El

Rev.
paciente
Chilenaoncológico
de Cirugía.
geriátrico
Vol 59 /- Nº
Pablo
6, Diciembre
Bórquez y 2007;
col. págs. 467-471 467

CIRUGÍA AL DÍA

El paciente oncológico geriátrico*

The older patient with cancer
Drs. PABLO BÓRQUEZ1, CLAUDIA ROMERO2
1Servicio de Cirugía Oncológica, Instituto Nacional del Cáncer, Santiago, Chile. 2Programa de Alivio del Dolor y
Cuidados Paliativos, Hospital Base, Osorno, Chile.

INTRODUCCIÓN años. Lamentablemente el envejecimiento de la

población trae aparejado un hecho fundamental,
La población chilena ha experimentado un im- como es que la edad es el principal factor de riesgo
portante cambio biodemográfico en las últimas dé- para la aparición de un cáncer.
cadas, y así las enfermedades crónicas y neoplá- Al año 1990 un 12% de la población era mayor
sicas han pasado a ser las grandes causales de de 65 años, hacia el 2030 será un 20%, llegando la
morbimortalidad; esto se correlaciona con el hecho esperanza de vida por sobre los 90 años en países
de que la edad se considera el principal factor de industrializados1. El 2005 más de un 50% de los
riesgo para padecer de cáncer. Es por lo tanto cánceres ocurrió en mayores de 65 años, el año
necesario conocer las características de los orga- 2030 esta cifra será superior al 70%. Dicho de otro
nismos envejecidos que sufren esta enfermedad modo la incidencia de cáncer en ambos sexos es
desde el nivel molecular hasta el punto de vista de 12 a 36 veces más alta en mayores de 65 años
clínico. En esta revisión se discuten los cambios que en individuos de 25 a 44 años y de 2 a 3 veces
fisiológicos más relevantes respecto de cómo estos más frecuente que en personas de 45 a 64 años.
organismos responden a las diversas terapias Así mismo, la mortalidad por cáncer se ha reducido
oncológicas como son la cirugía, la radioterapia y la en menores de 65 años y ha aumentado en los
quimioterapia. Finalmente describimos los aspec- adultos mayores, siendo un 70% de las muertes
tos que nos parecen importantes en los cuidados atribuibles a cáncer en hombres y mujeres, por lo
paliativos del paciente anciano desde una perspec- tanto la severidad del cuadro producto del enveje-
tiva clínica y social cimiento ha aumentado2-4.
El aumentar la esperanza de vida al nacer es Esta revisión pretende analizar los factores li-
un triunfo para la sociedad y las políticas públicas, gados a la biología del envejecimiento que pueden
refleja mejoras de orden económica, científicas, afectar la respuesta de un organismo envejecido a
sociales, de acceso y equidad en salud entre otras. la enfermedad y/o a los tratamientos oncológicos.
De igual manera, cuando una población resuelve
sus falencias en áreas como la desnutrición infantil, EVENTOS MOLECULARES, CÁNCER Y
mortalidad perinatal y enfermedades infecciosas, ENVEJECIMIENTO
se produce la aparición de las enfermedades cróni-
cas y neoplásicas como las grandes causales de La susceptibilidad de células envejecidas a
morbimortalidad. Tal transición epidemiológica fue carcinógenos ambientales facilita la aparición de
experimentada por nuestro país los últimos 50 cambios moleculares como la formación de aduc-

*Recibidoel 21 de Junio de 2007 y aceptado para publicación el 20 de Julio de 2007.

