NACs UNIDAD 20 Embarazo Parto y Puerperio

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NNAC – UNIDAD 20 – EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

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CONTENIDO
I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. Prevención de estilos de vida no saludables .................................................................................................................... 00
2. Control prenatal ....................................................................................................................................................................................... 00
3. Información complementaria en el embarazo ................................................................................................................... 00
4. Consulta posparto .................................................................................................................................................................................. 00
5. Consulta ginecológica ......................................................................................................................................................................... 00
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA

1. Choque hemorrágico obstétrico .................................................................................................................................................. 00
2. Aborto ............................................................................................................................................................................................................. 00
3. Embarazo molar ...................................................................................................................................................................................... 00
4. Embarazo ectópico ............................................................................................................................................................................... 00
5. Aborto séptico complicado con anexitis, parametritis. Complicaciones consecutivas
1126 al aborto, al embarazo ectópico y molar – Choque séptico ................................................................................... 00
6. Pelviperitonitis por aborto séptico .............................................................................................................................................. 00

7. Trastornos hipertensivos del embarazo, parto y puerperio: preeclampsia leve,
preeclampsia moderada), preeclampsia severa y eclampsia ............................................................................... 00
8. Náuseas y vómitos excesivos en el embarazo ................................................................................................................ 00

9. Desnutrición moderada y grave .................................................................................................................................................. 00
Serie Documentos Técnico – Normativos
10. Anemia del embarazo y el puerperio ....................................................................................................................................... 00
11. Incompetencia ítsmico-cervical .................................................................................................................................................... 00
12. Restricción del crecimiento intrauterino ................................................................................................................................ 00
13. Isoinmunización Rh .............................................................................................................................................................................. 00
14. Ruptura prematura de membranas ........................................................................................................................................... 00
15. Oligohidramnios ...................................................................................................................................................................................... 00
16. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Placenta previa .................................................................. 00
17. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ............................................................................................ 00
18. Amenaza de parto pre término .................................................................................................................................................... 00
19. Sufrimiento fetal – Pérdida del bienestar fetal durante el trabajo de parto ................................................. 00
20. Atención del parto y del recién nacido en establecimientos de salud ............................................................ 00
21. Parto por cesárea .................................................................................................................................................................................. 00
22. Atención inmediata del recién nacido ..................................................................................................................................... 00
23. Atención inmediata al recién nacido con asfixia neonatal ....................................................................................... 00
24. Inducción y conducción del parto ............................................................................................................................................... 00
25. Inducción del parto con misoprostol ........................................................................................................................................ 00
26. Atención del parto y del recién nacido en domicilio por personal de salud ................................................ 00
27. Hemorragias posparto/post cesárea ........................................................................................................................................ 00
28. Desgarro vulvar/vaginal – Vulvo vaginal ............................................................................................................................... 00
29. Desgarro perineal .................................................................................................................................................................................. 00
30. Desgarro del cuello uterino ............................................................................................................................................................. 00
31. Retención de la placenta .................................................................................................................................................................. 00 1127

32. Atonía - Hipotonía uterina posparto ......................................................................................................................................... 00
33. Sepsis obstétrica (posparto, cesárea o aborto) ............................................................................................................... 00
34. Mastitis y absceso mamario ........................................................................................................................................................... 00

35. Fístula genital posparto ..................................................................................................................................................................... 00
36. Climaterio y menopausia .................................................................................................................................................................. 00
III. FICHAS TÉCNICAS

1. Cálculo del índice de masa corporal (IMC) y su registro .......................................................................................... 00
2. Evaluación nutricional de la embarazada, según índice de masa corporal ............................................... 00
3. Ecografía obstétrica y velocimetría Doppler color ......................................................................................................... 00
4. Historia clínica perinatal base ....................................................................................................................................................... 00
5. Carnet de salud de la madre ......................................................................................................................................................... 00
6. Partograma de la OMS modificado ........................................................................................................................................... 00
7. Prueba de coagulación junto a la cama ................................................................................................................................ 00
8. Prueba del ácido acético – Detección de proteínas en orina ................................................................................ 00
9. Prueba de tira reactiva para detectar proteínas en orina ......................................................................................... 00
10. Técnica de la inducción y conducción .................................................................................................................................... 00
11. Reparación de desgarros perineales/ vaginales III y IV grado ............................................................................. 00
12. Reparación de desgarros cervicales ....................................................................................................................................... 00
13. Extracción manual de la placenta .............................................................................................................................................. 00
14. Flujograma de atención materno-neonatal ......................................................................................................................... 00
15. Atención post-natal a la madre: flujograma de atención ........................................................................................... 00
16. Flujograma de atención inmediata al recién nacido ..................................................................................................... 00
17. Flujograma de atención al menor de siete días que es llevado

al establecimiento de salud ............................................................................................................................................................ 00
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I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL
1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
ANTECEDENTES
La concepción biologicista del proceso salud-enfermedad —sintetizada en la creencia de que los servicios de salud,
la tecnología médica, los medicamentos y los recursos humanos en salud altamente especializados, son la base
fundamental del estado de salud de una población— ha sido la causante de los constantes fracasos del control de las
enfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.
Los conocimientos científicos actuales sobre la determinación y la causalidad del proceso salud-enfermedad son contun-
dentes al demostrar que las variables sociales poseen mayor importancia que las biológicas. Así, en 1974 se presenta
el famoso informe de los campos de salud presentado por Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar Nacional del
Canadá, donde se identifican cuatro determinantes de la salud de la población, que se señalan en el siguiente cuadro:
CAMPOS DE SALUD DE LALONDE
INFLUENCIA EN LA SALUD
CAMPO DE LA SALUD
(en porcentajes)
Estilos de vida. 43%
Factores biológicos. 27%
Medio ambiente. 19%
Servicios de salud. 11%
TOTAL 100% 1129
Basados en este tipo de evidencias es que la OMS/OPS recomiendan que las políticas de salud a nivel mundial de-
ben dar énfasis a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Asimismo el actual modelo boliviano de
Salud Familiar, Comunitaria Intercultural (SAFCI), prioriza las acciones de promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad. De ahí que en estas Normas Nacionales de Atención Clínica (NNAC) se debe también dar énfasis a la

prevención de la enfermedad en todas las actividades de atención que realice el equipo de salud, haciendo énfasis en
confrontar los estilos de vida no saludables, que también se denominan factores de riesgo personales.
Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad
o nivel de vida se refiere a la capacidad de compra de un satisfactor que tienen los individuos. En muchos casos los
estilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien
están condicionados por la educación o información que se posea. Por la importancia de la comprensión de estos
dos conceptos se presenta el siguiente ejemplo: una persona tiene una necesidad, hambre, para satisfacerla puede
recurrir a ingerir alimentos frescos, naturales y de temporada, o bien puede saciar su hambre consumiendo “comida
chatarra”, también puede saciar su hambre adquiriendo “pan blanco” o bien “pan moreno”, ambos del mismo precio.
En el primer caso puede o no estar ligada su decisión a su condición económica (calidad de vida); en el segundo
caso se observa, más nítidamente, que su decisión alimentaria está ligada a un estilo alimentario condicionado por la
información o conocimiento que tenga sobre alimentación saludable, al margen de su calidad o nivel de vida.
Por lo tanto, la educación sobre estilos de vida es determinante para que las personas tengan o no factores de riesgo
que incrementen su probabilidad de enfermar o morir, por lo que el equipo de salud debe interactuar responsablemen-
te con el usuario/usuaria identificando sus estilos de vida no saludables o factores de riesgo individuales con el objeto
de modificar conductas negativas para su salud.
En este sentido el equipo de salud debe concientizar y recomendar a los usuarios/usuarias sobre las siguientes medi-
das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES

Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patología o problema, deben ser indefectible-
mente tratados en forma rutinaria en cada entrevista o consulta con usuarios/usuarias del Sistema Nacional de Salud:
■■NO consumir tabaco y evitar consumo de alcohol.
■■Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas,
evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.

■■Consumir alimentos frescos y naturales, y cotidianamente frutas y verduras de la temporada.
■■Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.
■■Acostumbrarse al consumo menor a seis gramos de sal al día. No utilizar salero. Los alimentos salados, como
charque y otros, deben lavarse en abundante agua antes de la preparación para su consumo.
■■Controlarse el peso mensualmente. Existen dos indicadores importantes que se debe enseñar a medir e
interpretar a los usuarios/usuarias:

●●El Índice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor idealmente no debe sobrepasar en rango de 24,9. La fórmula
para obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.

●●La Circunferencia de Cintura (CC), con la que se evalúa el riesgo de enfermar patologías relacionadas con la
obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.

■■ Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta iliaca y alrededor del abdomen se
coloca la cinta métrica y paralela al piso. Según el sexo de la persona los datos se interpretan de la siguiente manera:
●●En mujeres existe riesgo de padecer enfermedades asociadas a la obesidad a partir de los 82 cm, mientras
1130
que si sobrepasa los 88 cm el riesgo es muy elevado. En cambio, en hombres hay riesgo a partir de los 94 cm,
mientras que éste se convierte en riesgo elevado a partir de los 102 cm.
MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

■■Orientación al adolescente:
●●Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos.
●●Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.
■■Apoye al o la adolescente en:

●●Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.
●●Mejorar su autoestima y autovaloración.
●●Formación de grupos de pares.
●●Capacitar en temas de interés para ellas o ellos.
●●Uso adecuado y saludable del tiempo libre.
●●Consensuar y programar la visita de seguimiento.
■■Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información.
■■ Además de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos:
●●Trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia.
●●Violencia intrafamiliar y escolar.
●●Violencia sexual.
●●Ejercicio responsable de la sexualidad.
●●Orientación para posponer inicio de relaciones sexuales.
●●Uso del condón para prevención de ITS, VIH y el embarazo.

2. CONTROL PRENATAL
NIVEL DE ATENCIÓN
Es una actividad propia del nivel I de atención. El nivel II y III de atención de salud realizan el control a embarazadas
con riesgo obstétrico o problemas de la salud perinatal detectados en el nivel I de atención.
Si acude alguna embarazada para su primer control al nivel II ó III, se procede de acuerdo a la norma, luego de
determinar la inexistencia de factores de riesgo obstétrico, deben referirla al establecimiento de salud de nivel I que
le corresponda, según el lugar de residencia. Refiérase a la fichas técnicas Nº 4 y 5.
DEFINICIÓN
Es el conjunto de actividades periódicas, secuenciales y programadas que proporciona el personal de salud a la
mujer gestante, para el desarrollo del embarazo, la oportuna detección de riesgos/complicaciones y la toma de
decisiones preventivas y curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y su
hijo o hijos.
OBJETIVOS
Promover la salud y prevenir las enfermedades mediante la información y educación a la embarazada, sobre aspec-
tos relacionados a su estado y que son de obligatorio cumplimiento (aplicación del toxoide tetánico, suplementación
con hierro y ácido fólico, no consumo de tabaco y alcohol, lactancia materna, controles posparto, parto institucional,
anticoncepción después del parto).
Detectar y tratar complicaciones con oportunidad, eficiencia y efectividad (preeclampsia, anemia, sífilis, VIH, otras
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enfermedades maternas; restricción del crecimiento fetal, anomalías de situación, presentación, desproporción
céfalo pélvica y otros).
Planificar conjuntamente a la embarazada el control prenatal, la atención del parto y del puerperio (promoción del
parto en establecimiento de salud, educación en la detección temprana de posibles complicaciones o riesgos).
INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL

A. Promoción de la salud durante el embarazo.
B. Prevención, detección y tratamiento de enfermedades.
C. Orientación sobre la importancia de tener un parto institucional o domiciliario atendido por personal capacitado
o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida).
D. Orientación para la atención del parto y sobre riesgos de posibles complicaciones.
E. Orientación para el fortalecimiento de la nutrición en la embarazada.
A. Promoción de la salud durante el embarazo

Consiste en:
■■Educación sobre la importancia de los controles prenatales, impartida a la embarazada, la familia y la comuni-
dad, explicando la trascendencia de la periodicidad, programación y obligatoriedad de la realización de estos

controles, que al menos deberán ser cuatro.
■■Realización de alianzas estratégicas con autoridades locales de salud, para la detección precoz de embaraza-
das, así como el control social para los cuidados prenatales, tales como evitar el consumo de alcohol o tabaco,
esfuerzos físicos exagerados, bruscos y prolongados.
■■Orientación para el desarrollo de hábitos saludables de vida (ejercicio adecuado, buena nutrición, higiene, uso
de ropa holgada y zapatos de taco bajo).

■■Prescripción de hierro con ácido fólico, advirtiendo que las heces se pondrán oscuras por el hierro.
■■Explicación sobre sus derechos y beneficios reconocidos por el Estado, tales como el subsidio de lactancia,
Bono Juana Azurduy, SUMI, entre otros.
■■ Toda embarazada está expuesta a la posibilidad de una complicación, por lo que no existe embarazo sin riesgo,
por ello es imprescindible la información y educación sobre los signos de peligro que requieren atención inmediata.
CUADRO Nº 1: SEÑALES DE PELIGRO EN EMBARAZADAS

■■Dolor de cabeza intenso. ■■Ausencia de movimientos fetales. ■■Sangrado genital o vaginal.
■■Visión borrosa. ■■Endurecimiento y dolor abdominal ■■Pérdida de líquido por sus partes
■■Gran aumento de peso. intenso. genitales o vagina.

■■Vómitos incontrolables. ■■Contracciones uterinas. ■■Flujo genital maloliente y escozor.
■■Desmayos o pérdida de la con- ■■Alzas térmicas o fiebre. ■■Dificultad respiratoria.
ciencia.
■■ Finalmente, anímela a preguntar, dar sugerencias y si es el caso reclamar, resolviendo sus dudas y cuestionamientos.
B. Prevención, detección y tratamiento de enfermedades

■■Administración de la vacuna antitetánica.
■■Ante la detección de enfermedades como infección urinaria baja, tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes,
sífilis, gonorrea, VIH y otros, proceda acuerdo a la norma de atención clínica correspondiente.
C. Orientación sobre la importancia del parto institucional

■■Toda mujer embarazada debe ser motivada y orientada para ser atendida en un establecimiento de salud, bajo
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el concepto de que no existe trabajo de parto y parto sin riesgo de presentar complicaciones, inmediatas o
mediatas, no sólo maternas sino también en el recién nacido o nacida.
■■Se considera parto institucional al parto en servicio y al parto domiciliario atendido por personal de salud.
D. Orientación para la atención del parto, riesgos de posibles complicaciones

La Resolución Ministerial Nº 0496 de 09-10-2001 establece que durante la consulta prenatal se debe dialogar con
la embarazada para planificar su embarazo y su parto, especialmente sobre los siguientes aspectos:
■■El establecimiento de salud al que asistirá para la atención del parto.
■■Personas o familiares que le acompañarán.
■■Personas o familiares con las que dejará a sus hijos o hijas.
■■Contar con dinero para gastos imprevistos no cubiertos por el seguro de salud.
■■Definición del medio de transporte que utilizará para asistir al establecimiento de salud.
■■Capacidad de evaluación de las consecuencias si se demora en la asistencia al establecimiento de salud con
trabajo de parto.
■■Orientación sobre la importancia de los controles pre y postnatales.
E. Orientación para la nutrición en la embarazada

Recomendación sobre:
■■Consumo de los siguientes micronutrientes: hierro con ácido fólico, sal yodada, jarabe vitaminado.
■■Alimentación equilibrada con verduras verdes, lácteos (dos vasos de leche descremada diarios), grasas insa-
turadas, cereales: quinua, sémola, trigo, avena, amaranto; proteínas e hidratos de carbono, de acuerdo con la
disponibilidad económica y de la región.
■■ Es importante que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que acostumbra comer (desayuno, almuerzo, té y
cena). Ningún alimento está prohibido, excepto aquellos que la propia embarazada rechaza o percibe que le hacen daño.
2. CONTROL PRENATAL
PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES PRENATALES

Los momentos recomendados para las consultas prenatales de un embarazo normal son:
■■Primer control, durante las primeras 20 semanas de gestación.
■■Segundo control, entre la 22ª y 29ª semana de gestación.
■■Tercer control, entre las 33ª y 35ª semana de gestación.
■■Cuarto control, entre las 37ª y 40ª semana de gestación.
Las fechas de las consultas prenatales serán programadas en cada visita con la embarazada.
Primer control prenatal
La primera consulta prenatal debe ser precoz. La decisión de acudir al control prenatal con el personal de salud
debe ser apoyada por la familia y la comunidad; es posible imaginar que esa decisión puede estar basada en expe-
riencias previas, presiones familiares y sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atención gratuita) o
por la valoración que la embarazada tiene de su salud como necesidad biológica y derecho social.
La atención cálida, amigable y sensitiva de todo el personal, incluido el administrativo y el personal manual, puede
determinar que la embarazada regrese o no para su siguiente control.
En el primer control prenatal:
■■Se llena la historia clínica perinatal de base (HCPB) y el “Carnet de Salud de la Madre”.
■■Se confirma el embarazo y su edad gestacional en semanas.
■■Se evalúa el estado general de la embarazada.
■■Se realiza la medida de la talla, se investiga el peso actual y anterior.
■■Se toma la primera medición de presión arterial.
■■Se evalúa el índice de masa corporal. 1133
■■Se busca presencia de señales de peligro o de alerta (cuadros amarillos de la HCPB).
■■Se evalúa el tamaño uterino y la frecuencia cardiaca fetal.
■■Se planea con ella las futuras consultas o por lo menos la siguiente.
■■Se da orientación sobre alimentación, nutrición, descanso, vestimenta y señales de peligro.
■■Se solicitan pruebas de laboratorio y una primera ecografía.
■■Se comienza a planificar la fecha y la ocurrencia del parto.

Segundo control prenatal
En el segundo control prenatal no son necesarias repetir todas las tareas cumplidas en la primera consulta, porque
a partir de ella como antecedente, se conoce la situación actual de la embarazada para poder tomas decisiones.
Se controla:
■■Cambios fisiológicos producidos en las distintas etapas del embarazo sobre el organismo materno.
■■La presión arterial.
■■El peso de la gestante.
■■El crecimiento uterino y el desarrollo fetal.
■■Signos de alarma y enfermedades.
■■Se buscan nuevos signos de alarma.
■■Se realiza prueba para detectar proteínas en orina (en especial en primigestas, hipertensas o con antecedentes
de preeclampsia).
■■Se realiza orientación de acuerdo a la edad gestacional en los cuidados prenatales: nutrición, hábitos, actividad
física, descanso y vestimenta.

■■Se revisa y se mejora, si es el caso, la planificación tanto del parto y de complicaciones del embarazo.
■■Se promociona el parto en establecimiento de salud.
Controles prenatales subsiguientes
Hay que continuar con la vigilancia de los parámetros que evolucionan o se modifican (fondo uterino, ganancia de
peso, presión arterial). También hay que continuar promoviendo el parto en una instalación de salud, aunque el
embarazo no presente complicaciones. Sin embargo, hay que respetar la decisión de la embarazada sobre el lugar
que prefiere para su parto. Si prefiere un parto domiciliario, debe recomendársele que sea atendido por personal
capacitado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida) y vigilado por la comunidad.
Es el momento ideal para hacer orientación en anticoncepción en especial en pacientes con alto riesgo obstétrico.
TAREAS A REALIZAR POR EL PERSONAL
DE SALUD EN LAS CONSULTAS PRENATALES
CONSULTAS
OTRAS NIVEL DE
ACTIVIDADES
1ª 2ª 3ª 4ª CONSULTAS ATENCIÓN
Apertura del carnet e historia clínica perinatal

correspondientes y actualización e incorporación en el SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
expediente clínico de la mujer (a).
Detecte enfermedades y complicaciones (durante el

diálogo con la embarazada y en el examen clínico) (b). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Trate y/o refiera.
1134
Registre la talla de la embarazada. SÍ Todos.
Registre el peso corporal. SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Determine y registre el Índice de Masa Corporal (IMC). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Mida y registre la presión arterial. SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Realice el examen físico general de mamas y una

SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
revisión odontológica básica.
Determine la edad gestacional y mida la altura del útero (c). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Establezca si el feto está vivo, auscultando la frecuencia

cardiaca fetal y preguntando u orientando a la embarazada SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
sobre la percepción de los movimientos fetales (d).
Diagnostique situación, posición y presentación fetal (e). SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ Todos.
Realice el examen genital, toma de PAP y detecte ITS (f). SÍ SÍ Todos.
Entregue tabletas de sulfato ferroso más ácido fólico y

vitamina C (g) (h).
Administre toxoide tetánico (mínimo dos dosis) SÍ SÍ Todos.

2. CONTROL PRENATAL
CONSULTAS
OTRAS NIVEL DE
ACTIVIDADES
CONSULTAS ATENCIÓN
1ª 2ª 3ª 4ª
■■Hemograma, hemoglobina, factor Rh, grupo sanguíneo.

■■VDRL o RPR.
■■Prueba rápida para VIH.
■■Examen general de orina, glicemia.
■■Urocultivo según disponibilidad.
■■Detección de proteínas en orina con ácido acético o
SÍ Todos.
tira reactiva (i).
■■Pruebas de diagnóstico para malformaciones congéni-
tas en caso necesario (j).

■■Alfa fetoproteínas.
■■Proteína A específica del embarazo.
■■Hormona HGC fracción Beta-Estriol.
Proporcione información y orientación a la

embarazada, el esposo y/o la familia y la comunidad
■■Elabore con la embarazada el plan de parto y oriente
sobre posibles signos de peligro o alerta.
■■Pruebas de diagnóstico para malformaciones congéni-
tas en caso necesario. 1135
■■Solicite examen ecográfico:
SÍ SÍ
●●Entre las 10 y 16 semanas: huesos y fosas nasales, Todos.
translucencia nucal.
●●Entre las 26 y 34 semanas: ecografía estructural.
a. Se ha demostrado que la entrega de registros personales (carnet perinatal, por ejemplo) a las embarazadas es

una forma beneficiosa de atención prenatal.
b. Como la detección de proteinuria en embarazadas con presión arterial elevada, para diagnosticar preeclampsia.
c. Como la edad gestacional y la altura uterina están relacionadas, utilice un gestograma o cinta obstétrica
para valorar el resultado de ambas mediciones. También calcule la fecha probable de parto (FPP = a la FUM
agregue 7 ó 10 días y reste tres meses). Proporcione esta información a la embarazada.
d. A partir de las 30 semanas, el feto debe moverse por lo menos 10 veces en dos horas.
e. Después de las 32 semanas de embarazo, la situación y posición son casi definitivas.
f. La presencia de flujos o úlceras hace sospechar ITS. Debido a que la incidencia de sífilis durante el embarazo es
elevada, el personal de salud tiene que orientar a la mujer para que cumpla con la prueba VDRL o RPR, recoja el
resultado y lo lleve tan pronto como le sea posible. También hay pruebas rápidas. Asimismo, la medición.
g. Todas las embarazadas recibirán 90 tabletas, y 90 más las que tienen anemia (para que tomen 1 ó 2 por día, a
la media hora después del almuerzo o cena, pero no las tomarán con té, café ni leche).
h. En casos de anemia buscar la causa o referir a nivel II ó III para que diagnostiquen la causa y realicen tratamiento.
i. Se debe realizar en mujeres con más de 20 semanas, primigestas, hipertensas o con antecedentes de
preeclampsia, en caso positivo referir a nivel II ó III.
j. En casos que la embarazada tenga antecedentes o riesgo de que el producto pueda tener malformaciones
congénitas, referir al nivel donde pueda realizarse las pruebas.
3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO
A. RELACIONES DE GÉNERO
El género es una construcción social y cultural basada en las diferencias sexuales.
Cuando hablamos de las relaciones de género nos referimos a las formas en que se relacionan los hombres y las
mujeres en todos los aspectos de la vida cotidiana, incluida la atención de salud, el trabajo y la vida familiar. Esas
relaciones están caracterizadas por la distribución de responsabilidades, roles, prestigio, beneficios y poder.
De manera general y equivocada, cuando es una mujer la que consulta, recibe menos información y explicaciones
que un varón; incluso en el diagnóstico y tratamiento de sus dolencias, puede ser que el proveedor no utilice los pro-
cedimientos más efectivos.
Cuando en el cuidado prenatal se tiene en cuenta los intereses y necesidades de las embarazadas y cuando sus valo-
res culturales son respetados, la incorporación del concepto de género comienza a ser evidente: planeación conjunta
de las consultas; explicación de las funciones de los diferentes miembros del equipo de salud; horarios y lugares de
atención; situaciones de emergencia; cambios físicos y psicológicos durante el embarazo; fecha aproximada de los
primeros movimientos fetales; procedimientos de laboratorio.
En general, pero de manera particular durante el embarazo, las mujeres expresan interés por: la felicidad y fidelidad
en el hogar, el respeto a su persona y al trabajo que realizan. Las que viven en las áreas rurales están convencidas de
que han nacido para sufrir y trabajar. Durante el embarazo estas preocupaciones aumentan.
Para muchas mujeres el embarazo es una enfermedad, por lo que resulta fundamental la educación prenatal, pero no
1136 tanto para eliminar esa idea que tienen sino para enseñarles a que estén alertas ante cualquier complicación y decidan
acudir a un establecimiento para su atención.
El embarazo es también para muchas mujeres un motivo de tristeza y de temor por el futuro. La mayoría cambian
momentáneamente de carácter, y esto puede alterar las relaciones de pareja.
En este sentido, la actuación del equipo de salud es fundamental, tanto para otorgar confianza, como para saber es-
cuchar, comprender y solidarizarse. Pero no juzgue situaciones que una embarazada pueda confiarle. En todo caso,
procure la participación del esposo o compañero en alguna de las consultas, debido a que no siempre los hombres
son descuidados.
B. COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Hable con la embarazada en su idioma, directamente o mediante traductor. Si hay un intermediario, no olvide que la
conversación principal es entre usted y la mujer embarazada, por lo que su atención debe centrarse en ella y no en la
persona que traduce. Las mujeres que acuden al cuidado prenatal, cualquiera sea su condición, tienen conocimientos
básicos sobre la gestación.
Los conocimientos adquiridos de la comunidad sobre el embarazo no siempre son negativos, ya que pueden tener que
ver solamente con creencias y no con conductas dañinas. Por ejemplo “no hay que sentarse de espaldas al sol para
que no se pegue la placenta”. Algunas mujeres creen que durante el embarazo no deben permanecer sentadas mucho
tiempo, porque la cabeza de la “wawa” crecerá más de lo necesario y no podrá nacer. Aprovechar esta o cualquier
otra circunstancia para explicar, por ejemplo, que no es necesario limitar el ejercicio siempre y cuando no se llegue a
la fatiga. Que el reposo debe ser mayor a medida que aumenta la edad del embarazo. Que para descansar la mujer
en vez de sentarse debe recostarse de preferencia sobre el lado izquierdo.
3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA EN EL EMBARAZO
Para todas las mujeres el tacto genital es incómodo porque invade su intimidad. Para las mujeres de nuestras culturas
nativas, ese sentimiento es más fuerte. Para cumplir esta tarea hay que explicarle a la embarazada lo que se le rea-
lizará y su utilidad. Es posible postergarlo para la segunda consulta, pero que no quede como una condición, ya que
puede ser el motivo para que la embarazada no retorne.
C. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
El embarazo en adolescentes tiene una connotación especial, que pueden convertirlo en uno de riesgo, si no se toman
en cuenta o cumplen las actividades especiales de atención dirigida a estas embarazadas. Es más frecuente en sol-
teras, en su mayoría son embarazos no planificados o producto de una primera relación sexual, muchos de los cuales
son desconocidos por los padres. Además de lo que corresponde a los aspectos clínicos y educativos descritos en la
norma, corresponde hacer énfasis en:
■■Atención diferenciada por edad.
■■Trabajo, durante la consulta, sobre su autoestima y autoevaluación.
■■Apoyo en la reestructuración de su proyecto de vida, incluyendo al hijo o hija que va a nacer.
■■Involucramiento en el cuidado prenatal a la pareja, si es posible, en el marco de la paternidad responsable.

■■Orientación sobre el trabajo de parto, parto y posparto, disipando sus temores.
■■Orientación en los beneficios de un período intergenésico óptimo.
D. CLUB DE EMBARAZADAS
Se trata de una estrategia para lograr más y mejor participación de las embarazadas, porque motiva y promueve prác-
ticas saludables y las empodera para que demanden una atención de calidad durante el embarazo, parto, y posparto,
y para la atención del recién nacido/nacida.
Se debe desarrollar un cronograma y contenido para las reuniones mensuales a cargo de personal de salud: una en- 1137
fermera o una auxiliar de enfermería. Sin embargo es posible capacitar líderes entre las mismas embarazadas, para
que se hagan cargo de las reuniones y canalicen las necesidades de sus compañeras hacia el establecimiento de
salud. La estrategia mejora la confianza en el establecimiento de salud, el cuidado que ofrece la madre a su hijo/hija
en el hogar, así como el estado de ánimo de las embarazadas.

4. CONSULTA POSPARTO
NIVEL DE ATENCIÓN
En los tres niveles de atención.
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades preventivas y de tratamiento, proporcionadas a la madre y el recién nacido/nacida para
control del posparto así como para la detección temprana de complicaciones como fiebre, hemorragia, infección
puerperal, dificultad respiratoria e infección neonatal, mediante el control y seguimiento desde el parto hasta dos
controles subsiguientes en el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
OBJETIVOS
■■Promover la salud de la madre y del recién nacido/nacida.
■■Controlar la salud de la puérpera.
■■Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones del puerperio y la lactancia.
■■Orientar a la puérpera sobre su nutrición, lactancia, higiene y otros.
■■Orientar sobre el proceso reproductivo (planificación familiar y/o anticoncepción) en función de sus necesidades
y expectativas, acorde a su cultura y sus costumbres.

ACTIVIDADES EN LA CONSULTA POSPARTO
de signos vitales. ■■Control
del peso materno. ■■Control
■■Indagación sobre presencia de dolor abdominal espontáneo y/o a la palpación; si está presente verificar su
asociación con entuertos, sub involución uterina y presencia de loquios fétidos.

■■Verificación de la involución uterina: la palpación externa ayuda a establecer la altura uterina y correspondiente
proceso de involución, revise la cicatriz de la cesárea y retire puntos al séptimo día.

■■Verificación de las características de los loquios: cantidad, aspecto, olor y color.
■■Identificación exacta de las características del tipo de parto, su estado general, lactancia, episiorrafia (si hubie-
re) y otros.
■■Examen de mamas para detección de ingurgitación mamaria, grietas en pezones, mastitis y abscesos.
■■Revisión de la episiorrafia, desgarros, si existen.
■■Examen vaginal, sólo si está indicado.
■■Promoción de la lactancia materna exclusiva a libre demanda y exitosa (MELA).

■■Administración y entrega de los comprimidos de sulfato ferroso para los próximos tres meses, recomendando
siempre que tome media hora después de las comidas (con agua o cítricos).
■■Orientación en salud sexual y reproductiva y anticoncepción posparto.
■■Registro de datos en la historia clínica y llenado de contrarreferencia.
■■Archivo en el expediente clínico de la copia amarilla del formulario de contrarreferencia y entrega del formulario
blanco y rosado a la puérpera.

■■Orientación sobre el Bono Juana Azurduy.
1138 ■■Inhibición de la lactancia en caso de óbito fetal, muerte neonatal o VIH.
■■Realización de actividades relacionadas a promoción de la salud (ver más adelante).
FRECUENCIA DE LAS CONSULTAS DE CONTROL POSPARTO

El Control posparto es importante debido a la alta tasa de mortalidad materna durante la fase del puerperio por
hemorragias y sepsis, por lo que uno de los objetivos principales del control posparto es su detección precoz para
instaurar el tratamiento correspondiente en forma eficaz y eficiente.
De acuerdo a la Encuesta Post Censal de Muerte Materna, la mayor parte de las muertes se producen durante la
primera semana de posparto, por lo que el control post natal precoz es determinante para reducir la muerte materna
por estas causas.

Primer control: Entre el primer día y el tercer día después del parto, de preferencia en el establecimiento de
salud donde fue atendido el parto. En caso de cesárea el primer control se realiza a la semana
del alta hospitalaria si no presenta complicaciones.
Segundo control: En el establecimiento de salud de nivel I que le corresponda.
SEÑALES DE PELIGRO
■■Dolor abdominal bajo. ■■Hemorragia genital tardía.
■■Loquios fétidos. ■■Hipertensión arterial persistente.
■■Elevación o disminución de la temperatura corporal. ■■Dolor, enrojecimiento y/o secreción purulenta o
■■Inflamación, supuración o dehiscencia de suturas de sanguinolenta a nivel mamario.

la episiorrafia o herida quirúrgica. ■■Depresión.
CRITERIOS DE REFERENCIA
El nivel I ó II de atención, debe referir cualquier complicación que rebase su capacidad de resolución.
4. CONSULTA POSPARTO
PROMOCIÓN DE LA SALUD
■■Orientación sobre la importancia de los controles posparto.
■■Fomento de la lactancia materna exclusiva completa hasta los seis meses.
■■Informe sobre los métodos de anticoncepción y la importancia del espaciamiento intergestacional (óptimo mayor
a los 36 meses).
■■Orientación sobre el método anticonceptivo de lactancia y amenorrea (MELA).
■■Información sobre la importancia de la alimentación y nutrición materna de acuerdo a sus costumbres, cultura y
disponibilidad local; oriéntela para una alimentación variada.

■■Información sobre la higiene personal de la madre y del recién nacido/nacida.
■■Información sobre el programa de inmunizaciones (PAI).
■■ Información sobre la importancia del uso del sulfato ferroso también en esta etapa y de la vitamina A en dosis única.
■■Motivación para la realización de ejercicios para recuperación muscular perineal y abdominal.
■■Recomendación de relaciones sexuales en el puerperio a partir del 40º día posparto; este aspecto se comple-
menta con orientación para que la pareja pueda decidir en base a la información anterior sobre anticoncepción y
espacio intergestacional.
■■El personal de salud debe permanecer atento para detectar cualquier alteración de la salud mental de la mujer
(depresión, desaliento, psicosis posparto) e iniciar el apoyo necesario de forma directa o mediante interconsulta
con el psicólogo o el psiquiatra.
■■Las madres que dieron a luz un neonato muerto o que falleció recientemente, requieren atención y soporte
emocional por familiares o personal de salud especializado.

