EXAMEN MENTAL:

El examen mental, es una recolección de datos que evalúa el estado mental del paciente,
las manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y
características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que
además deben constituirse en recursos terapéuticos preventivos. El examen mental está
orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado con
el objetivo de identificar el estado psíquico del evaluado por medio de la evaluación de las
funciones mentales.

ÁREAS DE EXPLORACIÓN:
Para reaizar el examen mental es necesario examinar y evaluar las categorías del examen
característicos del examen mental, lo que permitirá apreciar el comportamiento general de
la funciones mentales. Las categorías o áreas a evaluar son las siguientes:

Porte y actitud Memoria

Atención Sueño
Orientación Lenguaje
Conciencia Sensopercepción
Afectividad Juicio
Pensamiento

DATOS GENERALES:
Nombres, género, ocupación, edad.

PORTE Y ACTITUD:
Se hace referencia al aspecto general del examinado, teniendo en cuenta todos los detalles
que están relacionados con el aspecto físico, como son la estructura corporal, arreglo y
porte. De igual manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente ante los
síntomas que…

ASPECTO FÍSICO OBSERVACIONES

Vestimenta
Higiene corporal
Posturas
Mirada y expresión facial

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupación excesiva
Preocupación acorde con la realidad.
Indiferencia
 COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES
Seductor
Tímido
Agresivo
Burlón
Desconfiado
Arrogante
Colaborador

¿Qué es el abuso sexual?

No se puede pensar el abuso sexual de niños y niñas si no se lo ve a partir del
estado de dependencia que el niño tiene respecto del adulto, y del poder que esa
dependencia le otorga al mismo, en una sociedad en la cual las desigualdades
sociales instituyen modelos abusivos.
Es una intrusión de parte de un adulto que abusa de ese poder habiendo
desarrollado una patología en la que no está instalada la alteridad con
reconocimiento del objeto. Suelen ser sujetos que sufrieron en su infancia
pasivamente lo que ahora realizan activamente, aunque ésta no es condición
imprescindible.
Ocurre cuando ese adulto está solo con el niño, casi siempre en función de brindarle
los cuidados que necesita. Estamos pensando en los abusos provocados por
padres, madres, abuelos, abuelas, maestros, maestras, curas o cualquier otra figura
que interviene en los cuidados ambientales que un niño o niña requieren dada aún
su imposible autonomía.
El poder del adulto permanece mudo, no ruidoso, durante el transcurso de los
cuidados habituales que el niño recibe pero se hace audible cuando hay violencia,
intrusión, que siempre es física y psíquica en simultáneo. Es como si la dependencia
comenzara a hacerse escuchar cuando no puede ser sostenida como tal, ya que el
adulto deserta de su lugar de cuidador y lo requiere al niño para que le provea
satisfacción intentando utilizar el poder que sabe que tiene sobre él para someterlo.
Hay una distorsión de la dependencia.

¿Qué recursos utiliza el abusador para someter al niño?

Suele ocurrir que quienes abusan de un niño tienen instituido el poder absoluto de
la palabra del adulto por sobre la de él habiendo sido generalmente ellos niños no
escuchados por sus padres. Abusan con la certeza de que nunca nadie los
descubrirá ya que el poder de su palabra alcanzará para desacreditar cualquier
relato infantil, sólo por afirmar que “el niño miente o está inventando”. Pero jamás
podrá un chico construir una fantasía ni un relato acerca de lo que ocurre en un
encuentro sexual si no lo vio (observando relaciones sexuales) o no lo vivió como
protagonista (sufriendo uno o más episodios de abuso) El efecto de la sexualidad
vista por la televisión o la computadora, si bien provoca excitación, no parecería
alcanzar para producir los efectos traumáticos que genera la visión directa de la
sexualidad intrafamiliar, o con personas con las que existe un lazo libidinal
importante. Tal vez no se ha reconocido lo suficiente el terror que produce en los
niños la exhibición de la sexualidad de los adultos, combinado a su vez con el deseo
de ver.
Una de las primeras sensaciones para el niño suele ser la confusión dados los
mecanismos renegatorios que muchas veces utiliza para no tener que reconocer
que se quedó solo ya que quien lo cuidaba a partir de ese momento lo abandona;
y siempre lo vive como traumático, por más que a nivel del cuerpo registre
excitación y placer en alguno de los episodios del abuso.
Es muy habitual las amenazas de muerte o de pérdida de amor de la madre, del
abusador al niño, para evitar que lo cuente.

