Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.

2016; 36(130):347-362
doi: 10.4321/S0211-57352016000200004

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia

Tourette’s disorder in history

Cristina Carmona Fernándeza,b, Josep Artigas Pallarésa

(a) Centre Mèdic Psyncron, Sabadell, Barcelona, España

(b) Fundació Tourette, Barcelona, España.

Correspondencia: Cristina Carmona Fernández ([email protected])

Recibido: 10/12/2015; aceptado con modificaciones: 31/05/2016

Resumen: El término trastorno de Tourette emerge en el campo de la psiquiatría con la

aparición de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Menta-
les (DSM-III) en el año 1980. Sin embargo, el hecho de que se consensuaran sus criterios
diagnósticos por el grupo de expertos responsable de la elaboración de dicha versión del
DSM no implica que previamente no existieran múltiples referencias a su sintomatología.
El objetivo de este trabajo es recoger aportaciones de la historia de la neurología y de la
psiquiatría que permitan comprender cómo se ha ido configurando el concepto operativo
de trastorno de Tourette tal como es aceptado en la actualidad por una gran parte de la
comunidad científica. En la última década, merced a los estudios de asociación de todo
el genoma, se han producido importantes avances en la identificación de variantes comu-
nes y variantes raras implicadas en la etiología del trastorno de Tourette. La conclusión
más relevante que se desprende de esta revisión es poner al descubierto la crisis del
modelo categórico kraepeliniano del trastorno.

Palabras clave: síndrome de Tourette, trastorno de Tourette, enfermedad de Gilles de la

Tourette, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), tics, CIE
(Clasificación Internacional de Enfermedades).

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia 347

Abstract: The term Tourette’s disorder emerged in the field of psychiatry with the appea-
rance of the third edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-III) in 1980. However, the fact that some diagnostic criteria were agreed by the ex-
pert group responsible for the development of this version of the DSM diagnostic criteria
does not mean that multiple references to the symptoms of the disorder did not previous-
ly exist. The aim of this review is to collect contributions from the history of neurology and
psychiatry which allow us to understand how the operating concept of Tourette’s disorder
has been progressively shaped as it is currently accepted by the scientific community.
In the last decade, thanks to studies of genome association, major advances have arisen
in identifying common variants and rare variants involved in the etiology of Tourette’s di-
sorder. The most important conclusion of this review is the disclosure of the crisis of the
Kraepelinian categorical model of the disorder.

Key words: Tourette’s syndrome, Tourette’s disorder, Gilles de la Tourette’s disease, Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), tics, ICD (International Statisti-
cal Classification of Diseases and Related Health Problems).

Introducción

E l trastorno de Tourette (TT) se define por la presencia de tics motores

múltiples y uno o más tics fónicos de carácter crónico (1). Desde su aparición
como entidad diagnóstica en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM) y en la Clasificacion Internacional de las Enfermedades (CIE), la terminolo-
gía utilizada para referirse a él ha sido trastorno de Tourette (del inglés Tourette’s di-
sorder), aunque también se usa y está reconocido y aceptado el término síndrome de
Tourette. Ambas denominaciones se emplean indistintamente a lo largo del artículo.
El 90% de los casos de personas diagnosticadas de TT se asocia a manifesta-
ciones incluidas en otros problemas del neurodesarrollo, entre los cuales destacan el
trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDA/H) y el trastorno obsesivo
compulsivo (TOC) (2-3).
Según distintos estudios epidemiológicos, la prevalencia global del TT en la
población de 5 a 18 años oscila entre el 0,3 y el 3,8%. Es más común en hombres
que en mujeres, con una ratio 3:1 (4-5). Los tics son la alteración del movimiento
más frecuente en la infancia. En algunos estudios se estima que entre el 4 y el 23%
de los niños presenta tics antes de la pubertad (6).
La patogénesis más estudiada involucra a estructuras subcorticales, en con-
creto, a los ganglios basales y a los circuitos fronto-estriado-tálamo-corticales, y se
señala como principal neurotransmisor a la dopamina. Durante la última década, se

