FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN HOSPITALIZACIÓN

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Dr. David Coanqui Pacori

Dra. Lisbeth Quispe Peña
Dr. Cesar Muñiz Espinoza
Dra. Alicia Valderrama Palomino

NÚMERO DE AUDITORÍA N° 002-FIDE-T2-2018

FECHA DE AUDITORÍA 19/10/18

SERVICIO AUDITADO Cirugia General

ASUNTO Auditoría de la Calidad de Atención en Salud brindada a la paciente JPZE con historia clínica
N° 597604 del servicio de Cirugía General del Hospital Santa Rosa. (Hospital III-1)

FECHA DE HOSPITALIZACIÓN 10/11/2013 al 11/12/2013

NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA Nº 059764

COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE

DIAGNÓSTICO DEL ALTA Coledocolitiasis residual resuelta

CIE 10 K80.5

II) OBSERVACIONES

ANAMNESIS COMPLETA INCOM EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

PLETA

FILIACIÓN

Número de historia 0.25 0

clínica

Nombres y apellidos del 0.25 0

paciente

Tipo y Nº Seguro 0.25 0

Lugar y fecha de 0.25 0

nacimiento

Edad 0.25 0

Sexo 0.25 0

Domicilio actual 0.25 0

Lugar de Procedencia 0.25 0

Documento de 0.25 0
identificación

Estado Civil 0.25 0

Grado de instrucción 0.25 0

Ocupación 0.25 0

Religión 0.25 0

Teléfono 0.25 0

Acompañante 0.25 0

Domicilio y/o teléfono 0.25

de la persona
responsable

Fecha de Ingreso 0.25

Fecha de elaboración de 0.25

historia clínica

SUBTOTAL 3.5

ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES

COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Signos y Síntomas 1 0
principales

Tiempo de enfermedad 1 0

Forma de inicio 1 0

Curso de la enfermedad 1 0

Relato Cronológico de la 3 1 0
enfermedad

Funciones Biológicas 1 1 0

Antecedentes 2 1 0

SUBTOTAL 10

EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLET EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

O

Examen Clínico General

Funciones vitales: 1 0
Temperatura (Tº),
Frecuencia respiratoria
(FR), Frecuencia
cardiaca (FC), Presión
arterial (PA).

Peso ,Talla , IMC 1 0

Estado general, estado 1 0

de hidratación, estado
de nutrición, estado de
conciencia, piel y
anexos.
Examen Clínico Regional 4 2

SUBTOTAL 5

DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLET EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

O

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA
y concordante.

b) Definitivo coherente 8 4 0 NA
y concordante.

c) Uso del CIE 10 4 2 0

SUBTOTAL 4

PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLET EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

O

Exámenes de Patología
Clínica pertinentes

Exámenes de
Diagnóstico por
imágenes pertinentes

Interconsultas
pertinentes

Referencias Oportunas

Procedimientos
diagnósticos y/o
terapéuticos
pertinentes

SUBTOTAL 4

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLET EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

O

Régimen higiénico- 4 2 0
dietético y medidas
generales concordantes
y coherentes.

Nombre de 4 2 0
medicamentos
coherentes y
concordantes con
Denominación Común
Internacional (DCI).

Consigna presentación 1 0

Dosis del medicamento 1 0

Frecuencia del 1 0
medicamento

Vía de administración 1 0

Cuidados de Enfermería 2 0
y otros profesionales

SUBTOTAL 14

NOTAS DE EVOLUCIÓN COMPLETA INCOMPLET EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

A

Fecha y hora de 0.5 0

evolución

Apreciación subjetiva 0.5 0

Apreciación objetiva 0.5 0

Verificación del 0.5 0 NA

tratamiento y dieta

Interpretación de 0.5 0
exámenes de apoyo al
diagnóstico y
comentario

Plan diagnóstico 0.5 0 NA

Plan terapéutico 0.5 0

Firma y sello del médico 0.5 0

que evoluciona

SUBTOTAL 3

REGISTROS DE COMPLETO INCOMPLET EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