¿Por qué el abuso puede prolongarse por años?

El abuso sexual de un niño se interrumpe inmediatamente si hay algún adulto que
tenga una buena conexión afectiva con él y que por lo tanto pueda reconocer los
cambios que sufre por la situación traumática que atraviesa. Los niños que
sobrellevan esa experiencia siempre presentan síntomas o trastornos que
involucran al cuerpo. Los más habituales, aunque para nada exclusivos de esta
problemática son: episodios de enuresis o encopresis, trastornos en el sueño,
pesadillas, asco, masturbación compulsiva, hiperactividad relacionada con una
excitación imposible de metabolizar. Hay siempre cambios bruscos en la conducta
aunque el ambiente puede no registrarlo.
En los chicos víctimas de agresiones sexuales que se perpetúan en el tiempo se
constata muy a menudo que alguno de los padres, generalmente el del mismo sexo,
fue él mismo víctima de intrusiones sexuales infantiles de las que no se habló jamás.
El hijo es entonces víctima del silencio que ha prevalecido en la generación de sus
padres y que lo expone más al hecho. Parece como si se esperara que “tuviera que
pasar” Como si los mecanismos que hubieran necesitado la madre o el padre para
mantener silenciados los episodios infantiles frente a los otros y frente a sí mismos,
mantuvieran toda su vigencia reflejándose en una imposibilidad de tomar contacto
con los indicios del sufrimiento que atraviesa el hijo. Hay madres o padres que
desestiman el relato infantil dejando a su hija o hijo en la mayor soledad y con la
sensación de que no vale la pena seguir diciéndolo porque nadie le creerá.
Comienza así una cadena revictimizante fatal que tiene como efecto la pérdida de
confianza en el ambiente, quedando inmerso en un circuito en el cual si pide ayuda
se siente culpable, si habla se siente acusado de estar mintiendo, no quedándole
otro recurso que enfermar.
Otros padres, a partir de un abuso propio sufrido en su infancia, no pueden dejar
de pensar que lo mismo les ocurrirá a sus hijos, y todo episodio de juegos sexuales
se transforma en una sospecha de abuso, instalándose un clima paranoide; el chico
no puede nunca quedarse a dormir en casa de un amigo o un familiar, y esto sirve
de sustento para una intrusión permanente de los padres.
¿Cómo realizamos un diagnóstico desde el psicoanálisis para detectar la presencia
o no de lo traumático y sus efectos?
Los analistas de niños podemos ser convocados de modos diversos. Muchas veces
somos requeridos desde la justicia para realizar un diagnóstico de situación y enviar
un informe que incluye el pedido de confirmar o desechar el abuso.
Otras veces el abuso ya se ha confirmado, se realizó la denuncia judicial y somos
convocados con un pedido de ayuda por el padecimiento del niño.
Es inevitable para el analista que entrevista a un niño presuntamente violentado,
tratar de confirmar o desechar esa presunción. La sola sospecha de que ese chico
puede estar atravesando un riesgo importante desafía al analista en su
responsabilidad como adulto que posee un saber que puede ser usado para
interrumpir una situacion victimizante. Es imposible entregarse al análisis si antes
no se asegura haber intervenido para que el abuso se interrumpa.
Un niño que ha atravesado un abuso sexual siempre presenta una dificultad para
relatar lo sucedido. Habitualmente hay una carga emotiva muy fuerte que casi no
permite hablar ni aún cuando hay confianza con el analista. Un niño que ha sido
atravesado por una experiencia de tal envergadura traumática, presenta siempre
signos en el cuerpo que tienden a repetirse. Esto mismo constituye un elemento
diagnóstico claro. El relato solo, sin implicación del cuerpo, podría ser a veces la
repetición del discurso de un adulto. Cuando se ha producido una intrusión sexual,
el cuerpo genitalizado del adulto lo transforma no sólo en una víctima, sino
básicamente en un sujeto en el que se produce precozmente una genitalización. El
chico puede quedar capturado compulsivamente lo cual lo lleva a hacerse a sí
mismo lo que sufrió pasivamente con el intento de ligar la excitación. Pero la
masturbación infantil no tiene buena resolución somática ya que no es orgástica
con lo cual la sobreexcitación infantil es mayormente registrada como displacer.
Aunque el niño tenga en pleno funcionamiento los procesos simbólicos, cuando
atravesó una experiencia que le resultó traumática no puede simbolizarla. No puede
dibujar el abuso que sufrió, ni realizar un juego de esa situación. Lo que sí aparece
en dibujos o juegos es algún trozo no metabolizado de lo visto u oído en la situación
traumática. El analista puede registrarlo porque es disruptivo en el contexto en que
aparece; parece provenir de otra escena que corresponde a algo percibido durante
la situación que le resultó traumática. Son elementos que pueden servirnos para
armar una construcción de aquello que vivió.
No toda conducta o expresión de un sujeto es un mensaje y está representando
algo que hay que entender. Muchas veces estamos frente a conductas que son tan
sólo trozos o marcas de una situación traumática vivida, y el sujeto no lo puede
sustituir o simbolizar. Esto no implica que ese niño carezca de simbolización.
Nuestro trabajo consistirá en poder discriminar si en los dibujos, juegos o relatos
encontramos solo elementos simbólicos o también dichos signos de percepción.
Relataré dos viñetas clínicas de dos niñas de cinco años. Una, a mi criterio, de una
falsa denuncia de abuso sexual y otra que corresponde a una niña abusada.