348 Cristina Carmona Fernández, Josep Artigas Pallarés

ha profundizado en las bases genéticas y en la interacción con factores ambientales
en los distintos períodos del desarrollo (prenatales, perinatales, infecciones y estrés
psicosocial) (7).
El número de publicaciones relacionadas con el TT ha aumentado conside-
rablemente en los últimos años, tanto desde disciplinas médicas como psicológicas
(8). El interés por los tics ha estado muy presente en la literatura, el cine y los medios
de comunicación (9). Sin embargo, las primeras referencias se remontan a la Grecia
Antigua.
El presente artículo tiene como objetivo recopilar y analizar casos descritos
en la literatura de personas que han padecido tics mucho antes de que éstos fueran
competencia de la medicina. Además, se brinda información acerca de las conse-
cuencias sobre el enfoque terapéutico que se derivan de los cambios conceptuales y
etiológicos. Se ofrece, por tanto, una visión general sobre el desarrollo del concepto
de TT hasta la actualidad.

Las primeras descripciones de los tics

La primera referencia de lo que actualmente se conoce como tics se remonta

al año 200 d.C. (6). Según explica Oliver Sacks (10), Areteo de Capadocia describió
casos de personas que emitían sonidos similares a ladridos, acompañados de muecas,
ademanes extravagantes, maldiciones y blasfemias involuntarias (11).
A partir de la Edad Media, a raíz de las grandes epidemias que sufrió toda
Europa, la población solía recurrir a prácticas esotéricas. Diversos tratados de demo-
nología y manuales para inquisidores, publicados entre el siglo XV y el siglo XVII
facilitaron que los ritos de brujería se difundieran por todo el continente. El primero
en alcanzar gran repercusión fue el Malleus Maleficarum, escrito en el año 1486 (12).
Su autoría se atribuye a los monjes dominicos Heinrich Kramer y Jacob Sprenger.
El libro describía, entre otros, el caso de un cura que comenzó a experimentar im-
pulsos incontrolables que lo llevaron a exhibir muecas muy grotescas y proferir blas-
femias en el interior de la iglesia. Sin embargo, el predicador mantenía durante los
intervalos un perfecto uso de razón (13). Según recoge la Revista Creces basándose
en un artículo de Steven Schlozman, el sacerdote manifestaba que no podía evitar
tales comportamientos y afirmaba: “No lo puedo impedir, es el demonio que usa
mis labios y mis miembros más allá de mi control. Cuando visito lugares sagrados
y quiero rezar, me obliga a proferir palabras obscenas y a gesticular grotescamente.
Oigo las palabras como si fueran dichas por mí, porque el demonio usa mis labios
y mis brazos para gesticular y blasfemar, pero él es más fuerte que yo”. Después
de cuarenta días a pan y agua, desaparecieron los comportamientos anómalos. De
acuerdo con los conocimientos actuales sobre el TT, parece razonable atribuir di-

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia 349

cho fenómeno al curso oscilante del trastorno. En el Malleus Mallificarum también
figura el relato de una mujer que pronunciaba obscenidades de forma compulsiva
durante la misa, en el momento exacto en que el sacerdote daba la bendición final,
el Oubiscum Dominus (12-13). En ambos casos, los tics fueron interpretados como
signos de posesión demoníaca, donde sólo existían dos posibilidades de tratamiento:
el exorcismo, para expulsar al demonio, o la muerte, para permitir que descansara el
espíritu atormentado.
Durante muchos años, ser poseído por los demonios o los espíritus malignos
era el modo de explicar los trastornos mentales. Un gran número de las personas
que probablemente sufrían perturbaciones mentales fueron acusadas de practicar
brujería o estar poseídas, y muchas de ellas fueron condenadas a morir en la hoguera
(14). Algunos historiadores han difundido la idea de que la caza de brujas de los
siglos XVI y XVII en Europa fue, en gran medida, una persecución de enfermos
mentales y que, por este motivo, los conceptos de posesión, demonología y brujería
obstaculizaron el progreso psiquiátrico durante siglos (15).

