HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: MPC
- Edad: 81 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: Católica
- Estado Civil: Casado
- Ocupación anterior: Profesor
- Ocupación actual: Jubilado
- Grado de instrucción: Superior completa
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Fecha de nacimiento: 14/05/1935
- Domicilio actual: Urb. Magisterial H-3. Umacollo
- Procedencia: Arequipa
- Fecha de ingreso: 16/10/2016
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 17/04/2017
- Elaborado por: Claudia Liliana Flores Cutipa

II.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 04 días

 Síntomas principales: dolor, eritema y limitación funcional en pierna izquierda.
Sensación de alza térmica
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: progresivo
 Historia de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 04 días mientras caminaba hacia su casa, es mordido por el
perro de su vecino, el cual se encuentra vacunado, en región posterior de tercio medio de
pierna izquierda, provocándole una herida a colgajo de 5 x 4 cm, por lo que acudió por
este hospital donde le afrontaron la herida y le prescribieron, amoxicilina/ácido clavulánico
y naproxeno. Dos días después del accidente paciente nota aumento de volumen en
pierna izquierda sobre todo en el área circundante a la herida, asi como presencia de
enrojecimiento en un área de 15 x 12 cm alrededor de la herida, la cual se encontraba
caliente y dolorosa por lo que limitaba la marcha. Dicho dolor se fue intensificando y se
agregó escalofríos y sensación de alza térmica por lo que su hija decide traerlo
nuevamente por el servicio de emergencia de este hospital donde luego de evaluarlo, es
internado en observación
Funciones biológicas:

o Apetito: disminuido
o Sed: normal
o Sueño disminuido
o Orinas: 5 veces por día, en regular cantidad, de características normales
o Heces: 1 vez al día de características normales

III.-Antecedente personales

1.- Fisiológicos

Nacido de parto: Eutócico

Desarrollo psicomotriz aparentemente normal
Lactancia: Hasta los 2 años
Inmunizaciones: completas

2.-Generales

Alimentación: 2 veces al día a predominio de carnes rojas y carbohidratos.

Deporte y ejercicio: no realiza actividad física
Hábitos nocivos
Fuma: no
Consumo de café: si
Consumo de té: si
Consumo de alcohol: ocasionalmente

3.- Patológicos
Enfermedades: Hipertensión arterial hace 30 años aproximadamente en tratamiento
regular con losartan 50 mg cada 24 horas.
Intoxicaciones: No
Alergias: Niega
Accidentes: Accidente de tránsito hace 21 años
Operaciones: Prostatectomia hace 13 años por hiperplasia benigna de
próstata.
Hospitalizaciones: Hace 8 años por mordedura de araña, por lo que estuvo
hospitalizado durante 8 días
Hace 21 años accidente de transito
Otros: Ninguno
Trasfusiones sanguíneas: No
Medicación habitual: Losartan de manera regular

IV.-Antecedentes Familiares
 o Padre fallecido a los 84 años por Pancreatitis
o Madre fallecida a los 78 años , quien sufría de Diabetes mellitus
o Esposa: 74 años aparentemente sana
o Hijos: 4(53-51-47-43 años) aparentemente sanos
o Hermanos 10 aparentemente sanos

V.- Antecedentes socioeconómicos

Paciente reside en vivienda propia de material noble. Cuenta con servicios de: agua
potable, luz eléctrica todo el día, desagüe y recojo de basura 3 veces por semana.
Crianza de animales: 1 perro, 1 gato, 3 cuyes y 2 loros. Depende económicamente de
él mismo.

EXAMEN FÍSICO

1. GENERAL:
Paciente en REG, REH, REN, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, constitución
normosómica, en decúbito dorsal activo, fascies incaracterística, marcha disbásica,
colabora con el examen físico y el interrogatorio
Signos vitales
FC: 72/min
FR: 19/min
PA: 140/85 mm.Hg
Temperatura: 36.5 °C
Peso: 73kg.
Talla: 1.65m

2. PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservado, signo de pliegue negativo, tejido
celular subcutáneo en regular cantidad y bien distribuido, huella de BCG en hombro
derecho presente.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar
menor a 2 segundos.
Cabello: entrecano en regular estado de conservación e higiene, de adecuada
implantación y distribución.

