Psicofarmacos en Embarazo

Uso
de psicofármacos
en el embarazo
y la lactancia
Juan Medrano Albéniz
María José Zardoya Mateo
Luis Pacheco Yáñez
Uso
de psicofármacos
en el embarazo
y la lactancia
Facultativo Especialista de Psiquiatría. Magíster en Psiquiatría Legal.
Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria.

Farmacéutica. Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Responsable del Servicio de Farmacia.
Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Zamudio. Vizcaya.

Facultativo Especialista de Psiquiatría.
Especialista Universitario en Psiquiatría Forense.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.
Editores
Título original: Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª

08917 Badalona
[email protected]
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Edición patrocinada por Almirall
Depósito legal: B-7678-2009

ISBN: 978-84-96727-57-1
© Copyright 2009. De los autores.

© Copyright 2009 de la edición. E.U.R.O.M.E.D.I.C.E., Ediciones Médicas, S.L.
Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material,
fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de
reproducción sin autorización expresa del propietario del copyright.
Dedicado a Ana Pía, Juan e Isabel.
Los editores.
ADVERTENCIA A LOS LECTORES

La Medicina es un área en continua evolución y, a medida que aumentan los conocimientos en la
misma, habrá que introducir cambios en los tratamientos, especialmente en los farmacológicos. Por
tanto, se recomienda a los lectores que actualicen los últimos datos existentes sobre cada fármaco,
para comprobar las dosis recomendadas, las vías de administración, la duración del tratamiento, las
contraindicaciones e interacciones, etc. Es una responsabilidad fundamental del médico determinar
el tratamiento más adecuado para cada paciente, en función de su experiencia y el conocimiento
de cada caso concreto. Y esto es más ineludible en el caso de pacientes embarazadas. Por ello, ni
los editores ni los autores pueden asumir responsabilidad alguna por los daños que pudieran gene-
rarse a terceras personas como consecuencia del contenido de esta obra.
03
Uso de psicofármacos en el embarazo y la lactancia
Abreviaturas
ADEC: Australian Drug Evaluation Committee

AINE: Antiinflamatorios No Esteroideos
AAP: Academia Americana de Pediatría
APA: Asociación Americana de Psiquiatría
ADH: Antidepresivos Heterocíclicos
ATC: Antidepresivos Tricíclicos
BZD: Benzodiazepina
CBZ: Carbamazepina
CI: Coeficiente Intelectual
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS
CPD: Consumo Problemático de Drogas
DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la APA
FDA: Food and Drug Administration
IMAO A/B: Inhibidor de la Monoaminooxidasa (MAO) tipo A/B
ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
ISRSN: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
iv.: intravenoso
LTG: Lamotrigina
OMS: Organización Mundial de la Salud
OXC: Oxcarbazepina
PPHN: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
RIMA: inhibidores reversibles de la MAO-A
SAF: Síndrome Alcohólico Fetal
SDI: Síndrome de Discontinuación con Antidepresivos
SNC: Sistema Nervioso Central
TAB: Trastorno Afectivo Bipolar
TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada
TCA: Trastorno de la Conducta Alimentaria
TEC: Terapia Electroconvulsiva
TOC: Trastorno Obsesivo Compulsivo
TEP: Trastorno por Estrés Postraumático
vo: Vía Oral
VPA: Ácido Valproico/Valproato
04
Índice
Índice
Abreviaturas .................................................................................................. 04
Índice .............................................................................................................. 05
Autores participantes .................................................................................... 07
Prólogo .......................................................................................................... 09
Parte I. Psicofarmacología en el embarazo

1. Introducción .............................................................................................. 21
2. Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia ...................... 35
3. Uso de ansiolíticos e hipnóticos en el embarazo ........................................ 47
4. Uso de antidepresivos en el embarazo ...................................................... 59
5. Uso de antipsicóticos en el embarazo ........................................................ 67
6. Uso de eutimizantes en el embarazo.......................................................... 77
7. Uso de fármacos para drogodependencias en el embarazo........................ 89
Parte II. Psicofarmacología en la lactancia

8. Psicofármacos para drogodependencias y lactancia.................................... 103
9. Resto de psicofármacos y lactancia ............................................................ 109
Parte III. Teratogenicidad de los psicofármacos según su ficha técnica

10. La FDA y otras clasificaciones de la teratogenicidad psicofarmacológica .... 133
11. Teratogenicidad de los psicofármacos según la FDA y la ADEC .................. 143
Parte IV. Aspectos éticos y legales

12. Aspectos éticos del uso de psicofármacos en pacientes embarazadas ........ 151
13. Aspectos legales del uso de psicofármacos en embarazo y lactancia .......... 163
05
Parte V. Aspectos prácticos del tratamiento

14. El tratamiento de los trastornos de ansiedad en el embarazo .................... 197
15. El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo en el embarazo........ 211
16. El tratamiento de las psicosis en el embarazo ............................................ 227
17. El tratamiento de las drogodependencias en el embarazo.......................... 233
18. Otros trastornos psiquiátricos y su tratamiento en el embarazo ................ 249
19. Psicofármacos en el embarazo: propuestas de actuación............................ 259
20. Epílogo ...................................................................................................... 277
Apéndice
21. Equivalencias entre nombres químicos
y nombres comerciales de los psicofármacos.............................................. 285
22. Equivalencias entre nombres comerciales
y nombres químicos de los psicofármacos.................................................. 293
06
Autores participantes
Álamo González, Cecilio
Catedrático de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Autor del Prólogo.
Aragües Figuero, María

Facultativo Especialista de Psiquiatría. Hospital 12 de Octubre.
Servicio Madrileño de Salud-Sermas. Madrid.
Primer autor: Capítulo 6.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.
Aragües Ortiz de Zárate, Enrique

Jefe de Servicio de Psiquiatría. Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.
Barrios Flores, Luis Fernando

Profesor de Derecho Administrativo de la Universidad de Alicante. Alicante.
Etxebeste Portugal, María

Facultativo Especialista de Psiquiatría. Especialista Universitario en Psiquiatría Forense.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bilbao.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.
García San Cornelio, Jerónimo

Facultativo Especialista de Psiquiatría.
Centro de Drogodependencias. Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Primer autor: Capítulos 7, 8 y 17.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21 y 22.
Malo Ocejo, Pablo

Facultativo Especialista de Psiquiatría. Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association.
Primer autor: Capítulos 4 y 15.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.
07
Medrano Albéniz, Juan

Facultativo Especialista de Psiquiatría. Magíster en Psiquiatría Legal.
Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria.
Coeditor. Primer autor: Capítulos 2, 18, 19 y 20.
Colaborador: Capítulos 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 21 y 22.
Pacheco Yáñez, Luis

Facultativo Especialista de Psiquiatría. Especialista Universitario en Psiquiatría Forense.
Coeditor. Primer autor: Capítulos 1, 3, 14 y 20.
Colaborador: Capítulos 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 21 y 22.
Prieto Etxebeste, Maider

Facultativo Especialista de Psiquiatría. Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental.
Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Sestao. Vizcaya.
Santander Cartagena, Fernando

Facultativo Especialista de Psiquiatría. Magíster en Bioética.
Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Vitoria.
Uriarte Uriarte, José Juan

Jefe de Servicio. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación Psiquiátrica.
Miembro Fundador de la Txori-Herri Medical Association. Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
Primer autor: Capítulos 5 y 16.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21 y 22.
Zardoya Mateo, María José

Farmacéutica. Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Responsable del Servicio de Farmacia. Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
Coeditora. Primer autor: Capítulos 10, 11, 20, 21 y 22.
Colaborador: Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19.
08
Prólogo
Nos encontramos ante un texto que aborda un problema clínico, social y humano El uso
de psicofármacos en el embarazo y la lactancia, de gran trascendencia desde el punto de
vista personal, para la embarazada, el feto y, no lo olvidemos, también para el médico. Ade-
más, en las circunstancias comentadas, el uso de medicamentos conlleva componentes de
contenido científico, ético, legal y regulatorios que no podemos olvidar. En efecto, cuando
tenemos la necesidad de tratar cualquier tipo de patología en la embarazada, siempre nos
surge la necesidad de aplicar, con destreza, todos nuestros conocimientos para emplear los
medicamentos que poseemos en nuestro amplio arsenal farmacológico bajo la norma hi-
pocrática inexcusable del primun non nocere. Sin embargo, como se encarga de recordar-
nos de forma insistente la raíz griega de fármaco pharmakon, tenemos que mantener un
delicado balance entre su doble significado de remedio y veneno. Por tanto, lo primero es
no dañar, pero esto no puede colocarnos ante una situación terapéutica paralizante. A la
luz de lo expuesto en el presente tratado, podemos decir que nos encontramos ante un
equilibrio conceptual que valora en todo momento la relación beneficio y riesgo, en el difí-
cil y complejo terreno de la gestación y lactancia y, además, en el escenario de la enferme-
dad mental. Hemos de señalar que este abordaje se realiza de forma magistral. Esta afir-
mación no es gratuita y, además, la hacemos extensiva, no solo a libros en lengua castellana,
sino también a la literatura que hemos podido consultar y trabajar en otros idiomas. Sin
duda, el mérito de lo comentado se debe a la capacidad científica y clínica, puesta de ma-
nifiesto en otros textos del campo de la Psiquiatría, como por ejemplo su «Psicofarmacolo-
gía aplicada en Atención Primaria», de los Dres. Juan Medrano Albéniz y Luis Pacheco Yá-
ñez, ambos Especialistas en Psiquiatría, y María José Zardoya Mateo, especialista en
Farmacia Hospitalaria, adscritos todos ellos al Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Bajo su
dirección, han conseguido coordinar a un importante grupo de psiquiatras, expertos en De-
recho y farmacéuticos, que han unido sus esfuerzos para llevar a cabo esta completa obra
a la que los directores han dado, además, un hilo conductor muy uniforme.
09
En relación con la teratogenia inducida por psicofármacos, hemos de tener en cuenta

que la medicación en la embarazada, ya sea con psicofármacos u otros medicamen-
tos, es siempre problemática. El abordaje del empleo de psicofármacos en la mujer em-
barazada o durante la lactancia presenta dificultades añadidas al, ya de por si comple-
jo, mundo de la Psicofarmacología. La selección de psicofármacos en estos casos es
especialmente preocupante cuando se trata de fármacos nuevos, en los que evaluar el
riesgo-beneficio para la madre y el feto se realiza con pocos elementos de juicio. En
estos casos, la terapéutica se convierte en un desafío y un reto para el profesional, que
se ve, por otra parte, muy poco apoyado desde el punto de vista regulatorio, de cono-
cimientos clínicos y de investigación específica.
En efecto, desde el punto de vista regulatorio, la ayuda por parte de las autoridades
sanitarias es escasa. De hecho, en estos momentos no existen psicofármacos que ha-
yan sido aprobados para su empleo durante el embarazo. La investigación de nuevos
psicofármacos en la embarazada, por consideraciones de tipo ético, salvo excepciones,
como puede ser el caso de los antiepilépticos, está muy limitada o es sencillamente in-
existente. En este sentido, hemos de saber que la información sobre teratogenicidad
medicamentosa no procede de ensayos clínicos controlados, sino de estudios muy he-
terogéneos, muchos de ellos con serias dudas metodológicas, lo que hace que la in-
formación sea de difícil interpretación. Además, los estudios experimentales preclíni-
cos, obligatorios para el registro de todo medicamento, no son, en la mayoría de los
casos, predictivos para el humano. Por otra parte, debemos conocer que los psicofár-
macos, así como sus metabolitos, por ser lipofílicos, característica necesaria para atra-
vesar la barrera hematoencefálica, llegan con mayor facilidad al feto, a través de la
poco selectiva barrera placentaria, por lo que pueden provocar diversos tipos de tera-
togenia. Estos aspectos, junto con otros relativos al ciclo intraorgánico de los psicofár-
macos, tanto en la embarazada como en el feto, así como los aspectos relativos a la
eliminación por la leche materna, son tratados de forma exhaustiva y magistral en el
presente libro.
Asimismo, la seguridad de los psicofármacos, ya comercializados durante el embarazo,

no está resuelta, y los datos existentes suelen ser retrospectivos. Por otra parte, desde
el punto de vista clínico, la experiencia, a veces desgraciada, indica que no todas las
etapas del desarrollo fetal presentan el mismo riesgo de teratogenicidad. En este sen-
tido, tampoco podemos hacer generalizaciones. Además, existen sospechas de que di-
ferentes psicofármacos pueden tener comportamientos diferentes según las caracte-
10
Prólogo
rísticas étnicas de la población. Asimismo, los estudios sistematizados sobre el paso de

los psicofármacos a través de la leche materna, y sus consecuencias sobre el lactante,
tampoco han sido estudiados de forma sistemática, si bien, habida cuenta del impor-
tante arsenal farmacológico que poseemos, la posibilidad de hermanar lactancia con
un tratamiento adecuado para la patología psiquiátrica de la madre es posible y así lo
analizan los autores.
En este sentido, puede ser una buena aproximación considerar los criterios de riesgo que
nos aportan distintas agencias reguladoras de medicamentos para el control de fármacos,
desde el punto de vista teratogénico. Siguiendo la clasificación de la FDA, aceptada por
otras agencias, podemos señalar distintas categorías de fármacos de acuerdo con la cali-
dad de información sobre potencialidad teratogénica, que van desde la categoría A, con
estudios que permiten afirmar que el riesgo fetal para un fármaco concreto es muy remo-
to, hasta una categoría X, en la que se incluyen fármacos con riesgo teratógeno que les
hace estar contraindicados en la embarazada. Sin embargo, esta clasificación, que es acep-
table en los casos extremos, categorías A y X, es menos práctica para las categorías inter-
medias (B, C, D) que no aportan información de garantía desde el punto de vista clínico.
De hecho, la FDA recientemente ha revisado estas categorías para proporcionar una infor-
mación más completa sobre los efectos de medicamentos usados durante el embarazo y
la lactancia. Los cambios propuestos pretenden dar una mejor información sanitaria, que
permita tomar decisiones de prescripción por parte del médico. Asimismo, sirve de aseso-
ramiento para las mujeres embarazadas, en lactancia o en edad fértil. No obstante, mien-
tras la citada guía se actualiza, los autores, en un esfuerzo por tener un lenguaje común
científico, clasifican muchos de los psicofármacos existentes dentro de la misma, si bien
en algunos casos ello no ha sido posible al no encontrar indicación que lo permitiera. Por
todo ello, el empleo de los psicofármacos en la etapa gestacional se realiza, en la mayor
parte de los casos, sin la información necesaria para obtener garantías de seguridad abso-
lutas para el feto. No obstante, vamos avanzando y no podemos adoptar una actitud ni-
hilista. En este sentido, la información recogida en el presente texto que prologamos es
de gran utilidad, no sólo teórica, sino también práctica.
Con todo lo expuesto, podría pensarse que la salud mental de las embarazadas no pue-
de beneficiarse de tratamiento psicofarmacológico alguno. Nada más alejado de la reali-
dad, ya que la enfermedad materna puede resultar más peligrosa para la madre o más
teratógena para el propio feto que la medicación empleada para su tratamiento. De he-
cho, la sintomatología psiquiátrica no tratada puede afectar al feto a través de múltiples
11
mecanismos, algunos conocidos como el estado emocional materno, conductas peligro-

sas de la misma, intentos autolíticos etc., y otros sospechados y en estudio como la posi-
ble modificación de la expresión genética en el feto o a largo plazo, que se manifiesta
fenotípicamente, a veces, tras muchos años de su nacimiento. Asimismo, dada la fre-
cuencia de patologías psiquiátricas durante el embarazo, tal y como señalan los autores
de este tratado, la necesidad de tratamiento es perentoria. Por todo ello, la mejor apro-
ximación para el empleo de psicofármacos en el embarazo pasa por evaluar la necesidad
de su administración en consonancia con la patología. Asimismo, debemos considerar la
posibilidad del empleo de pautas terapéuticas no farmacológicas, fundamentalmente psi-
coterapia y electroconvulsivoterapia, que pudieran sustituir con éxito al tratamiento far-
macológico. Asimismo, es necesario valorar el cociente beneficio/riesgo de la medicación
en relación con el daño materno y fetal que provocaría la Psicopatología sin tratamiento.
A nuestro entender, uno de los aspectos más interesantes de este tratado es la actitud
positiva de los autores en el reto de abordar el tratamiento de la embarazada, desde
una perspectiva teórica, y sobre todo práctica, refiriéndose a las distintas guías exis-
tentes, y lo que es más importante, a sus experiencias personales.
A lo largo del tratado, los autores analizan la posibilidad de inducción psicofarmacoló-

gica de malformaciones físicas, que son quizá las más llamativas y a las que se les de-
nomina «teratogenia estructural». Igualmente se describen los síndromes perinatales
relacionados fundamentalmente con el empleo del fármaco durante el tercer trimestre
de la gestación. Estos síndromes, generalmente tienen una duración limitada, pudien-
do manifestarse como intoxicación en el momento del nacimiento, o como aparición
de síndrome de abstinencia. Se han descrito síndromes perinatales con ADT, ISRS, litio,
benzodiazepinas y antipsicóticos, siendo las manifestaciones variables según el fárma-
co implicado. Asimismo, se hace referencia a la teratogenia conductual, que puede
aparecer tras meses o años después del nacimiento, y se presenta como retraso en la
maduración, dificultad para la resolución de problemas y de aprendizaje. Estos casos
no suelen coincidir con malformaciones físicas.
En la parte I, que consta de siete capítulos, los autores examinan el empleo de los gru-
pos terapéuticos concretos de psicofármacos en el embarazo, de una forma muy equi-
librada y exhaustiva a la luz de los conocimientos actuales. El potencial teratógeno de
las benzodiazepinas es motivo de controversias. La relación con las benzodiazepinas
durante la gestación es elevada en los países de nuestro entorno, y aproximadamente
12
Prólogo
el 85% de los psicofármacos consumidos por las embarazadas fueron benzodiazepi-

nas. Además, éstas fueron tomadas, en la mayoría de los casos, en el primer trimestre
del embarazo, debido a la falta de planificación de los mismos. Pese a ello, la opinión
consensuada en la actualidad es que no se ha demostrado una correlación entre el uso
de benzodiazepinas globalmente durante el embarazo y defectos al nacimiento, o que,
de existir, es puramente marginal. En el texto se recogen referencias explícitas a ries-
gos concretos de las diferentes benzodiazepinas sobre efectos teratogénicos particula-
res. La seguridad de estos fármacos, sin embargo, está menos clara cuando el trata-
miento se realiza de forma continuada durante toda la gestación. Parece conveniente
que, en mujeres sometidas a terapia prolongada con benzodiazepinas, no se suspenda
bruscamente la medicación, ya que puede aparecer un síndrome de abstinencia o una
exacerbación de la patología ansiosa. Asimismo, la suspensión brusca de las mismas
puede llevar a la paciente a un rebrote de su insomnio o cuadro ansioso, y sustituirlas
por alcohol, agente con capacidad teratogénica bien conocida. Teniendo en conside-
ración lo expuesto, debemos saber que el empleo perinatal de benzodiazepinas está
relacionado con hipotonía, apnea, hipotermia y dificultades en la ingesta por parte del
recién nacido. Por otra parte, el potencial adictivo de las benzodiazepinas es significa-
tivo en el recién nacido de madres que reciben dosis importantes de las mismas du-
rante la mayor parte del embarazo. Los niños pueden nacer con un alto riesgo de sín-
drome de abstinencia, caracterizado por irritabilidad, nerviosismo, temblor, diarrea y
vómitos. Los autores señalan con claridad que las benzodiazepinas clasificadas en la
categoría «X» (estazolam y temazepam, no comercializados en España, pero que pue-
den traer las pacientes de otros países, así como flurazepam, quazepam y triazolam)
tienen una relación beneficio-riesgo inaceptable. Por otra parte, existen pocos datos
sobre teratogenia conductual con benzodiazepinas, pero algunos estudios sugieren
que pueden inducir un retraso del desarrollo.
Otro tema de preocupación viene dado por la prevalencia de la depresión en la edad

de máxima fertilidad de la embarazada, junto con la frecuente aparición de depresión
durante el embarazo, lo que posibilita que nos encontremos con la necesidad de ad-
ministrar antidepresivos durante el embarazo. Los posibles problemas de su empleo en
estas circunstancias, a veces en embarazos desconocidos durante los primeros meses,
hacen que los autores aborden con amplitud este supuesto. Pese a los datos iniciales que
implicaban a los antidepresivos tricíclicos en malformaciones congénitas, estudios ulte-
riores parecen desmentir este riesgo. Diversos estudios, realizados en diferentes países,
con un amplio número de casos, no encuentra asociación entre el uso durante el pri-
13
mer trimestre de tricíclicos o de fluoxetina y las citadas malformaciones. Por otra par-
te, los autores recogen con precisión los avatares de riesgo cardiovascular y paroxetina
que hicieron cambiar a este antidepresivo de la categoría «C» a la de riesgo superior
«D» de la FDA. Sin embargo, un reciente estudio, a partir de una base de datos de
más de 3.000 niños, muestra una incidencia dentro de los límites de la normalidad.
Menos datos existen con otros ISRS o con los nuevos antidepresivos (venlafaxina, mir-
tazapina, nefazodona, reboxetina), aunque parece que no exhiben un mayor riesgo de
provocar efectos teratógenos. No obstante, estos datos no son suficientes como para
garantizar su empleo sin riesgos absolutos de teratogenicidad.
Pese a la más que probable seguridad de los antidepresivos para el feto, los autores
abordan la posibilidad de riesgo de aborto espontáneo con antidepresivos, que parece
ser superior a la población general de embarazadas, aunque similares a las cifras obser-
vadas en mujeres depresivas no tratadas, así como la posibilidad de casos de síndrome
perinatal en niños cuyas madres habían consumido tricíclicos o inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina hasta el final del embarazo. En estos casos, la evidencia
parece demostrada, y por tanto a considerar. Por otra parte, se ha realizado un estudio
prospectivo, con un seguimiento de hasta siete años, en niños nacidos de madres que
habían sido tratadas con fluoxetina o tricíclicos durante el embarazo, para evaluar la
posible teratogenia conductual de estos agentes. La exposición uterina a estos antide-
presivos no afectó al coeficiente intelectual, al desarrollo del lenguaje, ni al desarrollo
conductual. Asimismo, no se detectaron diferencias de temperamento, humor, aten-
ción, nivel de actividad o problemas de conducta entre estos niños y los controles.
El problema del tratamiento de la embarazada con esquizofrenia, u otras patologías

que requieren el empleo de antipsicóticos, es abordado asimismo por los autores. En
principio, la administración de antipsicóticos debería evitarse durante el embarazo, ya
que todos ellos, con la excepción de la clozapina (clase B), están incluidos en la clase
C de teratogenicidad de la FDA, es decir, se han demostrado efectos teratógenos en
animales, pero no existen estudios controlados de teratogenia en humanos, por lo que
su empleo debe limitarse a aquellos casos en los que el beneficio potencial del trata-
miento justifique el riesgo fetal. Los autores señalan que las primeras comunicaciones
de efectos teratógenos con los antipsicóticos fueron muy alarmantes, pero, con el tiem-
po, el riesgo atribuible a los antipsicóticos clásicos durante el embarazo ha ido defi-
niéndose. Así, los antipsicóticos de baja potencia, como las fenotiazinas, utilizados prin-
cipalmente en mujeres no psicóticas para el tratamiento de la emesis gravídica,
14
Prólogo
conllevan un riesgo teratógeno inespecífico, pero significativo. Por el contrario, con los
antipsicóticos de alta potencia, entre los cuales el mejor estudiado es el haloperidol,
diversos estudios prospectivos no han logrado confirmar un mayor riesgo de teratoge-
nicidad con una relación causa-efecto aceptable. Por ello, parece razonable que, cuan-
do sea necesario el empleo de un antipsicótico en una embarazada, se recurra a los
agentes de alta potencia, en especial al haloperidol, por ser de los que más experien-
cia se dispone. Respecto a los antipsicóticos atípicos, hasta el momento no se han co-
municado estudios amplios de malformaciones atribuibles a estas sustancias (clozapi-
na, risperidona, olanzapina, quetiapina) en recién nacidos de algunas embarazadas
que recibían estos agentes. No obstante, los datos existentes, procedentes en la ma-
yoría de casos por registros realizados por el fabricante, pese a ser numerosos, por
ejemplo más de 700 casos de embarazos y toma de risperidona sin aumento aparente
del riesgo teratógeno, no son suficientes para garantizar la seguridad absoluta de los
agentes atípicos durante la gestación. Para muchos autores, la clásica recomendación
de que en pacientes tratadas con antipsicóticos atípicos que quedan embarazadas se
cambie el tratamiento a antipsicóticos clásicos de alta potencia, en especial haloperi-
dol, sigue siendo la norma, que quizás se debería revisar. Es de destacar que en huma-
nos, tras la exposición gestacional a antipsicóticos, no se han encontrado alteraciones
conductuales, fenómeno muy frecuente en el animal de experimentación, ni en el co-
eficiente intelectual, poniéndose de manifiesto, una vez más, la falta de capacidad
predictiva de los estudios de teratogenia en animales.
El trastorno bipolar es una patología recidivante en la que la suspensión de la medica-

ción es un factor de riesgo para la aparición de recaídas. De hecho, la suspensión del
litio en mujeres embarazadas conlleva la aparición de recaídas en el 50% y en el 70%
de las mujeres, a los 3 y 6 meses, respectivamente. Por tanto, hay que evaluar el ries-
go de la enfermedad con el de la medicación sobre el daño fetal. El litio, administrado
en el primer trimestre del embarazo, ha sido relacionado con diversos tipos de malfor-
maciones cardiovasculares, en especial con el síndrome de Ebstein. En estudios inicia-
les se evaluó un incremento del riesgo de afectación cardiovascular del orden de 400
veces superior al de los controles, probablemente por un mal control de dosis y nive-
les, pero en la actualidad, según diversos estudios epidemiológicos, este riesgo es bas-
tante menor. Como señalan los autores, el impacto es escaso y la suspensión brusca
del litio aumenta el riesgo de recaída de la madre y los consecuentes peligros que ello
puede tener para el feto. En caso de pacientes con bajo riesgo de recaídas, se puede
comenzar a reducir la medicación ante la intención o sospecha de embarazo. Por otra
15
parte, un eutimizante de amplio uso, el valproato, es del orden de 100 veces más te-
ratógeno que el litio. La incidencia de anomalías congénitas con valproato se corres-
ponde con un incremento del riesgo de alrededor de 5. El tratamiento durante el pri-
mer trimestre con valproato conlleva un riesgo de entre el 1 y 2% de espina bífida. El
efecto teratógeno más frecuente (alcanza hasta el 53% de niños expuestos), es el deno-
minado «síndrome fetal del valproato», caracterizado por anomalías cardiovasculares,
craneofaciales, urogenitales, respiratorias, alteraciones en los dedos y retraso del desarro-
llo. Dado el conocido potencial teratógeno del ácido valproico, se hace muy necesario
aconsejar a las pacientes en edad fértil sobre la necesidad de planificar sus embarazos, y
así evitar la exposición al mismo en los periodos de mayor riesgo. Asimismo, la carbama-
zepina se ha asociado también con un riesgo de espina bífida del 0,5 al 1%. El riesgo es
mayor cuando se asocia a otros anticonvulsivantes. Además de anomalías congénitas
menores observadas con carbamazepina, este agente puede provocar problemas de
desarrollo, retraso del crecimiento, déficit intelectual, así como trastornos hemorrágicos
en el feto y recién nacido. Su uso está desaconsejado en la fase de organogénesis del
primer trimestre, y como señalan los autores, de ser necesario usarla, debe hacerse en
monoterapia. Respecto a los nuevos antiepilépticos, empleados en el tratamiento del
trastorno bipolar, no existen estudios en humanos con topiramato y gabapentina. Existe
un registro de lamotrigina en mujeres embarazadas realizado por el fabricante. De mo-
mento, los datos disponibles no aseguran el empleo de estos agentes sin riesgo para el
feto. De hecho, los autores recogen los riesgos de lamotrigina sobre la posibilidad de re-
lacionarse con una mayor frecuencia de labio leporino y de efectos de mayor trascen-
dencia recogidos en el registro de casos norteamericano.
En la parte II de libro, los autores estudian dos temas complejos, aunque abordados
con un gran sentido práctico y amplitud en este texto, como son los de la administra-
ción de fármacos para el tratamiento de las dependencias y otras patologías durante
la lactancia. El uso de medicamentos para el tratamiento de las personas drogodepen-
dientes que quedan embarazadas, que además continúan consumiendo sustancias, es
tratado en uno de estos capítulos. Se desconoce el riesgo de toxicidad fetal de agen-
tes como acamprosato o buprenorfina. Se desaconsejan los agentes aversivos, como
la carbimida y el disulfiram, que pueden provocar partos prematuros. Por el contrario,
los beneficios obtenidos con la terapia de sustitución con metadona superan con cre-
ces los riesgos, y no sólo no está contraindicada, sino que su empleo es recomendable
en adictas a la heroína. El problema de las dependencias en la embarazada requiere
una cuidadosa valoración de riesgos vs. beneficios. Las ventajas de la lactancia mater-
16
Prólogo
na pueden verse afectadas por el consumo de algunas sustancias farmacológicas, pero

no de todas. De hecho, los beneficios que supone mantener tratamiento, como por
ejemplo metadona, y lactancia son abordados también en estos capítulos.
En una tercera parte de este libro se abordan aspectos de tipo regulatorio, como son
el relativo a las clasificaciones oficiales de teratogenicidad, entre las que destaca la de
la FDA y la de la administración sanitaria australiana ADEC, de las que los autores se-
ñalan sus limitaciones y sus ventajas. Además, se recogen direcciones de Internet a tra-
vés de las cuales se puede acceder a registros de exposición de embrazadas a medica-
mentos y otras informaciones de interés sobre el particular.
No menos importante resulta la parte IV del tratado, en la que se abordan aspectos

éticos y legales, con aportaciones de sumo interés para movernos en un ámbito como
es el legal, que aparentemente está muy alejado del mundo sanitario, pero que des-
graciadamente algunas veces nos afecta. Por otra parte, la capacidad de estos pacien-
tes justifica aún más la pertinencia de estos capítulos.
En la parte V se recogen una serie de aspectos prácticos del tratamiento de los princi-
pales síndromes, como la ansiedad, los trastornos de los estados de ánimo, la psicosis,
las drogodependencias, entre otros, que pueden presentarse en el embarazo. Durante
todo el libro, los autores realizan una descripción acertada de las actuaciones a tener
en estos cuadros y, además, en este apartado dejan la impronta de su amplia expe-
riencia práctica en el tratamiento de embarazadas con problemas de tipo mental, para
las que avanzan, además, sus recomendaciones.
Los autores finalizan con un apéndice sobre equivalencias de nombres químicos y co-
merciales de los psicofármacos, en ambos sentidos. Dada la selva farmacológica en la
que se ha convertido la prescripción, en palabras de Lasagna, padre de la Farmacolo-
gía clínica moderna, es, a todas luces, necesaria.
En conclusión, hemos de señalar que los nuevos medicamentos introducidos en clínica

suelen seguir la regla recogida en ficha técnica, a modo de salvaguarda para el fabri-
cante, de «no usar en embarazo, salvo en aquellos casos que los beneficios superen
los riesgos». Interesante aseveración, sobre todo cuando en muchas ocasiones los be-
neficios no se han confirmado, ni los riesgos se han especificado. Por todo ello, como
se recoge de forma magistral, a la vez que práctica, en este libro sería importante te-
17
ner en consideración una serie de normas para la prescripción de fármacos a la emba-

razada. Debemos aumentar el rigor de la prescripción, recetando sólo el medicamento
necesario, a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible, no realizando
ninguna prescripción de complacencia y desaconsejando la automedicación. Debido a
la escasa información sobre teratogenia, debemos evitar medicamentos de reciente in-
troducción en el mercado, sobre todo cuando existen otras alternativas terapéuticas
farmacológicas y no farmacológicas con los riesgos mejor estipulados. Asimismo, de-
bemos evitar, en lo posible, el empleo de diversos medicamentos o preparados asocia-
dos, ya que en estos casos, la información es todavía más deficiente. Al conocer que
se ha producido la gestación, muchas veces no deseada y no planificada, es importan-
te restringir, revisar y ajustar la medicación de la paciente al máximo en el primer tri-
mestre. No obstante, en muchas patologías psiquiátricas, un tratamiento útil no debe
retirarse en el embarazo, salvo que exista una constatación importante de teratogeni-
cidad. Finalmente, hay que contemplar la prevención, recordando que la mujer en edad
fértil puede ser una gestante potencial, y que en pacientes con enfermedades crónicas
es preferible realizar ajustes del tratamiento previo a la gestación. Ante la gravedad y
las consecuencias de algunas patologías psiquiátricas, deben evitarse actitudes nihilis-
tas, a veces con mayor peligro que la propia medicación.
Quisiera finalizar este prólogo señalando que se trata de un texto completo que, en mi
modesta opinión, contiene toda la información relevante para unos problemas de gran
trascendencia con los que el psiquiatra clínico se enfrenta en sus tareas cotidianas. Creo
que hay que felicitar a los directores y coordinadores, así como a los autores participan-
tes en la elaboración de este libro, por la oportunidad y necesidad del mismo, por su
claridad, por su alto nivel científico y práctico y por demostrarnos, una vez más, que la
labor del psiquiatra en su práctica diaria, en muchas ocasiones con una sobrecarga asis-
tencial importante, no sólo no está reñida con la divulgación científica de conocimien-
tos, sino que con su experiencia clínica práctica complementa y enriquece a la ciencia.
Estamos seguros de que la divulgación de los conocimientos del presente libro redun-
dará en una mejor atención sanitaria a nuestras pacientes y al fruto de su embarazo.
Cecilio Álamo
Doctor en Medicina y Cirugía
Catedrático de Farmacología
Universidad de Alcalá
Alcalá de Henares. Madrid
18
Parte I. Psicofarmacología
en el embarazo
1. Introducción
2. Fisiología y farmacología básica del embarazo y
la lactancia
3. Uso de ansiolíticos e hipnóticos en el embarazo
4. Uso de antidepresivos en el embarazo
5. Uso de antipsicóticos en el embarazo
6. Uso de eutimizantes en el embarazo
7. Uso de fármacos para drogodependencias
en el embarazo
1. Introducción
La atención a pacientes psiquiátricas durante el embarazo y la lactancia supone, por

muchos motivos, una situación compleja para el profesional. Como acertadamente se-
ñalan algunos autores (Newpor et al., 2006), no solamente hay que atender de mane-
ra global a dos sujetos (madre y feto), sino también manejar dos situaciones distintas,
aunque complementarias: embarazo y patología psiquiátrica de la embarazada. Todo
ello sin menoscabo, en muchas ocasiones, del futuro padre, quien, como indica Massa-
na (Massana,2000), también tendría que ser escuchado e informado con relación a los
potenciales efectos adversos de la medicación psicotrópica, así como de las ventajas e
inconvenientes de no usar dicha medicación y dejar, o no, evolucionar la enfermedad
de la madre sin tratamiento psicofarmacológico, con las repercusiones que esto puede
tener tanto para la madre, como para el feto, y por tanto para toda la familia.
A pesar de todo, las decisiones a tomar en este contexto son sumamente complejas y
están especialmente mediatizadas por los insuficientes recursos bibliográficos y la ex-
periencia global sobre el tema, ya que la complejidad metodológica para los estudios
en el embarazo no permite establecer unos protocolos comunes de actuación. Aun-
que la reciente puesta en marcha del National Register of Antipsychotic Medication in
Pregnancy australiano, que aspira a establecer una guía de tratamiento de diferentes
psicosis durante la gestación tras haber seguido embarazadas medicadas con antipsi-
cóticos (Kulkarni et al., 2008), supone la apertura de una nueva vía de obtención de
evidencia, la mayor parte de la bibliografía disponible hasta la fecha se refiere a estu-
dios de casos únicos y casos/control. Esto se debe a que no resultarían éticos, durante
el embarazo, los habituales ensayos clínicos con los que se evalúa la efectividad y la
tolerancia de los psicofármacos.
21
Aún así, incluso en la utopía de realizar trabajos con dichas metodologías, serían
numerosas las variables a considerar, antes de poder establecer una inequívoca re-
lación causa-efecto entre la aplicación de un psicofármaco y daño fetal. Entre ellas,
por ejemplo, las incidencias generales de complicaciones obstétricas y malforma-
ciones, la cronología del desarrollo embrionario-fetal, los riesgos de haber tomado
fármacos o tóxicos distintos a los psicotropos, y también los riesgos que puede cau-
sar la evolución de una enfermedad psiquiátrica, sin tratamiento psicofarmacológi-
co, en el feto.
Las posibles incidencias de las enfermedades mentales graves no tratadas sobre

el desarrollo fetal se han estudiado aún menos que los efectos de los psicofárma-
cos sobre el feto. No obstante, varios autores plantean que se debe diferenciar
dos situaciones: las denominadas «exposiciones directas», que se refieren a cual-
quier sustrato biológico o farmacológico que entra en contacto directo con el
feto; y las «exposiciones indirectas», que indican la influencia de la enfermedad
de la madre en el curso del embarazo y la posible repercusión peligrosa de la mis-
ma sobre el feto, lo que también podría denominarse «influencia funcional»
(Newport et al., 2006).
Como hemos comentado, varios autores han encontrado anomalías fetales y sobre
el desarrollo del niño, desde una exposición «directa», en pacientes psiquiátricas
no tratadas con psicofármacos durante el embarazo, siendo interesantes las apor-
taciones que relacionan la enfermedad depresiva de la madre con un retraso en el
crecimiento fetal (Hedegaard et al., 1996); una disminución del perímetro craneal
fetal (Lou et al., 1994); un incremento del riesgo de parto prematuro (Korebrits et
al., 1998), incluso con cambios comportamentales en el desarrollo del lactante (Mei-
jer,1985). Y, desde una exposición «indirecta» o «funcional», piénsese, por ejem-
plo, en las alteraciones de conducta que puede presentar una paciente psicótica,
en relación con la alimentación, los cuidados de higiene para ella y el feto, etc. O
cómo una depresión grave introduce el riesgo de suicidio (con muerte fetal), abuso
de alcohol, hiporexia, encamamiento, etc. Incluso se han descrito automutilaciones
maternas en casos extremos (Yoldas et al., 1996), así como suicidio ampliado con
infanticidios tras el parto (Taylor, 2007). Y, finalmente, también debería considerar-
se la necesidad, al menos ética, de asesoramiento genético en ciertas enfermeda-
des psiquiátricas, como, por ejemplo, el TAB, con un demostrado alto riesgo here-
ditario (Zorrilla et al., 2007).
22
Cap. 1 Introducción
Según los criterios de Newport et al. (2006), las situaciones que con más frecuencia
requerirían atención psiquiátrica durante el embarazo y/o lactancia, son las reflejadas
en la tabla 1.I.
Tabla 1.I. Situaciones más frecuentes de atención psiquiátrica durante

el embarazo y la lactancia (modificado de Newport et al. 2006)
TIPO DE ATENCIÓN SITUACIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE

PSIQUIÁTRICA
Paciente que desea quedarse embarazada,

pero que tiene antecedentes de una enfermedad
psiquiátrica crónica y/o recurrente y
está tomando medicación
Paciente que desea quedarse embarazada,

Consulta de pero que tiene antecedentes de una enfermedad
planificación familiar psiquiátrica crónica y/o recurrente y
no está tomando medicación
Paciente con un primer episodio,

que desea quedarse embarazada y
está tomando medicación
Consulta urgente Paciente que se queda embarazada,

sin preverlo, mientras está tomando
medicación psicotrópica
Tratamiento Paciente que sufre la exacerbación

de su psicopatología durante
el embarazo y/o lactancia
Paciente a la que se le diagnostica,

de novo, una enfermedad mental durante
el embarazo y/o lactancia
Planificación durante Tratamiento profiláctico en una paciente

el embarazo con alto riesgo de sufrir una enfermedad
mental durante el posparto
23
Todo lo expuesto nos lleva a considerar también que los datos que relacionan el embarazo con
la enfermedad mental son, cada vez más consistentes, indicándose. Por ejemplo, hasta el 70%
de las embarazadas presentan sintomatología depresiva, y entre el 10-16% de las mismas cum-
plen criterios de trastorno depresivo (Weissman et al., 1995); o bien más del 15% de las muje-
res evaluadas por depresión posparto señalan el inicio de su psicopatología durante el embara-
zo (Newport et al., 2006). Estos últimos autores señalan una serie de hechos divididos en varios
apartados, que pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones para el tratamiento de una
paciente durante el embarazo y/o la lactancia, que sintetizamos en la tabla 1.II.
Y, por otro lado, conviene separar los posibles efectos adversos ligados al círculo psi-
cofármacos-embarazo-lactancia, que, según Padín (2002), pueden sintetizarse en los
siguientes:
• La teratogenicidad, que tiene lugar con relación al paso de un fármaco a través de
la placenta durante todo el desarrollo del embrión y el feto.
• Las complicaciones perinatales: consecuencias obstétricas y síndromes perinatales
relacionados con el fármaco que ha pasado, en los momentos próximos al parto,
hacia la sangre fetal.
• Las secuelas posnatales en el desarrollo o los efectos a largo plazo (retrasos en el
desarrollo, problemas de aprendizaje, déficits neurológicos, etc.), como resultado
de la exposición a un fármaco durante la gestación, parto o lactancia. En este apar-
tado se incluye la posible teratología conductual, comportamental o del desarrollo,
motivo aún de controversia.
Para ceñirnos a los aspectos prácticos del uso de psicofármacos en el embarazo, considera-
mos interesantes mostrar las principales recomendaciones de diversos autores sobre el tema
(Mazaira, 2005; García et al., 2005; Newport et al., 2006) y que sintetizamos en la tabla 1.III.
Con relación al trabajo que presentamos ahora, ya en el año 2000 el Prof. Massana
(Massana, 2000) sugería que el Ministerio de Sanidad español editase una guía sobre
las categorías teratogénicas de los psicofármacos, o bien imitase alguna de las enton-
ces ya existentes (FDA, ADEC, etc.). No parece que dicha idea se haya llevado a cabo.
Nosotros, al menos, no hemos podido encontrarla, si bien hemos hallado muchos es-
fuerzos de síntesis realizados en nuestro medio con este objetivo, aunque por razones
de espacio sólo citaremos algunos de ellos: Comas y Puigventós, 1997; Benabarre et
al., 1998; Amor y Vallejo, 2000; Massana, 2000; González et al., 2000; Padín, 2002;
Pozo y Tello, 2004; García et al., 2005; Morgado, 2006, etc.
24
Tabla 1.II. Aspectos más relevantes de la evaluación coste-beneficio

terapéutico en el embarazo y la lactancia (modificado de Newport
et al. 2006)
HECHOS EMBARAZO LACTANCIA
El 85% de todos los partos Más del 60% de las mujeres

finalizan con un recién nacido vivo desean amamantar a su hijo
El 7-14% de los partos Entre el 5-17% de

son prematuros las lactantes toman algún
fármaco de prescripción
Entre el 2-4% de los recién nacidos El 12-20% de

vivos presentan malformaciones las lactantes fuman
significativas y hasta el 12%
presenta malformaciones
de grado menor
CONOCIDOS
Más del 60% de las embarazadas La lactancia
toman al menos un fármaco de es beneficiosa para el niño y
prescripción durante el embarazo es recomendada como
la forma de nutrición ideal
El peso materno debe ser controlado El periodo posnatal

en unos parámetros definidos y es una época de alto riesgo
las embarazadas deberían tomar para el inicio o la recaída
ácido fólico las seis semanas previas psiquiátrica de la madre
a la fecundación, para disminuir
el riesgo de anomalías fetales
La mayor parte de las embarazadas Todos los psicotropos

conocen su estado entre la quinta evaluados hasta el momento
y la octava semanas de iniciarse. son eliminados por
Por tanto, en ese momento la leche materna
puede haber transcurrido el periodo
de mayor riesgo de malformaciones
continuación
25

et al. 2006)
El embarazo no protege de La falta de tratamiento de

la enfermedad psiquiátrica la enfermedad mental de
la madre induce un efecto
adverso sobre el vínculo
madre-hijo y sobre
el desarrollo posterior
del lactante
Los episodios de depresión mayor Los efectos adversos de

muestran una incidencia similar los psicotropos sobre
durante el embarazo y fuera de éste el lactante sólo
se han publicado
en casos aislados
CADA
VEZ MÁS El trastorno obsesivo se puede iniciar La dosis diaria de
ACEPTADOS o empeorar durante el embarazo los psicotropos que recibe
el lactante alimentado
por el pecho de su madre
El trastorno bipolar empeora mucho es inferior a la dosis diaria
más en el embarazo si se retira que recibe la madre
la medicación que si se mantiene
la misma
El trastorno de angustia puede La exposición del lactante

mejorar durante el embarazo a los psicotropos es inferior
en algunas mujeres a la exposición fetal
La incidencia de trastornos psicóticos Los psicotropos

varía a lo largo del embarazo; son eliminados en
hay algunos datos que indican la leche materna con
la necesidad de disminuir un ritmo cronológico
las dosis de antipsicóticos individual específico,
lo que permite minimizar
la exposición del lactante
continuación
26

et al. 2006)
El riesgo de teratogénesis
de los psicotropos ha sido,
históricamente, exagerado
Cada vez hay más datos relativos a

la evolución y el seguimiento de
CADA los hijos de mujeres que toman
VEZ MÁS psicotropos, y que indican que
ACEPTADOS los efectos son comparables
a los datos correspondientes a
la mayor parte de los demás
fármacos de prescripción
La enfermedad materna no tratada

puede influir de manera adversa
sobre la evolución de la gestación
No se ha determinado el posible Se desconocen los efectos

efecto adverso sobre el desarrollo neurocomportamentales
del niño de la falta de tratamiento a largo plazo de la exposición
de la enfermedad psiquiátrica del lactante a los psicotropos,
de la madre durante el embarazo a través de la leche materna
DESCONOCIDOS Los efectos neurocomportamentale

a largo plazo, secundarios
a la exposición intrauterina frente
a psicotropos, son desconocidos,
aunque en algunos estudios no
se han observado efectos adversos
con algunos psicotropos
27
Tabla 1.III. Estrategias prácticas del uso de psicofármacos en el embarazo
Siempre que sea posible, evitar el uso de fármacos durante el primer trimestre de
la gestación, especialmente durante las semanas 3.ª a 11.ª
Es preferible fragmentar las dosis, para evitar los picos plasmáticos elevados, ya que
se supone que tienen un menor impacto sobre el feto que una única toma diaria
Las dosis deberán ser lo más bajas posibles, pero efectivas. A este respecto,
debe considerarse que, hacia el final del embarazo, se suelen requerir dosis más altas,
respecto a las mujeres no embarazadas, al aumentar el volumen de distribución
Usar los psicofármacos durante el menor periodo de tiempo necesario
Mejor usar un solo fármaco que varios, ya que en este último caso se aumentan
teóricamente los efectos secundarios e interacciones y, además, todavía hay menos
estudios del uso conjunto de varios psicofármacos en el embarazo
Los fármacos de aparición más reciente deberían evitarse, al contar con menos casos
expuestos, y por tanto con efectos adversos más impredecibles
Sin embargo, no existe, o no creemos que exista, un texto específico y concreto en

nuestro país, sobre el riesgo teratógeno de los psicofármacos en la lactancia, como
pensamos que sería deseable. Sí hemos encontrado una aportación monográfica
en castellano, pero que corresponde a la psicofarmacopea argentina (Kuper et al.,
2007).
Por supuesto, hay numerosos trabajos de síntesis sobre el tema en el ámbito anglosa-
jón (Altshuler et al., 1996, 1998, 2002; Cohen y Rosenbaum, 1998; American Aca-
demy of Pediatrics, 2000; Nelly et al., 2001; Kohen, 2004; Newport et al., 2006, etc.)
y también en países de habla castellana, aunque no se refieran a la farmacopea espa-
ñola (Fernández, 1996; Wikinski, 1998; Mazaira, 2005). También debemos reseñar
diversas aportaciones sobre fármacos en general, pero no específicas sobre psicofár-
macos, tanto en nuestro país (Escuela Andaluza de Salud Pública, 1995; Vila y Álva-
rez, 2003; Abad et al., 2005; Vedia Urgell, 2006; la completísima base de datos de
Fisterra, etc.), como en los anglosajones (Brigss, 2002; Hansen y Yankowitz, 2002;
Perinatolgy.com, etc.).
28
Es evidente que el médico, y por supuesto el psiquiatra, necesita tener información disponi-
ble sobre este tema. Y cuanto más concreta y rápida sea, mejor. No sólo de cara a la infor-
mación que debe prestarse a los futuros padres, sino además para un adecuado manejo de
la situación, con el menor daño posible a la madre y al feto. En este sentido, resulta enco-
miable la labor realizada en nuestro país por el grupo EMEC (Estudio Colaborativo Español
de Malformaciones Congénitas), con sede en la Universidad Complutense de Madrid y pa-
trocinado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con todas las comuni-
dades autónomas. Este estudio fue desarrollado a partir de 1976 y en 1991 fue puesto en
marcha por el Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE), com-
plementa dos tipos de bases de datos (prospectiva y retrospectiva) las cuales, según sus res-
ponsables, tenía en 2006 más de 35.000 parejas de casos y controles, que se incrementa
cada año con más de 1.200 pares caso-control procedentes de toda España (Martínez Frías,
2006). En este servicio, tanto el profesional, como las propias embarazadas, reciben una in-
mediata y excelente ayuda y seguimiento, respecto a los posibles efectos teratógenos de
los fármacos.
Por nuestra parte, en el año 2002 iniciamos una línea de trabajo sobre un grupo de mu-
jeres tratadas con psicofármacos durante el embarazo (Pacheco et al., 2002). Durante la
realización del estudio, pudimos constatar varias de las dificultades que implicaba dicho
tratamiento, no sólo por la falta de datos referentes al riesgo teratógeno de muchos de
los psicofármacos, sino, por ejemplo, por no existir un modelo unánime de consentimien-
to informado que pueda presentarse al paciente. Tras dicha experiencia, hemos continua-
do trabajando en este sentido, y fruto parcial de ello es el estudio que ahora presentamos
el cual nos gustaría que sirviese para cubrir en parte el hueco al que hacíamos referencia.
En una primera parte del estudio exponemos unas nociones generales sobre el emba-
razo y la lactancia desde una perspectiva psiquiátrica, con la esperanza de que resulte
más comprensible que los textos habituales sobre la materia, escritos desde la Gineco-
logía u otras especialidades afines. A continuación, se exponen trabajos de revisión ac-
tualizados sobre el uso en el embarazo de ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos,
eutimizantes y fármacos para las drogodependencias.
En una segunda parte, se desarrolla el uso de psicofármacos en la lactancia, siguiendo el