■■Si se trata de una madre adolescente, hacer hincapié en:
1139
●●Atención diferenciada.
●●Trabaje durante la consulta la autoestima y autovaloración.
●●Apoye en el proceso de reestructuración de su proyecto de vida, incluyendo al recién nacido/nacida.
●●Promoción y reforzamiento de la práctica de la lactancia materna.

●●Fortalecimiento de la confianza de la madre sobre su capacidad del cuidado adecuado de su bebé.
●●Ofrecimiento de métodos anticonceptivos para prevenir o postergar el siguiente embarazo.
5. CONSULTA GINECOLÓGICA
NIVEL DE ATENCIÓN
Esta actividad específica es propia del nivel I y II de atención.
DEFINICIÓN
Es la consulta periódica que realiza la mujer desde su adolescencia, para mejorar las condiciones de salud propios
de la edad fértil y el climaterio.
OBJETIVOS
■■Proporcionar a la mujer acceso a la mejor atención clínica y tecnológica.
■■Vigilar el estado general de la mujer en esta etapa de la vida para protección de su salud, promoviendo el con-
trol periódico y sistemático.

■■Detectar y tratar oportunamente patologías que afectan la salud de la mujer, incluyendo el cáncer de cuello
uterino y de mama.
■■Fortalecer el acceso de la mujer y/o su pareja a los servicios de anticoncepción.
TAREAS DE LA CONSULTA
ACTIVIDAD HOSPITAL CENTRO SAFCI CENTRO/PUESTO
NIVEL II CON CAMAS SAFCI
Apertura de la historia clínica. l l l
Entrevista. l l l
Determinación del estado nutricional mediante l l l

el IMC.
Medición y registro de signos vitales. l l l
Examen físico general:

odontológico. ■■Examen l l l
■■Examen de mamas. l l l
■■Examen ginecológico:
●●Inspección de genitales. l l l
●●Examen con espéculo. l l l
●●Detección y despistaje de cáncer cervico-

l l l
uterino (PAP).
●●Examen ginecológico bimanual. l l l
■■Detección de patología. l l l
■■En caso de mujeres sin inicio de relaciones

sexuales, tacto rectal y/o utilizar espéculo l l
virginal.
1140 Información y orientación en anticoncepción. l l l
Anticoncepción. l l l
Exámenes de laboratorio. l l
Vacunación con toxoide tetánico. l l l
Visita de control. l l l
Detección y tratamiento de factores de riesgo l l l

preconcepcionales.
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

A. Apertura de la carpeta familiar y el expediente clínico

Objetivos:
■■Obtener y registrar en un solo documento toda la información necesaria, en forma simple, clara y comprensible
para todo el equipo de salud.

■■Planificar el control de acuerdo a las características personales de la usuaria.
■■Registrar la evolución del problema de salud, los determinantes y/o antecedentes.
■■ Constituirse en uno de los principales insumos de información para el componente de referencia y contrarreferencia.
B. Entrevista
Objetivos:
■■Obtener la información necesaria de la usuaria y/o acompañante para el diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
ción del problema de salud, mejorando la toma de decisiones del equipo de salud.
■■Brindar confianza, seguridad y privacidad a la usuaria y/o acompañante, facilitando su participación.
■■ Verificar la comprensión de las indicaciones, instrucciones y seguimiento por parte de la usuaria y/o su acompañante.
■■Lograr la satisfacción de la usuaria y/o acompañante por la atención prestada por los servicios de salud.
5. CONSULTA GINECOLÓGICA
C. Determinación del estado nutricional mediante el IMC

Objetivo:
Evaluar el estado nutricional de la usuaria mediante el índice de masa corporal, para orientar y tomar decisiones
sobre la mejor utilización de alimentos locales o la indicación de alimentación complementaria. La fórmula para
obtener este índice es:
Peso en kilos
IMC =
(Talla en m2)
D. Medición y registro de signos vitales
Objetivo: Medir y registrar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura corporal.
E. Examen físico general

Objetivos:
■■Evaluar el estado general de la usuaria.
■■Prevenir y pesquisar alteraciones que puedan afectar su salud.
F. Examen de mamas
Objetivos:
■■Obtener toda la información necesaria de la usuaria en relación a antecedentes mamarios.
■■Realizar el examen de inspección y palpación en posición sentada y decúbito dorsal.
■■Identificar nódulos, asimetrías, retracciones, umbilicación del pezón u otra alteración.
■■Detectar secreciones sanguinolentas o serosanguinolentas.
■■Enseñar el auto examen de mamás y las señales de alerta.

1141
G. Examen ginecológico
El examen ginecológico debe realizarse bajo consentimiento informado, en presencia de una enfermera y/o acom-
pañante, en lo posible adecuadamente preparada.
Inspección de genitales

Objetivo:
■■Examinar aspectos y características anatómicas de los genitales externos, anomalías, prominencias y asime-
trías.
■■Detectar infecciones de transmisión sexual.
Examen con espéculo

Objetivo:
■■Visualizar el cuello uterino y las paredes vaginales, las secreciones del conducto cervical y de la uretra, así
como la presencia de trasudados o exudados en el fondos de saco vaginales.

■■Buscar pólipos, erosiones y quistes.
■■Detectar signos sugerentes de cáncer de cuello uterino.
■■Detectar infecciones de transmisión sexual.
H. Detección y despistaje de cáncer de cuello uterino

Objetivo:
Detectar lo más tempranamente posible la enfermedad, antes de la aparición de manifestaciones clínicas (ver ficha
técnica de toma de PAP).
I. Inspección visual con ácido acético (IVAA).
Objetivo:
La IVAA consiste en la observación del cérvix para detectar anormalidades después de aplicar ácido acético al 5%
(el ácido acético se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a través de cambio “acetoblanco” de una
lesión pre neoplásica o cancerosa).
J. Examen odontológico
■■Identificar la existencia de posibles focos sépticos dentarios y orientar para su atención odontológica.
EXÁMENES DE LABORATORIO
De acuerdo con la situación, solicitud de:
■■Hemograma.
■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
■■Detección de sífilis (VDRL, RPR o tira reactiva).
■■Detección de malaria y/o Chagas, especialmente en áreas endémicas.
■■Examen general de orina.
■■Glicemia.
■■Prueba rápida para VIH, en caso de no haberse realizado previamente.
■■Urocultivo en caso de disponibilidad.
■■Detectar anormalidad para tratamiento y/o referencia.
PROTECCIÓN DEL TÉTANOS

Aplicación del toxoide tetánico a toda embarazada o referirla a la instancia respectiva.
1142
SUPLEMENTO INTERMITENTE CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO
Tabletas de sulfato ferroso y ácido fólico (60 mg de hierro elemental + 2.800 mcg de ácido fólico) 1 tableta por se-
mana por tres meses, seguido por tres meses de no recibir suplemento, para nuevamente volver a tomar por tres
meses (durante un año, dos períodos recibe suplemento y dos períodos no).
INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN
Es una interacción de persona a persona a través de la cual el proveedor o proveedora de salud orientador ayuda
a la mujer, hombre o pareja, a elegir el método anticonceptivo más adecuado de acuerdo a las características de la
persona y del método, respetando el derecho a la libertad de tomar la decisión de usar o no un método anticoncep-
tivo (ver normas de Anticoncepción).
II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
1
CIE-10 O99
NIVEL DE RESOLUCIÓN I II – III
–
CHOQUE HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO

DEFINICIÓN
Es la incapacidad del aparato circulatorio de mantener un riego sanguíneo adecuado en los órganos vitales: cere-
bro, riñones y corazón. Se trata de una afección potencialmente mortal, por lo que requiere tratamiento inmediato
y adecuado; puede ser por hemorragia y/o trauma obstétrico (por ejemplo: hemorragia no controlada por aborto
incompleto, embarazo molar, embarazo ectópico complicado, accidentes del parto, desgarros de cuello, atonía
uterina, ruptura uterina).
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
HAY CHOQUE CUANDO ADEMÁS PUEDE HABER
■■Pulso rápido y débil (110 latidos por minuto o más). ■■Palidez
de piel y mucosas (especialmente de conjun-
■■Presión arterial baja (sistólica menos de 90 mmHg y tivas), palma de las manos y perioral (alrededor de
diastólica menos de 60 mmHg). los labios).
■■Sudoración, o piel fría y húmeda.
Nota: si hay choque, establezca rápidamente el posible 1143
■■Respiración rápida (30 o más respiraciones por
origen.
minuto).
■■Ansiedad, confusión o inconsciencia.
■■Producción escasa de orina (menos de 30 ml/hora o
menos de 0,5 ml/Kg./hora).

■■Mal relleno capilar ungueal, mayor a 2 segundos.

■■Náuseas y vómitos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Pida ayuda, movilice al personal o si está solo/sola, logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya tareas.
■■Controle signos vitales, en especial el pulso y la presión arterial cada 15 minutos.
■■Mantenga a la embarazada recostada en decúbito lateral izquierdo, proteja la vía aérea por si vomita.
■■Canalice doble vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o solución fisioló-
gica 1.000 cc a chorro, posteriormente la infusión debe realizarse a goteo rápido (60 a 70 gotas por minuto).
Fíjese como meta reponer 3 veces la pérdida de líquido calculada (2 litros en la primera hora en caso de shock
por hemorragia).
■■Evite usar sustitutos del plasma como poligelina (dextrán o poligelina), no hay evidencia de superioridad sobre
las soluciones salinas.

■■Si se ha logrado determinar la causa de la hemorragia (atonía uterina, desgarro del cuello del útero, retención
de restos placentarios), aplique las medidas terapéuticas de acuerdo a norma y disponibilidad de recursos.
■■Abrigue a la embarazada, pero no en exceso, para no aumentar la circulación periférica y disminuir el riego de
los órganos vitales.

■■Eleve las piernas de la mujer o los pies de la cama, para mejorar el retorno venoso (posición de Trendelemburg:
decúbito dorsal con extremidades inferiores elevadas).
■■Continúe monitoreando los signos vitales (cada 5 a 15 minutos) y la pérdida de sangre de acuerdo a necesidad.
■■Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción de orina.
■■Administre oxígeno a razón de 6-8 litros por minuto por máscara o catéter nasal (bigotera).
■■Determine el caso del choque:
●●Menor a 22 semanas, sospecha de aborto, embarazo ectópico, embarazo molar.
●●Mayor a 22 semanas sospecha de placenta previa, desprendimiento de placenta o ruptura uterina.
●●Después del parto: ruptura uterina, atonía o hipotonía uterina, desgarros genitales, retención placentaria o restos.
Nota: trate de acuerdo al caso con oxitócicos masaje, compresión de grandes vasos, cesárea.
■■No administre líquidos por vía oral a una mujer en choque.
■■Refiera a la paciente en compañía de personal de salud a nivel II ó III.
■■Si sospecha de infección, inicie antibioticoterapia según protocolo de sepsis obstétrica.
■■Puede iniciar proctoclisis o gastroclisis si no se puede canalizar vena.
■■Realice prueba de coagulación junto a la cama (ver ficha técnica Nº 7).
■■Informar y orientar a la familia sobre la necesidad de potenciales donadores de sangre.
MEDIDAS ESPECÍFICAS INMEDIATAS

Nivel II y III
Además del manejo en nivel I:
■■Asegure una vía venosa permeable, canalizando vena con bránula Nº 16 ó 18.
■■Administre solución Ringer lactato o solución fisiológica (salina normal), a razón de 1.000 cc en los primeros
15-20 minutos.
1144
■■Si corresponde y es posible obtenga primero una muestra de sangre para determinación de hemoglobina, prue-
bas cruzadas y coagulación.
■■Inicie la reposición de la volemia mediante el uso de cristaloides cuyo cantidad guardará proporción de 3:1 con
relación a las pérdidas estimadas.
■■La reposición de la volemia se efectúa en forma precoz y suficiente con Ringer lactato o solución salina normal
50 ml/Kg. en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de 3.000 ml aproximadamente.
■■Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
■■Podrá asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidón en proporción de 1:3 con respecto a los
cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular están formalmente contraindicados cuando
el volumen a infundir es elevado. Si la hemorragia continúa inicie la reposición globular mientras se mantiene la
expansión con cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá superar las pérdidas estimadas y que se ajusta-
rá según los parámetros fisiológicos y de laboratorio.
■■Verifique condición de signos vitales (cada 5-10 minutos) y estado de conciencia, para establecer efectividad de
reposición de líquidos.
■■Administre oxígeno húmedo mediante máscara 6-8 litros/min o catéter nasal 4 litros/min.
■■Una vez estabilizada la paciente, trate la causa. Aplique las normas de atención clínica que correspondan.
■■Si la intervención es oportuna y apropiada, es muy probable que no se requiera el empleo de sangre segura.
■■Si es necesario transfunda paquete globular compatible de acuerdo a norma vigente.
■■Si se sospecha de infección, refiérase a la norma de choque séptico, inicie antibioticoterapia de acuerdo a la
norma de aborto séptico.
REEVALUACIÓN
■■A los30 minutos evalúe la situación de la mujer y su respuesta a los líquidos administrados. Los signos de
mejoría incluyen:
●●Estabilización del pulso (90 latidos por minuto o menos).
1. CHOQUE HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO
●●Elevación de la presión arterial (sistólica 100 mmHg o más y diastólica más de 6 mmHg).
●●Mejoramiento del estado de conciencia (menos confusión y ansiedad).
●●Incremento de la producción de orina (30 ml/hora o más).
■■Si las condiciones de la paciente mejoran:
●●Regule la velocidad de la infusión de líquidos IV a 1 litro en seis horas.
●●Prosiga los preparativos o el manejo de la causa básica del choque.
●●Aplique las normas de atención clínica que correspondan.
●●Si el estado de la mujer no mejora, o no se estabiliza, realice manejo adicional del choque.
MANEJO ADICIONAL
■■Continúe la infusión de líquidos IV regulando la infusión de un litro en seis horas y mantenga oxígeno por más-
cara a 6-8 litros/ min.
■■Monitoree de cerca el estado y los signos vitales de la mujer.
■■Realice pruebas de laboratorio, como:
●●Hematocrito.
●●Grupo sanguíneo y Rh.
●●Pruebas cruzadas de sangre según necesidad.
●●Según disponibilidad, investigue valores de electrolitemia, creatinina y pH de la sangre.
■■Superado el cuadro clínico orientar sobre los controles clínicos correspondientes a los cinco o siete días, de-
biendo retornar al establecimiento ante las señales de peligro indicadas en cualquier momento.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA
■■Todos los casos deben ser referidos a nivel II ó III, ■■Resolución de la causa de la complicación.
previa aplicación de medidas de emergencia y con ■■Estabilidad hemodinámica y respiratoria. 1145
tratamiento pre referencia de estabilización. ■■Buen estado general.
■■Orientación integral (tratamiento de anemia, antibióti-
cos y anticoncepción).
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
■■Ausencia de complicaciones y/o resolución del cua- ■■Paciente en buen estado general.

dro (alta hospitalaria). ■■Control y seguimiento en el nivel correspondiente.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS

Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Información y orientación a la familia sobre posibles complicaciones, por lo que deben tener presente los
siguientes signos de alarma:
●●Fiebre local o general. ●●Decaimiento general. ●●Loquios fétidos.
●●Dolor abdominal intenso. ●●Mareos (lipotimias). ●●Hemorragia genital anormal.
●●Cefalea intensa. ●●Visión borrosa.
●●Dificultad respiratoria. ●●Pérdida del conocimiento.
■■Apoyo psicológico en lo posible.
■■Informe a la usuaria y familiares acerca de:
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios, y la necesidad de referencia si el caso lo requiere.
■■Informe a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergenésico, la anticoncepción, higiene personal y
aspectos nutricionales.
■■Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con paño higiénico.
■■Mantener reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.

2
CIE-10 O06 – O20.0
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II – III
ABORTO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO
2.3. ABORTO COMPLETO
2.4. ABORTO INCOMPLETO, INMINENTE Y RECURRENTE
2.5. ABORTO INFECTADO/ SÉPTICO
2.6. ABORTO RETENIDO
2.1. ABORTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA
DEFINICIÓN
Es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas completas de gestación, con un peso del producto menor
o igual a 500 g (OMS).
DIAGNÓSTICO
1146 CRITERIOS CLÍNICOS SEGÚN CLASIFICACIÓN

Amenaza de aborto: Aborto incompleto: Aborto inducido:
■■Embarazo con embrión o feto vivo. ■■Presencia de restos ovulares en ■■La interrupción del embarazo
■■Hemorragia genital. cavidad uterina. mediante el empleo de medica-

■■Contracciones uterinas con o sin mentos o intervención médico
Aborto completo:
dolor. quirúrgica.
■■Expulsión completa del producto y
■■Orificio cervical interno cerrado.
sus anexos. Aborto retenido:
Aborto en curso: ■■Embarazo con embrión feto muer-
Aborto séptico:
■■ Orificio cervical interno entreabierto. to, no expulsado.
■■Presencia de signos de infección,
■■Hemorragia genital. ■■Disociación útero-amenorrea.
Síndrome de Respuesta Inflama-
■■Contracciones uterinas con dolor. ■■Desaparición de signos y sínto-
toria Sistémica (SIRIS).
mas de embarazo.
Aborto inminente: ■■Dolor en hipogastrio.
■■Presencia o no de hemorragia
■■Embarazo con embrión o feto vivo ■■Fiebre igual o mayor a 38,5°C.
genital oscura.
o muerto. ■■Flujo genital purulento.
■■Hemorragia genital.
Aborto recurrente:
■■Modificaciones cervicales (dila-
■■Antecedente de tres o más abor-
tación).
tos espontáneos continuos.
■■Se percibe al tacto partes embrio-
narias o fetales.
■■Membranas ovulares rotas (aborto
inevitable).
2. ABORTO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: En caso de AB séptico: Gabinete:
■■Test de embarazo. Todo lo anterior más: ■■Ecografía obstétrica temprana
■■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh. ■■Hemocultivo y antibio- abdominal o transvaginal.

■■Plaquetas. grama.
■■Examen general de orina. ■■Cultivo de restos y AB.
■■Glicemia. ■■Pruebas de coagulación.
■■Pruebas de coagulación, si amerita el caso. ■■Proteína C reactiva
■■VDRL o RPR. (PCR).

■■Prueba rápida de VIH/SIDA. ■■Electrolitos en sangre.
2.2. AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO EN CURSO

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS
Nivel I, II y III ■■Si el embarazo es menor a 12 semanas no prescriba
■■Reposo absoluto, según el caso puede ser relativo. medicamentos.
■■Control de signos vitales. ■■Indique: progesterona VO 200 mg cada 12 horas o
■■Control de hemorragia genital. vía vaginal 400 mg cada 24 horas por siete días, si se
ha diagnosticado insuficiencia del cuerpo lúteo.
Criterios de internación:
■■ Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue: indo-
■■Imposibilidad de cumplir reposo domiciliario.
metacina, vía rectal 100 mg cada 24 horas por tres días.
■■Aumento de la hemorragia genital o del dolor.
■■Control o monitoreo ecográfico cada siete días o 1147
según criterio médico.
2.3. ABORTO COMPLETO
MEDIDAS GENERALES
■■Control ambulatorio en dos días.

■■Explicar signos de alarma: fiebre, dolor abdominal, hemorragia genital.
■■Si presenta signos de alarma seguir protocolo correspondiente.
2.4. ABORTO INCOMPLETO, ABORTO INMINENTE, ABORTO RECURRENTE

TRATAMIENTO
Nivel I Nivel I, II y III
■■Internación transitoria. Tratamiento médico
■■Controle signos vitales (en caso de choque, refiérase ■■Firma previa del consentimiento informado.
a protocolo correspondiente). ■■MISOPROSTOL: elegir una de la siguientes opcio-

■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor nes:
calibre. Inicie solución fisiológica o Ringer lactato ●●Vía oral, dosis única de 600 mcg o,
1.000 ml para mantener vía. ●●Vía sublingual, dosis única de 400 mcg o,
■■ Si se sospecha de infección inicie antibióticos: penicilina G ●●Vía vaginal, utilizar tabletas de 200 mcg cada 4
sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g horas, hasta un total de 800 mcg.
cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas. ■■Control por ecografía en una semana.
■■Refiera con personal de salud capacitado en RCP a
nivel II ó III (si no existe capacidad resolutiva).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hasta la 12ª semana: Más de 12 semanas:
■■Aspiración Manual Endouterina (AMEU). ■■Legrado instrumental uterino (niveles II y III).
■■ Legrado uterino instrumental (LUI) en caso necesario.
ABORTO RECURRENTE
Solucionada la urgencia, referencia a centro hospitalario de nivel III para estudio y tratamiento del aborto recurrente.
2.5. ABORTO INFECTADO/SÉPTICO
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre. Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml
para mantener vía durante la referencia.
■■Controle signos vitales en forma permanente.
■■Antibioticoterapia:
●●Inicie primera dosis biasociada: penicilina G sódica IV 2.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV STAT 2 g y
luego cada seis horas + gentamicina IM 240 mg STAT cada 24 horas (dosis única diaria: 3 ampollas de 80 mg).
●●En caso de alergia a la penicilina, administrar eritromicina VO 500 mg cada seis horas.
■■Referencia a nivel II ó III bajo control de personal de salud.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1148 Nivel II y III

Lo establecido en el nivel I y además:
■■Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas y de la sintomatología del choque séptico.
■■Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I, o utilizando uno de los siguientes esque-
mas por 7 a 14 días, en orden de preferencia, supeditado a criterio médico:
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada seis horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho ho-
ras o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho
horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 Ul cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada seis horas.
●●Esquema cuatro (biasociado): en caso de alergia a betalactámicos: eritromicina VO 500 mg cada seis horas
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.
AMEU o legrado uterino instrumental (LUI) previa cobertura con antibiótico ocho horas antes como mínimo y esta-
bilización de los signos vitales.
La histerectomía (total con doble anexectomía) estará indicada según criterio médico cuando exista:
■■Choque dependiente del cuadro infeccioso.
■■Choque posterior al LUI y a la terapéutica médica.
■■Perforación uterina con pelviperitonitis.
■■Insuficiencia renal aguda secundaria a foco infeccioso uterino.
■■Absceso tubo-ovárico secundario a foco infeccioso uterino.
■■Establecimientos del nivel I que hubieran recibido entrenamiento e instrumental, deben aplicar el procedimiento.
2. ABORTO
2.6. ABORTO RETENIDO

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
Nivel I
■■Internación transitoria.
■■Control de signos vitales (en caso de choque, refiérase a protocolo correspondiente).
■■Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre e inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc
para mantener vía durante la referencia.

■■Si sospecha infección inicie antibioticoterapia biasociada: penicilina G sódica IV 2.000.000 UI cada seis horas o
ampicilina IV STAT 2 g cada seis horas + gentamicina IM 240 mg cada 24 horas.

■■Refiera con personal de salud capacitado en RCP al nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Como opción además de lo realizado en el nivel I, utilice misoprostol bajo uno de los siguientes esquemas: vía
vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis única o vía sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de
diferencia, o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis.
■■En abortos retenidos (fetos muertos) 13 a 22 semanas misoprostol vía vaginal, 200 mcg entre 13 y 17 semanas,
100 mcg entre 18 a 22 semanas. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis. No iniciar nueva dosis
si inició actividad contráctil, aunque ésta sea leve.
Observaciones para su administración: 1149

Cuando se emplea el misoprostol, por vía vaginal, se recomienda humedecer las tabletas con 1 ml de agua o suero
fisiológico para facilitar la disolución y mejorar la concentración sanguínea de la misma.
Efectos secundarios del misoprostol:

■■Oriente a la paciente sobre los posibles efectos secundarios: escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea,
que son leves y no requieren tratamiento adicional.

■■En pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, coagulopatía, disfunción hepática severa,
enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y hospitalización.
■■Su uso está contraindicado en caso de:
●●Hipotensión severa.
●●Epilepsia.
●●Fiebre o signos de sepsis.
●●Mal estado general.
●●Alergia a las prostaglandinas.
●●Sospecha de embarazo ectópico.
●●Antecedentes de trastornos de la coagulación.
●●Usuarias que estén tomando anticoagulantes o consumidoras frecuentes de aspirinas.
●●DIU inserto (retírelo antes de utilizarlo).
En caso de no existir respuesta al tratamiento médico o en combinación con maduración cervical con misoprostol:
■■AspiraciónManual Endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (LUI).
■■En abortos retenidos de más de 13 semanas, necesariamente LUI después de la expulsión del feto muerto.
■■Dolorabdominal intenso, signo de Blumberg (+). ■■Signos vitales normales.
■■Hemorragia abundante e incoercible. ■■Buen estado general.
■■Signos de choque. ■■Hemorragia genital mínima o ausente.
■■Compromiso del estado general. ■■Ausencia de signos de infección.
■■Necesidad de tratamiento quirúrgico. ■■Orientación integral (tratamiento de la anemia, anti-
■■Necesidad manejo en UTI. bióticos y anticoncepción).

■■Control y seguimiento en nivel correspondiente.
■■Paciente en buen estado general. ■■Ausencia de complicaciones.
RECOMENDACIONES
Todas las formas de la atención del aborto se deben realizar en base a criterio médico y nivel de atención:
■■Elaboración de historia clínica, epicrisis, notas de ■■Evacuación uterina.
referencia y contrarreferencia completas. ■■Vinculación de la usuaria con servicios integrales de
■■Confirmación ecográfica para verificación del conteni- salud reproductiva, de anticoncepción y orientación
do uterino y/o test de embarazo positivo. post aborto.
■■ Tratamiento de urgencia de las complicaciones del aborto. ■■Referencia inmediata en caso necesario, dependien-
■■Estabilización clínica y tratamiento de las complicado del nivel de resolución al que acudió la paciente
ciones (sepsis, hemorragia excesiva, lesión intraab- en primera instancia.
dominal, perforación uterina).
1150
■■Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos. Apoyo psico-
lógico en lo posible.
■■La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
■■Mantener la zona genital limpia y seca cubierta con paño higiénico.
■■Reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
■■Orientación para reconocer señales de alarma (fiebre local o general, dolor abdominal intenso, cefalea intensa,
visión borrosa, loquios fétidos).

■■Orientación para anticoncepción post aborto.
3
CIE-10 O01
NIVEL DE RESOLUCIÓN II – III
EMBARAZO MOLAR
DEFINICIÓN
Se denomina embarazo molar a la degeneración hidrópica de las vellosidades coriónicas que produce la desapari-
ción temprana del embrión, sustituyéndolo por una placenta degenerada y un útero lleno de vesículas.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
■■Retraso menstrual. Laboratorio:
■■Hiperemesis gravídica. ■■Hormona gonadotrofina coriónica humana subunidad
■■Altura uterina de mayor tamaño que la correspon- beta por encima de 1.000.000 UI por litro de suero
diente al tiempo de gestación. (cuantitativa).
■■ No se perciben tonos cardiacos ni movimientos fetales. ■■Hemograma y grupo sanguíneo y Rh.
■■No se perciben partes fetales a la palpación. ■■Pruebas de coagulación sanguínea.
■■Sangrado genital de cantidad variable, continua o ■■Examen general de orina.
intermitente entre el segundo y quinto mes. ■■Glicemia.
■■Expulsión de vesículas molares (como racimo de ■■VDRL o RPR, PR-VIH.
uvas) junto a la hemorragia. Gabinete:
■■Estado tóxico infeccioso es frecuente en molas muy
■■Ecografía obstétrica precoz.
voluminosas. 1151
■■Radiografía de tórax.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I

■■Controle signos vitales.
■■ Canalice vena periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre; inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml.
■■Refiera con personal de salud a nivel II ó III.
Nivel II y III
Además de lo realizado en el I nivel:
■■Misoprostol utilizando uno de los siguientes esquemas, en orden de preferencia, supeditado a criterio médico y
disponibilidad:
●●Vía vaginal 800 mcg (4 tabletas) dosis única o vía sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas
de diferencia o vía vaginal 400 mcg (2 tabletas) cada 48 horas hasta 3 dosis. Cuando se emplea el misopros-
tol por vía vaginal se recomienda humedecer las tabletas con 1 ml de agua o suero fisiológico para facilitar
su disolución, mejorar la concentración sanguínea de la misma y colocar en fondo de saco. Después de tres
horas de la administración o que se haya iniciado la expulsión se procede a la evacuación.
Efectos secundarios:
■■Oriente a la paciente sobre posibles efectos secundarios: escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea. Son
leves y no requieren tratamiento adicional.
■■El uso del misoprostol en pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, coagulopatía, disfun-
ción hepática severa, enfermedad cerebro vascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y
hospitalización.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NIVEL II y III
A continuación de la administración del misoprostol realice:
■■Aspiración manual endouterina (AMEU) de elección, independientemente del tamaño uterino o legrado uterino
instrumental (LUI) en caso de necesidad o ausencia de equipo de AMEU.

■■Administración de oxitocina 20 unidades en 1.000 ml de Ringer lactato o solución salina a 60 gotas por minuto
durante la evacuación.
■■Estudio histopatológico del tejido obtenido.
■■Estudio ultrasonográfico de control.
■■En caso de evidenciarse restos mediante por ecografía, puede realizarse una segunda revisión uterina.
■■Primer control a la semana del procedimiento, con resultado de anatomía patológica.
■■Controles posteriores durante un año, como diagnóstico precoz de coriocarcinoma.
■■Dosificación sérica de gonadotrofina coriónica, subunidad beta cada mes durante el primer semestre y cada dos
meses en el segundo semestre (a las ocho semanas los niveles de beta HGC deben normalizarse).
■■Recomiende anticoncepción por un año.
■■Radiografía de tórax dependiendo de valores HGC-B y estudio anatomopatológico.

■■En caso de hemorragia con compromiso del estado ■■Buen estado general con signos vitales normales.
general, referir con venoclisis de solución de Ringer ■■Hemorragia genital mínima o ausente.
lactato 1.000 ml + oxitocina 4 ampollas de 10 UI a go- ■■Ausencia de signos de infección.
1152 teo continuo (40 gotas/min), iniciada antes de referir. ■■ HCG-Beta cuantitativa, debe ser negativa luego de un año.
■■Control y seguimiento por especialista. ■■Orientación sobre anticoncepción.
■■Explique claramente a la mujer y a su familia las causas, el procedimiento a realizar y los riesgos.
■■Informe sobre la necesidad de controles mensuales y cuantificación de HCG-Beta, durante un año.

■■Recomiende anticoncepción hormonal por lo menos un año.
4
CIE-10 O00
EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓN
Se define embarazo ectópico a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina o muy bajo a nivel cervical.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Embarazo ectópico no complicado: Embarazo ectópico (tubárico) roto o complicado
■■Retraso menstrual. (abdomen agudo):
■■Señales y síntomas de embarazo: náuseas y vómitos. ■■Compromiso del estado general.
■■Escasa hemorragia genital (borra de café). ■■Señales de embarazo (náuseas, vómitos, sensibilidad
■■Dolor discreto y tolerable en hipogástrico o fosas mamaria).

iliacas. ■■Repentina aparición de dolor en región hipogástrica.
■■Al tacto vaginal, útero más pequeño que el corres- ■■Omalgia (signo de hemoperitoneo).
pondiente a la edad gestacional. ■■Mareo, cefalea, sudoración, lipotimia (desmayo).
■■Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en ■■Piel y mucosas pálidas, pulso acelerado y filiforme.
uno de ellos, sensible a la palpación. ■■Sangrado genital escaso.

1153
■■En el 98% su localización es tubárica (región ampu- ■■Hipotensión gradual.
lar) y el 2% restante puede localizarse en el abdo- ■■Signos de choque hipovolémico.
men, cérvix u ovario. En general en su desarrollo, ■■Signos de irritación peritoneal.
éste no sobrepasa las ocho semanas de gestación. ■■Tacto vaginal: dolor a la movilización cervical,
anexo o anexos dolorosos, fondo de saco posterior

abombado, doloroso.
■■Tamaño del útero no guarda relación con la edad
gestacional.
Laboratorio: Gabinete:
■■Hormona gonadotrofina coriónica ■■ Pruebas de coagulación sanguínea. ■■Ecografía en el primer trimestre
fracción beta. ■■Glicemia. del embarazo.

■■Hemograma completo. ■■NUS, creatinina. ■■Culdocentésis (en caso nece-
■■Plaquetas. ■■Examen general de orina. sario).

■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Hepatograma en caso necesario.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I Nivel II y III
■■Ante sospecha de embarazo ectópico, clínicamente y/o por ecografía de ■■Hospitalización.
primer trimestre, refiera a la paciente a nivel II ó III. ■■Control de signos vitales.

■■ Ante sospecha de embarazo ectópico complicado – abdomen agudo realice: ■■Control de diuresis.
●●Internación transitoria. ■■Canalización IV con bránula Nº 16
●●Controle signos vitales cada 15 minutos. o de mayor calibre, inicie solución

●●Coloque en la paciente en posición de Trendelemburg. fisiológica o Ringer normal 1.000
●●Controle diuresis. ml.
●●Canalice vena periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie ■■Exámenes complementarios.
solución fisiológica o Ringer normal 1.000 ml.

●●Refiera de inmediato, bajo control de personal de salud a nivel II ó III.
●●Informar y orientar a la familia sobre la potencial necesidad de donado-
res de sangre.
Nivel II y III
■■ Administre metrotrexate si el caso tiene indicación de tratamiento médico, tomando en cuenta los efectos adversos.
■■Requisitos para el uso de metrotrexate (por el riesgo quirúrgico de hemorragia y difícil acceso):
●●Saco gestacional menor a 30 mm de diámetro (ecografía).
●●Fondo de saco posterior con menos de 200 cc de líquido peritoneal (ecografía).
●●HGC-B < 2500 UI.
●●Manejo especializado.
●●Orientación a la usuaria.
●●Consentimiento informado.
1154
■■Si se cumplen estos requisitos, administre IM 50 mg, dosis única, además de ácido fólico VO 5 mg.
■■Control ecográfico y HGC-B a la semana y reevaluar para descartar hemorragia intraperitoneal (termodinámica-
mente estable).
Criterios de exclusión para el uso de metrotrexate:

■■Enfermedad renal o hepática.
■■Leucopenia menor a 2.000.
■■Plaquetopenia menor a 100.000.