Primeros intentos de aproximación científica a los tics

Desde la Edad Media, el término utilizado para los movimientos anormales

fue el de Mal o Baile de San Vito (16-17). A todos los trastornos motores, indepen-
dientemente de su supuesto origen orgánico o psicológico, se les aplicaba la deno-
minación de corea (khoreia en griego, que significa danza) (18). El médico suizo
Bombastus Von Hohenheim, más conocido como Paracelso, acuñó el término Corea
Sancti Viti y propuso clasificar las coreas en tres tipos: imaginativa, sensual y natu-
ral; de ellas, solo esta última se podía considerar como una auténtica enfermedad.
Paracelso fue así el primero en introducir el concepto de corea como una entidad de
causa biológica (18). Pero no fue hasta el siglo XVII cuando el médico inglés Tho-
mas Sydenham definió de forma específica el tipo de corea infantil que actualmente
se conoce como corea de Sydenham (11). Más tarde, en 1872, el médico estadouni-
dense, George Huntington describió una forma de corea del adulto que dio lugar a
lo que actualmente se denomina enfermedad de Huntington (18).
En el siglo XVIII, el médico francés François Boissier de Sauvages aplicó el
término tic para referirse a una serie de movimientos anormales cuyo rasgo común
era que se localizaban en la cara (19). Más tarde, en el año 1810 el médico francés
Étienne Michel Bouteille señaló que, en algunas personas que padecían corea, los
movimientos que predominaban eran las muecas faciales. Consciente de que se tra-
taba de algo distinto, las bautizó como falsa corea (20). Probablemente, éste fue el
momento en el que se empezó a plantear la diferenciación entre los tics y los movi-
mientos anormales.

350 Cristina Carmona Fernández, Josep Artigas Pallarés

 En el año 1825, el médico francés Jean Marc Gaspard Itard (21) describió el
primer caso de lo que actualmente quizás se diagnosticaría como trastorno de Tou-
rette. Su aportación, publicada en París con el título Mémoire sur quelques fonctions
involontaires des appareils de la locomotion, de la préhension et de la voix (22), incluía
diez casos, entre los cuales llamaba la atención una aristócrata parisina de 26 años de
edad, la Marquesa de Dampierre (23). Esta mujer desarrolló tics motores a los siete
años y, posteriormente, inició vocalizaciones involuntarias y repentinas que consis-
tían en gritos, lloros extraños y ecolalias. Varios años más tarde apareció coprolalia.
Como era de esperar, solía causar gran sorpresa a sus amigos de la alta sociedad, ya
que durante las conversaciones emitía gritos obscenos. También se han documenta-
do verbalizaciones inapropiadas y palabras indecentes pronunciadas impulsivamente
(sacré nom de Dieu, merde, foutu cochon, etc.). Por todo ello, Madame de Dampierre
fue forzada a vivir en aislamiento y continuó con sus exclamaciones hasta su muerte
pasados los 80 años (24). Itard identificó esta conducta como una entidad clínica.
Aunque no mencionó la denominación de tic, utilizó los términos neurosis y afec-
ción convulsiva para referirse a la descripción de los casos y, además, especificó que
dicha conducta era causada por una irritación idiopática del cerebro (11).
En el siglo XIX hubo otra contribución importante a la descripción del TT
gracias al médico francés Armand Trousseau, quien en 1873 publicó varios casos de
pacientes con tics motores y vocales en su libro sobre la medicina clínica (25-26).

…Y llegó gilles de la tourette

Bien avanzado el siglo XIX, Georges Albert Édouard Brutus Gilles de la Tou-
rette (1857-1904), médico francés residente de neurología, junto con su mentor,
el influyente Jean Martin Charcot (director del Hospital de la Salpêtrière en París)
estudiaron diferentes pacientes con el objetivo de redefinir todos los trastornos del
movimiento que, hasta entonces, se consideraban alteraciones incluidas en la corea
o en la histeria (27-28).
Con la ayuda de Charcot, Gilles de la Tourette revisó la literatura sobre los
casos de trastornos del movimiento incluidos en una publicación del neurólogo es-
tadounidense George Beard con el sorprendente título Jumping Frenchmen of Maine
Syndrome (1878). Este autor identificó a un grupo de personas que mostraban res-
puestas motoras exageradas consistentes en simular que saltaban, además de ecolalia
y ecopraxia. Un dato común a todos ellos era que vivían el Estado de Maine (EEUU)
y tenían ascendencia franco-canadiense (29). El interés de De la Tourette por este
fenómeno motivó que en 1884 publicara el artículo “Jumping, latah and myriachit”
(30-31) en el que describía tres grupos de pacientes que exhibían movimientos es-