mismo esquema de la primera parte. No obstante se ha separado el capítulo en psicofárma-
cos de uso general en patologías psiquiátricas y fármacos de uso en drogodependencias, al
entender que suponen aspectos muy diferenciales, debido al tipo de población en que se
29
prescriben. Además, y de acuerdo con esto, tanto en esta parte como a lo largo de todo el
libro, los temas sobre fármacos usados en drogodependencias han sido desarrollados por
psiquiatras que se dedican a la atención de estos pacientes en unidades destinadas exclusi-
vamente a estas patologías. No se ha podido conseguir un análisis en profundidad respecto
a todos los medicamentos, ya que es evidente que tampoco existen estudios controlados
en la lactancia, y a lo que puede generalmente accederse, en la mayor parte de las ocasio-
nes, es a comunicaciones aisladas de casos. También es verdad que los conocimientos ac-
tuales farmacocinéticos y farmacodinámicos de los psicofármacos permiten una mejor apro-
ximación, siquiera teórica, al posible efecto negativo de los mismos sobre el lactante.
La tercera parte del estudio es la más específica respecto a los psicofármacos en sí mis-
mos. Siguiendo un modelo común en todos ellos, hemos procurado adaptar cada fár-
maco, individualmente, a la clasificación oficial de la FDA americana, por entender que
es la más extendida y aceptada respecto a estos temas; así como a la clasificación austra-
liana (ADEC), de uso alternativo a la primera. Cuando esto no ha sido posible (por ejem-
plo, al no estar el fármaco comercializado en los EE. UU. o en Australia), se ha señalado
la imposibilidad de clasificar el fármaco, al no encontrar ninguna indicación al respecto.
La cuarta parte del estudio se dedica a los aspectos éticos y legales del uso de psi-
cofármacos en el embarazo y la lactancia. Dado que es un tema que escapa a la
práctica habitual de la mayoría de los psiquiatras, dichos temas han sido desarrolla-
dos en su mayor parte por un jurista experto en temas sanitarios, junto a un psi-
quiatra especialista en temas éticos y legales. No queremos dejar pasar la ocasión
de plantear el debate respecto a las cuestiones legales (aunque uno de los capítu-
los es una aportación monográfica sobre este tema), que suscitan el uso de psico-
fármacos en el embarazo, el parto y la lactancia. Resulta obvio que es más fácil per-
suadir a una paciente para que abandone los psicofármacos durante el embarazo,
que convencerla para que siga tomándolos. Pero si el psiquiatra se decanta siste-
máticamente por esta opción, dejará la enfermedad psiquiátrica a su libre evolu-
ción, con todas las consecuencias que esto pueda tener. Es posible que el clínico
tenga la impresión de que esta actitud le protegerá respecto a una eventual de-
manda en caso de malformación, pero uno de los objetivos de este libro es precisa-
mente cuestionar esa suposición. El riesgo global de los psicofármacos en el emba-
razo (malformativo, perinatal) y la lactancia es relativamente bajo, y la relación
causa-efecto con la medicación es difícil de demostrar, por lo que, en principio, el
riesgo de denuncia ha de ser igualmente bajo.
30
Por otra parte, el uso de psicofármacos en el embarazo supone una de las situaciones
más propicias para el consentimiento informado, entendido como la deliberación con-
junta del médico (psiquiatra, en este caso) y el paciente (la embarazada), para a partir
de los conocimientos disponibles, facilitados por el primero, alcanzar un acuerdo res-
pecto del programa terapéutico a seguir. En parejas estables, este diálogo se ve enri-
quecido, además, por una tercera parte, el padre, con un interés obvio por la protec-
ción del feto y el bienestar de la embarazada.
En definitiva, si el psiquiatra teme que el uso de psicofármacos en el embarazo de lugar

a problemas graves, y a una alta probabilidad de denuncia, caerá en una actitud siste-
máticamente nihilista, de autoprotección, que no está justificada, al tiempo que privará
de voz a la embarazada y al padre en una toma de decisiones de evidente trascendencia.
En la quinta parte del trabajo hemos pretendido implicarnos, de una manera específica y
práctica, sobre cuáles creemos que deberían ser los tratamientos de las principales enfer-
medades psiquiátricas durante el embarazo. Quizá sea la parte que ha resultado más di-
fícil de realizar y la que ha precisado un mayor esfuerzo de homogenización por parte
de todos los autores, pero también de la que estamos más satisfechos, porque, al me-
nos, hemos señalado lo que nosotros creemos que debe intentarse hacer. Seguramente
tendrá errores, y cuanto menos serán aspectos muy discutibles, pero hemos preferido
implicarnos y señalar actuaciones pragmáticas, antes que recurrir al tópico de que lo me-
jor es no prescribir psicofármacos, salvo que sea indispensable. Como eso ya lo damos
por sabido y supuesto, hemos querido indicar qué haríamos nosotros y cuáles son los
psicofármacos más indicados en cada situación, de acuerdo a las revisiones efectuadas.
En último lugar, el estudio cuenta con un apéndice sobre las equivalencias entre los
nombres químicos y comerciales de los psicofármacos existentes en nuestro país, con
objeto de facilitar la lectura y la aplicación del mismo. Para ello, hemos cerrado la lista
de psicofármacos existentes, de manera arbitraria, a fecha el 1 de octubre de 2007,
porque en algún sitio había que poner el límite. Las indicaciones autorizadas y los nom-
bres químicos y comerciales las hemos actualizado de otros trabajos previos (Pacheco y
Medrano, 2005 y 2007).
Finalmente, queremos agradecer a los Laboratorios Almirall Prodesfarma la ayuda

mostrada para la edición del texto, sin la cual nos hubiera resultado todo mucho más
arduo.
31
BIBLIOGRAFÍA
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rante el embarazo: Guía rápida de consulta. FAP 2005;3:49-61.
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34
2. Fisiología y farmacología básica
del embarazo y la lactancia
EMBARAZO
TERATOGÉNESIS
La palabra «teratogénesis» procede del griego teratós, que significa «monstruo». Ini-
cialmente, se refería a las malformaciones macroscópicas constatables en el producto
de la gestación, pero posteriormente la idea se ha ampliado para incluir otras anoma-
lías menos aparentes o diferidas, como el retraso del crecimiento o la muerte intraúte-
ro, las alteraciones emocionales, conductuales o intelectivas de aparición tardía y, en
general, todas las deficiencias funcionales que pueden no ser perceptibles en el mo-
mento del nacimiento, pero que tienen su origen en un teratógeno que actuó en la
vida intrauterina. Los teratógenos son los agentes químicos, físicos, infecciosos o nu-
tricionales que durante el periodo embrionario o fetal pueden desencadenar teratogé-
nesis. Entre estos agentes, evidentemente, se encuentran los fármacos.
El efecto sobre el embrión y el feto de los fármacos administrados a la madre depende

de varios factores (tabla 2.I). En primer lugar, por supuesto, el fármaco como agente po-
tencialmente teratógeno, conocido o no. Existe una relación entre la dosis del fármaco
(o su concentración y el efecto) aceptándose que existe un umbral por debajo del cual
no se producirían consecuencias en el bebé. Algunos fármacos son teratógenos para al-
gunas especies, y no para otras (el caso clásico es la talidomida), lo que justifica que la
clasificación al efecto de la FDA no dé por supuesto que la seguridad o toxicidad en ani-
males deba tener su paralelismo en la especie humana. La causa de esta especificidad se
supone relacionada con factores farmacocinéticos, receptoriales o incluso ambientales.
Otro elemento a considerar es el momento del desarrollo intrauterino en que se administre

el producto, ya que la susceptibilidad a la acción de los teratógenos no es constante a lo
35
largo del embarazo. Continuando con los factores que participan en la teratogenia far-
macológica, el embarazo produce cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética.
La teratogenia puede ser indirecta y vinculada a la acción del fármaco sobre la madre.
Por otra parte, las características químicas del fármaco determinan la medida en que atra-
viesa el saco vitelino o la placenta. Los productos de gran peso molecular no atraviesan
la placenta y los que no alcanzan concentraciones plasmáticas importantes en la madre
pasan con más dificultad a la circulación fetal. Una vez ha traspasado estas barreras, el
fármaco será distribuido, metabolizado y excretado por el feto, pasando al líquido am-
niótico y pudiendo ser nuevamente incorporado por absorción digestiva, por lo que un
último factor a considerar sería la farmacocinética en el feto.
Tabla 2.I. Factores que influyen en el efecto teratógeno de los fármacos
Fármaco:
Dosis
Especie
Momento del desarrollo intrauterino
Factores ligados a la madre:

Cinética
Toxicidad
Filtro placentario
Cinética fetal
TERATOGÉNESIS Y PERIODOS DEL EMBARAZO

En general, se asume que los fármacos son más peligrosos en el primer trimestre y en
el periodo embrionario (primeras ocho semanas de la gestación), pero el riesgo de te-
ratogenicidad, en el sentido amplio al que hemos aludido, se mantiene durante todo
el embarazo.
• En el periodo previo a la implantación (en torno al quinto y al octavo día poscon-
cepción) no existe una diferenciación de los órganos o las estructuras que los gene-
rarán. El riesgo malformativo se considera escaso, ya que las células son pluripoten-
ciales y en caso de que alguna se viera afectada, podría ser sustituida por otra. Por
36
Cap. 2 Fisiología y farmacología básica del embarazo y la lactancia
otra parte, se trata de una fase silente, en la que la mujer desconoce que se en-
cuentra embarazada y donde se asume que rige una ley de «todo o nada», de ma-
nera que, o bien el embrión se ve totalmente destruido, o bien el embrión sobrevi-
ve y se implanta para seguir su desarrollo. En otros términos, es un periodo en el
que puede incluso no ser posible discernir si un agente es teratógeno o no.
• La organogénesis se extiende aproximadamente desde el día 20 hasta el 70 después
de la última regla, lo que equivale a decir que una parte de esta fase tiene lugar an-
tes de que la mujer conozca que está embarazada (por ejemplo, el tubo neural se
cierra antes de que pueda obtenerse un test positivo). Es el periodo de máxima sus-
ceptibilidad malformativa. Las células embrionarias no son ya pluripotenciales, por lo
que las alteraciones en una línea u órgano no pueden ser subsanadas por otras célu-
las. La teratogénesis ligada al efecto de fármacos en este periodo es amplia y englo-
ba malformaciones, retraso del crecimiento y abortos precoces. En este último caso
podría incluso suceder que no se identifique el efecto deletéreo del fármaco.
• Tras la organogénesis se inicia un periodo de diferenciación y crecimiento tisular y or-
gánico que engloba hasta la semana 32. Durante esta fase, el riesgo malformativo
es menor, pero no excluye la posibilidad de que aparezcan anomalías funcionales.
• Por último, en los dos últimos meses del embarazo, el riesgo malformativo es esca-
so, pero pueden aparecer problemas funcionales, como la hipertensión pulmonar
descrita con ISRS.
• Tras el nacimiento, pueden objetivarse tanto fenómenos inmediatos y reversibles,
(síndrome de abstinencia a benzodiazepinas, síndrome de discontinuación de anti-
depresivos), como otros de presentación más tardía, entre los que figuran las ano-
malías del desarrollo psicomotor, que se asocian a la exposición intraútero a algu-
nos antiepilépticos.
EMBARAZO Y FARMACOCINÉTICA
El embarazo implica importantes cambios fisiológicos en la madre con repercusiones
farmacocinéticas (Dawes y Chowienczyk, 2001; Frederiksen, 2001; Vickers y Brackley,
2001; Girling, 2004; Johns et al., 2006). La progesterona produce un enlentecimiento
del vaciado gástrico y de la motilidad intestinal que pueden ralentizar o reducir la ab-
sorción de los fármacos que se administran por vía oral, con aumento del Tmáx. y re-
ducción de la Cmáx., aunque las variaciones que estos cambios producen en la biodis-
ponibilidad son mínimas. El incremento de la producción del moco gástrico, mediado
también por la progesterona, fomenta la ionización de los ácidos débiles dificultando
su absorción, si bien este fenómeno sólo tendría importancia en fármacos que se to-
37
men de forma esporádica. Mediados también por la progesterona, la emesis y el reflu-

jo de las primeras semanas del embarazo, pueden condicionar la absorción digestiva
de muchos fármacos o incluso determinar que se prescinda de otros que, como los an-
tidepresivos ISRS, podrían potenciar la náusea o el vómito. El hipermetabolismo que
tiene lugar durante el embarazo puede exagerar el fenómeno de primer paso hepáti-
co y reducir la fracción activa de determinados productos. En conjunto, y en resumen,
los cambios fisiológicos en el aparato digestivo pueden reducir la absorción de fárma-
cos administrados por vía oral, aunque por lo general, sin una gran trascendencia. Los
fármacos que se administren por vía intramuscular, en cambio, se absorberán más rá-
pidamente, debido a la vasodilatación gravídica.
La distribución de los fármacos depende de factores como su hidrosolubilidad, su ca-

pacidad para atravesar las membranas celulares o su grado de unión a las proteínas
plasmáticas. Los fármacos hidrosolubles tienden a permanecer en el compartimiento
extracelular (intravascular), mientras que los lipofílicos tienen una distribución tisular
más amplia. El Volumen de Distribución (VD) es el volumen total en el que debería es-
tar distribuida uniformemente la cantidad administrada de medicamento, para que
tenga en todos los órganos o compartimentos la misma concentración que tiene en el
plasma. Los fármacos liposolubles, cuya concentración plasmática es baja, tienen un
VD muy superior al de los compuestos hidrosolubles o con alto grado de unión a pro-
teínas plasmáticas.
En el embarazo aumenta la volemia y el agua extravascular (útero, mamas, edema ge-

neralizado), con un incremento total del volumen hídrico, que se sitúa en torno a los
ocho litros, lo que se traduce en un aumento del gasto cardiaco. Al mismo tiempo, se
reduce la concentración de albúmina, principal proteína a la que se unen los fárma-
cos. Esta reducción se debe a varios factores, como la mera dilución por incremento
del volumen plasmático, al que se une el aumento del catabolismo proteico y, sobre
todo, la reducción de la síntesis de albúmina. Igualmente, en el embarazo se produce
un aumento de la grasa corporal en torno a los cuatro kg. Desde el punto de vista far-
macocinético, el incremento de la volemia se traduce en un aumento del VD de los fár-
macos hidrofílicos, con una dilución aparente que se refleja en una menor Cmáx. A su
vez, la menor concentración de albúmina acarrea un incremento de la fracción libre
de los fármacos por la mencionada. Por último, el aumento del tejido adiposo hace
que sea mayor también el VD de los fármacos lipofílicos. Por lo general, estos cambios
no suelen tener gran trascendencia clínica.
38
El metabolismo hepático está globalmente acelerado durante el embarazo, por estí-

mulo estrogénico, aunque el efecto hormonal sobre los distintos isoenzimas del cito-
cromo P450, vía de transformación de muchos fármacos, es variado. La actividad del
1A2 está reducida, lo que puede dar lugar a una potenciación de la acción de fárma-
cos que, como la olanzapina, son metabolizados por este isoenzima. En cambio, au-
menta la del 3A4, lo que podría reducir la efectividad de los muchos psicofármacos en
cuyo metabolismo participa. Por otra parte, la tendencia a la colestasis reduce la ex-
creción biliar de los fármacos conjugados.
El flujo sanguíneo renal aumenta desde fases tempranas del embarazo, llegando a al-
canzar incrementos de hasta el 60-80%. En paralelo se produce un aumento de la tasa
de filtración glomerular de hasta el 50%. Estos cambios favorecen la eliminación de
los fármacos que son excretados directamente por vía renal, como el amisulpride, re-
duciéndose discretamente sus niveles plasmáticos.
TERATOGENIA Y TOXICIDAD EN LA MADRE

Aunque en tratamientos crónicos este tipo de complicaciones no es frecuente, en oca-
siones los fármacos pueden ser teratógenos para el feto de forma indirecta, al ejercer
su toxicidad en la madre (Millar et al. 2007). Los secundarismos cardiovasculares, en
particular, pueden tener repercusiones serias para el feto y determinar un nacimiento
pretérmino o el aborto.
INTERCAMBIO MATERNOFETAL Y FARMACOCINÉTICA EN EL FETO

La placenta es un órgano mixto, de origen embrionario y materno, que empieza
a formarse en la segunda semana de vida intrauterina y adquiere su forma defi-
nitiva aproximadamente en el tercer mes. En la especie humana su estructura he-
mocorial (o discoidal), hace que el tejido embrionario penetre en el endometrio
hasta contactar con la sangre materna. La placenta permite el intercambio de sus-
tancias y gases, de modo que garantiza la respiración, nutrición y excreción del
feto. Al mismo tiempo, es un órgano endocrino que sintetiza la gonadotropina
coriónica humana, que aparece en el 5.º o 6.º día de gestación (secretada enton-
ces por el sincitiotrofoblasto) y promueve la secreción de progesterona, estróge-
nos, testosterona y FSH. Asimismo, la placenta produce lactógeno placentario hu-
mano (o somatomamotropina coriónica humana), vinculada, entre otros
procesos, a la mamogénesis y lactogénesis (ver más adelante), así como estróge-
nos y progestágenos.
39
La placenta actúa como una barrera lipídica que impide el paso hacia el feto de células
maternas o bacterias. Sin embargo, sí puede ser traspasada por virus que la atacan,
como el VIH (lo que explica la transmisión vertical de la infección durante el embarazo).
También la atraviesan productos de un peso bajo molecular y anticuerpos tipo IgG.
El principal factor limitador del paso de fármacos a través de la placenta es el flujo pla-
centario, que alcanza los 500 ml/minuto. Los fármacos atraviesan la membrana pla-
centaria por difusión pasiva. Los productos lipofílicos y los no ionizados pasan al feto
con más facilidad, mientras que los que tienen una fracción libre muy baja por estar
mayoritariamente unidos a las proteínas plasmáticas pasarán en cantidades muy pe-
queñas, al igual que los fármacos (o sustancias de empleo farmacológico, como la in-
sulina) de elevado peso molecular.
La unión del fármaco a las proteínas plasmáticas es menor en el feto que en la madre, por lo
que la fracción libre será algo superior. La inmadurez de la barrera hematoencefálica fetal
hace que algunos productos resulten especialmente tóxicos para el sistema nervioso central.
El hígado fetal desarrolla procesos oxidativos a partir de la octava semana de vida intrauteri-
na, aunque de forma incompleta por inmadurez funcional. Por otra parte, como el 50% de
la circulación fetoplacentaria no pasa por el hígado (vena umbilical), sólo se metaboliza una
parte de los fármacos, que se transforma en moléculas más hidrosolubles, característica que
dificulta su retorno a la circulación materna a través de la placenta. De esta manera, los pro-
ductos del metabolismo, muchos de ellos activos, tienden a acumularse en compartimiento
fetal. La excreción urinaria deriva al metabolito hidrosoluble hacia el líquido amniótico, de
donde se reincorpora al feto por deglución. Otro fenómeno que interviene en el acúmulo
de fármacos en el compartimiento fetal es el llamado «atrapamiento iónico», en virtud del
cual el pH ligeramente más bajo de la sangre fetal hace que las bases débiles se ionicen y no
atraviesen la placenta de vuelta hacia la circulación materna.
LACTANCIA
ANATOMÍA DE LA MAMA
La mama se compone de tejido glandular secretorio y de tejido adiposo, junto con una
red de tejido conectivo, los ligamentos de Cooper, que constituyen su principal siste-
40
ma de sustentación. El tejido secretor se concentra en la región apical de la mama, es-

pecialmente bajo la región areolar y el pezón, siendo menos abundante en las zonas
laterales. Estructuralmente, la mama está integrada por entre 15 y 20 lóbulos com-
puestos de alvéolos que drenan a conductos, los cuales a su vez forman conductos
mayores y galactóforos, que drenan al pezón. Clásicamente, se definían en los con-
ductos unos senos lactíferos que actuaban como reservorios mamarios pero, en estu-
dios mediante ultrasonografía, se ha puesto de manifiesto que la dilatación ductal
identificada en su momento como una estructura estable (senos) es funcional y se pro-
duce en la eyección, lo que significa que los conductos realizan una función meramen-
te de transporte y no de almacenamiento de leche (Cregan y Hartmann, 1999).
SÍNTESIS DE LA LECHE
Se distinguen varias fases de diferenciación y desarrollo de la mama a lo largo del em-
barazo y la lactancia, que entrañan diferencias no sólo morfológicas, sino también
funcionales (Jones y Spencer, 2007). Al comienzo de la gestación, tiene lugar la ma-
mogénesis, durante la cual proliferan los alvéolos mamarios. Hacia la mitad del em-
barazo, comienza la lactogénesis I, que implica la preparación de la glándula para la
producción y secreción de leche. Las células alveolares sintetizan lactosa, que pasa a
la sangre y se elimina por vía renal, por lo que el aumento de lactosa urinaria duran-
te el embarazo (detectable a partir de la 15.ª a 20.ª semana) es un indicador de la
preparación de la mama (Cox et al., 1999). El incremento de la lactosa urinaria se co-
rrelaciona con los niveles de prolactina, lo que sugiere que esta hormona desempeña
una función estimuladora o potenciadora del desarrollo de galactocitos durante el
embarazo.
Tras el nacimiento, sobreviene la segunda fase (lactogénesis II), desencadenada por

el fuerte descenso de la progesterona, estrógeno y lactógeno placentario (somatoma-
motropina coriónica), que supone la expulsión de la placenta. Al tiempo, se mantie-
nen muy elevados los niveles de prolactina, lo que favorece una brusca y copiosa pro-
ducción láctea tras 30-40 horas del nacimiento del bebé (en otros mamíferos la
producción de leche es inmediata al parto).
A lo largo de los cinco primeros días se produce una leche de características especia-
les, el calostro, cuya composición varía (la concentración de sodio es mayor al princi-
pio, para decaer después, mientras que la de lactosa aumenta progresivamente). Trans-
currido este periodo, el calostro, especialmente rico en inmunoglobulina A, lactoferrina
41
y oligosacáridos (con función defensiva), es sustituido por la leche. Todos estos fenó-
menos tienen un control básicamente hormonal, mediado por la prolactina.
Posteriormente, en la lactogénesis III o galactopoyesis, el control de la producción es

autocrino, de modo que la secreción de leche está determinada por el vaciado de la
mama. Durante esta fase, los niveles de prolactina van reduciéndose paulatinamente y se
estabilizan en cantidades no muy superiores a las de la época previa al embarazo (Kent
et al., 1999). En esta fase, desempeña un factor muy importante el Factor Inhibidor de la
Lactancia (Feedback Inhibitor Lactation [FIL]), una proteína presente en la leche, capaz de
inhibir la síntesis de proteínas en la célula del alvéolo mamario, que actúa sobre el apara-
to de Golgi, al tiempo que reduce la entrada de prolactina a las células secretoras. Cuan-
do se acumula la leche, y con ella el FIL, se reduce la producción. La capacidad de alma-
cenamiento entre tomas no es constante y no sólo varía entre mujeres, sino que incluso
difiere entre ambas mamas. Ni el volumen de producción ni la capacidad de almacena-
miento deben tomarse como indicadores de la calidad de la alimentación que recibe el
lactante, ya que únicamente dan idea de la frecuencia de tomas necesarias para mante-
ner la ingesta diaria del lactante, que se calcula en torno a 150 ml/kg/día de leche.
Si se mantiene la lactancia, a medida que transcurre el tiempo se reduce el tamaño de

la mama, sin que ello se correlacione con una disminución de la producción de leche.
Sin embargo, si la lactancia se dilata durante mucho tiempo, el volumen producido
termina disminuyendo desde unos 450 g/d a los 6 meses, a 109 g/d a los 18 (Neville
et al., 1996).
El control de la eyección es neuroendocrino. La succión estimula terminales nerviosos

de la areola y el pezón, que transmiten el impulso a la hipófisis posterior, que a su vez
libera oxitocina al torrente sanguíneo. Esta hormona estimula células mamarias mioepi-
teliales, consiguiendo la liberación de leche de alvéolos a conductos y de ahí al pezón.
El cese de la lactancia, ya sea inducido farmacológicamente o por cese de la succión

(con acúmulo de leche y de FIL), produce una rápida regresión del tejido mamario, dis-
minuyéndose drásticamente la secreción hasta su cese total en la fase de involución.
FÁRMACOS EN LA LECHE Y EN EL LACTANTE

El paso de los fármacos a la leche y sus efectos en el lactante a través de la membrana
hematomamaria depende de diversos factores (Cox et al., 1996; Jones y Spencer, 2007;
42
Lawrence y Schaefer, 2007). El más relevante es la concentración alcanzada en el plas-

ma materno, y varía a lo largo del periodo de lactancia. En los primeros días, la barre-
ra es más permeable, por lo que los fármacos pueden traspasarla con mayor facilidad.
Las características farmacológicas del producto determinan la cantidad que pasa a la
leche y la concentración que alcanza. Por otra parte, puesto que el pH de la leche es
ligeramente más ácido que el de la sangre, los fármacos que sean bases débiles pasa-
rán más rápidamente a la leche y tenderán a acumularse en la misma por un fenóme-
no de atrapamiento iónico. La variabilidad de la composición de la leche en los dife-
rentes momentos de la lactancia e incluso dentro de las tomas, influye también en el
paso de fármacos. Así, por ejemplo, el calostro contiene menos grasa que la leche de-
finitiva, mientras en esta última, al final de la toma el contenido lipídico es mayor y,
por lo tanto, también será mayor en ella la concentración de fármacos liposolubles.
El mecanismo más habitual de transferencia de los fármacos a la leche es la difusión

simple, pero también pueden atravesar la barrera mediante difusión mediada por trans-
portador, transporte activo, pinocitosis y pinocitosis inversa (Lawrence y Schaefer,
2007). El Cociente Leche-Plasma (CLP) refleja la capacidad de los fármacos libres de
traspasar la barrera hematomamaria y, por lo tanto, pasar a la sangre y llegar al bebé.
El CLP de los fármacos muy liposolubles es de 1, lo que implica que pueden alcanzar
concentraciones similares a las del plasma. Igual sucede con los productos hidrosolu-
bles y de bajo peso molecular y los ácidos y bases débiles. Los productos con un alto
VD, o que se unen en una proporción elevada a las proteínas plasmáticas, apenas pa-
san a la leche, mientras que los de bajo VD o escasa unión a proteínas pasan con ma-
yor facilidad.
El CLP es un parámetro potencialmente engañoso, ya que no aporta información so-

bre la dosis o la concentración del fármaco en la madre. Así, aunque un CLP menor de
1 pueda parecer seguro, puede no serlo si el producto alcanza concentraciones altas
en el plasma materno que impliquen que una cantidad importante pase a la leche y al
lactante. A la inversa, un CLP mayor de 1 puede no tener gran trascendencia si las con-
centraciones alcanzadas por el fármaco en sangre materna son bajas (Begg, 1996;
Hale, 2004; Lawrence y Schaefer, 2007).
Otro parámetro de interés es la Dosis Relativa Pediátrica (DRP), que relaciona la canti-
dad de fármaco que llega al lactante con la que recibe la madre en su tratamiento. La
mayor parte de los fármacos no superan una DRP del 4%, por lo que pueden conside-
43
rarse, por lo general, seguros. Algunos autores apuntan que determinados fármacos
también pueden ser seguros con DRP por encima del 10% (Bennett, 1996).
A pesar de las bajas DRP alcanzadas, deben tenerse en cuenta otras circunstancias que po-
drían aumentar la toxicidad. En primer lugar, la barrera hematoencefálica del lactante es in-
madura, por lo que los fármacos pueden pasar al cerebro en cantidades importantes. Por
otra parte, los productos con rápida absorción oral (Cmáx. elevada y Tmáx. reducido) pueden
alcanzar concentraciones muy altas en plasma y consiguientemente en la leche, pudiendo
producir toxicidad, aunque la DRP total se mantenga baja. En estos casos, se recomienda
dar la toma antes de ingerir el producto (Lawrence y Schaefer, 2007).
Los fármacos con una vida media prolongada o metabolitos activos pueden ser peli-
grosos para el lactante, ya que la inmadurez hepática y renal favorece que se acumu-
len. En función de estas circunstancias, el riesgo que representa para el bebé recibir
fármacos con la leche, varía con su edad. Los lactantes por encima de los seis meses
de edad pueden considerarse de riesgo bajo. Los menores de 4 meses con anomalías
metabólicas, problemas de salud, apneas o alteraciones digestivas son de riesgo mo-
derado, y los prematuros, recién nacidos, inestables o con problemas renales deben
considerarse de riesgo alto (Begg, 1996). La capacidad de aclaramiento del lactante
varía en función de su edad y desarrollo (Begg, 2000) (tabla 2.II).
Tabla 2.II. Porcentaje aproximado de aclaramiento en función de la edad

(basado en Begg, 2000)
EDAD POSCONCEPCIÓN % ACLARAMIENTO EN RELACIÓN

EN SEMANAS CON ADULTOS
24-28 5
28-34 10
34-40 33
40-44 50
44-68 66
>68 100
44
Por otra parte, la menor producción de leche a medida que pasa el tiempo implica
también que la cantidad de fármaco que llega al lactante se reduce gradualmente, con
lo que a mayor edad, y mayor duración de la lactancia, el riesgo es menor (Begg, 1996).
CONCLUSIONES
El enfoque farmacológico del tratamiento de gran parte de los problemas de salud

mental hace posible que muchas mujeres estén tomando medicación en el momento
en que quedan embarazadas. Además, para cuando puede confirmarse el embarazo,
pasada una semana de retraso de la menstruación, el embrión ya se encuentra en un
estado avanzado, con el tubo neural cerrado, lo que exige que las mujeres en edad
fértil que sigan un tratamiento psicofarmacológico aborden con el médico las posibles
medidas contraceptivas o, si todavía desean un embarazo manteniendo el tratamien-
to, conozcan debidamente los pros y los contras del mismo en relación con el embara-
zo, o puedan decidir con el prescriptor una alternativa más segura y de menor riesgo
teratogénico.
Las evidentes cualidades y ventajas de la lactancia materna deben armonizarse con la

respuesta farmacológica a los trastornos psiquiátricos que pueda padecer la madre.
Los factores que rigen el paso de fármacos a la leche se conocen bien y permiten for-
mular predicciones a partir de las características farmacológicas de cada producto. La
amplia variedad de psicofármacos existente en la actualidad permite la posibilidad de
hermanar la lactancia con un tratamiento adecuado para la madre.
45
BIBLIOGRAFÍA
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46
3. Uso de ansiolíticos e hipnóticos
en el embarazo
INTRODUCCIÓN
Suele ser habitual la recomendación de evitar sistemáticamente el uso de ansiolíti-

cos e hipnóticos Benzodiazepínicos (BZD) durante el embarazo, especialmente du-
rante el primer trimestre del mismo y el periodo alrededor del parto. En el primer
caso, fundamentalmente por el riesgo de malformaciones congénitas y, en el segun-
do, por el riesgo de presentación de diversos síndromes perinatales. Es un tema so-
bre el cual no se ha conseguido aún un consenso científicamente unánime. Detrás
de ello está, como en casi todos los estudios sobre fármacos y embarazo, la ausen-
cia de homogeneidad en la metodología y los datos publicados, junto a la imposibi-
lidad ética de realizar diseños adecuados en la población de madres embarazadas.
Pero no por ello se trata de negar, sistemáticamente, el uso de BZD en las embara-
zadas. Ya hemos insistido en la introducción sobre las consecuencias imprevisibles
de dejar evolucionar una enfermedad mental durante el embarazo a su libre evolu-
ción, y hoy en día es conocido que una ansiedad materna aguda puede tener im-
portantes repercusiones sobre el feto y que, al margen de las alteraciones conduc-
tuales fetales observadas en el momento del parto, la exposición fetal a una alta
ansiedad materna ha sido asociada con retardo en el desarrollo mental y un incre-
mento del riesgo de desarrollar problemas conductuales y emocionales, al margen
de un mayor riesgo para la madre de presentar síntomas depresivos posparto (Ra-
phael et al., 2008). Finalmente, merece recordar que cuando a una embarazada que
está tomando medicación psicotrópica se le aconseja suprimir la misma, no dismi-
nuimos con ello, de manera global, el riesgo para el feto, sino que simplemente mi-
nimizamos el riesgo de la exposición a psicotropos, pero a cambio del riesgo que
conlleva la exposición, directa e indirecta, a la enfermedad materna no tratada (New-
port et al., 2006).
47
TERATOGENICIDAD
Respecto al primer planteamiento, es decir, el uso de BZD en el embarazo y la

subsiguiente teratogenicidad, los datos actuales parecen indicar que la importan-
cia cuantitativa del riesgo ha sido, históricamente, exagerada. De acuerdo con va-
rios autores (Benabarre et al., 1998; Amor y Vallejo, 2000; González et al., 2000),
y especialmente desde los metaanálisis de Altshuler et al., quienes en 1996 revi-
saron catorce trabajos anglosajones específicos sobre embarazo y BZD, publica-
dos entre 1966 y 1995 (Altshuler et al., 1996), la exposición prenatal a BZD se
acompaña de un riesgo de hendidura oral en el feto. Pero, cuantitativamente,
este riesgo aumenta con el uso de alprazolam en el primer trimestre, desde el
6/10.000 (0,06%) en madres que no han consumido BZD, al 7/1000 (0,7%) en
las madres que sí las consumieron. Es decir, el incremento de riesgo es estadísti-
camente significativo, pero clínicamente muy bajo. En esta ya clásica revisión
(Altshuler et al., 1996), los autores concluyen que el riesgo relativo de hendidura
palatina y labial es mayor con el uso de diazepam y alprazolam en el primer tri-
mestre, si bien estos autores señalan que los trabajos analizados difieren meto-
dológicamente en el tipo de BZD estudiada, las dosis de las mismas, la heteroge-
neidad de las madres y el tiempo de exposición fetal a los fármacos. Y sólo en
cuatro estudios, de los catorce analizados, encuentran una metodología similar.
Por el contrario, otros trabajos que revisan más de 1.300 embarazos sobre la exposi-
ción al alprazolam durante el primer trimestre no encontraron un exceso de hendi-
duras orales, ni otras malformaciones en el feto (Newport et al., 2006). Y respecto a
este fármaco, en concreto, la base de datos sobre este tema de la empresa fabrican-
te del alprazolam entre 1991 y 1999, basada en el sistema de informes voluntarios
sobre la exposición del alprazolam durante la gestación, no encuentra diferencias
significativas respecto a los resultados de embarazos sin exposición a BZD (Stowe et
al., 2000).
En la misma línea, pero de aparición más reciente, un excelente trabajo de

casos/controles de Eros et al., 2002, concluye que no encontraron diferencias esta-
dísticamente significativas en la tasa de exposición prenatal a diversas BZD, entre
más de 38.000 lactantes con malformaciones congénitas y más de 23.000 lactan-
tes control sin ellas.
48
Cap. 3 Uso de ansiolíticos e hipnóticos en el embarazo
Otros autores (Fernández et al., 1998) señalan que el aumento de riesgo de mal-
formaciones es 3,7 mayor si el diazepam se asocia a consumo de tabaco, respecto
al consumo de tabaco sin diazepam; pero también hay otros (Iqbal et al., 2002)
que, tras un metaanálisis de publicaciones anglosajonas sobre el tema entre 1996
y 2000, concluyen que el uso de diazepam y clordiazepóxido en el embarazo pare-
ce seguro, recomendando mayor prudencia para el uso de clonazepam, lorazepam
y alprazolam. No obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque estos autores en-
cuentran una mayor casuística del diazepam respecto a otras BZD, y por ello pue-
den obtener conclusiones más extensas respecto a este fármaco, esto puede de-
berse, como señalan ellos mismos, a que esta BZD fue la más prescrita en el mundo
hasta el principio de los años ochenta, y la prudencia respecto al uso de otras BZD
podría tener más que ver con la menor casuística de uso de éstas. En todo caso,
conviene recordar que, siempre que los datos provienen de un metaanálisis (últi-
mamente tan de moda) respecto a psicofármacos y embarazo, debe tenerse en
cuenta que resulta muy difícil homogeneizar las poblaciones estudiadas en cuanto
a situación basal de las madres (enfermedades previas, consumo de tóxicos, años
en el momento del embarazo, etc.), tiempo de exposición a los psicofármacos, do-
sis de los mismos, etc., por lo que las conclusiones obtenidas deben exponerse con
mucha precaución. Parece que hoy en día el principio activo sobre el que se dispo-
ne de mayor experiencia en estos temas sigue siendo el diazepam, pero los datos
actuales indicarían que no sería la BZD de primera elección (Kuper et al., 2007).
Por otro lado, los estudios de farmacocinética en las embarazadas muestran que
las BZD atraviesan la placenta, y que algunas de ellas pueden acumularse en el feto
tras la administración prolongada a la madre. Sin embargo, dentro de las diversas
BZD, también existen diferencias en cuanto a este supuesto. Por ejemplo, el cocien-
te materno-fetal de las concentraciones plasmáticas de diazepam en el momento
del parto suele ser superior a 1, mientras que los correspondientes al lorazepam
son inferiores a 1 (Newport et al., 2006). Al margen del motivo nuclear de dichas
diferencias, parece haberse demostrado que la transferencia placentaria de loraze-
pam es inferior a la que presenta el resto de las BZD, lo que hace pensar en dicho
fármaco como una de las BZD de primera elección durante la gestación. Sin em-
bargo, la eliminación neonatal de dicho producto parece ser especialmente lenta,
auque hay otras BZD más lentas aún, encontrándose concentraciones hasta varios
días después del parto. Esto sugeriría evitar dicha BZD en los días previos al parto
(Whitelaw et al., 1981). Por otro lado, el menor paso hepático del lorazepam, res-
49
pecto a otras benzodiazepinas, sería otro argumento para considerarla como de

primera elección en el embarazo, ya que el metabolismo hepático se altera duran-
te el embarazo (Cabañas et al., 2002). Sin embargo, el uso de dicho fármaco tam-
bién ha sido relacionado con malformaciones como atresia anal (Iqbal et al., 2002;
Grover et al., 2006). Pero, por el contrario, en un estudio llevado a cabo sobre 53
lactantes, cuyas madres había recibido lorazepam por vía oral antes del parto, no
se encontraron signos de toxicidad, salvo un mínimo retraso en el inicio de la lac-
tancia, aunque, como señalaremos después, sí hubo más problemas respecto a las
madres que recibieron lorazepam IV a dosis mayores (Whitelaw et al., 1981). Fi-
nalmente, cabe señalar que autores con gran experiencia en el campo que nos
ocupa (Kuper et al., 2007) consideran que el lorazepam sería la BZD de elección,
ya que se asocia a menor concentración placentaria que el diazepam, no tiene me-
tabolitos activos, su potencia es alta y tiene una buena absorción. De la misma
opinión es la American Academy of Pediatrics, cuyo comité de drogas piensa que,
en tratamientos «agudos» para el pánico, lorazepam y alprazolam son preferibles
a diazepam y clonazepam; pero para un tratamiento «preventivo» del mismo tras-
torno en embarazadas, lorazepam sería preferible a alprazolam, entre otros moti-
vos porque con este fármaco no se han apreciado síndromes de abstinencias neo-
natales, que sí se han descrito con alprazolam (American Academy of Pediatrics,
2000).
Otros autores abogan por el uso del clonazepam, como la primera BZD de elección
en la gestación, de tener que usarse alguna (Amor y Vallejo, 2000; Stowe et al.,
2000; Newport et al., 2006), ya que parece mostrar un riesgo teratogénico míni-
mo. Incluso hay autores que se atreven a postular que no se detecta clonazepam
en la sangre del cordón umbilical cuando las dosis diarias están entre 0,5-1 mg/día;
existiendo ausencia de toxicidad neonatal con el uso de este fármaco para dosis
entre 0,5-3 mg/día, y apareciendo el riesgo de la misma a partir de 5 mg/día (Fer-
nández et al., 1998). Por otro lado, en trabajos que realizaron un seguimiento a el
27 mujeres expuestas al clonazepam durante el embarazo, no se apreció ninguna
anomalía congénita ni síndrome de abstinencia fetal con el uso exclusivo del clona-
zepam, aunque sí un caso problemático cuando esta BZD se asoció a la imipramina
(Weinstock et al., 2001). Sin embargo, también hay trabajos que relacionan a este
producto con malformaciones fetales, tales como cardiopatía congénita y defecto
del septo ventral (Grover et al., 2006); aunque los mismos autores señalan que, en
la mayor parte de los casos, el clonazepam había sido usado junto con otros antie-
50
pilépticos, y además hacen mención a un estudio de más de 10.000 casos de mal-

formaciones congénitas donde el uso de este fármaco no tenía relevancia significa-
tiva en las mismas.
Lo curioso es que el uso del clonazepam durante el embarazo, salvo si es para tratar
una epilepsia, supondría un cierto problema en España, ya que dicho producto no está,
incomprensiblemente, autorizado en nuestro país para los síntomas de la ansiedad.
Esto obligaría, en buena praxis, a solicitar el consentimiento informado, como ya he-
mos señalado en otra publicación (Pacheco y Medrano, 2005). Sin embargo, en una
decisión tan crucial como es el medicar a una embarazada, generalmente no se puede
perder mucho tiempo con trámites administrativos de este tipo, al margen de que qui-
zá sería una situación que generase un plus añadido de angustia a la paciente y a sus
familiares.
Lo que sí parece evidente es que hay BZD que no deberían usarse nunca en la gesta-
ción, debido a los efectos secundarios que se han observado sobre los fetos, y a que el
riesgo de uso supera claramente el beneficio, lo que ha motivado que reciban la cate-
goría «X» en la clasificación americana de la FDA. Ente ellas están el estazolam y el te-
mazepam (no comercializados en España), así como el flurazepam, el quazepam y el
triazolam (Mazaira, 2005; Newport et al., 2006).
Finalmente, también debe señalarse que se ha sugerido el uso de psicofármacos

no benzodiazepínicos, tales como la buspirona (en el caso de los ansiolíticos) o
el zolpidem y el zaleplon (como hipnóticos), en cuanto a alternativas a uso de
BZD en el embarazo. Sin embargo, parece que no hay suficiente información aún
al respecto (Newport et al., 2006). En todo caso, nos parece difícil que ciertos
trastornos, como las crisis de pánico en una embarazada mejoren razonablemen-
te con el uso de la buspirona, dada la latencia de dicho fármaco y las caracterís-
ticas propias del trastorno. Y alguno de los efectos secundarios que se han des-
crito en la ficha técnica, respecto al zolpidem en el embarazo (Pacheco y
Medrano, 2007), aconsejarían en principio prudencia en las gestantes, a pesar
de que la empresa fabricante le otorga el subtipo «B», con relación a la clasifi-
cación de la FDA Americana (Vedia, 2006). Sin embargo, respecto a las clásicas
categorías de la FDA, debe considerarse la opinión de Hendrick y Altshuler
(2002), quienes señalan que, en ocasiones, una medicación con categoría «C»,
la cual tiene ensayos en humanos, puede ser preferible a otra de categoría «B»,
51
la cual no tiene ensayos en humanos y sólo en animales y, por tanto, desconoce-

mos las secuelas reales en las embarazadas.
En síntesis, habría que procurar evitar el uso de BZD durante el primer trimestre, espe-
cialmente las semanas 3.ª a 11.ª (García et al., 2005), pero siempre que tengamos una
alternativa razonable y factible a las mismas, cosa que no siempre es posible. De nece-
sitar usar alguna, parece que el lorazepam y el clonazepam serían las de primera elec-
ción, aunque las peculiaridades de las autorizaciones para el uso de fármacos en nues-
tro país hacen más fácil decantarse por la primera. Si la paciente las está tomando
cuando nos consulta, la supresión no debe ser brusca, sino paulatina. Esto también es
válido para otros psicofármacos, porque en estos casos pueden presentarse serios pro-
blemas (Einarson et al., 2001).
SÍNDROMES PERINATALES
En cuanto a la presentación de un síndrome perinatal, las cosas parecen más eviden-

tes, dado que los estudios han sido mucho mejor documentados que los referentes a
la teratogenicidad.
Así, se ha descrito el «síndrome del lactante hipotónico», caracterizado por hipoter-

mia, sopor, respiración apneica, succión débil, baja puntuación en el Apgar y dificulta-
des para la alimentación, tras administrársele diversas BZD a la gestante poco antes
del parto (American Academy of Pediatrics, 2000; Newport et al., 2006).
También se ha descrito un cuadro de «abstinencia neonatal», con hipertonía, hiperrefle-

xia, inquietud, irritabilidad, convulsiones, insomnio, temblor, llanto incontrolable, bradi-
cardia, distensión abdominal y cianosis (Mazaira, 2005). Estos síntomas pueden aparecer
entre el parto y hasta tres semanas más tarde, e incluso durar varios meses, dependien-
do del grado de dependencia y las características de la BZD empleada. A este respecto,
resulta interesante señalar que, por ejemplo, el diazepam y sus metabolitos tienen una
vida media de eliminación en adultos de 73 horas (30-100) y el clonazepam de 23 horas
(18-50) (American Academy of Pediatrics, 2000). El lorazepam, por su parte, tiene una
eliminación neonatal lenta, y se pueden observar concentraciones plasmáticas en el lac-
tante hasta ocho días después del parto (Newport et al., 2006).
52
Con relación a esto, ya se ha comentado anteriormente un estudio desarrollado en 53

niños, cuyas madres habían sido medicadas con lorazepam antes del parto (Whitelaw
et al., 1981) y que mostró que, en aquellas tratadas por vía oral y con dosis de hasta
2,5 mg. tres veces al día, los niños no presentaban prácticamente evidencias de toxici-
dad. Sin embargo, en aquellas madres que habían recibido lorazepam IV (no comer-
cializado en España), a dosis mayores que por vía oral, sí se presentaron síntomas com-
patibles con el síndrome del lactante hipotónico.
SECUELAS POSNATALES EN EL DESARROLLO
En este apartado, las conclusiones vuelven a ser ambivalentes y no tan claras como en
el apartado anterior. Se trataría saber si el uso de BZD a lo largo de la gestación puede
implicar alteraciones comportamentales en el desarrollo de los hijos cuyas madres han
consumido dichos fármacos en el embarazo. Hay trabajos que encuentran un retraso
en el desarrollo mental hasta 18 meses después del parto (comparando 17 niños cu-
yas madres habían tomado BZD, frente a 29 controles cuyas madres no las habían con-
sumido). Viggedal et al., 1993 y algunos autores señalan un «síndrome comportamen-
tal de exposición a benzodiazepinas», consistente en retraso de crecimiento con
dismorfia, retraso mental y psicomotor. No obstante, pero otros autores niegan su exis-
tencia, e incluso existen también trabajos que no encuentran secuelas comportamen-
tales relevantes a los cuatro años de edad, en niños expuestos al clordiazepóxido en la
gestación (Newport et al., 2006).
No obstante, parece necesario realizar estudios de seguimiento longitudinal para eva-

luar de manera adecuada este parámetro, dado que los resultados actuales no resul-
tan suficientes para aclarar la cuestión.
APÉNDICE: USO DE PLANTAS MEDICINALES

CON EFECTO ANSIOLÍTICO EN EL EMBARAZO
Nos ha parecido interesante dedicar unas líneas a este tema, ya que parece existir
una creencia popular, y a veces también entre algunos profesionales de la Medicina,
53
respecto a la inocuidad de las «hierbas» frente a los psicofármacos, y que aqué-

llas serían más susceptibles de uso, con relación a los mismos, en las patologías
ansiosas.
Sin embargo, son escasísimos los trabajos que abordan estos aspectos y sólo podemos
resumir una excelente revisión de Albandoz et al. (2003), que sintetizan los usos de las
plantas medicinales en el embarazo y la lactancia.
Para estos autores, que siguen en su trabajo las categorías de la FDA, y respecto a
alguna de las plantas con efecto ansiolítico más conocidas en nuestro país, deberían
ser evitados el «Espino albar» por asociación al síndrome de Pierre Robin en el pri-
mer trimestre del embarazo; el «Hipérico», por asociarse su uso a lesiones en
animales y a incremento de la contractilidad uterina (ver también García et al.,
2005); la «Elissa», porque no se dispone de datos científicos sobre su uso seguro;
la «Passiflora incarnata», porque sus alcaloides pueden atravesar la placenta y po-
drían producir reacciones adversas en el feto y la «Valeriana officinalis» que no tie-
ne evidencia científica para su uso en embarazo, y por ello los autores recomien-
dan evitarla, a la vez que la catalogan como categoría B de la FDA. Por su parte,
estarían aceptadas para su uso, aunque con reservas la «Tilia cordata», de la cual
aconsejan evitar su empleo excesivo; la «Manzanilla común», que estaría contrain-
dicada en el primer trimestre, pero podría usarse si no es de manera «excesiva» en
el resto de la gestación; así como la «Mentha piperita», de la cual se permite el uso
de infusiones en pequeñas dosis, y se aconseja evitar si hay historial de abortos (Al-
bandoz et al., 2003).
Como puede observarse, la ausencia de trabajos sobre el tema hace que el uso de las
denominadas «plantas medicinales», que en principio parecería ser más aceptado por
la población general, frente a los psicofármacos, tampoco permite un empleo indiscri-
minado de estos productos en el embarazo.
CONCLUSIONES
Como hemos señalado repetidas veces, los estudios sobre psicofármacos y emba-
razo tienen el enorme sesgo de basarse, principalmente, en estudios de casos y
54
comunicaciones aisladas. Cuando los trabajos han sido un poco más complejos,
no hay facilidad en los mismos para controlar muchas de las variables que pue-
den influir en todo el proceso «psicofármacos-madre-feto». Y, evidentemente, no
resultaría muy ético proponer estudios controlados en este tipo de población. Por
todo ello, las recomendaciones sobre estos aspectos deben tener siempre la con-
sideración de «relativas». Esto suele ser así para la mayor parte de las patologías
psiquiátricas, pero resulta más obvio en estos casos. Puede traerse aquí a cola-
ción el antiguo debate sobre las «evidencias científicas» de muchos trabajos de
investigación, impecables desde el punto de vista del diseño de los mismos, pero
cuya transposición a la clínica cotidiana resulta prácticamente inútil, precisamen-
te porque las poblaciones y patologías seleccionadas en dichos estudios no tiene
nada que ver con las que el clínico trata habitualmente en su práctica diaria. Esto
es evidente en el estudio de psicofármacos y gestantes. Los clínicos que hayan
tenido que tratar a mujeres embarazadas con BZD habrán podido apreciar que,
en la mayor parte de las ocasiones, y utilizando el sentido común, no han tenido
problemas relevantes que puedan atribuirse de manera inequívoca a las BZD. Aun-
que es obvio que resulta interesante saber qué BZD sería de elección y cuáles de-
berían evitarse, también lo es que muchas veces es necesario usar estos fármacos
en las gestantes, entre otras cosas, porque no todas las madres embarazadas ni
todos los servicios psiquiátricos disponen de recursos alternativos que puedan lle-
varse a la práctica, por diversos motivos. Y, además, no siempre la psicoterapia,
por sí sola, es suficiente para paliar los síntomas de la madre. Por ello, el mensa-
je principal que queremos transmitir es que el uso de BZD en el embarazo, aun-
que tiene unas connotaciones de uso concretas, no se debe descartar por siste-
ma, sino que requiere ser adaptado a cada paciente y caso concreto. Quizá
resultaría tan ridículo no usar sistemáticamente BZD en las embarazadas, simple-
mente porque se han descrito complicaciones en el feto, como evitar el uso de
neurolépticos en los pacientes psicóticos, por el hecho de que se han descrito sín-
dromes neurolépticos malignos con estos fármacos.
Finalmente, a modo de síntesis del presente capítulo, modificamos, con la ayuda de

otros estudios, las recientes recomendaciones de Raphael et al. (2008), quienes sinteti-
zan el uso (ideal) de benzodiazepinas en el embarazo de la siguiente manera (tabla
3.I).
55
Tabla 3.I. Uso ideal de benzodiazepinas en el embarazo (modificado de