■■Tratamiento con AINES y diuréticos.
■■Gestación heterotópica.
Ante efectos adversos del metrotrexate: ácido fólico VO 5 mg por siete días + metoclopramida VO 10 mg por
siete días.
Control de evolución:
■■Disminución del 15% de HCG fracción beta.
■■Caso contrario administrar otra dosis o realizar cirugía laparoscópica o laparotomía.
Seguimiento:
■■Día cuarto, HCG fracción beta y anamnesis.
■■Día séptimo, HCG fracción beta, hemograma, leucocitos y anamnesis.
■■Día décimo cuarto, HCG fracción beta y anamnesis.
■■Entre el día 21 al 35, HCG-Beta, normal, alta médica.

4. EMBARAZO ECTÓPICO
■■Hospitalización. ■■Cuando el embarazo ectópico tiene fácil acceso
■■NPO. quirúrgico, la vía laparoscópica es de elección
■■Oxígeno húmedo a 4-6 litros/minuto. (salpingectomía o anexectomía), prevea transfusión
■■Control de signos vitales cada 15 minutos. sanguínea segura.
■■Posición de Trendelemburg. ■■En caso de no contar con laparoscopía realice lapa-
■■Control de diuresis horaria. rotomía exploratoria y salpingectomía o anexectomía

■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre, de acuerdo al caso.
inicie solución fisiológica o Ringer normal 1.000 ml. ■■Envíe pieza operatoria a anatomía patológica.
■■Exámenes complementarios.
■■Valoración pre anestésica.

■■Ante la sospecha diagnóstica de embarazo ectópico ■■Signos vitales normales.
no complicado o complicado, refiera INMEDIATA- ■■Buen estado general.
MENTE al nivel de mayor complejidad, previa estabi- ■■Hemoglobina y hematocrito normales.
lización de la paciente. ■■Orientación sobre anticoncepción.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. ■■Resuelta la patología.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS 1155
■■Cite a control y retiro de puntos de sutura operatoria en siete días.
■■Explique las señales de peligro (malestar general, mareos, desmayo, dolor y/o distensión abdominal y/o fiebre)
para acudir inmediatamente a consulta.

5
CIE-10 O08
ABORTO SÉPTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS

COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTÓPICO Y MOLAR
CHOQUE SÉPTICO (COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO)
DEFINICIÓN
El choque séptico del embarazo es el estado tóxico infeccioso producido por infección generalizada producida poste-
riormente al tratamiento de un aborto, secundaria a complicaciones de la primera y segunda mitad del embarazo, puer-
perio inmediato y tardío, embarazo ectópico o molar, caracterizado por presencia de fiebre alta, presencia de masa en
anexos y/o parametrios, con dolor a la presión en fosas ilíacas, que pueden causar coagulación intravascular disemi-
nada, falla orgánica múltiple y muerte, por lo que exige un manejo multidisciplinario en unidades de terapia intensiva.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
CLÍNICOS
de manio- ■■Antecedente Laboratorio: Gabinete:
bras abortivas. ■■Hemograma completo. ■■Creatinina. ■■Ecografía ginecológica y
■■Fiebre > 38,5°C. ■■Grupo sanguíneo y ■■Hepatograma. de rastreo abdominal.
1156
■■Metrorragia. factor Rh. ■■Cultivoy antibiograma ■■Rx de abdomen de pie.
■■Dolor abdominopélvico. ■■Velocidad de eritrosedi- del contenido vaginal.
■■Flujo genital purulento. mentación (VES). ■■Hemocultivo.
■■Dolor a la movilización ■■Proteína C reactiva. ■■Pruebas de coagulación
del cérvix. ■■ Examen general de orina. sanguínea.

■■Glicemia. ■■Recuento de plaquetas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■Apendicitis
aguda. ■■Trauma y embarazo. ■■Litiasis
ureteral (seg- ■■Degeneración necrótica
■■Embarazo ectópico. ■■Infección urinaria y mento distal). de mioma.

embarazo. ■■Quiste de ovario torcido. ■■Fiebre
tifoidea.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Coloque a la paciente en posición semifowler.
■■Controle signos vitales (priorice la temperatura para la clasificación y tratamiento adecuado).
■■Controle fiebre con medios físicos (no utilice antipiréticos).
■■Controle diuresis por sonda.
■■Canalice vena periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000
ml + oxitocina IV 40 UI cada ocho horas.
■■Inicie tratamiento antibiótico biasociado: penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2 g
cada seis horas + cloranfenicol IV 1 g IV cada ocho horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
■■Refiera inmediatamente con personal de salud capacitado en RCP a nivel II ó III.
5. ABORTO SÉPTICO COMPLICADO CON ANEXITIS, PARAMETRITIS COMPLICACIONES CONSECUTIVAS AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTÓPICO Y MOLAR CHOQUE SÉPTICO
Nivel II y III
■■Hospitalización.
■■Obtención del consentimiento informado.
■■Manejo multidisciplinario.
■■Internación en unidad de terapia intensiva (UTI).
■■Posición semifowler.
■■Control de signos vitales.
■■Control de ingresos y egresos, balance hídrico, control de diuresis por sonda.
■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre e inicie solución fisiológica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000
ml o dextrosa 5% 1.000 ml.

■■Control de fiebre: con medios físicos y/o metamizol: 1 g IV cada 6-8 horas, o paracetamol 500 mg VO cada
seis horas.
■■Antiinflamatorios: diclofenaco sódico IM 75 mg cada 12 horas por 2 a 3 días, luego VO por cinco días.
■■Protección gástrica: ranitidina IV 50 mg IV cada ocho horas por dos días, luego VO 150 mg cada 12 horas por
cinco días.
■■Oxitócicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solución por dos días, o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
dos días, luego VO por cinco días.

■■Su manejo debe ser multidisciplinario y realizado en nivel II ó III.
Nivel II y III
1157
■■Antibioticoterapia por 7 a 14 días, utilizar uno de los siguientes esquemas:
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada
seis horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena
función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho

horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.
●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento, luego cada ocho horas +
cefotaxima IV/IM 1-2 g cada ocho horas.

+ ciprofloxacina IV/VO 200 mg cada 12 horas.

Nivel II y III
Iniciada la antibioticoterapia y previa valoración, proceder a:
■■Aspiración manual endouterina (AMEU) en útero de tamaño menor a gestación de 12 semanas.
■■Legrado uterino instrumental (LUI) para evacuar restos ovulares en útero mayor a 12 semanas.
■■Laparotomía exploratoria, para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero y/o drenar posibles abs-
cesos pélvicos.
■■Histerectomía total, en caso de perforación uterina con útero desvitalizado.
■■Histerectomía total con anexectomía bilateral, si persiste foco séptico en útero o anexos y fiebre persistente por
más de tres días.

■■Tanto la fiebre como el flujo genital purulento y fétido, ■■Remisión total del cuadro séptico.
y el aumento del dolor hipogástrico constituyen ■■Signos vitales normales.
señales de peligro para referir a la paciente a un ■■Buen estado general.
centro de mayor complejidad, iniciado el tratamiento ■■Ausencia de flujo genital fétido.
de urgencia. ■■Ausencia de sangrado genital.
■■Orientación integral (tratamiento de la anemia, anti-
bióticos y anticoncepción si el caso amerita).

■■Control y seguimiento en nivel correspondiente.
■■Ausencia de complicaciones.
■■Paciente en buen estado general.
■■ Proporcione
a la paciente apoyo emocional, nutrición post operatoria (suplemento), inserción laboral, si es el caso.
■■Oriente en salud sexual y salud reproductiva.
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
●●El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
●●Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.

1158 ●●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
●●Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.
6
CIE-10 O08.6
PELVIPERITONITIS POR ABORTO SÉPTICO

DEFINICIÓN
Es el proceso inflamatorio pélvico-peritoneal, secundario a contaminación bacteriana producida por la infección del
aborto séptico y que frecuentemente evoluciona hasta el choque.
DIAGNÓSTICO
■■Dolor abdominal intenso y difuso, hipersensibilidad Laboratorio:
abdominal. ■■Hemograma completo.
■■Signos de resistencia abdominal. ■■Determine grupo sanguíneo y factor Rh.
■■ Hemorragia genital fétida y/o purulenta con compromi- ■■Pruebas de coagulación sanguínea.
so del estado general, palidez, taquicardia, escalofríos. ■■Glicemia, nitrógeno ureico y creatinina.
■■Fiebre, deshidratación. ■■Hepatograma.
■■Mal estado general. ■■Electrolitos séricos.
■■Útero aumentado de volumen, reblandecido y doloro- ■■Gases en sangre.
so a la compresión. ■■Hemocultivo, urocultivo y cultivo del flujo genital.
■■Antibiograma. 1159
■■Al tacto vaginal:
●●Fondos de saco, dolorosos y calientes.

Gabinete:
●●Útero doloroso a la movilización del cérvix. ■■Ecografía ginecológica, transvaginal de preferencia.
■■Señales de peligro: fiebre con flujo genital purulento y ■■Ecografía abdominal.
fétido y aumento del dolor hipogástrico. ■■Radiografía simple de abdomen y de pie.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Presencia de signos de peligro indican referencia inmediata.
■■Tratamiento pre referencia:
●●Posición semifowler.
●●Control de signos vitales.
●●Control de fiebre con medios físicos (no utilice antipiréticos).
●●Control de diuresis.
●●Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
●●Inicie solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 ml + oxitocina 40 UI cada ocho horas.
●●Inicie tratamiento antibiótico biasociado: penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV 2
g cada seis horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas o gentamicina IV 80 mg cada ocho horas.
■■Refiera inmediatamente bajo control de personal de salud capacitado en RCP a nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Manejo multidisciplinario.
■■Internación en unidad de terapia intensiva (UTI).
■■Posición semifowler.
■■NPO.
■■Control de signos vitales y presión venosa central (PVC).
■■Control de diuresis por sonda vesical permanente (sonda Foley Nº 14).
■■Control de ingresos y egresos y balance hidroelectrolítico.
■■Canalización con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica 1.000 ml o Ringer lactato 1.000 ml
o dextrosa 5% 1.000 ml.

■■Control de fiebre con uno de los siguientes analgésicos: metamizol IV 1 g cada 6-8 horas o paracetamol VO 500
mg cada seis horas.

■■Antiinflamatorios: diclofenaco sódico IM 75 mg cada 12 horas por 2 a 3 días, luego VO 75 mg cada 12 horas por
cinco días.
■■ Protección gástrica: ranitidina IV 50 mg cada ocho horas por 2 días; luego VO 150 mg cada 12 horas por cinco días.
■■Oxitócicos: oxitocina IV 20-40 UI en cada solución por dos días o ergometrina IM 0,2 mg cada ocho horas por
dos días, luego VO por cinco días.

1160
Nivel II y III
■■Antibioticoterapia por 14 días o hasta que la mujer no presente fiebre por 48 horas:
●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 2 g cada ocho
horas + gentamicina IV 80 mg cada ocho horas + metronidazol IV lenta en 30 a 40 minutos 0,5-1 g cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o ampicilina IV 1 g cada
ocho horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV en 30 minutos a goteo lento 500 mg, luego cada ocho horas +
cefotaxima IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema cuatro (biasociado): en caso de alergia a betalactámicos: vancomicina IV 500 mg cada 12 horas +
ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.

●●La antibioticoterapia no debe ser menor a 14 días y debe continuar hasta la remisión del cuadro clínico.
De acuerdo a las condiciones generales, realice:
■■Laparotomía exploratoria para solucionar posibles lesiones de continuidad en el útero y drenar posibles absce-
sos pélvicos.
■■Histerectomía total estará indicada cuando exista:
●●Choque séptico o sepsis con foco primario en útero.
●●Desvitalización uterina.
■■Lavado peritoneal y colocación de drenajes.
■■Transferencia a UTI para continuar tratamiento específico en nivel III.

6. PELVIPERITONITIS POR ABORTO SÉPTICO

■■Dolor abdominal difuso y generalizado. ■■Remisión total del cuadro séptico.
■■Mal estado general. ■■Signosvitales normales.
■■Flujo genital fétido y purulento. ■■Buen estado general.
■■Fiebre. ■■Ausencia de flujo genital fétido.
■■Íleo paralitico. ■■Ausencia de hemorragia genital.
■■Ausencia de complicaciones quirúrgicas.
■■Orientación integral (tratamiento de la anemia, antibióticos y anticoncepción, si el caso amerita).

■■Proporcione a la paciente apoyo emocional, nutrición post operatoria (suplemento), inserción laboral, si es el
caso.
■■Oriente en salud sexual y salud reproductiva y/o terapia de reemplazo hormonal según necesidad.
●●Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
●●Procedimientos a ser utilizados, así como sus riesgos y beneficios.
●●La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. 1161
●●Explique las señales de peligro: fiebre, dolor abdominal, decaimiento, flujo genital fétido, dificultad respiratoria.

7
CIE-10 O13 – O14.0 – O14.1 – O15.9
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA

LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
DEFINICIONES
Preeclampsia leve: es la hiperten- Preeclampsia grave: es la hiperten- Eclampsia: es cualquier estado hi-
sión inducida por el embarazo que se sión inducida por el embarazo igual pertensivo del embarazo que pre-
inicia a partir de las 20 semanas de o mayor a 160/110 mmHg, con presenta convulsión tónico, clónica y
gestación, durante el trabajo de parto sencia de proteinuria (>3 g/l) en ori- pérdida de la conciencia.
o el puerperio, PA mayor a 140/90, na de 24 horas, oliguria (< 0,5 ml/
asociada a proteinuria (>300 mg/l). Kg./hora), cefalea, visión borrosa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
En toda embarazada con presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg o más, antes o después de las 20 semanas de
gestación, se aplicará la técnica del ácido acético (o vinagre puro) para la detección de proteínas en orina o uso de
tira reactiva, tal como establece la norma (ver fichas técnicas 8 y 9).
Antes de las 20 semanas de gestación:
1162 ■■Hipertensión crónica: presión arterial 140/90 o más mmHg y ausencia de proteinuria.
■■ Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada: presión arterial 140/90 mmHg o más y presencia de proteinuria.
A partir de las 20 semanas de gestación:

■■Hipertensión inducida por el embarazo: presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg y ausencia de proteinuria.
■■Preeclampsia no severa: presión arterial diastólica ≥ de 90 mmHg (> 140/90) y presencia de proteinuria anormal.
■■Preeclampsia severa: presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg y presencia de proteinuria anormal.
■■Eclampsia: CUALQUIER ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO QUE PRESENTA CONVULSIÓN
TÓNICO CLÓNICA.
La detección se hará durante la consulta prenatal, porque con la presencia de proteinuria más la hipertensión es
posible diagnosticar preeclampsia.
■■Hemograma, grupo sanguíneo y ■■Proteinuria en 24 horas. ■■Ecografía obstétrica, perfil biofísi-
factor Rh. ■■Proteínas totales. co, velocimetría Doppler color en
■■Glucemia, nitrógeno ureico, creati- ■■Ionograma en caso necesario. preeclampsia leve.
nina, ácido úrico. ■■EGO. ■■Eco Doppler obstétrico, a la 18
■■ Pruebas de coagulación sanguínea. ■■Proteinuria en ácido acético (ficha a 22 semanas de gestación, test
■■Cuantificación de fibrinógeno en Nº 8) o tira reactiva para proteínas predictivo, en embarazadas con
caso de disponibilidad. en orina (ficha Nº 9). riesgo de hipertensión.
■■Recuento de plaquetas. ■■VDRL, RPR, PR VIH.
■■Pruebas de función hepática
(transaminasas, bilirrubinas, des-

hidrogenasa láctica).
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
TRATAMIENTO
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Durante la consulta de control prenatal, tome en cuenta las siguientes consideraciones:
●●Detectar los signos de alarma: cefalea, náuseas, vómitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocon-
drio derecho, contracciones uterinas frecuentes, hemorragia genital, disminución de los movimientos fetales,
presencia de edema, aumento de peso, disminución del volumen urinario e incremento de la presión arterial.
■■En relación a la presión arterial:
●● Tome la presión arterial, de preferencia en posición sentada o decúbito lateral izquierdo, se requieren por lo
menos dos tomas con diferencia de cuatro horas. Si la hipertensión persiste:

▲▲Realice la internación transitoria para mantener a la embarazada en reposo, en decúbito lateral izquierdo, abri-
gada, control de signos vitales, presión arterial a los 30 minutos al menos, cada hora hasta las cuatro primeras
horas, además de realizar el examen de proteinuria con tira reactiva o prueba ácido acético. (ver fichas 5 y 6).
●●Si a las cuatro horas:
▲▲La presión arterial se ha normalizado, quiere decir que se trata de una hipertensión arterial transitoria, si a esto
se añade la prueba de proteinuria negativa, se continúa con control ambulatorio en servicio de control prenatal.
▲▲Si la hipertensión persiste, refiera de inmediato, anotando en la hoja de referencia e iniciando la primera
dosis de sulfato de magnesio IV lento 4 g más venoclisis de 1.000 ml de solución fisiológica con 10 g de
sulfato de magnesio a 33 gotas/minuto (1 g/hora).
■■La preeclampsia leve o moderada puede evolucionar a grave y luego a eclampsia, por tanto, se requiere un
1163
control estricto de la embarazada:
●●Si se trata de la primera consulta prenatal solicite exámenes de laboratorio habituales.
●●Realice control ambulatorio una vez por semana.
●●Converse con la embarazada sobre la importancia de los controles y planifique su embarazo y parto.
●●Oriente a la embarazada y sus familiares sobre las señales de peligro que indican preeclampsia severa y

eclampsia y la importancia de acudir al centro de salud sin pérdida de tiempo.
●●No restrinja ningún tipo de alimento, líquidos, ni siquiera la sal.
●●En cada consulta, verifique nuevamente la presión arterial y la cantidad de precipitado de proteínas en orina. El
incremento de la proteinuria (mayor cantidad de precipitado) es señal de empeoramiento, refiera a nivel II ó III.
●●Entre las 24 a 34 semanas de gestación, administre primera dosis de betametasona IM 12 mg, registre en el
formulario de referencia y refiera inmediatamente a nivel II ó III.

●●Refiera a nivel II ó III.
Nivel II y III
Hasta 34 semanas de gestación:
■■Si los signos y síntomas (hipertensión diastólica y proteinuria) se mantienen estables o mejoran, indique consul-
ta ambulatoria dos veces por semana.

■■Verifique el estado del feto (movimientos y FCF) en cada consulta.
■■Indique antihipertensivo: hidralazina VO 50 mg cada 6-8 horas; o nifedipino VO 10-20 mg cada 6-12 horas o
alfa-metildopa VO 500 mg cada 6-8 horas.

■■Administre betametasona IM 12 mg cada 24 horas, por 2 dosis para maduración pulmonar fetal.
■■Explique las señales de peligro y qué hacer al presentarse uno de ellos.

■■Indique
alimentación normo sódica e hiperproteíca y reposo en domicilio.
■■Si el seguimiento ambulatorio no es posible, la embarazada debe ser hospitalizada para conducta expectante.
■■Si la hipertensión arterial diastólica persiste entre 90 y 100 mmHg, pese a la medicación indicada, la paciente
debe quedar hospitalizada con las siguientes indicaciones:

●●Dieta hiperproteíca.
●●Reposo en decúbito lateral izquierdo en ambiente tranquilo (libre de todo tipo de estímulos).
●●Medición y registro de la presión arterial cada 30 minutos hasta que disminuya la hipertensión y luego la
frecuencia de control, según la evolución de la paciente o al menos cada hora.

●●Medición y registro de la frecuencia cardiaca fetal cada hora.
●●Medición de la proteinuria todos los días, con tira reactiva o prueba del ácido acético.
●●Realice pruebas de bienestar fetal: perfil biofísico, cardiotocografía y eco-Doppler obstétrico.
●●Realice exámenes de laboratorio dos veces por semana: hepatograma (bilirrubina, transaminasas, pruebas de
coagulación sanguínea, recuento de plaquetas, determinación de fibrinógeno, pruebas de función renal, urea
y creatinina, ácido úrico). Medición de proteínas en orina de 24 horas.
●● Interconsulta con oftalmología y/o neurología (fondo de ojo), medicina interna (evaluación renal, hepática y
cardiológica).
●●Prescriba un antihipertensivo en las dosis indicadas más arriba.
■■Si la presión arterial diastólica disminuye a menos de 90 mmHg, se mantiene estable y no presenta signos de
vasoespasmo se da alta médica, con indicaciones de:

●●Reposo o que amplíe sus períodos de descanso.
1164 ●●Esté atenta a la aparición de edema significativos o de las señales de peligro de preeclampsia severa (cefa-
lea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigástrico, “signo de Chaussier”, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
■■Alimentación de tipo hiperproteíca normosódica.
■■Realice consulta ambulatoria cada tres días para controlar la PA, peso, proteinuria, diuresis, el estado del feto y
evaluar los signos y síntomas de una preeclampsia severa.

■■Se controla para verificar mejoría y se da alta médica, con indicaciones de: reposo o que amplíe sus períodos
de descanso, alimentación hiperproteíca normosódica y alerta a los signos de peligro o de vasculoespasmo (ce-
falea, trastornos visuales, trastornos auditivos, dolor epigástrico, ”signo de Chaussier”, oligoanuria, irritabilidad,
insomnio).
■■Realice consulta ambulatoria cada tres días.
■■Si en la consulta de control se detecta hipertensión diastólica de 90 mmHg o más, hospitalización inmediata.
●●Si hay signos de restricción de crecimiento en el feto, considere la interrupción del embarazo.
●●En caso de evolución tórpida o signos de bienestar fetal anormales, interrumpa el embarazo, por vía vaginal o
mediante cesárea.
■■Si el índice de Bishop es favorable, induzca el trabajo de parto (vea el respectivo protocolo).
■■Si la inducción monitorizada no da resultado, realice cesárea.
■■En caso de normalización de la presión arterial (presión diastólica menor a 90 mmHg) mantenga conducta
expectante con valoraciones periódicas según protocolo de preeclampsia no severa.

■■Si la hipertensión arterial diastólica persiste entre 90 y 100 mmHg, y aparezcan signos de vasoespasmo maneje
como preeclampsia severa.

■■LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PREECLAMPSIA NO DESAPARECEN POR COMPLETO.
7. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO: PREECLAMPSIA LEVE, PREECLAMPSIA MODERADA, PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Nivel I ■■Sulfato de magnesio IV STAT lento 4 g en 5 min,
■■Internación transitoria. luego diluir 4-10 g en 1.000 ml de solución fisiológica
■■Comunicación con el nivel II ó III. a 33 gotas/min (a razón de 1 g/hora).
■■Posición en decúbito lateral y semifowler. ■■Si no existe sulfato de magnesio, control de convul-
■■Simultáneamente: siones con diazepam IV lento 10 mg en 2 minutos.
●●Canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor ■■Administre uno de los siguientes antihipertensivos:
calibre, administre solución fisiológica 1.000 ml nifedipino VO STAT 10-20 mg cada 4-6 horas o hidra-
para mantenimiento de vía. lazina VO STAT 50 mg cada 6-8 horas.
●●Permeabilice vía aérea. ■■Referencia inmediata, bajo control por personal de
●●Oxigenoterapia, mascarilla 4-6 litros/min. salud entrenado.
■■ Se atiende parto cuando la referencia inmediata no es
posible y la paciente se encuentra en fase activa de tra-

bajo de parto (más de 5 cm de dilatación), luego referir.
MEDIDAS GENERALES
Nivel II y III
Además de lo anterior realice lo siguiente:
■■Control de peso esté o no esté anotada en su hoja de referencia o carnet de control prenatal.
■■Monitoreo y control de signos vitales maternos y fetales cada media hora, en forma permanente.
■■Realice cateterismo central para control de presión venosa central (PVC).
■■Canalice segunda vía periférica con solución fisiológica. 1165
■■Coloque catéter vesical para control de diuresis horaria.
■■Control de ingeridos y eliminados.
■■Solicite exámenes complementarios.
■■Promueva el manejo multidisciplinario asegurando la interconsulta oportuna con: neonatología, medicina inter-
na, nefrología, neurología, oftalmología, hematología y terapia intensiva de adultos y neonatal u otros.
■■Solicite valoración pre anestésica.

■■Realice el formulario de consentimiento informado firmado por la paciente (huella digital o firma de familiar).
■■Mantenga administración de sulfato de magnesio, vigilando reflejo patelar, frecuencia respiratoria y diuresis.
■■El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para PREVENIR y CONTROLAR las convulsiones, pero de
existir aun así crisis convulsiva, utilice uno de los siguientes medicamentos de acuerdo al siguiente orden de pre-
ferencia y en DOSIS ÚNICA: fenitoína IV lento 100 mg o fenobarbital IV lento 100 mg o diazepam IV lento 10 mg.
■■En caso de intoxicación con sulfato de magnesio, caracterizada por ausencia de reflejo patelar, frecuencia respi-
ratoria menor a 16/minuto, inicie administración de gluconato de calcio IV lento 1-2 g.

■■Inmediatamente, para evitar la recurrencia de convulsión, regule la administración de sulfato de magnesio a
dosis respuesta y controlando los efectos colaterales.

■■Inicie administración de antihipertensivos por vía parenteral de cualquiera de los siguientes esquemas: nifedipi-
no VO STAT 10-20 mg cada 6-12 horas sin pasar de 180 mg en 24 horas o hidralazina IV lento 5-10 mg STAT,
luego controle la presión arterial cada cinco minutos. Si la PA diastólica no disminuye como se espera (90 a 100
mmHg), incremente en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos, hasta obtener respuesta. Una vez estabili-
zada la presión, pasar a VO 50 mg cada 6-8 horas.
■■Administre ranitidina IV 50 mg cada ocho horas.
■■Albumina humana al 20%, 500 ml cada 24 horas por 3 dosis máximo, en caso de hipoproteinemia.
■■Una vez estabilizada la paciente, interrumpa el embarazo independientemente de la edad gestacional; la vía de
interrupción queda a criterio del especialista:
●●En caso de preeclampsia severa, el parto debe producirse dentro las 24 horas que siguen a la aparición de
las convulsiones.
●●En caso de eclampsia dentro las 12 horas que siguen a la aparición de las convulsiones.
SÍNDROME DE HELLP
El síndrome de Hellp (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) debe ser manejado como eclampsia
ya que los efectos maternos y perinatales son similares; además debe transferirse a una unidad de cuidados inten-
sivos si el caso lo amerita; su resolución se realiza con la interrupción del embarazo.
ATENCIÓN POSPARTO
■■La terapia anticonvulsivante se mantiene hasta 24 horas de concluido el parto vaginal o cesárea, o después de
la última convulsión.
■■Mantenga la terapia antihipertensiva en tanto la presión arterial diastólica sea 90 o más mmHg.
■■Continué registrando y evaluando la cantidad de diuresis horaria.
■■Repita exámenes de laboratorio, solicitados a su ingreso cada 24 horas para monitoreo y según criterio clínico.
Realice cesárea, de preferencia bajo anestesia conductiva, en los siguientes casos:
■■Indicación obstétrica (ej. situación transversa, DCP, hemorragia de la segunda mitad del embarazo).
■■Si el índice de Bishop no es favorable y/o no se prevé parto vaginal.
■■Cuando la inducto-conducción está contraindicada.
■■ Síndrome hipóxico perinatal (menos de 120 latidos por minutos o más de 160). Considerar que después de la convulsión
1166 materna el feto presenta bradicardia, que remite en 4 a 6 horas, por lo que no debe considerase cesárea de inmediato.
■■Restricción de crecimiento intrauterino.
Nota: descarte coagulopatía antes de practicar la cesárea.

■■Toda paciente embarazada con pree- ■■Signos vitales normales.
clampsia NO severa, severa y eclamp- ■■Buen estado general.
sia a nivel II y III. ■■Solucionado el cuadro clínico.

■■Paciente que requiere terapia intensiva ■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA HOSPITALA-
y manejo multidisciplinario. RIA, y posteriormente cada 15 días hasta los tres meses para ALTA
■■A otros servicios en caso de secuelas definitiva (previo control médico y de laboratorio).
residuales (neurológica, renal, etc.). ■■ Documente en la historia clínica la asistencia a controles en fechas fijadas.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Orientación sobre planificación familiar y anticoncepción.

■■ Enseñe a la embarazada y su familia los signos de peligro de preeclampsia grave e inminencia de eclampsia (cefa-
lea intensa, visión borrosa, zumbidos, dolor abdominal en barra en epigastrio, disminución de la cantidad de orina).
■■Oriente a la mujer para que incremente los períodos de descanso (recostada del lado izquierdo) y que siga un
régimen alimentario hiperproteíco normocalórico, normo sódica.

■■En mujeres con riesgo de presentar hipertensión durante el embarazo, administre aspirina 100 mg/día, calcio 2
g/día en dieta, a partir de las 20 semanas.

8
CIE-10 O21
NÁUSEAS Y VÓMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO

DEFINICIÓN
Son disturbios del sistema neurovegetativo, que se presentan en un 70-85% de mujeres embarazadas; aparecen du-
rante la primera semana de la concepción y son más frecuentes entre la quinta y séptima semana. Los vómitos pueden
presentarse con una frecuencia de 8 a 9 episodios al día; su presencia se hace más severa entre las 11ª-13ª semana
del embarazo, ceden en forma espontanea entre las 14ª y 22ª semanas. Suelen acompañarse de sialorrea y pirosis.
La emesis gravídica, la hiperémesis gravídica, el prurito y la colestasis intrahepática son consideradas hepatopatías del embarazo.
CLASIFICACIÓN
Emesis gravídica: Hiperémesis gravídica:
Síndrome del primer trimestre del embarazo caracteriza- Síndrome caracterizado por vómitos que en ausencia de causa
do por la presencia de náuseas y vómitos de corta dura- médica específica ocurren en el primer trimestre del embara-
ción, generalmente durante la mañana al levantarse de zo, impiden la alimentación y son lo suficientemente frecuentes
cama o después de ingerir alimentos; están precedidos como para provocar desequilibrio hidroelectrolítico (deshidrata-
de náuseas, no impiden la alimentación y por lo tanto no ción, daño renal), trastornos neurológicos, nutricionales (pérdi-
repercuten sobre el estado general de la embarazada. da de peso corporal) y metabólicos (daño hepático).
DIAGNÓSTICO
1167
Emesis: Laboratorio: Gabinete:
■■Se presenta entre las 5ª y 7ª semanas de embarazo Emesis: ■■Ecografía obstétrica del
y ceden entre las 14ª y 22ª semanas. ■■Hemograma. primer trimestre.

■■Es más severa entre la 11ª y 13ª semanas. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Ecografía abdominal y

■■Tienen una frecuencia de 8 a 9 veces al día. ■■VDRL/RPR/VIH. hepática.
■■Suelen acompañarse de sialorrea y pirosis. ■■Glicemia.
■■Examen general de
Hiperemesis:
■■Mal estado general.
orina.
■■Hepatograma.
■■Pérdida del 5% o más de peso corporal.
■■Oliguria y signos de hipovolemia y deshidratación Hiperemesis:
(sequedad de mucosas, disminución de la elasticidad
■■Hemograma.
de la piel, hipotensión). ■■Grupo sanguíneo y Rh.
■■Taquicardia. ■■VDRL/RPR/VIH.
■■Hiporexia. ■■Examen general de
■■ Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos.
orina.
■■Confusión.
■■Glicemia.
En caso de presentarse una de las siguientes señales ■■NUS, creatinina.

de alarma, referir a nivel III: ■■Perfil hepático.
■■No responde a tratamiento medicamentoso. ■■Electrolitos en sangre.
■■Presencia de deshidratación severa. ■■Gasometría.
■■Disminución de peso corporal mayor al 10% o seña-
les de desnutrición severa.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I, II y III
Emesis gravídica:
Realice tratamiento ambulatorio:
■■Medidas psicoterapéuticas.
■■Reposo.
■■Dieta fraccionada en poca cantidad, semilíquidas y frecuentes (cada 2-3 horas).
■■Separar los alimentos sólidos de los líquidos con intervalo mínimo de 30 minutos entre comidas.
■■Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas).
■■Tomar jugos dulces sin gas (evitar jugos de cítricos).
■■Evitar alimentos grasos y muy condimentados.
■■Evitar el alcohol, tabaco y restringir el café.
■■Evitar el contacto con olores y sabores que desencadenen náuseas y vómitos.
■■Evitar la ingesta de medicamentos y multivitaminas que pueden ser desencadenantes de náuseas y vómitos
durante el tiempo de la sintomatología.

■■Evitar la deshidratación.
■■Orientación a la embarazada, que la emesis pasará espontáneamente al final del primer trimestre del embarazo.
■■Vitamina B6 VO 300 mg, cada 8, 12 ó 24 horas, dependiendo de la tolerancia.
Hiperémesis:
1168
Realice tratamiento bajo hospitalización:
■■Suspender vía oral por 24 a 48 horas.
■■Control de peso y diuresis diaria.
■■Hoja de balance hidroelectrolítico.
■■Psicoterapia.
■■Tratamiento médico, ver medidas específicas.
■■Hidratación parenteral: solución fisiológica + Ringer lactato y dextrosa al 5% 3.000 ml, goteo para 24 horas +
vitamina C 1 g ampolla + vitamina B6 2 ampollas en solución + vitamina B1 100 mg (cubrir con plástico negro
para evitar su desnaturalización).
■■Metoclopramida ampollas de 10 mg IV cada ocho horas luego pasar a vía oral cuando exista tolerancia.
■■En caso de desequilibrio hidroelectrolítico suplir necesidades según requerimiento (cloruro de potasio, bicarbo-
nato de sodio, etc.).

■■Ranitidina 50 mg IV cada ocho horas por 24 ó 48 horas y luego VO 150 mg cada 12 horas, o 300 mg cada 24
horas por siete días.

