“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica”

DOCENTE RESPONSABLE
Dra. ORIONDO DE LA CRUZ MARIA

ALUMNO

PIZARRO ATUNCAR JUANA LILY

RIVERA GALINDO HECTOR
RODRIGUEZ PUMAYAURI FIAMA
VASQUEZ GALINDO MANUEL ANTONIO

Ciclo
12

Curso:
ATENCION DEL RECIEN NACIDO

Ica – Perú
2017
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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
HISTORIA CLÍNICA

Hospital : Hospital Regional de Ica

Departamento : Pediatría
Servicio : Cuidados Intermedios - Neonatología
Nº Cama : 225-B
Fecha de Ingreso : 10-XI-17 (20:35horas)

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN

- Nombre : Mascco Medina Ruth Milagros

- Edad : 23 días
- Sexo : Femenino
- Raza : Mestizo
- Fecha de Nacimiento : 24/10/2017
- Hora de Nacimiento : 14:30 horas
- Lugar de nacimiento : Hospital Regional de Ica
- Lugar de Procedencia : Ica
- Domicilio : Urb. La Palma G-32
- Persona responsable : Edilberta Mascco (Madre)
- Estado civil de padres : Soltera
- Fecha de Historia Clínica : 15/11/2017 (10:00 horas)
- Tipo de HC : Indirecta.

B. ENFERMEDAD ACTUAL

- Motivo de consulta : Pobre succión

Hipoactividad
- Tiempo de enfermedad : 3 días
- Forma de inicio : Insidioso
- Curso : Progresivo
- Relato de la enfermedad:
Madre refiere que su hija de 18 días de vida, hace aproximadamente 3 días
presenta hipoactividad asociado a succión pobre, lo que ha provocado pérdida
de peso. Asimismo se agrega aproximadamente hace 2 días, ojos hundidos.
Motivo por el cual decide acudir al servicio de Emergencia del Hospital
Regional de Ica

- Funciones Biológicas:
o Hambre : Pobre succión el pecho de la madre.
o Sueño : Duerme la mayor parte del día
o Orina : Disminuida, poca cantidad de color trasparente, sin
mal olor.
o Deposiciones : Disminuida, poca cantidad de consistencia
semilíquida, color amarillento, no moco, no sangre ni mal olor.

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

C. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

- Vivienda : Material noble, cuenta con agua, luz

y desagüe.
- Alimentación : LAME
- Vestimenta : De acuerdo a la edad, sexo y estación.
- Higiene : Adecuada.
- Crianza de animales : Niega
- Condición Socioeconómica : Media (S/. 1500.00 aprox.)
- Ocupación de la madre : Comerciante

2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 ANTECEDENTES PRE NATALES:

- Madre de 44 años de edad

- CPN: 9
- Primer trimestre: 3
- Segundo trimestre: 3
- Tercer trimestre: 3
- Tiempo de gestación: 40 semanas por FUR
- Evaluación del embarazo: Gestación producto de FIV
- Primer trimestre: niega alguna patología, niega anemia
- Segundo trimestre: niega alguna patología, niega anemia
- Tercer trimestre: niega alguna patología, niega anemia
- Antitetánica:
- 1 dosis, a las 21 semanas.
- 2 dosis, a las 30 semanas
- Examen de VDRL Y VIH: Negativo
- FUR: 12/02/2017
- Peso:
- Al inicio de la gestación: 55 kg
- Al término de la gestación: 65 kg
- Talla: 1.50 cm
- Grupo y factor de la madre: O positivo.
- Sustancias tóxicas: Niega uso de sustancias tóxicas. Niega exposición a órganos
fosforados.

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

- Menarquia: 13 años
- Régimen Catamenial (RC): 3/26
- Inicio de actividad sexual (FRS): 20 años
- Número de parejas sexuales: 02
- Uso de métodos anticonceptivos (MAC): niega
- Formula Obstétrica: G1P1001

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- Grupo y factor de la madre: O positivo.
- Papanicolaou (PAP): negativo
- Mamografía: niega haberse realizado

 ATECENDENTES NATALES:

- Tipo de parto: distócico (producto valioso).