Raphael et al. 2008)
PRIMER TRIMESTRE - No usar, si es posible, y se tiene otra opción disponible

y práctica que vaya a cumplirse (asegurarse de esto)
- Plantear usarlas si falla la alternativa anterior y
no hay otra opción farmacológica mejor.
En este caso, la mayor parte de los datos actuales se
decantarían por el uso de lorazepam o
clonazepam (*) antes que otras
- Si la paciente ya las está tomando, no deben suprimirse
de manera brusca, sino paulatina
SEGUNDO TRIMESTRE - Pueden usarse si son necesarias

- La mayor parte de los datos actuales
se decantarían preferentemente por lorazepam o
clonazepam (*), antes que otras
- Evitar siempre flurazepam, quazepam y triazolam
TERCER TRIMESTRE - Pueden usarse hasta dos semanas

antes de la fecha prevista de parto
- Los estudios actuales se decantarían preferentemente
por el lorazepam, especialmente si se continúan
administrando BZD hasta casi el final del parto
- Evitar siempre flurazepam, quazepam y triazolam
Lectura de la tabla
* Considerar que el clonazepam no está autorizado en España para su uso en los trastornos de
ansiedad.
56
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58
4. Uso de antidepresivos en el embarazo
INTRODUCCIÓN
Según los estudios, se estima que la prevalencia a lo largo de la vida de la depresión

en las mujeres varía entre el 10 y el 25%, con un pico en plena edad fértil, entre los
25 y los 44 años. La creencia popularmente extendida de que el embarazo protege
frente a la depresión es, desgraciadamente, falsa y se calcula que un 9% de las muje-
res embarazadas cumplen criterios para depresión, y que un 9% de las depresiones
aparecen durante el embarazo o en los tres primeros meses después del parto (Wisner
et al., 2000). Estos datos indican que la necesidad potencial de emplear antidepresivos
durante el embarazo, así como el riesgo de que las mujeres los empleen involuntaria-
mente durante ese periodo, es muy alta y, de hecho, se estima que el 35% de las mu-
jeres embarazadas toma algún medicamento psicotropo (Goldberg y Nissim, 1994).
Esta demanda clínica de tratamientos seguros y efectivos para la depresión en emba-
razadas contrasta con la escasez de datos, o la ambigüedad de los mismos, con res-
pecto a los riesgos para el feto que implica el uso de antidepresivos durante el emba-
razo, lo que complica sobremanera la tarea del clínico a la hora de tomar las decisiones
o aconsejar de la manera más adecuada a la paciente depresiva embarazada y a su pa-
reja. Por esta razón, por ejemplo, el Comité de Investigación sobre tratamientos psi-
quiátricos de la American Psychiatric Association (Wisner et al., 2000) identificó hace
unos años el tratamiento de la depresión mayor durante el embarazo como un área
prioritaria de mejora en el manejo clínico, y creemos que esta necesidad sigue vigente.
En este capítulo vamos a revisar la información disponible sobre el empleo de antidepre-

sivos durante el embarazo y vamos a intentar dar unas recomendaciones prácticas que
guíen al clínico en el manejo de estos casos. Nuestro objetivo es ir un poco más allá del
típico artículo que describe riesgos y beneficios y aconseja hacer un balance de los mis-
59
mos, lo cual suele dejar al clínico en la misma situación de incertidumbre que antes de le-
erlo. No obstante, tampoco puede esperar el lector una clarificación total en un tema que
adolece de una información parcial y contradictoria, a veces. Expondremos los riesgos co-
nocidos de los antidepresivos durante las diferentes etapas del embarazo o incluso la po-
sible alteración sobre el desarrollo posterior del niño. Vamos a referirnos principalmente a
los antidepresivos ISRS, ya que son los fármacos más utilizados y los más estudiados, aun-
que mencionaremos algunos datos referidos a otros antidepresivos cuando los haya.
RIESGOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
TERATOGENICIDAD
Con anterioridad al año 2005, los ISRS en conjunto estaban considerados como relati-
vamente seguros durante el embarazo, y no se les había asociado con un riesgo ma-
yor de malformaciones, que es de un 1-3% en la población general. El número de es-
tudios realizados era bastante numeroso. En el otoño de 2005 GlaxoSmithKline publicó
en su web (GlaxoSmithkline, 2008) los resultados de un estudio de la paroxetina en el
que aparecía una incidencia de malformaciones cardiovasculares del 2%, aunque en
un análisis posterior, la rebajaba al 1,5%. Por otro lado, los resultados de una base de
datos sueca (Källen y Olausson, 2007) coincidían en un riesgo de defectos cardiovas-
culares para la paroxetina del 2%. Un tercer estudio (Diav-Citrin et al., 2005) situaba
también el riesgo en el 1,9%. Basándose en estos estudios, la FDA (US Food and Drug
Administration, 2005), y otros organismos sanitarios y médicos, publicaron un aviso
(warning) en el que se recomendaba evitar el empleo de paroxetina durante el emba-
razo y cambiándola de la clase C a la clase D de su clasificación. Inmediatamente des-
pués de estos avisos, apareció una página web que invitaba a las mujeres que hubie-
ran tomado paroxetina durante el embarazo a apuntarse para iniciar acciones legales
contra GlaxoSmithKline (Web: Paxil, pregnancy and birth defects. 2006).
Hay que decir que, en el momento de tomar esa decisión, los datos de los estudios
mencionados no eran concluyentes, y podían ser criticados desde muchos puntos de
vista. Por ejemplo, los artículos no se habían publicado en revistas con un sistema de
peer review, las malformaciones encontradas eran en su mayoría defectos septales muy
comunes, y que se resuelven espontáneamente. En el caso del estudio sueco se com-
probó posteriormente que las muestras de mujeres que estuvieron expuestas a paro-
60
Cap. 4 Uso de antidepresivos en el embarazo
xetina, y las que no habían estado expuestas, no eran comparables, siendo mayor la
edad, el índice de masa corporal y el uso de tabaco, antiepilépticos y otros psicotropos
en las primeras. Además, estudios de riesgo posteriores no pudieron replicar estos ha-
llazgos, encontrándose el mismo índice de malformaciones congénitas que el de la po-
blación general. También hay que decir que en estos estudios epidemiológicos se cru-
zan un sin fin de variables y se hacen muchas comparaciones, con el riesgo de que
aparezcan asociaciones que podrían deberse al azar.
El estado actual de la cuestión es distinto desde que se publicó, el día 1 de Abril de

2008, en un E-Pub, con adelanto a su publicación definitiva en el American Journal of
Psychiatry (Einarson et al., 2008), la mayor base de datos hasta la fecha (más de 3.000)
de niños expuestos a paroxetina, recopilados de diferentes servicios de Teratología del
mundo. La conclusión es que la paroxetina no se asocia a un mayor riesgo de malfor-
maciones cardiacas, con una incidencia del 1%.
En cualquier caso, y mientras esta polémica se clarifica con datos fiables y concluyen-
tes, parece razonable evitar la paroxetina en pacientes que buscan activamente un em-
barazo, o tienen planes de quedarse embarazadas en un futuro cercano.
En cuanto al grupo de los ISRS, en conjunto hay que comentar que han aparecido es-
tudios (Alwan et al., 2007) que encuentran una asociación de su empleo durante el
primer trimestre con tres malformaciones: anencefalia, craneosinostosis y onfalocele.
Sin embargo, otro estudio publicado en el mismo número del New England Journal of
Medicine (Louik et al., 2007) no encuentra ninguna asociación con estos defectos y,
curiosamente, en ninguno de los dos estudios aparece asociación de los ISRS con de-
fectos cardiacos. La conclusión que podemos sacar de estos resultados y hallazgos es
que cualquier riesgo de aumento de malformaciones, si lo hubiera, sería muy peque-
ño en términos absolutos.
En cuanto al resto de antidepresivos, tampoco está descrito riesgo teratogénico con

los Antidepresivos Tricíclicos (ATC) como grupo, ni con ninguna de las otras familias de
antidepresivos (inhibidores duales, noradrenérgicos, mirtazapina, trazodona, etc.). Re-
cientemente se ha publicado un artículo (Lennestal y Källen, 2007) que estudia los an-
tidepresivos duales y noradrenérgicos (en concreto venlafaxina, reboxetina, mirtazapi-
na y mianserina). Los resultados son que se encuentra un mayor número de partos
prematuros, así como de complicaciones neonatales (problemas respiratorios, baja
61
puntuación en el test de Apgar, hipoglucemia e incluso convulsiones), pero no una ma-

yor incidencia de malformaciones congénitas. El bupropión es objeto de un registro
pormenorizado del que parece que se publicarán los datos definitivos en agosto de
2008, pero hasta la fecha no aparece un riesgo mayor del normal de causar malfor-
maciones (GlaxoSmithKline Pregnancy Registries, 2008).
Por lo que se refiere a los IMAO, no parece en principio un fármaco muy adecuado
para su uso durante el embarazo, dado el riesgo de crisis hipertensivas, necesidad de
restricciones dietéticas, etc. No obstante, está descrito un aumento del riesgo de mal-
formaciones con tranilcipromina en un estudio con una muestra muy pequeña, y para
el resto no se ha informado de un aumento del riesgo, aunque la información es muy
escasa.
RIESGO DE ABORTO ESPONTÁNEO

La bibliografía (Yaris et al., 2004; Chun-Fai-Chan et al., 2005) refleja un aumento del
riesgo de aborto espontáneo, aproximadamente el doble de la tasa normal, con ci-
fras de un 14,8 en conjunto para los ISRS y de un 12,2% para los ATC, siendo de un
6,7-8% en la población general. Más detalladamente se dan cifras del 13,5% para la
fluoxetina, 13,5% para la trazodona y la nefazodona, un 12% para la venlafaxina y
un 15,4% para el bupropión. De todas estas cifras, sólo alcanza diferencia estadísti-
camente significativa el bupropión. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las ci-
fras de aborto espontáneo en mujeres depresivas no tratadas son similares a las que
acabamos de señalar, por lo que es difícil evaluar si el riesgo es por la medicación o
por la depresión de base.
RIESGO PERINATAL. SÍNDROME NEONATAL

La toma de ISRS se ha relacionado con un mayor riesgo de parto prematuro (1,57
veces mayor) y de bajo peso al nacer (1,58), aunque los datos que apoyan estas con-
clusiones son calificados de ambiguos en una revisión reciente (Nordeng y Spigset,
2005).
En lo que sí hay una evidencia clara es en la presencia de complicaciones perinatales

asociadas al uso de antidepresivos, tanto tricíclicos como del grupo de los ISRS. Los
síntomas de retirada por tricíclicos incluyen nerviosismo, irritabilidad, retención urina-
ria, obstrucción intestinal e incluso convulsiones (Schimell et al., 1991). Estos síntomas
suelen ocurrir en las primeras 12 horas tras el parto y suelen ser transitorios.
62
Por otro lado, hasta un 30% de los neonatos expuestos a fármacos ISRS durante el
tercer trimestre experimentan problemas adaptativos transitorios (Kore et al., 2005), el
cuadro denominado de «mala adaptación neonatal» (tabla 4.I). Los síntomas se suelen
presentar durante las primeras horas o días tras el parto, con un pico a las 48 horas
del nacimiento, pero han llegado a durar un mes. El riesgo comparado con niños no
expuestos a antidepresivos es muy claro, por lo tanto: 2 a10 veces mayor, según el gru-
po de comparación. Los síntomas descritos son: falta inicial de llanto, incremento del
tono muscular, irritabilidad, inquietud, hipotermia, respiración anormal y trastornos del
sueño y de la actividad motora (temblores, rigidez). Lo que no está claro es si estos sín-
tomas se deben a la retirada de la medicación o se trata de un cuadro de toxicidad se-
rotoninérgica. El hecho de que los síntomas vayan desapareciendo a la vez que los ni-
veles de antidepresivo disminuyen en sangre indicaría que se trata más bien de una
sobreestimulación serotoninérgica, porque si fuera un cuadro de discontinuación, los
síntomas se agravarían al desaparecer la medicación de la sangre. En cualquier caso,
no hay consenso sobre este punto, porque los síntomas de ambos cuadros se solapan,
y es necesaria una mayor investigación al respecto.
Tabla 4.I. Síntomas de mala adaptación neonatal
Nerviosismo (jitteriness)
Llanto débil o ausente (o llanto constante en otros casos)
Trastornos respiratorios:
- Suelen empezar dentro de los tres primeros días tras el parto
- Ocasionalmente requiere soporte respiratorio
- Autolimitado en el tiempo
Hipoglucemia
Baja puntuación en el test de Apgar
Temblor
Hipotonía o hipertonía muscular
Dificultades de sueño y alimentación
Convulsiones
63
Aunque estos síntomas son autolimitados en el tiempo, no se puede descartar que pu-
dieran ser la base para futuros problemas neurocomportamentales en el futuro. Exis-
ten estudios que indican la aparición de temblores con posterioridad en estos niños,
así como un peor desarrollo motor.
HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIÉN NACIDO

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (PPHN, en inglés) ocurre en 1 o
2 casos por cada 1.000 nacimientos vivos, y se asocia con una alta morbilidad y mor-
talidad (el 10-20% de los niños no sobrevive). Un estudio reciente (Chambers et al.,
2006) ha constatado un riesgo seis veces mayor de sufrir PPHN cuando el feto se ex-
pone a antidepresivos ISRS después de la semana 20 de gestación. Este riesgo no apa-
rece si la exposición es previa a este tiempo, y tampoco aparece con otros antidepresi-
vos que no pertenecen al grupo de los ISRS. En concreto, los fármacos ISRS estudiados
en este trabajo son el citalopram, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina. Los otros
antidepresivos son los tricíclicos (la amitriptilina, la imipramina y la nortriptilina), el bu-
propión, la venlafaxina y la trazodona. Por lo tanto, el riesgo absoluto de padecer
PPHN, asociado al uso de ISRS durante el embarazo, sería de 6 a 12 por 1.000, es de-
cir, que el 99% de las mujeres expuestas a ISRS darían a luz un hijo no afectado por
PPHN. Por último, hay que señalar que, aunque se trata de un trabajo muy consisten-
te, estos resultados deben ser analizados por nuevos estudios.
EFECTOS A LARGO PLAZO SOBRE EL DESARROLLO

Este es un área muy poco estudiada. Los pocos trabajos que existen (Nulman et al.,
1997) son tranquilizadores, ya que no han observado diferencias significativas ni a ni-
vel del lenguaje, cognitivo ni de desarrollo conductual en los niños expuestos a antide-
presivos (tricíclicos e ISRS) respecto a la población normal. Lo que sí demuestran estos
estudios es que la presencia de depresión en la madre, durante y después del embara-
zo, afecta al desarrollo del lenguaje y al CI del niño. Parece lógico pensar que la de-
presión de la madre va a condicionar la interacción afectiva con el niño, y la relación
en general a todos los niveles, lo cual podría afectar a su desarrollo posterior. En todo
caso, se necesitan más estudios en este terreno.
64
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66
5. Uso de antipsicóticos en el embarazo
INTRODUCCIÓN
Las mujeres que padecen trastornos psicóticos, incluyendo esquizofrenia, mantienen una
actividad sexual similar a la de las mujeres sanas. Es más frecuente que dicha actividad
sexual derive en embarazos indeseados y no planificados, con el riesgo añadido de que
el feto en desarrollo quede expuesto a la medicación antipsicótica (Patton et al., 2002).
El conocimiento acerca de los efectos de los antipsicóticos sobre el desarrollo fetal o en
la lactancia o las consecuencias de la exposición a los mismos a largo plazo, es limitado,
lo que obliga al clínico a sopesar las ventajas e inconvenientes de estos fármacos en con-
diciones de incertidumbre. Además, debe tener en cuenta los riesgos que conllevaría la
interrupción del tratamiento en una paciente que estuviera tomándolo.
Entre los riesgos potenciales de la exposición a medicación antipsicótica durante el desarrollo

fetal figuran anomalías congénitas, toxicidad neonatal y secuelas neuroconductuales a largo
plazo. Sin embargo, el riesgo del tratamiento antipsicótico sobre el desarrollo fetal y neonatal
es muy difícil de establecer y de separar de otros factores. También es contradictoria la infor-
mación disponible acerca del impacto del embarazo sobre el propio curso de los trastornos
psicóticos, como la esquizofrenia. En todo caso, parece que la supresión brusca de la me-
dicación antipsicótica, durante el embarazo y el posparto, se asocia a un elevado riesgo de
recaída, y que las consecuencias de la misma pueden ser más dañinas para el niño y la ma-
dre que los potenciales riesgos de la medicación (Trixler et al., 2005).
Por otra parte, parece que los embarazos en mujeres con trastornos psicóticos tienen un
mayor riesgo de malformaciones fetales y abortos, independientemente de la exposición
a antipsicóticos. También se ha descrito riesgo de muerte perinatal en los hijos de mujeres
que padecen esquizofrenia, independientemente del uso de fármacos. Aunque en revisio-
67
nes recientes no se ha encontrado un peor resultado obstétrico en embarazos de mujeres

con esquizofrenia, cuando se han utilizado técnicas de metaanálisis para examinar de ma-
nera sistemática los datos procedentes de dichos estudios, parece encontrarse que los hi-
jos de madres con esquizofrenia tienen un incremento pequeño, pero significativo, del
riesgo de bajo peso al nacimiento y una salud neonatal más precaria, parámetros asocia-
dos con morbimortalidad infantil y alteraciones en el neurodesarrollo (Patton et al., 2002).
Las mujeres que padecen esquizofrenia presentan otros factores de riesgo asociados que
pueden afectar al desarrollo fetal y contribuir a un mayor riesgo de malformaciones, abor-
tos, morbilidad y mortalidad perinatal, bajo peso al nacimiento, etc. Entre estos factores
destacan una mayor prevalencia de tabaquismo, uso de alcohol y drogas y precariedad
socioeconómica durante el embarazo (Bennedsen, 1998).
Por lo tanto, es preciso en cada paciente considerar los factores de riesgo-beneficio y

facilitar la información necesaria que permita una decisión adecuada. Como principio
básico, el tratamiento farmacológico debe limitarse a las situaciones en las que el ries-
go potencial de la exposición fetal a la medicación es menor que el derivado de la su-
presión del tratamiento materno y la consiguiente posibilidad de recaída. Se ha de eva-
luar la historia previa, los síntomas específicos, el curso de la enfermedad y su
gravedad, con el fin de anticipar las consecuencias concretas de una posible descom-
pensación. También ha de valorarse el soporte psicosocial de la paciente y prever las
actuaciones y los recursos que puedan ser necesarios según la evolución.
En resumen, parece que en los embarazos de mujeres que sufren esquizofrenia hay un
mayor riesgo de complicaciones obstétricas y que son muchos y diversos los factores
que influyen en las mismas, no únicamente la exposición a la medicación. Los estudios
y la información acerca de los efectos de la exposición a medicación antipsicótica sobre
el feto y el neonato, han de evaluarse en este contexto y con estas consideraciones de
base. No existe ninguna medicación antipsicótica aprobada para su utilización durante
el embarazo o la lactancia, por lo que no debe evaluarse la relación riesgo/beneficio de-
rivada de dos opciones problemáticas como son la exposición del feto a los fármacos y,
por otra parte, la interrupción del tratamiento de la madre.
La base de la información sobre los riesgos del uso de fármacos antipsicóticos, tanto típicos
como atípicos, durante el embarazo y la lactancia, son casos clínicos aislados, revisiones de
la literatura, revisiones retrospectivas de datos clínicos y pequeños estudios no controlados.
Con estas fuentes resulta difícil establecer un criterio general para el abordaje de las pacien-
68
Cap. 5 Uso de antipsicóticos en el embarazo
tes con trastornos psicóticos durante el embarazo, máxime si se tiene en cuenta que las
conclusiones y las recomendaciones derivadas de las mismas no siempre son coincidentes.
SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

DURANTE EL EMBARAZO
Los fármacos antipsicóticos no constituyen un grupo químico homogéneo, por lo que

puede presuponerse que el riesgo teratogénico o perinatal tampoco lo sea. Sin embar-
go, en líneas generales, su acción farmacodinámica conocida sobre receptores dopa-
minérgicos, serotoninérgicos y alfaadrenérgicos es relativamente similar.
Según la clasificación de la FDA, la clozapina es el antipsicótico con un perfil más favora-

ble, al ser un fármaco Clase B, lo que indica que los estudios con animales no han mos-
trado riesgos asociados a la gestación, y que los datos procedentes de su uso en huma-
nos, aun siendo insuficientes, tampoco han demostrado riesgo evidente. El resto de
antipsicóticos o no están clasificados o lo están como clase C, lo que indica que, aunque
en estudios con animales hay datos de toxicidad, no se ha podido demostrar toxicidad ni
seguridad en humanos (Trixler et al., 2005). En todo caso, esta distinción no parece muy
relevante desde el punto de vista de la decisión clínica, ya que, como se ha indicado, nin-
guna medicación antipsicótica ha sido aprobada para su uso con humanos durante la ges-
tación, y la relación riesgo-beneficio debe ser evaluada de manera individual en cada caso.
Los antipsicóticos atraviesan la placenta, por lo que a priori pueden suponer un riesgo
para el desarrollo fetal y el estado neonatal (Newport et al., 2007). Ahora bien, la es-
casa información de que disponemos indica que el riesgo de malformaciones específi-
cas, si existe, es muy bajo (Kennedy et al., 2007).
RIESGOS ASOCIADOS A LOS ANTIPSICÓTICOS
TERATOGENICIDAD
El periodo de riesgo más relacionado con malformaciones fetales comprende las 12
primeras semanas de gestación. Se considera que un fármaco es teratogénico si la ex-
69
posición al mismo durante este periodo incrementa el riesgo de malformaciones, en

comparación con la población no expuesta. Ahora bien, es difícil evaluar el riesgo de
los antipsicóticos, ya que, como se ha dicho, la incidencia de malformaciones en hijos
de mujeres afectadas de esquizofrenia no está bien establecida, y algunos estudios su-
gieren un incremento del riesgo, independientemente de la exposición a fármacos. Los
antipsicóticos con los que existe una mayor experiencia son los de primera generación,
especialmente las fenotiazinas y el haloperidol.
Los datos existentes acerca de las fenotiazinas son contradictorios. Algunos estudios
no encuentran una correlación entre la exposición y el riesgo de muerte fetal. En los
metaanálisis realizados de los escasos estudios disponibles, parece observarse un pe-
queño incremento del riesgo de malformaciones fetales tras la exposición a fenotiazi-
nas durante el primer trimestre (2,4 frente a 2% en la población general), aunque no
se ha identificado ninguna malformación específica (Trixler, 2005; Mendoza, 2004).
Por otro lado, la mayoría de los datos disponibles proceden de casos de exposición a
fenotiazinas por razones no psiquiátricas (hiperémesis gravídica), con dosis maternas
probablemente menores que las que se emplean habitualmente en el tratamiento de
las psicosis (Alsthuler et al., 1996).
En el caso del haloperidol, existen pocos estudios acerca de los riesgos de la exposi-
ción prenatal. Sin embargo, probablemente sea el fármaco antipsicótico al que más
mujeres gestantes han estado expuestas, dado su extenso uso clínico, especialmente
antes de la comercialización de los antipsicóticos atípicos. En general, los datos dispo-
nibles no delatan que exista un riesgo superior de muerte neonatal, bajo peso al naci-
miento, o prematuridad. Se han descrito casos aislados de alteraciones en el desarrollo
de las extremidades, aunque la relación causal es dudosa (Trixler, 2005).
La información sobre antipsicóticos atípicos es aún más escasa. Los estudios de reproduc-
ción con animales no han mostrado efectos teratogénicos, salvo para la ziprasidona, con
la que se han descrito casos aislados de malformaciones cardiacas y renales (Gentile,
2004). También en estudios animales, pero en dosis elevadas, se ha descrito toxicidad fe-
tal y neonatal, con incremento de la mortalidad fetal (olanzapina, ziprasidona y risperido-
na) y retraso en la osificación y reducción del peso fetal (quetiapina y ziprasidona) (Men-
doza, 2004). No existen estudios controlados en mujeres embarazadas, pero se han
comunicado algunos casos limitados en los que la exposición a la clozapina, la risperido-
na, la olanzapina y la quetiapina no dio lugar a anomalías congénitas (Mendoza, 2004).
70
No se han encontrado diferencias en cuanto a abortos espontáneos, o partos prematu-

ros con la olanzapina (dosis entre 5 y 25 mg), pero se han descrito casos aislados de
diabetes gestacional, hipertensión y preeclampsia en mujeres expuestas al fármaco du-
rante el embarazo, aunque la relación causa-efecto no está demostrada (Patton, 2002).
Los datos de los registros de farmacovigilancia tampoco sugieren un mayor riesgo mal-
formativo con la olanzapina respecto a la población general. En los casos aislados de
malformaciones que se han comunicado, también existía exposición a otros fármacos
y/o tóxicos, por lo que la relación causal no está establecida. Por otra parte, se han des-
crito varios casos de exposición sin ninguna complicación malformativa u obstétrica.
Con la clozapina se han descrito casos aislados de convulsiones neonatales y de diabe-

tes gestacional, aunque la relación causa efecto también es dudosa (Patton, 2004). En
estudios de seguimiento no se ha encontrado que la clozapina se asocie a un mayor
riesgo de malformaciones fetales (Gentile, 2004). Por último, los casos clínicos indivi-
duales tampoco sugieren un incremento del riesgo, ni en animales ni en humanos.
En estudios recientes se ha observado un mayor riesgo de incremento de peso y de

desarrollo de diabetes tipo II con la clozapina y la olanzapina. Ambas condiciones se
asocian a complicaciones obstétricas, tanto para la madre como para el hijo. La diabe-
tes gestacional incrementa el riesgo de muerte perinatal, prematuridad, anomalías con-
génitas (especialmente defectos del tubo neuras), macrosomía (con riesgo incrementa-
do de cesárea) y de desarrollo futuro de diabetes (Elías et al., 2008). Por otra parte,
puede que la relación de los antipsicóticos con la obesidad o las malformaciones sea
más compleja y no refleje una vinculación causal. En un estudio realizado con mujeres
embarazas tratadas con atípicos por esquizofrenia se observó una baja ingesta de fo-
latos que se asociaba con una mayor prevalencia de obesidad materna y niveles de fo-
latos séricos menores, por lo que es recomendable garantizar los suplementos de esta
vitamina, para evitar el riesgo de malformaciones del tubo neural que conlleva su defi-
ciencia (Koren et al., 2002).
La información existente sobre la risperidona también es escasa. Los datos publica-

dos procedentes de las bases de datos de seguridad poscomercialización parecen su-
gerir que el uso del fármaco en el embarazo no conlleva un mayor riesgo de malfor-
maciones o abortos espontáneos (Coppola et al., 2007). Por lo tanto, aunque lo
limitado de los datos impide extraer conclusiones definitivas, parece que no se puede
establecer un riesgo significativo. Los datos sobre los riesgos de exposición fetal a la
71
quetiapina, la amisulpride, la ziprasidona y el aripiprazol son anecdóticos y no permi-

ten establecer conclusiones.
Recientes estudios (Newham et al., 2008) han mostrado una posible asociación entre
la exposición a antipsicóticos atípicos durante el embarazo y riesgo de peso elevado al
nacer (peso superior al correspondiente a la edad gestacional). El peso elevado se ha
relacionado con un incremento del riesgo de complicaciones obstétricas y con un ma-
yor riesgo de desarrollo de obesidad y diabetes en la edad adulta. Este efecto parece
especialmente relevante con relación a la exposición a la olanzapina y la clozapina.
TOXICIDAD NEONATAL
La toxicidad neonatal engloba los síntomas conductuales físicos que aparecen en el
periodo neonatal inmediato y que pueden atribuirse a la exposición a un determinado
fármaco tras los primeros meses del parto. Aunque se han descrito síndromes de dis-
trés neonatal, asociados a la exposición o abstinencia a diversos psicofármacos, como
antidepresivos, benzodiazepinas y estabilizadores del humor, los datos referidos a an-
tipsicóticos son muy escasos.
La exposición perinatal a fármacos antipsicóticos durante el tercer trimestre se ha aso-

ciado a cuadros transitorios y sin secuelas posteriores de sintomatología extrapirami-
dal, con hipertonía, hiperreflexia y temblor. También se ha informado de hipotonía, le-
targia, incremento de la bilirrubina y cambios en el EEG. Asimismo, se han descrito
casos aislados de convulsiones, alteraciones en el EKG y Apgar bajo tras la exposición
a la clozapina durante el tercer trimestre. Con los antipsicóticos clásicos (especialmen-
te fenotiazinas) se han descrito síntomas perinatales como inquietud motora, temblor,
hipertonía, movimientos anormales y dificultades para la alimentación. En la mayoría
de los casos, los síntomas fueron transitorios y se resolvieron sin secuelas en unos días,
aunque los síntomas persistieron en algunos niños hasta los 10 meses de edad. Se han
comunicado casos aislados de apatía e ictericia colostática, asociados al uso perinatal
de dosis elevadas de clorpromazina (Trixler et al., 2005). No se ha confirmado que exis-
tan efectos a largo plazo.
La exposición a la risperidona en el tercer trimestre y en periodo perinatal se ha aso-

ciado a un mayor riesgo de sintomatología extrapiramidal autolimitada en el neonato
(Yaeger et al., 2006).
72
TOXICIDAD POSNATAL A LARGO PLAZO

La toxicidad posnatal se refiere al riesgo de presentar secuelas neuroconductuales a
largo plazo asociado a la exposición gestacional a medicación psicotrópica. En el caso
de los antipsicóticos no se conocen riesgos específicos. En estudios animales se han
observado cambios en la neurotransmisión y en la conducta tras la exposición prena-
tal a fármacos como la clorpromazina y el haloperidol. No se ha podido demostrar
que estos cambios se den en humanos y de hecho parece que podría descartarse que
se produzcan alteraciones en el desarrollo y en el CI en seguimientos a nueve y cua-
tro años, respectivamente, en los niños expuestos durante la gestación a la clorpro-
mazina y a otras fenotiazinas (Trixler et al., 2005). En resumen, aunque los datos rela-
tivos a secuelas a largo plazo son muy limitados, y precisan seguimientos estrechos y
a largo plazo en los estudios no controlados de seguimiento, no se ha observado evi-
dencia de toxicidad.
RIESGOS ASOCIADOS A LA AUSENCIA/INTERRUPCIÓN

DEL TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO
A pesar de lo limitado de la información acerca de la evolución de la esquizofrenia

u otros trastornos psicóticos durante el embarazo, los datos disponibles sugieren
que la suspensión del tratamiento antipsicótico se traduce en un incremento signi-
ficativo del riesgo de recaída, que en algún estudio alcanzó el 65% (Trixler et al.,
2005). Por lo tanto, en la toma de decisiones no sólo deben considerarse los ries-
gos de la medicación antipsicótica para el feto, sino los derivados de una recaída,
que pueden ser muy importantes para la madre y para el feto. La descompensación
se asocia a menudo a conductas desorganizadas, abuso de tóxicos, alcohol y taba-
co, alimentación inadecuada, estrés, etc., factores que implican riesgos maternofe-
tales de entidad. La persistencia de síntomas psicóticos de entidad tras el nacimien-
to puede comprometer gravemente la capacidad de la madre para cuidar de forma
adecuada al recién nacido.
Otro factor a tener en cuenta es como interrumpir la medicación, ya que si se suspen-

de en menos de dos semanas, el riesgo de recaída es 5-6 veces mayor que si se redu-
ce paulatinamente a lo largo de dos meses (Patton, 2002).
73
Tabla 5.I. Resumen de la seguridad de los antipsicóticos en el embarazo
ANTIPSICÓTICO RIESGOS EN EL EMBARAZO
Fenotiazinas Datos contradictorios

Posible incremento leve del riesgo de malformaciones
Posible mayor riesgo de toxicidad neonatal en lactantes expuestos
Evitar en embarazo
Haloperidol Se considera seguro durante el primer trimestre

Riesgo de sintomatología extrapiramidal neonatal
Risperidona Sin datos de riesgo durante el primer trimestre

Riesgo de sintomatología extrapiramidal neonatal
Olanzapina Sin datos de riesgo teratogénico

Mayor riesgo de sobrepeso y diabetes gestacional
Clozapina Sin datos de riesgo teratogénico

Mayor riesgo de sobrepeso y diabetes gestacional
Otros Escasa información sobre la quetiapina,

el amisulpride, el aripiprazol y la ziprasidona
No evidencia de teratogenicidad ni toxicidad neonatal
74
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76
6. Uso de eutimizantes en el embarazo
INTRODUCCIÓN
Al hablar de fármacos eutimizantes en este capítulo, estamos refiriéndonos, preferente-

mente, a la relación de los mismos con el espectro bipolar. Aunque a veces estos fárma-
cos se utilizan como coadyuvantes y potenciadores de otros, sobre todo en depresiones
refractarias, su uso más general dentro de los usos psiquiátricos clásicos es de modula-
dores del ánimo en el Trastorno Afectivo Bipolar (TAB). En otros aspectos, quizá más ge-
nerales y comunes, todos estos fármacos, salvo el litio, son conocidos por sus indicacio-
nes antiepilépticas, pero el tratamiento de la epilepsia no es objeto de este estudio.
El TAB es una enfermedad psiquiátrica que afecta al 0,5-1,5% de la población. La

prevalencia de hombres y mujeres es similar, aunque las mujeres tienen más pro-
babilidades de presentar cuadros de características depresivas y ciclación rápida
(Leibenluft, 1996).
La aparición de esta enfermedad suele ser al final de la adolescencia o al principio de

la madurez, por lo que los distintos episodios que puedan sufrir las mujeres se van a
producir durante sus años fértiles. Hay que tener en cuenta que existe especialmente
un alto riesgo de agravamiento de los síntomas en las mujeres con TAB durante el pos-
parto inmediato. En estos casos la aparición de los síntomas es rápida, y puede iniciar-
se unas semanas antes o unos pocos días después del parto (Yonkers et al., 2004).
De manera global, el riesgo de malformaciones fetales asociadas al uso de medicación

por parte de la madre parece depender sobremanera del tiempo de exposición: una
exposición superior a 32 días desde la concepción puede afectar al desarrollo y al cie-
rre del tubo neural; una exposición de 21-56 días, puede afectar a la formación del
77
corazón y una exposición durante 42-63 días, desde la concepción, pude influir en el
desarrollo de los labios y el paladar, aunque las anomalías craneofaciales también pue-
den producirse después del primer trimestre (Yonkers et al., 2004).
Como en el capítulo 15 se va a exponer el tratamiento de los trastornos de ánimo en

pacientes embarazadas, con especial dedicación al litio, en este nos vamos a referir a
la influencia de los principales eutimizantes en el embarazo.
LITIO
Desde 1970, el litio ha sido el fármaco antimaníaco más usado y el tratamiento de

elección en el TAB. Los primeros casos de malformaciones congénitas tras exposi-
ción intraútero al litio dieron lugar, en 1969, a la creación del Danish Registry of
Lithium Babies. Posteriormente se realizaron registros adicionales que culminaron
en la creación del International Register of Lithium Babies (Schou et al., 1973) el
cual, durante sus primeros años, pudo sobreestimar el riesgo de malformaciones
congénitas debidas al uso del fármaco en las gestantes, dado el carácter volunta-
rio de las notificaciones. Hoy en día, se sabe que el uso del litio durante el emba-
razo está relacionado con la aparición de malformaciones congénitas del orden del
4-12%, comparado con las de la población no tratada, que se estiman entre 2-
4% (Cohen, 1994). De ellas, preocupa especialmente la anomalía de Ebstein, car-
diopatía congénita grave, que presenta una incidencia de aparición muy baja en la
población general, estimada en torno al 0,005% (1 caso por cada 20.000 nacidos
vivos), y que se ha observado que aumenta entre 10 y 20 veces en poblaciones ex-
puestas a litio durante el primer trimestre de embarazo, encontrándose entre el
0,1-0,05% de los casos expuestos. Es decir, entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada
2.000 casos expuestos, lo que viene a expresar un riesgo relativo mayor que en
población general, pero con un riesgo absoluto bastante bajo (Cohen, 1994). Por
otro lado, la expresión clínica de la anomalía de Ebstein en el neonato puede ser
muy variable, desde formas graves con una tasa de mortalidad muy alta, hasta for-
mas más leves. Hoy en día se han descrito casos de tratamiento quirúrgico com-
plejo con éxito en las formas graves, con lo cual, el diagnóstico ecocardiográfico
en prenatales es crucial (Ortigado, 2006) y se recomienda entre las semanas 16-
20 de gestación.
78
Cap. 6 Uso de eutimizantes en el embarazo
Dado que el periodo de mayor riesgo de malformación cardiaca tiene lugar entre las
semanas 2 y 6 de gestación, puede darse el caso de que el feto sea expuesto al litio
antes de la confirmación del embarazo, con lo que es muy importante asesorar a las
pacientes sobre la adecuación de la planificación de los embarazos. Teniendo en cuen-
ta la peculiaridad de casa caso, el psiquiatra puede plantearse continuar con el trata-
miento, ofrecer como alternativa un antipsicótico o la interrupción gradual del litio a
lo largo de 4 semanas. La interrupción brusca del tratamiento, en un intento por pro-
teger al niño, aumenta el riesgo de recaída de la madre y no palia apenas los efectos
teratógenos tras la exposición medicamentosa (Viguera et al., 2007; Freeman, 2007).
Otros efectos adversos que se han comunicado de forma ocasional son parto prematu-
ro, diabetes insípida nefrogénica, disfunción tiroidea y polihidraminios (Gentile, 2006).
Respecto a su uso durante el embarazo, hay que valorar que a medida que el emba-
razo avanza, la excreción renal de litio aumenta, con lo que habrá que aumentar la
dosis de litio a la gestante, siempre manteniéndola en la dosis terapéutica más baja
posible, y fraccionándola en varias tomas para evitar picos de concentración. Para
ello, la monitorización de los niveles plasmáticos (0,5-1,20 mEq/l) debe realizarse con
una frecuencia mensual durante el embarazo, que pasará a ser semanal durante el
último mes y cada dos días según se aproxime la fecha del parto. También es impor-
tante, mientras se esté en tratamiento con litio, evitar las dietas bajas en sodio y los
diuréticos. Durante el parto, la excreción renal de litio disminuye, lo que puede su-
poner cierta toxicidad tanto para la madre como para el recién nacido. Se ha descri-
to el «síndrome del niño hipotónico» caracterizado por letargia, reflejo de succión
deprimido e hipotonía (Kozma, 2005). Las alternativas para disminuir la toxicidad en
ese momento son la suspensión del tratamiento antes del parto o la disminución de
la dosis a la mitad o la cuarta parte (García et al., 2005). Una vez que el niño ha na-
cido, se recomienda el restablecimiento de los niveles terapéuticos de la madre (NICE,
2006; Kozma, 2005).
ÁCIDO VALPROICO
Comparado con litio, los antiepilépticos poseen un riesgo teratogénico más elevado.
De ellos, el ácido valproico parece ser el que presenta mayor incidencia de malforma-
79
ciones congénitas graves. Su utilización es amplia como antiepiléptico, pero también

se utiliza para el tratamiento del TAB. Existen de estudios de utilización de antiepilép-
ticos en mujeres embarazadas, la mayor parte de ellas con epilepsia. Así pues, se ha
asociado el uso de ácido valproico durante el primer trimestre de embarazo, con una
incidencia de malformaciones congénitas graves del orden del 10,7 frente al 2,9% de
las pacientes expuestas a otros antiepilépticos (Wyszynski et al., 2005). No obstante
otros autores la estiman entre 4,6-8,2% (Morrow et al., 2006), con un riesgo relativo
tres veces mayor al de la población expuesta a otros antiepilépticos. Estos datos son
muy similares a los obtenidos por Koren et al., en un metaanálisis (Koren et al., 2006),
lo que viene a estimar que el uso del ácido valproico durante el primer trimestre de
embarazo conlleva un riesgo de malformaciones congénitas graves aproximadamente
tres veces superior a otros antiepilépticos en monoterapia, con pacientes epilépticas
no tratadas o con la población general. Por otra parte, varios estudios han sugerido
que el riesgo de malformaciones congénitas graves aumenta a medida que aumenta
la dosis, y en situación de politerapia, cuando valproico se combina con otros antiepi-
lépticos. Morrow et al., observaron una incidencia de malformaciones congénitas gra-
ves del 4,1% para dosis de ácido valproico <600 mg/día, frente a un 9,1% para dosis
>1.000 mg/día (Morrow et al., 2006). Otros autores establecen una incidencia de
aparición de malformaciones congénitas graves del 5,5% para dosis de valproico
<1.400 mg/día, frente a un 34,5% para dosis de valproico >1.400 mg/día (Vajda y
Eadie, 2005). También Artama et al., sostienen que dosis por encima de 1.500 mg/día
están relacionadas con un incremento significativo de aparición de malformaciones
congénitas graves (Artama et al., 2005) del orden del 23,8%. Así pues, parece que
la frecuencia de aparición de malformaciones congénitas graves comienza a aumen-
tar a partir de dosis superiores a 600 mg/día, siendo más prominente por encima de
1.000 mg/día (Koren et al., 2006).
En el caso del valproico, el tipo de malformaciones congénitas más frecuentes son las
que afectan al SNC, con una incidencia de espina bífida de 2,8% (Wyszynski et al.,
2005). Otros efectos observados son defectos cardiacos, fisura palatina, anormalida-
des genitales y labio leporino. Al parecer, un síndrome fetal en estrecha relación con la
exposición intraútero al valproato fue descrito por primera vez en 1984, y consistía en
defectos cardiacos, ligados a ciertas características faciales, tales como el estrechamien-
to bifrontal, la hipoplasia de la parte media de la cara, el puente nasal ancho, la nariz
corta con anteversión de los orificios nasales, el epicanto, el micrognatismo, el surco
medio del labio superior superficial, el labio superior fino y el labio inferior grueso. En
80
ocasiones se asocia un síndrome de abstinencia en el recién nacido, con irritabilidad,

angustia, hipotonía y dificultades para comer (DiLiberti et al., 1984; Clayton-Smith y
Donnai, 1995).
Además de estos y otros defectos estructurales descritos en la bibliografía, se postula que

la exposición in utero al valproico puede tener consecuencias a nivel cognitivo, en especial
en lo que se refiere a inteligencia verbal. No obstante, estos datos que deberán ser confir-
mados con estudios prospectivos con mayor número de niños (Vinten et al., 2005).
Dado el conocido potencial teratógeno del valproico, se hace muy necesario aconsejar
a las pacientes en edad fértil sobre la necesidad de planificar sus embarazos, y así evi-
tar la exposición al mismo en los periodos de mayor riesgo, siempre que sea posible. Si
se utiliza ácido valproico, se recomienda no asociarlo con otros antiepilépticos, admi-
nistrar la dosis diaria repartida en tres o cuatro tomas y sin sobrepasar los 1.000 mg/día,
hacerse controles plasmáticos regularmente y no sobrepasar los 70 µg/ml (Newport et
al., 2006). La suplementación con ácido fólico durante el embarazo reduce el riesgo
de alteraciones a nivel del túbulo neural, pero su eficacia no se ha probado como pro-
filáctico en mujeres embarazadas en tratamiento con anticonvulsivantes. Algunos au-
tores recomiendan administrar una dosis de cinco mg/día antes y durante, al menos,
el primer trimestre de embarazo (Yonkers et al., 2004). También es recomendable rea-
lizar un diagnóstico prenatal adecuado mediante ecografía de alta resolución y deter-
minación de alfa-fetoproteína plasmática en la madre, y si es necesario una ecocardio-
grafía fetal entre la semana 16 y 18 del embarazo (Koren et al., 2006).
CARBAMAZEPINA
Además de su uso como antiepiléptico, la carbamazepina tiene otras indicaciones, en-

tre las que se encuentran el trastorno bipolar. Por tanto, es uno de los antiepilépticos
que más se ha utilizado. Son varios los registros internacionales sobre el uso de antie-
pilépticos durante el embarazo y sus posibles efectos teratógenos. La carbamazepina
ha mostrado cierto potencial teratógeno en humanos, aunque menor que el del ácido
valproico. De los datos obtenidos del registro sueco de malformaciones congénitas,
donde se registraron 703 exposiciones a carbamazepina, se obtiene una incidencia de
aparición de malformaciones congénitas graves del 4% (2,7-5,7%) (Wide et al., 2004).
81
El estudio finlandés, con 805 exposiciones a carbamazepina durante el embarazo, cal-

cula un valor de 2,7% (Artama et al., 2005). Por otra parte, del registro de embarazo
y epilepsia del Reino Unido, con 900 exposiciones a carbamazepina, se obtiene un
valor del 2,2% (1,4-3,4%) de malformaciones congénitas graves asociadas (Morrow
et al., 2006). Estos datos no difieren mucho de los observados entre la población ge-
neral (1,6-3,2%), ni de los obtenidos entre la población expuesta a otros antiepilépti-
cos (3-9%) (Montouris, 2007). Además, la mayoría de los autores coinciden en seña-
lar que este porcentaje aumenta cuando la carbamazepina se asocia a otros
antiepilépticos, y en mayor medida cuando el ácido valproico forma parte de dicha
asociación.
Al igual que ocurre con el ácido valproico, existe una relación positiva entre el uso de car-
bamazepina y la aparición de espina bífida. En el caso de carbamazepina, se da en el 1%
de los casos, aproximadamente. Otro tipo de malformaciones observadas y asociadas al
uso de antiepilépticos, en general, son: alteraciones cardiacas, alteraciones orofaciales
(hendidura de paladar, labio leporino), defectos urogenitales (hipospadias) (Montouris,
2007). Datos recientemente publicados, en relación con carbamazepina, encuentran una
relación positiva entre la hendidura de paladar y la exposición a carbamazepina durante el
embarazo, con una incidencia del 0,45%, lo que supone un riesgo 24 veces mayor al de
la población general (95% IC: 7,9-74,4) (Hernández-Díaz et al., 2007).
Además de malformaciones congénitas graves, también se describen otras de tipo me-

nor sin riesgo mortal, y que no producen alteraciones en el desarrollo. Clásicamente,
se han descrito agrupaciones de este tipo de anomalías bajo la denominación de «sín-
drome» en el caso de carbamazepina (Jones et al., 1989; Ornoy y Cohen, 1996), aun-
que no parece confirmado que siga un patrón, ya que comparte muchos signos con
los observados en otros antiepilépticos: hendidura palpebral de tipo mongoloide, epi-
canto, microcefalia, hiploplasia ungueal, nariz chata, pliegue epicántico, filtrum largo,
retraso del desarrollo (Montouris, 2007).
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual la carbamazepina es teratógena. Se sos-

pecha que puede ser debido, en parte, a su metabolito epóxido formado en la oxida-
ción de la carbamazepina. De la oxcarbazepina, estructuralmente relacionado con la
carbamazepina cabría esperar menor potencial teratógeno al no generar metabolitos
de tipo epóxido. Aunque los datos disponibles no indican mayor riesgo que otros an-
tiepilépticos, el número de embarazos todavía es insuficiente para extraer conclusio-
82
nes definitivas (Perucca, 2005). Por otra parte, en nuestro país no tiene autorización
en trastorno bipolar, con lo que no debería utilizarse, sin recurrir al uso compasivo, en
embarazadas con esta indicación.
Igual que ocurre con otros antiepilépticos inductores del metabolismo hepático, la car-
bamazepina puede ocasionar deficiencia de vitamina K, con el consiguiente riesgo de
coagulopatía y hemorragia intracraneal en el recién nacido durante las primeras 24 ho-
ras de vida. Algunos autores recomiendan la administración oral de 10-20 mg/día a la
madre, durante el último mes de embarazo, aunque se necesitan más datos para con-
firmar la utilidad de la administración prenatal de vitamina K. Sin embargo, hay acuer-
do en la importancia de administrar al recién nacido una dosis intramuscular de 1 mg
de vitamina K en las primeras horas tras el nacimiento (American Academy of Neuro-
logy, 1998; Choulika et al., 2004; Montorius, 2007).
Además, la carbamazepina, por su capacidad inductora del metabolismo hepático,

puede interaccionar con los anticonceptivos orales, aspecto que hay que tener en cuen-
ta cuando se prescribe a mujeres en edad fértil.
En principio, se recomienda evitar el uso de carbamazepina durante el embarazo. Si

esto no es posible, se recomienda utilizarla en monoterapia, en la dosis eficaz más baja
y repartida en dos o tres tomas al día, controlando los niveles plasmáticos a medida
que avanza el embarazo. Visto el riesgo de malformaciones congénitas graves, tam-
bién se recomienda administrar una dosis de ácido fólico de 5 mg/día durante los tres
meses previos al embarazo; y al menos durante el primer trimestre, realizar una eco-
grafía de alta resolución en la semana 18-20 de embarazo, determinar la concentra-
ción plasmática de alfa-fetoproteína materna o del líquido amniótico. En el caso de
que se estime necesario, también puede realizarse una ecocardiografía para el diag-
nóstico prenatal de alteraciones cardiacas. Finalmente, administrar 1 mg intramuscular
de vitamina K al recién nacido.
LAMOTRIGINA
La lamotrigina es el antiepiléptico de nueva generación del que se dispone de más ex-

periencia durante el embarazo.
83
La mayoría de los datos publicados coinciden en señalar que el riesgo teratogénico

no aumenta tras la exposición a lamotrigina durante el embarazo (Shor et al., 2007).
La excepción es el registro norteamericano de antiepilépticos, que sugiere que el
uso de lamotrigina durante el primer trimestre podría incrementar el riesgo de fisu-
ras orales (Holmes et al., 2006). Así pues, de las 564 exposiciones a lamotrigina re-
gistradas, hubo 3 casos (0,53%) de fisura de paladar y 2 casos (0,35%) de labio le-
porino, lo que, si se compara con la prevalencia de la población general, que se
estima en 0,016 y 0,021%, respectivamente, la lamotrigina presenta un riesgo re-
lativo de fisura palatina de 32,8 (95% IC, 10,6-101,3) y un riesgo relativo de labio
leporino de 17,1 (95% IC, 4,3-68,2). Como consecuencia de estos resultados, las
autoridades sanitarias pusieron en conocimiento de los profesionales una nota in-
formativa que alertaba sobre este posible riesgo (AGEMED, 2006). Estos hallazgos,
obtenidos de un único estudio, necesitan ser confirmados por otros estudios con
mayor número de mujeres, especialmente porque, hasta la fecha, el resto de regis-
tros existentes no han corroborado el incremento del riesgo detectado en el regis-
tro norteamericano.
La prevalencia de malformaciones congénitas graves, observadas en el registro norte-