■■Hidróxido de aluminio y magnesio VO 15 ml cada ocho horas, en caso de acidez o PRN.
■■Descarte infección urinaria, gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, hepatitis, úlcera péptica, hígado graso del
embarazo, mola hidatiforme, para realizar tratamiento correspondiente.

■■Hiperemesis gravídica debe ser tratada en nivel II y III ■■Buen estado general de la embarazada.
de atención porque requiere hospitalización. ■■Buena tolerancia oral a alimentación.
■■Debe continuar control prenatal.

8. NÁUSEAS Y VÓMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO
■■Ausencia de complicaciones. ■■Control
y seguimiento en el nivel de atención corres-
■■Paciente en buen estado general. pondiente.
■■Informe a la embarazada y sus familiares sobre el estado de salud, sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
■■Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, así como recomen-
daciones sobre la dieta.

■■Alimentación de acuerdo a lo señalado en el punto medidas generales.
■■Control de signos de deshidratación o pérdida de peso.
■■Suplementación de hierro durante tres meses.
■■Mantener la zona genital limpia y seca.
■■Higiene: lavado de manos y aseo genital.
■■Descanso y evitar levantar cosas pesadas.
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días.
■■Orientación sobre anticoncepción.
1169

9
CIE-10 O25
DESNUTRICIÓN MODERADA Y GRAVE

DEFINICIÓN
Es la enfermedad producida por una ingesta inadecuada de alimentos en relación a los requerimientos nutricionales
o a un defecto en la asimilación de los mismos. Generalmente está asociada a deficiencia de incremento de peso
durante la gestación, además de una reducción del crecimiento fetal.
La desnutrición materna suele asociarse con otros factores que pueden tener importantes efectos sobre el pro-
nóstico del embarazo. La variable principal es la pobreza. La ganancia de peso inadecuada durante el embarazo
repercute no sólo en el peso del neonato sino en los indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Antecedente
preconcepcional de nivel socioeconómico bajo. Laboratorio:
■■Signos de sospecha: Además de los exámenes
●●Talla baja, por debajo de 145 cm. del control prenatal:
●●Peso preconcepcional reducido. ■■Proteinemia.
●●Gran multiparidad (más de cuatro hijas/hijos previos). ■■Pruebas funcionales
1170 ●●Intervalo intergenésico corto (menor de 24 meses). hepática y renal.
●●Anemia severa.
Gabinete:
■■Índice de masa corporal por debajo de 18,5 en la 20ª semana de gestación; para
■■ Examen ecográfico
el resto del embarazo refiérase a las fichas técnicas 1 y 2.
para control y crecimien-
■■Deficiente ganancia de peso gestacional (< 500 g por semana).
to fetal.
■■Palidez de piel y mucosas (observe la palma de las manos, lengua y parte interna
de los párpados inferiores).

■■Decaimiento o fatiga (astenia).
■■Presencia de los siguientes signos de alarma:
●●Deficiente ganancia de peso gestacional.

●●Inapetencia.
●●Anemia persistente.
●●Restricción del crecimiento fetal (valorado con medición del fondo uterino y ecografía).
TRATAMIENTO
■■Orientación en alimentación variada de acuerdo a sus posibilidades y en forma fraccionada (quinua, sémola,
trigo, avena, amaranto, leche dos vasos diarios, verduras verdes, espinaca acelga).
■■Multivitaminas, 1 comprimido cada día.
■■Aceite vitaminado, tres cucharadas dos veces al día (antes de las comidas más abundantes), y según tolerancia
2 a 3 veces por semana.

■■Sal fortificada con flúor y yodo.
■■Si además se diagnostica anemia, inicie tratamiento (ver protocolo de anemia).
■■Evalúe administración de calcio.

9. DESNUTRICIÓN MODERADA Y GRAVE

■■Signos clínicos exacerbados (franca palidez, taqui- ■■Aumento de peso.
cardia, mareos y lipotimias, etc.). ■■Buena tolerancia oral.
■■Anemia moderada o severa. ■■Bienestar fetal.
■■Ante cuadro persistente de deficiente ganancia de ■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del alta.
peso gestacional, referencia a nivel III.

■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general.
Informe a la embarazada y sus familiares sobre:
■■El estado de salud sin alarmarlos ni minimizar los riesgos.
■■Explique la importancia de los controles prenatales tanto a la familia como a la embarazada, así como recomen-
daciones sobre la dieta.

■■Alimentación de acuerdo a lo señalado en el punto medidas generales.
■■Control de signos de deshidratación o pérdida de peso.
■■Cuándo realizar sus controles prenatales: en este caso retornar en siete días. 1171

10
CIE-10 O99.0
ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO

DEFINICIÓN
Es el hallazgo disminuido de hemoglobina en muestra de sangre periférica, menor a la considerada normal, cifra
que varía según la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive la embarazada; esta situación espe-
cial puede presentarse también en el puerperio.
ETIOLOGÍA
■■Fisiológica:hemodilución. ■■Patológica: ■■Proceso inflamatorio.
■■Fisiopatológica: ●●Deficiencia de hierro, ácido ■■Infección crónica
●●Disminución de la producción fólico o vitamina B12, B6 (ver ■■Sepsis.
de hemoglobina o hematíes. anemia seudo-perniciosa). ■■Trastornos auto inmunes.

●●Aumento en la destrucción de ●●Multicarencial, pobre en ingesta ■■Microangiopatía.
glóbulos rojos. de proteínas y vitaminas, frecuen- ■■Enfermedad hemática hemolítica.

●●Pérdida de sangre. temente producida por parásitos. ■■Malnutrición crónica.
●●Enfermedad crónica o maligna. ■■Exposición tóxica.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de anemia crónica.
1172 ■■Bajo nivel socioeconómico y cultural.
■■Ingesta de alimentos pobres en hierro, ácido fólico y proteínas.
■■Debilidad en los programas de suplementación de hierro; de orientación a la embarazada sobre la importancia
del consumo de hierro, problemas de distribución y llegada real al consumo por parte de la embarazada.
■■Escasa motivación en el personal de salud para orientar y suministrar las dosis.
■■Escasa motivación de las embarazadas a tomar las tabletas entregadas. Molestias gastrointestinales, abandono
del consumo.
■■Debilidad en los procesos de comunicación, falta de materiales de información y otros.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

■■Por el contenido de hemoglobina del glóbulo rojo: Dependiendo del grado de la anemia y el grado de afec-
●●Normocrómica.
tación del estado general:
●●Hipocrómica.
■■Mareos o lipotimias, vértigo.
●●Hipercrómica.
■■Cefalea.
■■Por el nivel de hemoglobina y de acuerdo a la altura a
nivel del mar: ■■Disnea.
■■Fatigabilidad.
Altura Moderada (g/dl) Severa (g/dl)
■■Debilidad.
A nivel del mar 8-11 <a8
■■Taquicardia.
a 2.700 m 9,4-12,6 < a 9,4
■■Taquisfigmia.
a 3.800 m 11,0-14 < a 11
■■Palpitaciones.
a 4.000 m 11,4-14,4 < a 11,4
■■Sueño excesivo o insomnio.
a 4.500 m 12,4-15,4 < a 12,4
■■Soplo cardiaco sistólico.
Fuente: NBS/MSPS-02/2000.
10. ANEMIA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
■■Por momento de ubicación: ■■Palidezde piel y mucosas (labios, uñas, palma de las
●●Embarazo. manos, parte inferior de los párpados).
●●Puerperio. ■■Anorexia.
■■ No se debe soslayar el cuadro de anemia, por ser una de ■■Compromiso del estado general.
las causas indirectas más frecuentes de complicaciones,

desde infecciones por baja inmunidad, hasta cuadros
severos de complicación materna y perinatal, como:
●●Choque hipovolémico.
●●Mayor incidencia de infecciones: urinaria y puerperal.
●●Retardo en cicatrizaciones.
●●Retardo del crecimiento intrauterino.
●●Preeclampsia.
●●Placentación anormal (deficiencia de folatos).
●●Agravamiento de insuficiencia pulmonar y afeccio-
nes cardiacas.
●●Bajo peso al nacer.
●●Sepsis puerperal y otros.
■■Hematocrito y hemoglobina (por ■■VDRL/RPR/VIH. ■■Ecografía obstétrica.
hemoglobinómetro y/o en sangre ■■EGO. ■■Cardiotocografía, de acuerdo a
periférica). ■■Hierro
sérico. disponibilidad.
■■Hemograma completo. ■■Ferritina
sérica. 1173
■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Coproparasitológico.
■■Glicemia.
■■Discrasias sanguíneas de diferen- ■■Patologías hematológicas de ■■Anemia de otro origen y etiología.
te orden. diferente etiología.

TRATAMIENTO
Nivel I de atención: manejo ambulatorio.
Prevención de la anemia durante el prenatal:
■■Se deben realizar controles periódicos de la hemoglobina durante el prenatal.
■■Pueden utilizarse hierro en forma de sal no iónica: fumarato, gluconato u otros.
■■ Anemia moderada: administrar tabletas de sulfato ferroso 200 mg con ácido fólico 0,40 mg, VO una vez al día
(para mayor efecto y reserva), en forma interdiaria o semanal por 30 a 90 días, VO. Debe tomarse con jugo de
limón u otro cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café. Por la noche para evitar posibles molestias
gástricas. Dar menores dosis diarias o espaciar sus tomas a día por medio, o en forma semanal, puede mejorar el
cumplimiento de las tomas y puede ser bastante útil para personas con trastornos gastrointestinales persistentes.
■■Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica): ácido fólico con sulfato ferroso 5/100 mg VO por día,
por 30 días.
■■Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
●●Depende de su etiología: antiparasitarios de elección.
●●Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
■■Otras: de acuerdo a etiología de base.
■■Referencia de la anemia severa al nivel II ó III.
Nivel de atención II y III
Prevención de la anemia durante el prenatal y tratamiento de la anemia moderada:
■■Anemia severa:
●●Hospitalización.
●●Monitoreo fetal.
●●Exámenes laboratoriales indicados.
●●Transfusión de sangre segura de acuerdo a criterio clínico y laboratorial.
●●Tabletas de sulfato ferroso 200 mg con ácido fólico 0,40 mg tres veces al día por 30 a 90 días, VO. Debe
tomarse con jugo de limón u otro cítrico para aumentar su absorción, no con té ni café.
●●Sólo realizar transfusión sanguínea, de paquete globular, cuando sea necesario, previo diagnóstico de la cau-
sa de la anemia. Cuando existan signos premonitorios de déficit circulatorio o signo-sintomatología premonito-
ria de choque (lipotimia, hipotensión, hipotensión ortostática, taquicardia, pulso filiforme, síncope, otros). Para
la mejora de la volemia deben utilizarse cristaloides en primera instancia.
●●Dotación de hierro en las formas habituales o parenterales, en forma continua y sostenida, en dosis diaria o en
esquemas discontinuos, como el semanal hasta revertir el cuadro de anemia en el puerperio tardío y alejado.
■■Anemia pseudo-perniciosa (macrocítica hipercrómica):
●●Acido fólico con sulfato ferroso 5/100 mg por día, por 30 días.
■■Anemia multicarencial (macrocítica hipercrómica):
●●Depende de su etiología: antiparasitarios de elección.
●●Alimentos ricos en caseína, ácido fólico, hierro, vitamina B6 y B12 y otras vitaminas.
■■Otras: de acuerdo a etiología de base.

■■Anemia
severa al nivel II ó III. ■■ Resuelto el cuadro de anemia severa.
1174 ■ ■ Inestabilidad clínica y hemodinámica. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Requerimiento de otros procedimientos de diag- ■■Niveles de hemoglobina aceptables de acuerdo a
nóstico. criterio laboratorial y clínico.
■■Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
■■Resuelto el cuadro de anemia severa.
■■Orientar a las madres en todos los aspectos que mejoran o previenen la anemia de la madre y del recién nacido.
■■ Orientación a la pareja y la familia sobre posibles complicaciones de la anemia: mareos, desmayos, signos de hipotensión
ortostática, palidez extrema de cara y manos. Vigilancia cercana de la madre y compañía de los familiares en domicilio.
■■ Orientar sobre la alimentación que asegure consumo de vegetales verdes oscuros: espinaca, acelga, brócoli; cereales:
quinua, amaranto, avena, sémola; carne roja como hígado, riñones y cítricos de la época. Es recomendable la ingesta
de una dieta adecuada en proteínas: leche y sus derivados y aceites esenciales, o bien de alimentos fortificados.
■■Se debe indicar a la mujer, su pareja y su familia, la importancia del consumo de los suplementos de hierro
y cuales los posibles efectos secundarios (gusto metálico, coloración grisácea de las heces, constipación o
diarrea) y como contrarrestarlos.
■■Control periódico de la hemoglobinemia durante el prenatal y/o post-tratamientos.
■■El control de hemoglobinemia durante el puerperio debe ser rutinaria y realizada previa al alta para orientar
sobre posibles medidas a tomar.
■■El seguimiento y control de la anemia debe extenderse hasta más allá del puerperio tardío inclusive o puerperio
alejado (hasta el año). En caso de anemia severa se deben solicitar los controles de hemoglobinemia durante el
control puerperal a la semana, al mes, a los tres meses y al año.
■■Se debe realizar en forma continuada y sostenible el monitoreo de la anemia en el prenatal, parto y puerperio.
■■ Incluir en el protocolo de manejo los controles de hemoglobina en el posparto, 2 a 3 horas antes del alta de la paciente.
11
CIE-10 O34.3
INCOMPETENCIA ÍTSMICO-CERVICAL (INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO)

DEFINICIÓN
Es la presencia de la dilatación espontánea del cérvix uterino, en ausencia de contracciones uterinas o hemorragia
en el segundo trimestre del embarazo, o a principios del tercero, situación que permite el descenso y salida de las
membranas ovulares, a través del orificio cervical externo.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de varios abortos o partos recurrentes Laboratorio: Gabinete:
sin dolor. ■■Hemograma. ■■ Examen ecográfico, con
■■Embarazo de curso normal en el que súbitamente se ■■Grupo sanguíneo y Rh. transductor trans-vaginal,
presenta sensación de cuerpo extraño, por la protru- ■■Glicemia. se puede medir el cérvix
sión de la bolsa de aguas, seguida de contracciones ■■Exudado vaginal. para determinar signos
uterinas y expulsión del feto. ■■Examen general de predictivos de incompe-
■■ Al examen ginecológico en paciente embarazada se va- orina. tencia ítsmico cervical:
lora: el grado de dilatación cervical (con las características ■■VDRL o RPR, VIH. ●●Longitud del cuello:
ya descritas), la protrusión de las membranas ovulares, menor a 3 cm. 1175

formando un saco en forma de “reloj de arena”, que al me- ●●Ancho del OCI:
nor estímulo o espontáneamente se puede romper. ▲▲Primer trimestre
■■Al examen ginecológico en paciente no embarazada más de 1,5 cm.

se valora: la apertura del OCI cuando deja atravesar ▲▲Segundo trimestre
la bujía de Hegar Nº 8 sin resistencia. más de 2 cm.

■■Practique la cervicometría por ultrasonografía. ●●Protrusión de las

■■Embarazada que presenta trabajo de parto con cer- membranas en el ca-
claje debe ser referida a nivel II ó III. nal cervical (funeling).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Internación transitoria:
●●Control de signos vitales y frecuencia cardiaca fetal.
●●Canalice vía periférica con cánula Nº 16 o de mayor calibre, solución fisiológica 1.000 ml.
●●Referencia oportuna bajo control de personal de salud.
Nivel II y III
■■Hospitalización: el objetivo es conservar el embarazo hasta su término o por lo menos hasta la viabilidad del feto.
■■Si hay actividad uterina, inhibir con:
●●Indometacina, un supositorio de 100 mg cada 24 horas por tres días (hasta las 32 semana) o,
●●Nifedipino 20 mg VO cada 8 a 12 horas hasta la inhibición de la actividad uterina.
■■Maduración pulmonar con betametasona 12 mg IM diaria, 2 dosis (de las 24 hasta la 34 semana).
Consiste en el cierre mecánico del istmo uterino mediante un “cerclaje”, bajo anestesia conductiva o regional: ope-
ración de Mc Donald, con cinta de Mersilene.
Requisitos para realizar cerclaje durante el embarazo: Momento para retirar el cerclaje:
■■Gestación entre las 14 y las 24 semanas. ■■Sino existen complicaciones, retirar la
■■Membranas íntegras. cinta, entre las 37 y 38 semanas completas
■■Feto vivo normal (descartar anomalías fetales). o al inicio del trabajo de parto.
■■Descartar, en su caso tratar, flujo genital patológico.
■■Preparación vaginal previa (limpieza con solución antiséptica).
■■Reposo físico y sexual.
■■Exámenes de laboratorio y gabinete.
■■Descartar ITS.
■■Tener entrenamiento en la técnica quirúrgica a realizar.
■■Consentimiento informado.
COMPLICACIONES
■■Ruptura
prematura de membranas (puede alcanzar ■■Distocia cervical en el momento del parto por forma-
hasta el 45%). ción de banda fibrótica en el sitio del cerclaje.
■■Pérdida del embarazo relacionada con el procedi- ■■Fibrosis y estenosis del cuello.
miento (hasta un 30%). ■■Complicación anestesiológica imprevista.
■■Infección, corioamnionitis.
1176 ■■Desplazamiento de la sutura.

■■Diagnóstico de incompetencia ístmico. ■■Estabilidad post cirugía, sin complicaciones.
■■Ecografía obstétrica de control normal.
■■Control y seguimiento en el nivel II ó III a la semana del ALTA hasta la conclusión del embarazo.
■■Explicara la paciente y familia las causas del problema, si es posible identificarlas, procedimiento a realizar, los
riesgos y posibilidades de éxito (obtener consentimiento informado) y el tiempo aproximado necesario para el
tratamiento.
12
CIE-10 P05
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

(RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL – DESNUTRICIÓN FETAL)
DEFINICIÓN
La restricción del crecimiento intrauterino fetal (RCIU), es una forma de desnutrición, manifestada mediante un peso
fetal estimado inferior al que le correspondería para la edad gestacional, este peso se encuentra por debajo del
percentil 10 de la curva de ganancia de peso fetal intrauterino.
EPIDEMIOLOGÍA
El RCIU surge como consecuencia de algún proceso mórbido capaz de limitar, en fase intrauterina, el potencial de
crecimiento intrínseco del feto (preeclampsia, por ejemplo).
Los fetos con RCIU presentan una tasa de mortalidad perinatal ocho veces mayor que los fetos de peso adecuado
para su edad gestacional, y un riesgo siete veces mayor de asfixia intraparto.
CLASIFICACIÓN
■■RCIU tipo I: fetos simétricamente pequeños y que presentan relación cabeza, abdomen y fémur normales.
■■RCIU tipo II: fetos que tienen perímetro abdominal menor que la circunferencia cefálica y longitud del fémur.
■■RCIU tipo III: fetos que son asimétricos durante la evolución del embarazo. 1177
DIAGNÓSTICO
■■Antecedentes de un niño previo, nacido pequeño Laboratorio:
para su edad gestacional. ■■Hemograma.

■■Nivel socioeconómico bajo. ■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
■■ Hábito de fumar, ingesta de alcohol y consumo de drogas. ■■Glicemia.
■■Antecedente de rubeola materna durante el primer ■■Examen general de orina.
trimestre del embarazo. ■■RPR.
■■Embarazo múltiple. ■■PR.
■■Preeclampsia. ■■VIH.
■■Se puede detectar con medición seriada de la altura ■■Otros de acuerda al factor etiológico.
uterina usando cinta métrica flexible e inextensible

Gabinete:
en cada control prenatal y comparándola con curvas,
■■Pruebas genéticas y cromosómicas.
patrones de crecimiento (carnet perinatal), para de-
■■Valoración ecográfica con 2 a 4 semanas de intervalo,
terminar la existencia de valores debajo del percentil
que evidencia un perímetro abdominal fetal por debajo
10, o sea determinar la discordancia entre semanas
de gestación y crecimiento de la altura uterina. del percentil 5 (detección de RCIU con una sensibi-
■■Cuando se asocia altura uterina <P 10 y ganancia de lidad de 94% y especificidad cercana al 100%). Los
peso gestacional <P 25, se puede predecir RCIU con casos con sospecha de RCIU, excluidos el oligoam-
una sensibilidad de 75%, por lo que requiere comple- nios, el error de amenorrea, deben confirmarse por
mentación diagnóstica por ecografía. ecografía para descartar los falsos positivos.
■■Escasa ganancia de peso materno, por debajo del ■■Perfil
biofísico fetal.
percentil 25. ■■Monitorización fetal.
■■Detección de anomalías cromosómicas y genéticas ■■Eco-Doppler obstétrico de arteria uterina cerebral
en productos previos o en el embarazo actual me- media del feto y umbilical, en centros que cuenten
diante determinación de cariotipo y estudio genético con este servicio.
(amniocentesis).
■■Antecedentes de enfermedades vasculares maternas
(hipertensión crónica, nefropatías).

TRATAMIENTO
■■Ante sospecha clínica de RCIU ■■Hospitalización.
referir a nivel II ó III. ■■Reposo absoluto.

■■Manejo suplementario nutricional.
■■Administre ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral cada 24 horas.
■■Viabilizar maduración pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24 sema-
nas y menor a 35 semanas de gestación) para prevención del distrés

respiratorio en prematuros.
■■Interrupción del embarazo en los siguientes casos:
●●Oligohidramnios, con 36 semanas de gestación.
●●Alteración del perfil biofísico.

1178
●●Sufrimiento fetal.
●●Doppler obstétrico alterado.
Cesárea de acuerdo a criterio médico y a la edad gestacional.
■■Crecimiento deficitario de altura uterina en relación a edad gestacional (por debajo del percentil 10 de la curva
de crecimiento del fondo uterino).
■■Escasa ganancia de peso materno (por debajo del percentil 25) a pesar de las medidas generales.
■■Reporte ecográfico que demuestre falta de relación entre la biometría y la clínica (FUM).
■■Requerimiento de manejo dietético para mejorar el estado nutricional materno, controlando el incremento de
peso materno.
■■Sospecha clínica de restricción de crecimiento intrauterino.
■■Si por alguna razón la referencia se demora o no es posible: indique ácido acetilsalicílico 100 mg vía oral cada
24 horas, a partir de las 20ª semana de gestación.

■■Viabilice maduración pulmonar de acuerdo a norma (mayor a 24 semanas y menor a 35 semanas de gestación)
para prevención del distrés respiratorio en prematuros.

■■Recomiende a la madre horas adicionales de reposo en cama, durante el día.
CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

■■Embarazo resuelto. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Buen estado general (signos vitales normales). ■■Paciente en buen estado general, descartando RCIU.
■■Corrección del estado de desnutrición materna. ■■Concluido el embarazo.
12. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL – DESNUTRICIÓN FETAL)
OBSERVACIONES
■■No olvide obtener consentimiento informado. ■■ Orientaciónsobre salud reproductiva y anticoncepción.
■■Control y seguimiento en nivel I a la semana del ALTA. ■■Control prenatal de riesgo obstétrico en nivel II y III.

■■Explique a la familia:
●●Si es posible identificar las causas del problema.
●●Los procedimientos a realizar o realizados, sus riesgos y posibilidades de éxito.
■■Comunique a la instancia social comunitaria sobre el problema que afecta a esta familia, especialmente si está
relacionado con la nutrición, respetando el derecho a la confidencialidad.

■■Alimentación variada.
■■Reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas.
1179

13
CIE-10 P55
NIVEL DE RESOLUCIÓN III
ISOINMUNIZACIÓN Rh (ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO)

DEFINICIÓN
Es el desarrollo de anticuerpos maternos contra antígenos de glóbulos rojos fetales, como resultado del paso
de hematíes Rh positivos del feto al torrente sanguíneo de la madre Rh negativa, generando isoanticuerpos que
producen hemolisis de los hematíes de la sangre fetal, durante el embarazo y sobre todo en el momento del parto.
Dependiendo de la hemólisis puede ser leve, moderada y severa.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Paciente no inmunizada:
■■En toda paciente que acude por primera vez al control prenatal se debe establecer el grupo sanguíneo y Rh, en
caso de factor Rh negativo solicitar el grupo sanguíneo y factor Rh del padre.
■■Paciente con Coombs indirecto negativo, repetir la prueba entre las 24 a 34 semanas. Si la prueba persiste
negativa, control rutinario y atención de parto.

Paciente isoinmunizada: aquella que presenta titulaciones positivas de Coombs indirecto sin importar la titulación:
1180 ■■Si la prueba es positiva, estudio genotípico paterno y Rh fetal en plasma materno, de preferencia antes de las
28 semanas.
■■Con titulaciones mayor o igual 1/128 (15 U/ml) eco-Doppler y anticuerpos maternos cada dos semanas:
●●Controles estables hasta la finalización del embarazo a las 36 semanas.
●●Realizar maduración pulmonar de acuerdo a protocolo.
■■En presencia de ascitis, transfusión intrauterina o finalización del embarazo por encima de las 32 semanas.
■■Valorar cordocentesis antes de las 32 semanas.
■■Con titulaciones menores a 1/128, eco-Doppler y anticuerpos maternos, cada cuatro semanas. En presencia
de ascitis, transfusión intrauterina o finalización del embarazo por encima de las 32 semanas. Ante controles
estables finalización al término del embarazo.
■■Además investigar:
●●Antecedentes obstétricos:
▲▲Abortos.
▲▲Embarazo ectópico.
▲▲Partos y edad de finalización.
▲▲Antecedentes de muertes fetales intrauterinas.
▲▲Hidrops fetalis en embarazos anteriores.
▲▲Antecedente de anemia fetal neonatal grave.
●●Antecedentes neonatales:
▲▲Ictericia neonatal.
▲▲Fototerapia o exanguinotransfusión.
13. ISOINMUNIZACIÓN Rh (ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO)
●●Antecedentes en el embarazo actual:

▲▲Nivel de anticuerpos maternos por prueba de Coombs indirecto.
▲▲Morfometría alterada del feto.
▲▲Alteración de la placenta (estudio ecográfico).
▲▲Monitorización cardiotocográfica alterada.
▲▲Alteración de la velocimetría de la arteria cerebral media: velocidad máxima, menor a 1,5 U Mo M (múltiplos
de la media).
Considerar las siguientes señales de alarma:

■■Elevación significativa de la titulación de anticuerpos en el momento del control de laboratorio (test de Coombs
indirecto en la madre).
■■Elevación de los valores densidad óptica 450 nm. en la gráfica de Liley o tendencia ascendente en ésta.
■■Signos ecográficos: ascitis fetal, derrame pericárdico, hepatomegalia y edema placentario.
■■Hemograma completo. ■■Valoración ecográfica fetal.
■■Grupo sanguíneo y factor Rh del padre. ■■Espectrofotometría de líquido amniótico.
■■Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh de la ■■Ecografía obstétrica estructural.
madre.
■■Test de Coombs indirecto.
■■Glucemia.
TRATAMIENTO 1181
Nivel I
Cuando se determina Rh (-) materno, refiera a la paciente al nivel II ó III.
Nivel II y III

Debe considerar las siguientes situaciones:
1. Madre factor Rh negativo no isoinmunizada:
■■Realice despistaje de anticuerpos en la semana 28ª (test de Coombs indirecto).
■■Si las pruebas de anticuerpos continúan negativas:
●●Administre inmunoglobulina anti D, en la semana 28ª (hasta las 34 semanas), 300 mcg, IM.
●●Con RN Rh (+) administre una segunda dosis en el posparto inmediato, dentro las primeras 72 horas, 300 mcg IM.
■■Administre inmunoglobulina anti D 300 mcg, IM en las siguientes circunstancias:
●●Trauma obstétrico.
●●Sospecha de hemorragia transplacentaria.
●●Pacientes a las que se realiza procedimientos de DIAGNÓSTICO invasivo.
●●Embarazo ectópico, mola hidatiforme o aborto.
●●Test de Coombs directo en sangre de cordón (cordocentesis).
2. Madre factor Rh negativo isoinmunizada (nivel II y III con terapia intensiva neonatal):
■■Antecedente de primer embarazo isoinmunizado y sin historia de eritroblastosis fetal.
■■Dosifique titulación de anticuerpos en la primera visita y luego cada cuatro semanas. Si los títulos de anticuer-
pos siempre están por debajo del nivel crítico, entonces proceda a un parto a termino y se esperará un recién
nacido normal o levemente afectado.
■■Si los títulos de anticuerpos están por debajo del nivel crítico hasta las 32 semanas y luego se elevan significa-
tivamente a las 36 semanas, se efectúa amniocentesis. Luego se realiza la lectura en espectrofotómetro a una
densidad óptica de 450 nanómetros, cuyo resultado se aplica a la gráfica de Liley.
■■Se realiza amniocentesis para determinar el índice lecitina/esfingomielina o caso contrario test de Clemens para
valorar maduración pulmonar fetal.

■■Si los pulmones fetales están maduros, entonces se procede al parto.
■■Si los pulmones fetales están inmaduros con bilirrubina elevada (gráfica de Liley), se realiza maduración de los
pulmones con betametasona 12 mg IM por 2 días y luego se procede al parto.

■■Caso contrario se podrá efectuar transfusión intrauterina dependiendo de las condiciones y disponibilidad insti-
tucional del nivel III.

■■Si los pulmones fetales están inmaduros con bilirrubina baja (gráfica de Liley), se podrá repetir amniocentesis
en una semana.
■■Control del embarazo con análisis del líquido amniótico y cordocentesis fetal (para dosificar hematocrito, he-
moglobina fetal, grupo y factor Rh fetal, test de Coombs directo en la muestra de sangre y recuento de reticulo-
citos para determinar la necesidad de una transfusión intrauterina).
■■Transfusión sanguínea intrauterina en unidades de fisiopatología fetal.
■■Cesárea de acuerdo a indicación obstétrica o perinatal.
CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
con Rh (-). ■■Paciente ■■Concluido el embarazo.
1182 ■ ■ Paciente isoinmunizada. ■■Solucionado el cuadro de origen.
■■Paciente con factores de riesgo graves. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Ver criterios clínicos. ■■Buen estado general de la madre y el recién nacido.

En caso de un próximo embarazo esta paciente debe ser referida inmediatamente a un nivel II y/o III.
■■Explique a la embarazada acerca del problema que presenta y su condición física.
■■Procedimientos a ser realizados así como los riesgos y beneficios.

■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Las primigrávidas con incompatibilidad Rh deben dar a luz en establecimientos de nivel II y III de atención.
■■Orientación sobre planificación familiar.

14
CIE-10 O42
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

DEFINICIÓN
Es la ruptura espontánea de las membradas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto en cualquier edad
gestacional, incluso una hora antes del mismo.
FACTORES DE RIESGO
■■Deficiencias nutricionales (que predisponen a una ■■Intervenciones sobre el cérvix.
estructura anormal del colágeno). ■■Cerclaje de urgencia.
■■Hábito de fumar. ■■Amniocentesis.
■■Antecedentes de RPM. ■■Hemorragia genital del 2º y 3º trimestres.
■■Cervicovaginitis (por ITS, incluyendo gonorrea, tricho- ■■Polihidramnios.
moniasis, vaginosis bacteriana, clamidiasis y sepsis ■■Enfermedad del tejido conjuntivo (síndrome de Ehler-
por estreptococo beta-hemolítico). Danlos).

■■Incompetencia ístmico cervical. ■■Infección urinaria o bacteriuria asintomática.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de eliminación involuntaria del líquido Laboratorio: 1183
amniótico por genitales; se incrementa con los es- ■■Hemograma completo.
fuerzos o movimientos, puede ser continua o intermi- ■■Grupo sanguíneo y factor Rh.
tente y en cantidades variables. ■■Glicemia.
■■Disminución del volumen y altura uterina. Las ■■RPR.
partes fetales se pueden palpar con facilidad y son ■■PR, VIH.

prominentes, si la eliminación de líquido ha sido ■■Examen general de orina.
importante. ■■Cultivo y antibiograma de acuerdo a criterio médico.
■■Presencia o no de actividad uterina. ■■Prueba de PH (papel de nitrazina).
■■Al examen genital: con espéculo, comprobar la salida ■■Test de cristalización: frotis de supuesto líquido en un
de líquido por el orificio cervical externo; si éste no portaobjetos, al observar con el microscopio corrien-
fluye en forma espontánea se puede presionar el te, se ve imagen en helecho, esta característica pue-
fondo uterino para forzar su salida o, la maniobra de de desaparecer después de seis horas de la ruptura,
Valsalva. dando prueba negativa.
■■Señales de alarma: ■■Proteína C reactiva.
●●Eliminación de líquido transvaginal.

Gabinete:
●●Fiebre.
■■Ecografía obstétrica.
●●Malestar general.
■■Perfil biofísico fetal.
●●Leucocitosis (nota: la utilización de corticoides
■■Eco-Doppler.
puede causar leucocitosis).
●●Proteína C reactiva positiva, que indican posibilidad
de infección materna (corioamnionitis).

●●Eliminación de líquido meconial.
COMPLICACIONES
■■Infección ovular. ■■Corioamnionitis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Internación transitoria para:
■■Control de signos vitales y temperatura materna.
■■Control del latido cardiaco fetal.
■■Evaluación de la dinámica uterina.
■■Realice una sola vez tacto vaginal con guante estéril.
En embarazo menor a 34 semanas, administre:

■■Para maduración pulmonar betametasona 12 mg IM “dosis inicial”.
■■Antibióticos: dosis inicial de eritromicina, 500 mg VO o amoxicilina 1 g IM.
■■Refiera en forma inmediata al siguiente nivel con acompañamiento de personal de salud.
Embarazo de 36 semanas o más, sin trabajo de parto activo, refiera de forma inmediata.
Embarazo de 36 semanas o más, en trabajo de parto activo (5 cm o más de dilatación):

■■Realice la atención de parto respetando las condiciones obstétricas (ausencia de contraindicaciones) y de
bioseguridad.
■■Antibioticoterapia: eritromicina, 500 mg VO cada seis horas o amoxicilina 1 gr. IM cada ocho horas, por el tiem-
1184
po que sea necesario.
Nota: se realiza la inducto-conducción sólo en nivel II y III.