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia 351

pontáneos involuntarios extraños. Un grupo correspondía a los descritos por Beard;
el segundo grupo incluía personas de Malasia con síntomas similares (síndrome de
Latah); y el último grupo lo formaba un conjunto de personas que habitaban en
Siberia y presentaban ecolalia y ecopraxia (síndrome de Myriachit) (32). De la Tou-
rette insistió en que los trastornos del movimiento descritos eran similares entre sí,
pero diferentes a las coreas (33), e hizo hincapié en que existían coreas diferentes con
síntomas que no eran característicos.
En 1885 amplió la descripción clínica de sus pacientes y publicó su “Étude
sur une affection nerveuse caractérisée par de l’incoordination motrice, accompag-
née d’écholalie et de coprolalie” (34). El artículo estaba basado en la descripción
detallada de nueve pacientes de características similares a los descritos por Itard,
incluyendo a la Marquesa de Dampierre y uno de los casos descritos por Trousseau.
Dichas personas presentaban sacudidas incontroladas (como reflejos involuntarios),
se retorcían y emitían gritos, gruñidos e insultos sin que existiera ninguna provoca-
ción. Sus movimientos eran semejantes a los observados en pacientes con la enfer-
medad de Huntington. Sin embargo, durante algunos intervalos, los pacientes eran
conscientes de su anomalía y hacían todo lo posible por comportarse correctamente,
aunque manifestaban que en ese momento sentían como si el demonio estuviera
dentro de ellos.
De la Tourette denominó a la enfermedad descrita en sus pacientes maladie
des tics (35), cuya característica clínica, presente en todos los casos, eran los movi-
mientos abruptos e involuntarios que se iniciaban en la cara y luego se extendían
gradualmente por el resto del cuerpo. También destacó las vocalizaciones y sonidos
incontrolables que, con el tiempo, aumentaban en número y variedad, y se aso-
ciaban a ecolalia, coprolalia y ecopraxia. De la Tourette sostenía que las funciones
cognitivas de los afectados eran normales y que no sufrían ningún tipo de histeria.
También concluyó que afectaba más a hombres que a mujeres, que era hereditario,
que se iniciaba en la infancia y que tenía carácter fluctuante. Junto con su maestro
Charcot, el médico francés consideraba que, a pesar de que los signos y síntomas
podían aparecer y desaparecer, se trataba de una enfermedad progresiva e incurable.
Charcot, como reconocimiento, utilizó la denominación enfermedad de Gi-
lles de la Tourette para referirse a los pacientes descritos por su discípulo. Sin em-
bargo, otro colega, Georges Guinon, publicó dos estudios donde planteaba que De
la Tourette había ignorado la posibilidad de que estuvieran presentes otros síntomas
tales como idées fixes, observando además que la coprolalia era infrecuente y que los
síntomas no eran progresivos.
Charcot insistió en separar la enfermedad de Gilles de la Tourette de la corea
de Sydenham basándose en las diferencias en los síntomas. También distinguió esta
enfermedad de lo que De la Tourette había descrito como jumping, latah y myria-