americano, fue de 2,7% (95% IC, 1,5-4,3%) (Holmes et al., 2006). Este dato coinci-
de con el que se obtiene de la última actualización del registro internacional de la-
motrigina en embarazo, establecido por GlaxoSmithKline en 1992, que tiene
registrados 31 casos de malformaciones congénitas graves entre 1.155 exposiciones
a lamotrigina en monoterapia durante el primer trimestre de embarazo, lo que supo-
ne un 2,7% (95% IC, 1,9%-3,8%). Este registro, además, informa sobre 9 casos en-
tre 355 exposiciones durante el mismo periodo a lamotrigina en combinación con
otro antiepiléptico que no incluye valproico 2,5% (95% IC, 1,2-4,9%), y 16 casos
entre 143 exposiciones a lamotrigina más valproico 11,2% (95% IC, 6,7-17,8%)
(GlaxoSmithKline, 2008).
El registro del Reino Unido (Morrow et al., 2006) documentó 21 casos de malforma-
ciones congénitas graves entre 647 exposiciones a lamotrigina durante el embarazo,
lo que supone un 3,2% (95% IC, 2,1-4,9%), valor que tampoco resulta significativo
frente al de la población general. Sin embargo, al igual que sucedía con la utilización
de ácido valproico, Morrow et al., observaron una relación positiva entre la dosis de
lamotrigina y el aumento de la tasa de malformaciones congénitas graves observa-
das, que fue del 5,4% (95% IC, 3,3-8,7%) cuando la dosis diaria total era superior a
84
200 mg/día. Este hecho tampoco ha podido ser corroborado por el registro interna-
cional de Glaxo (GlaxoSmithKline, 2008).
En cuanto al tipo de malformaciones congénitas graves, descritas tras la exposición a

lamotrigina durante el embarazo, no difieren de las observadas con otros antiepilépti-
cos. Tampoco se han comunicado alteraciones dismórficas típicas de otros antiepilépti-
cos clásicos.
Al igual que ocurre con otros antiepilépticos, durante el embarazo suceden cambios
fisiológicos que pueden afectar a la concentración de lamotrigina y/o su efecto tera-
péutico. Se han comunicado disminuciones de la concentración de lamotrigina duran-
te el embarazo, por lo que se recomienda efectuar los ajustes de dosis que sean nece-
sarios para mantener la respuesta clínica. Preferiblemente, debería ser utilizado en
monoterapia a la dosis mínima eficaz. Sin embargo, mientras no se confirme adecua-
damente la relación entre la dosis de lamotrigina y su efecto teratógeno, se recomien-
da no sobrepasar la dosis 200 mg/día.
85
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88
7. Uso de fármacos para
drogodependencias en el embarazo
INTRODUCCIÓN
La dramática experiencia del hipnótico talidomida, con la grave repercusión que su uti-
lización durante el embarazo tuvo en el feto, allá en los comienzos de los años sesen-
ta, obligó al estamento sociosanitario (médicos, farmacólogos, laboratorios, adminis-
tración, etc.) a extremar la utilización de medicamentos durante la gestación
(Sweetman, 2003).
Los psicofármacos, por su parte, han sido y siguen siendo considerados por la pobla-
ción general, unos medicamentos de gran riesgo, debido a su área de impacto, que es
el cerebro, al que todo lo que rodea sigue siendo algo mágico, trascendente, misterio-
so. De aquí, la cautela con todo aquello que pueda transformar, modificar el curso
contenido del pensamiento e influir en nuestras emociones y sentimientos, aplacándo-
los o estimulándolos. Y más todabía, cuando estamos en presencia de medicamentos
que delimitan tenuemente la línea de la cordura, de la locura.
Se establecen precauciones, temores, incluso defensas a la hora de aceptar la toma de

un psicofármaco. Continuamente se interpela al médico sobre los posibles efectos no
deseados, adversos; sobre la dosis mínima eficaz; la duración del tratamiento, etc. (Mel-
mon et al., 1982).
Pero, a la vez que existen recelos en general en torno a los medicamentos del cerebro,
hay una parte de la población que ha roto todos los límites y cuidados referidos a la
toma de sustancias que pueden alterar sus mecanismos cerebrales de percibir, pensar
y sentir. Desde hace unos años, los sanitarios asistimos perplejos al gran consumo de
drogas, desde el tabaco hasta los opiáceos, y al creciente abuso de psicofármacos, so-
89
bre todo tranquilizantes. Estos fenómenos han dado lugar a una población de drogo-
dependientes que buscan su dosis diaria en los estancos, los bares, las farmacias y con-
sultas y en «la calle» (Goldstein, 1995).
Entre estos drogodependientes se encuentra un gran número de mujeres, en edad fér-

til, que, lógicamente, se quedan embarazadas, y lo hacen muchas veces sin dejar de
consumir su droga. La combinación de embarazo y consumo de sustancias pone en
un brete al médico, ginecólogo, psiquiatra, neonatólogo. Éste tiene ante sí un gran
desafío y una responsabilidad profesional, al tener que asumir un tratamiento de des-
habituación que beneficie a la madre y a su criatura, con medicamentos a veces no
exentos de efectos no deseados (Robador et al., 1984).
Mencionaremos los principales fármacos utilizados en el tratamiento de las drogode-

pendencias y su posible uso durante el embarazo y la lactancia.
FÁRMACOS ESPECÍFICOS
ACAMPROSATO
Es conocido también como «ácido acetilhomotaurinato cálcico». Se utiliza en la fase
de deshabituación alcohólica, junto con la psicoterapia, para intentar prevenir la recaí-
da. No actúa como aversivo, sino como presumible reductor del craving y su utiliza-
ción. No ha sido aprobado por la FDA y su utilización está principalmente circunscrita
a Europa (Soyka, 1995). Sus efectos adversos más frecuentes son diarrea, náuseas y
vómito, dispepsia y, en menor medida, exantema, prurito y disfunción sexual.
Aunque no se ha demostrado fetotoxicidad ni teratogenicidad, su uso está desaconse-

jado durante el embarazo y la lactancia, así como en hipercalcemia, litiasis renal e in-
suficiencia hepática y renal (Ades y Lejoyeux, 1993).
BUPRENORFINA
Es un opiáceo de síntesis que se ha utilizado preferentemente como analgésico en el
cáncer. En el campo de las drogodependencias, está siendo muy utilizado en países
como Francia, como alternativa a la metadona, en programas de mantenimiento con
agonistas (Auriacombe et al., 1999; Roncero y Casas, 2005).
90
Cap. 7 Uso de fármacos para drogodependencias en el embarazo
Tiene una mayor seguridad que la metadona, al tener un menor riesgo de depresión
respiratoria central. Se emplea en dosis variables, pero generalmente es eficaz entre 8-
16 mg/día por vía sublingual. Se puede administrar diariamente, a días alternos o cada
tres días.
La buprenorfina se puede utilizar durante el embarazo, pero existe menos experiencia

que con metadona, por lo que, hasta la fecha, no la ha reemplazado en este periodo
(Fischer et al., 2000). Se ha descrito un síndrome de abstinencia en el neonato, de in-
tensidad y desarrollo temporal diferente al de la metadona (Johnson et al., 2001), así
como su posible implicación en algún caso de muerte súbita (Kahila et al., 2007).
Existe una nueva presentación combinada de buprenorfina-naloxona, que evita el consu-

mo sobrevenido de heroína o metadona por vía endovenosa, al precipitar un síndrome
de abstinencia leve, pero lo suficientemente desagradable, como para evitar el refuerzo
y prevenir la recaída. No se conoce su utilidad durante el embarazo, pero por la asocia-
ción del antagonista naloxona, su empleo no se recomienda para mujeres embarazadas.
BUPROPIÓN
Es un antidepresivo que se cree que actúa inhibiendo la recaptación de la noradrenalina
y la dopamina, con efecto mínimo en la recaptación de la serotonina, y como antago-
nista no competitivo del receptor nicotínico (Roddy, 2004). Además de emplearse como
antidepresivo, tiene utilidad en la deshabituación tabáquica, al incidir en el circuito ce-
rebral de la recompensa, disminuyendo la apetencia por fumar y mitigando la intensi-
dad del síndrome de abstinencia nicotínico. Se da en dosis no superiores de 300 mg/día,
repartido en dos tomas (Holm y Spencer, 2000; Saiz et al., 2004).
Como efecto adverso más grave, se ha descrito la crisis convulsiva, que aparece en una
proporción de 1/1.000 (0,1%), estando relacionado con antecedentes convulsivos del usua-
rio, o factores reductores del umbral convulsivo, como traumatismos craneoencefálicos, tu-
mores cerebrales, cuadros de deprivación alcohólica, uso de psicoestimulantes, diabetes
tratada con hipoglucemiantes orales o insulina y bajo peso (Aubin, 2002). Además, es muy
frecuente que produzca insomnio y facilite la aparición de cefalea (Shepherd, 2005). Su uso
está contraindicado en TAB, trastornos de la alimentación y en cirrosis hepática grave.
El bupropión está clasificado por la FDA en el grupo C. Se sabe que atraviesa la barre-
ra placentaria y se excreta por la leche materna. Su uso no se ha relacionado con tera-
91
togenicidad, bajo peso en los niños, prematuridad o un riesgo superior de aborto. Sin
embargo, sólo se ha estudiado en series pequeñas (Chun-Fai-Chan et al., 2005), por
lo que la limitada existencia disponible no aconseja su uso como fármaco de primera
línea en la deshabituación tabáquica en el embarazo, salvo tras una adecuada valora-
ción riesgo-beneficio (Chan et al., 2005).
Por su perfil de secundarismos, el bupropión no debe usarse en preeclampsia o en em-

barazadas con riesgo de sufrir convulsiones o que presenten náuseas o vómitos intensos.
CARBIMIDA
También conocida como «cianamida cálcica», actúa inhibiendo la aldehído-deshidrogenasa
hepática. Se utiliza como aversivo en el tratamiento de la dependencia alcohólica, en la
fase de deshabituación. No está clasificada por la FDA.
Aunque no tenga una contraindicación farmacológica específica, no se debe utilizar

durante el embarazo ni la lactancia, ya que si la mujer bebiera alcohol, se produciría
una intoxicación por acetaldehído con repercusiones cardiovasculares, respiratorias y
sistémicas, y riesgo de aborto o parto prematuro (Peachey et al., 1981).
CLOMETIAZOL
Se utiliza como hipnótico en ancianos y en la desintoxicación alcohólica para prevenir
posibles crisis convulsivas y la aparición de un delirium tremens. Su utilización también
se ha descrito en eclampsia y preeclampsia o toxemia gravídica, para evitar las crisis
convulsivas, lo que puede desencadenar efectos sedantes, hipotonía muscular y difi-
cultades respiratorias en el neonato (Johnson, 1976; Word y Renou, 1978).
Pese a lo anteriormente señalado, está contraindicado para tratar le dependencia al-

cohólica en la mujer embarazada, sobre todo en el primer trimestre de gestación.
DISULFIRAM
Se utiliza de la misma manera que la carbimida, como aversivo alcohólico, en un pro-
grama de deshabituación alcohólica, con conocimiento del paciente y como comple-
mento a la psicoterapia. Está contraindicado por la misma razón que la cianamida y
por haberse descrito la aparición de dos casos de malformaciones congénitas, de afec-
tación de extremidades, en niños cuyas madres tomaron disulfiram durante el emba-
razo (Nora, 1977).
92
METADONA
Es un agonista opiáceo sintético que se utiliza como tratamiento sustitutivo de mantenimien-
to de la dependencia a opiáceos para intentar reducir el consumo de heroína, evitar las con-
ductas de riesgo de la vía endovenosa y facilitar la reinserción y rehabilitación social del de-
pendiente (Dole y Nyswander, 1965). Su uso durante el embarazo es muy importante para
evitar el riesgo de aborto en el primer trimestre y la prematuridad y parto precoz en el último.
Se utilizan dosis variables. Si la paciente la estaba tomando ya antes del embarazo, es

probable que la progesterona acelere su metabolismo por activación enzimática, lo que
hará necesario corregir al alza la dosis habitual (Pond et al., 1985; Wolf et al., 2005).
En embarazadas que toman metadona o buprenorfina se ha descrito un riesgo de

aborto del 3-4%, bastante inferior al de las mujeres que siguen consumiendo heroína
durante la gestación, que tienen un 10-20% más de riesgo de sufrir un aborto (Kashi-
wagi et al., 2005). No se adquiere tolerancia al estreñimiento, lo que puede ser espe-
cialmente incómodo durante el embarazo.
La dosis adecuada es la que sea clínicamente efectiva para evitar los síntomas de abs-
tinencia sin riesgo de sobredosis. De esa manera, se logrará mantener la abstinencia
de heroína y una mayor retención en el programa de mantenimiento, aumentando la
posibilidad de que el parto tenga lugar a término, con un buen desarrollo pondoesta-
tural en el neonato y un síndrome de abstinencia de la menor intensidad posible. La
posología diaria oscila entre los 20 y los 80 mg, a ser posible repartida en dos tomas,
para evitar la sobreexposición del feto (Robador et al., 2001).
La metadona se puede utilizar durante la lactancia. Se ha descrito, aunque parece im-

probable que fuera por su toma, la muerte de un lactante cuya madre tomaba meta-
dona (Smialek, 1977).
NALOXONA Y NALTREXONA
Son antagonistas opioides y se diferencian en su vida media plasmática y en las vías de
administración, la naloxona por vía parenteral y la naltrexona por vía oral.
La naloxona se utiliza principalmente en adultos para revertir totalmente o parcialmen-

te una sobredosis de opiáceos, sobre todo la depresión respiratoria. También tiene la
misma indicación en el neonato que sufre una depresión respiratoria inducida por opiá-
93
ceos. Se utiliza por vía endovenosa, IM o subcutánea, con la siguiente dosificación: en

adultos 0,4 mg cada 2-3 minutos, hasta alcanzar respuesta, y no sobrepasando 1,2 mg;
en niños se dan 5-10 mcg/kg de peso, cada 2-3 minutos, hasta un máximo de 30 mcg/kg.
Es necesario disponer de respiración asistida complementaria y oxigenoterapia.
Como se ha indicado anteriormente, la naloxona también está comercializada para tra-

tamientos de mantenimiento, en presentación conjunta en comprimidos con bupre-
norfina. Esta modalidad está contraindicada en el embarazo, pese a estar categoriza-
da en el grupo B.
La naltrexona se usa en casos de dependencia a opiáceos en los denominados «pro-

gramas libres de drogas», una vez desintoxicado el paciente, para evitar la recaída, ya
que bloquea los receptores opioides (Bedate et al., 1995). No existe gran experiencia
durante la gestación, que generalmente se considera una contraindicación relativa, por
lo que no se recomienda su uso, salvo que así lo aconseje una cuidadosa valoración
riesgo-beneficio (Pereiro Gómez et al., 2002). Un estudio australiano encontró que el
implante de naltrexona podría ser útil en embarazadas para la desintoxicación y poste-
rior mantenimiento (Hulse et al., 2002). En todo caso, puesto que disminuye el deseo
o la apetencia por la heroína, se debe emplear con mucho cuidado y sólo en pacientes
muy motivadas, ya que la recaída muy frecuente y la toma de naltrexona precipitarían
un síndrome de abstinencia.
También se emplea la naltrexona en programas de deshabituación alcohólica, junto

con la psicoterapia, por su capacidad para bloquear los mecanismos de recompensa y
prevenir así la recaída al disminuir el craving. Existe una cierta controversia sobre su
efectividad. Hay estudios que concluyen que es eficaz tanto en monoterapia (Latt et
al., 2002), como en tratamientos conjuntos de índole psicosocial (Anton et al., 2006),
pero también se han publicado ensayos en los que no se apreció un efecto significati-
vo (Krystal et al., 2001). En los EE. UU. se ha comercializado para esta indicación en
una presentación depot subcutánea, pero en nuestro país sólo se dispone de presen-
taciones orales que no parece prudente utilizar en el embarazo, al no estan muy clara
la relación riesgo-beneficio.
NICOTINA
La Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN) se basa en la utilización de nicotina, en presen-
taciones no fumadas, en forma de parches, comprimidos y chicles. El spray o aerosol
94
está clínicamente postergado por su alto potencial adictivo. La TSN se utiliza para evi-
tar el síndrome de abstinencia tabáquico y lograr dejar de fumar (Stead et al., 2008).
No existen contraindicaciones absolutas, salvo el infarto agudo de miocardio reciente,

por lo que se puede utilizar durante el embarazo para ayudar a la gestante a dejar de
fumar (Benowitz, 1991).
Se aconseja utilizar preferentemente la vía oral: chicles de 2-4 mg o comprimidos de 1

mg de nicotina, en una dosis total no superior a 12 piezas diarias. Se desaconsejan los
parches en general y los de 24 horas en particular, para evitar la exposición sostenida
del feto a la nicotina. No se recomienda la TSN durante el segundo trimestre de emba-
razo, por su posible efecto sobre los receptores nicotínicos cerebrales que se desarro-
llan en ese momento, pero ha de tenerse en cuenta que siempre es peor que la madre
siga fumando (Nerín de la Puerta y Córdoba, 2004).
La TSN debe durar un mínimo de ocho semanas y no debería sobrepasar los cuatro meses. Como
es obvio, está totalmente contraindicado aplicar los parches en la región toraco-abdominal de la
embarazada (Hackman et al., 1999). Aunque un estudio reciente ha relacionado TSN durante el
embarazo con malformaciones fetales (Morales-Suárez et al., 2006), su diseño no muy preciso
pone en entredicho sus conclusiones (Jiménez Ruiz et al., 2006).
VARENICLINA
Es un agonista parcial selectivo del subtipo alfa4-beta2 de los receptores nicotínicos
de la acetilcolina (Tapper et al., 2004), al que se une con gran afinidad y selectividad,
impidiendo la unión al mismo de la nicotina, lo que limita la descarga placentera de
dopamina al bloquear al sistema dopaminérgico mesolímbico. El usuario experimenta
una sensación de saciación relativa y un leve síndrome de abstinencia, muy tolerable,
facilitándose así la deshabituación tabáquica.
La vareniclina se usa en población general, de forma parecida al bupropión, en cuanto

a que durante la primera semana de tratamiento se puede fumar. Se comienza con una
dosis de 0,5 mg durante los primeros tres días en el desayuno, para posteriormente aña-
dir una toma más también de 0,5 por la tarde-noche. El tratamiento se ajusta poste-
riormente en dos tomas de 1 mg, que se continúan durante 2-3 meses, momento en
que finaliza el tratamiento. La supresión del fármaco no se acompaña de efecto rebote
o síntomas de discontinuidad o deprivación farmacológica (Zierler-Brown y Kyle, 2007).
95
Ha de usarse con mayor precaución en pacientes con insuficiencia renal, ya que se ex-
creta en un 92% por vía renal. No se elimina ni metaboliza por vía hepática, y no in-
terviene en el sistema del citocromo p450, lo que permite su uso en pacientes hepáti-
cos y la utilización conjunta con otros fármacos (Tonstad et al., 2006).
Con respecto a su uso durante el embarazo, la vareniclina se encuentra en el grupo C

de la FDA, lo que equivale a que no se han detectado efectos teratogénicos, aunque
sí se ha descrito una reducción del peso fetal en ensayos con animales de laboratorio.
Por esto, su uso durante el embarazo se restringirá a las situaciones en que resulte
oportuno tras una adecuada consideración de los riesgos y beneficios esperados.
Es importante señalar que la vareniclina, aunque en general es muy bien tolerada, pre-
senta con frecuencia efectos no deseados como náuseas, vómitos, flatulencia, cefalea,
insomnio y estreñimiento; síntomas muy frecuentes, por otra parte, en el embarazo y
en la cesación tabáquica (Reeves et al., 2006).
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Parte II. Psicofarmacología
en la lactancia
8. Psicofármacos para drogodependencias
y lactancia
9. Resto de psicofármacos y lactancia
8. Psicofármacos para
drogodependencias y lactancia
INTRODUCCIÓN
Si desde siempre sabemos que la naturaleza es sabia, es evidente que los conocimien-
tos médicos actuales que vamos adquiriendo corroboran el aserto anterior, sobre todo
los concernientes a la fisiología.
Así, la lactancia materna ha demostrado ser el mejor método de alimentación del neo-
nato, porque, además del aporte energético y plástico, contribuye a reducir la inciden-
cia de patología infecciosa en el recién nacido: diarrea vírica, enterocolitis, otitis me-
dia, infección respiratoria por virus sincitial respiratorio. La lactancia protege al niño de
la aparición de alergias alimentarias, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn y, ade-
más, disminuye su riesgo de muerte súbita (Hale e Ilett, 2002).
La lactancia también es beneficiosa para reducir el riesgo de hemorragia posparto y fo-

mentar una mejor y más rápida involución uterina. Asimismo, disminuye el riesgo de
cáncer de mama y de ovario y favorece un mejor contacto emocional entre madre y re-
cién nacido.
Todo lo descrito anima a médicos pediatras y madres a instaurar y respaldar la lactancia

como el mejor método nutricional e inmunológico existente. Por este motivo, interrumpir,
o no iniciar la misma por la toma de un medicamento genera, muy a menudo, un conflic-
to de intereses que hace muy necesario valorar el riesgo-beneficio, entre suspender la toma
del fármaco, continuar con el mismo, retirar la lactancia o mantener ambas opciones.
Afortunadamente, sabemos, aunque hay excepciones, que menos del 1% del medica-
mento ingerido por la madre llegará a la leche y de ésta al lactante. Esto contribuye a
103
que la toma de muchos psicofármacos por parte de la madre que amamanta sea rela-
tivamente segura y sin graves consecuencias para el niño.
De todos modos, al igual que en el embarazo, se aconseja evitar la toma de me-

dicamentos siempre que sea posible. Si, a pesar de todo, fuera necesario, hay que
prescribir los que ofrezcan mayor seguridad y de los que se tenga más informa-
ción sobre la experiencia en la lactancia. Como norma general, se deben usar los
de vida media plasmática corta y que tengan una unión a proteínas elevada y bio-
disponibilidad oral baja (Hale e Ilett, 2002). Se debe aconsejar a la madre que
amamante antes de la toma de medicación, para reducir las concentraciones del
fármaco en la leche.
Las madres drogodependientes deben decidir entre iniciar y continuar la lactancia na-
tural u optar por la lactancia artificial. Generalmente, se decide la lactancia artificial,
por las dificultades de la madre adicta para responsabilizarse de los cuidados infanti-
les, que delega en otras personas de su entorno (madre, hermanos o servicios sociales
y de protección de menores), lo que sólo permite la lactancia artificial como garantía
del cuidado básico del neonato.
PSICOFÁRMACOS ESPECÍFICOS PARA DROGODEPENDENCIAS Y

LACTANCIA
ACAMPROSATO
Es un medicamento actualmente poco utilizado en deshabituación alcohólica y que está
contraindicado durante la lactancia. Una alternativa sería la naltrexona, como reductor
de recompensa en caso de nuevo consumo de alcohol, acompañada de psicoterapia.
BENZODIAZEPINAS
Se deben usar muy puntualmente, de forma esporádica. En general, se aconsejan las
de vida media corta, desde el midazolam hasta el alprazolam, y como alternativa de
éste el lorazepam (Soderman y Matheson, 1988). Aunque se deben evitar las de vida
media larga como el diazepam, porque pueden acumularse de forma progresiva y pro-
ducir sedación, disminución de fuerza de succión y menor ganancia de peso (Bennett
1997; Illet et al., 1997), el clonazepam puede ser una alternativa.
104
Cap. 8 Psicofármacos para drogodependencias y lactancia
BUPRENORFINA
El uso de la buprenorfina en programas de mantenimiento con opiáceos está poco ex-
tendido en nuestra sociedad, aunque hay una gran experiencia en Francia. Se excreta
mínimamente en la leche y se calcula que el lactante recibe entre 1-1,4% de la dosis
materna, cantidad que se considera clínicamente irrelevante (Grimm et al., 2005). Aun-
que la buprenorfina puede elevar la prolactina en suero, no parece que esta acción sea
importante, ya que no interfiere con la capacidad de iniciar y mantener la lactancia
(Saarialho-Kere et al., 1987).
BUPROPIÓN
Se excreta en leche materna, aunque no se ha llegado a detectar en plasma del lac-
tante (Baab et al., 2002). La American Academy of Pediatrics considera que hay que
ser cauteloso con su uso (AAP, 2001).
CLOMETIAZOL
Se le considera un psicotropo poco seguro durante la lactancia, por lo que hay que va-
lorar el riesgo-beneficio y considerar otras alternativas en la desintoxicación alcohólica
de la madre lactante.
DISULFIRAM
Está contraindicado en la lactancia, porque el acúmulo de acetaldehído, si la madre
bebiera alcohol, podría tener graves repercusiones en el lactante.
METADONA
No está contraindicada en el embarazo ni en la lactancia de las madres dependientes
a opiáceos. La AAP la considera compatible con la lactancia.
Se elimina por la leche materna, por lo que si la madre realizó tratamiento de man-
tenimiento durante el embarazo es útil en la lactancia, al contribuir a mitigar el
síndrome de abstinencia de opiáceos en el recién nacido. Aun así, puesto que la
cantidad de metadona que pasa a la leche es pequeña (2-2,5% de la tomada por
la madre), será preciso tratar al niño con opiáceos como paregórico o tintura de
opio para reducir el síndrome de abstinencia (Philipp et al., 2003; Meites, 2007;
Jansson et al., 2008). Es muy importante evitar la interrupción súbita de la lactan-
cia natural, si se está tomando metadona, para evitar que aparezca un síndrome
de abstinencia en el niño.
105
Dosis maternas superiores a 100 mg/día de metadona pueden producir en el lactante

sedación, somnolencia y dificultad para la succión. Se ha descrito la aparición de ga-
lactorrea con dosis moderadas de 40 mg/día (Bennet y Whale, 2006).
NALTREXONA
La naltrexona se utiliza en los llamados «programas libres de drogas», utilizada como
antagonista opiáceo, así como en programas de deshabituación alcohólica, como inhi-
bidor del circuito de recompensa cerebral. Se elimina en cantidad mínima por la leche
materna, en la que no rebasa un 0,86% de la dosis tomada por la madre (Chan et al.,
2004). Aunque no se han descrito efectos adversos para el lactante, no está categori-
zada por la AAP.
NICOTINA
La nicotina, en cualquiera de sus presentaciones (chicles, comprimidos, parches, etc.)
se excreta y elimina por la leche materna, por lo que en principio se debe desaconse-
jar su toma durante la lactancia. Pese a ello, es preferible su uso en forma de Terapia
Sustitutiva de Nicotina a que la madre siga fumando, ya que la mínima cantidad pre-
sente en la leche ofrece al niño, a cambio, la posibilidad de un ambiente libre de humo
de tabaco (Nerín y Córdoba, 2004).
VARENICLINA
La vareniclina se excreta por la leche materna. Al desconocerse todavía sus posibles
reacciones adversas en el lactante, no se aconseja su uso durante la lactancia.
106
Cap. 8 Psicofármacos para drogodependencias y lactancia
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107
9. Resto de psicofármacos y lactancia
INTRODUCCIÓN
Actualmente se considera que la lactancia materna ofrece múltiples ventajas sobre el

desarrollo del recién nacido. La AAP establece que la lactancia materna constituye la
mejor y única fuente alimenticia que necesita el bebé durante los primeros seis meses
de vida (American Academy of Pediatrics, 2001), y es además una oportunidad única
para establecer un vínculo afectivo entre madre e hijo. Esta tendencia a considerar que
la lactancia natural representa un beneficio tanto para la madre como para el hijo ha
provocado un incremento en el número de madres lactantes que, junto con el progre-
sivo aumento del número de fármacos disponibles, crea la necesidad de disponer de
un conocimiento actualizado de los posibles efectos de los diversos medicamentos so-
bre la lactancia y el lactante.
Existe una mayor incidencia de enfermedad mental en las mujeres en edad fértil. El
periodo posnatal constituye, además, un momento de mayor vulnerabilidad tanto
para el inicio como para la recaída en una enfermedad psiquiátrica (Stowe et al.,
2000). Se trata de una situación clínica específica, en la cual se deben atender dos si-
tuaciones médicas bien definidas (la enfermedad mental y la lactancia), así como con-
siderar el bienestar de dos personas (la madre y el lactante). La enfermedad materna
no tratada durante el periodo neonatal precoz puede tener efectos perjudiciales so-
bre la relación materno-filial, así como suponer un riesgo para el bienestar del lactan-
te. Asimismo, cuando la madre da el pecho durante el tratamiento, el recién nacido
queda expuesto a los medicamentos. En el momento actual, en el cual ha aumenta-
do el número de mujeres con intención de dar pecho, es frecuente encontrarse ante
esta situación en la que es necesario manejar la enfermedad mental durante el perio-
do de lactancia.
109
En términos generales, una madre lactante sólo debe utilizar medicamentos que sean
totalmente necesarios. Entre las causas más comunes que llevan a retirar la lactancia
materna se encuentra la necesidad de recibir tratamientos farmacológicos por parte de
la madre (Stowe et al., 2000). La diversidad de datos publicados sobre el tema ha lleva-
do muchas veces a no utilizar medicamentos indicados o a recomendar la suspensión
de la lactancia de forma innecesaria. Aunque la mayor parte de los psicofármacos se
excreten en la leche materna, su presencia no siempre ha de constituir una contraindi-
cación para su utilización durante la lactancia. Esto debe plantearse en los casos en los
que el fármaco presente una toxicidad intrínseca sobre el lactante y alcance en la leche
determinadas concentraciones para originar efectos en el niño (Ito et al., 1999). El em-
pleo de la medicación psicotropa durante la lactancia no ha sido estudiado de una for-
ma sistemática y controlada. Aunque en número creciente, se dispone de pocos datos
definitivos que permitan el desarrollo de protocolos terapéuticos específicos de actua-
ción. La información disponible sobre los efectos adversos en el lactante está limitada a
publicaciones de casos únicos y pequeñas series de casos que no permiten establecer
una relación causal. Además, la amplia variabilidad en el diseño de los estudios dificul-
ta el agrupamiento estadístico de los datos entre los diferentes trabajos.
El estado actual de los conocimientos sobre el tratamiento con psicofármacos, duran-

te el embarazo o la lactancia, hace necesario un análisis individualizado en cada caso
del cociente riesgo/beneficio terapéutico, tanto para la madre como para el lactante
(Newport et al., 2006). La decisión de compatibilizar la lactancia materna y el trata-
miento con psicofármacos resulta compleja y requiere considerar, además de los bene-
ficios documentados de la leche materna y el riesgo de la exposición para el lactante,
la posibilidad de que la madre renuncie al tratamiento antes de suspender la lactancia
y las consecuencias de una enfermedad mental materna no tratada. En el caso de com-
patibilizar el tratamiento farmacológico y la lactancia materna es necesario monitori-
zar estrechamente la evolución clínica del niño.
El comité de la AAP publicó en el 2001 una nueva revisión (American Academy of

Pediatrics, 2001) en la que incluye un listado de agentes que son transferidos a tra-
vés de la leche materna, y describe los posibles efectos adversos sobre el lactante, con
el objetivo tanto de proteger al lactante como de posibilitar la lactancia cuando ésta
es compatible. Los psicofármacos se excretan en la leche materna y, aunque en gene-
ral a bajas concentraciones, debido a su prolongada vida media y posibilidad de meta-
bolitos activos, pueden llegar a alcanzar cantidades detectables en plasma y tejidos del
110
Cap. 9 Resto de psicofármacos y lactancia
lactante, sobre todo durante los primeros meses de vida. Se trata de fármacos que
afectan a la función neurotransmisora en el sistema nervioso central, y sobre los que
no se dispone de la información necesaria para predecir los efectos a largo plazo so-
bre el neurodesarrollo. Por estas razones, se engloban entre los fármacos para los cua-
les se desconocen efectos adversos sobre el lactante, pero que pueden ser preocupan-
tes. Son excepciones el litio, que se clasifica dentro de los fármacos que han sido
asociados con efectos sobre el lactante, y que deberían ser administrados con causa sig-
nificativa, y la carbamazepina, el valproico y el zolpidem, que se engloban en el grupo
de fármacos que habitualmente se consideran compatibles con la lactancia materna.
En el caso de optar por la utilización de psicofármacos durante la lactancia, el objetivo

principal ha de ser el de minimizar la exposición del lactante, tanto al tratamiento como
a la enfermedad materna. Para minimizar la exposición del recién nacido al tratamien-
to farmacológico, es imprescindible ejercer un control de la dosis, basado tanto en el
conocimiento de los factores que controlan la excreción de los fármacos a través de la
leche materna, como en las diferencias fisiológicas específicas que tienen lugar en el
recién nacido (Newport et al., 2006).
Los fármacos pasan a la leche materna desde el suero, predominantemente por difusión
pasiva de la fracción no ionizada y no unida a proteínas. Las propiedades físico-químicas
del fármaco van a constituir el mejor predictor de la cantidad de fármaco presente en la
leche materna (Stowe et al., 2000). La exposición del lactante va a estar condicionada
tanto por factores maternos, como por factores relativos al niño y factores relacionados
con el propio medicamento. Es del conjunto de estos factores de los que va a depender
la compatibilidad entre el tratamiento y la lactancia materna (tabla 9-I).
Aunque se han propuesto diferentes métodos para cuantificar la cantidad de fármaco trans-
ferida en la leche materna, el más utilizado en los estudios es el cociente leche/plasma. Este
cociente es calculado a partir de las concentraciones del fármaco en el suero y en la leche
materna. Los valores inferiores a 1 indicarían que la transferencia es relativamente baja. No
obstante, cocientes iguales o superiores a 1 no implican necesariamente que el fármaco
esté contraindicado durante la lactancia (Newport et al., 2006). La precisión de este mé-
todo es limitada, ya que en muchos casos los cálculos se realizan a partir de una única
muestra de leche, sin tener en cuenta la farmacocinética de la excreción. Una predicción
más precisa de la exposición a través de la leche materna requiere un modelo en el que
se consideren los gradientes de distribución y de tiempo (tabla 9.II).
111
Tabla 9.I. Principales factores que influyen en la exposición del lactante a

los fármacos (Escuela Andaluza de Salud Pública, 1995)
• Dosis de fármaco administrada: es necesario que sean dosis

suficientes para que se excrete en la leche en
concentraciones que puedan afectar al lactante
• Periodicidad de administración: una dosis única o esporádica
Factores es poco probable que alcance niveles plasmáticos mantenidos
maternos que faciliten su excreción en la leche materna
• Cantidad de leche producida: si la producción es escasa, es
menos probable que llegue a afectar al lactante
• Flujo sanguíneo mamario: es necesario que sea suficiente
para que se produzca el intercambio
Factores relativos • Capacidad de succión, que depende de la edad y el sexo

al niño • Grado de madurez del metabolismo hepático y excreción renal
• Tiempo transcurrido desde la dosis materna
• Ionización: es la porción no ionizada la que atraviesa la

barrera lacto-plasmática más fácilmente. Una vez
ha pasado a la leche, la posibilidad de retornar a la sangre
dependerá del grado de ionización que presente. Si el grado
de ionización es elevado, no podrá atravesar la membrana y
quedará «atrapado». La disminución del pH de la leche
puede alterar la estructura molecular de un compuesto
Factores relativos impidiendo su reperfusión hacia la circulación materna
al fármaco • Liposolubilidad los fármacos liposolubles presentan mayor
(propiedades facilidad para atravesar la membrana
físico-químicas) • Unión a proteínas: es la fracción de fármaco libre no unido a
proteínas la que difunde más fácilmente a la leche materna.
Los medicamentos con un alto índice de unión a proteínas
penetrarán más difícilmente. En el recién nacido las proteínas
presentan menor afinidad por los medicamentos que en el
niño más mayor. Por lo tanto, en el recién nacido hay
mayores concentraciones de fracción libre del fármaco
• Peso molecular: en general, cuanto mayor es el peso molecular,
menor es la probabilidad de llegar a la leche materna
112
Tabla 9.II. Modelo de predicción de la exposición a fármacos a través de

la lactancia (sintetizado de Newport et al. 2006)
Gradiente • Gradiente identificado en la leche materna de

de distribución características lipofílicas y contenido proteico que condiciona
un gradiente de distribución de la concentración del fármaco.
Durante la última parte de la toma, que es más grasa, los
fármacos psicotropos que, en general, son liposolubles, van a
presentarse a concentraciones más elevadas
Gradiente • Existe una evolución cronológica de la excreción de los

de tiempo fármacos psicotropos hacia la leche materna, congruente con
la fase de absorción gastrointestinal y que es predecible a
través de la farmacocinética. Por ejemplo, la sertralina
presenta concentraciones máximas en la leche materna ocho
horas tras la última dosis y mínimas inmediatamente antes de
la siguiente
La mayor parte de los estudios expresan sus resultados mediante el cociente leche/plasma,
y no siempre se determinan las concentraciones séricas en el recién nacido. No obstante,
éste no parece ser el parámetro último de la exposición a psicotropos, y podría constituir
una estimación insuficiente del parámetro realmente crítico, que es la concentración del
fármaco en el SNC (Newport et al., 2006). El recién nacido posee unas características
fisiológicas únicas que facilitan que pueda quedar expuesto a mayores concentracio-
nes plasmáticas de cualquier fármaco original y de sus metabolitos:
• Menor actividad de ciertos sistemas de enzimas hepáticas. Los sistemas de glucuro-
nidación y oxidación son inmaduros tras el nacimiento (representan el 20% de los
niveles del adulto). Estudios in vitro han demostrado cómo la actividad del citocro-
mo p-450 en el recién nacido a término es la mitad de la existente en la población
adulta (Burt et al., 2001). Cada sistema de enzimas hepáticas tiene su particular ín-
dice de maduración a lo largo del desarrollo del bebé, con mayor retraso en los pre-
maturos. El sistema de oxidación madura hacia los tres meses.
• El riñón del recién nacido presenta una inmadurez funcional. Las tasas de filtración
glomerular y secreción tubular son el 30-40% y 20-30%, respectivamente, inferio-
res a las del adulto. La excreción renal está considerablemente reducida. Las sustan-
cias eliminadas por vía renal tienden, por tanto, a acumularse, y aumentan el riesgo
113
de una exposición tóxica, y el índice de filtración glomerular alcanza su madurez en

2-6 semanas (Burt et al., 2001).
• La inmadurez de la barrera hematoencefálica del recién nacido facilita que los fár-
macos liposolubles puedan presentarse en concentraciones entre 10 y 30 veces su-
periores en el SNC y puedan ser superiores para una determinada concentración
plasmática, en comparación con el adulto (Burt et al., 2001).
ANTIDEPRESIVOS Y LACTANCIA
Dada la falta de estudios controlados con gran número de pacientes, no se puede de-
cir de ningún antidepresivo que sea absolutamente seguro durante la lactancia, pero
con los datos actuales, se puede afirmar que la lactancia no es una contraindicación
absoluta para el empleo de antidepresivos, aunque sí complica su uso.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Aunque pasan fácilmente a la leche materna, se desconocen efectos adversos impor-
tantes, excepto en el caso de la doxepina. Es el único que ha asociado una reacción
adversa (sedación y depresión respiratoria en un caso) que evolucionó favorablemente
a las 24 horas de interrumpir la lactancia materna (Matheson et al., 1985). Hallazgo
clínico compatible con los datos farmacocinéticos, ya que las concentraciones séricas
de doxepina en el lactante son superiores a otros ATC (Wisner et al., 1996).
Por lo tanto, los ATC (con la posible excepción de doxepina) se consideran relativa-
mente seguros durante la lactancia (Menon, 2008).
En el caso de la amitriptilina y la desimipramina se ha estudiado el gradiente de tiem-

po, objetivándose que las concentraciones máximas en la leche son a las 4-6 horas de
la administración de la dosis oral (Pittard et al., 1986; Stancer et al., 1986).
ANTIDEPRESIVOS ISRS
Todos los ISRS se excretan en la leche materna. A pesar de que cada vez se dispone de
más datos sobre su utilización durante la lactancia materna, aún son insuficientes para
poder establecer pautas de actuación claras. La fluoxetina, la sertralina y la paroxetina
son los ISRS sobre los que más datos se disponen.
114
Fluoxetina
Tanto la fluoxetina como su metabolito, la norfluoxetina, se excretan en la leche ma-
terna. Los datos publicados sugieren que es posible que exista riesgo de acumulación
de ambos en el plasma del lactante (Lester et al., 1993). Se han descrito efectos ad-
versos en lactantes cuyas madres siguieron tratamiento con fluoxetina, como un caso
de cólico y dos casos de llanto incontrolable, reducción de la ingesta e irritabilidad
(Hallberg et al., 2005).
No hay evidencia de que los lactantes cuyas madres siguieron tratamiento con fluoxe-
tina presenten alteraciones en el desarrollo neuroconductual (Yoshida et al., 1998).
Fluvoxamina
Parece que se excreta en menor grado en la leche materna, y prácticamente no se han
detectado niveles plasmáticos en los lactantes cuyas madres seguían tratamiento con
fluvoxamina. Se ha descrito un caso de ictericia en el lactante con dudosa relación con
el tratamiento, que se resolvió espontáneamente sin la suspensión del fármaco (Hen-
drick et al., 2001).
Sertralina
Se excreta en bajo grado en la leche materna, con concentraciones prácticamente inde-
tectables en plasma lactante (niveles séricos no detectables o inferiores a 5 ng/ml para
la sustancia de origen, e inferiores a 10 ng/ml para los metabolitos) (Burt et al., 2001).
Se ha estimado una correlación entre la dosis materna y los niveles plasmáticos en el
lactante, de forma que dosis maternas superiores a los 100 mg/día parece que favore-
cen la presencia de niveles plasmáticos detectables en el lactante (Hendrick et al., 2001).
Los datos disponibles de seguimiento son escasos y con pequeña, pero no han demos-
trado efectos sobre el crecimiento ni el desarrollo. En el caso de un estudio de segui-
miento de lactantes expuestos a la sertralina, no se observaron efectos adversos sobre
el crecimiento ni el desarrollo a los 24 meses (Llewellyn et al., 1997). Se ha descrito un
caso de alteraciones del sueño como posible reacción adversa en un lactante cuya ma-
dre seguía tratamiento con sertralina (Mammen et al., 1997). Se ha recomendado este
ISRS como de primera elección en madres lactantes en EE. UU. (Menon, 2008).
Paroxetina
Parece que se excreta en menor grado en la leche materna con niveles séricos prácti-
camente no detectables en lactantes cuyas madres seguían tratamiento con paroxeti-
115
na niveles séricos entre valores no detectables e inferiores a 20 ng/ml) (Burt et al., 2001).
No se han descrito efectos adversos (Hallberg et al., 2005).
Citalopram
Se ha descrito un mayor cociente leche/plasma, aunque no se han demostrado eleva-
das concentraciones en el lactante ni mayor incidencia de reacciones adversas (Spigset
et al., 1997). Se ha publicado un caso en el que un lactante, cuya madre seguía trata-
miento con 40 mg de citalopram, sufría alteraciones del sueño (Schmidt et al., 2000).
Escitalopram
Hay un estudio publicado sobre el uso de el escitalopram durante la lactancia (Rampo-
no et al., 2006). No se detectaron efectos adversos.
Por lo tanto, la mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha no han comuni-
cado reacciones adversas graves en relación con el uso de ISRS durante la lactancia.
Parece que la exposición del lactante es menor para la sertralina, la paroxetina y la flu-
voxamina (Burt et al., 2001), ya que presentan bajas concentraciones o concentracio-
nes prácticamente indetectables en el plasma del lactante, y sin embargo la exposición
parece mayor para el citalopram y la fluoxetina (Hallberg et al., 2005). Por este moti-
vo, algunos autores han recomendado que la fluoxetina (por su prolongada vida me-
dia) y el citalopram (por las elevadas concentraciones en leche y plasma) sean utiliza-
dos con precaución durante la lactancia materna, y sólo en pacientes con antecedentes
de buena respuesta a estos antidepresivos durante el embarazo o en episodios ante-
riores (Eberhard-Gran et al., 2006). Aunque no existen razones de peso para modificar
un tratamiento favorable con un ISRS a otro durante la lactancia, en el caso de iniciar
un tratamiento de novo se recomiendan los ISRS que se excretan en menor grado en
la leche materna (Hallberg et al., 2005).
Los efectos secundarios neurocomportamentales con seguimiento a largo plazo no han

sido suficientemente estudiados (Payne, 2007).
Los estudios de farmacocinética sobre el perfil de excreción de los diferentes ISRS du-
rante la lactancia materna, constituyen un grupo confuso con métodos de recogida de
datos heterogéneos. En su conjunto, los resultados indican que la exposición a través
de la leche materna es inferior a la exposición transplacentaria (Newport et al., 2006).
Por lo tanto, si una mujer ha seguido tratamiento antidepresivo durante el embarazo,
116
lo más adecuado sería continuar con el mismo antidepresivo durante la lactancia, para
minimizar el número de fármacos a los que el lactante está expuesto (Payne, 2007).
Por lo tanto, aunque la mayoría de las revisiones recomendaban los ATC, que ya se
utilizaban con frecuencia durante el embarazo y la lactancia, antes de aparecer los da-
tos sobre seguridad reproductora de los ISRS, cada vez se dispone de más datos sobre
los ISRS con falta de efectos adversos. En consecuencia, parece que han sustituido a
los ATC como primera línea en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y
la lactancia (Newport et al., 2006).
Una vez estudiado cómo el tiempo transcurrido entre la dosis materna y la alimenta-
ción del lactante afecta a la cantidad de medicación antidepresiva a la que está ex-
puesto, es importante considerar la utilidad clínica de este tipo de cálculos. La posibili-
dad de predecir los niveles de medicación en la leche materna permitiría desarrollar
regímenes terapéuticos personalizados, y reducir al mínimo la exposición del lactante.
En este sentido, se ha visto cómo la amitriptilina, la desimipramina y la trazodona al-
canzan el punto máximo en la leche materna a las 4-6 horas de la dosis, mientras que
la sertralina alcanza las concentraciones máximas 7-8 horas después de la última do-
sis. De tal forma que, si se eliminara la toma de 7-8 horas tras la dosis, se reduciría la
exposición del lactante en un 25% (Stowe et al., 2000).
OTROS ANTIDEPRESIVOS
A parte de los dos anteriores grupos, hay un conjunto heterogéneo de fármacos anti-
depresivos que actúan a través de diferentes mecanismos de acción. Los datos dispo-
nibles son aún muy limitados en la mayoría de los casos y sería necesaria más informa-
ción para poder establecer pautas de actuación.
Bupropión
Los datos disponibles son limitados. Se ha descrito un caso aislado de crisis en un lac-
tante expuesto a bupropión (Chaudron et al., 2004). No se ha detectado la presencia
de bupropión en el plasma del lactante (Baab et al., 2002).
Venlafaxina
Resultados basados en pequeñas series de casos. Se han descrito niveles detectables
del fármaco y su metabolito en plasma del lactante. No se han descrito efectos adver-
sos (Hendrick et al., 2001).
117
Duloxetina
No hay datos disponibles en lactantes.
Trazodona
No hay datos sobre su seguridad.
Nefazodona
Se ha descrito un caso de sedación y reducción de la ingesta en un lactante pre-
maturo. Se necesitan más datos (Yapp et al., 2000). Ya no está comercializado en
España.
Mirtazapina
No se han detectado efectos adversos, pero se necesitan más datos (Klier et al., 2007).
Imao
A pesar de que se comercializan desde hace más de 40 años, los datos disponibles en
relación con su seguridad reproductora son aún más limitados. Su utilidad durante el
embarazo y la lactancia está limitada por la posibilidad de inducir crisis hipertensivas,
la obligatoriedad de restricciones alimentarias y la necesidad de evitar numerosos fár-
macos por el riesgo de interacciones (Newport et al., 2006). No se recomiendan du-
rante la lactancia materna.
Finalmente, y para completar el estudio, en la tabla 9.III exponemos una síntesis del
uso de algunos antidepresivos en la depresión posparto, en relación con la lactancia
materna, recientemente publicado por Meltzer-Brody et al. (2008).
ANTIPSICÓTICOS Y LACTANCIA
Todos los fármacos antipsicóticos se excretan en la leche materna. Los estudios so-
bre la seguridad de su uso durante la lactancia son insuficientes, y prácticamente no
hay estudios de seguimiento a largo plazo. En general, la concentración que alcan-
zan en la lecha materna es baja y no existen datos ciertos sobre toxicidad y altera-
ciones del desarrollo relacionadas con la exposición a medicación antipsicótica a tra-
vés de la lactancia.
118
Tabla 9.III. Antidepresivos en la depresión posparto en relación con

la lactancia (Meltzer-Brody et al. 2008)
FÁRMACO DOSIS MÁXIMA DOSIS EFECTOS ADVERSOS

DE INICIO EN LACTANCIA POTENCIALES
Citalopram 10 mg 60 mg Concentraciones elevadas

en leche/plasma cuando se usa
a altas dosis
Escitalopram 10 mg 20 mg Concentraciones bajas

en leche/plasma en comparación
con citalopram (datos muy limitados)
Fluoxetina 10 mg 60 mg Su vida media prolongada sugiere

posibilidad de acumulación
Paroxetina 10 mg 50 mg Mínima presencia del fármaco

en el plasma del niño
Sertralina 25 mg 150 a 200 mg Mínima presencia del fármaco

Desipramina 25 mg 200 mg Mínima presencia del fármaco

Imipramina 25 mg 200 mg Mínima presencia del fármaco

Nortriptilina 25 mg 125 a 150 mg Mínima presencia del fármaco

Bupropión 75 a 150 mg 300 mg Riesgo menor de crisis convulsivas

en el lactante (datos limitados)
Mirtazapina 7,5 mg 45 mg Según un estudio, bien tolerada.