Nivel II y III
Hospitalización y aplique las medidas generales descritas en el nivel I. Realizando además:
■■Test de cristalización.
■■Test de pH en contenido vaginal.
■■Ecografía.
■■Leucograma, PCR, VES en forma diaria (para diagnóstico subclínico de infección).

■■Manejo de la maduración pulmonar; cuando el embarazo es menor a 35 semanas administre sulfato de betame-
tasona IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, 2 dosis.

■■Canalice vía venosa periférica, con solución fisiológica 1.000 ml para mantenimiento de vía (PMV).
■■Administre antibioticoterapia por siete días como mínimo en base a una de las siguientes alternativas: amoxicili-
na IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada 8-12 horas o eritromicina (en caso de alergia a betalactámi-
cos) VO 500 mg cada seis horas.
■■Cuando el embarazo es menor a 35 semanas de gestación, induzca maduración pulmonar con sulfato de beta-
metasona IM 12 mg (3 ampollas juntas de 4 mg cada una) cada 24 horas, dos dosis.

■■Cuando el embarazo es mayor a 35 semanas de gestación interrumpa el embarazo, de acuerdo a las condicio-
nes obstétricas, eligiendo inducto-conducción o cesárea.

■■En caso de inicio espontáneo de trabajo de parto, atienda el mismo de acuerdo a norma de atención del parto.
Cesárea de acuerdo a criterio clínico e indicación obstétrica.
14. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Del nivel I: ■■Signos vitales estables.
■■Embarazo menor a 36 semanas de gestación. ■■Paciente afebril.
■■Ruptura de más de seis horas de evolución, efectúe ■■Buen estado general.
tratamiento de pre referencia. ■■Puerperio sin complicaciones.
■■Accidentes obstétricos (prolapso de cordón, prociden- ■■Control y seguimiento posparto en nivel I a la semana
cia de partes fetales, entre otros). del alta.

■■Ausencia de complicaciones. ■■Orientación sobre planificación familiar.

■■Explique a la embarazada sobre su estado de salud y autocuidado que debe realizar, nutrición, higiene, lactan-
cia materna, inserción laboral, salud sexual y reproductiva.
■■Cuidado del entorno ambiental y familiar con enfoque intercultural.
■■El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
■■Descanso, reposo relativo y evitar levantar cosas pesadas. 1185

■■Explicar signos de peligro del puerperio:
●●Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma.
●●Dehiscencia de sutura.

●●Fiebre local o general.
●●Dolor abdominal intenso.
●●Cefalea intensa.
●●Visión borrosa.
●●Loquios fétidos.
15
CIE-10 O41.0
OLIGOHIDRAMNIOS
DEFINICIÓN
Es la disminución en cantidad del líquido amniótico in útero, durante el embarazo, de causa multifactorial, asociada
a veces a patología concomitante o a ruptura prematura de membranas.
ETIOLOGÍA
Causas maternas: Causas ovulares: Causas fetales:
■■Hipertensión arterial preexistente. ■■Patologías amnióticas (amnios ■■Malformación del tracto urinario
■■ Hipertensión inducida por el embarazo. nodoso por ejemplo). fetal: (agenesia, displasia renal,
■■Nefropatía. ■■Insuficiencia útero placentaria. o vesical, obstrucción del drenaje
■■Diabetes mellitus. ■■Ruptura prematura de mem- urinario fetal, ausencia de uréte-
■■Hipertiroidismo. branas. res o atresia).
■■Infecciones genitales, ITS y TORCH. ■■Amnionitis.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedentes de partos ■■Violencia intrafamiliar. ■■Accidentes y traumatis- ■■Patologías sobre agre-
1186 prematuros. mos. gadas.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Moderado: Laboratorio:
■■Si el índice de líquido amniótico (ILA) es de 3 a 6. ■■Perfil biofísico fetal.
■■Investigación TORCH.
Severo:
■■Pruebas de función
■■Si el ILA es de 2 o menos (bolsas de líquido amniótico de 2 cm o menos en todo el
renal.
contenido uterino).
Gabinete:
Manifestaciones clínicas:
■■Ecografía.
■■Las causas ovulares y/o fetales no se manifiestan en la madre, salvo la ruptura
prematura de membrana, que ocasiona oligohidramnio agudo después de la pérdi-

da involuntaria de líquido por genitales.
■■Disminución o falta de crecimiento de la altura uterina.
■■Palpación directa de las partes fetales.
■■Hipoactividad fetal.
■■ Especuloscopía con maniobra de Valsalva para descartar ruptura de membranas.
■■Edad gestacional ■■Óbito fetal. ■■Ruptura
prematura de ■■Retardo de crecimiento
dudosa. membranas. intrauterino.
15. OLIGOHIDRAMNIOS
TRATAMIENTO
■■Referencia al nivel II ó III, ante sospecha clínica o por ■■Hospitalización.
hallazgos ultrasonográficos. ■■Monitoreo fetal.
■■Exámenes laboratoriales indicados.
Según criterio médico: parto o cesárea.
■■Sospecha de oligohidramnios. ■■Resuelto el cuadro por parto o cesárea.
■■Requerimiento de otros procedimientos de diagnósti- ■■Ausencia de complicaciones.
co feto-maternos.
■■Resuelto el cuadro.
■■Orientar a las madres, a la pareja y a la familia sobre el cuadro y las posibles complicaciones. Que el segui-
miento, control y tratamiento debe hacerse en nivel II y III.
■■Orientar claramente a la madre y la pareja sobre las posibles complicaciones del recién nacido/nacida.
■■Orientar a la comunidad sobre la importancia de los controles prenatales.

1187

16
CIE-10 O44
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo producida por la inserción baja de la placenta en el segmento uterino,
que puede llegar hasta el borde del orificio interno del cuello uterino o cubrirlo parcial o totalmente, que puede pro-
ducir hemorragia antes o durante el trabajo de parto, pudiendo ser: lateral, marginal, oclusiva parcial y oclusiva total.
FACTORES DE RIESGO
■■Multiparidad. ■■Paciente añosa. ■■Cesárea previa. ■■Endometritis.
DIAGNÓSTICO
■■ Hemorragia intempestiva, roja rutilante, indolora, de la Laboratorio: Gabinete:
segunda mitad del embarazo, de diferente magnitud, se- ■■Hemograma. ■■Ecografía.
gún el nivel de su implantación y la edad del embarazo1. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Perfil biofísico fetal.
■■Cuando la placenta es marginal, un episodio hemo- ■■Coagulograma. ■■CTG.
rrágico más o menos importante puede estar precedi- ■■Examen general de
do de pérdidas menores. orina.

1188 ■■Sospecha, por la ubicación baja del soplo placentario ■■Glicemia.
a la auscultación o una presentación fetal alta. ■■RPR.
■■Hallazgo casual a partir de un estudio ecográfico. ■■PR, VIH.
■■No olvide obtener consentimiento informado.
■■Informar y orientar a la familia sobre la necesidad
potencial de donadores de sangre.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

■■Ante sospecha clínica refiera al nivel II ó III. Aplique ■■Solicite apoyo del personal de salud.
tratamiento de pre referencia: ■■ Evite tactos vaginales (pueden provocar más hemorragia).
●●Controle signos vitales cada 15 minutos. ■■Confirme el diagnóstico por ecografía.
●●Canalice vía con solución fisiológica 1.000 ml a 60 ■■ Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo (DLI).
gotas por minuto. ■■ En embarazos entre 22 y 28 semanas, realice cesárea

●●No olvide cuantificar la pérdida hemorrágica siempre y cuando esté comprometida la salud de la madre.
para proporcionar información al personal de salud ■ ■ Entre 29 y 35 semanas procure mantener el embara-
hasta/al llegar al establecimiento de referencia. zo con el fin de lograr la maduración pulmonar fetal,
■■En caso de hemorragia masiva aplique norma de a menos que la hemorragia comprometa la vida de la
choque hemorrágico de la embarazada. madre. Realice la maduración con betametasona IM
■■Ante diagnóstico ecográfico de placenta previa refiera 12 mg/día hasta 2 dosis. Utilice dosis de refuerzo en
de inmediato. gestaciones menores a 32 semanas.
1 El sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna muestra que la primera hemorragia de la placenta previa produce defunciones maternas como consecuen-
cia de un primer episodio.
16. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – PLACENTA PREVIA
■■Evalúe la vitalidad fetal cada media hora (FCF).

■■ Ante la posibilidad de que además exista acretismo pla-
centario o hemorragia incoercible del lecho placentario, se

debe tener todo dispuesto para histerectomía obstétrica.
■■Prevea la posibilidad de una atonía uterina post-
cesárea (expectación armada).

COMPLICACIONES
■■Choque hipovolémico. ■■Insuficienciarenal. ■■Prematuridad. ■■Muerte perinatal y/o
■■Acretismo placentario. ■■Síndrome de Sheehan. ■■Bajo peso al nacer. muerte materna.
■■Hemorragia posparto. ■■Sufrimiento fetal agudo.
Nivel II y III
■■Cesárea de acuerdo a criterio médico.
■■Pordiagnóstico ecográfico de placenta previa. ■■Conclusión del embarazo.
■■Sospecha clínica con hemorragia genital indolora. ■■Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
■■Control y seguimiento posparto en el nivel corres-
pondiente.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. 1189
■■La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara, oportuna y permanente sobre la situación,
posibles complicaciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realizó.
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema; puede explicar sobre los factores

influyentes tales como multiparidad, embarazada añosa, antecedentes de cesárea previa o de endometritis, o
que no es posible identificar una causa predisponente.
■■Orientación sobre anticoncepción posparto.
17
CIE-10 O45
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
DEFINICIÓN
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo, producida por la separación parcial o total de la placenta normal-
mente implantada, acompañada de hemorragia. Este evento ocurre en cualquier momento de la segunda mitad del
embarazo, inclusive durante el trabajo de parto (antes del alumbramiento). La complejidad del cuadro clínico está
en directa relación con el grado de desprendimiento placentario.
■■Hemorragia
genital de cantidad variable, oscura con Laboratorio: Gabinete:
o sin coágulos, de evolución progresiva. ■■Hemograma. ■■Ecografía obstétrica.
■■ Dolor abdominal súbito, severo y persistente (secun- ■■Grupo sanguíneo y ■■Cardiotocografía (CTG).
dario a la hipercontractilidad uterina). factor Rh. ■■Perfil biofísico.

■■Hiperdinamia uterina (hipertonía y aumento de la ■■Pruebas de coagulación ■■Eco-Doppler.
contractilidad). sanguínea.
■■Compromiso del estado general (hipotensión, taqui- ■■Fibrinógeno ante dispo-
cardia, anemia, choque). nibilidad.

1190
■■Equimosis, gingivorragias (trastornos de coagulación, ■■Glicemia.
CID). ■■ Examen general de orina.

■■Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo u óbito). ■■Pruebas de función
renal y hepática.
■■RPR.
■■PR-VIH.
FACTORES DE RIESGO
■■Antecedente de hipertensión: HIE, ■■Violenciaintrafamiliar. ■■Anemia.
hipertensión crónica. ■■Uso de oxitócicos, inducción con ■■Desnutrición crónica.

■■Antecedente de traumatismo soluciones hipertónicas, mates
directo o indirecto. caseros y otros.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Control y registro de signos vitales maternos y frecuencia cardiaca fetal.
■■Canalice vía o vías periféricas con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica o Ringer nor-
mal 1.000 ml.
■■Reposo en decúbito lateral izquierdo.
■■Control de diuresis por sonda vesical.
■■Evalúe el proceso de coagulación junto a la cama. La falta de coágulo después de siete minutos (tubo de ensa-
yo boca abajo) o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. Realice esta prueba cada
cuatro horas, entre la hospitalización y la resolución del problema.
17. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO – DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTARIO)
■■Refiera inmediatamente bajo control del personal de salud a nivel II ó III.

■■Durante el traslado, controle y registre los signos vitales de la paciente, latido cardiaco fetal, intensidad de la
hemorragia genital y su estado de conciencia.
■■En caso de parto inminente: mantenga reposición de líquidos de acuerdo a la presión arterial materna. Atienda
el parto y el alumbramiento.
■■Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos, inclusive con la aplicación del manejo activo del tercer período
del trabajo de parto, proceda a la extracción manual de placenta según norma.

■■Si existe hipotonía y hemorragia una vez evacuada la placenta, refiera inmediatamente al nivel II ó III según el
lugar y las circunstancias.
Nivel II y III
■■El esquema de tratamiento está en relación con la gravedad del cuadro clínico.
■■Solicite apoyo del personal de salud.
■■Hospitalice a la embarazada, en sala, cuidados intermedios o UTI, a requerimiento y según disponibilidad.
■■Control y registro permanente de signos vitales maternos y condiciones fetales.
■■Reposo en decúbito lateral izquierdo.
■■Control de diuresis por sonda vesical.
■■No realice el examen vaginal en esta etapa.
■■Si la hemorragia es leve a moderada (la madre no está en peligro de choque inmediato).
■■Si las contracciones son deficientes en período expulsivo, conduzca y atienda el parto.
■■Si el cérvix es desfavorable (firme, grueso y cerrado) realice cesárea.
■■El curso de la acción depende de la frecuencia cardiaca fetal:

1191
●●Si la FCF es normal, rompa las membranas con amniótomo, con la finalidad de favorecer al NO desprendi-
miento de la placenta.
●●Si las FCF es anormal, menor a 100 o más de 180 latidos por minuto, viabilice el parto vaginal rápido, si se
encuentra en período expulsivo; de no ser posible realice cesárea de inmediato.

■■Si sospecha de choque, canalice una vía o vías con bránula Nº 16 de mayor calibre y administre solución de
Ringer lactato 1.000 ml a goteo continuo o a chorro.

■■ Canalice segunda vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre con solución fisiológica 1.000 ml para mantenimiento de vía.
■■ Observe la evolución clínica, que muchas veces responde favorablemente con la remisión del cuadro hemorrágico.
■■En caso necesario administre transfusión de paquete de sangre segura.
■■Solicite pruebas de laboratorio, pruebas de coagulación sanguínea, fibrinógeno y otros.
■■Si el alumbramiento no ocurre en cinco minutos no obstante la aplicación del manejo activo y además persiste
la hipotonía uterina, proceda a la extracción manual de placenta según norma.

■■En caso de síndrome de Couvelaire avanzado, histerectomía sub total.
■■En caso de CID manejo en UTI.
■■Ante hemorragia abdominal persistente, valore la posibilidad de empaquetamiento abdominal.
Nivel II y III
■■Realice operación cesárea independientemente de la edad gestacional. Si es óbito fetal por vía vaginal de
preferencia.
■■Si se presenta hipotonía una vez evacuada la placenta y realizado el tratamiento convencional, realice histerec-
tomía obstétrica o aplique el protocolo para manejo de la atonía uterina posparto.

■■Elútero de Couvelaire no es indicación absoluta de histerectomía; si se lo encuentra durante la cesárea, consi-
derar la histerectomía solamente si no hay respuesta a la oxitocina.
■■Para administración de productos sanguíneos seguros, según disponibilidad:
●●Sangre fresca total.
●●Plasma fresco congelado 15 ml/Kg.
●●Glóbulos rojos concentrados.
●●Crioprecipitados para reemplazar fibrinógeno.
●●Concentrado plaquetario.
COMPLICACIONES
■■Coagulación intravascular diseminada. ■■ Insuficiencia renal aguda. ■■Muerte materna.
■■Atonía uterina con síndrome de Couvelaire. ■■Síndrome de Sheehan. ■■Muerte perinatal.

■■Sospecha diagnóstica de abruptio placentario, ■■Luego de concluido el embarazo, con paciente en
referencia a nivel II ó III de acuerdo a complejidad del buen estado general.
cuadro. ■■Signos vitales estables.
■■Control y seguimiento en el nivel que corresponda.
1192 Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■La embarazada y su familia deben ser informadas en forma clara y rápida sobre la situación, posibles complica-
ciones en la madre y el feto, y sobre lo que se propone realizar.
■■Hay que obtener el consentimiento informado (ver protocolo).
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema. Puede tratarse de una embarazada
hipertensa, o de una que sufrió trauma abdominal.


■■Orientación sobre planificación familiar.
18
CIE-10 O60
AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)

DEFINICIÓN
Presencia de contracciones uterinas regulares en frecuencia e intensidad, con modificaciones cervicales, a partir de
la semana 22ª a la 37ª semana de gestación.
FACTORES PREDISPONENTES
■■Parto pre termino anterior. ■■Caries dental. ■■Factores psicógenos.
■■ Ruptura prematura de membranas. ■■Violencia intrafamiliar. ■■Analfabetismo.
■■Infección urinaria no tratada. ■■Traumas. ■■Más de dos abortos en el primer
■■Incompetencia ístmica-cervical. ■■Complicaciones maternas. trimestre.

■■Gestación múltiple. ■■ Patologías asociadas al embarazo. ■■Placenta previa.
■■Trastornos hipertensivos en el ■■Cervicitis. ■■Abruptio placentario.
embarazo. ■■Baja estatura y bajo peso habitual. ■■Antecedente de muerte fetal.
■■Malformaciones congénitas. ■■Ganancia de peso durante el ■■Polihidramnios u oligohidramnios.
■■Adolescencia materna. embarazo menor de 7 Kg. ■■Anomalías y tumores uterinos.
■■Hábitos: tabaco, alcohol, drogas ■■Desnutrición y/o anemia. ■■Cirugía previa del cérvix (cono
ilícitas. ■■Corioamnionitis. cervical).

■■Infecciones de transmisión sexual, ■■Metrorragias frecuentes. ■■Ingesta de mates caseros oxitó-
1193
TORCH. ■■Intoxicación por organofosforados. cicos.
DIAGNÓSTICO
Embarazo entre 22 y 37 semanas de gestación: Laboratorio:

■■Riesgo de parto pre término: ■■Hemograma, grupo de sangre y factor Rh.
●●Cervicometría transvaginal ≤ 20 mm. ■■PCR.
●●Bishop ≥ 6. ■■Examen general de orina.
●●Fibronectina (+). ■■Glicemia.
■■Trabajo de parto pre termino inicial:
■■RPR.
●●Dolor lumbosacro.
■■PR-VIH.
●●Dolor abdominal (bajo y alto).
■■Examen de flujo genital.
●●Sensación opresiva en región genital.
■■Pruebas de bienestar fetal.
●●Pérdida de moco o líquido por los genitales.
■■Prueba de maduración pulmonar (test de Clements).
●●Contracciones uterinas (más de nueve por hora).
■■Exámenes específicos de acuerdo a patología agre-
●●Modificaciones cervicales: borramiento ≤ 50% y
dilatación ≤ 3 cm. gada, si existiese.

■■Trabajo de parto pre termino establecido: ■■Urocultivo de acuerdo a disponibilidad.
●●Contracciones uterinas regulares dolorosas y pal- ■■ Cultivo de líquido amniótico de acuerdo a disponibilidad.
pables: 2 o más contracciones en 10 minutos, de ■■Fibronectina fetal > 50 ng/ml (producida por el des-
30 segundos de duración. prendimiento de membranas y/o decidua), de acuer-

●●Modificaciones cervicales: dilatación ≥ 4 cm y do a disponibilidad.
borramiento ≥ 50%.
■■Verifique: Gabinete:
●●Contracciones uterinas que aumentan en intensi- ■■Ecografía, para verificar edad gestacional y la pre-
dad, frecuencia y duración. sencia de anomalías congénitas, maduración placen-

●●Cuello en borramiento y dilatación progresiva. taria, cantidad de líquido amniótico y perfil biofísico
●●Inminencia de trabajo de parto con producto prematuro. fetal (PBF).
■■Ecografía transvaginal para medir el cérvix y deter-
minar signos predictivos de parto pre termino:

■■Longitud del cérvix <25 mm.
■■Dilatación del OCI >5 mm (antes de las 30 semanas).
■■Tunelización del OCI.
■■ Grosor de la pared anterior del segmento inferior a 7 mm.
■■Cardiotocografía externa (CTG).
TRATAMIENTO
Nivel I
■■Establezca la edad gestacional.
■■Valore la capacidad del establecimiento y la distancia hasta el hospital de referencia.
■■Refiera en forma inmediata a establecimiento de nivel II ó III de acuerdo a complejidad del cuadro.
■■Si se decide detener la amenaza, entonces indique:

1194
●●Reposo absoluto.
●●Control de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales.
■■Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos.
■■Administre:
●●Diazepam VO 5 mg cada 12 horas.
●●Indometacina VR 100 mg por cada 24 horas por tres días, EN EMBARAZOS MENORES A 32 SEMANAS.
●●Betametasona sulfato IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) cada 24 horas, por dos días, en embarazos de 24 y 34
semanas, embarazos menores a 24 semanas, aplique dosis de refuerzo.

●●Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas, para tocolisis (medicamento de elección).
●●El pronóstico fetal está relacionado con la capacidad resolutiva en la atención neonatal, por lo tanto es conve-
niente evaluar con oportunidad tanto esa capacidad como el riesgo materno-fetal, si los recursos son insufi-
cientes para el manejo adecuado de ellos, refiera al nivel de mayor complejidad.
Nivel II y III
■■Determine la edad gestacional.
■■Identifique factores predisponentes.
■■Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales cada 15/20 minutos, en fase
aguda, cada hora, cada 2 y cada 4 horas de acuerdo a necesidad.

■■Reposo absoluto en DLI.
■■Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos, registre en hoja de monitoreo.
18. AMENAZA DE PARTO PRE TÉRMINO (TRABAJO DE PARTO PREMATURO)
■■Útero inhibición:
●●Nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas o ritodrine parenteral diluyendo 1 ampolla de 50 mg (5 ml) en 500 ml de
solución glucosada al 5%, canalice vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre la solución prepa-
rada a 10 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas cada 30 minutos hasta conseguir el
efecto deseado, sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Disminuir goteo si la frecuencia cardiaca materna es
igual o mayor a 110 latidos por minuto. Al cabo de seis horas de haber cesado las contracciones y media hora
antes de retirar la solución, administre nifedipino VO 20 mg cada 8-12 horas.
●●Indometacina VR 100 mg, 1 supositorio/día, por tres días, para embarazos menores a 32 semanas.
●●Diazepam VO 5 mg cada 12 horas por 1 a 2 días.
●●Betametasona IM 12 mg (3 ampollas de 4 mg) STAT, luego cada 24 horas por 2 dosis entre las 24 y 34 sema-
nas. Gestaciones menores de 32 semanas requieren dosis de refuerzo.

■■Realizar revisión de cavidad uterina después del parto.
■■Si remiten los signos, continúe la vigilancia por tres días.
■■Tenga en cuenta la posibilidad de hemorragia posparto por el empleo de tocolíticos.
Contraindicaciones para el uso de tocolíticos:

●●Dilatación cervical mayor de 4 cm (trabajo de parto pre termino en evolución).
●●Ruptura prematura de membranas (excepto en el nivel III, si se considera conveniente).
●●Diabetes descompensada.
●●Feto muerto.
●●Preeclampsia severa o eclampsia.

1195
●●Restricción de crecimiento intrauterino.
●●Anomalía congénita incompatible con la vida.
●●Abruptio placentario.
■■Explique claramente a la embarazada y a su familia las causas, el procedimiento a realizar, y los riesgos.
■■Informe a la embarazada que necesita ser hospitalizada en reposo absoluto con control continuo durante las

primeras 24 horas.
■■Informe que el riesgo para el recién nacido es alto y que las condiciones de sobrevida son críticas si nace,
especialmente con una edad gestacional de 32 semanas o menos.

■■Oriente a la madre para que controle los movimientos fetales, frecuencia de las contracciones uterinas y pre-
sencia de líquido por la vagina.

■■Toda mujer gestante entre 24 y 34 semanas de embarazo con riesgo de nacimiento prematuro debe recibir
betametasona para maduración pulmonar de acuerdo a esquema establecido.

De acuerdo a criterio médico.
■■Toda amenaza de parto prematuro una vez iniciado el ■■Ausencia de contracciones uterinas y cuello uterino
tratamiento tocolítico debe ser referido al nivel II ó III posterior, formado y cerrado.
de atención. ■■Valoración fetal adecuada.
■■Resuelto el cuadro clínico o parto referir a primer nivel con sus indicaciones.
■■Si recibe uteroinhibidores, informe sobre los efectos colaterales: taquicardia, vasodilatación, hipotensión, náu-
seas, vómitos, escalofríos.
■■El parto pre termino es el responsable de una carga de morbimortalidad perinatal importante, por lo que la de-
tección precoz de las embarazadas de alto riesgo de prematuridad (factores predisponentes) constituye el pilar
de la prevención.
■■El control prenatal es el momento adecuado para detectar factores predisponentes y atacar los modificables (tra-
tamiento de la infección urinaria, control adecuado de la hipertensión arterial gestacional, vigilancia de la ganan-
cia de peso, tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales, limitación parcial o total de actividades físicas, etc.).

1196
19
CIE-10 P20.9
SUFRIMIENTO FETAL – PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

DEFINICIÓN
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto, caracterizado por hipoxia con acidosis metabólica.
FACTORES DE RIESGO
■■Circularde cordón. ■■ Alteraciones de la contrac- ■■Cardiopatías.Shock e ■■Sepsis.
■■Nudos verdaderos. ción uterina (taquisistolia, hipotensión materna. ■■Prematuridad.
■■Prolapso de cordón. hipersistolia, hipertonía). ■■Inmunización Rh. ■■Medicamentos: oxitoci-

■■Anemia severa. ■■DPPNI. na, anestésicos, betami-
■■Diabetes mellitus. méticos.
DIAGNÓSTICO
De sospecha diagnóstica: Laboratorio: Gabinete:
■■Líquido amniótico meconial. ■■Hemograma. ■■Ecografía.
■■Alteraciones de la FCF1. ■■Grupo sanguíneo y Rh. ■■Perfil biofísico fetal.
●●Bradicardia. ■■Coagulograma. ■■Velocimetría Doppler.
●●Dips II. ■■Glicemia. ■■Monitoreo electrónico 1197

●●Dips variables repetidos. ■■Urea, creatinina. fetal.
●●Ritmo silente. ■■Medición del estado
■■Taquicardia, especialmente si se acompaña de pérdi- ácido-base fetal: micro-

da de la variabilidad. toma de sangre de la
calota fetal.
De seguridad diagnóstica:

■■Alteración del equilibrio ácido-base fetal en la que el
pH es menor a 7,20 en ausencia de acidosis materna.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
■■Realice tacto vaginal para asegurar que no hay procúbito o prolapso de cordón.
■■El tacto adicionalmente servirá para tomar decisión si el parto se prevé a corto o largo plazo.
■■Ante sospecha clínica refiera al nivel II ó III.
■■Aplique tratamiento de pre referencia:

●●Control de signos vitales y FCF cada 15 minutos.
●●Canalización de vía venosa con solución glucosada 1.000 ml a 60 gotas por minuto.
1 Existe evidencia que sugiere que el rango de la FCF normal durante el trabajo de parto está entre 100 y 180 latidos por minuto. En ausencia de desaceleraciones después
de las contracciones, el pH de la sangre arterial es normal en la mayoría de los bebés que nacen con FCF en el rango de 100-120 o de 160-180. Por lo tanto para evitar
cesáreas innecesarias en casos de fetos saludables que aparentemente se encuentran con pérdida del bienestar fetal, se amplió el rango de la FCF normal a entre 100 y
180 latidos por minuto. OMS. IMPAC. 2002; página S-101.
Nivel II y III
■■Solicite apoyo del personal de salud.
■■Comunique al servicio de pediatría.
■■Canalice vía con solución glucosada 1.000 ml a 60 gotas por minuto.
■■En lo posible determine el factor etiológico del problema:
●●Si hay sangrado con dolor intermitente o constante sospeche de desprendimiento de la placenta.
●●Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor) administre antibióticos como para amnionitis.
●●Verifique la presencia de procúbito o prolapso de cordón.
■■Trate de corregir el patrón del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema.
■■Suspenda la oxitocina si la está administrado.
■■Interprete el resultado del equilibrio ácido base fetal:
●●pH > 7,25: normal.
●●pH 7.2-7,24: es probable el desarrollo de la hipoxia/acidemia fetal.
●●pH: menor de 7,2 es indicativo de hipoxia y acidemia fetal (confirma la pérdida del bienestar fetal), finalice la
gestación por la vía más rápida.

■■Realice tacto vaginal para tomar decisión si el parto se prevé a corto o largo plazo:
●●Si el cuello está con dilatación completa y en III plano de Hodge realice fórceps.
●●Si el cuello no está dilatado o la cabeza está por encima del III plano de Hodge, realice cesárea.
■■Si el líquido meconial es espeso y el parto es a largo plazo realice cesárea.
■■Si el parto es a corto plazo en lo factible realice amnioinfusión para disminuir el riesgo de aspiración de meconio.
1198 ■■Ante la persistencia de un trazo indeterminado, anormal y careciendo de test de pH de cuero cabelludo, realizar
cesárea.
COMPLICACIONES
■■Edema cerebral.
■■Convulsiones.
■■Encefalopatía neonatal.
■■Parálisis cerebral asociada o no a retardo mental, cuadriplejia espástica o parálisis discinética.
■■Muerte fetal o neonatal.

Nivel II y III
■■Cesárea de acuerdo a criterio médico.
■■Sospecha clínica de pérdida del bienestar fetal.
CRITERIOS DE ALTA
■■Conclusión del embarazo.
■■Ausencia de complicaciones en puerperio inmediato.
■■Control y seguimiento posparto en el nivel correspondiente.
19. SUFRIMIENTO FETAL – PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

■■Debe informarse, a la embarazada y su familia, en forma clara, oportuna y permanente, sobre la situación, posi-
bles complicaciones en la madre, el feto y sobre lo que se propone realizar o lo que ya se realizó.
■■Habitualmente los interesados quieren conocer los orígenes del problema, puede explicar sobre los factores
influyentes tales como distocias dinámicas, trabajo de parto prolongado, circular de cordón, DPPNI.
■■Indicaciones de alimentación variada.
■■Higiene: lavado de manos y aseo permanente de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■Descanso de la puérpera cuidando que no levante cosas pesadas.
■■Explicación sobre la periodicidad de sus controles posparto: en este caso retornar en siete días.
■■Explicación de las señales de peligro del puerperio:

■■Orientación sobre anticoncepción posparto.

1199

20
CIE-10 O80
ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INTERVENCIONES PARA ATENCIÓN CALIFICADA DEL PARTO (proveedor calificado1):
■■Evaluación de las condiciones generales de la embarazada.
■■Realización del examen físico general, signos vitales, índice de masa corporal (IMC).
■■Realización del examen físico por sistemas.
■■Realización del examen obstétrico: posición, situación, presentación, grado de encajamiento y vitalidad fetal.
■■ Detección oportuna de complicaciones en la madre y/o el feto, para resolverlas o referirlas a otro nivel de atención.
■■Atención de parto normal, parto instrumental o cesárea.
■■Atención de las necesidades de información y apoyo emocional de la embarazada, su pareja, la familia y la
comunidad2.
■■Respetar los derechos de la embarazada y del recién nacido, la privacidad en la atención.
■■Promoción del derecho a estar acompañada por el esposo, o los familiares o la comunidad.
■■Aplicación de la RM 0496, de 09-10-0, por el personal de salud desde la admisión hasta que la embarazada
abandona el establecimiento de salud, tal como está dispuesto en los artículos 3, 4 y 5, relativos a la aplicación
de 18 prácticas mejoradas de salud materna y neonatal.
ADMISIÓN
1200 ■■Ingrese a la embarazada a la sala de preparto/partos.
■■Solicite y revise el carnet perinatal (si lo tiene).
■■Solicite la historia clínica del servicio y revise los antecedentes escritos en la misma.
■■Realice el examen físico general y obstétrico, verifique la vitalidad fetal.
■■Examine a la paciente, para determinar si se encuentra en trabajo de parto.
■■Interne a la embarazada si se encuentra en trabajo de parto activo o fase latente avanzada.
■■Inicie y elabore el partograma (ficha técnica Nº 6).
■■Llene adecuadamente toda la información en la historia clínica y el partograma.

■■Promueva el acompañamiento familiar o de la comunidad.
PERÍODO DE DILATACIÓN
■■Promueva la evolución fisiológica del trabajo de parto.
■■Deje a la parturienta adoptar la posición que ella prefiera.
■■Si la embarazada permanece recostada mucho tiempo, sugiérale caminar, que permanezca sentada o en decú-
bito lateral izquierdo (DLI), para disminuir la duración del trabajo de parto y mejorar la oxigenación feto-materna.
■■Apoyo emocional, a la embarazada.
■■Promueva la participación activa de la embarazada y su esposo o familiares que la acompañan para reducir la
necesidad de analgésicos y sedantes.

■■Proporcione información continua sobre la evolución del trabajo de parto y el estado fetal.
1 Para una atención calificada del parto, el proveedor debe estar en condiciones de manejar el trabajo de parto y parto normal, reconocer el inicio de complicaciones, realizar
intervenciones esenciales, dar comienzo al tratamiento y supervisar la referencia de la madre y el bebé cuando se requiere la participación de un establecimiento mejor
dotado. En cambio los especialistas resuelven problemas de mayor gravedad.
2 Ver: Atención integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y postnatal-
recién nacido/a- niño/a menor de 5 años. Ficha técnica 13.e
20. ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
■■Identifique precozmente la aparición de riesgo y/o complicaciones.