352 Cristina Carmona Fernández, Josep Artigas Pallarés

chit. Además, explicó que la enfermedad de Tourette se podía asociar al trastorno
obsesivo-compulsivo. Para apoyar esta afirmación citó el ejemplo de un paciente que
él mismo había examinado y que no era capaz de abrir la puerta sin apagar antes la
perilla tres o cuatro veces, o decir en voz alta... uno, dos, tres, cuatro.... Otra carac-
terística, además de la ecolalia y la coprolalia, era la ecopraxia (36).
La mayor parte de los médicos del siglo XIX ajenos al círculo de Charcot y
De la Tourette criticaron las ideas de ambos y se negaron a aceptar sus propuestas,
argumentando que dicha combinación clínica de signos y síntomas —tics motores
múltiples y coprolalia— también se encontraban presentes en la histeria y en la co-
rea, por lo que la mayoría siguió creyendo que se trataba de un subtipo de corea con
un substrato neurobiológico común. Por este motivo, y al no ser capaces de formular
una hipótesis coherente sobre el mecanismo de producción de los tics que demos-
trase su carácter orgánico y no histérico, la denominación de enfermedad de Gilles
de la Tourette desapareció de la literatura médica durante más de cincuenta años.
En 1893, pocos años después de la trágica muerte de su hijo y de su mentor,
De la Tourette fue víctima de un intento de asesinato por parte una antigua paciente
de la Salpêtrière que le disparó en la cabeza, acusándole de que la había hipnotizado
en contra de su voluntad. De la Tourette sobrevivió al ataque pero empezó a tener
cambios bruscos de humor que oscilaban de la depresión a la hipomanía. En el año
1902, su sintomatología empeoró. Murió en 1904 en un hospital psiquiátrico de
Lausana a la edad de 46 años.

De Gilles de la Tourette al psicoanálisis

A finales del siglo XIX, Sigmund Freud, junto con otros médicos de diferentes
países, acudió a la Salpétriêre para hacer prácticas con Charcot. El panorama médico
de la época había introducido el hipnotismo como opción terapéutica de la histeria
(37), pero con dos interpretaciones opuestas que enfrentaban a la escuela de La
Salpêtrière y a la de Nancy (representada principalmente por Hippolyte Bernheim)
sobre la susceptibilidad hipnótica en la histeria. Las obras de Charcot y Bernheim
tuvieron una fuerte influencia en el pensamiento de Freud. El descubrimiento y el
estudio de la hipnosis, junto con la polémica entre las escuelas de la Salpêtrière y
Nancy, trajo como consecuencia el surgimiento de la psicoterapia contemporánea,
abriendo la vía de la psicología dinámica (38). De este modo, las investigaciones de
Sigmund Freud se fueron orientando hacia la vertiente psicológica de las afecciones
mentales (39).
Uno de los primeros y más controvertidos casos publicados por Freud fue el
de Frau Emmy von N. (40). Esta mujer presentaba tartamudeo, emitía sonidos al
hablar, realizaba movimientos faciales de contracción de los músculos y exclamaba

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia 353

durante la conversación: “¡estese quieto (alargando la mano), no me toque, no me
hable!”. Inició tratamiento en el año 1889 mediante sugestión hipnótica combinada
con una versión modificada del método catártico del médico austríaco Josef Breuer.
Aunque fue diagnosticada de histeria, no cabe duda de que se trataba de un caso
típico de síndrome de Tourette.
Por su parte, en 1902 dos neurólogos franceses, Henry Meige y Eugène Fen-
del, publicaron Les tics et leur traitement, un documento en el que explicaban que
sólo una minoría de personas con tics encajaba con la descripción de Gilles de la
Tourette. Argumentaron que la mayoría de los tics y de las vocalizaciones involun-
tarias eran el resultado de corregir hábitos infantiles en una población con vulne-
rabilidad hereditaria (41-42). En 1907 Meige y Fendel definieron los tics como un
acto intencionado y coordinado que era provocado por una causa externa o por una
idea. El resultado de la repetición favorecía que se convirtiera en habitual, hasta el
punto de que, finalmente, se reproducía de forma involuntaria, sin ninguna causa
ni propósito. De este modo, se asumía el carácter de movimiento convulsivo, in-
oportuno y excesivo, que ocurre en individuos predispuestos y que, además, solían
presentar otras indicaciones de inestabilidad mental (43).
Unos años más tarde, en un artículo publicado en 1921 por uno de los dis-
cípulos más cercanos de Freud, Sandor Ferenczi, se argumentaba que los tics eran
equivalentes estereotipados de masturbación reprimida (44). La conexión entre los
tics y la coprolalia era interpretada como una manera de expresar el sentimiento
erótico a través de vocalizaciones, lo cual sugería que las personas con tics eran
infantiles y narcisistas, que vivían bajo el dominio del deseo y que no podían con-
trolarse. El artículo de Ferenczi, junto con la publicación de Meige y Feindel, dio
un apoyo adicional a la tesis freudiana según la cual las personas con tics padecían
un conflicto sexual reprimido desde la primera infancia.