ENFERMERÍA/ O
OBSTETRICIA

Notas de ingreso de 1 0
enfermería/obstetricia

Notas de Evolución de 1 0
enfermería/obstetricia

Hoja de Gráfica de 1 0
Signos vitales

Hoja de balance hídrico 1 0

Kardex 1 0

Firma y sello del 1 0

Profesional

SUBTOTAL 6

ESPECIFICA COMPLETA INCOMPLET EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

INDICACIONES DE ALTA A

Informe de Alta 1 0
Medicamentos 1 0
prescritos

Cuidados generales e 1 0
indicaciones de
reevaluación posterior
por consulta externa

SUBTOTAL

ATRIBUTOS DE LA COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

HISTORIA CLÍNICA

Firma y sello del médico 1 0

tratante

Orden cronológico de 1 0
las hojas de la historia
clínica

Pulcritud 1 0

Legibilidad 1 0

No uso de abreviaturas 1 0

SUBTOTAL 2

FORMATOS ESPECIALES COMPLETA INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Formato de 0.5 0 NA
interconsulta

Formato de orden de 0.5 0 NA

intervención quirúrgica

Reporte operatorio 0.5 0 NA

Hoja de evolución pre 0.5 0 NA

anestésica

Lista de verificación de 1 0 NA
seguridad de la cirugía

Hoja de anestesia 0.5 0 NA

Hoja post anestésica 0.5 0 NA

Formatos de patología 0.5 0 NA

clínica formato de
diagnóstico por
imágenes

Formato de anatomía 0.5 0 NA

patológica

Formato de 1 0 NA
consentimiento
informado

Formato de retiro 0.5 0 NA

voluntario
Epicrisis 1 0 NA

SUBTOTAL 7.5

TOTAL 61

CALIFICACIÒN

SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO

RESULTADO: 61%,
RESTANDO LOS NO APLICA (7): SE EVALUA AL 93%
RESULTADO FINAL 65.6% - HISTORIA CLINICA INEFICIENTE

III.- NO CONFORMIDAD

1. No se indican los datos de acompañante

2. Filiación incompleta
3. Examen clínico inicial de ingreso incompleto
4. Diagnósticos presuntivos y definitivos inadecuadamente descritos
5. No hay uso de la codificación CIE 10.
6. En numerosas notas de evolución, interconsulta y prescripción médica no se cuenta con hora del acto médico.
7. Indicación de tratamiento incompleto y no específico.
8. Inadecuada indicación del tratamiento y dieta.
9. Las hojas de interconsulta no cuentan con descripción de hallazgos clínicos.
10. Falta de pulcritud, orden y legibilidad de escritura en muchas de las evaluaciones, que dificultan la lectura,
11. Uso excesivo de abreviaturas
12. Demora en la realización de exámenes auxiliares
13. Prolongado tiempo de indicación de inanición (NPO)
14. Demora en la realización de la cirugía