■■Ofrezca y suministre líquidos por vía oral (líquidos azucarados).
■■Registre los datos en el partograma (ficha técnica Nº 6).
■■En caso de ruptura prematura de membranas de más de seis horas o trabajo de parto que dura más de 12
horas indique:
●●Eritromicina 500 mg VO STAT y cada seis horas, o,
●●Amoxicilina IV STAT 1 g, luego cada ocho horas, prosiga VO 1 g cada seis horas por cinco días.
PERÍODO DE EXPULSIÓN (PARTO)

■■Apoye psicológica y físicamente a la embarazada en un ambiente adecuado para un parto y alumbramiento
normales3.
■■Mantener una temperatura adecuada (25°C) en la sala de partos.
■■Prepare instrumental (equipo de atención de parto estéril), guantes y campo estéril.
■■Efectúe aseo perineal.
■■Episiotomía: no debe ser un procedimiento de rutina.
■■La sala de partos debe estar a una temperatura ambiental alrededor de 24°-26°C.
ATENCIÓN DE PARTO
■■Permita que la embarazada elija la posición, según su comodidad, costumbre y cultura. La posición de cuclillas
reduce la duración del período expulsivo y por tanto el trauma a la cabeza fetal. Facilite el ingreso de un fami-
liar o conocido a la sala de parto, si la embarazada lo desea. Otorgue apoyo emocional. Ofrézcale líquidos en
pequeñas cantidades, o que el/la acompañante le humedezca los labios con una algodón empapado en agua.
■■Realice un lavado perineal con antiséptico (povidona yodada o DG-6: 20 gotas en medio litro de agua hervida 1201
entibiada) o solución de clorhexidina de acuerdo a disponibilidad. Asegúrese de que todos los materiales a
emplear estén estériles y limpias las superficies, para prevenir infecciones.
■■Instruya a la madre, no pujar en el momento de la expulsión de la cabeza fetal.
■■Apoye con la mano más hábil la presentación (cefálica) para que la salida se produzca lentamente, favorecien-
do la distensión progresiva de los tejidos del canal blando, evitando así desgarros. En caso de presentación

podálica siga el procedimiento correspondiente.
■■En caso de circular de cordón umbilical, deslícelo con suavidad por encima de la cabeza.
■■En presencia de meconio, limpie y aspire la boca y la nariz del producto antes del desprendimiento.
■■Realice la rotación externa de la cabeza con ambas manos y tracciones suavemente hacia abajo hasta des-
prender el hombro anterior y luego hacia arriba para desprender el hombro posterior.
ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO CON CICATRIZ DE CESÁREA
Nivel II y III
■■ Inicie venoclisis con bránula Nº 16 o mayor, 1.000 ml de solución salina o Ringer lactato a goteo de mantenimiento.
■■ Identifique la causa de la cesárea anterior, si tiene antecedente de dos cesáreas o de rotura uterina, realice cesárea.
■■Asegúrese de que existan condiciones favorables para el trabajo de parto y parto.
■■Si se requiere, se puede realizar cesárea de emergencia de inmediato.
■■Controle el progreso del trabajo de parto utilizando el partograma.
■■Atienda el parto según normas y revise la cicatriz después del parto.
3 Ver embarazo y parto: flujogramas de atención, en fichas técnica 13.

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
Cuidados al recién nacido/nacida (ver ficha técnica Nº 16 atención inmediata al recién nacido).
Las primeras atenciones están a cargo de la persona que atiende el parto.
■■Coloque al recién nacido/nacida a una altura equivalente del abdomen de la madre o ligeramente por debajo.
■■Seque al recién nacido/nacida enérgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente.
■■ Cambie la toalla húmeda por otro pañal seco y precalentado para mantenerlo abrigado y evitar la pérdida de calor.
■■Coloque al recién nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el contacto piel a piel.
■■Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal.
■■Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de latir.
■■Coloque al recién nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata durante la primera
hora después del nacimiento.

■■Vigile la respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel, valore la puntuación Apgar.
■■ No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, al menos si el niño llora inmediatamente y da señales de estar bien.
■■No administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
■■Entregue el niño/niña a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia.
■■Con posterioridad, realice profilaxis oftálmica con pomada de gentamicina al 0,3%, y aplique 0,1 ml de vitamina
K intramuscular por una sola vez.

■■Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
■■No bañe al niño/niña hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
ALUMBRAMIENTO4
■■Favorezca
la expulsión de la placenta y membranas mediante el manejo activo del tercer período del parto5.
■■Luego de la sección del cordón umbilical, realice lo siguiente:
1202
●●Palpe el abdomen para descartar la presencia de un segundo feto.
●●Aplique 10 UI oxitocina (dos ampollas de 5 UI cada una), intramuscular6.
●●Mientras espera que ocurra una contracción (palpando el útero a través del abdomen de la madre), enrolle el
cordón umbilical y sostenga la pinza con la mano derecha (o con la otra si es zurdo).
●●Cuando perciba la contracción del útero con la mano que está sobre la piel del abdomen de la madre, realice una
tracción firme pero controlada del cordón umbilical (no tironée del cordón). Al mismo tiempo, coloque la mano
abdominal por encima de la sínfisis del pubis, y rechace el útero hacia arriba. Esta contramaniobra puede durar
10 ó 15 segundos. Si la placenta no sale en la primera contramaniobra, espere la siguiente contracción uterina.
●●En tanto espera la siguiente contracción, mantenga tensión leve en el cordón umbilical.
●●Nunca aplique tracción del cordón sin realizar la contra-tracción, porque puede ocasionar inversión del útero.
●●De inmediato efectúe masajes en el fondo del útero a través del abdomen hasta conseguir que se contraiga.
●●Repita el masaje cada 15 minutos durante las dos siguientes horas.
●●Revise cuidadosamente el periné y las paredes vaginales, buscando desgarros y laceraciones. Si no practicó
episiotomía, busque desgarros en la horquilla vaginal anterior. Si existen y son sangrantes, repárelos.
●●Una vez que han salido la placenta y membranas, revise si están completas.
●● Realice control de hemorragia genital y la limpieza perineal antes de trasladar a la madre y su bebé a la sala de internación.
■■Llene los registros médicos y administrativos habituales, incluyendo el carnet perinatal, para que le sea devuelto
a la madre con toda la información sobre su parto y bebé.

■■Concluya el llenado del partograma OMS y el libro de partos.
4 Si el parto es atendido por sólo una persona, prepare la inyección con anterioridad. La RM 0496 en su artículo 4, dispone el “manejo activo del alumbramiento”, porque evita
la retención de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
5 Ver: Atención integrada al curso de la vida. Flujogramas de procedimientos para el continuo de atención mujer en edad fértil-mujer durante el embarazo, parto y postnatal-
recién nacido/a- niño/a menor de 5 años, ficha técnica 13.
6 Si el parto es atendido por solo una persona, prepare la inyección con anterioridad. La RM 0496 en su artículo 4, dispone el “manejo activo del alumbramiento”, porque evita
la retención de placenta, la hemorragia por atonía uterina posparto y disminuye la cantidad de sangre que se pierde habitualmente durante la salida de la placenta.
20. ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PUERPERIO INMEDIATO
■■Durante las primeras seis horas posparto, vigilar de cerca las condiciones de la madre y del recién nacido/naci-
da, además de:
●●Reflejo de succión y color de la piel del recién nacido/nacida.
●●Presión arterial, pulso, hemorragia genital y tonicidad del útero cada 15 minutos durante dos horas, cada 30
minutos durante una hora, y cada hora durante tres horas.

●●Permanecer atento a la cantidad de sangre posparto que se pierde y cuantifíquela (ver ficha técnica Nº 14).
●●Observe a la puérpera, para detectar a tiempo cambios en su condición general como resultado de una pérdi-
da de sangre aparentemente inofensiva: inquietud, náuseas, vómitos, mareos; pregúntele cómo se siente.
●●Administre analgésicos según necesidad: paracetamol, 500 mg VO.
●●Si la madre ha recibido apoyo emocional, de un familiar o del propio personal de salud, seguramente no los
necesitará.
●●Pregunte a la madre, esposo o familiares el destino que desean darle a la placenta.
●●La madre y el bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica justifi-
cada. El contacto temprano madre-niño es esencial para iniciar y mantener la lactancia.

PUERPERIO MEDIATO
■■Entre las 6 y 24 horas posparto controle:
●●Temperatura axilar.
●●Presión arterial.
●●Pulso.
●●Palidez cutánea y palmar.

1203
●●Hemorragia por vagina.
●●Salida de restos placentarios.
●●Características de los loquios.
●●Estado del periné y/o suturas (si se realizó episiotomía).
●●Depresión severa, tiene pensamientos de muerte o suicidio y una o más de las otras señales de depresión.

■■Administre a la puérpera una cápsula de vitamina A VO 200.000 UI dosis única.
■■Descarte atonía uterina, si se presenta realizar manejo correspondiente.

■■Si la involución uterina es deficiente, prescriba maleato de ergometrina, VO 2 mg cada ocho horas por dos días,
excepto a las puérperas con hipertensión arterial, o en las que presentaron preeclampsia.
■■Previamente a la alta médica, concluya el llenado del carnet perinatal de la madre, oriente sobre la primera
consulta (en la primera semana posterior al alta) para ella y su bebé.

■■Enséñele los signos de alarma por los que debe consultar de forma inmediata:
●●Flujo genital maloliente.
●●Hemorragia genital abundante.
●●Fiebre.
●●Sangrado o mal olor en el ombligo del recién nacido.
OBSERVACIONES
■■Orientaciónen el puerperio, mejor antes o durante el control prenatal:
●●Sobre la posibilidad de acceder al método anticonceptivo de DIU post alumbramiento, posparto.
●●Oclusión tubárica bilateral (salpingoclasia) posparto.
●●La ejecución de estos procedimientos están sujetos a consentimiento informado, bajo la reglamentación o
normatividad vigente.
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL
■■El
40% de las embarazadas en Bolivia tienen su parto en domicilio.
■■La
privacidad, el acompañamiento familiar, la puesta en práctica de ciertas costumbres para conservar el calor
corporal de la parturienta, son entre otras las razones por las que esas mujeres no acuden a un establecimien-
to de salud en un momento tan importante para la vida de ellas y de los bebés; recuérdese que el 70% de las
muertes maternas ocurre alrededor del parto.
■■Si bien es cierto que la población sabe que la eficacia médica tiene que ver tanto con los conocimientos del per-
sonal de salud como con la aplicación de ciertos procedimientos, no todas las técnicas o maniobras son acepta-
das. Cuando su aplicación es necesaria, la explicación y el consentimiento informado son imprescindibles.
■■Informar a la embarazada, a su pareja y/o familia sobre el progreso del parto es una obligación del personal de
salud, y un derecho ciudadano. Cumplir esta tarea, otorga confianza y permite ganar respeto y prestigio.
■■En las áreas rurales y periurbanas, la adecuación cultural de los establecimientos de salud para la atención
durante el embarazo y parto, puede abarcar uno o más de los siguientes aspectos:
●●Cambios o adecuación de la infraestructura, en especial para que el parto ocurra en la posición preferida por
la parturienta.
●●Ambiente tibio, con luz tenue y personal que habla con voz suave.
●●Parturienta abrigada.
●●Trato humanizado y respetuoso.
●●Incorporación de prácticas tradicionales inocuas.
●●Amarrarle la frente con un pañuelo.
●●Mate caliente después del parto.

1204 ●●Aseo perineal posparto con agua de romero.
●●Compartir la atención con parteras/parteros empíricos.

■■Alimentación según posibilidades, costumbres y región.
■■Nutrición adecuada.
■■Hábitos saludables.
■■Oriente sobre cuándo retornar al servicio de inmediato, explique los signos de peligro durante el post natal:
●●Sangrado por vagina: moja con sangre dos o tres paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en
vez de disminuir.
●●Problemas en los senos (hinchazón, dolor, etc.).
●●Convulsiones.
●●Fiebre.
●●Dificultad respiratoria.
●●Dolor en periné o salida de pus.
21
CIE-10 O82
PARTO POR CESÁREA

DEFINICIÓN
La cesárea es la intervención obstétrica mediante la cual se realiza la extracción del feto y los anexos (placenta
y bolsa amniótica) a través de una abertura realizada a la madre en la pared abdominal y el útero.
DIAGNÓSTICO
Indicaciones: Laboratorio: Gabinete:
■■Cesárea electiva: cesárea repetida. ■■Hemograma. ■■Ecografía obstétrica.
■■Cesárea de emergencia: ■■Grupo sanguíneo y ■■Cardiotocografía (CTG).
●●Prolapso de cordón. factor Rh. ■■Perfil biofísico.
●●Desprendimiento placentario. ■■Pruebas de coagulación ■■Eco-Doppler.
■■Pérdida del bienestar fetal o enfermedad materna sanguínea.

grave como eclampsia (crisis hipertensiva con con- ■■Fibrinógeno ante dispo-
vulsiones maternas). nibilidad.

■■Parto obstruido. ■■Glicemia.
■■Cesárea programada: ■■Examen general de

1205
●●Sospecha de desproporción pélvico-cefálica, se orina.
produce cuando la cabeza fetal es mayor que las ■■Pruebas de función
medidas pélvicas de la madre. renal y hepática.

●●Fracaso de la inducción del parto. ■■RPR.
●●Parto estacionario, de acuerdo a partograma. ■■PR-VIH.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Ante la sospecha o el diagnóstico clínico de cesárea programada, refiera al nivel II ó III, en cesárea de urgencia o
emergencia, estabilización y referencia acompañada a II ó III nivel.
Nivel II y III
■■Internación.
■■Evaluación clínico quirúrgica.
■■Obtención del consentimiento informado.
Procedimiento:
■■Selección del tipo de incisión.
■■Incisión cutánea mediana: línea media abdominal infraumbilical.
■■Incisión supra púbica transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney).
■■ Disección quirúrgica de la pared abdominal por plano celular subcutáneo, plano muscular y reflexión peritoneo vesical.
■■Incisión uterina en el segmento inferior transversal (Munro-Kerr).
■■Aspiración de líquido amniótico.
■■Extracción del producto.
■■Profilaxis con antibióticos, 2 g de ampicilina o 1 g de cefotaxima (una sola dosis).
■■Ligadura de cordón.
■■Extracción manual de la placenta.
■■Reparación histerorrafia de acuerdo a técnica.
■■Control de hemostasia, limpieza de cavidad.
■■Reparación de la pared abdominal por planos, peritoneo visceral y parietal, fascia, celular subcutáneo y piel.
Nota: para reducir el riesgo de una infección se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica
quirúrgica, los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no, se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el
cierre cutáneo.
■■Sospecha diagnóstica de parto por cesárea progra- ■■Ausencia de complicaciones.
mada de urgencia o emergencia, referencia a nivel II ■■Signosvitales normales.
ó III de atención. ■■Buen estado general.
■■Ausencia de complicaciones. ■■Paciente en buen estado general. ■■ Orientación sobre planificación familiar.

1206 Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD
■■Explique a la paciente y su familia sobre los riesgos, el procedimiento y el tipo de anestesia que recibirá.
■■Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibióticos, en caso necesario.
■■Infórmele sobre los beneficios de una nutrición adecuada, suplementación de hierro durante tres meses, la
necesidad e importancia del lavado de manos, aseo de la zona genital, manteniéndola limpia y seca.
■■Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los
controles postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes
signos de peligro:
●●Dolor o salida de material purulento en región de herida operatoria.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma en herida operatoria.
●●Hemorragia genital.
22
CIE-10
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN
Es el conjunto de actividades eficaces que el personal de salud proporciona al recién nacido/nacida tan pronto nace
en un establecimiento de salud o en el domicilio. Esa atención puede ser en una situación normal o de emergencia,
en un parto vaginal o una cesárea, a cargo de un médico, una enfermera o una auxiliar de enfermería (ver ficha
técnica Nº 16).
OBJETIVO
Dar atención al recién al nacido/nacida para favorecer su adaptación inmediata a la vida extrauterina, brindándole
las mejores condiciones y actuando rápidamente cuando peligra su vida o su salud física y mental futura, fomen-
tando el apego precoz.
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN AL NACER
■■Control prenatal y medidas de alerta para evitar depresión en el parto.
■■Permitir a la madre la libre elección de la posición para el parto.
■■El acompañamiento de las madres durante el trabajo de parto, reduce a la mitad la depresión al nacer al quinto
minuto de vida (Apgar menos de 6).

■■El uso de corticoides antenatales en embarazadas con alto riesgo de parto pre termino previenen el síndrome 1207
de dificultad respiratoria, la muerte neonatal y la hemorragia intraventricular (un estudio nacional demostró su
utilidad incluso desde las 22 semanas de embarazo).
■■Asegurar que el desprendimiento de la cabeza sea lento, apoyando una mano sobre la presentación con una
compresa o toalla.
■■Si el líquido amniótico es francamente meconial, hay que aspirar boca y nariz antes de la expulsión completa.

ATENCIÓN INMEDIATA
Cuidados al recién nacido/nacida:
■■Las primeras atenciones están a cargo de la persona que atiende a la madre.
■■La sala de partos debe estar atemperada (alrededor de 24°-26°C).
■■Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal:
●●Coloque al recién nacido/nacida sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego precoz piel a piel.
●●Seque al recién nacido/nacida enérgicamente (pero gentilmente) con una toalla limpia y caliente.
●●Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar, aproximadamente 2 a 3 minutos después
del nacimiento.
●●De inmediato abrigue al recién nacido/nacida con otra frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor.
●●Coloque al recién nacido/nacida entre los pechos, para iniciar la lactancia materna inmediata (durante la
primera hora después del nacimiento) y exclusiva, en la sala de partos o donde se atendió el parto.
●●Cambiar la toalla húmeda y seguidamente cúbralo con otro pañal seco y precalentado; mantenerlo abrigado.
●●Vigilar la respiración, frecuencia cardiaca y color de la piel; valore la puntuación Apgar.
●●No es necesario aspirar secreciones bucales ni nasales, menos si el niño/niña llora inmediatamente y da seña-
les de estar bien. Tampoco administre oxígeno por catéter (el oxígeno es frío y puede ocasionarle bradicardia).
●●Entregue el niño/niña a la madre, facilitando el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia, o en la pri-
mera media hora que sigue al parto por cesárea1 (ese contacto también le sirve a la madre para que verifique
el sexo de su bebé).
●●Con posterioridad, realice profilaxis oftálmica con pomada de gentamicina al 0,3%. Aplique 0,1 ml (1 mg) de
vitamina K en el tercio medio de la parte externa del muslo, por una sola vez en recién nacido/nacida con
menos de 1.500 g de peso, administre la mitad, es decir 0,5 mg).
●●Mida y registre el peso del bebé antes de que transcurra una hora desde el nacimiento.
●●Identifique apropiadamente al bebé, mediante una manilla.
●●No bañe al niño/niña hasta transcurridas 24 horas del nacimiento.
●●Si ha transcurrido un minuto desde el nacimiento (o antes si el niño/niña está deprimido), valore la puntuación
Apgar. Si es menos que 7, aplique medidas de reanimación (ver protocolo de reanimación neonatal).
●●Informe a la madre y familia el peso exacto del niño/niña y su sexo.
●●Administre vacuna BCG antes del alta.
■■Durante la atención del parto siempre debe estar presente al menos una persona capacitada en atención al
recién nacido y en reanimación neonatal.

Los establecimientos de nivel I deben referir al bebé recién nacido/nacida a nivel superior si detectan una o más de
las siguientes situaciones:
■■Apgar menos de 6 al quinto minuto, o signos de dificultad respiratoria.
■■Deterioro evidente de la condición general del bebé.

1208
■■Malformaciones congénitas (consultar a los padres).
■■Recién nacido/nacida con menos de 32 semanas de gestación.
■■Recién nacido/nacida con menos de 2.000 g de peso.
TRATAMIENTO PRE REFERENCIA

Antes y durante el transporte del bebé realizar lo siguiente:
■■Prevenir y/o tratar la hipotermia2.
■■Envolver al niño/niña con paños limpios y secos, incluyendo la cabeza, o poner al niño en contacto con la ma-
dre, piel a piel (técnica canguro), o utilizar para el traslado cualquier fuente de calor: incubadora de transporte,
cuna radiante u otro disponible y apropiado.
■■Prevenir y/o tratar la hipoglucemia (solución parenteral con glucosa al 10%, 12 micro gotas por minuto, o leche
materna, agua azucarada o dextrosa al 5% por vía oral o sonda nasogástrica, 50 ml administrados lentamente)
de acuerdo a peso y edad gestacional.
■■Administrar oxigenoterapia si hay cianosis o signos de dificultad respiratoria.
■■Iniciar antibióticos, en caso necesario, de acuerdo a norma clínica correspondiente a la patología del recién
nacido/nacida.
■■Con complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada refiera al nivel II ó III acompañado
con personal de salud.
1 La OMS recomienda que la madre y en bebé no deben ser separados después del parto, a menos que exista una razón médica justificada. El contacto temprano madre-niño/
niña es esencial para iniciar y mantener la lactancia.
2 La diferencia de temperatura entre el cuerpo del niño y el ambiente determina pérdida de calor por convección. Cuando se aplica alcohol a la piel del niño con propósitos de
reanimación, el cuerpo del bebé pierde calor por irradiación.
22. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

■■Proporcionar información y orientación sobre los siguientes aspectos:
●●Higiene del bebé (y de la madre).
●●Lactancia materna, exclusiva hasta los seis meses de edad.
●●Esquema de vacunación para los primeros seis meses de vida.
●●Prevención de muerte súbita (el bebé no debe dormir boca abajo).
●●Consulta ante signos de alarma (cianosis, vómito y otros según AIEPI).
●●Fecha de la primera consulta de seguimiento.
●●Entregar el carnet de salud infantil con los primeros datos.
1209

23
CIE-10 P21 – P21.9
ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL

DEFINICIÓN
Es la ausencia o dificultad respiratoria neonatal originada por alteración de la función placentaria o por eventos
antes, durante o después del nacimiento por parto o cesárea, traducidos en la alteración del intercambio ventilatorio
y gaseoso (referirse a norma de atención clínica sobre afecciones perinatales Nº 3 y a ficha técnica Nº 16 de esta
unidad).
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de sufrimiento fetal agudo. Laboratorio:
■■Líquido amniótico verdoso, teñido de meconio. ■■Hemograma, que puede servir para descartar anemia
■■Trabajo de parto prolongado. o policitemia, o proceso infeccioso.
■■Grupo sanguíneo y Rh.
Al examen físico, el RN con asfixia presenta:
■■Glucemia.
■■Inestabilidad hemodinámica.
■■Calcemia.
■■Inestabilidad respiratoria.
1210 ■■Electrolitemia.
■■Convulsiones.
■■Gasometría arterial.
■■Gasto urinario bajo.
■■Gasometría arterial de arteria umbilical.
■■Depresión neurológica.
■■Otras pruebas que se juzgue pertinentes, como prue-
■■Hipoactividad, hipo-reactividad.
bas de vitalidad o de monitorización fetal alteradas,
■■Hipotonía.
según disponibilidad.
■■Ausencia de respiración.
■■Llanto débil o ausente.
■■Movimientos irregulares.
■■Signos de bajo débito cardiaco (llenado capilar lento,
pulsos débiles, hipotensión).
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Aspiración y succión endotraqueal, antes de iniciar reanimación (SI EXISTE PERSONAL CALIFICADO).
■■Si no es posible la colocación de tubo endotraqueal, aspirar la boca y luego la nariz.
■■Iniciar reanimación (referirse al diagrama de reanimación básica adaptado de AAP 2006 Pág. 41 atención del
continuo).
■■Lograr estabilidad hemodinámica y respiratoria.
■■Asegurar función ventilatoria y transferencia inmediata.

23. ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO CON ASFIXIA NEONATAL
Nivel II y III
■■Valoración clínica y reanimación neonatal de acuerdo a diagrama de reanimación neonatal (NNAC, afecciones
perinatales).
■■Vigilar la estabilidad hemodinámica y respiratoria (si es preciso, emplear aminas y ventilación mecánica).
■■Corregir alteraciones de ácido base, electrolíticas, metabólicas.
■■Otros según necesidad individual.
Puede requerirse procedimientos invasivos para instalación de catéter central.
■■ TodoRN con antecedente o signos de asfixia perinatal. ■■Resueltoel cuadro clínico.
■■Inestabilidad clínica. ■■Controladas las complicaciones.
■■Requerimiento de procedimientos invasivos. ■■Asegurado el seguimiento.
■■Cuando se ha revertido la asfixia y no exista riesgo de deterioro clínico.
■■Cuando se ha resuelto la complicación y no exista riesgo de deterioro clínico.
■■Para control y seguimiento por consultorio externo.

Medidas de prevención: 1211
■■Control prenatal adecuado.
■■En caso de sufrimiento fetal detectado, reanimación in útero.
■■Orientar a la madre y la familia sobre:
●●La lactancia materna.
●●Cómo mantener la temperatura del RN.

●●El cuidado del cordón umbilical y los ojos.
●●Medidas de higiene en casa.
●●La importancia del control a los tres días.

■■Los signos de peligro del RN para volver de inmediato, son:
●●Succiona mal o no puede mamar.
●●Vomita todo lo que mama.
●●Tiene calentura o se pone frío.
●●Respira mal.
●●Se mueve poco o se ve mal (letárgico).
●●Secreción purulenta en los ojos o el ombligo.
●●Sangre en las heces.
●●Está irritable.
24
CIE-10 O61
INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

(incluye embarazo post término y feto muerto retenido)
DEFINICIÓN
Procedimiento destinado a la estimulación de las contracciones uterinas, dilatación cervical y borramiento, iniciando
artificialmente el trabajo de parto (inducción), o para regular la frecuencia, duración e intensidad de las contraccio-
nes (conducción).
CONDICIONES PARA LA INDUCTO-CONDUCCIÓN
■■Maduración cervical favorable.
■■Puntuación de Bishop modificada mayor a 4.
■■Grado de descenso de la presentación.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Inducto-conducción Absolutas:
Maternas: ■■Cesárea iterativa o antecedente de dos cesáreas.
■■Embarazos después de las 41 semanas completas ■■Situación transversa.
1212
de gestación o 287 días1 previa verificación del bien- ■■Desproporción céfalo-pélvica.
estar fetal (perfil biofísico, CTG o eco-Doppler). ■■Sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal.
■■Preeclampsia grave y eclampsia (de acuerdo a crite- ■■Placenta previa.
rio médico). ■■Tumores en canal del parto o estenosis cervical.
■■Otro problema o complicación que amerite concluir ■■Antecedentes de cirugía uterina: cesárea corporal.
la gestación (ej. nefropatía, neumopatías crónicas, y ■■Miomectomía, y cirugía vaginal.
otros). ■■Cardiopatías.
■■Progreso insatisfactorio del trabajo de parto o situa-

Relativas:
ciones en las que es necesario corregir la presencia
■■Cesárea previa, de acuerdo a criterio médico y con-
de una actividad uterina anormal o insuficiente2.
sentimiento informado.
Fetales: ■■Embarazo múltiple.
■■Restriccióndel crecimiento fetal intrauterino. ■■Condilomatosis obstructiva del canal vaginal.
■■Feto muerto y retenido.
■■Inmunización Rh.
Ovulares:
■■Oligohidramnios.
1 La evidencia indica que la inducción del parto a partir de la semana indicada, sin esperar que el embarazo llegue a post termino, reduce la mortalidad perinatal y, probable-
mente, la frecuencia de cesárea y el líquido amniótico teñido de meconio.
2 La efectividad de la actividad uterina durante el trabajo de parto puede ser apropiadamente establecida cuando se utiliza correctamente el partograma OMS modificado.
24. INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO (incluye embarazo post término y feto muerto retenido)
EVALUACIÓN DEL CUELLO UTERINO

Verificar la maduración del cuello uterino constituye un requisito para inducir el trabajo de parto, de acuerdo con los
siguientes parámetros.
ESCALA DE BISHOP MODIFICADA

FACTOR PUNTUACIÓN
0 1 2 3
Dilatación (cm) Cerrado. 1-2 3-4 5 o más.
Borramiento (%) 0 a 30 40 a 50 60 a 70 Mayor a 80.
Consistencia Rígido Intermedia. Blanda ----
Posición Posterior. Central. Anterior. ----
Estación de la cabeza Flotante libre. Insinuado. Encajado. ----
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuación de Bishop de 5 o menos).

PRECAUCIONES
■■Asegúrese que no está contraindicada la inducción.
■■Para que la inducción sea exitosa, el cuello uterino tiene que cumplir las condiciones arriba indicadas (Bishop).
■■Preparación cuidadosa de la solución y la dilución de la oxitocina.
■■Control permanente del goteo, ya que los aparatos de infusión no son estables. Esto implica asignación de
personal que controle continuamente esta tarea.

1213
■■La inducción en el nivel I debe ser manejada por personal capacitado, debiendo preverse la referencia oportuna
a un hospital de nivel II ó III en caso de necesidad. De no contar con esta condición referir al nivel superior para
la inducto-conducción correspondiente.
■■Control permanente de la vitalidad fetal.
■■Mantener el goteo hasta después del alumbramiento.

TÉCNICA DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
■■Refiérase a la ficha técnica Nº 10.
25
CIE-10
INDUCCIÓN DEL PARTO CON MISOPROSTOL

DEFINICIÓN
Es el uso del misoprostol para provocar las contracciones uterinas en una embarazada con más de 22 semanas de
gestación, siendo el objetivo resolver el embarazo.
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Procedimiento para nivel II y III Absolutas:
Con feto vivo: ■■Desproporción céfalo-pélvica.
Preferentemente utilizar para maduración cervical en: ■■Situación transversa.
■■Trastornos hipertensivos del embarazo. ■■Prolapso de cordón.
■■Ruptura prematura de membranas. ■■Placenta previa oclusiva total.
■■Corioamnionitis. ■■Vasa previa.
■■Embarazo más de 41 semanas y pos termino. ■■Cirugía uterina previa.
■■Coexistencia de enfermedades maternas (diabetes ■■Cesárea previa.
mellitus, hipertensión crónica y enfermedad pulmonar ■■Embarazo gemelar.
o renal crónica). ■■Carcinoma cérvico-uterino.
1214
Con feto muerto: Relativas:
■■Feto muerto y retenido, en todos los casos, siempre ■■Polihidramnios.
que no haya ninguna contraindicación de parto vagi- ■■Presentación podálica.
nal o de uso del misoprostol. ■■Hipertensión arterial severa.
■■Enfermedad cardiaca de la madre.
PRECAUCIONES
■■Es importante recordar que la sensibilidad del útero al misoprostol es mayor cuanto mayor es la edad gestacio-
nal del embarazo.

■■Dado que en el país no están disponibles preparados farmacéuticos de uso vaginal y sólo se cuenta con table-
tas orales de 200 ug (microgramos) para uso vaginal, se debe fraccionar la tableta en 8 partes (25 mcg), con un
instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar su dispersión.
■■La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento.
■■Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal electrónica o clínica-
mente, cada hora antes de presentarse las contracciones uterinas y cada 30 minutos cuando éstas se presen-
tan.
■■Disponer de personal, así como de tocolíticos para tratamiento de:
●●Taquisistolia e hipertonía (con o sin síndrome de hiperestimulación).
■■Disponer de ambiente quirúrgico equipado y disponible ante el fracaso del tratamiento o eventuales complica-
ciones.
■■Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como náuseas, vómitos,
diarrea, fiebre, escalofríos.

25. INDUCCIÓN DEL PARTO CON MISOPROSTOL

Con feto vivo misoprostol vía vaginal: Con feto muerto vía vaginal:
■■Humedecer con unas gotas de agua hervida entibia- ■■Además: de confirmar la muerte fetal:
da o suero fisiológico, una fracción de la tableta (25 ●●Informar a la mujer y su familia ampliamente.
mcg) y aplíquela en el fondo de saco posterior de la ●●Pruebas de coagulación (tiempos de sangría, coa-
vagina. gulación y protrombina) y conteo de plaquetas.

■■Si después de seis horas de aplicada la primera
Con feto muerto en el tercer trimestre del embarazo:
dosis no hubiera actividad uterina igual o mayor que
■■Si el cuello no está maduro, aplicar 25 mcg en el
3 contracciones en 10 minutos, aplicar otra dosis
fondo de saco posterior de la vagina; si se requiere,
semejante a la primera.
repetir a las seis horas.
■■Se recomienda no exceder de 3 dosis de 25 mcg
■■Si no hay respuesta después de 2 dosis de 25 mcg,
cada una y con intervalos no menores de seis horas,
aumentar a 50 mcg cada seis horas y no exceder 4
el primer día.
dosis (200 mcg en total).
■■Si no se consiguiera desencadenar actividad uteri-
■■No administrar una nueva dosis si ya hay actividad
na el primer día con las 3 dosis recomendadas, se
uterina.
puede repetir el procedimiento en la misma forma al
■■No emplear misoprostol para la aceleración del parto.
día siguiente.
■■No usar oxitocina antes de seis horas de la última
■■Si eventualmente se decidiera continuar con oxito-
dosis de misoprostol.
cina, no administrar la misma antes de seis horas
después de la última dosis de misoprostol. Con feto muerto en el segundo trimestre del emba-
■■En embarazos iguales o menores de 28 semanas, razo:
aplicar dosis de 50 mcg (cuarta tableta) a los mismos ■■Si el óbito fetal ocurrió entre las 13 y 17 semanas de 1215
intervalos y con todas las precauciones descritas. gestación, aplicar 200 mcg de misoprostol por vía
vaginal cada 12 horas hasta completar 2 dosis, de
ser necesario.
■■Si el óbito fetal ocurrió entre las 18 y 26 semanas de
gestación, aplicar 100 mcg de misoprostol por vía

vaginal cada 12 horas hasta completar 4 dosis, de
ser necesario.
■■No usar nueva dosis de misoprostol si se inició la
actividad contráctil uterina aunque esta sea leve.