- Lugar de nacimiento: HOSPIAL REGIONAL DE ICA
- Recién nacido: llanto al nacer
- Líquido amniótico: claro, aprox. 150cc
- Sangrado: 500cc aprox
- Cordón umbilical: central, clampaje a 30 segundos
- Complicaciones: ninguna

 ANTECEDENTES POST-NATALES:
- Sexo: Femenino
- APGAR: 9 AL MINUTO Y 9 A LOS 5 MINUTOS
- Peso al nacer: 3180 gr.
- Talla: 48 cm.
- Perímetro Cefálico: 33.5 cm
- Perímetro Torácico: 33 cm
- Llanto al Nacer: Presente
- Edad Gestacional: A termino 40 ss. Por FUR
- Lactancia: LAME a libre demanda
- Alojamiento conjunto: SI

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades anteriores: Niega

- Hospitalizaciones: Niega
- Intervenciones Quirúrgicas: Niega
- Alergias: Niega
- RAMs: Niega
- Transfusiones: Niega
- Grupo Sanguíneo: No refiere

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre : Donante de esperma (fertilización in vitro)

- Madre: 44 años sin patología e intervenciones quirúrgicas.
- Hermanos: Hija única
- Abuelo Materno: no diabetes, no hipertension arterial, no asma no
intervenciones quirurgicas, no tuberculosis
- Abuela materna: no diabetes, no hipertension arterial, no asma no
intervenciones quirurgicas, no tuberculosis

II. EXAMEN FISICO

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 FUNCIONES VITALES:
- FC: 140 latidos por minuto.
- PRESION ARTERIAL: no realizada
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 38 respiraciones por minuto.
- TEMPERATURA: 36.8 °C
- PULSO: 140 pulsaciones por minuto.

 ANTROPOMETRIA
- Peso : 2490 gr.
- Talla: 50 cm.
- Perímetro Cefálico: 34.5 cm
- Perímetro Torácico: 35 cm

ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino con respiración espontanea a predominio abdominal,
somnolienta, en aparente buen estado general, aparente buen estado de nutrición ,
aparente buen estado de hidratación, facie no característica, piel rosada, en actitud
decúbito dorsal pasivo, posición de semiflexión de las extremidades, afebril, llanto
enérgico, no se observan signos de alarma.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Piel y faneras:
 Piel de elasticidad, turgencia e hidratación adecuadas, de color rosado, sin
lesiones primarias, ni secundarias de la piel (vesículas, ampollas, pápulas,
heridas, cicatrices, fisuras, etc.). No cianosis.
 Normo térmico, piel suave y delgada, no se palpan tumoración.
 Buen estado de higiene; se observan arrugas plantares en ambos pies. No se
observan signos de escaldadura
 Uñas: color rosado, sin estrías, largas, buena higiene, llenado capilar menor de 2
segundos, no se aprecian deformaciones.
 Cabello: delgado, lacio, color negro, no zonas de alopecia ni cabellos
despigmentados.

Tejido celular subcutáneo:

 En regular cantidad, de distribución adecuada en todo el cuerpo; no
tumoraciones, ni edemas.

Sistema linfático:
 No se observan ni palpan adenopatías.

Sistema osteoarticular:

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 Motilidad activa y pasiva conservada

Sistema muscular:
 Tono y trofismo muscular conservados

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza: Posición central, normocefálica, se palpa fontanela anterior y posterior
normotensas.
Cabello: de color negro oscuro, bien distribuido, regular cantidad, con buena
implantación, fácilmente individualizables, en buen estado de higiene. No hay zonas de
alopecia, ni cabellos despigmentados.
Cráneo: normocéfalo, no se observan ni se palpan tumoraciones; no hay separación de
la suturas craneales, no hay endurecimiento del cráneo, no hay hematomas ni rasgos de
trauma obstétrico.
Región orbitaria:
 Región supraorbitaria: cejas de color negro; regular cantidad, de buena
implantación, completas en longitud de cabeza, cuerpo y cola de la ceja, buen
estado de higiene.
 Párpados: se observa regular apertura palpebral de ambos párpados; se hallan
pestañas con buena implantación.
 Globo ocular: simétrico, nomotónico, con movimientos oculares conservados,
no desviación ocular, no nistagmos.
 Córnea: Transparente con buena fijación, no se observa queratitis, ni opacidad.
 Iris: de color marrón oscuro.
 Pupila: isocórica, normoreactiva, de 2 mm de diámetro, responde a estímulos,
reflejo foto motor sin alteración.
 Conjuntiva: rosada, sin hemorragia conjuntival.