Correspondencia: Dr. Pablo Bórquez
Av. Profesor Zañartu 1010, Santiago, Chile
Fax: 02- 4484153
e mail: [email protected]
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tos de DNA, hipometilación del DNA e inestabilidad a) Por disminución de la excreción de droga
genética observado en cultivos celulares y tejidos activa como por ej. en metotrexato, bleomicina y
de animales envejecidos5. Son cambios que se carboplatino.
asocian a una activación de oncogenes e inhibición b) Por disminución de excreción de metabo-
de genes antiproliferativos que estimulan el enveje- litos activos, por ej. idarubicinol, metabolito activo
cimiento celular ante los efectos de carcinógenos de idarubicina.
ambientales, lo que explicaría en parte la relación Un buen ejemplo de estos efectos lo represen-
entre cáncer y envejecimiento. Esta susceptibilidad ta el trabajo clásico de Gelman y Taylor 11 en que
específica aumentada a carcinógenos ambientales demostraron que la toxicidad de CMF (ciclofosfami-
con la edad ha sido demostrada en humanos y en da, metotrexato y fluoruracilo) se reducía significati-
modelos animales para cáncer de piel y próstata5. vamente sin perder efectividad como esquema
Esto se aprecia clínicamente por el aumento loga- oncológico cuando metotrexato y ciclofosfamida se
rítmico que presentan el cáncer de piel y próstata ajustaban al VFG en mujeres mayores de 65 años
con la edad. A la inversa otros cambios, como el tratadas por cáncer de mama.
acortamiento de la longitud del telómero, la reduc- – Alteración del metabolismo hepático; hay 2
ción de la actividad telomerasa y la activación del tipos de reacciones:
antioncogen p16 pueden oponerse a la actividad a) de tipo I o de óxido reducción que generan
carcinogénica6,7. metabolitos inactivos de droga. Son influenciadas
La senescencia proliferativa hace que las por interacciones con otras drogas como por ej.
células envejecidas se comporten como las células cimetidina o barbitúricos (usados frecuentemente
neoplásicas, con fallas en los mecanismos de en pacientes añosos).
apoptosis e inmortalidad; además estas células li- b) de tipo II o reacciones de conjugación, origi-
beran factores de crecimiento tumoral y metalopro- nan compuestos hidrosolubles excretados por la
teinasas que le dan un mayor potencial metastá- bilis o la orina.
sico8,9. Algunos de estos cambios en la función hepá-
tica incluyen, en los pacientes con cáncer, la pérdi-
FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO Y da de tejido hepático funcionante por infiltración
TERAPIAS ONCOLÓGICAS tumoral metastásica o por la disminución fisiológica
de la actividad de enzimas del citocromo P450
Con el envejecimiento se produce la declina- descrita en pacientes “frágiles”12, por lo tanto
ción de múltiples variables fisiológicas, que tradu- fármacos que requieren la activación intrahepática
cen la reducción de la reserva funcional. Se reduce como ciclofosfamida e ifosfamida debieran evitarse
la tolerancia al estrés producido por la enfermedad en este grupo de pacientes13,14.
y por los tratamientos de Quimioterapia, Radiotera- La absorción intestinal de nutrientes se afecta
pia y Cirugía. con la edad, por disminución de la superficie de
absorción y de la motilidad y secreción gástrica 15,
1. Cambios con la edad y la administración de pero aparentemente la absorción de drogas como
Quimioterapia capecitabina no se altera, por ende los fármacos
vía oral son muy adecuados para el uso en pacien-
Con la edad se describen diversos cambios en tes añosos por su fácil administración y ajuste de
los parámetros farmacodinámicos, los más impor- dosis.
tantes son: Los pacientes añosos sufren con frecuencia
– Disminución del Volumen de Distribución, mucositis severa, causal de complicaciones nutricio-
debido a la frecuente desnutrición (representada nales al no poder alimentarse por dolor e infecciosas,
por la disminución de la albúmina plasmática), ane- al ser foco de infecciones y en algunos casos de
mia y reducción del porcentaje de agua corporal sepsis en el contexto de neutropenias secundarias
total que presentan el paciente geriátrico oncoló- al uso de quimioterapia.
gico. Esto es especialmente relevante por ej. en el
uso de antraciclinas y taxanos usados frecuente- 2. Cambios involucrados con la edad y el uso de
mente en cáncer de mama10. Radioterapia
– Disminución del Volumen Minuto de Filtrado
Glomerular (VFG), es uno de los cambios más Hay 2 grandes series de pacientes que demos-
predecibles asociados al envejecimiento, altera la traron la seguridad en la administración de radiote-
toxicidad de drogas antineoplásicas por 2 mecanis- rapia en pacientes de cualquier edad 16,17. En la
mos: actualidad es frecuente administrar tratamientos de
El paciente oncológico geriátrico / Pablo Bórquez y col. 469