3. CABEZA:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis

4. OJOS:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales algo pálidas,
escleras sucias, pupilas isocóricas, normoreactivas, agudeza visual conservada.
5. NARIZ:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfación conservada

6. OÍDOS:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto Auditivo
Externo permeable, signo del trago negativo. Audición disminuida.

7. BOCA:
Simétrica, móvil, labios rosados algo secos, encías rosadas, mucosas orales rosadas y
húmedas, lengua saburral, central, móvil, papilada, úvula central y móvil, piezas dentarias
incompletas en regular estado de conservación e higiene.

8. FARINGE:
No congestiva y amígdalas eutróficas.

9. CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías, ni tiroides, IY (-), RHY (-).

10. TÓRAX:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración
Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV pasan bien por ACP
Percusión: Sonoro.
Auscultación: murmullo vesicular pasa por ACP, no ruidos agregados

11. CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta, pulsos periféricos simétricos en cuatro
extremidades.
Percusión: Matidez cardiaca presente
Auscultación: ruidos cardiacos normofonéticos y normorítmicos, regulares

12. ABDOMEN:
Inspección: Simétrico y móvil con la respiración, sin circulación colateral,
Palpación: Blando y depresible, no se palpan visceromegalias, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda.Murphy (-), Mc Burney (-), Rowsing(-).
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia conservadas

13. UROGENITAL:
Genitales externos de acuerdo a su edad y sexo. PRU (-) y PPL (-)

14. RECTAL:
Diferido
 15. EXTREMIDADES Y COLUMNA:
Columna con curvaturas fisiológicas alteradas, xifosis dorsal.
Extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado. En cara posterior de tercio
medio de pierna izquierda, herida a colgajo, afrontada, de 5 cm por 7 cm hacia el lado
interno y por 5 cm hacia el lado externo. Colgajo en dirección céfalo caudal. Eritema desde
tobillo a la altura del tendón de Aquiles hasta hueco poplíteo y que abarca toda la zona
dorsal, e coloración rojo brillante, con piel tensa y edema que deja fóvea, caliente y
moderadamente dolorosa.

16. LINFÁTICOS:
Se palpa adenopatía de 2 x 2 cm en región inguinal izquierda, ligeramente doloroso.

17. NEUROLÓGICO:
Glasgow: 15
Paciente consciente, lúcido, orientado en espacio tiempo y persona, reflejos
osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización,
Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Celulitis de pierna izquierda.
- Herida de pierna izquierda por mordedura canina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Erisipela: Los cuadros de erisipela señalan una inflamación infecciosa aguda en placas que
afecta la epidermis, asociada generalmente a fiebre, linfangitis, leucocitosis y
ocasionalmente adenopatías regionales. Límites precisos de esta placa, la que además se
presenta con bordes solevantados. El cuadro es de inicio agudo, con fiebre alta (sobre 38°
C) y calofríos, lo que motiva la consulta precoz. La erisipela es una infección aguda asociada
a estreptococos, especialmente S. pyogenes y en forma menos frecuente por estreptococos
β-hemolíticos de los grupos B, C o G. A diferencia de los cuadros de erisipela, la celulitis
denota una inflamación más profunda y no necesariamente de causa infecciosa. No tiene un
correlato anátomo patológico preciso y no presenta una placa solevantada ni bordes
definidos. De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, la tromboflebitis
superficial debe ser destacada por su importancia en atención primaria. En esta última
condición es posible en ocasiones palpar un trayecto venoso superficial inflamado, el
paciente habitualmente no tiene fiebre alta y responde favorablemente al uso de
antiinflamatorios no esteroidales, sin necesidad de utilizar antimicrobianos.(1)

