abundante, con útero que se palpa ocupado
aproximadamente de 9x6x4 cm. Fondo de saco impresión libres sin abombamiento, sin dolor a la
movilización cervical. No se palpan restos en canal cervical. Genitales externos adecuados a edad y
sexo de la paciente. Extremidades con edema de una cruz. llenado capilar de 4 segundos
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
G1. Aborto incompleto del primer trimestre
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Se piden estudios como biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, grupo
sanguíneo y grupo RH. Ultrasonido endovaginal.
TRATAMIENTO
INICIAL
Estudios paraclínicos + soluciones cristaloides + medicamentos + tipe y cruce
DEFINITIVO
Legrado uterino

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ESTADO CIVIL: Soltera

OCUPACIÓN: Ama de casa

LUGAR DE NACIMIENTO: Ciudad

RESIDENCIA HABITUAL: Ciudad Cochabamba

DOMICILIO: Av. 11 y Catarroja #09860 Del.

Cuadro de aproximadamente de 30 horas de evolución que presenta sangrado vaginal abundante

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Antecedentes quirúrgicos y transfusionales negadas. Padece de epilepsia y arritmias. Tiene alergia

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Al interrogatorio no se mencionan datos de relevancia.

A la inspección la paciente se encuentra orientada, consciente y cooperadora; con facies de dolor.

TA: 100/70 PULSO: 78 RESP: 22 TEMP: 36 PESO: 51kg TALLA: 158CM

Paciente consciente y orientada, neurológicamente sin alteraciones normocefálica, sin

G1. Aborto incompleto del primer trimestre

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Estudios paraclínicos + soluciones cristaloides + medicamentos + tipe y cruce

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