quimio y radioterapia a pacientes mayores de 70 sección hepática mayor en forma electiva20. Sin
años por ej. en cáncer de cabeza y cuello, pulmón, embargo la situación cambia radicalmente frente a
esófago, recto y aparentemente son bien toleradas; una situación de emergencia, al incrementarse
sin embargo la braquiterapia parece ser especial- marcadamente la morbimortalidad en una cirugía
mente interesante de ser usada en pacientes ancia- oncológica de urgencia21. De ahí la recomendación
nos, ya que reduce las complicaciones sobre los de intervenir de preferencia a un paciente en forma
tejidos no tumorales. En algunos casos debido a electiva y así evitar las circunstancias de una emer-
múltiples patologías crónicas que determinan una gencia, por ej. un paciente con cáncer de colon
contraindicación formal para una cirugía se trans- estenosante con riesgo de obstrucción intestinal y
forma en la única posibilidad de tratamiento que perforación.
tiene un paciente geriátrico con cáncer.
Otro aspecto frecuente de ver es una mucositis CUIDADOS PALIATIVOS DEL ANCIANO CON
más intensa y prolongada en pacientes añosos CÁNCER AVANZADO
sometidos a radioterapia, debido a una menor re-
serva de células pluripotenciales en la mucosa. En La OMS en su reporte técnico de 1990, definió
pacientes sometidos a tratamiento por ej. cáncer de a los cuidados paliativos como el cuidado activo y
cabeza y cuello el factor nutricional es vital para total a cargo de un equipo multiprofesional cuando
poder completar el tratamiento y con frecuencia el objetivo del tratamiento ya no es la curación. El
requieren apoyo nutricional intensivo, con uso de cuidado paliativo enfatiza el alivio del dolor y de
gastrostomía endoscópica, quirúrgica o sonda otros síntomas, integrando en la atención el cuida-
nasoyeyunal. do físico, psicológico, social y espiritual. Chile ha
implementado desde 1995 el programa nacional de
3. Envejecimiento y cirugía oncológica alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos,
ingresado al GES en 2003, con un total de 42
La decisión de operar o no a un paciente a unidades del dolor y cuidados paliativos (28 de
veces puede hacerse difícil. En el paciente onco- adultos y 14 para niños)22.
lógico geriátrico la evaluación preoperatoria es fun- Como vimos previamente, a nivel mundial
damental. La clasificación de riesgo del ASA más de la mitad de las enfermedades malignas se
(American Society of Anesthesiology pysical status detectan en pacientes mayores de 65 años y en
system) no ha sido específicamente diseñado para muchas de ellas no se llega a un diagnóstico en
evaluar pacientes añosos18. forma precoz, por lo que no se puede establecer
El PACE (Preoperative Assessment of Cancer un tratamiento adecuado debido al estado avanza-
in the Elderly proyect) ha sido definido para evaluar do de la enfermedad23. Esto determina un gran
la condición de salud general de pacientes oncoló- número de pacientes adultos mayores en cuidados
gicos candidatos a cirugía; se basa en varias he- paliativos, y Chile no escapa a esa realidad. El año
rramientas validadas usadas en la evaluación del 2005, del total de ingresos al programa de alivio
riesgo quirúrgico: mini test mental, score de activida- del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanza-
des de la vida diaria, escala de depresión geriátrica, do del MINSAL, los mayores de 65 años represen-
ECOG performance status, ASA, POSSUM y tan un 60,1%. En la décima región, en la provincia
otros19. Permite conocer la morbimortalidad a 30 de Osorno un 63,6% de los ingresos correspondió
días postoperatorio y toma unos 20 minutos en ser al grupo de mayores de 60 años durante el año
aplicado. Sabemos que 2 componentes del PACE 200624.
se correlacionan con una mayor morbilidad a 30
días: el performance status y la reducción de la CUIDADOS PALIATIVOS Y GERIATRÍA, MÁS
capacidad de desarrollar las actividades de la vida ALLÁ DE LA MEDICINA TRADICIONAL
diaria, que se asocian a un aumento de las compli-
caciones post quirúrgicas graves en forma signifi- La geriatría y los cuidados paliativos son ra-
cativa. La evaluación según los criterios ASA, tan mas diferentes de la medicina que, sin embargo,
usada en nuestro medio, por si sola no se relaciona comparten una serie de características: ambas
con morbilidad postoperatoria. nacieron en el Reino Unido como una manera de
Otro hecho conocido es que no habría mucha dar respuesta a una necesidad de atención ade-
diferencia en someter a cirugía oncológica a un cuada a un grupo de pacientes desatendidos por
paciente mayor o menor de 70 años. Esto ha sido la medicina tradicional. Ambas han tenido un de-
comprobado en cirugía resectiva mayor como esó- sarrollo creciente en las últimas décadas, intentan
fago gastrectomía, pancreatoduodenectomía, o re- mejorar la calidad de vida, entregar una atención