Romina tenía 5 años y fue traída por su mamá a la consulta porque sufría por las
peleas terribles de sus padres separados. La madre le temía mucho al padre, quien
ya había tenido numerosas conductas de violencia tales como obligarla a tener
relaciones sexuales cuando la iba a buscar a Romina a su casa.
La mamá pertenecía a una familia adinerada pero con muchos conflictos afectivos.
Al poco tiempo de conocer a su profesor de inglés se habían puesto de novios y lo
había invitado a vivir con ella en su departamento casándose a los pocos meses.
Durante el transcurso de las consultas, Romina iba expresando en sus cuentos y
juegos el miedo que le infundía su papá y el recurso que ella utilizaba era
conformarlo para aplacarlo. Cada entrevista se la notaba más desesperada.
A la cuarta entrevista Romina llegó al consultorio y tuve un gran impacto. Es como
si otra Romina hubiera llegado. Apareció una voz ronca, monocorde y
desafectivizada. Me hizo recordar a la protagonista de “El Exorcista”.
Dijo: “Yo quiero ir con mi papá. Laura (la mamá) me trata mal porque me chupa acá,
mi vagina y mi cola. No porque me dijeron, porque yo lo vi. Que Laura me hacía
esas cosas, me chupaba la cola. Esto se lo conté a mi papá. Yo le conté con mis
propias palabras, le dije que Laura me chupa la vagina.
Terapeuta: -¿Qué es la vagina?
Romina: - La cucucha. Me lo hace todas las veces cuando estoy en la cama.
Cuando estaba dormida. Cuando me despierto también. Le dije que no lo haga. No
quiere que se lo diga a mi papá. Dice que es normal hacerle, tocarle la cola a una
nena, chuparle. Mi papá no me hace eso, sólo para limpiarme sí me toca.
T - ¿Le contaste a tu maestra?
R – No, porque Laura se va a enojar.
T - ¿Y qué hace Laura cuando se enoja?
R – Dice que me va a cortar el pelo raíz. Laura no quiere que hable. La casa de
Laura no es mi casa. La casa mía es de mi papito y mía. Yo quiero estar en la casa
mía que está mi papito.”
Cuando me disponía a tener una entrevista con la madre para hablar de lo ocurrido,
ésta me contó desesperada que el padre le había hecho una denuncia de abuso
sexual y que Romina había quedado con él por decisión del juzgado.
En el breve lapso de 4 entrevistas yo había tenido la oportunidad de ver el derrumbe
de Romina debido al intenso sufrimiento psíquico frente a las peleas de sus padres
y el tironeo de que ella era objeto. No pudo más que enfermarse con un estado de
alienación, tal cual lo describe Piera Aulagnier en Los destinos del placer, como un
destino del yo y de la actividad de pensar cuya meta es tender a un estado
aconflictivo. No podía ya seguir pensando con su propia cabeza atormentada, se
alineó con los pensamientos del padre y no quería ver a su madre para evitar el
conflicto.
Dado que el juzgado tenía que dilucidar si tal abuso había ocurrido o no, se reunió
unos meses después con la psicóloga elegida por el padre después de la denuncia
y, en otra instancia, conmigo. La psicóloga elegida por el padre consideró que el
abuso había ocurrido ya que, según dijo, Romina había dibujado a su madre