26
CIE-10
NIVEL DE RESOLUCIÓN I – II
ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO

EN DOMICILIO POR PERSONAL DE SALUD
DEFINICIÓN
Conjunto de actividades eficaces que realiza el personal de salud en domicilio, durante el trabajo de parto, el parto,
el nacimiento (alumbramiento) y el puerperio inmediato, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de
bienestar para la madre y su o sus bebés.
Si bien es más seguro y conveniente atender los partos en un establecimiento de salud, la atención en domicilio
debe seguir los mismos procedimientos señalados para el parto en servicio, a fin de que la atención sea limpia,
segura y de calidad. Referirse a ficha técnica Nº 13-14-15-16).
TAREAS PREPARATORIAS
■■El
servicio de salud debe disponer por anticipado los insumos, medicamentos e instrumental necesarios para un
parto en domicilio.
■■Cuando el establecimiento sea demandado para una atención de parto en domicilio, el personal que asumirá
la responsabilidad revisará los materiales, a fin de que no falte nada. Incluya un frasco de Ringer lactato con
1216 el equipo.
■■En el domicilio verificará las condiciones de la embarazada: signos vitales, presentación y vitalidad fetal,
dilatación y borramiento, descenso de la cabeza fetal, actividad uterina, progresión adecuada del parto. Si las
condiciones lo permiten (tiempo, distancia, transporte, condiciones y deseos de la embarazada y su pareja)
trasladar a la parturienta hasta el establecimiento de salud u hospital. Si no es posible, prepárese para atender
a la madre y al bebé en domicilio, tal como lo haría en su servicio de salud.
■■Prepare el ambiente: lugar y espacio para la atención, disponibilidad de agua, persona que le colaborará.
ATENCIÓN DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO

■■Siga los pasos y aplique todos los procedimientos descritos para el parto en servicio, es decir como si estuviera
dando atención en el establecimiento de salud.
■■Realice el “manejo activo del alumbramiento”.
■■Llene todos los instrumentos de registro habitual, incluido el carnet perinatal y el partograma OMS.
■■Control del puerperio inmediato (permanezca en el domicilio por lo menos 1 ó 2 horas. Asegúrese de que la
parturienta esté clínicamente estable). Insista en la lactancia materna precoz porque ayuda a la contracción del
útero evitando que sangre. No olvide revisar la placenta y sus membranas.
COMPLEMENTACIÓN INTERCULTURAL
■■No hay razones para oponerse a prácticas culturales que no son dañinas para la madre ni el bebé, como el
acompañamiento familiar, que la parturienta permanezca vestida para preservar el calor corporal, “saumerios”,
mates caseros (excepto, perejil, ruda y orégano).
■■La posición adoptada por la madre para el nacimiento del bebé debe ser respetada, incluso la ayuda que el
esposo o pareja pueda brindarle, sosteniéndola por la espalda o “agarrándole” la frente.

27
CIE-10 O72
HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESÁREA

DEFINICIÓN
Es la pérdida de más de 500 cc o más de sangre inmediatamente a la salida del producto y hasta las 24 horas
posparto/post cesárea. Si la pérdida es de 1.000 cc o más, la hemorragia es grave.
CLASIFICACIÓN
Primaria: Secundaria:
Ocurre dentro las primeras 24 horas por: Ocurre después de las 24 horas y las 6 a 12 semanas
■■Hipotonía y atonía uterina. posparto, por:
■■Retención placentaria. ■■Sub involución del sitio placentario.
■■Lesiones canal del parto. ■■Retención de restos placentarios.
■■Inversión uterina. ■■Endometritis.
■■Ruptura uterina. ■■Trastornos de la coagulación.
■■Trastornos de la coagulación.
DIAGNÓSTICO
TIPOS DE HEMORRAGIA SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO PROBABLE

Hemorragia grave posparto inme- ■■Choque. ■■Atonía uterina.
1217
diata. ■■Útero
blando aumentado de tamaño
que no se contrae.
Hemorragia posparto inmediata. ■■Hemorragia continua con útero contraí- ■■Lesiones del canal del parto.
do y placenta completa.
Hemorragia con falta de expulsión ■■Placentaretenida por más de 15 ■■Retención de placenta.
de la placenta. minutos en alumbramiento activo y 30

minutos en alumbramiento espontáneo.
Hemorragia con cotiledones incom- ■■Sub
involución uterina, placenta y/o ■■Retención de restos placenta-
pletos (falta de uno o más fragmentos membranas incompletas. rios y/o membranas.
de la placenta en su cara materna) o
las membranas están incompletas.
Hemorragia y ausencia de fondo ■■Útero no palpable a nivel del abdomen, ■■Inversión del útero.
uterino a la palpación abdominal. tumoración palpable en canal vaginal o
protruye por fuera del canal vaginal.
■■Dolor hipogástrico agudo.
Hemorragia después de 24 horas ■■Úterosub involucionado y no corres- ■■Hemorragia posparto secun-

posparto. ponde al tiempo posparto transcurrido. daria.
■■Hemorragia variable. ■■O tardía.
■■Puede existir presencia de loquios.
■■Anemia.
Hemorragia intraparto y posparto ■■Signos de choque hipovolémico por ■■Ruptura del útero.
inmediata. hemorragia interna y/o externa.
■■Signos de abdomen agudo.
FUENTE: Adaptado de: OMS/IMPAC.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Solicite apoyo del personal de salud o si está solo o sola logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya
las tareas:
●●Valorar pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, estado mental y diuresis.
●●Mantenga a la embarazada recostada de lado (protección de la vía aérea) para evitar la broncoaspiración del vómito.
●●Canalice vía venosa periférica con bránula Nº 16 o de mayor calibre con Ringer lactato o solución fisiológica
1.000 ml a chorro, hasta la estabilización hemodinámica.

■■ Una vez estabilizada administre:
●●Oxitocina 20 a 40 UI diluidas en 500 o 1.000 ml de solución fisiológica a 20 ó 40 gotas por minuto. Dosis de
mantenimiento 20 UI en 1.000 cc de solución fisiológica a 40 gotas por min (no utilizar más de 3.000 ml de
líquidos que contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
●●Ergometrina 0,2 mg IM o IV, se puede repetir a los 15 ó 20 minutos, continuar cada 2 a 4 horas, máximo 5
dosis (no administrar en pacientes hipertensas).

●●Misoprostol 600 mcg, 3 tabletas VO dosis única, cuando la hemorragia posparto continua.
●●En caso de retención placentaria, de restos placentarios o sospecha de inversión, ruptura uterina, aplique
protocolo de choque hemorrágico y refiera de inmediato, cumpliendo las medidas de seguridad pertinentes y
con personal capacitado.
●●En caso de lesiones del canal del parto intente reparar el o los desgarros, si el sangrado continúa realice tapo-
namiento vaginal y refiera inmediatamente.

1218
●●En caso de hemorragia posparto secundaria o tardía, si hay signos de infección administre primera dosis de
antibiótico y refiera.
Otras medidas:
■■Realice la prueba de coagulación junto a la cama en el nivel I o cuando no tenga acceso a laboratorio (ver ficha
técnica Nº 7).
■■Si el sangrado es abundante, pase al protocolo sobre choque hemorrágico del embarazo.
■■Abrigue a la parturienta, para evitar la hipotermia.
■■Continúe monitoreando los signos vitales cada 15 minutos y la pérdida de sangre.

■■Cateterice la vejiga y monitoree la diuresis.
■■Administre oxígeno a razón de 6 litros por minuto por máscara o catéter nasal.
■■Refiera a la paciente bajo control personal de salud a nivel II ó III.
Nota: evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, poligelina). No hay evidencia de que los sustitutos del
plasma sean superiores a la solución salina normal en la reanimación de la mujer en choque y la poligelina puede
transmitir virus específico. No utilice dextrosa para reponer volemia.
Nivel II y III
■■Todos los procedimientos del nivel I más:
●●Identifique la causa de la hemorragia: atonía uterina, lesiones del canal del parto, retención de restos o mem-
branas placentarias, hemorragia secundaria, ruptura uterina, etc.

●●Aplique el protocolo de manejo de choque de ser necesario.
●●Resuelva la causa de la hemorragia posparto.

27. HEMORRAGIA POSPARTO/POST CESÁREA
■■Hemorragia genital incoercible. ■■Ausencia de complicaciones.
■■Necesidad de mayor capacidad resolutiva. ■■Signosvitales normales.
■■Buen estado general.
Orientación en el establecimiento de salud a la paciente, familiares y comunidad sobre:
■■Requisitos para enfrentar con éxito cualesquiera de las hemorragias posparto mencionadas.
■■Manejo activo del tercer período de parto (MATEP).

■■Prevención o manejo de la anemia en la atención prenatal.
■■Nutrición adecuada.
■■Realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
■■Sobre cuándo retornar al servicio de inmediato: explique los signos de peligro durante el posparto
●●Sangrado: moja con sangre 2 o 3 paños cada media hora, o el sangrado se incrementa en vez de disminuir
●●Dolor de cabeza intenso.
1219
●●Fiebre.
●●Dificultad respiratoria.

28
CIE-10 O70.0
DESGARRO VULVAR/VAGINAL – VULVO VAGINAL

DEFINICIÓN
Es la solución de continuidad que compromete la vagina y vulva, provocando hemorragia de diferente magnitud en
las primeras 24 horas posparto. Puede complicarse con anemia, infección y choque.
DIAGNÓSTICO
■■Hemorragia activa relacionada con la del desgarro. Laboratorio:
■■Hipotensión, pulso acelerado y náuseas, si la hemo- ■■Hemograma.
rragia es importante. ■■Grupo sanguíneo y Rh.
■■Dolor en región vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1220 ■■Si hay hemorragia, canalizar vena con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato 1.000 ml, a
30 gotas por minuto.
■■Evalúe el desgarro y suture con catgut cromado Nº 1, previa infiltración con lidocaína al 2% sin epinefrina.
■■Refiera al nivel II ó III.
Nivel II y III
■■Si hay hemorragia, canalice vena con bránula Nº 18 y administre Ringer lactato 1.000 ml, 30 gotas por minuto.
■■Procure el vaciamiento vesical espontáneo. Instale sonda Foley solamente si es necesario.
■■Infiltre lidocaína al 2% sin epinefrina en el sitio del desgarro.
■■Identifique los bordes del desgarro y suture por planos anatómicamente, con catgut cromado Nº 00, puntos
separados.
■■Aplique apósitos de gasa vaselinada y retírelos después de ocho horas.
Reparación anatómica por planos.
■■Evaluación del desgarro vaginal. ■■Ausencia hemorragia.
■■Referencia en caso de necesidad aplicando las medi- ■■Ausencia de infección.
das generales indicadas en medidas generales. ■■Buen estado general.
■■Signos vitales estables.

28. DESGARRO VULVAR/VAGINAL – VULVO VAGINAL
Orientación en todos los niveles sobre:
■■Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.
■■Durante el procedimiento de sutura, hablarle para trasmitirle tranquilidad, en especial si la utilización de las
valvas vaginales causa incomodidad o dolor.

■■Sobre nutrición adecuada.
■■Lavado de manos.
■■Sobre cuándo realizar sus controles postnatales, en este caso retornar en siete días salvo signos de peligro.
●●Dehiscencia de sutura
1221
●●Orientación sobre planificación familiar.

29
CIE-10 O70
DESGARRO PERINEAL
DEFINICIÓN
Es la solución de continuidad en la región perineal y que compromete en forma variable: piel, músculos, esfínter
externo del ano y recto.
CLASIFICACIÓN
La gravedad de la lesión se clasifica en grados:
Primer grado, comprome- Segundo grado, afecta Tercer grado, compromi- Cuarto grado, también
te la mucosa de la vagina además los músculos peso de piel, mucosa, mús- está afectada la mucosa
y/o la piel del periné. rineales subyacentes. culos y esfínter del ano. del recto.
ETIOLOGÍA
■■Parto intempestivo, en avalancha. ■■Aplicación de fórceps o ventosa obstétrica (que ade-
■■Ruptura artificial de membranas antes de la dilatación más requieren episiotomía).
completa. ■■Feto grande.
■■Deficiente protección del periné durante la expulsión ■■Periné rígido o cicatricial.
de la cabeza y/o de hombros. ■■Episiotomía media.
1222 ■■Distocia de hombros.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Hemorragia proveniente de los desgarros. Laboratorio:
■■Dolor localizado en la región. ■■Hemograma.
■■Al separar con las dos manos sobre el periné la zona del desgarro, es posible ■■Grupo sanguíneo y Rh.
establecer su profundidad.
■■Cuando hay sospecha de desgarro de cuarto grado pero la maniobra de separa-
ción no permite demostrarlo, introduzca el dedo índice en el recto, orientándolo

hacia la zona desgarrada y verá como el dedo atraviesa la pared rectal desgarra-
da. Cambie de guante para continuar la atención a la parturienta.
COMPLICACIONES
■■Si un desgarro del esfínter anal no es correctamente reparado, la mujer puede sufrir incontinencia rectal a
heces y gases intestinales.
■■Si no se repara un desgarro adecuadamente, puede haber infección y fístula recto vaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Desgarros de primer grado:
■■La mayoría cierran espontáneamente sin sutura. Lave la zona para concluir la atención del parto. Si abarca más
de 2 cm y sangra realice puntos de aproximación.

29. DESGARRO PERINEAL
Desgarros de segundo grado:

■■En el nivel I de atención (puestos de salud y centros de salud) deben ser reparados si el personal de salud
está calificado.
■■En caso contrario, referir cumpliendo las normas de urgencia que el caso requiera:
●●Inicie venoclisis, bránula Nº 16 o de mayor calibre, con Ringer lactato o solución fisiológica a 30 gotas/minuto.
●●En desgarro perineal de III y IV grado, inicie profilaxis antibiótica con: amoxicilina VO 2 g dosis única o cefo-
taxima VO 2 g dosis única.

●●En caso de desgarro perineal antiguo con infección, inicie esquema biasociado: penicilina G IV 5.000.000
UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1
g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg cada ocho horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una
buena función renal).
■■Comunique y refiera al establecimiento bajo control de personal de salud de nivel II ó III.
■■Desgarros de III o IV grado deben ser referidos al nivel de mayor complejidad.
Nivel II y III
Esquemas:
■■Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de los siguientes esquemas
por 7 a 14 días, supeditado a criterio médico:

■■Esquema uno (triasociado): penicilina G IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o cefotaxima IV 1 g cada seis horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 80 mg IM cada ocho 1223
horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV lento 0,5-1 g
en 30-40 minutos cada ocho horas.
■■Esquema dos (biasociado): penicilina G IV 6.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho horas
o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

■■Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +

■■Esquema cuatro (biasociado) en caso de alergia a betalactámicos: eritromicina VO 500 mg cada seis horas +
ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.

Nivel II y III
■■Realice asepsia y antisepsia de la región perineal.
■■Infiltre por debajo de la mucosa vaginal y la piel profundamente en el músculo perineal, 10 cc de lidocaína al 2%
sin epinefrina o de acuerdo a necesidad.

■■Repare por planos de las estructuras lesionadas. Utilice catgut cromado Nº 1 o 00. En piel realice puntos sepa-
rados.
■■Durante el procedimiento, converse e indique a la paciente lo que está realizando.
■■Antisepsia de la zona para concluir la atención.
■■Desgarros de III y IV grado en quirófano en el nivel II y III de atención: realice la reparación de acuerdo a ficha
técnica Nº 11.
Después del procedimiento indique:
■■Dieta rica en fibras.
■■Evite enemas y exámenes rectales durante dos semanas.
■■Administre fibra natural (salvado de trigo, Psyllium) como ablandador de heces vía oral durante una semana, si
es posible.
■■Para prevenir infección administre antibioticoterapia profiláctica (ver arriba medidas generales).

■■Desgarros de III y IV grado, al nivel II y III. ■■Ausencia de infección.
■■Ausencia de hemorragia.
■■Signos vitales estables.
Orientación en todos los niveles sobre:
■■Explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.

■■Sobre nutrición adecuada.
1224 ■■
Suplementación de hierro durante tres meses.

●●Dehiscencia de sutura

30
CIE-10 O71
DESGARRO DEL CUELLO UTERINO

DEFINICIÓN
Solución o soluciones de continuidad del cuello uterino, producidas por el parto o la aplicación de fórceps, que
se extiende uno o más centímetros desde el orificio cervical externo, pudiendo alcanzar el segmento inferior y los
fondos de saco vaginales, y que puede complicarse con hemorragia, anemia, y choque.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Hemorragia genital constante, rutilante, posterior al alumbramiento, con útero bien Laboratorio:
contraído (la hemorragia ocurre cuando el desgarro es de 1 o más centímetros). ■■Hemograma.
■■Hipotensión gradual, pulso acelerado, náuseas y pérdida del conocimiento cuando ■■Grupo sanguíneo y Rh.
la hemorragia es abundante.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
1225
■■ Canalizar vena con bránula Nº 18 y administrar solución fisiológica o Ringer lactato 1.000 cc a 60 gotas por minuto.
■■Si el desgarro no es muy extenso y se visualiza con facilidad, repararlo con catgut cromado Nº 1, con puntos
continuos comenzando 1 centímetro antes del ángulo interno del desgarro. De lo contrario, preparar a la pacien-
te para referencia.

En caso de tener que referir a la paciente:
■■Con una compresa estéril, colocar un tapón que comprima el cuello del útero o realice compresión bimanual del
útero, con una mano enguantada introducida en la vagina para hacer presión y la otra por encima del abdomen,
comprimiendo el fondo del útero.
■■Comunique al establecimiento de referencia.
■■Referencia bajo control del personal de salud al nivel II ó III.
Nivel II y III
En desgarros que provocan hemorragia importante:
■■Maneje la situación de acuerdo con los signos y síntomas de choque (ver norma).
■■Estimule vaciamiento vesical espontáneo; coloque sonda Foley solamente si es necesario.
■■Anestesia paracervical con lidocaína al 2%, sin epinefrina, un volumen de más o menos 10 ml.
■■Comprima el útero a través de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis para identificar el desgarro.
■■Realice procedimiento de acuerdo a ficha técnica Nº 12.

■■Hemorragia abundante e incoercible. ■■Ausencia de hemorragia.
■■No identificación del ángulo del desgarro; en esta ■■Signosvitales estables.
situación aplicar o sujetar con pinzas aro el desgarro ■■Buen estado general.
y refiera de inmediato.
■■Realice taponamiento vaginal con gazas.
■■En
todos los niveles explicar a la paciente la situación y lo que se planea realizar.

■■Orientación para nutrición adecuada.

1226 ●●Dolor perineal o dolor en región de sutura o salida de pus.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma en región afectada.
●●Orientación sobre planificación familiar

31
CIE-10 O73
RETENCIÓN DE LA PLACENTA
DEFINICIÓN
Retención parcial o total de la placenta después de 15 minutos en alumbramiento activo o 30 minutos en alumbra-
miento espontáneo de la expulsión fetal por la vía vaginal. La retención puede o no estar acompañada de hemorragia.
ETIOLOGÍA
■■Vejiga llena.
■■Falla de los mecanismos fisiológicos de desprendimiento de la placenta en la tercera etapa del parto.
■■Implantación más profunda de lo normal de las vellosidades corionicas (acretismo, incretismo o percretismo).
DIAGNÓSTICO
■■Fondo uterino por encima del ombligo, que indica Laboratorio:
falta de desprendimiento. ■■Hemograma.
■■Hemorragia rutilante abundante. ■■Grupo sanguíneo y Rh.
■■Signos y síntomas de hipovolemia.
■■Hipotonía uterina.
■■Vejiga llena.
1227
TRATAMIENTO
Antes de llegar a la extracción manual, pueden utilizarse otras alternativas, especialmente en el nivel I de atención
en función de la capacidad del equipo de salud y la condición clínica de la madre.
Nivel I

Manejo preventivo:
■■Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos, incluso en los atendidos en domicilio.
■■Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsión espontánea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
●●Canalice a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
●●Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
●●Comunique y refiera al nivel II ó III, acompañada de personal de salud capacitado.
Nivel II y III
Manejo preventivo:
■■Aplique el manejo activo del alumbramiento (MATEP) en todos los partos.
■■Si a los 30 minutos de producido el parto no se expulsa la placenta, realice vaciamiento vesical con sonda y
espere su expulsión espontánea (habitualmente con esta medida se solucionan gran parte de los casos). De no
ocurrir el alumbramiento:
Placenta desprendida pero no expulsada:
■■Si puede ver la placenta a través del introito vaginal, pida a la madre que puje.
■■Si la placenta es palpable en la vagina, extráigala cuidadosamente.

Placenta adherida:
■■Si no utilizó oxitocina para el manejo activo, administre IM 10 UI.
■■Si aplicó oxitocina como parte del manejo activo, han transcurrido 30 minutos y el útero está contraído, intente
otra vez la tracción controlada del cordón umbilical y contra-tracción del útero.
■■Canalice a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
■■Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 30 a 60 gotas minuto.
■■Administre atropina IV/IM 0,5 mg para prevenir el síncope vasovagal en dosis única.
■■Realice la extracción manual según ficha técnica Nº 13.
■■Personal de salud e infraestructura insuficiente. ■■Ausencia de hemorragia.
■■Desconocimiento de técnica de extracción de la ■■Buen estado general.
placenta. ■■Signos vitales normales.
■■Hemorragia persistente luego de retirada la placenta
(atonía uterina).
■■Imposibilidad de retirar manualmente la placenta o
sus restos.
■■Diagnóstico de acretismo placentario.
1228 ■■Paciente
■■Ausencia de complicaciones. en buen estado general.
■■Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación y posible transfusión de sangre
que recibirá.
■■Oriente sobre la importancia de continuar y concluir su tratamiento con antibióticos.
signos de peligro:

32
CIE-10 O72.1
ATONÍA – HIPOTONÍA UTERINA POSPARTO

DEFINICIÓN
La ausencia o falta de contracción uterina es signo de atonía. La deficiente contracción es signo de hipotonía.
FACTORES PREDISPONENTES
■■Trabajo de parto prolongado.
■■Uso de inhibidores de la contracción uterina para controlar parto prematuro.
■■Útero sobredistendido (embarazo gemelar, polihidramnios, feto macrosómico).
■■Secundaria a cuadros hipertensivos.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
■■Ausencia del globo de seguridad de Pinard. Laboratorio:
■■Fondo del útero permanece por encima del ombligo. ■■Grupo y factor sanguí-
■■Hemorragia abundante. neo.

■■Signos de pre-choque (hipotensión arterial, lipotimia, taquisfigmia, pérdida de la ■■Hemograma.
conciencia, piel fría y sudorosa, palidez generalizada, llenado capilar lento mayor a ■■Pruebas de coagulación 1229
2 segundos) o choque hipovolémico (ver protocolo de correspondiente). sanguínea.
■■Hemorragia uterina por retención de restos placentarios.
■■Desgarro de canal blando: segmento cervical y vaginal.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Verifique si se realizó alumbramiento activo.
■■Controle signos vitales.
■■Reposo absoluto en Trendelemburg.
■■Administre oxígeno húmedo, por máscara a 4 litros por minuto.
■■Canalice dos vías periféricas a la paciente con bránula Nº 16 o de mayor calibre.
■■Administre soluciones parenterales Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml a 60 gotas minuto, o chorro
según necesidad.
■■Masaje uterino externo continuo.
■■Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1.000 ml de solución filológica a 40 o 60 gotas por minuto. Dosis de manteni-
miento 20 UI en 1.000 ml de solución fisiológica a 40 gotas por min (no utilizar más de 3.000 ml de líquidos que
contengan oxitocina, NO administrar en bolo).
■■Maleato de ergometrina 0,2 mg IM STAT, puede repetir la dosis a los 15 í 30 minutos, hasta dos dosis (NO en
hipertensas o cardiópatas).
■■Comunique y refiera al establecimiento de referencia.
■■Refiera bajo control de personal de salud capacitado, en posición de Trendelemburg.
Nivel II y III
Además de lo anterior:
■■Aplique protocolo de manejo del choque hemorrágico.
■■Realice masaje sobre el fondo uterino.
■■Asegure el vaciamiento de la vejiga, si es necesario coloque sonda vesical.
■■Si la pérdida continúa, realice compresión bimanual del útero.
■■Mantenga vías canalizadas, permeables y administre solución fisiológica 1.000 ml, con oxitocina 20-40 UI a 40
a 60 gotas/minuto hasta conseguir respuesta contráctil.

■■Administre maleato de ergonovina IM 0,2 mg/ml hasta tres dosis cada 30 minutos de ser necesario, dependien-
do de la respuesta.
■■Puede colocar una bolsa de arena de 2 Kg. sobre el útero para no permitir la relajación uterina.
■■Administre misoprostol VO de 600 mcg (tres tabletas) dosis única. El medicamento de elección es la oxitocina.
■■ Control de signos vitales y del sangrado cada 15 minutos durante dos horas, luego cada 30 minutos por otras dos horas.
■■Prevea sangre segura, comunique a los familiares.
■■Transfusión de sangre segura cuando exista desequilibrio hemodinámico en todo caso, con valores de hemog-
lobina bajos de acuerdo a la altura.

■■Si persiste la atonía proceda a la revisión manual o instrumental de la cavidad uterina.
de B. Lynch. ■■Puntos
de las arterias uterinas.■■Ligadura

■■Ligadura de las arterias hipogástricas con conservación de útero.
1230
■■Cuando persiste la atonía y el sangrado compromete la vida materna, se debe realizar histerectomía obstétrica.

■■Estabilice y refiera. ■■Ausencia de hemorragia genital.
■■Aplique protocolo de choque hipovolémico. ■■Signos vitales normales.
■■ Toda pérdida de sangre mayor a 500 ml debe ser considerada ■■Buen estado general.
como hemorragia posparto, refiérase al protocolo indicado. ■■Involución uterina adecuada para la etapa de puer-
■■Sospecha de alteraciones de la coagulación. perio.

■■ Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación y posible transfusión de sangre que recibirá.
■■ Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
●●Dolor perineal o en región de sutura o salida de pus. ●●Cefalea intensa.
●●Aumento de volumen: edema, hematoma. ●●Visión borrosa.
●●Dehiscencia de sutura. ●●Loquios fétidos.
●●Fiebre local o general. ●●Hemorragia genital.
●●Dolor abdominal intenso. ●●Orientación sobre planificación familiar.

33
CIE-10 O85
SEPSIS OBSTÉTRICA (POSPARTO, CESÁREA O ABORTO)

DEFINICIÓN
Complicación infecciosa severa debido a la invasión al torrente sanguíneo de gérmenes aerobios y anaerobios que
ocurre entre las 24 horas y 10 días posteriores al parto o aborto.
DIAGNÓSTICO
■■Antecedente de parto o aborto reciente. Laboratorio: Gabinete:
■■Dolor a abdominal bajo, hipersensibilidad abdominal. ■■Hemograma. ■■Ecografía ginecológica,
■■Fiebre igual o mayor a 38.5 grados centígrados. ■■Hemocultivo, urocultivo. en lo posible transvagi-
■■Loquios purulentos o flujo genital fétido. ■■Cultivo y antibiograma nal.
■■Escalofríos. de flujo genital. ■■Ecografía abdominal.
■■Piel pálida y sudorosa. ■■Grupo sanguíneo y ■■Rx de abdomen de pie.
■■Taquicardia. factor Rh.

■■Dolor a la movilización uterina. ■■Pruebas de coagulación
■■Hipersensibilidad abdominal. sanguínea.

■■Signos de choque ■■Glicemia, nitrógeno
1231
ureico y creatinina.
■■Hepatograma.
■■Electrolitos séricos.
■■Gases en sangre.
TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■ Pida ayuda, movilice al personal o si está solo o sola, logre la colaboración de un familiar o vecino, distribuya tareas.
■■Controle signos vitales, en especial el pulso, la temperatura y la presión arterial.
■■Mantenga a la embarazada recostada en decúbito lateral y proteja la vía aérea por si vomita.
■■Tratamiento pre referencia: maneje de acuerdo al estado evolutivo de la sepsis:
●●Si se encuentra en pre choque o choque, inicie la norma de choque:
▲▲Canalice una primera vía con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre Ringer lactato o fisiológico
1.000 ml a chorro.
▲▲Canalice una segunda vía y administre Ringer lactato o solución fisiológica 1.000 ml + oxitocina 20- 40 UI (8
ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas por minuto.

▲▲Realice medios físicos para bajar la fiebre.
▲▲Coloque a la paciente en posición semifowler.
▲▲Continúe monitoreando los signos vitales (cada 5 a 15 minutos).
▲▲Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de líquidos y la producción de orina.
▲▲Administre oxígeno a 6-8 litros/minuto por máscara o catéter nasal (bigotera).

●●Si no existen signos de choque: canalice vía venosa con bránula Nº 16 o de mayor calibre, inicie solución
Ringer lactato o fisiológico 1.000 ml + oxitocina 20-40 UI (8 ampollas de 5 UI/ml) a 40 a 60 gotas por minuto.
●●En ambos casos inicie la dosis inicial de antibióticos: penicilina G sódica IV 5.000.000 UI STAT cada seis
horas o amoxicilina IV 1 g STAT cada seis horas + gentamicina IV 240 mg STAT cada 24 horas.
■■Comunique al establecimiento de referencia.
■■Realice la referencia inmediata acompaña de personal de salud capacitado en RCP a establecimiento de mayor
complejidad.
■■Si la referencia demora más de 24 horas, mantenga venoclisis con soluciones Ringer lactato o fisiológica 0.9%
1.000 ml y mantenga esquema antibiótico.

Nivel II y III
■■Antibioticoterapia, continuando con el esquema iniciado en nivel I o utilizando uno de los siguientes esquemas
por 7 a 14 días, supeditado a criterio médico:

●●Esquema uno (triasociado): penicilina G sódica IV 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada
ocho horas o cefotaxima IV 1 g cada ocho horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + gentamicina IM 240 mg
cada 24 horas (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena función renal) + metronidazol IV 0,5-
1 g lento en 30-40 minutos cada ocho horas.
●●Esquema dos (biasociado): penicilina G sódica 5.000.000 UI cada 4-6 horas o amoxicilina IV 1 g cada ocho
horas o ceftriaxona IV 1 g cada 12 horas + cloranfenicol IV 1 g cada ocho horas.

●●Esquema tres (biasociado): metronidazol IV 500 mg en 30 minutos a goteo lento y luego cada ocho horas +
1232
+ ciprofloxacina IV 200 mg cada 12 horas.

■■Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas y de la sintomatología del choque séptico.
■■Prever posible histerectomía obstétrica.
■■Realizar las interconsultas necesarias (cirugía general, terapia intensiva, medicina interna, infectología) y otros.
■■Expectación en relación a los signos de alarma:
●●Fiebre persistente no obstante la terapia antibiótica.

●●Signos de coagulación intravascular diseminada.
●●Falla renal o hepática.
●●Secreción vaginal purulenta.
■■Referir aplicando las medidas correspondientes al ■■Ausencia de infección.
nivel de mayor complejidad. ■■Signos vitales normales.
■■Ausencia de hemorragia genital.
■■Flujo vaginal ausente.
33. SEPSIS OBSTÉTRICA (POSPARTO, CESÁREA O ABORTO)

■■Explique a la parturienta sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación y posible transfusión de sangre
que recibirá.
signos de peligro:

1233

34
CIE-10 O91
MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO

DEFINICIÓN
Mastitis: proceso inflamatorio o infeccioso de las glándulas mamarias durante el embarazo, el puerperio o la lactancia.
Absceso mamario: colección purulenta en una o ambas mamas, durante el embarazo, el puerperio o la lactancia.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
CRITERIOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Mastitis: Absceso mamario: Laboratorio:
■■Signos y síntomas de inflamación ■■Fiebre. ■■Hemograma completo.
y/o infección en una o ambas ■■Calor y enrojecimiento mamario. ■■PCR.
mamas. ■■Tumefacción o tumoración doloro- ■■Cultivo y antibiograma (si existe
■■Dolor en una o ambas mamas. sa a la palpación en una o ambas secreción purulenta).

■■Fiebre. mamas. ■■ Pruebas de coagulación sanguínea.
■■ Calor y área cuneiforme enrojecida. ■■Secreción purulenta ductal, salida ■■Punción y aspiración con aguja
■■Afectación de una mama, gene- de pus o sangre por pezón. fina y examen citológico.
1234 ralmente. ■■Adenopatía axilar.
Gabinete:
■■Fisuras, grietas en el pezón. ■■Necrosis cutánea.
■■Ecografía de mamas.
■■Ingurgitación mamaria. ■■Adenocarcinoma mamario.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Manejo de la mastitis: Manejo del absceso:

■■Evalúe el cuadro clínico. ■■Evalúe el cuadro clínico.
■■Aplique calor local. ■■Aplique calor local.
■■Inicie antibioticoterapia: ■■Inicie antibioticoterapia:
●●Amoxicilina VO STAT 1 g cada 6-8 horas o, ●●Amoxicilina VO STAT 1 g cada ocho horas o,
●●Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas. ●●Dicloxacilina VO 500 mg cada seis horas.
■■Paracetamol 500 mg VO cada seis horas. ■■Si hay condiciones para realizar el drenaje, hágalo.
■■En caso de persistir el cuadro pese al uso de antibió- Si se rebasa la capacidad resolutiva (necesidad de
ticos, refiera a nivel II ó III. anestesia y quirófano), refiera.
Nivel II
Lo establecido en el nivel I, más, de acuerdo a criterio médico:
■■Drenaje quirúrgico.
34. MASTITIS Y ABSCESO MAMARIO
■■Continúe o inicie antibioticoterapia: amoxicilina VO/IV 1 g cada ocho horas durante siete días o dicloxacilina
VO STAT 500 mg cada seis horas por siete días o eritromicina VO STAT 500 mg cada seis horas en pacientes
alérgicas a las penicilinas, por siete días o cefotaxima IV STAT 1 g cada ocho horas por 2 a 3 días y pasar a vía
oral con cefixima VO 500 mg cada 24 horas.
■■Antiinflamatorios: ibuprofeno VO 400 mg cada ocho horas.
■■Analgésicos: paracetamol VO 500 mg 1 comprimido cada 6-8 horas por dos días.
■■Soluciones parenterales, vía venosa con solución fisiológica para mantenimiento.
Si corresponde.
■■Mastitis severa con absceso con tumefacción e inten- ■■Resuelto el problema infeccioso.
so dolor, compromiso de tejidos adyacentes, necrosis ■■Ausencia de fiebre y dolor mamario.
cutánea y obstrucción de los conductos galactóforos.
■■Explique a la madre lo que ocurre, riesgos, importancia del cumplimiento de las indicaciones y de NO interrum-
pir la lactancia materna.
■■Oriente sobre: 1235
●●El cuidado de las heridas quirúrgicas y la curación en forma ambulatoria.
●●Fisuras, grietas en el pezón
●●Pezones planos o invertidos.
●●Senos hinchados, endurecidos y/o enrojecidos y/o doloridos y/o con aumento de calor local.
●●Presencia de nodulaciones duras o fluctuantes.