Comentario: Se descarta porque la lesión del paciente no tiene los bordes solevantados ni
son bien definidos.
Erisipeloide: Caracterizada por un eritema séptico, inflamatorio, de marcha lenta, parecido
a una erisipela leve, con localización preferente en manos y antebrazos; que se presenta en
las personas que trabajan con animales enfermos o no, animales muertos, pescados
crustáceos, carnes o despojos o derivados orgánicos de estos animales (carniceros,
pescadores, veterinarios, de las fábricas de embutidos, tratantes en piel, panaderos, etc.) El
cuadro clínico de esta enfermedad es un eritema, bien delimitado de la piel sana, eritema
que va del rojo claro al rojo azulado o violeta moreno, propagándose en dirección proximal,
ligera tumefacción y bordes muy levemente elevados. La localización preferentísima son los
dedos y cara dorsal de las manos; excepcionalmente se han descrito casos en brazos, rostro,
rodilla. Sobre la superficie erisipelada pueden existir vesículas macroscópicas o ampollas
(erisipela vesicular y erisipela ampollosa). En el erisipeloide no existen; lo más, una vesícula
o pústula en el punto de inoculación. En el erisipeloide, límites netos, precisos, con tendencia
al rojo azulado, progresan centrífugamente con respecto al punto de inoculación y
centrípetamente con relación al cuerpo, muy lentamente en el erisipeloide con mayor
rapidez en la erisipela. Sin dolores espontáneos en la erisipela, pero sensible a la presión,
dolores articulares u óseos espontáneos o a la presión en el erisipeloide. (2)

Comentario: Se descarta porque la lesión en el paciente no tiene tendencia al rojo azulado

ni bien delimitado de la piel sana.

Fascitis necrosante: Infección poco común de las partes blandas. Necrosis masiva de la
fascia superficial, TCSC, nervios, arterias, venas y fascia profunda. No compromete fascia
muscular, ni musculo. Cuadro clínico, localización más frecuente: abdomen, periné y
extremidades. Aparición esporádica. Asociación a cirugía mayor (ginecoobstétrica,
gastrointestinal, laparoscópica, trasplantes renales, quemaduras de tercer grado, síndrome
compartimental, pancitopenia, poli traumatizados, etc. Signos locales. a) Dolor. b) Edema
intenso y extenso de la piel. c) Eritema con áreas de anestesia cutánea por la necrosis. d)
Apariencia "benigna" de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de necrosis. e)
Ampollas y bulas con líquido color café claro (inodoro en infecciones estreptocócicas y de
olor fétido si está originado por anaerobios). f) A la exploración del tejido celular subcutáneo,
color pálido o verdoso, se despega con facilidad de la fascia subyacente. (3)

Comentario: Se descarta porque la lesión en el paciente no presenta áreas de necrosis ni

ampollas o bulas con líquido color café claro.

Absceso: Colección de pus localizada, secundaria a necrosis de tejido por una infección
previa, normalmente adyacente. Se manifiesta como un nódulo firme, eritematoso, dolor
intenso y pulsatil, que termina fluctuando, con poca clínica sistémica. La bacteria más
frecuentemente implicada es S. aureus. Otros microorganismos implicados son S. pyogenes,
anaerobios y enterobacterias: en abscesos cercanos a mucosas (perianales o periorales)
considerar bacterias colonizadoras de esas mucosas, mientras que en zonas más alejadas,
las bacterias de la piel serán aisladas con mayor frecuencia.(4)
Comentario: Se descarta porque la lesión en el paciente no presenta una colección de pus
ni dolor pulsátil ni fluctuación.

Gangrena caseosa: El microorganismo más frecuente implicado es Clostridium perfringens.

Esta infección surge principalmente después de un traumatismo, como complicación de una
herida penetrante y extensa, usualmente en una extremidad y con gran afectación de la
masa muscular, o bien como complicación de una cirugía, principalmente de colon o tracto
biliar, o después de un aborto séptico, parto u otra manipulación obstétrica. La gangrena
gaseosa se presenta con un curso rápidamente progresivo y devastador, caracterizado por
una necrosis muscular y una grave toxicidad sistémica, con taquicardia, fiebre de bajo grado
y una extrema ansiedad. Puede producirse un espeso exudado marrón, serosanguinolento,
con un característico olor dulzón distinto del olor pútrido de otras infecciones anaeróbicas.(5)

Comentario: se descarta porque no hay afectación de la masa muscular ni necrosis ni la

presencia de un espeso exudado marrón.