recostada sobre sus genitales chupándolos.
Cuando me entrevistaron pude demostrar, a través de los relatos y cuentos de esas
semanas previas a la denuncia, cómo se había ido desmoronando y cómo había
alcanzado un estado de alienación. Para demostrarlo me basé en que nunca un
niño puede simbolizar una situación que le resultó traumática dibujando el episodio
traumático. Se trató de un abuso emocional por parte del padre con consecuencias
tan graves o aún peores que uno sexual.
Viviana, de 5 años, llegó a la consulta con sus papás que estaban sumamente
angustiados. Habían descubierto lo que les resultaba aún muy difícil relatar pero
que ya había producido un cambio enorme en sus vidas: se habían tenido que
mudar a una ciudad del interior teniendo que dejar todo.
Nueve meses atrás los padres de Viviana pensaban salir al cine e iban a dejar a los
tres chicos, como de costumbre, en casa de los abuelos maternos. Viviana se negó
a bajar del auto. El hermano prometió prestarle la computadora para convencerla
pero ella no aceptó.
Así lo relató la mamá: “Parecía un capricho. Se prendió de mí, era como si estuviera
poseída, loca, desquiciada. La alcé y me volví con ella reenojada.
Llegamos a casa, no hablaba nada. Pensé que algo pasaba. Se me caían las
lágrimas. Como fue siempre la más pegada a mí pensé que era porque me iba a
extrañar. A ella no le gustaba que yo me enojara con ella. A veces venía mi mamá
a mi casa y ella no le contestaba, no le daba un beso ni con golosinas. Pensé: le
debe pegar. La llevé al baño, le presté mis cremas y pinturas y le dije que necesitaba
saber porqué ella no quería quedarse a dormir en casa de la abuela, prometiéndole
que lo que me dijera quedaría entre ella y yo. Me dijo:
V – Porque la abuela me toca, con la tele prendida y la luz apagada.
M - ¿Qué te toca?
V – Me toca la pololó. (La mamá dice que le dice pololó a la cola)
El papá corrige, dice que le dice así a la vagina, no a la cola.
V – Y a mí me duele.
M – Pero, ¿cómo te hacía?
V – Además de tocarme la pololó, me metía el dedo en el culo. Un día me hice caca
y pis. Me daba una sensación de hacer caca. A mí me duele y no quiero que me
pase más”
Allí la madre sigue relatando que Viviana contó que ella dormía en la cama grande
con la abuela. El hermano dormía en el otro cuarto con el abuelo.
Viviana, desde un tiempo atrás, había empezado a hacerse caca y pis encima.
Había tenido 4 infecciones urinarias. La habían sometido a un cateterismo en que
le inflaban la vejiga para entender porqué eran las infecciones. No quería ir más al
jardín; se agarraba de la maestra así como de la mamá. Estaba amenazada por la
abuela de que si le contaba a la mamá, ésta se enojaría muchísimo con Viviana.
Dado lo intrusivo de la abuela y su negación absoluta de lo que había hecho, habían
decidido mudarse lejos para protegerse.
Los padres realizaron una denuncia judicial. La psicóloga a la que consultaron en
la ciudad del interior a la que se mudaron, tuvo varias entrevistas con los padres y