Región nasal: Nariz central, fosas nasales simétricas y permeables, no se observan

secreciones patológicas (rinorrea, epistaxis). No aleteo nasal.
Región auricular y mastoidea:
- Zona pre auricular: No se palpan tumoraciones.
- Región auricular: pabellones simétricos, permeables, no se observa salida de
secreciones, adecuada higiene, conducto auditivo externo permeable. Orejas
formadas, firmes, siempre enderezables.
- Región mastoidea: No se observan ni se palpan tumoraciones

Región oral:

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 Labios: De color rosado, delgados, resecos, de consistencia blanda, no se
observa fisuras, heridas, ni ampollas. Comisuras labiales simétricas.
 Mucosa oral: húmeda, rosada, sin ulceraciones, ni ampollas.
 Encías: rosadas, sin alteraciones.
 Lengua: móvil, rosada, tamaño normal, no se observa hipertrofia de papilas, en
buen estado higiénico.
 Frenillo: De longitud adecuada que permite los movimientos normales de la
lengua, no deformaciones.
 Paladar duro: continúo no se observan defectos.
 Paladar blando: no se halla signo de inflamación ni anormalidades.
 Oro faringe: Deglución normal de la leche succionada.

Cuello:
- Móvil, central, de forma cilíndrica, corto, no tumoraciones, no se palpa tiroides.

EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y SISTEMAS:

 APARATO RESPIRATORIO:

 Inspección: Tórax simétrico, sin circulación colateral, clavículas normales,

movimientos respiratorios normales, tipo de respiración: abdominal, no se
observa tirajes ni retracciones.
 Palpación: amplexación torácica normal, vibraciones vocales normales.
 Percusión: sonoridad conservada.
 Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
no ruidos agregados.

 APARATO CARDIOVASCULAR

 Inspección: no se observa choque de punta.

 Palpación: no se palpa frémitos, ni choque de punta.
 Percusión: matidez cardiaca dentro de los límites normales.
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de buena intensidad, no
soplos.

 EXAMEN DE ABDOMEN:

 Inspección: Abdomen plano, ombligo central. No hay distensión abdominal.

No se aprecian telangiectacias, ni hernias umbilicales. No circulación
colateral
 Auscultación: ruidos hidroaéreos 4-5 por minuto
 Palpación: blando, depresible, no doloroso, no se palpa hígado, no se palpan
tumoraciones, ni nódulo. No hay visceromegalias, no hay signos de edemas.
 Percusión: timpanismo conservado.

 APARATO UROGENITAL:

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 Inspección: Acorde al sexo y la edad. No se observa tumoraciones en región

lumbar, no coloración patológica de piel, labios mayores prominentes que
cubren los labios menores y al clítoris, color rosa pálido. No se observan
secreciones a nivel vaginal, genitales ambiguos, anomalías del clítoris ni
quistes de pared vaginal.
 Palpación: Al separar los labios mayores, no anomalías del clítoris, no
quistes de pared vaginal

 APARATO LOCOMOTOR:

 Columna vertebral: alineada, central, no hay presencia de escoliosis

 Extremidades: se observa simetría en todas las extremidades, no hay
acortamientos, conserva sus movimientos y su tono normal, las extremidades
en semiflexión, con movimiento simétricos, no polidactilias, ni sindactilias.
 Tono muscular: Conservado. No opistótonos, no temblores.
 Maniobras de Barlow y Ortolani: negativo.

- EXAMEN NEUROLÓGICO:
Evaluación general:
 Estado de alerta: llanto fuerte y vigoroso al momento de despertar.
 Postura: flexión de las extremidades, con cabeza en línea medio clavicular y
posibilidad de moverla a línea media, levanta cabeza de forma inestable.
Pares craneales:

 Abrir y cerrar los ojos a una luz brillante

 Reflejo pupilar
 Al llorar simetría facial
 Respuesta a ruidos fuertes
 Adecuada succión y deglución

Tono muscular:

 Maniobra de la bufanda: no alcanza línea medio clavicular

 Angulo muñeca mano 30°
 Talón-oreja alcanza 80-100°
 Angulo poplíteo 100°
 Pie sobre pierna menos 7°

Reflejos primitivos:

 Prensión palmar: presente

 Prensión plantar: presente
 Moro: presente
 Marcha automática: presente
 Incubación del tronco: presente

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III. DIAGNÓSTICO:

Síntomas: Signos:

- Hipoactividad - Tinte ictérico +/+++ hasta

- Succión pobre abdomen
- Ojos hundidos

 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
- Síndrome Ictérico:
o Tinte ictérico +/+++ hasta abdomen

 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
- Deshidratación Moderada-Severa
- Ictericia

IV. PLAN DE TRABAJO:

- LAME lactancia materna exclusiva

- CFV CFBcontrol de funciones vitales, biologicas
- Identificación de Signos de Alarma
- Acudir a controles post-natales
- Colocar las vacunas faltantes en el tiempo correspondiente.