Monitorizar siempre cambios
en el sueño (sedación, activación)
y en la alimentación
Nota: siempre que se usen estos fármacos en mujeres lactantes deben monitorizarse de forma
rutinaria los efectos adversos en el niño (incluida sedación, irritabilidad, cambios en el ritmo de
sueño o en las tomas de biberón).
119
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
Se dispone de una base de datos de seguridad reproductora más amplia que para otros
grupos de psicofármacos por el mayor tiempo transcurrido desde su comercialización
Clorpromacina es el antipsicótico del que más datos se disponen. Se ha constatado

aletargamiento en un bebé expuesto (Wiles et al., 1978). No se han descrito otros efec-
tos adversos ni se ha observado, ya desde el inicio de tratamiento con este fármaco,
ninguna deficiencia en el desarrollo a los 16 meses y 5 años (Kris et al., 1957).
En el caso del haloperidol, no se han descrito efectos adversos, pero en un estudio de

tres lactantes, cuyas madres seguían tratamiento con clorpromacina y haloperidol, se
describen signos de retraso en el desarrollo psicomotor en las evaluaciones a los 12-18
meses (Yoshida et al., 1998). Estudios farmacocinéticos con antipsicóticos típicos admi-
nistrados durante la lactancia, incluyendo haloperidol, trifluoperazina, perfenazina, tio-
xantenos y clorpromazina, han descrito de forma uniforme cocientes leche-plasma infe-
riores a 1 (Newport et al., 2006).
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
A pesar de su uso, cada vez más frecuente por su mejor perfil de tolerancia, la base de
datos sobre su seguridad reproductora es bastante limitada.
Clozapina
A pesar del tiempo transcurrido desde su comercialización, los datos disponibles sobre
su uso durante la lactancia son escasos. Se han descrito efectos adversos en tres lac-
tantes expuestos, que van desde complicaciones hematológicas, hasta retraso en el
desarrollo psicomotor en el caso de un lactante cuya madre también había seguido
tratamiento con clozapina durante la gestación (Dev y Krupp, 1995; Mendhekar,
2007). En cuanto a la farmacocinética, un estudio publicado (Barnas et al., 1994), en
el que se observaron concentraciones mayores en suero fetal, y en leche materna, su-
giere la posibilidad de que se acumule en la circulación fetal y en la leche materna.
Aunque no se han observado casos de agranulocitosis, el riesgo teórico obliga al con-
trol leucocitario en el lactante, lo que limita aún más su utilidad (Newport et al., 2006).
Olanzapina
Se ha descrito que la exposición a olanzapina mediante la leche materna es baja (Gen-
120
tile, 2008). No obstante, se han descrito dos casos de efectos adversos extrapiramidales
en lactantes cuyas madres seguían tratamiento con la olanzapina (Goldstein et al.,
2002).
Risperidona
No se han descrito reacciones adversas en el lactante asociadas al tratamiento con la
risperidona (Gentile, 2008).
Quetiapina
Se han descrito bajas concentraciones del fármaco en el plasma del lactante, y los es-
casos datos disponibles sugieren un perfil favorable de relación riesgo-beneficio (Gen-
tile, 2008). Se han descrito varios casos de retraso en el desarrollo psicomotor en lac-
tantes cuyas madres seguían tratamiento con la quetiapina, pero que también estaban
expuestos a otros psicotropos (Misri et al., 2006).
Otros antipsicóticos
No hay suficientes datos disponibles sobre la seguridad del aripiprazol y la ziprasidona
durante la lactancia.
Por lo tanto, parece que el riesgo asociado al uso de antipsicóticos durante la lactancia ma-
terna podría ser mínimo, pero la escasez de los datos disponibles no permite extraer con-
clusiones definitivas sobre la asociación del riesgo-beneficio en madres con trastornos psi-
quiátricos, que precisan tratamiento antipsicótico y que desean mantener la lactancia
natural. Como pauta general, en madres que ya tomaban tratamiento antipsicótico duran-
te la gestación se recomienda mantener el mismo régimen de tratamiento, ya que la lac-
tancia no es el mejor momento para realizar cambios farmacológicos. En el caso de estar
indicado el inicio de un tratamiento antipsiótico de novo, se recomienda utilizar la opción
más segura entre los de mejor perfil de efectividad para cada caso, con la excepción de la
clozapina y olanzapina, por su mayor riesgo de asociar reacciones adversas (Gentile, 2008).
ANSIOLÍTICOS Y LACTANCIA
Las benzodiazepinas (BZD) son los fármacos psicotropos más prescritos. Se excretan
en la leche materna. Parece que tienen un menor cociente leche/plasma que otras cla-
121
ses de psicotropos. Su administración en dosis relativamente bajas no parece suponer

una contraindicación para la lactancia materna (Stowe et al., 2000). No obstante, lac-
tantes con menor capacidad de metabolizar pueden padecer sedación y dificultades
para la alimentación, aunque las dosis recibidas por la madre sean bajas. La AAP clasi-
fica al diazepam, el lorazepam y otras BZD como de efectos adversos desconocidos,
pero que pueden ser de importancia.
Con el oxacepam no se han comunicado reacciones adversas. Tanto el oxacepam,

como el lorazepam evitan el metabolismo hepático del lactante. Es posible que por
ello tengan menor potencial de acumulación en el recién nacido (Stowe et al., 2000).
Algunos autores admiten el uso de lorazepam y oxazepam, observando la evolución
clínica del lactante por el posible riesgo de sedación. Se recomienda evitar el uso de
alprazolam por el riesgo de síndrome de abstinencia en el lactante. El zolpidem, sin
embargo, está aceptado por la AAP en el grupo de fármacos que se consideran ha-
bitualmente compatibles con la lactancia materna (American Academy of Pediatrics,
2001).
Por lo tanto, cuando se utilizan dosis prudentes, las BZD son seguras durante la lac-
tancia materna. No obstante, es necesario interrumpir la lactancia si el recién nacido
presenta sedación u otro signo de toxicidad, independientemente de la dosis materna
EUTIMIZANTES Y LACTANCIA
Los fármacos estabilizadores del ánimo están presentes en la leche materna.
LITIO
En el lactante se han descrito efectos adversos asociados al tratamiento materno con
litio, como letargo, hipotonía, hipotermia, cianosis y alteraciones ECG (Newport et al.,
2006). La AAP no recomienda el uso del litio durante la lactancia y lo clasifica en la ta-
bla de fármacos que han sido asociados con efectos sobre el lactante, y que deberían
ser administrados con causa significativa (American Academy of Pediatrics, 2001). Aun-
que no está establecida la asociación entre los efectos tóxicos, la posibilidad de que se
produzca esa toxicidad justifica una observación detallada del lactante. No se han pu-
122
blicado casos de secuelas neurocomportamentales por la exposición durante la lactan-

cia materna (Newport et al., 2006). En caso de tratamiento con litio, se recomienda
realizar controles periódicos del recuento sanguíneo, litemia, función renal y función
tiroidea en el lactante (Stowe et al., 2000).
CARBAMAZEPINA
Dispone de la base de datos más amplia entre los estabilizadores. Se han comunicado
dos casos de disfunción hepática transitoria (Merlob et al., 1992; Frey et al., 1995). Se
ha recomendado la determinación periódica en el lactante de los recuentos hemáticos
y de las enzimas hepáticas, debido al riesgo de displasia sanguínea y hepatotoxicidad
asociados a su uso (Newport et al., 2006). La AAP la incluye en el grupo de fármacos
compatibles con la lactancia (American Academy of Pediatrics, 2001).
ÁCIDO VALPROICO
Se ha comunicado un caso de efectos adversos con trombocitopenia y anemia, que
cesó al suspender la lactancia materna (Sthal et al., 1997). No hay publicados estudios
sobre los efectos neurocomportamentales. Se recomienda realizar determinaciones pe-
riódicas del recuento plaquetario y de las enzimas hepáticas, por el riesgo de trombo-
citopenia y de hepatotoxicidad asociados al tratamiento con VPA (Newport et al.,
2006). La AAP lo incluye en el grupo de fármacos compatibles con la lactancia (Ame-
rican Academy of Pediatrics, 2001).
Carbamazepina y valproico aparecen en bajas concentraciones en la leche materna.

Son considerados compatibles con la lactancia materna por la AAP. Se debe considerar
la posibilidad de evitar en los lactantes otros fármacos que aumenten el riesgo de toxi-
cidad hepática.
LAMOTRIGINA
No se han observado reacciones adversas en los lactantes expuestos a lamotrigina du-
rante la lactancia (Burt et al., 2001). En un lactante se han descrito concentraciones
iguales a las maternas, de forma que este grupo ha recomendado que las mujeres en
tratamiento con lamotrigina no den lactancia materna (Omán et al., 2000).
OTROS ANTIEPILÉPTICOS DE USO PSIQUIÁTRICO

Aunque se ha intentado extender el uso de la oxcarbazepina, la gabapentina, la tiaga-
bina y el topiramato en el TAB, su eficacia no se ha demostrado de manera definitiva
123
en el tratamiento de la manía aguda. Tampoco se dispone de estudios sobre el trata-

miento de mantenimiento a largo plazo en el TAB con estos fármacos, y los datos dis-
ponibles sobre seguridad reproductora son limitados. Por lo tanto, en este momento
no se puede recomendar el uso de estos nuevos antiepilépticos en el tratamiento del
TAB durante el embarazo y la lactancia (Newport et al., 2006).
Por lo tanto, en el caso de los fármacos estabilizadores, la falta de datos disponibles y

los resultados, en ocasiones controvertidos entre los diferentes estudios, dificultan la
posibilidad de establecer pautas de tratamiento, y hacen necesaria una valoración in-
dividualizada de la asociación riesgo-beneficio para cada caso. Se recomienda la moni-
torización del lactante en función del perfil específico de efectos secundarios para cada
fármaco, por lo menos con la misma frecuencia con la que se indica en el adulto. Se
recomienda evitar los tratamientos combinados, y además extremar la precaución con
estos psicofármacos con los que son más frecuentes las interacciones medicamentosas
(Burt et al., 2001).
CONSIDERACIONES GENERALES
SOBRE PSICOFÁRMACOS Y LACTANCIA
Una vez agotadas las posibles intervenciones no farmacológicas, y ante la falta de datos
que demuestren la mayor eficacia de una clase farmacológica, se deben considerar una
serie de recomendaciones generales para la elección del tratamiento farmacológico.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es necesario informar a los padres y documentar los riesgos, tanto asociados a la falta de
tratamiento como los asociados al uso de psicofármacos durante la lactancia.
SELECCIÓN DE LA MEDICACIÓN
La elección del fármaco dependerá del diagnóstico, los antecedentes maternos, el per-
fil de efectos secundarios, el margen de flexibilidad de dosis y las características far-
macocinéticas que minimicen el riesgo de acumulación en el lactante (Burt et al.,
2001). Los antecedentes de respuesta favorable a un psicofármaco se consideran el
factor más importante a la hora de elegir el tratamiento (Stowe et al., 2000). El uso de
un fármaco de novo aumenta el riesgo de exposición y de que continúe la enferme-
124
dad. En caso de ausencia de antecedentes de tratamiento y de necesidad de iniciar un

nuevo tratamiento, conviene priorizar las siguientes características:
Mayor documentación posible de uso previo: búsqueda de fármacos sobre los que exis-
ta más información sobre su seguridad reproductora. Los fármacos comercializados
hace más tiempo, en general, disponen de una base de datos más completa. Es prefe-
rible usar fármacos que hayan demostrado ser seguros durante la lactancia o para su
uso pediátrico. No se recomienda ser el primero en utilizar un fármaco durante la ges-
tación o la lactancia.
Fármacos pertenecientes a las categorías de bajo riesgo según la FDA (B>C>D): la FDA
tiene acceso a los datos previos y posteriores a la comercialización del fármaco. Aun-
que esta valoración puede ser controvertida, las consideraciones médico-legales apo-
yan este enfoque.
Fármacos de acción corta: se recomienda evitar el empleo de formulaciones de acción

retardada.
Pocos o ningún metabolito activo: ya que pueden presentar semividas de eliminación

más prolongadas.
Evitar las asociaciones de fármacos y priorizar los fármacos con menos efectos secun-
darios y menos interacciones medicamentosas.
DOSIFICACIÓN
Mantener la mínima dosis eficaz que garantice la remisión de los síntomas. El trata-
miento parcial con dosis insuficiente de medicación sólo aumenta el riesgo, ya que ex-
pone a la madre y al lactante tanto a la enfermedad como a los psicofármacos (Stowe
et al., 2000). Se puede reducir al mínimo la exposición del lactante, ajustando el hora-
rio de las tomas para que no coincidan con los periodos de concentración máxima del
fármaco (p. ej. administrar la dosis a la madre inmediatamente después de la toma y
antes del periodo de sueño más prolongado del bebé).
COMUNICACIÓN CON EL PEDIATRA

En general, al desconocerse la relación entre los niveles séricos del fármaco en el lac-
tante y su estado clínico, el seguimiento de la evolución clínica parece ser el mejor pa-
125
rámetro para minimizar el riesgo asociado al tratamiento. Niveles séricos bajos e inclu-
so indetectables no van a constituir una garantía de seguridad, ya que el acceso al SNC
y la sensibilidad de las células diana puede ser mayor en el recién nacido (Burt et al.,
2001). Antes de introducir la medicación, es conveniente realizar una evaluación pe-
diátrica del estado basal y comunicar al pediatra la medicación prescrita para que co-
nozca los posibles efectos secundarios y las interacciones con otras medicaciones que
se puedan prescribir.
CONTROL DE LA EXPOSICIÓN DE LOS LACTANTES

No está indicado el control sistemático de las concentraciones séricas en el lactante de
la mayor parte de los fármacos psicotropos. Cuando la madre esté tomando fármacos
con un índice terapéutico bajo, o que causan toxicidad sistémica (Newport et al., 2006)
(p. ej. litio o determinados antiepilépticos), sí será necesario, incluso, realizar otro tipo
de pruebas analíticas. Aunque no están establecidas las directrices para el tipo de mo-
nitorización plasmática y su frecuencia, deberán ser coherentes con la monitorización
materna, y repetirse al menos cada vez que se ajuste la dosis. Asimismo, cuando se
considere de forma razonable que la sintomatología que presenta el lactante se debe
a un efecto adverso de la medicación, se recomienda determinar la concentración sé-
rica en el lactante, y es necesario interrumpir la lactancia materna con independencia
de cuáles sean las concentraciones séricas (Newport et al., 2006).
126
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129
Parte III. Teratogenicidad
de los psicofármacos
según su ficha
técnica
10. La FDA y otras clasificaciones de
la teratogenicidad psicofarmacológica
11. Teratogenicidad de los psicofármacos
según la FDA y la ADEC
10. La FDA y otras clasificaciones de
la teratogenicidad psicofarmacológica
INTRODUCCIÓN
El manejo de los tratamientos farmacológicos para el control de enfermedades

psiquiátricas es complejo, en especial si se trata de mujeres embarazadas. Los mé-
dicos han de tener en cuenta el impacto que la enfermedad tendrá en la madre
no tratada, así como los efectos sobre el feto, asociados al tratamiento farmaco-
lógico por posible incremento de complicaciones obstétricas y malformaciones
congénitas.
DEFINICIONES DE LAS CATEGORÍAS

DE RIESGO EN EMBARAZO: FDA Y ADEC
La primera clasificación basada en datos clínicos en embarazadas y lactancia fue la sue-

ca FASS (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige) en 1978 (FAAS, 1993). Comprende cua-
tro categorías: «A» Fármacos muy seguros; «B» Fármacos que se han utilizado en un
número limitado de mujeres embarazadas, pero sin aumento del riesgo de toxicidad
reproductiva en animales (excepto B3); «C-D» Fármacos que pueden tener diferente
riesgo para el feto. Posteriormente, en 1979, la americana Food and Drug Administra-
tion (FDA) (Briggs et al., 2002) introdujo su propia clasificación utilizando las mismas
letras para categorizar los medicamentos, y añadiendo otra más, la «X», para fárma-
cos que hayan demostrado ser teratógenos. La clasificación australiana ADEC (Austra-
lian Drug Evaluation Comittee, 1999) se desarrolló en 1989 como una extrapolación
de las dos anteriores. En la tabla 10.I se presentan las definiciones de las diferentes ca-
tegorías en las dos clasificaciones más conocidas.
133
Tabla 10.I. Definiciones de las categorías de riesgo en embarazo según

FDA y ADEC
CATEGORÍA CLASIFICACIÓN FDA CLASIFICACIÓN ADEC
Los estudios controlados Fármacos que han sido tomados

en mujeres no han demostrado por un alto número de mujeres
riesgo para el feto en el primer embarazadas o en periodo fértil,
A trimestre (tampoco existe riesgo sin que se haya observado
evidente en los trimestres un incremento en la frecuencia
posteriores), y la posibilidad de malformaciones u otros daños
de daño fetal parece remota directos o indirectos en el feto
Estudios de reproducción Fármacos que han sido tomados

realizados con animales por un número limitado de
no indican riesgos para el feto, mujeres embarazadas o
pero no existen estudios en periodo fértil, sin que
controlados en mujeres se haya observado un incremento
embarazadas; o bien, estudios en la frecuencia de malformaciones
de reproducción con animales u otros daños directos o indirectos
han mostrado efectos adversos en el feto
(que no sean disminución
de la fertilidad) que no están B1: los estudios con animales
confirmados en estudios no muestran evidencia
B controlados en gestantes en de incremento en la incidencia
el primer trimestre (y no existe de daño fetal
riesgo evidente en
los trimestres posteriores) B2: no hay estudios con animales,
o son inadecuados, pero los datos
disponibles no muestran evidencia
de incremento en la incidencia
de daño fetal
B3: estudios con animales

han mostrado evidencia de
un incremento de la incidencia
de daño fetal, cuya importancia
es incierta en humanos
continuación
134
Cap. 10 La FDA y otras clasificaciones de la teratogenicidad psicofarmacológica
Tabla 10.I. Definiciones de las categorías de riesgo en embarazo según

FDA y ADEC
CATEGORÍA CLASIFICACIÓN FDA CLASIFICACIÓN ADEC
Estudios con animales han revelado Fármacos que, debido a sus efectos
efectos adversos en el feto farmacológicos, han causado,
(teratogénicos, en el embrión o se sospecha que causan efectos
u otros), pero no existen estudios dañinos al feto o neonato
C controlados con mujeres; o bien, sin causar malformaciones.
no se dispone de estudios ni Estos efectos pueden ser reversibles
con mujeres ni con animales.
Los fármacos deben administrarse
si el beneficio potencial justifica
el riesgo potencial para el feto
Existe evidencia positiva de riesgo Fármacos que han causado

para el feto humano, pero un incremento en la incidencia de
se acepta su empleo en mujeres malformaciones o daños irreversibles.
embarazadas, a pesar del riesgo Estos fármacos pueden tener
(por ejemplo, si el fármaco también efectos farmacológicos
D es necesario por una situación indeseables
de riesgo vital, o por una
enfermedad grave en la que
no pueden prescribirse fármacos
más seguros o éstos
resultan ineficaces)
Estudios con animales o Fármacos que tienen un alto riesgo de

con humanos han demostrado causar daño permanente al feto y
alteraciones fetales, o existe que no deben usarse en
evidencia de riesgo fetal el embarazo o cuando
basándose en la experiencia hay posibilidades de que la mujer
humana, o ambas cosas a la vez, se quede embarazada
X y el riego de su uso
en embarazadas sobrepasa
claramente cualquier posible
beneficio. El fármaco está
contraindicado en mujeres que
estén o pudieran estar
embarazadas
135
LIMITACIONES DE LA CLASIFICACIÓN FDA
La FDA clasifica los medicamentos en cinco categorías de riesgo, basándose en la disponibili-

dad de estudios con humanos y con animales. Éste el primer paso en evaluar, la seguridad de
los medicamentos. Sin embargo, tiene varias limitaciones (Alván et al., 1995; Doering et al.,
2002; Pérez-Landeiro et al., 2002). La primera, quedan fármacos sin clasificar, ya que hasta
1983 no fue obligatorio. Tampoco están clasificados los medicamentos que no se encuentran
comercializados en EE. UU. y podrían ser de uso común en Europa. Segunda, no se puede
asumir que los datos obtenidos con animales sean similares a los esperados con humanos,
por tanto se requiere más atención en el uso de fármacos de los que sólo se dispone de da-
tos con animales (categoría «B» y «C»). Así, por ejemplo, la talidomida no demostró ser tera-
tógena en los ensayos realizados con roedores y, sin embargo, está clasificada en la categoría
«X» por sus efectos conocidos durante el embarazo en humanos. Tercero, a menudo las ac-
tualizaciones para cada fármaco no se realizan, a pesar de disponerse de nuevos datos. Cuar-
to, algunos medicamentos no han sido clasificados por la FDA, sino por la industria farma-
céutica, con lo que es posible que en algunos casos se hayan considerado más importantes
los aspectos legales que los clínicos. Finalmente, este sistema de clasificación, y otros, no han
sido diseñados o no tienen en cuenta los diferentes tipos de riesgo de un mismo fármaco du-
rante su uso en el embarazo. Esto es, teratogenicidad (p. ej. riesgo de malformaciones congé-
nitas, principalmente en el periodo crítico de desarrollo fetal) versus toxicidad fetal (p. ej. re-
traso de crecimiento intrauterino) o complicaciones posnatales (p. ej. hiperbilirrubinemia).
La clasificación FDA es la más difundida y usada en nuestro entorno. Recomendamos

que se haga uso de ella como una guía que nos ayude a realizar una primera selec-
ción, que no debería ser nunca sustitutivo de la consulta a otras fuentes de informa-
ción (Malm et al., 2004). Como una orientación añadida, se proporciona también la
asignación de cada fármaco a la categoría de riesgo en el sistema de clasificación aus-
traliano ADEC (ver capítulo 11).
DIFERENCIAS ENTRE LA CLASIFICACIÓN

FDA Y LA CLASIFICACIÓN ADEC
La clasificación ADEC presenta ligeras variaciones con respecto a la americana (Addis

et al., 2000). Con respecto a la categoría «A», es menos restrictiva, en el sentido de
136
que la clasificación FDA exige que, para que un fármaco pertenezca a dicha catego-
ría, deben haberse realizado estudios controlados en mujeres embarazadas sin resul-
tados de embrio/fetoxicidad. En la práctica, esto es prácticamente imposible, que
para empezar, las mujeres embarazadas quedan excluidas de los ensayos clínicos y,
por otra parte, no sería del todo ético presentar un estudio prospectivo en paralelo
con un grupo control que no estuviera expuesto al medicamento en cuestión, frente
a otro grupo que sí lo estuviera. A modo de ejemplo, para detectar un defecto de
nacimiento, que ocurra con una incidencia de 1 caso por cada 1.000 nacimientos vi-
vos, si queremos demostrar que las mujeres que toman el fármaco presentan el do-
ble de probabilidad de tener un hijo con el defecto estudiado, frente a mujeres que
no toman el fármaco, necesitaríamos estudiar a 18.500 mujeres tratadas y compa-
rarlas con un grupo control, de igual número, de mujeres no tratadas. Así pues, muy
pocos medicamentos consiguen englobarse en dicha categoría según la clasificación
FDA. La clasificación australiana, sin excluir el riesgo, asigna la categoría «A» a «Fár-
macos que han sido tomados por un alto número de mujeres embarazadas, o en pe-
riodo fértil, sin que se haya observado un incremento en la frecuencia de malforma-
ciones u otros daños directos o indirectos en el feto», permitiendo que un mayor
número de fármacos entren dentro de esta categoría donde se acepta que son más
seguros.
Con respecto a la categoría «B» de la americana FDA, sigue siendo restrictiva, ya que,
o bien los estudios con animales no indican riesgos para el feto, o bien si se muestran
efectos adversos, no han sido confirmados por estudios controlados con mujeres du-
rante el primer trimestre de embarazo. En el caso de la clasificación ADEC, la catego-
ría «B» hace referencia a que puede haber experiencias con un número limitado de
mujeres embarazadas, aunque no se dispone de datos o la obtención de los mismos
es inadecuada. La subcategorización se basa en datos obtenidos de estudios realiza-
dos con animales, siendo la «B3» muy similar a la categoría «C» de la FDA, considera-
da por muchos clínicos como un auténtico «cajón de sastre», ya que es la categoría
que engloba a más de la mitad de los fármacos comercializados en EE. UU. Esta cate-
goría comprende medicamentos de los que no se dispone de estudios con mujeres, y
los estudios en animales han demostrado riesgo fetal o bien no existen. Este último
suceso no ocurre con los medicamentos de comercialización reciente, ya que previa-
mente han debido realizar los estudios preclínicos correspondientes.
Las categorías «D» y «X» pueden considerarse bastante similares en ambas clasificaciones.
137
ASPECTOS A TENER EN CUENTA

EN LA EVALUACIÓN DEL RIESGO TERATOGÉNICO
Vistos los criterios de clasificación de la FDA, podemos constatar que alrededor del
85% de los medicamentos clasificados por su riesgo teratogénico lo están en las cate-
gorías «B» y «C» (Merlob y Sthal, 2002). Esto no proporciona suficientes datos para
poder realizar una recomendación segura. Los profesionales sanitarios y pacientes lle-
van años pidiendo una clasificación más específica que, además de la categoría, inclu-
ya información adicional que justifique por qué se ha encuadrado en la misma. Mien-
tras no dispongamos de una nueva clasificación, se recomienda que la mejor selección
de un medicamento para el tratamiento de una embarazada, se haga después de ha-
ber consultado las guías y los estudios disponibles en embarazo.
ESTUDIOS CON ANIMALES

Los estudios de reproducción con animales se realizan entre un rango de dosis en el
periodo de organogénesis, normalmente en dosis muy por encima de la equivalente a
la máxima recomendada en humanos, basada en mg/día o mg/m2 (Koren et al., 1998).
En el caso de obtener efectos teratogénicos, también es frecuente que nos indiquen la
dosis de «no efecto». Para observar la variabilidad entre las especies, se realizan los
estudios sobre dos o más especies.
Muchos medicamentos que resultan teratógenos en animales lo son también en hu-

manos de forma similar, pero no todos. La extrapolación de los resultados a huma-
nos es muy difícil. Si sólo se dispone de estudios en animales, se recomienda máxi-
ma precaución.
Podemos encontrar información sobre estudios animales de forma muy resumida en la Ficha
Técnica (FT) de los medicamentos que llevan pocos años comercializados. Acceso en la Web
de la Agencia Española de Medicamentos, en http://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTec-
nicas.do?metodo=detalleForm. Otra fuente de información es la que se proporciona en la di-
rección de Internet http://www.drugs.com/pro, donde se puede acceder a la información FDA
para profesionales sanitarios, lo que sería el equivalente a nuestra FT.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
En diferentes capítulos de este libro se recoge la experiencia del uso de algunos psico-
fármacos durante el embarazo en mujeres. Los fármacos se han distribuido por gru-
138
pos, con lo que de su lectura se podrán extraer nuevos datos que pueden contribuir a
realizar una selección más adecuada.
Lo más común es encontrarnos con la publicación de una serie de casos aislados. El tra-
tamiento que se da a estas publicaciones puede determinar su utilidad para establecer el
riesgo teratogénico de un fármaco. Así, si un fármaco ha sido tomado por un número li-
mitado de mujeres o causa una malformación considerada rara, con un pequeño núme-
ro de casos, puede establecerse una fuerte asociación. Por otra parte, si un fármaco ha
sido tomado por un gran número de mujeres, y el número de casos comunicados es pe-
queño, puede que simplemente refleje la incidencia de malformaciones de la población
general, que se estima en un 1-5%, a menos que la malformación siga un patrón carac-
terístico, lo que indicaría cierto grado de asociación (Koren et al., 1998).
A causa del número limitado de casos, también es frecuente encontrar en la bibliogra-

fía estudios compilatorios tipo metaanálisis. Es importante asegurarse de la buena ca-
lidad metodológica de estos estudios, que se haya realizado correctamente la revisión
sistemática de los estudios disponibles, con el fin de limitar los sesgos. Hay cierta ten-
dencia a publicar resultados con asociación positiva exposición-efecto.
REGISTROS DE EXPOSICIÓN A MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO

Otra fuente de información muy interesante son los registros de exposición a medica-
mentos durante el embarazo. Son estudios observacionales prospectivos, donde las em-
barazas se reclutan después de la exposición a un medicamento y antes del parto. La
participación es voluntaria, se recogen tanto los datos de los embarazos como de los re-
cién nacidos. Presentan ventajas frente a la comunicación espontánea de casos, ya que a
diferencia de ésta, se conoce el numerador (número de casos detectados) y el denomi-
nador (número de mujeres expuestas), con lo que se puede estimar el riesgo con mayor
aproximación (Kennedy et al., 2004).
Este tipo de registros se establecen en el caso de que el fármaco se vaya a utilizar como terapia
para una situación crónica o nueva en mujeres que estén embarazadas o tengan edad para po-
der estarlo. En algunos casos, las autoridades sanitarias pueden exigir la realización de este tipo
de estudios como requisito previo a la comercialización, o lo más común, pueden formar parte
de estudios de poscomercialización. Independientemente, algunas compañías farmacéuticas tie-
nen sus propios registros. Hay varias direcciones de Internet donde se puede acceder a esta do-
cumentación, las más interesantes en http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm de
139
Perinatology.com y http://www.fda.gov/womens/registries/registries.html, que corres-

ponde a la «Lista de registros de exposición a medicamentos en embarazadas de la
FDA». Además, nos ofrecen otro tipo de información muy útil para ayudar en la selec-
ción del fármaco más adecuado en embarazo.
OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS

Además de las direcciones de Internet citadas anteriormente, hay otras donde se pue-
de acceder para completar información sobre fármacos en embarazo:
• http://otispregnancy.org/otis_fact_sheets.asp. Pertenece a la Organization of Terato-
logy Information Specialists (OTIS). Incluye información sobre algunos medicamen-
tos de uso común.
• http://www.safefetus.com/index.html. Para consultas en embarazo y lactancia, dis-
pone de un índice alfabético de medicamentos y principios activos.
• http://www.tga.gov.au/docs/html/medpreg.htm. La Therapeutics Goods Administra-
tion del Ministerio de Sanidad australiano. Listado de medicamentos con clasifica-
ción sobre el riesgo de su utilización durante el embarazo según ADEC.
• http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm. Tal vez la página más comple-
ta, contiene información seleccionada por expertos en el diagnóstico y tratamiento
de los trastornos que afectan tanto a la madre como al feto.
• http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/lactmedfs.html. Base de datos LactMed,
que forma parte de TOXNET®, de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados
Unidos. Incluye información sobre los efectos de medicamentos y otras sustancias
en lactantes alimentados por leche materna y alternativas terapéuticas cuando se
considera apropiado.
140
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141
11. Teratogenicidad de los psicofármacos
según la FDA y la ADEC
Fármacos ansiolíticos e hipnóticos
NOMBRE QUÍMICO CLASIFICACIÓN FDA CLASIFICACIÓN ADEC

Alprazolam D C
Bentazepam NC NC
Bromacepam NC C
Brotizolam NC NC
Buspirona B B1
Clobazam NC C
Clonazepam D C
Clorazepato dipotásico D C
Clordiazepóxido D C
Clotiazepam NC NC
Diazepam D C
Difenhidramina B A
Doxilamina B A
Flunitrazepam NC C
Flurazepam X C
Halazepam D NC
Hidroxicina C A
Ketazolam NC NC
Loprazolam NC NC
Lorazepam D C
Lormetazepam NC NC
Midazolam D C
Passiflora NC NC
Pinazepam NC NC
Pregabalina C B3
Quazepam X NC
NC: No Clasificada; FDA: Food and Drug Administration; ADEC: Australian Drug Evaluation Committee.
continuación
143

Triazolam X C
Valeriana NC NC
Zaleplon C C
Zolpidem C B3
Zopiclona C C
Fármacos antidepresivos

Amitriptilina C C
Bupropión C NC
Citalopram C C
Clomipramina C C
Dosulepina NC C
Doxepina C C
Duloxetina C NC
Escitalopram C C
Fluoxetina C C
Fluvoxamina C C
Hipérico NC NC
Imipramina D C
Maprotilina B NC
Mianserina NC B2
Mirtazapina C B3
Moclobemida NC B3
Nortriptilina NC C
Paroxetina D D
Reboxetina NC B1
Sertralina C C
Tranilcipromina NC B2
Trazodona C NC
Trimipramina C C
L-5-OH-Triptófano NC NC
(Oxitriptan)
Venlafaxina C B2
144
Cap. 11 Teratogenicidad de los psicofármacos según las clasificaciones FDA y ADEC
Fármacos antipsicóticos

Amisulpride NC B3
Aripiprazol C B3
Clorpromazina NC C
Clotiapina NC NC
Clozapina B C
Flufenazina NC C
Flupentixol NC C
Haloperidol C C
Levomepromazina NC NC
Olanzapina C B3
Perfenazina NC C
Periciazina NC C
Pimozida C B1
Pipotiazina NC NC
Quetiapina C B3
Risperidona C B3
Sertindol NC NC
Trifluoperazina NC C
Ziprasidona C B3
Zuclopentixol NC C
NC: No Clasificada; FDA: Food and Drug Administration; ADEC: Australian Drug Evaluation
Committee.
Fármacos eutimizantes

Carbamazepina D D
Lamotrigina C B3
Litio D D
Valproato sódico D D
Valpromida NC NC
Committee.
145
Fármacos usados en drogodependencias

Acamprosato C B2
Buprenorfina C C
Bupropión C NC
Carbimida NC A
Clometiazol NC A
Clonidina C B3
Disulfiram C B2
Flumazenil C B3
Metadona C C
Naloxona C B1
Naltrexona C B3
Nicotina D (parches) D
C (chicles) D
Tiamina NC NC
Tiaprida NC NC
Vareniclina C NC
Committee.
146
Cap. 11 Teratogenicidad de los psicofármacos según las clasificaciones FDA y ADEC
Miscelánea psicofarmacológica

Amantadina C B3
Biperideno C B2
Bromocriptina B A
Cafeína C A
Cianocobalamina C NC
Ciproheptadina B A
Ciproterona NC B3
Citicolina NC NC
Dihidroergocristina NC NC
Dihidroergotamina NC C
Heptaminol-Deanol NC NC
Metilfenidato C B2
Oxcarbazepina C D
Piracetam NC NC
Pirisudanol NC NC
Prociclidina NC A
Propranolol C C
Selegilina C B2
Sulbutiamina NC NC
Tetrazepam NC NC
Topiramato C B3
Trihexifenidilo NC B1
Committee.
147
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148
Parte IV. Aspectos éticos y
legales
12. Aspectos éticos del uso de
psicofármacos en pacientes embarazadas
13. Aspectos legales del uso de
psicofármacos en embarazo y lactancia
12. Aspectos éticos del uso de psicofármacos
en pacientes embarazadas
LA ÉTICA DE LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS
Toda actividad clínica está llena de incertidumbres, por ello, el manejo de la incerti-
dumbre forma parte sustancial del «arte» o saber hacer de un buen clínico.
Sin duda, una de las situaciones más desazonantes que ha de afrontar un médico en su
ejercicio profesional es aquélla en la que se encuentra ante una paciente con una seria do-
lencia mental, que precisa de una respuesta farmacológica, y su deseo es quedarse emba-
razada o bién ya está embarazada. Ante esto, es común que el médico (sea generalista,
ginecólogo o psiquiatra) sienta cómo se despiertan todo tipo de temores: ¿Debo prescribir
tal fármaco? ¿Debo suspender tal otro? ¿Se descompensará la paciente? ¿Se ha de correr
ese riesgo? Si se descompensa, ¿qué respuesta terapéutica será la correcta? ¿Y la salud
del embrión o del feto? ¿He de tener en cuenta la opinión de su pareja? Y un pago etc.
Como en casi todas las situaciones clínicas en que se plantean conflictos o dilemas se-
mejantes, casi nunca existe una «respuesta correcta», conclusiva. Y, aunque existiese,
el proceso de su búsqueda siempre es penoso por las incertidumbres que genera.
El núcleo del problema radica, sobre todo, en algo que ya ha sido tratado extensamen-
te en capítulos anteriores: la no disponibilidad (en general o para muchos de los fár-
macos que manejamos) de datos experimentales, ni clínicos, con el suficiente peso
científico para afirmar que tal o cual psicofármaco no genera problemas en la embara-
zada o en el feto.
Hablamos de conflictos éticos cuando la realidad a la que nos enfrentamos nos plan-
tea retos en los que no es fácil definir, de antemano, lo que es correcto o incorrecto,
151
lo que es bueno o malo; donde caben dudas; donde hay diferentes caminos por los
que optar y en los que el destino de cada uno de ellos no siempre será totalmente
afortunado o totalmente desafortunado; donde muchas de las soluciones posibles con-
llevarían algún beneficio, pero también algún perjuicio. Es aquí donde el arte de la de-
liberación entra en juego: deliberación con los conocimientos que uno posee y con los
que le aporta la bibliografía profesional y la experiencia, deliberación con la paciente y
su entorno familiar inmediato y, en fin, deliberación con otros profesionales que se
ocupan de su cuidado. Deliberar, en definitiva, respetando unos principios mínimos de
prudencia y buen hacer, considerando los valores de los pacientes en juego y sopesan-
do beneficios y riesgos probables de las decisiones a llevar a cabo.
Este complejo y delicado proceso de deliberación, tanto en la ética como en la clínica,

se fundamenta en un mismo método: el método clínico-hipocrático (la deliberación, la
prudencia, el término medio, el razonamiento probable, la toma de decisiones en si-
tuación de incertidumbre, etc.). Así, podríamos definir la deliberación, como apunta
Diego Gracia, como «el proceso de ponderación de los factores que intervienen en un
acto o situación concretos, a fin de buscar una solución óptima o, cuando esto no es
posible, la menos lesiva».
Estructuraremos el estudio de los conflictos en torno al uso de psicofármacos en el em-

barazo en tres apartados: los relacionados con la indicación, los relacionados con la
decisión y los relacionados con las buenas prácticas.
LOS CONFLICTOS ÉTICOS RELACIONADOS

CON LA INDICACIÓN PSICOFARMACOLÓGICA
De entrada, hay que tener en cuenta que, aproximadamente el 50% de todos los em-
barazos no son planificados (Teijeiro y Van Spijk, 2008). Por ello, cuando el psiquiatra
se plantee la necesidad de pautar un tratamiento con psicofármacos a una mujer en
edad fértil, y de la que se sabe que mantiene relaciones sexuales, conviene que le in-
forme de los riesgos conocidos que supondría ese tratamiento ante un posible emba-
razo. El objeto de esta información sería, por un lado, compartir con la paciente la per-
tinencia de medidas encaminadas a evitar un embarazo no deseado en una situación
de posible riesgo, y por otro –en el caso de que el embarazo ya existiera y la paciente
152
Cap. 12 Aspectos éticos del uso de psicofármacos en pacientes embarazadas
aún no lo supiera–, proteger al embrión en sus primeras semanas (las más críticas por
iniciarse en ellas el desarrollo de los órganos vitales más importantes) (Martínez-Frías y
Rodríguez, 2001).
Cuando el embarazo ya es conocido, la indicación de un tratamiento psicofarmacoló-

gico ha de ser muy sopesado, pues nos encontramos ante una situación de «doble pa-
ciente» (la embarazada y el feto), y por lo tanto de dobles intereses y de doble deber
(Ward y Zamorski, 2002).
En las primeras semanas de embarazo, la decisión habrá de balancearse teniendo en

cuenta el posible riesgo de malformaciones, por lo que evitar hasta el límite de lo
posible del uso de fármacos sería la postura más prudente. Aquí, primaría la bús-
queda de alternativas de menor riesgo, especialmente las Psicoterapéuticas, que se-
guramente requerirán una dedicación mayor a la paciente, tanto en tiempo como
en intensidad.
Pero no se puede obviar el bienestar de la madre y el riesgo de que una situación psi-
copatológica, crítica en ella (riesgo de autolesiones, riesgo de convulsiones, grave des-
compensación psicótica) podría ser incluso más perjudicial para el embrión que el hi-
potético riesgo derivado de algunos psicofármacos (al menos de aquéllos de los que
se tiene constancia de su escasa o nula potencia teratogénica).
Por todo ello, parece evidente que en esta fase de indicación psicofarmacológica el
proceso de información y debate con la paciente es fundamental. Para que la decisión
pueda ser entendida, y por tanto aceptada, el médico debe saber exponer con clari-
dad las razones por las que se propone el tratamiento, y también la importancia de se-
guir las pautas, así como la conveniencia de no alterar éstas por influjo de opiniones
ajenas no suficientemente documentadas (consejos de no profesionales). En el caso de
que existiese una situación clínica que amparara la indicación farmacológica, pero no
se llevara a cabo la prescripción, ante el riesgo potencial de descompensación psicopa-
tológica, los esfuerzos deben encaminarse a proporcionar a la paciente (y a su entorno
inmediato) ideas claras sobre la prevención, la detección y el manejo de recaídas.
Sabida es la importancia que tiene el autocuidado de la salud (alimentación, ejercicio,

revisiones obstétricas, etc.) para el buen desarrollo del embarazo. Una embarazada
gravemente enferma, desde el punto de vista psíquico (deprimida, psicótica, alcohóli-
153
ca, etc.) es más que probable que no se cuide suficientemente bien, lo que conllevará
un doble riesgo: para sí misma y para el feto. Por este motivo, a veces el «mal menor»
consiste en correr un leve riesgo administrando psicofármacos, si no hay alternativa
mejor para evitar tales complicaciones futuras.
En fases más avanzadas del embarazo (trascurridas las primeras semanas) es sabido que,
aún en caso de existir, el potencial de los fármacos de provocar daño fetal (teratogéni-
co u otro) disminuye sustancialmente. Es entonces cuando el balance riesgo-beneficio
de la indicación se podría inclinar más del lado de la protección y cuidados a la precaria
situación psíquica de la madre. También es momento de no olvidar lo importante que
es para el bienestar futuro de la madre, y del bebé, la preservación o el incremento de
una vivencia grata del proceso de embarazo.
Finalmente, hay que reseñar que muchas mujeres que padecen trastorno mental, es-
pecialmente si es de curso crónico, presuponen que no deben quedarse embarazadas
por el hecho de sufrir una enfermedad (temor a su transmisión genética), o por el he-
cho de tomar medicación (temor a las malformaciones fetales). De nuevo, un proceso
de información (a la futura madre, y si es posible también a su pareja) cercano y since-
ro por parte del profesional ayudará a aclarar los aspectos genéticos de la enfermedad
y las alternativas terapéuticas, en el caso de que se diera el embarazo.

CON LA DECISIÓN DE TRATAR CON PSICOFÁRMACOS
Toda decisión que se tome sobre el uso de psicofármacos en el embarazo ha de estar

fundamentada en el balance entre beneficios buscados y riesgos esperables, tanto para
la madre como para el feto, pues tanto el uso, como el no uso, de estos medicamen-
tos puede conllevar riesgos para ambos. Así, el riesgo de usarlos no siempre ha de ser
necesariamente mayor que el riesgo de no usarlos. Obviamente, como en cualquier
acto clínico, cada caso ha de ser valorado en su particularidad (Brown y Pantelis, 2001).
Una vez que la necesidad de indicación de tratamiento psicofarmacológico para una

embarazada que padece un trastorno psíquico está suficientemente clara, el paso sub-
siguiente es la prescripción o toma de decisión sobre el tratamiento más adecuado. El
criterio rector de la prescripción sería el de «elección razonable y razonada», recurrir al
154
tratamiento farmacológico sólo cuando es imprescindible, y siempre mediante fárma-

cos validados en cuanto a eficiencia, efectividad y eficacia. Seguir las indicaciones de
guías y protocolos de prescripción siempre aportará un plus de seguridad.
Algunas de las recomendaciones de buena práctica clínica (no-maleficencia) en esta

fase serían (Alsthuler et al., 1996):
• Haber descartado alternativas terapéuticas de menor riesgo (psicoterapia, modifica-
ción del ambiente, cuidados domiciliarios u hospitalarios, incluso el uso de la tera-
pia electroonvulsiva, en caso de graves estados depresivos).
• Estudio detenido del caso y de las alternativas farmacoterapéuticas, revisando los
conocimientos más actualizados.
• Elección de medicamentos con bajo potencial de toxicidad fetal.
• Elección de medicamentos suficientemente conocidos y estudiados, evitando fár-
macos recientes sobre los que no suele existir ni siquiera experiencia acumulada.
• Uso de la dosis mínima eficaz, evitando las dosis subterapéuticas (que aportan es-
caso beneficio clínico y no evitan riesgos).
• Preferencia por la monoterapia, frente a la politerapia, para evitar interacciones in-
necesarias o de riesgo no suficientemente conocido.
• En caso de variación de dosis, o de cambio de fármaco, usar estrategias de progre-
sión lenta y paulatina, a fin de evitar infra o sobredosificaciones, síntomas de absti-
nencia y otras posibles complicaciones.
• Advertir a la paciente de los riesgos, tanto del abandono del tratamiento prescrito,
como de la automedicación (sin consejo médico).
• Prevenir complicaciones posibles en el periodo perinatal y de lactancia, monitorizan-
do de manera especial estos periodos, usando fármacos seguros para esas fases y
pudiendo llegarse a desaconsejar la lactancia materna, si ello reportase un riesgo
para el neonato.
El respeto al principio básico de «no-maleficencia», a través de una correcta práctica

clínica en la que prime la evitación del daño, es el paso primordial, e ineludible, para
una actitud de corrección ética. Siguiendo en esta línea argumental de los conocidos
«principios básicos de la Bioética» (que no deben ser considerados como verdades axio-
máticas, sino como un referente ampliamente consensuado o brújula orientadora en
el análisis ético de los conflictos asistenciales) recordaremos sucintamente los otros tres:
«justicia» o «equidad» en el trato con todas las personas atendidas, sin prejuicios ni
discriminaciones; «autonomía» o deber de aceptar el derecho de las personas, pacien-
155
tes, a decidir sobre aquello que les afecte; y «beneficencia», que implica el intentar
procurar el mayor bien, según los criterios de «bien» de la persona atendida.
En consideración de estos dos últimos (autonomía, beneficencia), el profesional debe

contar siempre con la colaboración y el consenso con la paciente embarazada, con sus
propios valores e intereses vitales, no siempre necesariamente coincidentes con los va-
lores del profesional, pero no por ello desdeñables.
El proceso de decisión acerca de los cuidados de salud (entre los que entra la terapia
psicofarmacológica) ha de tender a ser un proceso deliberativo en el que estudien las
situaciones y problemas en su complejidad real, ponderando principios y valores impli-
cados, así como circunstancias y consecuencias previsibles.
En este sentido, no debe olvidarse que, además del profesional y de la enferma em-
barazada, hay terceras personas (especialmente la pareja de ella, el progenitor) que
también tienen legítimo interés en el caso, y que habrán de ser, al menos, tenidas en
cuenta en los procesos de información y decisión. Hacer una exclusión de esos terce-
ros no sería sino taparse los ojos ante una realidad presente, toda vez que es obvio
que tienen una influencia nada desdeñable en el proceso de reflexión y decisión de la
paciente.
Actualmente se acepta y reconoce que las decisiones terapéuticas sobre una persona
enferma han de ser consentidas explícitamente por ésta, tras un proceso de informa-
ción adecuado. Este proceso de información y posterior consentimiento no necesaria-
mente ha de quedar plasmado en un documento escrito específico, pero sí debe ser
suficiente y explícitamente documentado en la historia clínica.
Los elementos constitutivos del consentimiento informado son: la aportación de infor-

mación en cantidad y calidad suficientes, la voluntariedad del paciente (sin presiones
externas que coarten o coaccionen su libre decisión) y la capacidad/competencia (pues
en caso de no existir, las decisiones habrán de ser subrogadas, es decir, tomadas por
otros en su representación) (Santander y Medrano, 2004).
De entrada, tan desproporcionado es inundar con información «indigerible» como ob-

viar cualquier información «problemática». Respecto al qué, cómo y cuándo de la in-
formación a aportar, sugerimos que ésta sea: a) veraz, actualizada y contextualizada;
156
b) gradual, continuada, comprensible y ajustada a las particularidades del caso; c) en

el contexto de una relación terapéutica; d) que informe a la familia preservando siem-
pre la confidencialidad, por tanto con el consentimiento de la paciente, y en los aspec-
tos requeridos para un fin beneficiente.
Si hasta hace pocas décadas los médicos tendían a tomar decisiones paternalistas, be-
neficientistas, suplantando la libre decisión del paciente, en tiempos más recientes,
fruto de una mala digestión del concepto de consentimiento informado, tal vez por
ser vivido como imposición, se observa a veces el extremo contrario. La tendencia ac-
tual es a no implicarse en la decisión y, tras exponer fríamente al paciente el «menú»
de opciones a escoger, dejar en sus manos la decisión final, absteniéndose de dar ni
siquiera consejos o sugerencias fundamentadas, y trasfiriendo así la incertidumbre a
un paciente con insuficientes elementos racionales para elegir. El proceso de delibe-
ración antes aludido exige lo contrario, compromiso y un debate sosegado en el que
el médico aportará especialmente conocimiento científico y habilidades clínicas, y el
paciente sus valores vitales.
Respecto a la valoración de la competencia, o capacidad, no cabe aquí extenderse más

allá de recordar algunos presupuestos básicos:
La capacidad debe presumirse siempre, en virtud de que, en principio, toda persona

ha de ser considerada autónoma, y cuando se hable de incompetencia, ésta debe ser
demostrada; por lo tanto, mientras no se demuestre lo contrario, todo sujeto es com-
petente. El hecho de sufrir una enfermedad mental, no convierte a un paciente auto-
máticamente en incapaz para decidir. Los primeros esfuerzos han de invertirse en in-
tentar revertir terapéuticamente la situación de incapacidad, pues muchas veces ésta
es transitoria y reversible.
La valoración de la capacidad ha de ir siempre ligada a una decisión determinada, ha-

blamos, pues, de «capacidad para» tal o cual decisión; en el caso que nos ocupa, la
específica para decidir sobre la aceptación/rechazo de tratamiento psicofarmacológico
en el embarazo.
En el contexto clínico, lo más frecuente es que la duda sobre la capacidad de un pa-

ciente se plantee cuando se presenta una decisión conflictiva: habitualmente porque
éste está en desacuerdo con lo propuesto por el facultativo que le atiende. Tan injusto
157
sería considerar incompetente a alguien simplemente porque se opone a una propues-

ta «sensata» (a los ojos de los profesionales o incluso de la familia), como dar por bue-
na y competente una opinión u opción solamente porque el paciente asiente a lo que
se le propone, aunque haya motivos fundados para sospechar de una alteración de su
nivel de conciencia o de su juicio de realidad.
Para evitar estos sesgos, desde hace décadas se ve necesario disponer de criterios e
instrumentos de valoración de la capacidad, aún a sabiendas de que por la gran rique-
za y variedad de la conducta humana, y los cambiantes patrones culturales de referen-
cia, es más que probable que no llegue a acordarse nunca una medida exacta (total-
mente objetiva) de la capacidad.
Hasta ahora, los criterios de competencia para tomar decisiones de cuidados de salud
más aceptados son los propuestos por Appelbaum y Grisso (1988):
1. Capacidad de comunicar y mantener una elección durante un tiempo suficiente-
mente dilatado.
2. Comprensión de la información clínica que se aporta, lo que requiere un nivel cog-
nitivo (memoria, atención, etc.) suficiente.
3. Apreciación del significado que tiene la información que se le trasmite (situación de
enfermedad, tratamiento, riesgos de aceptar y de no aceptar la propuesta que se le
hace).
4. Manejo racional de la información, utilizando procesos lógicos para compa-
rar beneficios o riesgos, sopesándolos y considerándolos para llegar a una
decisión.
La Canadian Psychiatric Association también propuso en 1990 un sistema de valora-

ción de la competencia para consentir en un tratamiento siguiendo estos pasos (Dra-
per y Dawson, 1990):
1. ¿El paciente es capaz de comunicarse?
2. ¿Comprende la enfermedad para la que se le propone el tratamiento?
3. ¿Comprende la naturaleza y el propósito del tratamiento?
4. ¿Comprende los beneficios y riesgos de seguir el tratamiento?
5. ¿Comprende los beneficios y riesgos de no seguir el tratamiento?
6. ¿Es capaz de expresar una decisión?
7. ¿Esta decisión es estable?
158
Como apuntábamos anteriormente, en el caso de que el clínico valorase la situación

paciente como incapaz/incompetente, la decisión habría de ser tomada por su repre-
sentante (habitualmente el familiar más cercano, y parece obvio que en estos casos el
más indicado habría de ser la pareja o el progenitor) quien también, a su vez, habría
de ser valorado como competente para asumir esa responsabilidad.

