INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 35

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: Cama:
Nombre: No. Afiliación:
Fecha de nacimiento: Edad: Género:
M F
Informante (parentesco): Edad: años Escolaridad:

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabéticos: Cardiópatas: Nefropatías:

Hipertensión Hematológicos: Oncológicos:
Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:
Contacto con enfermedades infecciosas: Especificar:
si no

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre ___ ___ Edad: ______________ años Escolaridad: _________________
vive:
si no
Ocupación: _________________ Gesta: __________ Parto: _________ Abortos: ___________ Cesáreas: _________
Toxicomanías: ____ _____ Especifique: __________________________________________________
_
si no
Padre ___ ___ Edad: _______________ años Escolaridad: __________________
vive:
si no
Ocupación: __________________ Toxicomanías: _____ _____ Especifique: _______________________
si no
Hermanos: número _____________ Vivos: _________________________ Edades: _________________________
Muertos: ______________ Causa (s): _________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales

Embarazo numero: _______________________ Curso normal: ____ _____ Causa: ____________________________

si no
Gestación: ________________ Semanas. ____ Sitio de atención del parto: ____________________________
Parto eutócico: ____ _____ Causa: ____________________________________________________________
si no
Peso: _________ Kg. Talla: ___________ cm. Rup. Premt. membranas. _____ ____ Fecha________ hora: ______
si no
Anestesia: ______ _____ Tipo : _______________________________________________
si no
Apnea neonatal: ________ Convulsiones: ________ Hemorragias: ___________ Ictericia: _________
Cianosis: ____________ Otros: _____________________________________________________________________
Especifique
 PERSONALES NO PATOLÓGICOS

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campañas ( )

Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos ( )

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )

Rotavirus 2 m ( ) 4m( ) Antineumocóccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )

Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2m ( ) 4m( ) 6 m( ) Refuerzo 18 m ( )

Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) fecha última aplicación: _________________

DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampión, rubéola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administración)

Alimentación:
Seno materno: ___ ___ Duración: __________ Ablactación: ___________ meses
si no
(no. de días por
Destete: __________ Meses. Alimentación actual semana) Carne: _____________________
_______________
Leche: __________ Huevo: ________________ Frutas: ______ Cereales: _________________
Verduras: ___________ Leguminosas ____________

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Siguió objetos: Sonrió: Sostuvo la cabeza: Se sentó:
Caminó: Control de esfínteres: Vesical: Anal:
Escolaridad actual: Años escolares reprobados:
Datos anormales en el desarrollo:

Desarrollo puberal
Inicio de: Telarca: _________________ Pubarca: ________________ Adrenarca: _____________________
Edad de espermaquia: ____________________________
Ciclos Menstruales: Frecuencia: _______ Duración _________ Cantidad: num. toallas promedio/ día) ____________________
Dismenorrea:
si no

Habitación:

Eliminación de excretas: Fecalismo: _____________ Letrina: _______________ Tipo inglés: ____________

Agua intradomiciliaria: ___ ___ Baño ______________ Comunal: ________________
familiar:
si no
Convivencia con animales: ____ _____ Cual (es):________________________________________________
si no
Piso de la casa: Tierra: _______________ Cemento: _______________ Recubrimiento: _______________
Número de cuartos en la casa _______________ Número de personas que duermen en la casa __________________
(excluir cocina y (incluir a todo los niños)
baño):
Refrigerador: ___ ____ Teléfono: ____ _____ Automóvil: ___ Internet ________
si no si no si no
Exposición a substancias tóxicas: _____ _____ Cuales:_________________________________________
si no

Personales patológicos (especifique todas las enfermedades que ha padecido)

PADECIMIENTO ACTUAL

Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
características, desde el inicio hasta el momento actual.

Diagnósticos previos:

Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica
previa:
 EXPLORACION FISICA

Peso: _________ Kg. Talla: _________ cm. P. cef: ___________ cm.

o
F.C.: _________ lpm F.R.: _________ rpm Temp: __________ C. T.A.:

Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca y faringe:
Cuello:
Tórax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner púbico:
Vas. Periférico:
Neurológico:
Col. Vertebral:

Diagnostico:______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Tratamiento:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Pronóstico: __________________________________________________________________________

Nombre , matricula y firma del médico que ____________________________________________________________________

realizó la historia:

Nombre, puesto y firma del médico que revisó

la historia: ____________________________________________________________________