●●Salida de pus o sangre por pezón.
35
CIE-10 O71.8
FÍSTULA GENITAL POSPARTO

DEFINICIÓN
Comunicación anormal entre el aparato genital y el tracto urinario secundario al parto, habitualmente prolongado y/o
traumático, o secuela quirúrgica, que dan paso a la salida de orina. Pueden establecerse entre uréter con vagina, cér-
vix o útero, así como entre vejiga y vagina o útero, entre uretra y vagina. La más frecuente es la fístula vésico-vaginal.
DIAGNÓSTICO
■■ Antecedente de parto laborioso y/o traumático o quirúrgico. Laboratorio: Gabinete:
■■Pérdida involuntaria de orina. ■■Hemograma completo. ■■Cistoscopia y ureteros-
■■Pérdida escasa de orina, en fístula pequeña o alta. ■■PCR. copia.
■■Pérdida mayor en caso de fístulas grandes. ■■ Examen general de orina. ■■Uretrocistograma.
■■Flujo genital amoniacal (olor a orina). ■■ Urocultivo y antibiograma. ■■Urografía excretora.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Nivel I
■■Ante la sospecha o el diagnóstico clínico de cualquiera de las fístulas refiera a nivel II ó III.
1236
Nivel II y III ■■Sondaje vesical.
■■Internación. ■■Evaluación clínico quirúrgica.
■■Control de signos vitales. ■■Antibioticoterapia de acuerdo a criterio médico.
Reparación quirúrgica de fístula.
■■Sospecha diagnóstica referencia a nivel II ó III de ■■Resuelto el cuadro.

atención. ■■Orientación en anticoncepción.
■■Explique a la paciente y su familia sobre los riesgos, el procedimiento, sobre la sedación que recibirá.
■■ Indíquele sobre la obligación de mantener reposo, la prohibición de levantar cosas pesadas, la frecuencia de los controles
postnatales, su retorno para control en siete días a menos que presente cualquiera de los siguientes signos de peligro:
●●Fiebre local o general. ●●Loquios fétidos.
●●Dolor abdominal intenso. ●●Perdida involuntaria de orina por vía vaginal.

36
CIE-10 N95.1
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
DEFINICIÓN
Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva de la mujer.
Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos años previos a la menopausia y señala el inicio del fin de la vida
reproductiva de la mujer.
CLASIFICACIÓN
■■Climaterio:
es la etapa que señala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer.
■■Menopausia: es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva en
la mujer.
■■Pre-menopausia: es la etapa que incluye el lapso de 1 a 2 años previos al cese de las menstruaciones.
■■Post-menopausia: es el lapso que se extiende un año posterior a la desaparición de las menstruaciones.
■■Perimenopausia: incluye 1 a 2 años anteriores a la menopausia, hasta un año después de la menopausia.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS
Trastornos vasomotores: Trastornos neurovegetativos: Trastornos cardiovasculares: 1237
■■Bochornos. ■■Ansiedad. ■■Ateroesclerosis.
■■Sudoración. ■■Depresión. ■■Esclerosis coronaria.
■■Palpitaciones. ■■Tensión. ■■Infarto de miocardio.
■■Parestesias. ■■Irritabilidad. ■■Accidentes vásculo-cerebrales.
■■Cefalea. ■■Insomnio.

Trastornos psicosociales:
■■Insomnio.
Trastornos de la sexualidad: ■■Síndrome depresivo.
■■Vértigo.
■■Disminución de la libido. ■■Síndrome del nido vacío (partida
Trastornos urogenitales: ■■Frigidez. de los hijos).

■■Sequedad vaginal. ■■Dispareunia (por atrofia de la ■■Somatización de las menstrua-
■■Incontinencia urinaria. mucosa vaginal). ciones.

■■Polaquiuria. ■■Sensación de incomprensión del
Trastornos metabólicos:
■■Disuria. grupo familiar.
■■Osteoporosis.
■■Dispareunia. ■■Actitud negativa del esposo hacia
■■Artritis y artrosis menopáusica.
■■Alteraciones menstruales. la mujer climatérica.
■■Obesidad.
■■Diabetes.
Nivel I
■■Ecografía según disponibilidad.
■■Examen de Papanicolaou.
Nivel II y III
■■Igual al primer nivel más:
●●Perfil hormonal de FSH, LH, estrógenos, progesterona y prolactina.
●●Perfil tiroideo.
●●Perfil lipídico.
●●Pruebas funcionales hepáticas y renales.
●●Glicemia.
●●Mamografía bilateral anual.
●●Densitometría ósea.
●●Ecografía transvaginal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
En caso de diagnóstico o sospecha diagnóstica referir a consulta de especialidad.
Nivel II y III
■■La terapia de reemplazo hormonal continua debe tener indicaciones específicas e información adecuada a la
paciente, debe realizarse sólo en caso que exista sintomatología que deteriore la calidad de vida de la paciente
y no exista contraindicaciones para la misma.
■■Utilizar uno de los siguientes esquemas: estrógenos VO 0,625 mg por 28 días + acetato de medroxi progeste-
rona VO 2,5-5 mg VO del día 14 al 28 del ciclo; o terapia cíclica de acuerdo a criterio médico, no más de cinco
años, con estrógenos solos para pacientes histerectomizadas o enantato de prasterona + estradiol valerato
1238 inyectable mensual, existe riesgo de androgenización, aunque en la actualidad la terapia de reemplazo tiende a
utilizar microdosis en estrógenos y progesterona micronizada.
■■Las presentaciones de la terapia de reemplazo pueden ser por vía oral, vía transdérmica, gel o parches, y vía
vaginal para corregir la atrofia y mejorar la dispareunia.

■■Indicar calcio + vitamina D3 VO 500 mg día o interdiaria.
■■Ansiolíticos: alprazolam VO 0,5 mg antes de dormir o de acuerdo a criterio médico.
■■Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina VO 25 mg o fluoxetina VO 10-20 mg, a horas 10:00 am, cada 24 horas,
no en forma indefinida, deberá evaluarse la respuesta de la paciente, ya que al iniciar la TRH esta sintomatolo-
gía mejora substancialmente.
■■Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres post menopaúsicas o pacientes que utilizan terapia de
reemplazo hormonal (TRH) continua, debe realizarse biopsia de endometrio.

■■Diagnóstico o sospecha diagnóstica. ■■No hay alta médica en la menopausia.
■■Control del cumplimiento de tratamiento instaurado por especialidad.
■■Estilosde vida saludables (ejercicios, alimentación adecuada, hábitos saludables, etc.).
■■Prohibir el cigarrillo, priorizar el consumo de lácteos y alimentos que contengan calcio, para tener un pico ade-
cuado de masa ósea hasta los 35 años. De esta manera prevenimos la aparición de la osteoporosis.
III. FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Y SU REGISTRO
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada, para orientar y tomar decisiones sobre la mejor utilización de
alimentos locales o la indicación de alimentación complementaria.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Cálculo del índice
La fórmula para obtener este índice es:

Peso (Kg.)
IMC = -------------------
Talla 2 (m)
El índice se obtiene con el peso en kilogramos (por ejemplo: 70,5 Kg.), dividido entre la talla en metros elevada al
cuadrado (por ejemplo: 1,72 X 1,72 = 2,96).
70,5.
IMC = = 23,8.
2,96 1239
Registro del valor obtenido
El valor obtenido con la fórmula debe ser ubicado en la gráfica correspondiente, de acuerdo a las semanas de ges-
tación; de esta manera se conoce el resultado de la evaluación nutricional que puede corresponder a:
O = obesidad.

S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida.
De acuerdo a la evaluación nutricional correspondiente, se procede a la orientación nutricional.
Además, el valor obtenido debe ser registrado en la historia clínica perinatal y el carnet perinatal.
Se recomienda realizar una evaluación del IMC en cada control prenatal.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL
SEMANAS DE GESTACIÓN
Peso (Kg.)
IMC =
Talla2 (m)
40 40
35
O 35
30
S 30
25 N 25
1240
20 20
E
15 15
10 15 20 25 30 35 40
Atalah E. – Castillo C. – R. Aldea A.: Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev. Chile 1997; 125:1429-36.
O = obesidad.
S = sobrepeso.
N = normal.
E = enflaquecida
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y VELOCIMETRÍA DOPPLER COLOR
DEFINICIÓN
Es el examen ultrasonográfico del embrión, feto, placenta, líquido amniótico, útero. Se puede utilizar la vía abdomi-
nal o la transvaginal. Este tipo de procedimiento es seguro y no tiene ningún riesgo para el producto ni la gestante.
DIAGNÓSTICO
REQUISITOS PARA
INDICACIONES ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
EL EXAMEN
■■Diagnóstico de embarazo: ■■Equipo con transductor convexo
●●Intrauterino. de 3 a 5 Mhz.
●●Ectópico. ■■Transductor endovaginal de 5 a 9
●●Molar. Mhz.
■■Diagnóstico y control del desarrollo del embarazo único o múltiple. ■■Doppler incorporado en el equipo.
■■Determinación de la edad gestacional (ecografía precoz, determina edad ■■Impresora térmica blanco y negro
gestacional con mínimo error). y/o color.

■■Confirmación de la vitalidad embrionaria o fetal. ■■Computadora básica con impre-
■■Estudio de la hemorragia en la primera y segunda mitad del embarazo. sora.

1241
■■Evalúa causas de dolor pélvico.
■■Evalúa DIU y embarazo.
■■Evalúa masas pélvicas, uterinas (miomas) o anomalías uterinas en el
embarazo.
■■Evalúa signos de sospecha de anomalías congénitas.

PERSONAL
Médico capacitado en ecografía y Doppler obstétrico. En nivel II y III gineco-obstetra capacitado en ecografía (de
nivel II y III).
VELOCIMETRÍA DOPPLER COLOR
Sirve para medir flujos en las arterias uterinas, umbilical y cerebral de acuerdo a la edad gestacional y las enferme-
dades o síndromes asociados al embarazo.
FRECUENCIA DE REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍA
Ecografías necesaria durante la gestación:
■■Primer trimestre. ■■11 a 14 semanas. ■■18 a 24 semanas. ■■30 a 34 semanas. ■■ Embarazo a termino.
Ecografía primer trimestre:
Biometría y vitalidad: Ubicación Embarazo múltiple
■■Longitud del embrión. ■■Tejido trofoblás- ■■Normotópico. ■■Número de sacos gestaciona-
■■Longitud céfalo-nalgas (CRL). tico. ■■Ectópico. les.
■■Frecuencia cardiaca fetal. ■■Vesícula vitelina. ■■Heterotópico. ■■Grosor de membrana divisoria.
Ecografía 11 a 14 semanas:
Biometría y vitalidad: Embarazo múltiple: Mensuración:
■■Longitudcéfalo-nalgas (CRL). ■■Número de fetos y placentas. ■■Translucencia nucal.
■■Diámetro biparietal (DBP). ■■Corionicidad. ■■Hueso nasal.
■■Frecuencia cardíaca fetal. ■■Amnionicidad. Signo Lambda, signo T.
Ecografía 18 a 24 semanas:
Biometría Anatomía Placenta y anexos Cervicometría
■■Diámetro ■■Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y posterior, cisterna ■■Ubicación de ■■De prefe-
biparietal magna, cerebelo. la placenta y rencia con
(DBP). ■■Cara y cuello: distancia interorbitaria, labio superior, características. transductor
■■Diámetro mentón, cuello. ■■Número de transvaginal.
fronto-occi- ■■Tórax: tamaño y simetría, campos pulmonares. vasos en el
pital (DFO). ■■ Corazón: posición, corte cuatro cámaras, tractos de salida. cordón, sitio de
■■Circun- ■■Abdomen: circunferencia abdominal (CA), pared anterior, inserción.
ferencia estómago, riñones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilica- ■■Cantidad de
abdominal les e inserción del cordón umbilical. líquido amnió-

(CA). ■■ Columna: evaluación de arcos en plano sagital y transversal. tico. (índice de
■■Longitud de ■■Genitales: conformación y sexo. líquido amnió-
fémur (LF). ■■ Extremidades: longitud del fémur (LF), presencia y movi- tico).
mientos, posición de las manos y pies, ejes de las piernas.
1242
Ecografía entre las 30 y 34 semanas y a termino:
Biometría: Ubicación placentaria: Líquido amniótico: Estática fetal:
■■DBP, DFO, CA, LF. ■■Normo inserta o ■■Índicedel líquido ■■Situación (longitudinal, transversa
■■Estimación del peso previa. amniótico (Phe- u oblicua).
fetal. lan). ■■Presentación (cefálica o pélvica).
■■Curvas de percentiles. ■■Posición.
■■Cuando el centro u hospital no cuente con el equipo ni personal correspondiente.

■■Laecografía obstétrica de emergencia se realizará de acuerdo a la evolución y la signo-sintomatología que
presente la paciente.
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE
1243

1244
CARNET DE SALUD DE LA MADRE
1245

1246
PARTOGRAMA DE LA OPS MODIFICADO
1247

USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: Nombre com- Si la parturienta ingresa con menos de 4 cm de dilatación los
pleto, gravidez, paridad, número de historia clínica, fecha y controles de PA, contracciones descenso de la cabeza fetal, di-
hora de ingreso, y la hora de rotura o el tiempo transcurrido latación cervical, regístrelos en la sección de parto de la historia
desde la rotura de las membranas (si ocurrió antes de comen- clínica. Si ingresa con mas de 4 cm, marque el punto corres-
zar el registro gráfico en el partograma). pondiente al primer control sobre la línea de alerta a la altura de
los cm de dilatación y en el espacio correspondiente a la hora
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: Registre cada media marque 0 a la altura de los cm de dilatación del primer control.
hora. Escuche el corazón fetal inmediatamente después del
momento más fuerte de la contracción. La mujer debe estar CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS: Registre
recostada boca arriba. gráficamente cada media hora, cuente el número de contrac-
ciones durante un período de 10 minutos y la duración de las
LÍQUIDO AMNIÓTICO: Registre el aspecto del líquido amnió- mismas en segundos.
tico, luego de cada examen vaginal:
■■Menos de 20 segundos:
■■I: membranas intactas;
■■R: momento de la rotura de membranas; ■■Entre 20 y 40 segundos:
■■C: membranas rotas, líquido claro:
■■M: líquido con manchas de meconio; ■■Más de 40 segundos:
■■S: líquido con manchas de sangre.
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL: OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxito-
cina por volumen de líquidos IV en gotas por minuto, cada 30
■■1 suturas lado a lado. minutos.
■■2 suturas superpuestas, pero reductibles.
■■3 suturas superpuestas y no reductibles. MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y LÍQUIDOS IV: Regis-
tre cualquier medicamento adicional que se administre.
DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO: Después de cada tac-
to, registre con una (X) en el espacio pertinente, la dilatación PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (•).
1248 del cuello uterino. No inicie el registro gráfico si la dilatación es
menor de 4 cm (una las “X” con una línea continua). Si el trabajo PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada tres horas o más segui-
de parto progresa bien, el registro de la gráfica permanece a do si está elevada. Marque con flechas.
la izquierda o sobre la línea de alerta. Si la gráfica atraviesa la TEMPERATURA: Registre cada dos horas.
línea de alerta, es posible que el trabajo de parto se esté prolon-
gando; por tanto, intensifique la vigilancia de la madre y el feto, PROTEÍNAS, ACETONA Y VOLUMEN: Registre cada vez
y haga planes para una intervención apropiada o referencia, si que se produce orina.
fuera necesario. Si la gráfica llega hasta la línea de acción o la
atraviesa, indica que la respuesta del servicio está retrasada. OTROS DATOS: Registre la temperatura de la mujer cada dos
horas, o con más frecuencia si está elevada. Registre los deta-
Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dila- lles de parto (terminación, fecha y hora, peso, talla y Apgar al
tación del cuello uterino hasta el punto de dilatación total espe- nacer), en el espacio, a la derecha de la línea de acción.
rada, a razón de 1 cm por hora.
Línea de acción: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a la 5.5 4.5 3.5 2.5 1.5 0.5
derecha de la misma.
EVALUACIÓN DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL ME- Abdomen
DIANTE PALPACIÓN ABDOMINAL: Se refiere a la parte de
la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de
la sínfisis del pubis; se registra como un círculo (O) en cada
examen abdominal. A 0/5. el sincipucio (S) está al nivel de la Reborde pélvico
sínfisis del pubis. Cavidad pélvica
Nº DE HORAS: Se refiere al tiempo transcurrido desde que
se inició la fase activa del trabajo de parto (observado o ex- Completa- Sincipu- Sincipucio Sincipucio Sincipucio Ninguna
trapolado). mente por cio alto, fácilmente palpable, palpable, parte de
encima. occipucio palpable, occipucio occipucio la cabeza
HORA REAL: Registre la hora en la cual está realizando la fácilmente occipucio apenas no palpable. palpable.
atención del trabajo de parto o parto. palpable. palpable. palpable.
PRUEBA DE COAGULACIÓN JUNTO A LA CAMA
PROCEDIMIENTO
Evalué el estado de coagulación de la sangre de la embarazada con esta prueba:
■■Extraiga 2 ml de sangre venosa.
■■Coloque 2 ml de sangre venosa en tubo de ensayo de vidrio (10 x 75 mm) pequeño, limpio y seco.
■■Sostenga el tubo dentro la mano con el puño cerrado para mantenerla caliente durante cuatro minutos.
■■Incline el tubo lentamente para ver si se está formado el coagulo.
■■Repita el procedimiento cada minuto hasta que los coágulos sanguíneos y el tubo se pueda poner boca abajo.
RESULTADO
■■La formación de un coagulo blando que se desase fácilmente o la falta de formación de un coagulo después de
siete minutos, sugiere coagulopatía de consumo.
■■Esta prueba puede repetirse cada cuatro horas, entre la hospitalización y la resolución del problema.
1249

PRUEBA DEL ÁCIDO ACÉTICO – DETECCIÓN DE PROTEÍNAS EN ORINA
PROCEDIMIENTO
■■Recolecte en tubo de vidrio 8 a 10 cc de orina.
■■Caliente la muestra en una fuente de calor (mechero o vela) hasta que hierva.
■■Agregue 1 gota de ácido acético al 2% (o de vinagre puro).
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o líquido amniótico. Sólo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
■■Verifiquela presencia de precipitados de proteínas en orina de la embarazada a los dos minutos, la existencia
de precipitados resulta prueba positiva.
1250
PRUEBA DE TIRA REACTIVA PARA DETECTAR PROTEÍNAS EN ORINA
PROCEDIMIENTO
■■Recolecte muestra de orina en tubo de vidrio.
■■Sumerja la tira reactiva en la orina.
Nota: las muestras de orina pueden estar contaminadas por secreciones vaginales o líquido amniótico. Sólo se
puede utilizar muestras, previa higiene, de la mitad del chorro de la orina.
RESULTADO
■■Observe la coloración de la tira, misma que en presencia de proteínas vira al color verde lo que indica positivi-
dad o negatividad de la prueba.
1251

PROCEDIMIENTO
En el procedimiento es posible identificar varias etapas para fines prácticos, que se irán realizando en la medida
que no sea posible lograr una apropiada respuesta contráctil del útero.
Etapa I:
■■Prepare 500 ml de solución glucosada al 5%.
■■Diluya 4 ml de solución de dextrosa con 1 ampolla 5 UI de oxitocina.
■■Obtenga 1 cc de esta dilución y mezcle en la solución de dextrosa (500 ml).
■■Canalice vena con una bránula Nº 16 o de mayor calibre.
■■Inicie la infusión con 10 gotas por minuto, 1 UI oxitocina, duplicando la dosis cada 20 ó 30 minutos hasta obte-
ner el patrón adecuado de contracciones, es decir: 3 a 4 contracciones en 10 minutos de más de 40 segundos

de duración cada una.
■■Cuando se logre el patrón adecuado, mantenga ese goteo hasta que finalice el parto.
■■Si no ha sido posible obtener un patrón adecuado de contracciones uterinas en 2 horas y 30 minutos de induc-
ción o conducción, pase a la siguiente etapa.
1252 Etapa II:

■■Prepare otra solución de la siguiente manera: 5 UI de oxitocina en 1.000 ml de solución glucosada al 5%.
■■Inicie el goteo de la siguiente manera: 10 gotas por minuto 2,5 UI de oxitocina y aumente 20 gotas cada 30
minutos hasta alcanzar el patrón adecuado de contracciones uterinas, pero no pase de 30 gotas por minuto.
■■Si se acaba la solución y no ha sido obtenido un patrón adecuado de contracciones uterinas, haga lo siguiente:
Etapa III:
■■Si se trata de una mujer con dos o más embarazos anteriores y la inducción o conducción ha fracasado: realice
o refiera para cesárea.

■■Si se trata de una conducción en primigrávida y también hay fracaso de la misma: realice o refiera para cesárea.
Nota: se considera fracaso de inducción después de un segundo intento a las 24 horas de la primera, sin encontrar
modificaciones cervicales ni signos de trabajo de parto.
REPARACIÓN DE DESGARROS PERINEALES/ VAGINALES III Y IV GRADO
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento en quirófano bajo anestesia regional:
1. Controle signos vitales.
2. Canalice vena con bránula Nº 16 o de mayor calibre y administre suero fisiológico 1.000 cc a 30 gotas por
minuto.
3. Inspeccionar toda la zona para confirmar el grado de desgarro.
4. Cámbiese los guantes por otros limpios.
5. Utilice anestesia regional o general de acuerdo a la gravedad de la lesión.
6. Repare el recto a través del músculo, no de la mucosa. Hágalo con puntos separados 0,5 cm utilizando catgut
cromado 00.
7. Cubra la capa muscular suturando la aponeurosis con puntos separados.
8. Aplique con frecuencia en el área una solución antiséptica.
9. Si el esfínter está desgarrado, sujete cada extremo con una pinza de Allys. Repárelo con dos o tres suturas
interrumpidas de acuerdo a técnica quirúrgica (hilo catgut cromado 1 y/o Vicryl 1).
10. Examine el ano con un dedo para que esté seguro que la reparación no tiene defectos. Cámbiese de guante.
11. Repare el resto de los planos según lo indicado líneas arriba. 1253
12. Antisepsia de la zona para concluir la atención.

REPARACIÓN DE DESGARROS CERVICALES
PROCEDIMIENTO
Realice el procedimiento de la siguiente forma:
1. Examine el canal vaginal, el cérvix y los fondos de saco digitalmente.
2. Examine el canal vaginal utilizando valvas de Doyen, solicite apoyo en caso de necesidad, puede ser necesaria
la participación de un ayudante para que maneje las valvas.
3. Visualice e identifique claramente el desgarro cervical o cervicovaginal.
4. Traccionar con dos pinzas aro o Forester el cérvix y recorra en sentido de las manecillas del reloj el borde tanto
del labio anterior, lateral izquierdo, posterior y lateral derecho del cérvix hasta identificar el o los desgarros que
generalmente se encuentran en las comisuras (ángulos entre ambos labios).
5. Repare con puntos sueltos de catgut cromado Nº 0 ó 1.
6. Revise la homeostasia.
7. Retire el instrumental.
1254
EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA
NIVEL DE RESOLUCIÓN II y III
PROCEDIMIENTO
La condición clínica de la madre puede demandar un procedimiento más rápido y efectivo, como la remoción ma-
nual, procedimiento invasivo que incrementa el riesgo de infección posparto y que requiere sedación:
1. Medidas de bioseguridad (bata quirúrgica, campos estéril, guantes estériles y soluciones antisépticas y
desinfectantes).
2. Aplique el protocolo de manejo del choque, si la condición clínica de la madre exige estabilizarla.
3. Realice el procedimiento bajo sedación o anestesia general (manejo especializado).
4. Técnica para remoción manual de la placenta:
■■Con una mano jale el cordón e introduzca la otra mano en la vagina y hacia arriba, dentro de la cavidad
uterina, suelte el cordón umbilical y lleve esta mano por encima del abdomen para sostener el fondo uterino
y ejercer una contra-tracción durante la remoción.
■■Lleve la mano interna hasta uno de los bordes de la placenta y comience a desprenderla de la pared, ma-
niobrando con el borde cubital de los dedos y no con los pulpejos.

■■Si el desprendimiento se hace dificultoso y exige mayor fuerza, es posible que se trate de una placenta
acreta. Suspenda la maniobra y prepare a la paciente para laparotomía, y posible histerectomía.

■■Sostenga la placenta y retire lentamente la mano que se encuentra en el útero arrastrando con ella la 1255
placenta.
■■Con la otra mano sobre el abdomen, continúe aplicando contra-tracción al fondo del útero empujando en
sentido opuesto al de la mano que se está retirando.

■■Palpe el interior de la cavidad uterina para asegurarse que ha extraído todo el tejido placentario.
5. Concluido el procedimiento administre 20 a 40 UI de oxitocina, diluidas en 1.000 ml de solución salina normal o

Ringer lactato a 40-60 gotas por minuto. Puede utilizar como alternativa metilergonovina, ampollas de 0,2 mg/
ml, 1 ampolla IM STAT y cada ocho horas.
6. Realice masaje de fondo uterino, para estimular contracciones y formación del globo de seguridad de Pinard.
7. Administre una dosis única de antibióticos profilácticos:
■■Ampicilina 2 gr IV más metronidazol 500 mg IV o,
■■Cefazolina 1 gr IV más metronidazol 500 mg IV.

1256
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN MATERNO NEONATAL
REGISTRO
Ingreso de la Llenar la historia clínica perinatal, el carnet perinatal y el partograma.
■■
mujer embarazada
Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
■■
o en trabajo de
parto al Tomar y registrar la talla y el peso, calcular el índice de masa corporal.
■■
establecimiento. Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
Emplear la “Hoja de atención sistematizada” (embarazada sin trabajo de parto o en trabajo de parto).
■■
Embarazada sin trabajo de parto Embarazada en trabajo de parto
■■ Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo: ■■ Evaluar y determinar riesgo perinatal durante el trabajo de parto y parto:
••Embarazo con riesgo inminente. ••Trabajo de parto con alto riesgo perinatal.
••Embarazo de alto riesgo. ••Parto inminente con alto riesgo perinatal.
••Embarazo de bajo riesgo. ••Trabajo de parto con bajo riesgo perinatal.
■■ Promoción y prevención:
••Desparasitación.
••Orientación sobre signos
de peligro.
••Orientación sobre signos
de inicio de trabajo de ■■ Tratamiento:
■■ Tratamiento: parto. ••Referencia al estableci-
••Referencia al hospital en •• Evaluación del estado miento de salud de mayor
caso necesario. nutricional. complejidad, en caso ■■ ATENCIÓN A LA MUJER
••Estabilización y tratamien- •• Orientación nutricional. necesario. DURANTE EL PARTO CON
to pre-referencia. •• Suplementación con hierro •• Estabilización y tratamien- BAJO RIESGO PERINATAL
••Tratamiento en caso de y ácido fólico. to pre-referencia.
infecciones. •• Vacunación. •• Si la referencia no es posi-
•• Plan de parto. ble, atender el parto.
•• Prueba rápida para VIH y
sífilis.
Cuándo volver a consulta
■■ ATENCIÓN INMEDIATA AL
•• RECIÉN NACIDO
y cuándo volver de inme-
diato.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN POST-NATAL A LA MADRE
REGISTRO E IDENTIFICACIÓN
Ingreso de la
mujer puérpera al Solicitar y llenar la historia clínica perinatal y el carnet perinatal.
■■
establecimiento o Realizar la toma de signos vitales (PA, pulso, FR).
■■
puérpera Tomar y registrar la temperatura axilar.
■■
internada.
Emplear la “Hoja de atención sistematizada” (posparto).
■■
■■ Evaluar y clasificar el estado de salud de la madre

en el período postnatal:
••Puerperio con complicación grave.
••Puerperio con complicación.
••Puerperio sin complicación.
■■ Tratamiento:
••Referencia en caso necesario.
••Manejo de emergencias antes de la
referencia.
••Antibióticos antes de la referencia,
según clasificación.
■■ DEvaluar la condición de los senos de la madre: ••Medicamentos según clasificación.
••Mastitis infecciosa o absceso de mama.
••Senos ingurgitados.
••Senos llenos.
••Pezones fisurados.
••Sin problemas en el seno para la lactancia ■■ Promoción y prevención:
materna. generales del puerperio.
••Cuidados
••Orientación de signos de peligro
durante el puerperio.
••Promoción de la lactancia materna
exclusiva.
••Orientación sobre signos de peligro
del recién nacido.
••Consulta de control.
••Cuándo volver de inmediato.
1257
1258
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO
PARTO
NACIMIENTO
DEL BEBÉ
Aplicar secuencia de atención

inmediata al recién nacido.
■■ Evaluar la necesidad de reanimación neonatal:

••Requiere reanimación en presencia de meconio. En caso necesario realizar la
••Requiere reanimación. reanimación del recién nacido.
••No requiere reanimación.
■■ Evaluar la condición al nacer:

••Condición grave al nacer.
••Posible aspiración de meconio.
••Condición de cuidado al nacer.
••Condición buena al nacer.
••Lactancia materna inmediata y exclusiva.
••Vigilancia estrecha y cuidados rutinarios al recién nacido/nacida.
■■ Tratamiento: ••Promoción de lactancia materna exclusiva.
••Referencia en caso necesario, aplicando nor- (BCG).
mas de estabilización y transporte. ••Vacunación
••Tamizaje del hipotiroidismo congénito.
••Antibióticos en caso necesario. ••Promoción de cuidados en el hogar.
••Cuándo volver de inmediato.
ATENCIÓN AL MENOR DE SIETE DÍAS QUE ES

LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN AL MENOR DE SETE DÍAS QUE ES LLEVADO AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Ingreso REGISTRO E IDENTIFICACIÓN

Solicitar y revisar carnet perinatal y carnet de salud infantil.
■■
del menor
Tomar y registrar la talla y el peso.
■■
de siete días al Tomar y registrar la temperatura axilar.
establecimiento.
■■
Llenar la “Hoja de atención sistematizada para el menor de siete días”.
■■
■■ Determinar si tiene infección bacteriana:

••Infección bacteriana grave.
••Infección ocular grave.
••Infección bacteriana local.
••Sin infección bacteriana. ■■ Tratamiento:
••Referencia en caso necesario,
aplicando normas de estabiliza-
ción y transporte.
•• Antibióticos antes de la referencia,
según clasificación.
•• Tratamiento de infecciones
■■ Determinar si tiene ictericia neonatal: locales.
••Ictericia grave.
••Ictericia moderada.
••Ictericia leve. ••Lactancia materna exclusiva.
••Promoción de cuidados en el
hogar.
••Vacunación (BCG), si no recibió la
vacuna antes.
■■ Determinar si tiene problemas de alimentación o ••Cuándo volver de inmediato.
bajo peso:
••Peso muy bajo.
••Problemas de alimentación o bajo peso.
••Sin problemas de alimentación ni bajo peso.
■■ Determinar si tiene otros problemas.

1259
1260

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1125

NNAC – UNIDAD 20 – EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA

6. Pelviperitonitis por aborto séptico .............................................................................................................................................. 00

8. Náuseas y vómitos excesivos en el embarazo ................................................................................................................ 00

10. Anemia del embarazo y el puerperio ....................................................................................................................................... 00

11. Incompetencia ítsmico-cervical .................................................................................................................................................... 00

12. Restricción del crecimiento intrauterino ................................................................................................................................ 00

13. Isoinmunización Rh .............................................................................................................................................................................. 00

14. Ruptura prematura de membranas ........................................................................................................................................... 00

15. Oligohidramnios ...................................................................................................................................................................................... 00

16. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Placenta previa .................................................................. 00

17. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

21. Parto por cesárea .................................................................................................................................................................................. 00

22. Atención inmediata del recién nacido ..................................................................................................................................... 00

23. Atención inmediata al recién nacido con asfixia neonatal ....................................................................................... 00

24. Inducción y conducción del parto ............................................................................................................................................... 00

25. Inducción del parto con misoprostol ........................................................................................................................................ 00

27. Hemorragias posparto/post cesárea ........................................................................................................................................ 00

28. Desgarro vulvar/vaginal – Vulvo vaginal ............................................................................................................................... 00

29. Desgarro perineal .................................................................................................................................................................................. 00

30. Desgarro del cuello uterino ............................................................................................................................................................. 00

31. Retención de la placenta .................................................................................................................................................................. 00 1127

33. Sepsis obstétrica (posparto, cesárea o aborto) ............................................................................................................... 00

34. Mastitis y absceso mamario ........................................................................................................................................................... 00

NNAC – UNIDAD 20 – EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

36. Climaterio y menopausia .................................................................................................................................................................. 00

III. FICHAS TÉCNICAS

11. Reparación de desgarros perineales/ vaginales III y IV grado ............................................................................. 00

12. Reparación de desgarros cervicales ....................................................................................................................................... 00

13. Extracción manual de la placenta .............................................................................................................................................. 00

14. Flujograma de atención materno-neonatal ......................................................................................................................... 00

15. Atención post-natal a la madre: flujograma de atención ........................................................................................... 00

16. Flujograma de atención inmediata al recién nacido ..................................................................................................... 00

17. Flujograma de atención al menor de siete días que es llevado

NNAC – UNIDAD 20 – EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES

evitar el uso de ascensores y en lo posible subir y bajar gradas a pie.

■■Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.

interpretar a los usuarios/usuarias:

para obtener el IMC es la siguiente: IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.

obesidad como IAM/AVC, HTA, etc.

MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

●●Planteamiento de metas a corto y mediano plazo.

■■Apoye al o la adolescente en:

●●Fortalecer sus habilidades sociales, afectivas y cognitivas.

●●Mejorar su autoestima y autovaloración.

●●Formación de grupos de pares.

●●Capacitar en temas de interés para ellas o ellos.

●●Uso adecuado y saludable del tiempo libre.

●●Consensuar y programar la visita de seguimiento.

●●Trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia.

●●Violencia intrafamiliar y escolar.

●●Ejercicio responsable de la sexualidad.

●●Orientación para posponer inicio de relaciones sexuales.

●●Uso del condón para prevención de ITS, VIH y el embarazo.

NNAC – UNIDAD 20 – EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

A. Promoción de la salud durante el embarazo

dad, explicando la trascendencia de la periodicidad, programación y obligatoriedad de la realización de estos