Celulitis: Caracteriza por edema, eritema y dolor de la zona afecta. Los márgenes laterales
tienden a ser poco diferenciados dada la profundidad de la infección. Los microorganismos
más frecuentemente implicados son S. pyogenes y S. aureus. En caso de mordedura,
Pasteurella y anaerobios podrían estar implicados. Inflamación cutánea de límites imprecisos
que se pierden en la piel y no solevantada. Inicio agudo y asociado a fiebre. (1)(4)

. PLAN DIAGNÓSTICO

 Tinción de Gram: Encontrar cocos esféricos que forman cadenas cortas (S.
pyogenes), racimos de uva (S. Aureus).
 Cultivo: muestra para estudio microbiológico.
 El conteo sanguíneo completo: aísla y hace un recuento de los 7 tipos de células
que se encuentran en la sangre: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, glóbulos rojos,
linfocitos, monocitos y plaquetas. Puede reflejar la presencia de infecciones crónicas
o agudas, alergias y problemas de coagulación.
 Glucosa : ya que es una personas de mayor edad, para evaluar su función renal y
utilizar fármacos que no sean nefrotoxicos
 Creatinina: ya que es una personas de mayor edad, para evaluar su función renal y
utilizar fármacos que no sean nefrotoxicos
 Estudios en sangre: El aumento de la proteína C reactiva es mejor indicador de
infección bacteriana que la leucocitosis.
 Los estudios por imágenes: son útiles cuando se sospecha un absceso subyacente
asociado con la celulitis o fascitis necrosante o cuando el diagnóstico de celulitis es
incierto.
 Antibiograma: para determinar el germen exacto.
PLAN TERAPÉUTICO

a.- medidas generales

 Si la zona afectada es la pierna es recomendable mantener la extremidad elevada,

para un mejor retorno venoso y linfático
 Elevar el área infectada por encima del nivel del corazón para reducir la inflamación
y guardar reposo hasta que los síntomas mejoren.
 La aplicación de paños húmedos sobre la placa de celulitis puede aliviar la sensación
de dolor.
 Es importante realizar reposo, en ocasiones absoluto más aun ya que el paciente es
de mayor edad.
 Medias elásticas (o compresivas) que faciliten el retorno venoso y prevenir el TVP.
 No sobrecargar las piernas estando muchas horas seguidas de pie.
 Mantener limpia la herida, lavándola con agua y jabón y aplicando un antiséptico en
la piel

b.- tratamiento médico

 penicilina 2 M UI c/6 h i/v + FQ 400 mg c/12 h i/v
 cefalosporina 1ª G 500 mg c/8h
 analgésico y antipiréticos (metamizol sódico 500 mg cda 8h , via IM)
 dicloxacilina para adultos 500 mg c/6h (s. aureus y pyogenes)
 cefalexina 500 mg c/6h (s. aureus y pyogenes)
 clindamicina 150- 300 mg c/6h (s. aureus y pyogenes)
 TMP-SMZ 2 tabletas cada 12 horas V.O (S. aureus meticilino resistente)

c.- tratamiento quirúrgico.

 Desbridamiento del tejido necrótico debido a que el colgajo tiene pedículo distal
produciendo una mala circulación y por la infección puede haber necrosis de colgajo.
BIBLIOGRAFIA

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2. H.SANZ BENITEZ. Revista clin ́ ica espanõla. Revista Clínica Española [Internet]. 1949
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4. Lozano JS. Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos [Internet].Disponible
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5. Miranda C, Página R, Miranda C, Rojo MD. Clostridium perfringens: PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS Clostridium perfringens: INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS
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https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/bacteriologia/Clostper.pdf