CON LAS BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
El primer deber ético de un facultativo es realizar bien su trabajo, estar actualizado en

sus conocimientos y técnicas y «ser profesional» en su ejercicio, es decir, desarrollar
una buena práctica clínica. Si esto fallase, el cumplimiento de los otros deberes, la ac-
titud beneficiente, justa y respetuosa hacia el paciente, quedaría mermado de su real
valor.
La mujer embarazada que por sufrir un trastorno psíquico precise necesariamente un

tratamiento psicofarmacológico es, sin duda, una paciente que requiere una atención
especial del profesional, un seguimiento clínico cercano y muy atento a las variaciones
psicopatológicas y las variaciones de su estado físico. Esto requiere del profesional, no
sólo tener criterios bien fundamentados de su práctica profesional y prescriptora (como
antes se han detallado), sino estar preparado para afrontar variadas incidencias y por
ello prever un control riguroso de la evolución clínica y de las variables manejables (des-
de analíticas y niveles plasmáticos de fármacos hasta la actitud alerta ante previsibles
situaciones de estrés o eventualidades que pudiesen suponer una descompensación).
Si se valora que estas embarazadas son atendidas por diversos profesionales de la sa-
lud (médico de familia, obstetra, matrona, psiquiatra, etc.) y que las indicaciones y de-
cisiones de unos van a afectar forzosamente a las de los otros, es imprescindible que
exista una comunicación fluida entre profesionales y una eficiente coordinación entre
ellos. Cuando la estructura asistencial lo permita, tal vez sea conveniente establecer
programas y equipos específicos para realizar un seguimiento clínico multidisciplinar e
íntimamente coordinado.
Pero, sin duda, la incidencia más temida es aquélla en que la situación de salud de la
paciente haga que se plantee la interrupción del embarazo como salida a una situa-
159
ción de alto riesgo. Todas las medidas precautorias para evitar llegar a una decisión
tan dolorosa, tanto para la embarazada como para el profesional, siempre serán po-
cas. Las medidas legales, que hace décadas permitieron en nuestro contexto la regula-
ción de la interrupción voluntaria del embarazo, supusieron un importante avance so-
bre la situación previa, pero dejaron en manos de los psiquiatras un poder que tal vez
no nos corresponde: determinar cuándo la salud psíquica de la madre está tan en ries-
go, que se hace ineludible el planteamiento de la interrupción del embarazo como un
mal menor. Con seguridad, la mayoría de los psiquiatras no desean ese poder de deci-
sión, aunque por responsabilidad y compromiso con las pacientes no se abstengan del
mismo. El clima social parece ya suficientemente maduro como para empezar a plan-
tearse cuestiones ya resueltas en otros países europeos de nuestro entorno: una ley de
plazos en el que la mujer sea quien decida libremente sobre su embarazo.
160
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161
13. Aspectos legales del uso de
psicofármacos en embarazo y lactancia
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista jurídico, tres son las principales perspectivas que pueden con-
templarse con relación al uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia: a)
la regulación legal de los psicofármacos (a lo largo de la «vida del medicamento»), b)
el estatuto de los agentes implicados en la relación terapéutica (básicamente paciente,
mujer lactante,1 nasciturus, lactante y facultativo) y c) el sistema de responsabilidad
por daños ocasionados con motivo de la prescripción y la administración de estos fár-
macos, en sus aspectos más significativos. No se agota, sin embargo, la problemática
de esta materia en el ámbito estrictamente jurídico, ya que las implicaciones éticas im-
pregnan toda actuación clínica en este campo, como habrá podido comprobarse en el
capítulo anterior.
LA REGULACIÓN LEGAL DE LOS PSICOFÁRMACOS
Los psicofármacos pertenecen a la categoría de «medicamentos de uso humano», en-

tendiendo por tales «toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como
poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en se-
res humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos
con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una
1
El término lactante se emplea en una doble acepción en este capítulo: al referirme a la «mujer
lactante» empleo el adjetivo (mujer que amamanta); al utilizar el término lactante sin más empleo
el participio activo de lactar, es decir, me refiero al niño lactante.
163
acción farmacológica, inmunológica o metabólica, o de establecer un diagnóstico mé-

dico» (Art. 8.a) de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios (en adelante LM).
La intervención administrativa, a través de sus instrumentos jurídicos y de control, tie-

ne lugar a lo largo de toda la «vida jurídica del medicamento» (CEFI, 1993; Vidal,
2000). Dicha intervención de la Administración abarca desde la investigación del pro-
ducto hasta su dispensación (Barrios, 2005) e, incluso, va más allá, a través de la red
de farmacovigilancia.2 El proceso administrativo de autorización de un psicofármaco,
su proceso de fabricación y la comercialización en nada difieren de cualquier otro me-
dicamento de uso humano. Es pertinente, sin embargo, hacer particular mención a al-
guna de las fases del proceso investigador-productor-comercializador-distribuidor, de
la «vida» del psicofármaco.
La norma legal de referencia en esta materia es la citada LM, la cual fue aprobada en
base a diversos títulos competenciales (Disposición Final 1.ª LM), aunque el precepto
clave, a nuestros efectos, es el Art. 149.1.16.ª de nuestra Constitución (en adelante
CE), conforme al cual el Estado tiene competencia exclusiva en materia de «bases y
coordinación general de la sanidad» y sobre «legislación sobre productos farmacéuti-
cos». El marco normativo se desarrolla mediante una abundante regulación de rango
reglamentario, buena parte de la cual se dictó en desarrollo de la anterior Ley del Me-
dicamento (Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento) y otra ha sido poste-
rior a la vigente LM.
LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA
Siendo, en principio, libre la investigación en el ámbito de la Medicina, en nuestro entor-
no, habrán de respetarse las disposiciones del llamado «Convenio de Oviedo» (CDHB)3 y
«otras disposiciones jurídicas que garanticen la protección del ser humano» (Art. 15
CDHB). Como señala el Informe Explicativo del Convenio precitado (Informe Michaud),
2
Arts. 53-56 LM y Real Decreto 1344/2007, del 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigi-
lancia de medicamentos de uso humano (BOE, del 1 de noviembre).
3
Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad
del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los de-
rechos humanos y la biomedicina), alcanzado en Oviedo el 4 de abril de 1997 (BOE, de 20.10.1999).
164
Cap. 13 Aspectos legales del uso de psicofármacos en embarazo y lactancia
en sus parágrafos 95 y 96, aunque la libertad de investigación científica en Medicina se

justifica tanto por el derecho de la humanidad a conocer, como por los considerables
avances, en términos de salud y bienestar, que puede proporcionar a la humanidad, no
menos cierto es que «tal libertad no es absoluta», sino que está limitada por el propio
Convenio y otras normas de protección. Es decir, cualquier investigación ha de respetar
la protección de la dignidad e identidad del ser humano y garantizar a cada uno, sin dis-
criminación, el respeto a su integridad, así como a otros derechos y libertades fundamen-
tales. Así, se justifica pues que el Art. 2 CDHB enuncie que «El interés y el bienestar del
ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia».
El CDHB es una norma vinculante para el Estado español, no un mero enunciado ético
internacional, desde el momento en que con su ratificación ha pasado a formar parte
del ordenamiento jurídico español. La regulación en la materia se completa con la Ley
14/2007, del 3 de julio, de Investigación biomédica (en adelante Ley 14/2007) que
enuncia en su Art. 2 el conjunto de principios y garantías de la investigación biomédi-
ca de carácter general,4 establece unas garantías específicas para las investigaciones
biomédicas en el embarazo y lactancia y, en su Art. 19, dispone:
4
Artículo 2. Principios y garantías de la investigación biomédica.
La realización de cualquier actividad de investigación biomédica comprendida en esta Ley estará
sometida a la observancia de las siguientes garantías:
a) Se asegurará la protección de la dignidad e identidad del ser humano con respecto a cualquier
investigación que implique intervenciones sobre seres humanos en el campo de la biomedicina,
garantizándose a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a la integridad y a sus de-
más derechos y libertades fundamentales.
b) La salud, el interés y el bienestar del ser humano que participe en una investigación biomédica
prevalecerán por encima del interés de la sociedad o de la ciencia.
c) Las investigaciones a partir de muestras biológicas humanas se realizarán en el marco del respeto a los
derechos y libertades fundamentales, con garantías de confidencialidad en el tratamiento de los datos
de carácter personal y de las muestras biológicas, en especial en la realización de análisis genéticos.
d) Se garantizará la libertad de investigación y de producción científica en el ámbito de las ciencias
biomédicas.
e) La autorización y desarrollo de cualquier proyecto de investigación sobre seres humanos o su
material biológico requerirá el previo y preceptivo informe favorable del Comité de Ética de la
Investigación.
f) La investigación se desarrollará de acuerdo con el principio de precaución para prevenir y evitar
riesgos para la vida y la salud.
g) La investigación deberá ser objeto de evaluación.
165
«1.Exclusivamente podrá autorizarse una investigación en la que participe una mujer

embarazada, respecto a la cual dicha investigación no vaya a producir un beneficio
directo, o sobre el embrión, el feto, o el niño después de su nacimiento, si se cum-
plen las siguientes condiciones:
a) Que la investigación tenga el objeto de contribuir a producir unos resultados que
redunden en beneficio de otras mujeres, embriones, fetos o niños.
b) Que no sea posible realizar investigaciones de eficacia comparable en mujeres
que no estén embarazadas.
c) Que la investigación entrañe un riesgo y un perjuicio mínimos para la mujer y, en
su caso, para el embrión, el feto o el niño.
d) Que la embarazada o los representantes legales del niño, en su caso, presten su
consentimiento en los términos previstos en esta Ley.
2. Cuando la investigación se lleve a cabo en una mujer durante el periodo de lactancia,

deberá tenerse especial cuidado en evitar un impacto adverso en la salud del niño.»
Este conjunto de garantías, sobreañadidas a la generales, está plenamente justi-

ficado desde la perspectiva ético-legal, si bien dichas limitaciones impiden, o al
menos limitan, la realización de ensayos clínicos adecuados en embarazadas y ex-
plican la falta de datos de alta fiabilidad en esta materia (Bellver y Cañete, 2006).
Precisamente, por ello, se impone el principio de prudencia (de «precaución» ha-
bla el Art. 2.f Ley 14/2007).
LAS GARANTÍAS DEL PSICOFÁRMACO

En general, los psicofármacos no tienen la consideración de «medicamentos especia-
les», es decir, de fármacos que gozan de unas, también especiales, garantías sanita-
rias, y a los que se refieren los Arts. 45-52 LM (vacunas y demás medicamentos bioló-
gicos, medicamentos de origen humano, medicamentos de terapia avanzada,
radiofármacos, medicamentos homeopáticos, medicamentos de plantas medicinales y
gases medicinales). No obstante, sí son «medicamentos especiales» los compuestos de
«sustancias psicoactivas con potencial adictivo». De contener las sustancias incluidas
en las listas anexas a la Convención Única de 1961 sobre estupefacientes y al Conve-
nio de 1971 sobre sustancias psicotrópicas, se rigen por la LM y por su normativa es-
pecífica, estando sometidos a las restricciones derivadas de las obligaciones adquiridas
ante la Organización de Naciones Unidas (ONU) en la lucha contra el tráfico ilícito de
sustancias estupefacientes y psicotrópicas (Art. 49 LM).
166
A salvo de lo anterior, es de aplicación a los psicofármacos la regulación general con-

tenida en la LM. Por tanto, han de reunir el conjunto de garantías enumerado y des-
crito en los Arts. 9-15 LM: requieren previa autorización y registro (Art. 9), lo que a su
vez exige que concurran unas garantías de calidad, seguridad, eficacia, identificación
e información (Art. 10.1).
La garantía de calidad comporta que todo medicamento debe tener perfectamente

establecida su composición cualitativa y cuantitativa, correspondiendo al Ministerio
de Sanidad y Consumo establecer el tipo de controles exigibles: al laboratorio para
la autorización de la comercialización, y al fabricante para de garantizar la calidad
de las materias primas, de los productos intermedios, del proceso de fabricación y
del producto final, incluido el envasado y la conservación. Por su parte, la Real Far-
macopea Española establece la calidad que deben cumplir los principios activos y
excipientes, debiendo actualizarse y publicarse periódicamente. A la Agencia Espa-
ñola de Medicamentos y Productos Sanitarios (en adelante AEMPS) le corresponde
establecer los programas de control de calidad de los medicamentos, a fin de com-
probar la observancia de las condiciones de autorización y otras que sean de aplica-
ción (Art. 11 LM).
La garantía de seguridad obliga a que los medicamentos, principios activos y materias

primas utilizados sean objeto de los estudios toxicológicos y clínicos pertinentes para
garantizar la seguridad «en condiciones normales de uso», las cuales estarán en rela-
ción con la duración prevista del tratamiento. Tales estudios comprenderán ensayos de
toxicidad aguda y crónica, ensayos de mutagénesis y, en su caso, carcinogénesis, ade-
más de aquellos que se consideren necesarios para una correcta evaluación de la se-
guridad y tolerancia de un medicamento. Expresamente, se señala que dichos estudios
comprenderán los ensayos de teratogenia, embriotoxicidad y fertilidad (Art. 12 LM).
En la Parte I del Anexo I del Real Decreto 1345/2007, del 11 de octubre, por el que se
regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los
medicamentos de uso humano fabricados industrialmente (BOE, de 7 de noviembre)
(en adelante, RD 1345/2007) se desarrollan los aspectos relacionados con la toxicidad
en la reproducción y el desarrollo. Su apartado 4.2.3.e) establece:
«Toxicidad en la reproducción y el desarrollo. La investigación acerca de posibles alte-

raciones de la función reproductora, masculina o femenina, así como los efectos noci-
vos para los descendientes, deberá realizarse mediante las pruebas pertinentes.
167
En ellas se incluyen los estudios sobre la repercusión en la función reproductora mascu-

lina y femenina, sobre los efectos tóxicos y teratógenos en todas las fases de desarrollo
desde la concepción a la madurez sexual, así como los efectos latentes, cuando el me-
dicamento investigado ha sido administrado a la mujer durante el embarazo.
Deberá justificarse de manera adecuada la omisión de tales pruebas.
En función de la utilización indicada del medicamento, podrá justificarse la realización

de estudios suplementarios acerca del desarrollo de la descendencia cuando se admi-
nistra el fármaco.
Los estudios de toxicidad embrionaria y fetal se realizarán normalmente con dos espe-
cies de mamíferos, una de las cuales deberá no ser un roedor. Los estudios perinatales
y posnatales se llevarán a cabo con al menos una especie. Si se sabe que el metabolis-
mo de un medicamento en determinada especie es similar al del hombre, es deseable
incluir esa especie. También es conveniente que una de las especies sea la misma que
la de los estudios de toxicidad por administración continuada.
La concepción del estudio se determinará teniendo en cuenta el estado de los conoci-

mientos científicos en el momento de presentarse la solicitud.
La eficacia de los medicamentos, para cada una de sus indicaciones, debe establecer-
se en base a la realización previa de estudios preclínicos y ensayos clínicos, que se ajus-
tarán a las exigencias normativas y a las que se deriven de los avances en el conoci-
miento científico de la materia. Para ello, deben planificarse los ensayos clínicos,
realizándose de tal modo que permitan obtener la información necesaria para conocer
el comportamiento de la sustancia en el organismo y evaluar la eficacia del fármaco;
el efecto terapéutico debe cuantificarse para las distintas dosis y en todas las indica-
ciones solicitadas, y en todos los ensayos han de respetarse los requisitos éticos esta-
blecidos para la investigación con seres humanos (Art. 13).
La correcta (y oficial) identificación del medicamento constituye otra garantía sobrea-

ñadida a la que hace referencia el Art. 14 LM.
Existe, por tanto, una garantía muy relevante, tanto para el facultativo como para la
propia paciente, relativa a la información del medicamento, regulada en el Art. 15
168
LM. Corresponde al Ministerio de Sanidad y Consumo regular los aspectos relativos a

la misma (características, extensión, pormenores y lugares donde ha de figurar). Tal
información, que se facilitará al menos en castellano, ha de comprender en todo caso
la identificación, indicaciones y precauciones a observar en el empleo del fármaco.
Tres son los soportes materiales de la información sobre el medicamento: ficha técni-
ca, prospecto y etiquetado. Los textos y características de los mismos forman parte
de la autorización del medicamento, que corresponde otorgar a la AEMPS; e igual su-
cede con las posteriores modificaciones. En concreto:
• La ficha técnica, o resumen de las características del producto, ha de reflejar las con-
diciones de uso autorizadas para el medicamento, y sintetizará la información cientí-
fica esencial para los profesionales sanitarios. Incluirá las indicaciones terapéuticas
para las que el medicamento ha sido autorizado, de acuerdo con los estudios que
avalan su autorización. Corresponde a la AEMPS poner la misma a disposición de los
servicios de salud de las Comunidades Autónomas, de los colegios u organizaciones
profesionales, de los médicos y de los farmacéuticos en ejercicio, incumbiendo al ti-
tular de la autorización su actualización y la puesta a disposición de las Administra-
ciones sanitarias y de los profesionales en todas sus actividades de promoción e in-
formación en los términos establecidos reglamentariamente (Art. 15.2 LM). La
regulación de la LM se desarrolla en los Anexos I (Parte I, 1.3) y II del RD 1345/2007.
• El prospecto se elaborará de acuerdo con el contenido de la ficha técnica y propor-
cionará a los pacientes información suficiente sobre la denominación del principio
activo, identificación del medicamento y su titular e instrucciones para su adminis-
tración, empleo y conservación, así como sobre los efectos adversos, interacciones y
contraindicaciones, a fin de promover su más correcto uso y la observancia del tra-
tamiento prescrito. Ha de ser legible y claro, asegurando su comprensión por el pa-
ciente y reduciendo al mínimo los términos de naturaleza técnica (Art. 15.3 LM). La
regulación de la LM se desarrolla en los Anexos I (Parte I, 1.3) y V del RD 1345/2007.
• En el etiquetado han de figurar los datos del medicamento (denominación del principio
activo, titular de la autorización, vía de administración, cantidad contenida, número de
lote de fabricación, fecha de caducidad, precauciones de conservación, condiciones de
dispensación y demás datos que reglamentariamente se determinen). El pormenor de los
detalles del etiquetado está regulado en los anexos I (Parte I, 1.3) y III del RD 1345/2007.
LA PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN
La prescripción de un psicofármaco corresponde al facultativo, estableciendo la AEMPS
las condiciones de prescripción, previa clasificación entre medicamentos sujetos y no
169
sujetos a prescripción médica (Art. 19.1 LM). Los psicofármacos se consideran medica-
mentos sujetos a prescripción médica, por lo cual han de instaurarse mediante el do-
cumento legal y reglamentariamente regulado: la receta médica (Art. 77 LM).
La dispensación corresponde a las oficinas de farmacia autorizadas o a los servicios de

farmacia hospitalarios (Art. 2.6 LM) y ha de ajustarse a las condiciones de prescripción
establecidas (Art. 19.7 LM y Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de Receta
Médica)5.
EL ESTATUTO JURÍDICO DE LOS AGENTES

IMPLICADOS EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
LA PACIENTE
El principio de igualdad
La mujer embarazada o lactante tiene derecho a la igualdad, o como diría Dworkin, tie-
ne derecho a igual consideración y respeto (Dworkin, 1978). Y, sin embargo, es «diferen-
te». Ambas cualidades son compatibles. Como afirma Ferrajoli: «“igualdad” es término
normativo: quiere decir que los “diferentes” deben ser respetados y tratados como igua-
les, mientras que “diferencia(s)“ es término descriptivo: quiere decir que de hecho, entre
las personas, hay diferencias, que la identidad de cada persona está dada, precisamente,
por sus diferencias, y que son, pues, sus diferencias las que deben ser tuteladas, respeta-
das y garantizadas en obsequio al principio de igualdad» (Ferrajoli, 1999). Norberto Bobbio
insiste en esta idea: «Que los seres humanos nacen libres e iguales quiere decir en realidad
que deben ser tratados como si fuesen libres e iguales. La expresión no es la descripción de
un hecho, sino la prescripción de un deber» (Bobbio, 1991).
Existen notorias y radicales diferencias entre enfermos y sanos, e incluso entre diferen-
tes tipos de enfermos que, por lo dicho, pertenecen al plano descriptivo. Mas todos,
absolutamente todos, han de gozar de igualdad de trato, con dignidad y libertad.
5
Desarrollado por las Órdenes de 7.11.1985 (BOE, de 16 de noviembre) y 1.2.1990 (BOE, de 9 de
febrero).
170
El panorama jurídico positivo es elocuente al respecto. Precisamente en base al principio

de igualdad enunciado en el Art. 14 CE, la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25
de abril) proscribe todo tipo de discriminación, refiriéndose a «todos» (Art. 10.1); la Ley
de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002, de 14 de noviembre) regula los «derechos y
obligaciones de los pacientes» sin establecer diferencia alguna entre ellos (Art. 1) y la LM
invoca la igualdad, bien es cierto que referida a la perspectiva territorial (Arts. 77.8 y 88).
Por consiguiente, la mujer embarazada o lactante en tratamiento psicofarmacológico,

descriptivamente, es diferente, pero normativamente es igual. La afirmación parece
obvia pero, por lo que a continuación se dirá, es pertinente traerla a colación.
Dos son las «diferencias» fundamentales de la mujer embarazada o lactante sometida

a tratamiento psicofarmacológico. La primera concierne a su propio estado de salud
(físico, pero especialmente psíquico). La segunda se refiere a la vida dependiente ya
existente (niño lactante) o por venir (nasciturus).
Las diferencias descriptivas y, al mismo tiempo, la igualdad normativa dan lugar a un

rico repertorio de cuestiones. Las probablemente más relevantes serán objeto de so-
mero análisis en este capítulo.
La paciente embarazada o lactante con trastornos psíquicos puede verse afectada por
los riesgos inherentes a cualquier tratamiento farmacológico pero, además, tal trata-
miento eventualmente puede originar daños a terceros (niño lactante o nasciturus).
Toda la exposición que sigue se ve matizada por tal circunstancia. Matiz que se haya
ya presente desde el momento inicial: la instauración de un tratamiento y la pondera-
ción de los riesgos y beneficios del mismo.
En la STC 53/1985, del 11 de abril, especialmente en el Fundamento Jurídico 11), que

resolvió el recurso previo de inconstitucionalidad interpuesto contra el texto definitivo
del Proyecto de Ley Orgánica de reforma del Art. 417bis del Código Penal anterior (pre-
cepto aún vigente), se afrontó el delicado tema de la ponderación de los intereses de
la madre gestante y del nasciturus. Lo hizo evidentemente en un contexto muy deter-
minado, la aprobación de la citada ley de despenalización de determinados supuestos
de aborto, pero el máximo intérprete de la Constitución hizo afirmaciones que son de
especial interés para la materia aquí tratada. Afirmó el Tribunal Constitucional que la
prevalencia de la salud de la madre no es inconstitucional, máxime cuando «es de ob-
171
servar que si la vida del nasciturus se protegiera incondicionalmente, se protegería más

a la vida del no nacido que a la vida del nacido». El Tribunal Constitucional, por tanto,
hizo una ponderación de los intereses en juego, inclinando la balanza a favor de la
madre. Similar operación de evaluación de intereses efectúa el médico cuando prescri-
be, pero a la vez, ha de llevar a cabo una evaluación de riesgos y beneficios.
En efecto, los psicofármacos, es hecho notorio, pueden originar efectos adversos en el

embarazo y la lactancia. Y, sin embargo, la paciente con trastornos mentales sigue os-
tentando el derecho al tratamiento. Como en tantas ocasiones, es preciso hacer una
ponderación de riesgos y beneficios. Por ejemplo, en el caso de los antiepilépticos, está
comprobado el aumento de la incidencia en malformaciones congénitas, pese a lo cual,
se considera que el riesgo para la embarazada (e incluso para el feto) es mayor en caso
de que ocurra una crisis epiléptica por falta de tratamiento. Lo idóneo, pues, es un tra-
tamiento ajustado. A pesar de que su uso crónico en la gestación, especialmente en
su fase final, puede dar lugar a complicaciones neonatales, etc., se acepta el uso de
antipsicóticos en crisis psicóticas o en pacientes cuyo historial indique un riesgo de des-
compensación durante el embarazo. En el caso de las sales de litio, que se difunden a
través de la placenta humana, se ha constatado igualmente la incidencia en malfor-
maciones congénitas y alteraciones bioquímicas (hipotiroidismo, cardiopatía, hemorra-
gias, hipotonía muscular, etc.) y, aunque puede ser recomendable evitar su administra-
ción prolongada, se acepta asimismo su uso, en particular en los dos últimos trimestres
del embarazo. El uso de ansiolíticos e hipnóticos también debe sopesarse por el riesgo
de depresión respiratoria, atonía muscular e incluso síndrome de abstinencia neonatal,
razón por la cual se recomienda que no se administren de forma prolongada. Y en el
caso de los antidepresivos, aunque su uso durante el embarazo puede conllevar incon-
venientes, es patente que una cualificada depresión tiene que ser tratada, pues el ries-
go para la vida materna y fetal (eventual suicidio de la madre) es un riesgo que, a to-
das luces, ha de evitarse.
El consentimiento informado de la mujer embarazada o lactante

El «consentimiento informado», cuyos antecedentes los podemos encontrar en diversas
resoluciones judiciales norteamericanas de principios del siglo XX, y que se consagra en
lo judicial en la sentencia Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees (1957),
se ha erigido en el eje básico y universal en torno al cual giran los derechos del pacien-
te. La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, en su Sentencia del 12 de enero de 2001
expresa su relevancia con términos elocuentes: «El consentimiento informado constitu-
172
ye un derecho humano fundamental, precisamente una de las últimas aportaciones

realizada en la teoría de los derechos humanos, consecuencia necesaria o explicación
de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia.
Derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia per-
sona y a la propia vida y consecuencia de la autodisposición sobre el propio cuerpo».
Tras un fallido intento de regulación (Real Decreto 2082/1978, del 25 de agosto, de

normas provisionales de gobierno y administración y garantías de los usuarios), será fi-
nalmente reconocido en sede legal (Art. 10.6 Ley 14/1986, del 25 de abril, General de
Sanidad) y actualmente aparece regulado en una norma legal estatal que tiene la con-
dición de básica, la Ley 41/2002, del 14 de noviembre, básica reguladora de la auto-
nomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu-
mentación clínica, en adelante LAP (Arts. 2.2, 8-10 y Disp. Adic. 1.ª).
En el caso de la mujer embarazada, o lactante, se reconoce, como no podía ser de otro

modo, la vigencia del principio de consentimiento informado. No obstante parecen ne-
cesarias algunas matizaciones.
Como punto de partida, el derecho a expresar el consentimiento informado se osten-

ta cuando el médico prescribe un psicofármaco, pues tal actuación pertenece al ámbi-
to de la salud de la paciente (Art. 8.1 LAP). Dicho consentimiento se expresará de for-
ma verbal en general, aunque en el supuesto de que el psicofármaco pueda suponer
«riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud
del paciente (o sobre el feto o niño lactante, añadimos)» será necesaria la formaliza-
ción por escrito (Arts. 8.2 y 3 LAP). Por tanto, el hecho de que la paciente padezca un
trastorno psíquico no exime prima facie de la obligación de recabar el consentimiento.
No obstante, existen algunas circunstancias legalmente contempladas que alteran el

precedente principio. La primera, es que la paciente esté incapacitada legalmente, es
decir, se haya dictado una sentencia en tal sentido, la cual «determinará la extensión y
los límites (de la incapacitación)» (Art. 760 Ley de Enjuiciamiento Civil). Sin sentencia
judicial previa no hay incapacitación legal (Art. 199 Código Civil, en adelante CC). Pero
ésta puede tener lugar cuando concurran «enfermedades o deficiencias persistentes de
carácter… o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma» (Art. 200 CC).
Pero, aunque la paciente esté incapacitada, ha de tenerse en cuenta la previsión conte-
nida en el Art. 5.2 LAP: «El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad,
173
de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de

informar también a su representante legal». Rige en suma el principio de facilitar a la
paciente la máxima información posible, de acuerdo a su estado y condiciones de en-
tendimiento, aunque la decisión final sobre el tratamiento, en caso de incapacidad, la
adoptará el representante legal (Art. 9.3.b) LAP).
La segunda es que la paciente, sin estar legalmente incapacitada, «no sea capaz de
tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico
o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación». En tal supuesto, precisamen-
te por carecer la paciente de representante legal, «el consentimiento lo prestarán las
personas vinculadas a el (ella) por razones familiares o de hecho» (Art. 9.3.a) LAP). Es-
tamos refiriéndonos aquí, por consiguiente, no a la incapacidad jurídica (que sólo pue-
de ser judicialmente declarada), sino a la concurrencia de una incapacidad de hecho o
incapacidad natural. La doctrina norteamericana utiliza el término «competencia», que
ha acabado imponiéndose mayoritariamente en el ámbito del derecho sanitario. Muy
simplificadamente, en nuestro derecho, podemos distinguir las siguientes capacidades:
a) la capacidad jurídica, atributo de la personalidad, que comporta la posibilidad de
ser titular de relaciones jurídicas (Castán, 1971; De Castro, 1952), por lo que todo pa-
ciente mental posee dicha capacidad (por ejemplo, puede heredar o tiene el deber de
pagar impuestos); b) la capacidad de obrar, que es contingente y variable y no existe
en todos los hombres, ni se da en ellos en el mismo grado, por lo que sería la aptitud
o idoneidad para realizar eficazmente actos jurídicos (Castán, 1971; Díez-Picazo y Gu-
llón, 1986), por lo que el paciente mental incapacitado no gozaría de la misma (podría
heredar o debería pagar impuestos, pero tales actuaciones las haría otro en su nom-
bre, el representante legal); y c) la capacidad de obrar de hecho o capacidad natural
(Albaladejo, 1991; Simón, 2000), pudiendo existir personas plenamente capaces (con
capacidad jurídica y con capacidad de obrar) que en un momento determinado care-
cen de capacidad natural (un paciente mental no incapacitado en brote). A la falta de
capacidad natural se refiere pues el Art. 9.3.a) LAP.
La tercera, aunque en asistencia sanitaria general tiene caracteres propios, en materia de

salud mental bien podría reconducirse al caso anterior. Se refiere al supuesto contempla-
do en el Art. 9.2.b) LAP, es decir, al supuesto en que concurra un riesgo inmediato grave
para la integridad física-psíquica de la paciente, y no sea posible conseguir su autoriza-
ción; en tal caso se consultará, si ello es posible, a sus familiares o a las personas vincula-
das de hecho a ella. Pudiera darse, no obstante, el caso de que los familiares o vincula-
174
dos de hecho a la paciente negasen la instauración del tratamiento, y ello supusiera un

perjuicio para su salud. En este caso, el recurso a la autoridad judicial para recabar la au-
torización del tratamiento parece inevitable (Cobreros, 1988).
En el supuesto de que la paciente no esté incapacitada y sea «competente», el con-

sentimiento ha de ir precedido de información. Obsérvese que aquí, a diferencia de lo
que luego se dirá, la información tiene un carácter instrumental: se informa para que
la paciente pueda decidir. Como afirmara el Juez Cardozo: «Somos libres sólo si cono-
cemos y en proporción a nuestro conocimiento» (Cardozo, 1947). Como señaló la STS
1.ª 7.3.2000, para que el consentimiento sea eficaz, «es preciso que sea un consenti-
miento informado, es decir, que se preste con conocimiento de causa». Y a la inversa
«conocer no es consentir» (STS 1.ª, 10.6.1963). Información y consentimiento son dos
conceptos diferenciados; el primero sirve para emitir válidamente el segundo. Entre
uno y otro, existe el proceso deliberativo. El médico ha de proporcionar información a
la paciente, desvelando las implicaciones que pudieran tener un determinado trata-
miento para su vida o salud (o para el feto o niño lactante), sus alternativas y riesgos.
La paciente, por su parte, aporta al médico sus preferencias y objetivos vitales (Simón,
2000).
Sobre la cantidad y calidad de la información que se proporcione a la paciente, antes

de que esta consienta someterse a un tratamiento farmacológico, son pertinentes al-
gunas concreciones.
Diagnóstico y pronóstico son elementos de la información previa al consentimiento,

sobre los que no creemos que este sea el lugar adecuado para explayarnos. Por el
contrario, sí merece la pena resaltar otros aspectos acerca de la extensión del conte-
nido informativo. En primer lugar, debe informarse sobre las alternativas terapéuti-
cas. Estas, en ocasiones, tendrán que ver con la sustitución de una especialidad far-
macéutica por otra con menores efectos adversos o en diferentes dosis, aunque en
otras ocasiones pudiera sustituirse el tratamiento farmacológico, o rebajarse la dosis
en su caso, por otras terapias (Psicoterapia, p. ej.). En segundo lugar, deberá infor-
marse sobre los beneficios esperables (Lafarga, 1997) y los riesgos eventuales del tra-
tamiento (Meisel et al., 1977; González, 1990), para la madre y para el hijo. Entre
los riesgos eventuales no sólo habrán de incluirse los riesgos derivados del tratamien-
to, sino también los derivados de la no instauración del mismo (Alonso y Fanego,
2003).
175
No es fácil resolver qué tipo de riesgos deben comunicarse. Aunque la propuesta de

Jorge Barreiro no resuelva todos los casos, podría concluirse, con él, que hay que in-
formar de las consecuencias seguras, aunque sean accesorias (poco relevantes) y de
aquellas que más relevancia tienen, aunque sean menos probables (Jorge, 1990). La-
farga, por su parte, matiza lo anterior al sostener que no debería informarse de los
riesgos mínimos o accesorios, haciendo especial hincapié en la necesaria personaliza-
ción de la información (Lafarga, 1997). El Documento del Grupo de Expertos sobre In-
formación Clínica y Documentación, describió que habría que informar de los riesgos
típicos de la intervención, de los personalizados, de las contraindicaciones y mostrar la
«disponibilidad explícita a ampliar toda la información si el sujeto lo desea» (DGEID,
1997).
Señalar finalmente, que algún autor considera que el consentimiento informado ha de

ser emitido no sólo por la madre, sino también por el padre (Massana, 2000). En reali-
dad no es esto lo que prevé nuestra normativa sanitaria. Ahora bien, no estaría de más,
desde una óptica de buena práctica clínica, que, sin perjuicio de que el facultativo re-
cabe el consentimiento de la mujer embarazada, informara, con permiso de ésta, al
padre de la criatura.
La información terapéutica ajena al consentimiento de la mujer em-

barazada o lactante
La información facilitada previamente al otorgamiento del consentimiento no agota
las manifestaciones del deber informativo que incumbe al médico en particular, y al
sistema sanitario en general. La información sanitaria puede referirse a cuestiones aje-
nas a la intervención terapéutica concreta, cual es el caso del acceso a «todo dato,
cualquiera que sea su forma clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimien-
tos sobre el estado físico y la salud de una persona» (Art. 3 LAP); es decir, es una in-
formación sobre datos del paciente (acceso a la historia clínica, derecho a obtener cer-
tificaciones sobre el estado clínico actual y pasado). También puede referirse la
información al tipo de prestaciones o servicios sanitarios (Art. 12 LAP). O incluso pue-
de centrarse en los problemas sanitarios colectivos (el derecho a la información epide-
miológica al que se refiere el Art. 6 LAP).
No obstante, junto a la información previa a la obtención del consentimiento informa-

do, que acabamos de ver, existe un tipo de información directamente relacionada con
el proceso terapéutico. Una información que es complemento necesario del mismo. Es
176
la llamada «información terapéutica» (Amarilla y Amarilla, 2002) que, a su vez, tiene

dos concretas manifestaciones muy relevantes en materia de prescripción y uso de los
psicofármacos: a) la información terapéutica sobre el medicamento (indicaciones, con-
traindicaciones, riesgos, reacciones adversas, etc.) y b) la información terapéutica acer-
ca de las recomendaciones a seguir durante el tratamiento (estilo de vida y pautas de
comportamiento durante el tratamiento). A ambas nos vamos a referir a continuación,
de forma conjunta, pues ello lo permite la naturaleza del tema aquí abordado.
Un elemento clave en la prescripción y uso de los psicofármacos es la obligada infor-

mación que las empresas farmacéuticas han de llevar a cabo acerca de los productos
puestos en circulación. Tal obligación dimana de las prescripciones generales sobre de-
fensa del consumidor (Art. 12 Real Decreto Legislativo 1/2007, del 16 de noviembre,
por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Con-
sumidores y Usuarios y otras leyes complementarias, en adelante TRLGDCU) y más en
particular por las previsiones contenidas en la normativa sobre medicamentos (Art.
15.1 LM). Junto a las garantías sobre identificación del medicamento (Art. 14 LM), los
instrumentos a través de los cuales se materializa la información sobre el fármaco son
dos, como ya vimos: la ficha técnica y el prospecto.
La justificación de la coexistencia de dos documentos informativos deriva del hecho de

que, mientras el profesional requiere una información especializada («información
científica esencial»), la usuaria o paciente requiere una información accesible, razón
por la cual «el prospecto deberá ser legible, claro, asegurando su comprensión por el
paciente y reduciendo al mínimo los términos de naturaleza técnica» (Art. 15.3 LM).
Naturalmente, el facultativo no puede dejar al albur de la comprensión de la paciente
aspectos relevantes del empleo y las consecuencias de los psicofármacos. De ahí, pre-
cisamente, que en el mismo momento de la prescripción de uno de estos productos,
el médico deba dar una información suficiente de estos. La misma forma, en cierta
medida, parte del proceso deliberativo médico-paciente. O dicho en otros términos, la
existencia de un prospecto con información terapéutica no libera al médico del deber
informativo sobre los aspectos básicos del uso de psicofármacos. Sobre los aspectos
cuantitativos y cualitativos de tal deber procede la remisión a las consideraciones he-
chas al describir la información previa a la emisión del consentimiento.
En otro orden de cosas, ha tenido considerable aceptación en la jurisprudencia an-

glosajona la doctrina del «intermediario informado» (learned intermediary rule)
177
(Solé, 1997) que, en síntesis, se basa en que el facultativo es un intermediario en-

tre el fabricante de medicamentos y el paciente. Em médico goza del privilegio de
conocer, de un lado, las propiedades e indicaciones y contraindicaciones del medi-
camento y, de otro, las características personales de su paciente. De la ponderación
de riegos y beneficios que efectúe en cada caso concluirá la pertinencia, o no, de
la prescripción de un determinado fármaco. Se presupone que el facultativo actúa
diligentemente, de tal modo que, con independencia de la información que con-
tenga el prospecto, es un cualificado receptor de la información que sobre el pro-
ducto reciba del fabricante (ficha técnica) y emisor de aquella otra que ha de sumi-
nistrar a su propio paciente. Esta doctrina, obviamente, se circunscribe a
medicamentos que precisan receta médica. De la misma se deduce que, de no reci-
bir el paciente suficiente información, podrá reclamar tanto frente al facultativo
como frente al fabricante.
EL NASCITURUS
En el caso de embarazo, cobra especial relieve la cuestión de la protección al nasci-
turus. Con este término jurídico se designa al ser concebido aún no nacido. Desde
el Derecho Romano hasta nuestros días carece de «personalidad jurídica». De he-
cho, el nacimiento determina la personalidad (Art. 29 CC). Ahora bien: «Para los
efectos civiles, sólo se reputará nacido el feto que tuviere figura humana y viviere
veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno» (Art. 30 CC). Am-
bas condiciones también proceden del Derecho Romano y tienen distinta funda-
mentación (evitar otorgar la condición de persona a quien no debiera otorgársele,
seres mitológicos; o evitar reconocimiento de bienes y derechos a nacidos inviables,
respectivamente).
A pesar de ello, el nasciturus gozó en Derecho Romano, y goza en la actualidad, de

cierta protección jurídica. En nuestro ordenamiento, al concebido, a efectos civiles, se
le tiene por nacido «para todos los efectos que le sean favorables» (Art. 29 CC), siem-
pre que nazca con las condiciones antes reseñadas. En el ámbito penal también se le
otorga protección, por ejemplo, castigándose el aborto fuera de los supuestos legal-
mente despenalizados (Arts. 144-146 CP) o las lesiones que pudieran provocársele
(Arts. 157-158 CP).
Es precisamente en el ámbito penal en el que se suscitan las cuestiones de mayor inte-

rés. Básicamente las dos que siguen.
178
Despenalización del aborto por indicación terapéutica

Conforme al Art. 417 bis.1.1.ª del Código Penal de 1973 (en redacción dada por la
Ley Orgánica 9/1985, del 5 de julio, aún vigente) no será punible el aborto cuando,
al margen de cumplimentarse los requisitos formales legalmente exigidos (consenti-
miento de la embarazada y realización por médico o bajo su dirección en un estable-
cimiento acreditado), éste «sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o
la salud física o psíquica de la embarazada, y así conste en un dictamen emitido con
anterioridad a la intervención por un médico de la especialidad correspondiente, dis-
tinto de aquél por quien, o bajo cuya dirección se practique el aborto», si bien «en
caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podrá prescindirse del dictamen y
del consentimiento expreso».
La indicación terapéutica no estaba reconocida expresamente en la legislación anterior

a la reforma legal de 1985. No obstante, no había mayor inconveniente en recurrir al
llamado «estado de necesidad» como eximente penal que obviaba las consecuencias
de una actuación, en principio delictiva, al entender que, en caso de conflicto entre la
vida de la madre y del nasciturus, tiene mayor valor la vida independiente (Díez, 1989).
Desde el plano jurídico, los intereses materiales que se protegen con el Art. 417 bis,
1.1.º CP son «la vida o la salud física o psíquica de la embarazada» (Díez, 1989). En
cuanto al término «peligro para la vida» ya vimos cómo la STC 53/1985, del 11 de
abril, con buen criterio, entendió que lo que se plantea en estos casos es «el conflicto
entre el derecho a la vida de la madre y la protección de la vida del “nasciturus”, sien-
do preferente la primera».
Respecto a qué ha de entenderse por «salud», parte de la doctrina entiende inadecua-

do aplicar el amplio concepto que la Constitución de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) de 22.7.1946 incluye en su preámbulo: «estado de completo bienestar
físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia», lo que daría
cabida a la indicación económico-social dentro de la terapéutica (Vicente, 1985; Bajo,
1986; Díez, 1989). Pero otros autores se inclinan por el concepto amplio de la OMS,
precisamente para atender los conflictos económico-sociales que pudieran plantearse
(Landrove, 1987; Cuerda, 1983).
El daño a la salud debe ser de entidad, en cualquier caso. No basta con que sean mo-
lestias inherentes a la gestación o parto habituales, sino que el riesgo ha de ser supe-
179
rior al normal en todo embarazo. Podría decirse que es exigible que el daño que ame-
nace a la salud sea incurable, deje secuelas o incluso sea duradero (Díez, 1989). En
este sentido, la STC 53/1985, del 11 de abril declara que «el término “grave” expresa
con claridad la idea de que ha de tratarse de un peligro de disminución importante de
la salud y con permanencia en el tiempo, todo ello según los conocimientos de la cien-
cia médica en cada momento» (FJ 10).
Basta la probabilidad del daño, no la seguridad de producción del mismo, por lo que
no es preciso que se trate de un peligro actual o inminente.
Adicionalmente, se requiere que no exista otro medio menos perjudicial que el aborto
para evitar el mal que amenaza. De ahí precisamente que haya que resaltar el carácter
«necesario» del aborto. Como señala la STC 53/1985: «el término “necesario”, que
se utiliza en el núm. 1 Art. 417.bis CP en la redacción del Proyecto, sólo puede inter-
pretarse en el sentido de que se produce una colisión entre la vida del nasciturus y la
vida o salud de la embarazada que no puede solucionarse de ninguna otra forma» (FJ
10). Obviamente, no concurrirá tal cualidad cuando la intervención abortiva resulta
más peligrosa aún que la propia gestación, parto o crianza. Pero, por el contrario, sí se
considera medio eficaz, que hace evitable el aborto, la existencia de una alternativa
médica con serias probabilidades de éxito (Vicente, 1985). Es decir, si el aborto no es
eficaz para combatir el mal, debe quedar desplazado ante otros medios como la pro-
vocación de un parto prematuro, la intervención cesárea, el tratamiento del estado de-
presivo con psicofármacos o incluso el ingreso en una clínica mental, aunque –es de
advertir– que esto último, en sí mismo, pudiera resultar aún más perjudicial para la sa-
lud psíquica de la embarazada (Molina y Sieira, 2000; Díez, 1989).
Indudablemente, la gestación conlleva un conjunto de cambios fisiológicos importan-

tes que pueden desembocar en cuadros patológicos graves (Perera y Sánchez Casas,
1989). Se pueden producir importantes cambios psíquicos en la embarazada, que
pueden ir desde el rechazo al propio embarazo, a la vulnerabilidad psicológica rela-
cionada con la estructura de la personalidad. Como describen Suárez y Rubí, los di-
versos supuestos requieren un tratamiento individualizado. En el caso de psicosis es-
quizofrénica, la indicación de interrupción del embarazo está comúnmente admitida
si se certifica con una base sólida que el curso de la enfermedad se agravaría por la
gestación. Los trastornos afectivos de curso grave requieren una valoración individual;
los trastornos de la personalidad plantean problemas de difícil manejo en situaciones
180
grávidas, ya que es ciertamente difícil trabajar clínicamente la crisis subyacente a la

demanda de interrupción del embarazo (si el embarazo se interrumpe, ello tiene el
valor de un acting-out más en la vida de la paciente, frecuentemente seguido de nue-
vos embarazos y subsiguientes demandas; si se deniega, la psicopatología de la mu-
jer la lleva a intentos autolíticos). En las neurosis, si el embarazo se vive con fuerte
ambivalencia o rechazo, puede dar lugar a descompensaciones obsesivas u obsesivo-
compulsivas graves que requieren un pormenorizado análisis. Si concurre alcoholis-
mo, ya no sólo deben valorarse los riesgos derivados de la propia ingesta para madre
y feto, sino el deterioro físico, psíquico y relacional de la alcohólica, antes y en el mo-
mento del embarazo como factores de riesgo. En la embarazada con toxicomanía, el
panorama es diferente según sea la sustancia consumida y el grado de dependencia,
aunque, en general, puede hablarse de una situación de alto riesgo bio-psico-social
que requiere tener en consideración la personalidad de la toxicómana embarazada, el
fracaso que puede comportar la crisis de la maternidad y los apoyos sociales existen-
tes. Por otra parte, debe tenerse en consideración la existencia de depresiones y psi-
cosis ligadas directamente a la maternidad. En fin, la deficiencia mental requiere va-
lorar la capacidad para conocer acerca de la maternidad de la mujer embarazada y
las posibilidades para ejercer el rol de madre tras el parto, aspecto este último que
debe relacionarse con el contexto socio-familiar y los eventuales apoyos que pueda
recibir (Suárez y Rubí, 1989).
En cualquier caso, ha de reconocerse que es precisamente la indicación psiquiátrica la

que plantea mayores problemas de interpretación (Vicente, 1985).
Lesiones provocadas al feto por empleo de psicofármacos

Pocos sucesos han tenido tal impacto en la opinión pública y en los medios científicos
acerca de los efectos nocivos de un fármaco en el feto, como el caso de la talidomida
(thalidomide)/contergan (González, 2006). Sintetizada la sustancia en 1953 y comer-
cializada con gran éxito a partir de 1957, su efecto era tranquilizante y somnífero, y
aparentemente tenía varias ventajas sobre otros fármacos (barbitúricos), pues ni era
letal en grandes dosis ni era adictiva. Las primeras voces de alarma sobre los efectos
nocivos del fármaco surgieron en 1961, al constatarse la existencia de graves defor-
midades en niños nacidos de madres consumidoras del fármaco. Se inició, pues, una
batalla legal, aunque el Tribunal Provincial de Aquisgrán sobreseyó la causa al adquirir
la empresa farmacéutica el compromiso de indemnizar a las víctimas. Sin embargo, la
experiencia padecida removió las conciencias sociales y jurídicas. Hasta entonces, la
181
ausencia de noticias científicas sobre actuaciones prenatales lesivas no provocó refle-

xión alguna sobre la necesidad de una respuesta en clave de actuación penal (Ramón,
2002).
Avanzado el conocimiento científico sobre el origen causal de tales lesiones, y ausente

de regulación específica en nuestro ordenamiento penal, la respuesta de la jurispru-
dencia fue ciertamente forzada, haciendo una interpretación extensiva y dudosamente
legal del delito de lesiones (SSTS 2.ª, 5.5.1988, 1.4.1992, 29.3.1988, 4.10.1990 y
5.4.1995). El vigente CP de 1995 acabó con el vacío legal, regulando por vez primera
el delito de lesiones al feto.
En el supuesto de que un psicofármaco provocara lesiones (entendiendo por tal cual-

quier menoscabo de la integridad corporal o de la salud física o mental) al feto, nues-
tro Código Penal prevé que, en caso de conductas imprudentes, al fin y al cabo las
más frecuentemente incriminadas en el ámbito sanitario, se castigue a quien provo-
que una lesión o enfermedad que perjudique gravemente el desarrollo fetal normal o
provoque en el feto una grave lesión física o psíquica, con la pena de prisión de 3 a 5
meses o multa de 6 a 10 meses (Art. 158.I CP) 6. Además, de concurrir una específica
imprudencia profesional, no infrecuente en el ámbito al que aquí nos referimos, la
prueva contemplará la inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión por un
periodo de seis meses a dos años (Art. 158.II CP). Por ejercicio de la profesión ha de
entenderse que se trata de la profesión médica, cualquiera que sea la especialidad, por
lo que la inhabilitación lo es para toda especialidad (STS 2.ª, 15.11.2001).
La primera cuestión a analizar es cuál es el bien jurídico que se protege con los tipos
penales de los Arts. 157 y 158 CP. Descartado que éste sea la salud de la madre, que
6
Según el vigente CP (Arts. 50-53), la pena de multa consiste en la imposición al condenado de
una sanción pecuniaria que, por lo general, se impondrá por el sistema de días-multa. Se estable-
ce por consiguiente una cuota diaria de entre 2 y 400 euros (en proporción a la situación econó-
mica del reo, sus cargas y obligaciones familiares y otras circunstancias personales, aunque tam-
bién puede tenerse en cuenta el daño causado). De no satisfacerse la multa, el penado quedará
sujeto a una responsabilidad personal subsidiaria de un día de privación de libertad por cada dos
cuotas diarias no satisfechas, aunque también acordarse de que dicha responsabilidad se satisfaga
mediante trabajos en beneficio de la comunidad.
182
merece una protección penal específica e independiente, queda por resolver si es el

feto en sí o sólo el nacido con taras derivadas de un daño infligido en el periodo fetal.
Aunque existe alguna opinión favorable a entender que sólo hay delito cuando el daño
se materializa en el ya nacido (Rodríguez, 1996), la doctrina científica mayoritaria se
inclina por entender que lo que se protege es la salud física y psíquica y la integridad
del propio feto (González, 2006).
Sujeto activo del delito lo es cualquier persona («el que, por cualquier medio o proce-
dimiento, causare al feto» [Art. 157 CP]). Y sujeto pasivo es el feto, con independen-
cia de que alcance o no la condición de persona (González, 2000).
Como señala Gómez Rivero, la protección que brinda el precepto indicado es absoluta
en varios sentidos: es independiente de la concurrencia de consentimiento, o no, de la
embarazada, ya que no se trata ahora de un conflicto de intereses madre/feto y la pro-
tección penal se extiende desde la anidación del ovulo fecundado (no existen espacios
de impunidad desde la anidación hasta el nacimiento) (Gómez, 2003). Debe dejarse
constancia de la existencia de una polémica entre la jurisprudencia y la doctrina acerca
de la delimitación temporal del delito de lesiones al feto. Afirma la STS 2.ª, 22.1.1999
que «el comienzo del parto pone fin al estado fetal y ese comienzo surge con el lla-
mado “periodo de dilatación” y continúa con el periodo de expulsión, en ambos tiem-
pos el nacimiento ya ha comenzado». Como no existe en Derecho Penal un precepto
que señale, como sucede en el Código Civil, la delimitación, a los efectos pertinentes,
de la consideración jurídica de la persona, de lo que no cabe duda es que la concep-
tuación de la persona, a partir del momento en que se inicia el nacimiento, se sitúa en
la línea de la mayor efectividad de los derechos a la vida, a la integridad física y a la
salud que proclaman los artículos 15 y 43 de nuestra Constitución; y similar línea si-
gue la STS 2.ª 29.11.2001.
Por el contrario, la doctrina científica es crítica con esta interpretación jurisprudencial.