Desde el psicoanálisis hasta el dsm

A raíz de la pandemia de gripe del siglo XX (1918-1926), aparecieron nu-

merosos casos de encefalitis infecciosa, conocida como encefalitis letárgica de Von
Economo y uno de cuyos síntomas podían ser los tics. Este dato hizo pensar en la
posibilidad de que los trastornos del movimiento, incluyendo el TT, tuvieran un
origen orgánico. Una evidencia adicional la aportaron los defensores de la teoría
de la infección focal, la cual argumentaba que la extirpación quirúrgica de órganos
infectados, tales como los senos nasales o de las amígdalas, aliviaba los tics (42).
Las consecuencias derivadas de la Segunda Guerra Mundial sobre la salud
mental determinaron la necesidad de establecer una clasificación de las secuelas

354 Cristina Carmona Fernández, Josep Artigas Pallarés

mentales de los veteranos de la guerra. En 1949, la Organización Mundial de la
Salud (OMS), fundada un año antes, asumió la responsabilidad de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades (CIE) y publicó su sexta edición. Hasta en-
tonces, las primeras revisiones se habían centrado principalmente en las causas de
defunción. En la CIE-6 (1949) se incorporó por primera vez un apartado para los
trastornos mentales (45). Poco después, la American Psychiatric Association (APA),
publicó la primera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
(DSM-I) (46), equivalente estadounidense a la CIE-6.
En el DSM-I se incluía la descripción de las categorías diagnósticas que se
manejaban en la práctica clínica de la época. A la mayor parte de ellas se las denomi-
naba reacciones. Dicho término reflejaba la influencia de la corriente psicoanalítica
en el panorama psiquiátrico norteamericano. Los trastornos mentales eran interpre-
tados como una respuesta de la personalidad individual frente a factores sociales,
biológicos y psicológicos (45). La segunda edición del DSM (DSM-II, 1968) (47)
similar al DSM-I de 1952, eliminó el término reacción. La teoría psicoanalítica
siguió influyendo, pues se afirmaba que, aunque hubiera un componente orgánico,
no era suficiente para explicar el trastorno. De hecho, hasta principios de 1970 el
tipo de intervención más común para los tics fue la psicoterapia de base psicoana-
lítica.
Simultáneamente, la neurología aportaba notables avances en el campo de
los trastornos del movimiento. En 1961 el neurólogo francés Jean-Noël Seignot
publicó los primeros trabajos sobre el haloperidol como tratamiento del TT (48).
Pero el verdadero punto de inflexión se inició en 1968 con la aparición de una serie
de trabajos del psiquiatra neoyorquino Arthur K. Shapiro que demostraban una
clara disminución de los tics tras la administración de dicho fármaco (49). Shapiro
presentó estos resultados como evidencia de la escasa efectividad terapéutica de la
psiquiatría psicoanalítica en comparación con el tratamiento farmacológico, y llegó
a la conclusión de que la etiología de los tics tenía una base orgánica. A partir de
entonces, Shapiro y su esposa, Elaine Shapiro, colaboraron con algunas familias en
la creación de un proyecto para la atención de personas con TT e impulsaron la
creación en 1972 de la asociación americana del síndrome de Tourette.

El trastorno de Tourette a partir del dsm-iii

En 1980, tras la publicación de la tercera edición del DSM (DSM-III) (50),

se consolidó un cambio importante en el enfoque de los trastornos mentales merced
a la introducción de nuevas entidades, la modificación de criterios diagnósticos y a
la creación de un sistema de evaluación diagnóstico multiaxial; además se abando-
naron las dicotomías: neurosis/psicosis y contacto/desconexión de la realidad.