IV.- CONCLUSION

1. No se indican los datos del acompañante en la historia clínica de ingreso por emergencia según la Norma técnica Nº42-
MINSA/DGSP V.01 (Norma técnica de los servicios de emergencia de hospitales del sector salud).
2. Los datos de filiación están incompletos en la historia clínica de ingreso, en discordancia con la Norma técnica Nº139-
MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica).
3. El examen clínico inicial de ingreso es incompleto, no se describen todas las funciones vitales según lo indica la Norma técnica
Nº139-MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica).
4. Los diagnósticos presuntivos y definitivos están descritos inadecuadamente y no guardan relación, según la Norma técnica
Nº139-MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica).
5. No se usa el código internacional de enfermedades CIE-10 en ninguna parte de la historia clínica, de acuerdo a lo indicado
por el manual CIE-10 OMS.
6. No se consigna la hora en los diversos actos médicos según Norma técnica Nº139-MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de
Salud para la gestión de la Historia Clínica).
7. No se indica el tratamiento según la Norma técnica Nº139-MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de
la Historia Clínica). Manual de buenas prácticas de prescripción. MINSA 2005.
8. En hojas de evolución, no consta la verificación del tratamiento y dieta de la paciente, incumpliendo Norma técnica Nº139-
MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica).
9. En las hojas de interconsulta, no se evidencia descripción de hallazgos, solo se ciñen a las indicaciones a seguir de forma
repetitiva, incumpliendo Norma técnica Nº139-MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de la Historia
Clínica).
10. Se evidencia falta de pulcritud, orden y legibilidad de escritura en muchas de las evaluaciones, que dificultan la lectura y
el entendimiento de las mismas, incumpliendo la Norma técnica Nº139-MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud
para la gestión de la Historia Clínica). NT No.029-MINSA/DGSP-V0.2( Norma Técnica de auditoría de la Calidad de Atención
en Salud
 11. Se evidencia el uso excesivo de abreviaturas, tanto en evoluciones como en diagnósticos, incumpliendo Norma técnica
Nº139-MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica).
12. Existe demora en la programación de exámenes auxiliares incumpliendo la priorización de dichos exámenes por premura de
un diagnósticos definitivo y poniendo en riesgo a una paciente adulta mayor, incumpliendo Norma técnica Nº42-
MINSA/DGSP V.01 (Norma técnica de los servicios de emergencia de hospitales del sector salud). Norma técnica Nº139-
MINSA/2018/DGAIN (Norma técnica de Salud para la gestión de la Historia Clínica). LEY Nº 30490 (Ley de la persona adulta
mayor). La Ley N° 29344 (Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud).
13. Se indica un prolongado tiempo de indicación de inanición pese a Diagnósticos ya definitivos y la evolución de la paciente,
poniéndola en riesgo, incumpliendo LEY Nº 30490 (Ley de la persona adulta mayor)
14. Existe demora en la programación de cirugía por problemas administrativos y económicos por parte de la paciente, siendo
esta adulta mayor, se está incumpliendo LEY Nº 30490 (Ley de la persona adulta mayor). La Ley N° 29344 (Ley Marco del
Aseguramiento Universal en Salud)

V.- RECOMENDACIONES

1. Reforzar al personal médico sobre el adecuado llenado de Historias clínicas y la importancia de la legibilidad y orden que esta
conlleva para una adecuada atención del paciente, además de la responsabilidad legal de la misma. Esto a cargo de Jefes de
servicio Plazo: Inmediato.
2. Se debe consignar correctamente el tipo de diagnóstico y la gravedad del mismo en la historia clínica Responsable: Médicos de
hospitalización Plazo: Inmediato
3. Reforzar al personal médico sobre el adecuado uso del CIE y la clasificación de diagnósticos que ayuden a la adecuada evaluación.
Esto por el Director General, delegado al área encargada de capacitaciones, de forma inmediata.
4. Se debe programar auditorías internas de calidad del registro de historias clínicas para corregir progresivamente el uso excesivo
de términos y abreviaturas no correspondientes, además de llenar los ítems correctamente (datos de ingreso, seguimiento,
evolución, egreso, etc.) Responsable: Comité de Auditoría de la Calidad Plazo: 15 días
5. Se debe verificar el registro adecuado de los datos de seguimiento y evolución del paciente Responsable: Jefes de Servicio Plazo:
Inmediato
6. Se debe implementar, reforzar y considerar las Guías de Prácticas clínicas de diagnóstico respectivo para un adecuado manejo.
Médicos de hospitalización Plazo: Inmediato
7. Se deben reducir los tiempos entre exámenes auxiliares y procedimientos necesarios y solicitados, para disminuir el tiempo de
estancia hospitalaria y evitar complicaciones secundarias a la patología de ingreso. Área de administración Plazo: Inmediato