Muñoz Conde, por ejemplo, considera que el salto cualitativo de feto a persona tiene lu-
gar con la total expulsión del feto del claustro materno (Muñoz, 2002). Del mismo pare-
cer es Gómez Rivero, quien destaca que tendría sentido tal interpretación jurisprudencial
en ordenamientos, como el alemán, en el que no existe un tipo específico de lesiones al
feto, pero que carece de justificación en ordenamientos como el español que sí contem-
pla tal tipo delictivo (Gómez, 2003). Y de la misma opinión es el Magistrado Andrés Ibá-
ñez en el voto particular que emitió en la STS 2.ª 29.11.2001: «la alteridad como atribu-
183
to reclama la existencia de una individualidad personal reconocible y plenamente dife-

renciada; lo que, trasladado al campo que aquí interesa, remite al ser humano vivo, en
cuanto dotado de vida independiente. El feto, incluso a término, que se encuentra toda-
vía dentro del claustro materno no responde conceptualmente a tal exigencia».
EL LACTANTE
El lactante constituye una evidencia arquetípica para la esencia de la responsabilidad
según Hans Jonas, ya que «reúne en sí la fuerza, que se testifica a sí misma, de “ser-
ya“ y la implorante impotencia de “no-ser-todavía“, el incondicional fin intrínseco de
todo ser vivo y el “tener-que-llegar-a-ser“ de la capacidad correspondiente». Lo cierto
es que «en él coinciden la más extrema facticidad de la identidad individual, el mayor
derecho a ella y la más extrema fragilidad del ser». Su dependencia, dada la «vulnera-
bilidad del ser en permanente situación crítica» hace que «la responsabilidad se con-
vierta en un continuo de tales instantes» (Jonas, 1995).
Habida cuenta que el lactante es «persona» en todos los sentidos jurídicos de la ex-
presión, gozará de la protección civil y penal en cuanto tal. Más intensa, si cabe, dada
su situación de desvalimiento, de dependencia, en la práctica total, de otra/s perso-
nas. Tiene derecho a una «protección especial» (Principio 2 Declaración de Derechos
del Niño, Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas 1386(XIV), del
20.11.1959). En nuestro ordenamiento penal serán, pues, de aplicación los tipos de
homicidio, ha de suponerse que imprudente, cuando de empleo de psicofármacos se
trata (Art. 138 CP) o de lesiones que, en el caso de menor de doce años, tendrá una
penalidad agravada (Art. 148.3 en relación con el 147 CP). En nuestro ordenamiento
civil, también serán de plena aplicación las normas correspondientes sobre responsabi-
lidad contractual (Art. 1101 CC) y extracontractual (Art. 1902).
EL FACULTATIVO
El facultativo, en su actuación dispone de «libertad profesional» (Art. 5.º de los Princi-
pios Europeos de Ética Médica. Conferencia Internacional de Órdenes Médicas de
1987), rigiéndose su actuación por los principios de acción indicada y libertad de tera-
pia. Por aplicación del primero, el facultativo ha de adoptar las mejores medidas posi-
bles dentro de lo exigible; es decir, dentro del límite de sus propias fuerzas ha de «apli-
car la terapia más eficaz». En virtud del segundo, el médico podrá servirse de la terapia
que estime preferible (Silva, 1988). La libertad de terapia ha de ser «convivida, hasta
donde nos sea posible, en una interacción positiva, solidaria, comprensiva, constante y
184
con repercusiones individuales y sociales positivas» (Palacios, 1999). Es cierto que, en

su origen, la libertad de terapia se concebía como un derecho del médico casi ilimita-
do (Corcoy, 1998). Sin embargo, en la actualidad, en general, y muy particularmente
en el caso de la farmacoterapia durante el embarazo y la lactancia, dicha libertad se
encuentra limitada por la necesidad de realizar una ponderación de riesgos y benefi-
cios, y por el deber de actuar con un criterio prudencial (el principio de precaución al
que alude el Art. 2.f) Ley 14/2007). En este sentido, cabe indicar que son escasas las
diferencias existentes entre los listados con categorización de riesgos por empleo de
fármacos en el embarazo existentes en diferentes países, como EE. UU., Australia y
Alemania. El empleo de estas guías puede ser un instrumento útil, aunque meramen-
te indicativo, para el facultativo, que nunca debe olvidar la individualización del trata-
miento, o lo que es lo mismo, tener en consideración los diversos factores de riesgo
teratógeno (exposición al fármaco durante la organogénesis, dosis, regularidad de uso,
interacción con otros factores, otros fármacos, alcohol, drogas, etc., y la constitución
genética del feto) (Massana, 2000).
La ponderación de riesgos y beneficios exige, a su vez, un doble plano de reflexión.

Por una parte, ha de tenerse en cuenta que estamos en presencia de unos intere-
ses (riesgos y beneficios) que afectan a dos seres, y que por tanto, pueden no ser
coincidentes. Por otro lado, el facultativo tiene ante sí, aunque en la práctica no
siempre, diversas opciones terapéuticas. La contraposición de intereses madre-hijo
se resuelve, como hemos visto, a favor de la primera, dado que se otorga mayor
valor a la vida independiente (STC 53/1985, de 11 de abril). Pero es más, concreta
nuestro Tribunal Constitucional en esta conocida sentencia, existen «supuestos en
los cuales la vida del nasciturus, como bien constitucionalmente protegido, entra
en colisión con derechos relativos a valores constitucionales de muy relevante signi-
ficación, como la vida y la dignidad de la mujer», lo que obliga a llevar a cabo una
ponderación, que en el caso de grave peligro para la salud de la embarazada, se
resuelve a su favor. Señalar que «el término “grave” expresa con claridad la idea
de que ha de tratarse de un peligro de disminución importante de la salud y con
permanencia en el tiempo, todo ello según los conocimientos de la ciencia médica
en cada momento. El término “salud” se refiere a la salud física o psíquica, como
se deduce con toda evidencia de los debates parlamentarios» (FJ 10). Esta argu-
mentación, que en principio fue llevada a cabo con relación al aborto por indica-
ción terapéutica, cabe con mayor razón en el caso de eventuales lesiones que pu-
dieran provocarse al feto por utilización de psicofármacos durante el embarazo,
185
prescritos precisamente por razón de un grave peligro psíquico y físico (suicidio) de

la embarazada.
Afirmado lo anterior, es preciso reflexionar a un segundo nivel: el relativo a la existen-

cia o no de alternativas terapéuticas que, salvaguardando la integridad psico-física de
la embarazada, al mismo tiempo sean inocuas para el feto. Esto sólo es posible en al-
gunos cuadros clínicos (por ejemplo, los que admitan como solución idónea la psicote-
rapia). En otros manifiestamente es imposible.
En la esquizofrenia se considera que el riesgo de la enfermedad no tratada es superior al

del tratamiento psicofarmacológico (ponderación de intereses madre/hijo), lo que acon-
seja el uso de los antipsicóticos en toda la gestación (indicación terapéutica justificada).
Por el contrario, y dado que los antipsicóticos se excretan en la leche materna, lo pru-
dente es desaconsejar la lactancia materna, ya que pese a todas las ventajas que pueda
tener, el mal hipotético podría evitarse (Bellver y Cañete, 2006).
De ahí, precisamente, que la decisión clínica (prescripción de psicofármacos en nues-

tro caso) deba estar presidida por un criterio prudencial. Ha sido Hans Jonas quien ha
descrito con detalle la justificación y el contenido de este principio en varias de sus
obras. Lo cierto es que la moderna responsabilidad está unida a una prudencia res-
ponsable (Arcas, 2007). Inicialmente Jonas en El principio de responsabilidad (Jonas,
1995) pone de relieve cómo el dominio de la naturaleza, a través de la ciencia y la
técnica, precisamente por su éxito, conlleva un peligro de catástrofe, especialmente
en los terrenos económico y biológico. En esta primera obra sobre el tema, Jonas se
centra en el daño que al medio ambiente provoca la actuación del hombre, por lo
que debe establecerse una unidad de destino entre el hombre y la naturaleza, preci-
samente para respetar los derechos de las generaciones futuras; pero también exis-
ten menciones explícitas al papel de los padres en relación con la responsabilidad que
asumen respecto a sus hijos. Posteriormente, Jonas aplicó en la práctica tal principio,
precisamente en el ámbito médico, explayándose, en lo que aquí interesa, en el cam-
po de la investigación biomédica (Jonas, 1997). Sin especiales dificultades pueden
trasladarse al ámbito del empleo de los psicofármacos en el embarazo y la lactancia
las conclusiones a las que llegó Hans Jonas. En el caso de estos fármacos, el mayor ri-
gor de los estándares garantistas para el ensayo clínico, provocan situaciones en las
que la ponderación de los riesgos y beneficios es incierta. Jonas considera que las ga-
rantías que se establezcan en el ámbito de la experimentación biomédica, pueden ra-
186
lentizar el progreso de la ciencia. Ahora bien, «un progreso más lento en la lucha con-
tra la enfermedad no amenaza a la sociedad, por doloroso que pueda ser para aque-
llos que tienen que lamentar que precisamente su enfermedad no haya sido supera-
da en su momento» (no hay que olvidar que el progreso es un objetivo facultativo,
no forzosamente obligatorio). Sin embargo, «la sociedad sí se vería amenazada por
la erosión de esos valores morales, cuya posible pérdida por un impulso demasiado
desconsiderado del progreso científico dejaría sin valor la posesión de sus más des-
lumbrantes éxitos». Frugalidad y prudencia son, en consecuencia, exigibles en una
fase del avance biotecnocientífico, en la que los efectos de la intervención humana
(prescripción del psicofármaco) son difíciles de predecir, e irreversibles en más de un
caso (Schramm y Lang, 2001).
EL SISTEMA DE RESPONSABILIDAD
EN GENERAL
Este breve capítulo no parece lugar adecuado para extendernos en exceso sobre el
«sistema de responsabilidad» español. Baste recordar que, eventualmente, el em-
pleo de psicofármacos puede dar origen a responsabilidad del facultativo (y del far-
macéutico, aunque no abordaré aquí esta cuestión), pero también del fabricante del
medicamento.
Esta responsabilidad puede ser penal, la cual es personal e indelegable, Art. 27 CP,
aunque se pueda asegurar la indemnización derivada de la comisión de un delito o fal-
ta, Art.117 CP. Como es sabido, en el ámbito médico, prácticamente la infracción del
deber objetivo de cuidado (imprudencias) monopolizan los casos de responsabilidad
penal (Muñoz, 1990). El caso más característico sería recetar un psicofármaco a una
embarazada, no previendo eventuales daños fetales, en cuyo supuesto podría hablar-
se de un delito cometido en comisión por omisión (Art. 11 CP), ya que el facultativo
habría creado una ocasión de riesgo para un bien jurídicamente protegido (feto).
La responsabilidad también puede ser civil. El facultativo es responsable en este ámbi-

to, bien en su ejercicio privado (al contravenir sus obligaciones, 1101 CC, o en general
por causar daño debido a su culpa o negligencia, Art. 1902 CC), bien indistintamente
en su ejercicio privado o público (cuando la responsabilidad civil deriva del daño oca-
187
sionado por la perpetración de un delito o falta, Art. 116 CP), aunque en este caso tal
responsabilidad sí podría estar asegurada, como acaba de apuntarse.
Eventualmente, puede ser responsable la Administración Sanitaria, ya que ésta respon-

de directamente (Art. 145.1 Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico y
Procedimiento Administrativo Común, en adelante LRJPAC) de los daños ocasionados
como consecuencia del funcionamiento de un servicio público (Art. 106.2 CE), funcio-
ne éste normal o anormalmente (139.1 LRJPAC), siempre que el perjuicio ocasionado
sea antijurídico (es decir, sea una lesión que no haya obligación de soportar). Aunque
es cierto que el Art. 149.2 LRJPAC impone que la Administración exija a sus funciona-
rios la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, culpa o negligencia grave,
en la práctica, este precepto hasta ahora ha sido inédito en su aplicación.
RESPONSABILIDAD POR LOS DAÑOS OCASIONADOS CON MOTIVO DE LA

PUESTA EN CIRCULACIÓN DE LOS PSICOFÁRMACOS
En la materia que estamos tratando, lo que más puede interesar es la responsabilidad
del fabricante de psicofármacos por daños ocasionados por sus productos. La defensa
de los consumidores y usuarios se inaugura en nuestro derecho moderno con la Ley
26/1984, del 19 de julio, para la Defensa de los Consumidores y Usuarios (LGDCU),
que fue seguida de la Ley 22/1994, de 6 de julio, de responsabilidad civil por los da-
ños causados por productos defectuosos (LRCPD). En la actualidad, está vigente el Real
Decreto Legislativo 1/2007, del 16 de noviembre, por el que se aprueba el texto refun-
dido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y otras leyes
complementarias (TRLGDCU), que deroga tanto la LGDCU como la LRCPD.
Dispone el Art. 6 TRLGDCU que es «producto todo bien mueble conforme a lo previs-
to en el artículo 335 del Código Civil», es decir, todo bien susceptible de apropiación
y, en general, todo bien que puede transportarse de un punto a otro. Obviamente, los
psicofármacos pertenecen indiscutidamente a la categoría de «productos». A su vez
se entiende por «producto defectuoso», «aquel que no ofrezca la seguridad que ca-
bría legítimamente esperar, teniendo en cuenta todas las circunstancias y, especialmen-
te, su presentación, el uso razonablemente previsible del mismo y el momento de su
puesta en circulación» (Art. 137.1 TRLGDCU) (Solé, 1997).
El defecto puede entenderse en sentido restringido (defecto del producto), o en senti-

do amplio, referido al producto o a la información e instrucciones suministradas (Solé,
188
1997). Por eso, entre los derechos básicos de los consumidores y usuarios se encuen-
tran la indemnización por los daños y la reparación de los perjuicios sufridos, así como
la información correcta sobre los diferentes bienes y servicios (Art. 8.c y d). Respecto a
lo primero, cabe indicar que los empresarios no pueden utilizar ingredientes, materia-
les y demás elementos susceptibles de generar riesgos para la salud y seguridad de las
personas (13.i). Respecto a lo segundo, la «presentación» es sin duda relevante (De la
Vega, 1998) ya que, junto a los defectos intrínsecos del propio producto, defectos de
diseño y de fabricación, pueden concurrir otros defectos extrínsecos, falta o insuficien-
cia de información, instrucciones o advertencias (Solé, 1997).
Pues bien «los fabricantes y los importadores serán responsables de los daños causa-
dos por los defectos de los productos que, respectivamente, fabriquen o importen»
(Art. 135 TRLGDCU), aunque «el perjudicado que pretenda obtener la reparación de
los daños causados tendrá que probar el defecto, el daño y la relación de causalidad
entre ambos» (Art. 139 TRLGDCU).
En principio, el productor no es responsable si prueba «que el estado de los conoci-

mientos científicos y técnicos, existentes en el momento de la puesta en circulación,
no permitía apreciar la existencia del defecto» (Art. 140.1.e) TRLGDCU). Ahora bien, y
este es el dato más relevante, en el caso de medicamentos destinados al consumo hu-
mano, los sujetos responsables no pueden invocar la causa de exoneración de respon-
sabilidad anterior (Art. 140.3 TRLGDU).
En consecuencia de lo dicho, el «productor» (fabricante o importador en la Unión Euro-

pea, Art. 138.1 TRLJDCU) será responsable por los defectos (de diseño, fabricación o in-
formación [Solé, 1997]) del psicofármaco, sin que pueda acogerse a la causa de exone-
ración de la culpa a la que se refiere el citado Art. 140.1.e) TRLGDCU, ni imponer
cláusulas abusivas en perjuicio del consumidor (la paciente) (Arts. 82 y ss.). Como elo-
cuentemente expresa la STS 1.ª 20/09/2006, la responsabilidad por productos defectuo-
sos es puramente objetiva en el caso de productos farmacéuticos y servicios sanitarios.
El producto responde por defectos de diseño, entendiendo por tales los existentes en
un producto que, debidamente fabricado, a la postre no ofrece la seguridad legítima-
mente esperada. En esta materia cobra singular relieve la existencia de unos conoci-
mientos científicos en la fase de ensayo clínico del psicofármaco (con la correspondien-
te evaluación de la seguridad del producto), más recuérdese que el productor también
189
responde de los daños sobrevenidos por el empleo del fármaco, en su día no previstos
por el estado de los conocimientos científicos.
Asimismo, el productor responde por defectos de fabricación, es decir, cuando en dicho

proceso se ha producido una anomalía que convierte el producto en inseguro o peligroso.
Por lo general, a diferencia del caso anterior, el defecto afecta a algunas series del produc-
to y no a todas. Recordar en este punto, que el Art. 64 LM establece unas garantías con-
cretas para la correcta fabricación de medicamentos y el empleo de materias primas.
Y por último, el «productor» también responde por defectos de información. Proba-

blemente éste constituya el punctum dolens de la cuestión. Habiéndose ya efectuado
en páginas precedentes mención a algunos aspectos de esta garantía informativa, de-
ben añadirse no obstante, algunas consideraciones complementarias.
En los últimos tiempos, esporádicamente, van dictándose sentencias que declaran la res-
ponsabilidad del fabricante por incumplimiento del deber de información sobre fárma-
cos. Elocuente es el caso Tobin (Barrios, 2001a, 2001b y 2002), en EE. UU., en el que se
condenó a una empresa farmacéutica por insuficiente información sobre los efectos ad-
versos de un fármaco antidepresivo. En nuestro país, pueden reseñarse las sentencias ci-
viles condenatorias de empresas farmacéuticas, como la SAP Baleares, Civil, 19/07/2000,
que pronuncia un fallo condenatorio por omitir en el prospecto reacciones adversas del
fármaco conocidas y descritas en la literatura científica; o la Sentencia del Juzgado de 1.ª
Instancia de Valencia n.º 14, del 20 de mayo de 1996, en la que se afirmó que «el pa-
ciente, y sus allegados, tienen derecho a ser advertidos en el prospecto de los riesgos de
los medicamentos, e incluso en un lenguaje entendible y veraz, porque ningún ciudada-
no está obligado a conocer términos científicos, como por ejemplo, “extrapiramidal“. Tal
nivel informativo, sigue diciendo, tiene lugar mediante el prospecto: «todo prospecto va
dirigido al público, al consumidor, para una mejor información, con la finalidad de poder
seguir su instrucciones en el supuesto de aparición de síntomas adversos o inesperados,
información que en modo alguno va dirigida al profesional».
Con independencia de la descrita doctrina del learned intermediary, es patente que el

fabricante de medicamentos tiene en España el doble deber de informar al facultativo
(ficha técnica) y al consumidor (prospecto). No basta, pues, con informar sólo al con-
sumidor. De hecho, la máxima información ha de contenerse en la ficha técnica dirigi-
da a los profesionales sanitarios.
190
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193
Parte V. Aspectos prácticos
del tratamiento
14. El tratamiento de los trastornos
de ansiedad en el embarazo
del estado de ánimo en el embarazo
16. El tratamiento de las psicosis en
el embarazo
17. El tratamiento de las drogodependencias
en el embarazo
18. Otros trastornos psiquiátricos y
su tratamiento en el embarazo
19. Psicofármacos en el embarazo:
propuestas de actuación
20. Epílogo
de ansiedad en el embarazo
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se expondrá el tratamiento de los principales trastornos relacionados

con la ansiedad en el embarazo. Para ello, seguiremos muy de cerca el esquema de la
CIE-10ª-OMS (OMS, 1992), en su categorías F40-F49 (trastornos neuróticos, secunda-
rios a situaciones estresantes y somatomorfos). No obstante, no estamos muy de acuer-
do en cómo clasifica la OMS ciertos trastornos en este grupo de categorías principales
(por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo, como entidad dependiente de este
grupo), aunque no es este el lugar de discutir los aspectos nosológicos y nosotáxicos
psiquiátricos. En todo caso, adoptamos esta clasificación porque nos parece más ade-
cuada a nuestra práctica diaria que el DSM americano (APA, 2002).
No obstante, las clasificaciones sirven, entre otras cosas, para ordenar y orientar la ac-
tividad clínica, pero cada paciente es un caso particular y el médico que le trate será
quién deba decidir, en un momento concreto y analizando numerosas variables, cuál
es la postura terapéutica preferente a adoptar. No se pretende establecer una guía ba-
sada en las etiquetas diagnósticas, respecto a qué entidad debe tratarse, o no, por sis-
tema, tomando sólo como referencia el sistema clasificatorio, sea el que sea. Es decir,
es muy probable que, desde un modelo sólo teórico, los trastornos adaptativos en la
embarazada sean susceptibles de tratamiento con psicoterapia antes que con psico-
fármacos pero, en ocasiones, quizá deban usarse psicofármacos. En otras palabras,
una ruptura afectiva, etiquetada en principio como un «trastorno adaptativo», puede
conllevar en ocasiones un alto riesgo autolítico y, por tanto, debería plantearse el tra-
tamiento farmacológico, al margen de la psicoterapia.
197
TRASTORNO DE ANGUSTIA (CRISIS DE PÁNICO)
Aunque de cara a este trabajo no vamos a seguir las diferencias nosológicas que hace
la OMS, respecto al trastorno de pánico (F41.0) y la agorafobia con trastorno de páni-
co (F40.01) y, a pesar de que algunos de los autores de este texto discrepamos sobre
la existencia real, en la clínica, del trastorno de pánico y la agorafobia como entidades
totalmente separadas, a efectos de las recomendaciones terapéuticas hemos decidido
establecer las dos categorías, según predomine uno u otro síntoma (crisis de pánico o
agorafobia).
Respecto al trastorno de pánico, la actitud terapéutica sería la misma que desarro-

llamos a lo largo de este capítulo. Es decir, si se puede ofertar y el paciente es can-
didato a la misma, lo ideal es empezar con psicoterapia, fundamentalmente de
orientación cognitivo conductual (Hollander y Simeon, 2004) y evitar los psicofár-
macos. Pero, si no puede emplearse esta alternativa o, una vez empleada el cuadro
no remite, el siguiente paso son los psicofármacos. Dentro de estos, y si se trata de
una paciente con una recaída de cuadro crónico, o se prevé que el tratamiento va a
ser durante largo tiempo (es decir, prácticamente todo el embarazo), debería plan-
tearse el uso de ISRS (como primera elección quizá debería pensarse en la sertrali-
na, a tenor de lo observado en pacientes depresivos). Junto a los ISRS y durante el
menor tiempo posible, abogamos por el uso de BZD (lorazepam, preferentemente),
ya que en nuestra experiencia, si las crisis son de tal intensidad que el paciente pre-
cisa medicarse, es muy difícil controlarlas hasta que hagan efecto los ISRS.
En la tabla 14.I modificamos las conclusiones de Lydiard (2004), sobre el uso de psico-
fármacos en el trastorno de angustia, para ampliarlas y adaptarlas al empleo de los
mismos en el embarazo.
AGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE PÁNICO
Salvo que la agorafobia resulte altamente invalidante para la paciente, entende-

mos que se trataría, en la mayoría de los casos, de una enfermedad de larga evo-
lución previa. Por lo tanto, si no ha resultado necesario un tratamiento psicofar-
macológico previo prolongado, se puede prosponer hasta la conclusión del
198
Cap. 14 El tratamiento de los trastornos de ansiedad en el embarazo
embarazo. Por ello, se abogaría por intentar primero una psicoterapia. Dentro de
éstas, parece que las técnicas cognitivo conductista, y específicamente la de «ex-
posición a la situación», ha sido considerada más eficaz para el componente ago-
rafóbico (Hollander y Simeon, 2004).
Tabla 14.I. Resumen de la terapia psicofarmacológica frente al trastorno

de angustia (modificado de Lydiard, 2004)
GRUPO VENTAJAS INCONVENIENTES USO EN

FARMACOLÓGICO GENERALES GENERALES EMBARAZO
- Efecto antidepresivo - Activación de - Evitar paroxetina

- Efecto ansiolítico la angustia si es posible
a medio plazo - Pueden - Suspender
ISRS - Escasos efectos inducir manía al menos un mes
secundarios - Efectos secundarios antes del parto
- Baja toxicidad sexuales
- Posibilidad - Náuseas
de monodosis - Inicio lento
- Riesgo de sd. de
discontinuación
con paroxetina
- Inicio rápido - Riesgo de abuso - Mejor no usar en

- Escasos y de abstinencia el primer trimestre
secundarismos - Aumentan el - Considerar que el
riesgo de depresión clonazepam no está
- Uso difícil autorizado en España
en monodosis para el tratamiento
de la ansiedad
BZD - Evitar dos semanas
antes del parto
- Evitar siempre
flurazepam,
quazepam y triazolam
(categoría «X»
en la FDA)
continuación
199
Tabla 14.I. Resumen de la terapia psicofarmacológica frente al trastorno

de angustia (modificado de Lydiard, 2004)
GRUPO VENTAJAS INCONVENIENTES USO EN

FARMACOLÓGICO GENERALES GENERALES EMBARAZO
- Efecto antidepresivo - Activación de - Bastante

- Eficacia conocida la angustia información
- Posibilidad de - Pueden disponible
monodosis inducir manía - Considerarlos como
ADH - Efectos secundarios segunda elección
sexuales si fracasan los ISRS
- Efectos - La imipramina
anticolinérgicos sería la primera
- Aumento de peso elección
- Inicio lento
- Efecto antidepresivo - Restricciones - Uso demasiado

- Eficacia conocida dietéticas complejo para
- ¿Mayor efecto - Aumento de peso emplearlo en
antifóbico? - Hipotensión el embarazo
- Pueden inducir
IMAO manía
- Efectos secundarios
sexuales
- Sólo existe
un IMAO
comercializado
en España
- Efecto antidepresivo - Activación de - Escasa información

- Menores efectos la angustia disponible
secundarios - Pueden inducir
sexuales manía
ISRSN - Posibilidad - Náuseas
de monodosis - Inicio lento
- Baja toxicidad - Riesgo de síndrome
por discontinuación
con venlafaxina
- Información
limitada
200
Como siempre, si el trastorno es muy invalidante, o no es posible usar la psicotera-

pia, tendríamos que recurrir a los psicofármacos. Lo lógico sería intentar primero un
tratamiento con ISRS (si puede ser, evitando el uso concomitante de BZD). Dentro de
éstos, los autorizados en nuestro país para la agorafobia son: el citalopram, el escita-
lopram, la paroxetina y la sertralina. De lo analizado en el capítulo 4, sobre tratamien-
tos antidepresivos en el embarazo, así como de la experiencia del tratamiento de la
agorafobia con psicofármacos (Hollander y Simeon, 2004), parece desprenderse que
la primera elección sería la sertralina, seguida de el citalopram y el escitalopram y, en
último lugar, la paroxetina.
Si no hay respuesta, la alternativa serían los ADH. Por último, y al menos en pacientes
no embarazadas, la buspirona no parece haber resultado especialmente eficaz en es-
tos trastornos (Hollander y Simeon, 2004).
FOBIA SOCIAL
Dado que, habitualmente, suele ser un trastorno crónico, lo lógico sería pensar en te-
rapias de orientación cognitivo-conductual como primera línea de tratamiento. Evi-
dentemente, y como se señala a lo largo de todo el estudio, esto sólo es posible si se
puede ofertar y llevar a la práctica, tanto por el terapeuta, como por la paciente. En
caso contrario, debería ofertarse la terapia psicofarmacológica. A este respecto, en
primer lugar, abogaríamos, logicamente, por el uso de los antidepresivos autorizados
en España para el tratamiento de la fobia social, que, salvo error por nuestra parte,
son más bien escasos (el escitalopram, la paroxetina y la venlafaxina retard). También
se debe valorar el uso puntual o no de BZD, de acuerdo a las recomendaciones reali-
zadas en el capítulo correspondiente a las mismas. En todo caso, de los tres antide-
presivos señalados, y aunque esté aprobada y muy estudiada para esta patología, se-
ría preferible evitar el uso de la paroxetina, dadas las controversias actuales sobre este
fármaco en el embarazo (ver capítulo 4). Aunque no se hayan realizado muchos tra-
bajos sobre el tema con ninguno de los dos restantes, a priori parecería más razona-
ble el uso del escitalopram que el de la venlafaxina (curiosamente, ni el citalopram ni
la venlafaxina no retard están autorizadas en nuestro país para la fobia social), aun-
que sólo sea por la comodidad de manejo de un fármaco respecto a otro y el menor
riesgo de síndrome de discontinuación con escitalopram (Pacheco, 2007). Por otro
201
lado, los estudios controlados de psicofármacos frente a placebo en el tratamiento

de la fobia social han demostrado una mayor eficacia de la fenelzina (no comerciali-
zada ya en España), los ISRS y las BZD, mientras que, aunque eficaces, los RIMA lo
son en menor medida, y el atenolol y la buspirona se han mostrado ineficaces (Blan-
co et al., 2004). Otros autores consideran que los ISRS y los ISRSN serían los fármacos
de primera elección y el propranolol resultaría muy eficaz en la ansiedad de ejecución
tomado a demanda una hora antes de la misma, pero no sería útil en fobia social ge-
neralizada (Hollander y Simeon, 2004). Parece, además, que la experiencia acumula-
da con el amplio uso del propranolol ha demostrado su carencia de efectos terato-
génicos y la bajísima frecuencia de sus efectos secundarios sobre el feto, por lo que
su uso, y más si es puntual, se considera razonablemente seguro en el embarazo
(Busquets et al., 2003).
FOBIAS ESPECÍFICAS
Parece que, dentro del esquema global de los trastornos relacionados con la ansiedad
y, de una manera general, las fobias específicas serían las patologías más susceptibles
de tratamiento psicoterapéutico, especialmente la terapia de exposición, frente a la
farmacoterapia (Harvey y Rapee, 2004), resultando esto más obvio en las pacientes
embarazadas. Y, al menos, habría un tipo de fobia específica sobre las que debería ac-
tuarse especialmente en el embarazo, la fobia a la sangre/inyecciones, ya que puede
tener una especial repercusión sobre la salud del feto y la madre (evitación de analíti-
cas y otras pruebas, por ejemplo). A este respecto, parece que un avance interesante
ha sido la técnica denominada «tensión aplicada», dentro de la psicoterapia de expo-
sición (Harvey y Rapee, 2004).
Como siempre, si la psicoterapia no puede realizarse, por el motivo que sea, entende-
mos que habría que valorar la aplicación de psicofármacos. Dentro de éstos, y habida
cuenta de que los mismos no han mostrado un resultado idóneo sobre esta patología
(Hollander y Simeon, 2004; Harvey y Rapee, 2004), si el cuadro es grave y la conducta
de evitación peligrosa para el feto o la madre, se plantearía el uso puntual de BZD (pre-
feriblemente el lorazepam), unos 45 minutos antes de la exposición al estímulo fóbi-
co. En su defecto, se recomienda el uso puntual de propranolol, antes de la ansiedad
de ejecución, de manera similar a su empleo en la fobia social.
202
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
Siempre es preferible, de entrada, evitar la medicación psicotrópica en la embarazada,

por lo que, en el caso del TAG, las primeras opciones a probar son, lógicamente, las
alternativas psicoterapéuticas. Dentro de éstas, parece que lo más recomendable, y efi-
caz en el corto plazo que supone un embarazo, serían las de corte cognitivo conduc-
tista y, específicamente, las técnicas de exposición, reestructuración cognitiva, reentre-
namiento de la respiración y las técnicas de relajación (Hollander y Simeon, 2004). Pero,
cuando la ansiedad no se puede aliviar de una manera razonable y relativamente rápi-
da con estas técnicas, o bien por el motivo que sea, no es posible usar las mismas, es-
taría indicado el uso de psicofármacos, siempre que, evidentemente, el cuadro sea de
tal gravedad clínica que lo aconseje.
Entre los psicofármacos, las BZD se mantienen la primera opción, al menos en el corto
plazo, debiendo observarse las reglas generales de uso de las mismas en el embarazo
que se vienen exponiendo en todo el estudio y resumidas en las tablas 14. I y II.
Dentro de los antidepresivos, y con la idea de un tratamiento a más largo plazo, debe con-
siderarse, en primer lugar, cuáles de ellos tienen autorización en nuestro país para el tra-
tamiento del TAG. Entre los ISRS/ISRSN, actualmente están autorizados paroxetina, la ven-
lafaxina retardada (pero no la venlafaxina no retardada) y el escitalopram. Respecto a la
paroxetina y, dado lo controvertido de su uso en el embarazo (véase capítulo 4), entende-
mos que sería la última opción a usar. Entre las dos restantes, nos parece menos proble-
mático el manejo del escitalopram en el embarazo que el de la venlafaxina, aunque am-
bos fármacos tendrían eficacia demostrada en el tratamiento del TAG (Hoge et al., 2005).
Otras alternativas, en caso de fallo o imposibilidad de aplicación de las anteriores, se-

ría el uso de la buspirona. Sin embargo, su uso no ha resultado demasiado satisfacto-
rio en la práctica y, de hecho, en algunos estudios se muestra claramente inferior a las
BZD (Hoge et al., 2005). En última instancia, y si ninguna estrategia previa ha dado un
resultado satisfactorio, debería recurrirse a los antidepresivos ADH (García et al., 2005),
con las limitaciones de uso que implican (tabla 14.I).
Finalmente, cabe señalar que, aunque a priori parecería lo más aconsejable, no hay su-
ficientes estudios que analicen la aplicación combinada de psicoterapia y psicofarma-
coterapia en el TAG (Hollander y Simeon, 2004).
203
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
Al igual que cuando no existe embarazo y el cuadro sea leve, la terapia conductual de-
bería ser, en principio, la primera línea de tratamiento (Blanes, 1995; Padín, 2002). No
obstante, cuando esta alternativa no se pueda ofrecer desde los servicios públicos, el pa-
ciente no tenga recursos económicos para costeársela, no posea las condiciones psicoló-
gicas adecuadas para realizarla, coexista un trastorno depresivo importante o bien cuan-
do el cuadro obsesivo sea de suficiente gravedad, habrá que plantear un tratamiento
alternativo o complementario con psicofármacos.
Además, el embarazo y el puerperio son momentos vitales que favorecen la aparición

o el agravamiento del TOC, siendo muy común que el contenido de los pensamientos
obsesivos sea dañar al feto (Buttolph et al., 2001). Por este motivo, aunque en princi-
pio se haya optado por la psicoterapia conductual, resulta aconsejable un estrecho se-
guimiento de la gestante a lo largo de todo el embarazo, a la espera de si debe com-
plementarse la terapia con psicofármacos.
Si se opta por el uso de éstos, los más estudiados en el TOC han sido la clomipramina,
la fluoxetina y la fluvoxamina. Parece que los efectos de la clomipramina sobre el feto
desaconsejarían su uso en la gestación; la fluvoxamina presentaría menos problemas
que los ADH; y la fluoxetina sería el fármaco de primera elección, tanto por ser el ISRS
más estudiado en la gestación, como por su eficacia en el TOC y perfil de efectos ad-
versos más favorable (Buttolph et al., 2001). A su vez, es muy probable que haya que
usar BZD de manera paralela, dada la latencia de los AD. Otros autores (García et al.,
2005) añaden la paroxetina a los tres fármacos mencionados, pero los últimos trabajos
sobre el uso de este fármaco en el embarazo desaconsejarían el uso del mismo en el
TOC y, en general, en todos los trastornos de ansiedad ligados al embarazo (Raphael et
al., 2008). No obstante, es muy probable que el tema se haya sobredimensionado, y re-
cientemente se ha cuestionado la teratogenicidad de este producto (véase capítulo 4).
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Al ser un cuadro de escasa presencia real en nuestra sociedad, no hemos tenido oca-
sión de atender pacientes embarazadas con este trastorno. Sin embargo, en previ-
204
sión de que pudieran presentarse este tipo de patologías (por ejemplo, ante una vio-
lación), lo hemos considerado aparte. También ha influido en esta decisión el conoci-
miento de que se han descrito patologías por Trastorno Por Estrés Postraumático
(TPEP) tras la experiencia de un parto traumático (Newport et al., 2006). Algunos au-
tores que se han estudiado a fondo el TPEP consideran que no todo el mundo que lo
haya sufrido necesita un tratamiento psicofarmacológico o de psicoterapia, por lo que
los objetivos de la terapia deben adaptarse a cada caso concreto. No obstante, en-
tienden que, más allá de la asistencia inmediata, debe realizarse la misma cuando las
reacciones psicológicas perturbadoras duran más de 4-6 semanas y/o hay una inter-
ferencia grave en el funcionamiento cotidiano de la persona (familia, trabajo, escue-
la, etc.), y/o la misma se siente desbordada por sus pensamientos, sentimientos o con-
ducta (Echeburúa et al., 2007).
Respecto a los tratamientos, y como es común en los trastornos de ansiedad de ma-

nera global, lo primero sería plantearse la posibilidad de psicoterapias. Dentro de és-
tas, parece que las de índole cognitivo-conductual (fundamentalmente las que emple-
en exposición prolongada o reestructuración cognitiva) son las más adecuadas
(Davidson, 2005). Pero en caso de insuficiencia o imposibilidad de las mismas por el
motivo que fuere, los psicofármacos estarían indicados. Dentro de éstos, los que pare-
cen tener un mejor comportamiento serían la paroxetina, la fluoxetina y la sertralina
(Davidson, 2001; Davidson, 2005; APA, 2006). Otros fármacos, aunque aparentemen-
te más eficaces que placebo, estarían indicados sólo como de segunda elección. Sin
embargo, de los tres antidepresivos, sólo la sertralina tiene autorización reconocida
para el tratamiento del TPEP.
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
Si la clínica es breve, y se espera que el trastorno sea transitorio, estarían indicadas, en

primer lugar, las técnicas de psicoterapia. En caso contrario, o imposibilidad de uso de
tratamientos no farmacológicos, se optaría por el uso de BDZ o ISRS, en función de la
clínica predominante (ansiosa o depresiva), con las mismas recomendaciones que se
vienen haciendo a lo largo de este y otros capítulos (véase capítulos 3 y 4).
205
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Dado que la mayor parte de los casos se resuelven de manera espontánea, el

principal tratamiento sería aconsejar técnicas de relajación y descanso, con uso
puntual, en casos extremos, de ansiolíticos. En casos muy crónicos, debe reco-
mendarse el uso de psicoterapia psicodinámica o cognitivo conductual (García-
Campayo, 2002).
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Dentro de este tipo de trastornos, y siguiendo el esquema general de los trastor-

nos por ansiedad, parece que el único cuadro que merecería atención psicofar-
macológica continuada, durante el embarazo, al margen de las recomendaciones
que venimos haciendo sobre la psicoterapia, podría ser la denominada «dismor-
fofobia». Curiosamente, algunos autores (García-Campayo, 2002) llaman la aten-
ción sobre los escasísimos trabajos adecuados respecto al uso de psicofármacos
en estos trastornos en población general (no en gestación), concluyendo que no
existe la suficiente base científica para recomendaciones farmacológicas fiables
en los trastornos somatomorfos. No obstante, y en el caso de una población de
mujeres no embarazadas, el mismo autor aboga, desde el punto de vista farma-
cológico, por el uso de antidepresivos en la dismorfofobia y, en caso de existir
una actividad delirante en el mismo, por el uso de neurolépticos (véase capítulo
5). A pesar de esto, señala que lo recomendable es combinar los psicofármacos
con psicoterapia cognitivo conductual.
También, y de manera puntual, la hipocondría y los trastornos de somatización pue-

den requerir ayuda psicofarmacológica, siendo quizá las BZD y los ISRS los fármacos
a ensayar.
206
RESUMEN
Como resumen de este capítulo, ampliamos, en la tabla 14.II y, a la luz de los trabajos
revisados por nosotros, el reciente esquema aconsejado por Raphael et al. (2008) para
el tratamiento de los trastornos de ansiedad, de manera global, durante el embarazo.
Tabla 14.II. Resumen de las recomendaciones principales para el

tratamiento de los trastornos de ansiedad durante el embarazo
(modificado de Raphael et al. 2008)
PRIMER TRIMESTRE - Terapias no farmacológicas (*)

- Evitar BZD. De usar alguna, el lorazepam
o clonazepam (**)
- Pueden usarse ISRS, siendo preferible evitar la paroxetina
SEGUNDO TRIMESTRE - Terapias no farmacológicas (*)

- Pueden usarse BZD, preferentemente el lorazepam y
el clonazepam (**). Evitar siempre el flurazepam,
el quazepam y el triazolam
- Pueden usarse ISRS, siendo preferible evitar la paroxetina
TERCER TRIMESTRE - Terapias no farmacológicas (*)

- Suprimir, si se han usado los ISRS, uno o dos meses
antes de la fecha prevista de parto
- Pueden usarse BZD hasta dos semanas antes de
la fecha prevista de parto. Evitar siempre el flurazepam,
el quazepam y el triazolam
Lectura de la tabla
* Las terapias no farmacológicas pueden incluir ejercicio prenatal, higiene del sueño, relajación
y psicoterapias (cognitivo conductual, interpersonal, de apoyo, familiar y de pareja).
** Considerar que el clonazepam no está autorizado en España para su uso en los trastornos
de ansiedad.
207
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209
del estado de ánimo en el embarazo
DEPRESIÓN UNIPOLAR DURANTE EL EMBARAZO
El manejo de una paciente deprimida embarazada implica ofrecer una información exten-
sa y permanente a la paciente y su pareja acerca de los efectos secundarios y los riesgos
de tratar en contraposición a no tratar la enfermedad (ver capítulo 4). La paciente es la
que va a decidir entre las alternativas que se le van a presentar, y el psiquiatra adaptará su
actuación a los requerimientos y deseos de ésta, salvo en caso de incapacidad mental.
Todo este proceso habrá que repetirlo en cada etapa y después de cada decisión adopta-
da, por si hubiera que realizar cambios a la vista de los resultados. Una actuación de este
tipo puede, y debería, incluir el consentimiento informado, pero va más allá del mismo
(ver capítulo 13). No sólo hay que informar a la gestante y a su pareja de los posibles ries-
gos de los fármacos sobre el feto, sino también de los riesgos de no tratar la enfermedad.
RIESGOS DE LA DEPRESIÓN NO TRATADA EN EL EMBARAZO

Por un lado, los riesgos de la depresión para la salud de la madre son evidentes: un
15% de mujeres afectas de depresión embarazadas llevan a cabo intentos de suicidio
y el mejor predictor de una depresión posparto es la existencia de depresión durante
el embarazo (Hasser et al., 2006). Por otro lado, el trabajo prospectivo de Cohen et al.
(2006) sobre una muestra de 201 pacientes que sufrían depresión mayor previamente
al embarazo, y que se encontraban eutímicas en el momento de la concepción, confir-
ma el alto riesgo de recaídas si se abandona la medicación. El índice de recaídas fue
del 68% en aquellas mujeres que abandonaron la medicación durante el embarazo,
frente a un 26% en aquellas que la mantuvieron.
También son claros los riesgos indirectos que la conducta depresiva de la madre puede
conllevar para el feto. Una mujer depresiva puede abandonarse físicamente, no llevar
211
a cabo los cuidados prenatales adecuados, sufrir malnutrición, consumir tabaco, alco-
hol u tras drogas, o mostrar otro tipo de conductas lesivas para el feto.
Un campo más resbaladizo es el de los efectos directos de la depresión sobre el feto.