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia 355

 En el DSM-III se aplicó al TT el término trastorno como réplica a la denomi-
nación de síndrome, que es la que se venía utilizando en la CIE 9 y se sigue usando
en gran medida en la literatura médica. El TT fue incluido dentro de los trastornos
de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia en el apartado de trastornos del
movimiento estereotipado, donde se incluían el trastorno de tics transitorio, el tras-
torno de tics motores crónicos, el trastorno de Tourette, el trastorno de tics atípico
y el trastorno del movimiento estereotipado atípico. Además, el DSM-III incorpo-
ró especificaciones interesantes sobre el TT: se consideraba que era tres veces más
frecuente en niños que en niñas, que la prevalencia oscilaba entre 0,01 a 0,05 por
ciento y que era más común entre familiares de personas con tics que en la población
general. Asimismo, se señalaba que podía estar asociado a pensamientos obsesivos e
impulsos compulsivos.
Desde que el DSM-III introdujo, por primera vez, el concepto de TT como
entidad diagnóstica han pasado poco más de 30 años y los criterios han ido variando
(51). Por una parte, la versión revisada del DSM, el DSM-III-R (52) especificó que
debían estar presentes múltiples tics motores y uno o más tics vocales, y suprimió
el criterio de la capacidad para inhibir voluntariamente los movimientos durante
intervalos. En el DSM-IV (53), la edad de inicio se redujo de los 21 a los 18 años, y
se introdujo el criterio de que el trastorno debía provocar un notable malestar o un
deterioro significativo social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo. Este criterio fue eliminado en el Texto Revisado del DSM-IV (DSM-IV-
TR) (54). En el DSM-5 (1) se han mantenido los criterios diagnósticos anteriores,
eliminando, únicamente, la especificación de que no debía haber un periodo libre
de tics superior a tres meses y aceptando que los tics pueden aparecer de forma in-
termitente durante más de un año.
La prevalencia de personas con TT ha aumentado en los últimos años a partir
de las modificaciones realizadas en las definiciones del DSM y, en concreto, con la
eliminación de algunos criterios diagnósticos. Actualmente, el TT se concibe como
un trastorno neurobiológico caracterizado por la aparición de tics motores y fónicos.
Está relacionado con alteraciones en el metabolismo de diferentes neurotransmiso-
res, en especial la dopamina y diferentes circuitos neuronales fronto-subcorticales.
Suele presentar un amplio espectro de manifestaciones clínicas que varían en inten-
sidad y frecuencia. La elevada comorbilidad que lo caracteriza hace que aumente la
repercusión en el día a día de las personas que lo padecen.

El trastorno de tourette en el siglo xxi

Durante la última década, a raíz de los avances en la genética y en la neu-

roimagen, se está gestando en el campo de los problemas mentales un proceso de

356 Cristina Carmona Fernández, Josep Artigas Pallarés

cambio conceptual; radical, aunque quizás todavía en estado embrionario. La crisis
del modelo actual, basado en un paradigma categórico, genera un debate sobre el
TT del mismo modo que para el conjunto de los trastornos mentales. El ejemplo del
TT resulta ilustrativo para entender las perspectivas de la psiquiatría del siglo XXI.
Si bien no se cuestiona la base genética del TT, queda por esclarecer su na-
turaleza exacta. Sin embargo, se está empezando a percibir que se ha avanzado lo
suficiente para vislumbrar que la interpretación nosológica actual del TT ha tocado
fondo. Los estudios basados en familias nucleares, gemelos, familias multigenera-
cionales y diseños de asociación con muestras grandes de casos y controles están
contribuyendo a desvelar enigmas de la conducta humana en general y del TT en
particular. Los mecanismos genéticos se ubican en el marco de una herencia multigé-
nica compleja donde intervienen variantes comunes –generalmente polimorfismos
de un solo nucleótido (SNP, siglas en inglés)– y variantes estructurales raras –varian-
tes en el número de copias (CNV, siglas en inglés)–, cuyo efecto está modulado por
los factores epigenéticos (55-56).
En la década de los años 80, los estudios inspirados en el modelo mendelia-
no –un gen, una enfermedad– se centraron en la búsqueda del “gen del Tourette”
(57-59). Puesto que los resultados eran dispersos, contradictorios y no replicados,
se cambió la orientación hacia un modelo poligénico basado en la concurrencia de
diversas variantes comunes con efectos aditivos (55,60-61). Este modelo, aun apor-
tando resultados positivos, no alcanzaba a explicar, bajo una estimación optimista,
más allá del 5% de la heredabilidad tanto para el TT como para los trastornos de
neurodesarrollo en general (62).
Dado el relativo fracaso de la investigación basada en SNP, las líneas de inves-
tigación se ampliaron hacia la búsqueda de CNV de gran tamaño, con un alto grado
de mutabilidad e importante, aunque no determinante, magnitud de efecto. A pesar
de que los resultados todavía son escasos, se han identificado y replicado deleciones
en el gen NRXN1 (63). Es interesante destacar que dichas deleciones han sido halla-
das también en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (64). De modo similar, se
ha encontrado una asociación de TT con CNV en la región 16p13.11. Es relevante
el hecho de que las variantes identificadas en este locus han sido halladas tanto en
el TT aislado, como en el TT asociado a TOC y en el TOC sin TT. De estos datos
se desprende el solapamiento genético entre el TT y el TOC, dando a entender que
dicha asociación, más que una comorbilidad, sugiere que TT y TOC comparten una
identidad común. El término comorbilidad pone al descubierto la debilidad concep-
tual del modelo nosológico del DSM, impreciso para resolver el problema del sola-
pamiento de más de un trastorno en una entidad cuya etiología explica por sí misma
la presencia de todos los síntomas. Es más, esta característica sobre la transversalidad
entre TT y TOC no es específica para estos trastornos sino que es común a todos