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integral y un manejo interdisciplinario a los pacien- Otros síntomas como el delirium toman relevancia
tes25. en el paciente anciano con cáncer terminal; así su
El problema del anciano con cáncer avanzado incidencia llega a un 83% la última semana de
traspasa el ámbito meramente sanitario para con- vida31.
vertirse en un problema social y económico. Se Finalmente otro aspecto a considerar es el lu-
pierde progresivamente la capacidad de autovalen- gar de atención del enfermo terminal. Va a depen-
cia. Esto se traduce en una falta de seguimiento del der de varios factores como el grado de avance de
tratamiento, desnutrición, higiene defectuosa, apa- la enfermedad, las preferencias del enfermo y su
rición de escaras entre otras. Afortunadamente, es familia y de que su sistema de salud le otorgue una
frecuente que el anciano reciba ayuda de la familia asistencia adecuada. Lo ideal es contar con varios
o los vecinos, y se evita una buena parte de estos niveles asistenciales (unidad de hospitalización,
problemas. Sin embargo, cada vez existe una ma- hospital de día, consultas externas y atención domi-
yor presión para que el anciano con cáncer pase el ciliaria) todos ellos relacionados entre sí y coordina-
período terminal ingresado en el hospital, con la dos con la atención primaria, para asegurar la con-
consiguiente sobrecarga asistencial. Esto da lugar tinuidad de los cuidados. El domicilio ofrece una
a ingresos repetidos, a menudo innecesarios, para serie de ventajas como el poder permanecer cerca
controlar o paliar las complicaciones que surgen y de los seres queridos; el hospital debido a la pre-
otras veces sólo por motivos sociales. Las razones sión asistencial y a la falta de formación en cuida-
que se aducen para ello son variadas, pero hay dos dos paliativos de su personal contribuyen bien al
que se repiten con frecuencia: la imposibilidad de la abandono del paciente como al encarnizamiento
familia para atenderlo, por problemas laborales, terapéutico. Hay situaciones que pueden resolver-
falta de espacio, presencia de niños, y por la sen- se ambulatoriamente a través del hospital de día
sación de falta de atención médica en el domicilio26. como son las transfusiones de sangre, paracen-
De este modo una atención integral por parte de la tesis, toracocentesis u hospitalizaciones por horas
medicina paliativa, a través de un equipo multi- para evaluación y estabilización de situaciones
disciplinario, es esencial para estos pacientes y su agudas. El equipo prepara a la familia para el mo-
familia, extendiendo la atención hacia el hogar del mento de la agonía y refuerza el apoyo emocional
anciano; así se maneja mejor un factor que aumen- para hacer frente al momento de la muerte, por
ta el sufrimiento, como es estar fuera de su entorno tanto es muy importante la presencia de un equipo
y sin sus seres queridos. de especialistas en terreno32.
Los síntomas que presenta el anciano con En un informe reciente de la OMS sobre cuida-
cáncer avanzado pueden ser secundarios al cáncer dos paliativos se afirma que hay evidencia de que
que padece, al tratamiento, a los fármacos, a la la gente envejecida sufre innecesariamente debido
desnutrición, y/o a la comorbilidad. El dolor es el a una carencia en la evaluación y tratamiento de
síntoma más frecuente y más temido en los pacien- sus problemas y por falta de acceso a cuidados
tes ancianos con cáncer avanzado, al igual que paliativos. Como dijimos previamente, desde un
para la población general. Puede producir por si punto de vista integrador los principios básicos de
mismo ansiedad, depresión, insomnio, astenia, la geriatría y los cuidados paliativos coinciden: el
anorexia, agitación y cambio en el estado mental; paciente es el centro de los cuidados y la perspec-
algunos factores, como el cansancio y la falta de tiva de manejo es multidisciplinaria, holística y com-
sueño disminuyen el umbral del dolor, mientras que prensiva. Este enfrentamiento es especialmente
otros, como el dormir bien, la comprensión por válido en el paciente geriátrico sometido a una te-
parte de su entorno, la mejora del humor, las dis- rapia oncológica y que finaliza su proceso de enfer-
tracciones y el conocimiento de su situación, elevan medad al amparo de una unidad de cuidados palia-
dicho umbral27-29. tivos oncológicos33.
Otras situaciones como la ansiedad y la de-
presión son generalmente subvaloradas por el REFERENCIAS
personal sanitario, siendo muy frecuentes en este
grupo etario y hay que tratarlas, no solo con medi- 1. Francheschi S, La Vecchia C. Cancer epidemiology
in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol 2001; 39: 219-
das farmacológicas sino también con apoyo psico-
226.
lógico, social y espiritual30. El estreñimiento es un 2. Yancik RM, Ries L. Aging and cancer in America:
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