una con Viviana y envió un informe en el cual decía que nunca se podría saber si
tal abuso ocurrió. Se basó en que la niña una vez había dicho que era mentiras y
que quería volver a Buenos Aires a la casa de antes. A partir de ese informe la
denuncia no prosperó y la causa se cerró.
Es muy habitual que los chicos que sufrieron un abuso intrafamiliar en algún
momento se desdigan, por el deseo de que eso nunca hubiera ocurrido.
Los padres decidieron hacer otra consulta para ver cómo estaba Viviana,
explicándole para qué venían, y llegaron a mi consultorio.
En la primera entrevista Viviana me dice:
V – Mi abuela me toca todas las partes del cuerpo, todas las cosas.
 (El tiempo presente del verbo me hace pensar en algo que resultó traumático)
T _ ¿Ahora te toca, sigue pasando?
V – No, no la veo más. Duermo y sueño cosas feas, que un ladrón me agarra. Eso
pasa a veces cuando mi papá viene a mi pieza a la noche a ver fútbol. Mamá ve
otra cosa en su pieza.
Mete el dedo en un bloque de madera que tiene un agujerito.
V – Se me infló el dedo.
Tiene un chicle en la boca y me pregunta si sé hacer globos. Me insiste en que
acepte un chicle y le enseñe a hacer globos con la lengua.
Tengo la sensación de que pasa del relato de lo que sufre a un terreno muy corporal;
me pregunto por qué en esta primera entrevista ella abre su boca, saca la lengua e
insiste con esta acción tan poco frecuente para un primer encuentro.
La referencia reiterada a algo que se engloba (pienso en las maniobras médicas al
inflarle la vejiga), el dedo en un agujero, más que constituir un juego, parecen
vivencias corporales traumáticas repetitivas que tratan de ligarse a algún sentido.
Me parece interesante cómo se visualiza en este caso el efecto que la experiencia
traumática tuvo para Viviana en el cuerpo. No sabemos si las infecciones urinarias
habrían sido provocadas por el tocamiento directo de la abuela que le introducía el
dedo en el ano y luego en la vulva, o también por las actividades masturbatorias de
la propia niña que una vez excitada por su abuela repetiría ella sobre sí misma.
Es muy interesante ver cómo el abuso se interrumpió al poco tiempo dado que la
mamá pudo registrar los cambios bruscos de conducta y el sufrimiento de Viviana.
Podríamos decir entonces que un abuso sexual que se perpetúa en el tiempo
denota la falla ambiental de por lo menos dos adultos: uno, el abusador, que
siempre es alguien que está cerca del niño; y otro, el adulto más significativo que
no registra los cambios del niño y su sufrimiento.

Susana Toporosi
Psicoanalista de niños y adolescentes
[email protected] (link sends e-mail)

Bibliografía:
Aulagnier, P. Los destinos del placer. Alineación, amor, pasión. Paidos, Bs. As.,
1994.
Bleichmar S., “Seminario: La sexualidad infantil: de Hans a John/Joan”, 1999.
Eliacheff C. Del niño rey al niño victima. Violencia familiar e institucional. Nueva
Vision, Bs. As., 1997.
Winnicott, D., Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Paidos, Bs. As., 1993.