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia 357

los trastornos del neurodesarrollo. La asociación de CNV raras y SNP frecuentes
con trastornos del neurodesarrollo —incluyendo, por citar algunos, el TDAH, los
trastornos del espectro autista, la esquizofrenia y la discapacidad intelectual— ha
sido uno de los avances más importantes en la genética psiquiátrica. Las variantes
genéticas relacionadas con estos trastornos se superponen considerablemente desa-
fiando las clasificaciones del DSM (65-66). Las publicaciones más recientes apuntan
a la concurrencia de variantes comunes y variantes raras que interactúan con factores
ambientales, sin que se intuya no ya la existencia de un gen, sino, incluso, de patro-
nes genéticos específicos para el TT.
En el sistema nervioso, los estudios neuroanatómicos y neurofisiológicos han
puesto en evidencia la implicación de circuitos cortico-estriado-tálamo-corticales
que conectan áreas específicas del córtex frontal con estructuras subcorticales (67)
mediante la regulación por varios neurotransmisores, incluyendo la dopamina, el
glutamato, el ácido gamma-aminobutírico, la serotonina y la histamina (68).

Conclusiones

Antes de las aportaciones de Gilles de la Tourette, existían, igual que ahora,

personas con tics, con obsesiones, con impulsividad y con ansiedad. Difícilmente
podían recibir ayuda, pues a duras penas se aceptaba que sus problemas fueran algo
distinto de una maldición de los dioses o que se tratara de una condición totalmente
ajena a la voluntad. El drama para estas personas era que, además de las penalidades
derivadas de su cerebro, tenían que hacer frente a la incomprensión, el rechazo social
y la estigmatización.
La identificación y descripción del síndrome de Tourette fue el punto de in-
flexión. A partir de entonces, la trayectoria del mismo en el campo de la psiquiatría
y de la neurología se ha caracterizado por una tendencia hacia la normalización del
problema. Los manuales diagnósticos, de modo progresivo, han ido relajando el
umbral diagnóstico (todo umbral no basado en parámetros biológicos medibles, por
definición, es arbitrario). La consecuencia ha sido que el límite entre la normalidad
y el trastorno se ha convertido en una línea borrosa, imprecisa y, obviamente, tan
arbitraria como los criterios diagnósticos. El “Tourette” está presente en una gran
parte de la población, no es una enfermedad, no es un síndrome, ni tampoco es un
trastorno, aunque se le aplique alguna de tales denominaciones. Es una faceta de la
neurodiversidad donde cada persona puede requerir alguna o ninguna atención, la
cual no debería estar determinada por el diagnóstico, sino por aquellos aspectos que
el individuo pueda percibir que repercuten en su calidad de vida.

358 Cristina Carmona Fernández, Josep Artigas Pallarés

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