Como vamos a comentar a continuaci, diversos estudios (Bonari et al., 2004) mues-
tran que la depresión no tratada durante el embarazo se relaciona con complicaciones
obstétricas y anomalías conductuales de los niños (tabla 15.I). No obstante, práctica-
mente, no existen estudios que hayan comparado los desenlaces clínicos neonatales
en las mujeres con depresión durante el embarazo, tratadas y no tratadas.
La ansiedad y el estrés durante el embarazo se han asociado con parto prematuro, ba-
jas puntuaciones en el test de Apgar, bajo peso al nacer y con un riesgo dos o tres ve-
ces mayor de sufrir preeclampsia (Kore et al., 2005). Los mecanismos postulados im-
plican la alteración del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal materno con elevaciones de
ACTH y cortisol, que unidos a un incremento de la liberación de CRH placentaria pue-
den conducir a un parto prematuro. Las endorfinas también están afectadas y pueden
influir en el desarrollo del sistema nervioso, el aprendizaje y en el parto. La ansiedad
materna también se ha asociado con un aumento de la resistencia arterial uterina, lo
que en estudios con animales se ha demostrado que disminuye el flujo sanguíneo pla-
centario y se asocia a un pobre crecimiento y desarrollo fetal (Hasser et al., 2006).
En cuanto a los efectos a largo plazo para el niño, aunque los estudios publicados son
aislados y con metodología discutible, se han descrito elevaciones de cortisol a los seis
meses de edad en los hijos de madres deprimidas durante el embarazo. Asimismo, se ha
comunicado retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor, problemas emocionales
crónicos, trastornos de conducta antes de los tres años de edad y problemas de adapta-
ción a situaciones estresantes en edades más avanzadas, con trastornos del comporta-
miento. Incluso se ha indicado que la ansiedad y el estrés de la madre durante el emba-
razo se correlaciona con una atípica dominancia manual mixta (Glover et al., 2004).
Las mujeres deprimidas durante el embarazo tienen mayor riesgo de presentar depresión
posparto, que interfiere en la vinculación afectiva. Los hijos de madres con depresión
posparto muestran peores resultados en una serie de medidas cognitivas y conductuales.
Los efectos negativos más comunes del estrés y de la depresión no tratada se resumen
en la tabla 15.I.
212
Cap. 15 El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo en el embarazo
Tabla 15.I. Riesgos más comunes de la depresión no tratada

en el embarazo
RIESGOS POSIBLES CONSECUENCIAS
Autocuidado deficiente
Cuidados prenatales inapropiados
Intensificación de Abuso de sustancias
la clínica depresiva Suicidio
Depresión posparto
Aborto
Preeclampsia
Parto prematuro
Cesárea y parto instrumental
Problemas en el embarazo Menor circunferencia craneal
y durante el parto Recién nacido de bajo peso
Complicaciones perinatales
Cuidados intensivos neonatales
Alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
Cuidado posnatal deficiente

Niveles elevados de cortisol
Efectos a largo plazo Pobre adaptación al estrés
para el niño Retraso del crecimiento
Retraso del desarrollo psicomotor
Problemas en el ámbito cognitivo y conductual
Sintetizado de: Hansen et al. (2000); Hoffman y Hatch (2000); Kurki et al. (2000); Chung et al.
(2001); Dayan et al. (2002); O’Connor et al. (2002); Rondó et al. (2003); Glover et al. (2004);
Bonari et al. (2004); Henry et al. (2004); Hasser et al. (2006) y Gold et al. (2007).
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN UNIPOLAR

Una primera medida sería tratar a toda mujer en edad fértil como si estuviera embara-
zada, o lo fuera a estar. Esto quiere decir que sería conveniente planificar y tratar el
posible embarazo con antelación y no actuar cuando los acontecimientos nos han sor-
prendido. Cuando estamos aconsejando a una paciente que debe tomar medicación,
por un largo periodo de tiempo que puede ser de varios años dependiendo del núme-
ro de episodios previos, deberíamos abordar esta cuestión e interrogar por los planes
213
futuros de maternidad, para incluirlos dentro del diseño global de tratamiento, porque
no suele ser habitual que las pacientes planteen en la consulta con anterioridad esta
cuestión.
El plan de tratamiento debe tener en cuenta el historial depresivo de la paciente. Las

pacientes que hayan estado asintomáticas durante un mínimo de un año, y su histo-
rial depresivo no sea grave, podrían reducir o abandonar la medicación (siempre gra-
dualmente) unos meses antes de intentar el embarazo, siendo monitorizadas regu-
larmente para detectar o prevenir una posible recaída. Las mujeres con antecedentes
de ingresos, intentos de suicidios y recaídas previas graves no deberían abandonar
la medicación.
Si la depresión aparece durante el embarazo, su intensidad o gravedad será el criterio

que determinará si se emplea tratamiento farmacológico. Si se opta por el tratamien-
to, su inicio no debería demorarse, dado el periodo de latencia de los antidepresivos.
Ante una depresión leve, podemos intentar tratamientos no farmacológicos como la
psicoterapia. No obstante, si ésta no es posible, o bien se trata de una depresión agu-
da con síntomas como incapacidad para cuidar de sí misma, ideación suicida, insom-
nio o conductas de riesgo, entonces estaría indicado el tratamiento farmacológico.
Con respecto al fármaco a elegir, habrá que tener en cuenta el historial previo de res-
puesta de la paciente a los antidepresivos (utilizar preferentemente fármacos a los que
ha mostrado buena respuesta), así como si se va a utilizar la lactancia materna o no
posteriormente.
No obstante, y en el momento actual, se recomiendan, como primera elección, los

ISRS, y dentro de ellos la fluoxetina, por ser la más utilizada, y por tanto la que más
evidencia acumula. Sin embargo, no es la más indicada por su larga vida media si pos-
teriormente se va a utilizar lactancia materna. La sertralina tiene un perfil favorable
durante el embarazo y, con los datos disponibles, es segura durante la lactancia. El ci-
talopram ha sido más estudiado en el embarazo que la sertralina, pero tiene una rela-
ción suero fetal/materno más alta, por lo que se considera habitualmente de segunda
línea a la hora de empezar un tratamiento antidepresivo durante el embarazo. Sin em-
bargo, podría ser de primera elección en una determinada paciente si ha funcionado
previamente bien o si la paciente ha presentado efectos secundarios con fluoxetina o
sertralina, que también pasan con facilidad a leche materna (Hasser et al., 2006).
214
Los tricíclicos también son una opción segura, aunque, debido a sus mayores efectos
secundarios, se considerarían de segunda elección, para el caso de una falta de res-
puesta a los dos anteriores.
En depresiones graves, psicóticas o resistentes a los tratamientos más convencionales, de-

berían considerarse otras posibilidades, como el litio (ver apartado 15.2). El uso de hormo-
na tiroidea podría generar complicaciones importantes. El metilfenidato es un fármaco cla-
sificado como «C» por la FDA (no hay estudios controlados en mujeres, pero se han
encontrado malformaciones en estudios animales en dosis mucho más altas que las em-
pleadas habitualmente en humanos), y se ha informado de complicaciones fetales y posna-
tales después de abuso conjunto con otras sustancias en el embarazo (Debboy et al., 1993).
La TEC es una alternativa eficaz y segura (Vieta, 1999; Padín, 2002; Mc Elroy et al.,
2008) que, según la APA (American Psychiatric Association, 2001), puede emplearse en
el tratamiento primario de la depresión y la manía en los tres trimestres de la gestación.
Esta valoración, evidentemente, se basa en la experiencia en casos clínicos o en revisio-
nes de los mismos, ya que no se ha realizado ningún estudio controlado para evaluar la
TEC en el embarazo. Miller (1994) revisó 300 casos publicados a lo largo de 50 años
(1942-1991), y encontró un 9,3% de complicaciones, como arritmias cardiacas fetales,
sangrado vaginal, contracciones uterinas, dolor abdominal, nacimiento pretérmino,
abortos, mortinatos, muerte perinatal, distrés respiratorio del recién nacido y malforma-
ciones. Sin embargo, no puede asegurarse que estos efectos guarden una relación di-
recta con el tratamiento. Dado que la TEC puede favorecer las contracciones uterinas,
es imprescindible una adecuada coordinación con un servicio de Obstetricia.
Para la madre, el riesgo más significativo es la aspiración, por lo que deben tomarse
medidas que la prevengan. En el tercer trimestre, es preciso garantizar una vía aérea
permeable ante el aumento de peso y el edema, e igualmente, ante el riesgo de com-
presión aortocava en el decúbito (con reducción del flujo placentario) se plantea una
especial monitorización y colocar a la madre lateralizada hacia la izquierda.
Los anestésicos, aunque atraviesan la placenta y la barrera hematoencefálica fetal, no

representan un grave riesgo por la brevedad de la exposición. Se recomiendan los bar-
bitúricos, aunque hay experiencias favorables con propofol (Prieto Martín et al., 2006).
La succinil colina apenas atraviesa la placenta y los riesgos para el feto son mínimos,
mientras que con la atropina sucede exactamente lo contrario, por lo que se suele re-
215
comendar, donde esté disponible, el glicopirrolato. Deben limitarse al máximo los psi-
cofármacos con efecto colateral anticolinérgico para reducir el riesgo de relajación del
esfínter gastroesofágico, y con ello, de aspiración. Diversos autores (American Psychia-
tric Association, 2001; Bhatia et al., 2003; De Battista et al., 1999; Miller, 1994; Prieto
Martín et al., 2006; Rabheru, 2001; Walker y Swartz, 1994) han formulado recomen-
daciones que se sintetizan en la tabla 15.II.
La TEC puede emplearse con seguridad durante la lactancia, tomando en todo caso la
precaución de que las tomas se distancien de la sesión para minimizar el efecto de
anestésicos, miorrelajantes y anticolinérgicos sobre el lactante (Rabheru, 2001).
Tabla 15.II. Recomendaciones para la práctica de la TEC durante el embarazo
Consulta obstétrica previa
La TEC deberá aplicarse en un centro que disponga de servicio de Obstetricia
Monitorización cardiaca fetal antes y después de cada sesión
Ecografía detallada si la TEC se realiza entre las 18 y 22 semanas del embarazo
Inclinar el tronco de la paciente hacia la izquierda a partir de las 20 semanas
Vía aérea permeable: oxigenación adecuada, presión sobre cricoides, intubación en

tercer trimestre
Hidratación no glucosada para no forzar diuresis
Antiácidos o protectores gástricos
Monitorización de las contracciones uterinas
Anestésicos: preferentemente barbitúricos de vida corta
Relajantes musculares: succinil colina
Anticolinérgicos: retirar la medicación superflua. Mejor el glicopirrolato que la atropina
Evitar hiperventilación
216
Es posible que sea necesario incrementar las dosis de antidepresivos a medida que
avanza el embarazo, porque el aumento del metabolismo y del peso puede disminuir
los niveles sanguíneos de los fármacos. Aunque los ISRS se han asociado con compli-
caciones para el neonato, no se debería disminuir o retirar la medicación al final del
embarazo, ya que el riesgo de recaída es especialmente alto en el puerperio. Por lo
tanto, siempre que fuera posible, se debería mantener la medicación y monitorizar al
niño durante las primeras 48 horas para detectar un posible síndrome neonatal o una
hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (ver capítulo 4).
Posteriormente, se aconseja mantener la medicación durante un mínimo de un año y

reevaluar a continuación la necesidad de continuar el tratamiento.
En la tabla 15.III se exponen las recomendaciones básicas del tratamiento farmacológi-

co de la depresión unipolar durante el embarazo.
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (TAB) EN EL EMBARAZO
El estudio prospectivo más extenso, hasta la fecha, sobre el índice de recaídas del TAB
en el embarazo ha sido publicado recientemente por Viguera et al. (2007), quienes lle-
van muchos años estudiando el binomio embarazo-TAB. La conclusión quizá más de-
moledora es que el 70% de las mujeres con TAB van a experimentar una recaída psi-
copatológica durante el embarazo. Dentro de ellas, hay un riesgo de recurrencia 2,3
veces mayor en las que suspendieron el tratamiento respecto a las que no lo hicieron.
En otras palabras, el 85,5% de las mujeres que suspendieron la medicación recayeron,
frente al 37% de recaídas en las que mantuvieron los fármacos. Además, la latencia
hasta la nueva fase de la enfermedad es más de cuatro veces más corta entre las mu-
jeres que suspendieron el tratamiento cerca del embarazo, frente a las que continua-
ron el mismo. Y dicho riesgo de recurrencia fue incluso mayor y más precoz después
de un abandono rápido de los fármacos.
Este trabajo viene a confirmar las altas tasas de recaída del TAB durante el embarazo,
ya apreciadas por el propio grupo de Viguera et al. con anterioridad (2000) y también
por otros autores como Cohen et al. (1995). Sin embargo, y a pesar de esto, la mayo-
ría de los médicos tienden a aconsejar suspender el tratamiento de una paciente con
217
Tabla 15.III. Manejo psicofarmacológico de la depresión unipolar

en el embarazo
Información completa y continua, así como respeto a las decisiones de la paciente y

su pareja
Tratar a toda mujer fértil como si pudiera quedarse embarazada
Tener en cuenta el historial previo de la enfermedad
Se recomienda preferentemente la utilización de fluoxetina por la amplia casuística

existente, o sertralina si se va a realizar la lactancia materna
Puede ser necesario incrementar la dosis a medida que avanza el embarazo
No se recomienda, en general, suspender la medicación en el tercer trimestre, sino

mantenerla y vigilar al neonato por el riesgo de aparición de un cuadro de mala
adaptación neonatal
Vigilar especialmente el periodo posparto, en cuanto al riesgo de agravamiento depresivo
Mantener posteriormente un mínimo de un año la medicación y evaluar posteriormente,

considerando las variables habituales de tratamiento
TAB cuando ésta comunica su embarazo, por los riesgos de los tratamientos farmaco-
lógicos, especialmente los eutimizantes (véase capítulo 6). Pero, en muchas ocasiones,
para cuando la mujer descubre que está embarazada, el periodo de mayor riesgo para
el feto ya ha pasado. Por tanto, la decisión de interrumpir el tratamiento eutimizante,
y más se si hace de manera rápida, va a acompañarse en un alto porcentaje de pacien-
tes de una recaída durante el embarazo. Y, por el contrario, el posible daño fetal del
fármaco al feto ya estaría hecho para cuando se suspende la medicación, y la medida
tendría escasa repercusión fetal (Viguera et al., 2007; Freeman., 2007). Esto debería
llevarnos a un replanteamiento del enfoque sobre el tratamiento del TAB en el emba-
razo. Si estudios posteriores confirman que el índice de recaídas es tan alto, debería-
mos informar a la gestante y a su pareja de la casi segura descompensación del TAB
durante el embarazo, sin poder garantizar si será en forma de fase maniforme o de-
presiva. Frente a esto, mantener el tratamiento eutimizante en el TAB va a suponer
unos beneficios significativos en cuanto a la reducción general del riesgo de recurren-
218
cia y la morbilidad materna general. De acuerdo a sus resultados, Viguera et al. (2007),
concluyen que en las mujeres con recurrencias graves y frecuentes, el tratamiento con
un eutimizante durante el embarazo podría ser la estrategia más prudente, del mismo
modo que para otras gestantes con enfermedades graves y tratadas con fármacos si-
milares (por ejemplo, epilépticas en tratamiento con antiepilépticos) se aconseja habi-
tualmente mantener la medicación. De hecho, en nuestro país, sólo se aconseja consi-
derar retirar el tratamiento antiepiléptico (en pacientes epilépticas que desean
quedarse embarazadas) si lleva por lo menos dos años libre de crisis (De la Peña, 2004).
La comparación resulta interesante, porque creemos que retirar los antiepilépticos du-
rante el embarazo a una mujer epiléptica parece tener unas pautas claras, pero en un
TAB en tratamiento con dichos fármacos, el debate es mucho más arduo. De nuevo,
lo «orgánico» frente a lo «psíquico», en una polémica aún no superada.
Hasta la fecha, el trabajo más completo, en lo que se refiere a pautas de tratamiento

del TAB en el embarazo, quizá fuera el desarrollado por los ingleses en su guía NICE y
su publicación más reciente es de tan sólo hace tres años (NICE, 2006). Sin embargo,
los posteriores resultados de Viguera et al. (2007) obligan a modificar las recomenda-
ciones de dicha guía o, al menos y en nuestra opinión, a introducir algunas alternati-
vas. Esto es lo que vamos a procurar exponer a continuación, tomando siempre como
eje principal la misma (NICE, 2006), e intentándola adaptar a nuestro medio de traba-
jo diario.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL TAB EN EL EMBARAZO

- Comentar los riesgos absolutos y relativos conocidos de tratar el TAB, frente a no
tratarlo, incluyendo la repercusión que puede tener sobre el feto y la madre la pre-
sencia de un TAB no tratado.
- Comentar los riesgos (relativos y absolutos) de los fármacos que vayan a usarse y
las alternativas preferentes a los mismos.
- En los dos casos anteriores, intentar facilitar información escrita sobre lo expuesto
(más allá del consentimiento informado), en términos comprensibles para la pacien-
te y su pareja, con objeto de que ambos puedan valorar de manera más adecuada
y con más calma la situación.
- Facilitar la posibilidad de contactar con más frecuencia con los servicios de salud men-
tal que atiendan a la gestante, así como la posibilidad de acudir a las urgencias hos-
pitalarias cuando aquéllos no estén disponibles. En definitiva, considerar el tratamien-
to del TAB en el embarazo como un aspecto prioritario de la clínica cotidiana.
219
- Desarrollar con la paciente, y si es posible, también con su pareja, un plan escrito

del tratamiento durante todas las fases (embarazo, parto y periodo posnatal), y com-
partir el mismo con su ginecólogo. Procurar que la comunicación interprofesional
sea continua y especialmente en las fechas cercanas al parto.
MUJERES CON TAB QUE PUEDEN PREVER EL EMBARAZO

En ocasiones, las mujeres con TAB que planifican un embarazo, o sus parejas, desean
conocer el riesgo de que su descendencia padezca la enfermedad; una preocupación
en la que evidentemente influirá la experiencia personal e incluso familiar de la emba-
razada o de su pareja. El TAB es ciertamente una patología de presentación familiar,
pero a día de hoy no se conoce el mecanismo de transmisión hereditaria ni el marca-
dor o marcadores genéticos que lo determinen o favorezcan. Por este motivo, es im-
posible informar sobre el riesgo de aparición del TAB en los hijos. Al mismo tiempo,
deberá aclararse que no existe ninguna manera de determinar por procedimientos téc-
nicos (amniocentesis, por ejemplo), si el hijo se verá afectado por la enfermedad.
- Si hay otra alternativa razonable, procurar no prescribir a las mujeres en edad fértil
valproato, litio o carbamazepina, y si se hace, advertirles de los riesgos y la inconve-
niencia de quedarse embarazada mientras están medicadas con dichos fármacos.
- Primero, habría que diferenciar a las mujeres eutímicas, asintomáticas desde mucho tiem-
po atrás y que se consideren con pocas probabilidades de recaída. Sólo en estos casos, y
con matices, creemos que se podría optar, después de una adecuada información sobre
riesgos y beneficios, por la supresión, siempre paulatina, de la medicación, incrementan-
do las visitas de seguimiento y dejando abierta la posibilidad de reiniciar la medicación a
partir del segundo trimestre. Pero en el resto de los casos, y a tenor de lo expuesto por
Viguera et al. (2007), entendemos que los riesgos superan los beneficios, dada la alta
probabilidad de recaída del TAB durante el embarazo. En todo caso, lo deseable sería
mantener discusiones sobre la planificación del parto bastante antes de que la paciente
quede embarazada, para valorar la supresión de medicación eutimizante de forma muy
paulatina y actuar ante cualquier empeoramiento, incluso antes del embarazo.
- Si la paciente ya ha tenido embarazos previos, complicados con TAB, y más si los
síntomas entonces respondieron bien al litio, aconsejarle no suspender la medica-
ción con este fármaco.
- En el caso de que la mujer desee suspender la medicación eutimizante, exponerle la
posibilidad de sustituirla progresivamente por un antipsicótico a dosis bajas antes
de plantear totalmente la supresión farmacológica.
220
- Si a pesar de todo desea suspender el tratamiento eutimizante, hacerlo siempre de

forma muy gradual y especialmente si está tomando litio.
- Si es posible, reintroducir el tratamiento eutimizante a partir del segundo trimestre.
- Si la mujer continúa tomando litio durante el embarazo, se aconseja monitorizar los
niveles séricos cada 4 semanas, hasta la semana 36. Después, semanalmente, hasta
el parto y menos de 24 tras el mismo. Hay que ajustar la dosis para mantener la li-
temia dentro del rango terapéutico y asegurarse que la paciente ingiera una canti-
dad adecuada de líquidos.
- Si se mantiene el litio, algunos autores recomiendan fraccionar las dosis en cuatro
tomas (García et al., 2005), así como disminuir progresivamente la dosis del fárma-
co hasta un 50% la semana previa al parto, para evitar que la litemia sea elevada
durante el mismo y la toxicidad secundaria a fenómenos de acumulación (Padín,
2002; García et al., 2005).
- Considerar que la polimedicación, especialmente la combinación de valproato y la-
motrigina, aumenta el riesgo de malformaciones (Gutiérrez-Álvarez, 2003).
MUJERES CON TAB Y CON EMBARAZO IMPREVISTO

- Confirmar el embarazo tan pronto como sea posible.
- Si está tomando valproato o carbamazepina, intentar sustituirlo por un antipsicóti-
co, como medicación profiláctica.
- Si está tomando litio, y se confirma el embarazo en el primer trimestre, sólo en los
casos de encontrarse asintomática desde hace mucho tiempo, y con escaso riesgo
de recaída, se podría optar, después de una adecuada información, sobre riesgos y
beneficios, por la supresión, siempre paulatina, de la medicación, con aumento de
las visitas de seguimiento y dejando abierta la posibilidad de reiniciar la medicación
a partir del segundo trimestre.
- Si está tomando litio, pero tiene moderado o alto riesgo de recaída, parece más ade-
cuado aconsejar mantener el tratamiento (Viguera et al., 2007).
- Si la mujer continúa tomando litio durante el embarazo, se aconseja monitorizar los
niveles séricos cada 4 semanas, hasta la semana 36. Después, semanalmente, hasta
el parto y menos de 24 tras el mismo. Hay que ajustar la dosis para mantener la li-
temia dentro del rango terapéutico y asegurarse de que la paciente ingiera una can-
tidad adecuada de líquidos.
- Si se mantiene el litio, algunps autores recomiendan fraccionar las dosis en cuatro
co hasta un 50% la semana previa al parto, para evitar el incremento de litemias
221

2002; García et al., 2005).
- Considerar que la polimedicación, especialmente la combinación de valproato y la-
motrigina, aumenta el riesgo de malformaciones (Gutiérrez-Álvarez, 2003).
- Ofrecerle la posibilidad de consejo reproductivo, así como de no continuar el emba-
razo por los riesgos teratogénicos, en el caso de encontrarse medicada, especial-
mente con anticonvulsivantes.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LOS SÍNTOMAS ÁGUDOS

Manía aguda en el embarazo
• Si la mujer no está medicada:
Considerar un antipsicótico atípico o típico; mantener la mínima dosis eficaz posi-
ble y monitorizar.
• Si la mujer está tomando tratamiento profiláctico:

Comprobar la dosis del tratamiento y su cumplimiento.
Aumentar la dosis si estuviera tomando un antipsicótico, o considerar el cambio a
un antipsicótico, si no lo está tomando.
Si no responde y la manía es grave, considerar TEC, litio y, en ocasiones excepcio-
nales, valproato.
• Si no hay alternativa razonable al uso de valproato:

Utilizar la dosis más baja posible y considerar la posibilidad de aumentarla con me-
dicación maníaca adicional, evitando la carbamazepina. Asimismo, considerar que
la polimedicación, especialmente de valproato y lamotrigina, aumenta el riesgo de
malformaciones (Gutiérrez-Álvarez, 2003).
La dosis máxima aconsejable sería 1.000 g/día, en dosis divididas y en forma de li-
beración sostenida («crono»). Suplementar con 5 mg/día de ácido fólico (NICE,
2006).
Fase depresiva
• Si los síntomas son leves:
Ofrecer primero, si está disponible, autoayuda guiada, terapia cognitivo-conductual
e intervenciones psicológicas breves.
Si no es posible y/o el paciente empeora, utilizar antidepresivos (ver primera parte
de este capítulo).
222
• Si los síntomas son moderados o graves:

Considerar la terapia cognitivo conductual en los síntomas moderados.
Considerar medicación combinada con intervenciones psicológicas estructuradas.
Considerar quetiapina sola o antidepresivos ISRS como medicación profiláctica; mo-
nitorizar estrechamente la posible inversión de fase a manía y suspender el ISRS si
comienzan síntomas maniformes.
Considerar TEC, especialmente en el primer trimestre, ya que parece ser una alter-
nativa segura y eficaz a la farmacoterapia (Vieta, 1999; Padín, 2002; Mc Elroy et al.,
2008).
ATENCIÓN ESPECÍFICA AL TAB EN EL PERIODO PERINATAL

- Las mujeres que tomen litio deben dar a luz en un hospital que cuente con un ser-
vicio de Psiquiatría y ser monitorizadas por el equipo obstétrico. Debe revisarse el
equilibrio de líquidos, por el riesgo de deshidratación y la toxicidad del litio. En sín-
tesis, debería considerarse un embarazo y parto de riesgo.
- Algunos autores recomiendan, si se mantiene el litio, fraccionar las dosis en cuatro
co hasta un 50% la semana previa al parto, para evitar que la litemia sea elevada
2002; García et al., 2005).
- Después del parto, si la mujer no está tomando medicación y tiene un riesgo eleva-
do de recaída, reiniciar el tratamiento eutimizante tan pronto como se restablezca
el equilibrio hidroelectrolítico.
- Si la mujer está tomando litio y tiene un elevado riesgo de recidiva maníaca en el
periodo posnatal, considerar añadir al tratamiento un antipsicótico.
- Si la mujer desarrolla síntomas psicóticos o maníacos graves en el periodo intrapar-
to, pensar en sedación rápida con un antipsicótico, mejor que con una BZD (riesgo
de síndrome hipotónico en el niño) lo deseable sería que estuviese presente un anes-
tesista. Asimismo, debe considerarse el TEC como alternativa razonablemente se-
gura (Padín, 2002; Mc Elroy et al., 2008).
223
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226
16. El tratamiento de las psicosis
en el embarazo
El manejo farmacológico de la psicosis durante el embarazo es complejo, lo que hace

difícil formular recomendaciones generales. Sin embargo, pueden proponerse algunas
pautas que ayuden a la toma de decisiones.
En primer lugar, será necesario informar detenidamente de los riesgos y posibles pro-
blemas, y establecer un cuidadoso seguimiento del embarazo, así como con planes de
actuación en caso de que surjan complicaciones psiquiátricas u obstétricas. Debe com-
partirse la decisión de mantener o no la medicación con la paciente y su pareja, salvo
en casos en que, por incapacidad para la toma de decisiones tenga que intervenir el
tutor. En embarazos planificados, si la psicosis está estabilizada y sin recaídas frecuen-
tes, puede plantearse una reducción lenta de la medicación, tratando de mantener a
la gestante sin tratamiento farmacológico al menos durante el primer trimestre. Si la
psicosis es inestable, con recaídas frecuentes y alteraciones importantes de conducta
durante las mismas, lo más prudente parece ser aconsejar el mantenimiento de la me-
dicación en la dosis más baja posible, considerando como objetivo fundamental la evi-
tación de recaídas.
En embarazos no planificados, lo más probable es que la mujer conozca que está

gestante cuando ya ha transcurrido una gran parte del primer trimestre y de la or-
ganogénesis. Por este motivo, al menos teóricamente, pueden haberse producido
ya daños, con lo que la efectividad de la retirada de la medicación como medida
preventiva de malformaciones es cuestionable. Por otra parte, para que tenga un
sentido protector del feto, la supresión del tratamiento sería obligatoriamente
abrupta, con el consiguiente riesgo de descompensación. Por tanto, en estas si-
tuaciones, la decisión podría decantarse hacia el mantenimiento del fármaco.
227
Existe un tercer caso posible, el del debut de la clínica psicótica en el curso del emba-
razo y del posparto inmediato. El momento de la aparición de los síntomas puede de-
terminar cuál será la opción más prudente, pero en todo caso, el cuadro ha de consi-
derarse tanto una emergencia psiquiátrica como obstétrica, y es necesario adoptar las
medidas pertinentes para controlar la sintomatología, proteger de forma efectiva a la
madre y al feto, y extremar el seguimiento.
Como norma general, es aconsejable mantener un tratamiento con un único

antipsicótico y evitar asociaciones con otros psicofármacos. Con los datos dis-
ponibles, los antipsicóticos clásicos, y especialmente los de alta potencia, usa-
dos en dosis bajas parecerían la opción más segura (Trixler et al., 2005), pero
en la práctica, y en mujeres ya en tratamiento, es posible que la alternativa más
sensata sea mantener el fármaco que en condiciones normales haya mostrado
el mejor perfil de eficacia y tolerancia en la paciente en particular, y utilizar la
dosis más reducida posible evitando las asociaciones. Debe tenerse en cuenta
que, a medida que avanza el embarazo, las modificaciones fisiológicas que con-
lleva el mismo pueden hacer necesaria un ajuste al alza de la dosis (Frederik-
sen, 2001). A partir de la información actualmente disponible podrían plante-
arse algunas sugerencias:
• Como norma general, y como debe suceder en toda relación clínica, aportar
siempre a la paciente información continuada y comprensible acerca de las deci-
siones clínicas a tomar. Su pareja y su entorno deben participar activamente en
la discusión.
• El tratamiento farmacológico sólo es una parte de las necesidades de cuidados de
la paciente gestante. El plan de tratamiento debe incluir siempre el soporte psicoso-
cial, el apoyo a la familia, el seguimiento cercano y la posibilidad de recurrir a la hos-
pitalización si fuera necesario.
• Si se considera que la supresión del tratamiento antipsicótico es una opción válida,
deberá realizarse de forma paulatina, a lo largo de 8-12 semanas con supervisión
estrecha de los posibles signos de recaída.
• Si no se considera prudente la interrupción del tratamiento, debe intentarse re-
ducir la dosis a la mínima eficaz, y utilizar, en la medida de lo posible, un solo
fármaco.
• Si se opta por utilizar antipsicóticos típicos, para los que se dispone de mayor in-
formación sobre su seguridad durante el embarazo, parece preferible utilizar neu-
rolépticos de alta potencia como el haloperidol, en dosis bajas. En todo caso, es
228
Cap. 16 El tratamiento de las psicosis en el embarazo
necesario monitorizar de forma cautelosa la presencia de sintomatología neuroló-

gica neonatal.
• Las recomendaciones más conservadoras y prudentes sugieren que en caso de em-
barazo se sustituya el tratamiento antipsicótico atípico por neurolépticos clásicos,
dada la disponibilidad de mayor información acerca de su seguridad (Trixler et al.,
2005). Sin embargo, desde el punto de vista clínico, los antipsicóticos atípicos pue-
den ser adecuados, especialmente en mujeres con buena respuesta previa a alguno
de ellos. La risperidona, la olanzapina y la clozapina son los fármacos de los que se
dispone de mayor experiencia clínica (Yaeger et al., 2006) y por ello pueden ser pre-
feribles. Si se opta por la olanzapina y la clozapina, debe extremarse el control del
peso y supervisar el riesgo de diabetes gestacional (Elias y Hofflich, 2008).
• La clozapina nunca es una primera opción en situaciones clínicas estándar, por lo
que es de esperar que las pacientes que la tomen tengan antecedentes de resisten-
cia y/o mala tolerancia a otros antipsicóticos. Por lo tanto, parece prudente mante-
nerla durante el embarazo para reducir los riesgos de recaída, especialmente tenien-
do en cuenta que al ser el único antipsicótico clasificado como clase «B» por la FDA
sería el más seguro de todo el grupo.
• Las mujeres gestantes que padecen esquizofrenia, especialmente en caso de sobre-
peso, deberían recibir suplementos de ácido fólico, con el fin de prevenir malforma-
ciones del tubo neural (Koren et al., 2002).
• Deben evitarse los fármacos de acción prolongada y preparaciones depot, ya que
conllevan una mayor exposición fetal, un menor control de la dosis y un menor mar-
gen de maniobra para controlar posibles efectos secundarios.
• En el tercer trimestre, las modificaciones fisiológicas del embarazo pueden deter-
minar una reducción de las concentraciones plasmáticas de los fármacos (Frederik-
sen, 2001), por lo que es importante mantener un estrecho seguimiento clínico. Es
oportuno valorar un ajuste al alza de la dosis o monitorizar los niveles plasmáticos
si es viable.
• Las mujeres que desean realizar lactancia natural pueden hacerlo con algunas pre-
cauciones. Es conveniente utilizar un solo fármaco, evitar la asociación con fárma-
cos sedantes, y usar siempre la menor dosis eficaz. No existe una clara directriz acer-
ca de los fármacos antipsicóticos más seguros en situaciones de lactancia materna
(ver capítulo 9); la concentración del fármaco típico o atípico en la leche materna es
muy baja, lo que protege al bebé de efectos tóxicos. En todo caso, la lactancia ma-
terna sólo debe considerarse como opción en recién nacidos sanos, a término, y sin
signo alguno de alteración (Usher et al., 2005).
229
En líneas generales, los fármacos antipsicóticos pueden considerarse razonablemente

seguros, tanto para la madre como para el feto. Aunque los datos existentes son esca-
sos, y a veces contradictorios, no cabe temer un efecto teratogénico específico, una
toxicidad neonatal relevante, o secuelas a largo plazo sobre el comportamiento o el
desarrollo psicomotor. En cambio, la tendencia a la recaída tras la interrupción del tra-
tamiento es mucho más conocida. Por lo tanto, si se sopesan la relativa seguridad de
los antipsicóticos (Kennedy, 2007) y los riesgos para la salud materna, fetal y neonatal
que conlleva la recaída, parece prudente mantener el tratamiento durante el embara-
zo en las pacientes en que pueda temerse una reactivación sintomática. También es
prudente emplear la dosis eficaz más baja posible y evitar los fármacos depot de libe-
ración sostenida, para minimizar la exposición fetal. Con los datos disponibles, parece-
ría adecuado utilizar el mismo fármaco que haya demostrado previamente un buen
perfil de eficacia y tolerancia en cada paciente.
En las pacientes embarazadas y con esquizofrenia es especialmente importante la re-

comendación aplicable a toda situación de tratamiento de la enfermedad de integrar
la administración de la medicación en un sistema general de cuidados que garantice
un apropiado seguimiento, la detección precoz de efectos secundarios y recaídas y un
adecuado soporte social. Además, deberá planificarse la atención física a la madre du-
rante el embarazo y el apoyo necesario para el cuidado del bebé tras el parto, ya que
la ausencia de estas medidas, tan básicas como obvias, constituye objetivamente un
riesgo superior al de la mera exposición a los fármacos.
En la tabla 16.I se resumen las recomendaciones generales del uso de antipsicóticos

en el embarazo.
230
Cap. 16 El tratamiento de las psicosis en el embarazo
Tabla 16.I. Recomendaciones generales para el uso de antipsicóticos

durante el embarazo
- Información a la paciente y a su entorno de manera continuada y comprensible.

Considerar el caso con el tutor, en pacientes incapaces. Decisiones de sustitución
- Cobertura adecuada de todas las necesidades de cuidados de la paciente gestante
- Si es posible, intentar que las 12 primeras semanas sean un periodo libre de

tratamiento, interrumpiéndolo de manera paulatina
- Si la interrupción no es factible, reducir la dosis a la mínima eficaz y utilizar, en la

medida de lo posible, un solo fármaco
- Si utilizan antipsicóticos típicos, es preferible utilizar los de alta potencia como el

haloperidol a dosis bajas
- Si se opta por antipsicóticos atípicos, la risperidona, la olanzapina y la clozapina son

los fármacos de los que se dispone de mayor experiencia clínica, y parecen
razonablemente seguros. La buena respuesta y tolerancia previa a un fármaco concreto
es un indicador clínico relevante para la elección
- Los suplementos de ácido fólico pueden prevenir el riesgo de defectos del tubo neural,
especialmente en gestantes con elevado sobrepeso
- En el tercer trimestre, mantener un estrecho seguimiento y valorar un ajuste al alza de

la dosis o monitorizar los niveles plasmáticos si es viable, por la posibilidad de una
reducción clínicamente significativa de los mismos
- Evitar los fármacos de acción prolongada y preparaciones depot
231
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232
17. El tratamiento de las
drogodependencias en el embarazo
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones obstétricas y para el recién nacido del consumo de drogas durante
el embarazo son conocidas desde hace muchos años (Blinick et al., 1976). Los hijos de
consumidoras de drogas están expuestos a riesgos por partida doble. En el útero su
SNC sufre los efectos del abuso de drogas, y tras el nacimiento, el niño se ve expuesto
a un entorno caracterizado por pautas de crianza deficitarias, típicas del estilo de vida
de los consumidores de drogas (Pinkert, 1979).
Se han descrito las consecuencias específicas del consumo de diversos tóxicos,

como el alcohol (síndrome alcohólico Fetal: SAF), el tabaco, los derivados del can-
nabis, los opiáceos y los estimulantes como la cocaína y las anfetaminas (Finnegan,
1979).
En nuestro país, se estima que el 52% de las madres fumadoras continúan haciéndo-
lo durante el embarazo, y un 24% de las que consumen bebidas alcohólicas lo siguen
haciendo durante su gestación. Es más complejo establecer cuántas mujeres consu-
men drogas ilegales durante su embarazo por su marginalidad. En EE. UU., según la
encuesta nacional sobre uso de drogas de 2006, el 4% de las mujeres embarazadas
entre 15 y 44 años consumían estas sustancias (Substance Abuse and Mental Health
Services Administration Office of Applied Studies, 2007), lo que aún siendo una cifra
significativamente más baja que la registrada entre mujeres no embarazadas (10%) su-
ponía un incremento frente al 2,8% de 1998 (Ebrahim y Gfroerer, 2003). La encuesta
previa, de 2005, establecía que el 75% fumaba marihuana, un 10% tomaba cocaína
y el resto opiáceos (Substance Abuse and Mental Health Services Administration Offi-
ce of Applied Studies, 2006).
233
El Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanía (OEDT) define «Consumo Problemático

de Drogas» (CPD) como el consumo parenteral o habitual o de larga duración de opiáceos,
cocaína y/o anfetaminas. A efectos prácticos también se considera CPD al consumo de más
de 100 veces en la vida y más de un día a la semana, de las drogas mencionadas. La en-
cuesta Euskadi y Drogas 2006 (Informe CDE, 2006) estima que en la Comunidad Autóno-
ma Vasca unas 4.000 personas (0,3% de la población) realiza un CPD, con una proporción
de una mujer por cada cuatro hombres, lo que nos lleva a inferir que en la citada comuni-
dad hay menos de 1.000 mujeres con CPD. Estimando en algo más de un 20% las que se
encuentren en edad no fértil, serían menos de 800 las mujeres drogodependientes con
posibilidad de embarazo, una cifra afortunadamente reducida que explica la baja inciden-
cia de gestaciones en adictas en nuestro entorno social.
Sin embargo, la realidad puede ser más problemática. Un reciente estudio realizado en
Barcelona encontró metabolitos de alcohol en meconio en concentraciones sugestivas
de consumo continuado durante el embarazo en el 45% de una muestra de 353 re-
cién nacidos. Durante la gestación, de la población a estudio, un 8,7% había consu-
mido opiáceos, un 4,4% cocaína y un 5,3% cannabis (García Algar et al., 2008).
VISIÓN GENERAL DE LOS TÓXICOS Y EL EMBARAZO
ALCOHOL Y EMBARAZO
El alcohol etílico atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica fetal. Cualquier can-
tidad de alcohol bebida durante la gestación representa, por lo tanto, un riesgo para el
feto. Es evidente que los posibles daños o efectos perjudiciales serán proporcionales a la
cantidad y graduación alcohólica de las bebidas, así como a la frecuencia de su ingesta.
No se ha definido una cantidad segura de consumo de alcohol durante el embarazo,

ni existe ningún momento de bajo riesgo a lo largo del mismo.
Las consecuencias y efectos sobre la salud del feto se conocen como SAF, que se ma-
nifiesta por: retraso pondo-estatural pre y posnatal, trastornos funcionales del SNC,
con retraso psicomotor y mental, dismorfias craneofaciales, microcefalia y otras com-
plicaciones y malformaciones cardiacas, oculares, palatinas, mandibulares, palmares,
hipotonía muscular, etc. En ocasiones, el SAF no se manifiesta en toda su representa-
234
Cap. 17 El tratamiento de las drogodependencias en el embarazo
ción sintomática, sino que lo hace parcialmente, es lo que se conoce como «Espectro
Alcohólico Fetal» (EAF).
El momento de la gestación en que se produzca la exposición determina la naturaleza

del daño. Así, en el estadio embrionario se producen las malformaciones, mientras que
el bajo peso y los trastornos neurológicos se deben a la exposición al tóxico durante el
segundo y tercer trimestre de embarazo (Moya, 2007).
No existe tratamiento específico para el SAF/EAF, por lo que el único abordaje es el pre-
ventivo, que consiste, obviamente, en no consumir bebidas alcohólicas durante el emba-
razo. El tratamiento será sintomático y paliativo, con cirugía correctora de las malforma-
ciones que puedan beneficiarse de ella y apoyo psicopedagógico para el niño.
TABACO Y EMBARAZO
Hasta la fecha, no se conoce una teratogenia ligada específicamente al consumo de taba-
co por la embarazada. Algunos estudios sugieren una asociación con malformaciones di-
gestivas y urogenitales, así como del paladar y labios, que podrían estar en relación con la
incapacidad del feto para metabolizar algunos tóxicos que se incorporan al organismo al
fumar (Lammer et al., 2005). Sí se ha podido relacionar el tabaquismo materno activo o
pasivo con complicaciones obstétricas y gestacionales, como el embarazo extrauterino o
la enfermedad inflamatoria pélvica, que en los tres primeros meses pueden llegar a ser
causa de aborto o de muerte materna. El riesgo de embarazo ectópico se triplica en mu-
jeres que fuman más de 20 cigarrillos/día (Handler, 1989). El desprendimiento prematuro
de placenta, así como la ruptura precoz de membranas y pérdida de líquido amniótico
son de dos a cinco veces más frecuentes en fumadoras (Zdravkovic et al., 2005).
Asimismo, el tabaquismo durante el embarazo se asocia a aborto espontáneo, de

modo que se ha calculado que en mujeres que consumen más de 10 cigarrillos diarios
el tabaquismo sería responsable de casi el 10% de las pérdidas en el primer trimestre
(Chatenoud et al., 1998). También existe una correlación con el parto prematuro, con
un riesgo entre 1,1 y 2,5 mayor que en no fumadoras y un 10-20% de partos prema-
turos atribuibles al tabaco. El mecanismo es la vasoconstricción placentaria y la libera-
ción de catecolaminas, que ponen en marcha el inicio del parto (Sánchez-Agudo,
2004). Por último, el 30% de los casos de bajo peso en los recién nacidos, unos 250 g
menos de media de peso, se debe al consumo de tabaco durante el embarazo (Butler
y Goldstein, 1973; Kramer, 1987).
235
EL NIÑO COMO FUMADOR PASIVO

El lactante sufre directamente las consecuencias del tabaquismo materno. El consumo
de tabaco reduce la producción de leche (unos 250 ml/día de media por debajo de las
no fumadoras), así como su contenido en yodo, lo que puede favorecer la deficiencia
de este oligoelemento en el bebé. Además, las mujeres que dejaron de fumar durante
el embarazo tienden a un destete más rápido por su ansia de retomar el consumo (Hor-
ta et al., 1997).
El riesgo de muerte súbita del lactante es dos veces superior en hijos de madres fuma-
doras (Laurberg et al., 2004). Asimismo, se ha vinculado al tabaquismo ambiental con
hasta el 8,4% de los casos de muerte súbita del lactante (Blair et al., 1996). También
se dan con mayor frecuencia problemas respiratorios como tos, infecciones, bronquio-
litis y asma (un 13-30% más que en niños de mujeres no fumadoras), en proporción
con el número de cigarrillos fumados (Zmirou et al., 1990). Igualmente, se ha observa-
do una mayor presencia de otitis y otros problemas otorrinolaringológicos en niños de
madres fumadoras (DiFranza y Lew, 1996).
OPIÁCEOS Y EMBARAZO
La heroína y la metadona son las dos drogas derivadas del opio con mayor con-
sumo entre las mujeres embarazadas. La sobredosis por estos productos se ma-
nifiesta en las embarazadas con los síntomas y signos clásicos: miosis, estupor o
coma, hipotermia, depresión cardiorrespiratoria, bradicardia, hipotensión (Lo-
Vecchio et al., 2007). El síndrome de abstinencia aparece, según sea el opiáceo
que se ha dejado de consumir, entre las 6 y 48 horas después de la última do-
sis. Remeda una gripe: mialgias, rinorrea, lagrimeo, sudoración, piloerección,
midriasis, sensación de frío-calor, contracturas musculares, insomnio, ansia por
consumir, irritabilidad, náuseas y vómitos, diarrea que puede llevar a una deshi-
dratación (Farrell, 1994).
En el recién nacido también puede producirse el síndrome de abstinencia, que se ca-

racteriza por su larga duración, hasta de 10 semanas, por lo que debe ser atendido en
una unidad de neonatología (Zurpan et al., 1975). Los síntomas son: bostezos, trastor-
nos del sueño, irritabilidad, crisis de llanto, hiperactividad en reflejo de Moro, conges-
tión nasal, aumento de succión, mala toma de leche, regurgitación, temblores, aumen-
to de tono muscular, desregulación de temperatura corporal, convulsiones y depresión
respiratoria.
236
El síndrome de abstinencia se ha asociado con muerte fetal y neonatal, posiblemente

por hiperactividad, incremento de las contracciones uterinas con hipoxia secundaria y,
muy probablemente, absorción de meconio (Bhuvaneswar et al., 2008).
ESTIMULANTES Y EMBARAZO
El consumo de estimulantes durante el embarazo, sobre todo de cocaína, provoca gra-
ves complicaciones. Se han descrito abruptio placentae, con vasoconstricción e hipo-
xia en el lecho vascular placentario (más frecuente en «atracones» de cocaína que en
consumos «recreativos»), ruptura precoz de membranas, con adelanto del parto, au-
mento de contracciones uterinas y mayor sufrimiento fetal. Asimismo, son más fre-
cuentes las migrañas, por elevación de niveles de estrógenos, y existe un mayor riesgo
de crisis convulsivas en la madre e incluso de accidentes vasculares cerebrales, tanto
hemorrágicos como isquémicos (Little et al., 2001).
Los trastornos conductuales derivados del consumo pueden provocar una desregulación de la
temperatura en forma de hipertermia, lo que puede remedar una infección. El intenso craving,
la necesidad de la búsqueda de la siguiente dosis, hace que la madre anteponga su dependen-
cia a los cuidados maternales, para evitar el crash o «bajonazo», con su estado depresivo, dis-
fórico, irritabilidad, ansiedad, agitación, insomnio o hipersomnia, etc. (Little et al., 1991).
El abuso y la dependencia de anfetaminas producen insomnio, terrores nocturnos, des-

inhibición y euforia, junto a inquietud, ansiedad e irritabilidad, seguidos de fatiga y de-
presión, como sucede con la cocaína. Su toxicidad orgánica se manifiesta, entre otras
complicaciones, en forma de arritmias, hipertensión, accidentes cerebrovasculares, in-
farto de miocardio, hipertermia, rabdomiolisis. En la esfera psicológica y psiquiátrica
puede producirse una psicosis tóxica que remeda una esquizofrenia.
El abuso de anfetaminas en el embarazo se ha asociado a labio leporino (Milkovich y

Vanden Berg, 1977). Existe cierta controversia con la posible aparición de cardiopatía
congénita en niños de madres consumidoras de dexanfetamina (Nora et al., 1970).
Las embarazadas que toman cocaína o anfetaminas tienden a intentar controlar sus
alteraciones conductuales con autotratamientos paliativos, como el consumo de alco-
hol (con riesgo de SAF) o de BZD. El consumo conjunto de cocaína con estas últimas,
en modelos animales, aumenta el riesgo de malformaciones, con hidronefrosis, crip-
torquidia y trastornos en la osificación (Mehanny et al., 1991).
237
DERIVADOS CANNÁBICOS Y EMBARAZO

El delta 9-tetrahidrocannabinol es muy liposoluble y atraviesa la barrera placentaria y
también se vehiculiza por la leche materna, por lo que su consumo durante el emba-
razo o la lactancia puede afectar al niño. Se ha descrito parto pretérmino y prematuri-
dad, con retraso pondoestatural en el recién nacido y, posteriormente, irritabilidad y
excitación durante el puerperio (Fried, 2002). Existe cierta controversia acerca de los
efectos sobre el desarrollo neuropsicológico del niño (Berghuis et al., 2007), con estu-
dios de seguimiento que afirman aparición de trastornos cognitivos leves, impulsividad
e hiperactividad mayor en hijos de madres fumadoras de cannabis (Fried et al., 2003).
También se ha asociado la exposición intrauterina a cannabinoides con un mayor ries-
go de consumo de drogas y con un estatus socioeconómico más bajo en la vida adul-
ta (Morgan y Zimmer, 1997).
TRATAMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS EN EL EMBARAZO
Aunque sea un evento relativamente infrecuente, nunca debe descartarse la posibili-

dad de embarazo en una mujer con drogodependencia conocida. La amenorrea aso-
ciada al consumo frecuentemente da lugar a un relajamiento de las precauciones con-
traceptivas y, a veces, a un olvido o diagnóstico erróneo por parte del terapeuta. Hay
que tener presente que cuando se trata de consumo de drogas ilegales y en condicio-
nes de marginalidad, el embarazo es casi siempre una circunstancia no planificada.
Por otra parte, aunque el perfil de la embarazada no corresponda al de la drogode-

pendiente más habitual, también se debe tener presente la posibilidad de que exista
un consumo problemático, algo que no es raro que se pase por alto (Kelly et al., 2001),
y que muchas veces no es comunicado por la interesada. En un estudio sobre un nú-
mero amplio de embarazadas, el meconio dio resultados positivos para opioides, coca-
ína o ambos en el 10,5% de los casos, aunque el 38% de las madres había negado
previamente todo consumo de drogas (Lester et al., 2001).
Aunque en nuestro medio una amplia proporción de las drogodependientes gestantes

optan por la interrupción voluntaria (Arostegi y Urbano, 2004), no debe perderse de
vista que el embarazo representa una oportunidad de cambio para las mujeres con to-
xicomanía, que durante el mismo tienden al abandono del hábito, salvo en el caso del
238
tabaco (Bell y Harvey-Dodds., 2008). La actuación sanitaria en ese momento, y con esa
disposición, puede conseguir resultados muy positivos (Day et al., 2003).
Las drogodependientes embarazadas son un grupo poblacional considerado de alto riesgo

sociosanitario por sus complicaciones médicas, obstétricas, psiquiátricas, derivadas de sus con-
diciones de vida a causa de su drogodependencia. Además, el consumo de drogas ilegales se
asocia a la prostitución, con el consiguiente peligro de infecciones de ETS, hepatitis, VIH, cir-
cunstancia que debe tenerse presente para un adecuado abordaje global del problema.
La atención a la embarazada obliga a extremar la cautela en la prescripción de psicofár-

macos, con la finalidad de mejorar la salud de madre y feto y evitar complicaciones de la
dependencia, tales como una sobredosis o un síndrome de abstinencia. Igualmente, es
necesario diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica, incluido el abuso o la depen-
dencia de otras sustancias, si la hubiere, así como las complicaciones psicosociales.
No existe el fármaco totalmente inocuo y menos en el embarazo, pero tampoco existe

el totalmente contraindicado, lo que permite un margen de maniobra.
DROGODEPENDIENTE A OPIÁCEOS EMBARAZADA

El primer paso es confirmar tanto la dependencia como el embarazo con los medios
adecuados. Como en cualquier embarazo se debe hacer una analítica completa, que
en este caso deberá incluir pruebas infecciosas (serología VIH, ETS, hepatitis). Si es po-
sible, se debe implicar a la familia en los cuidados y la toma a cargo junto con el equi-
po multidisciplinar asistencial, sobre todo para el posterior cuidado y corresponsabili-
zación de la atención del recién nacido (Rabaud et al., 2003).
El plan terapéutico ha de establecerse tras un adecuado estudio de las peculiaridades de

cada caso (intensidad de la dependencia, presencia de síntomas de abstinencia, circuns-
tancias de la aparición de los mismos, problemas de salud, apoyo familiar y psicosocial,
evolución del embarazo, etc.). En algunas embarazadas dependientes de opiáceos pue-
de ser aconsejable una pauta de mantenimiento con metadona o buprenorfina hasta fi-
nalizar la gestación. En tal caso, es muy probable que sea necesario continuar con el mis-
mo, al menos durante la lactancia y el primer año de vida del niño (Burns et al., 2007).
Si se opta por la desintoxicación, no debería realizarse durante el primer trimestre de

gestación ni a partir del octavo mes de embarazo, por el riesgo de aborto o un ade-
239
lanto del parto (Rodríguez et al., 2001). La dosis de comienzo con metadona no debe-
ría ser superior a 20-40 mg/día, con una estabilización durante un máximo de dos se-
manas, tras la cual se aconseja ir disminuyendo 2 mg por semana, hasta llegar a 10
mg/día. Posteriormente, se descenderá 1 mg/semana hasta la supresión del producto.
Otras pautas propugnan una retirada de 5 mg cada dos semanas, con posterior des-
censo semanal de 2 mg, una vez se alcancen los 20 mg/día de metadona.
Aunque lo habitual en la fase de mantenimiento y estabilización es la metadona en solu-

ción oral, también existe la posibilidad de utilizar comprimidos, en una pauta inicial media
entre 10-40 mg/día, que habrá de ajustarse a la intensidad de la dependencia. Partiendo
de una dosis orientativa de 20 mg/día, se ha de comprobar que no haya Síndrome de Abs-
tinencia a Opiáceos (SAO). Si apareciera, se subirá la dosis de metadona de 5 en 5 mg, con
una variación diaria o cada tres días, según lo marque la evolución sintomática del SAO.
Si se opta por el mantenimiento, la dosis total diaria no debería ser superior a los 40-50 mg de
metadona, con especial cuidado en el posparto. El empleo de metadona disminuye las compli-
caciones de la droga por vía parenteral, así como las condiciones de marginalidad y vida de ex-
clusión social. A nivel obstétrico, reduce el riesgo de aborto, mejora el peso del recién nacido,
evita el sufrimiento fetal y la prematuridad (Burns et al., 2007). El riesgo de aborto espontáneo
en un programa de mantenimiento con metadona o buprenorfina es de un 3-4%, compara-
do con el 10-20% que se produce en las embarazadas que siguen consumiendo heroína. Al
mismo tiempo, estos programas minimizan el SAO en el neonato, ya que regulan y mantienen
estable y conocida la cantidad de opiáceos que consume la madre (Ebners et al., 2007).
La lactancia materna es aconsejable en las mujeres en un programa de mantenimiento

con metadona. Las concentraciones en leche materna son bajas, no se relacionan con
la dosis que recibe la madre, y no dan lugar a niveles plasmáticos altos en el lactante.
Por otra parte, con la lactancia se puede reducir el SAO neonatal y la necesidad de me-
didas de tratamiento específico del mismo (Jansson et al., 2008).
Existe desde 1996 en Francia una amplia experiencia con buprenorfina en más de
70.000 dependientes a opiáceos, entre los que se cuentan adictas embarazadas. Aun-
que no se le considera todavía una alternativa clara a la metadona (Jones et al., 2005),
se ha verificado su efectividad y seguridad durante el embarazo en relación con esta úl-
tima (Fischer et al., 2006; Kakko et al., 2008). No se ha observado asociación con tera-
togenia, y la intensidad del SAO neonatal es aparentemente menor que con agonistas
240
opioides (Lejeune et al., 2001), aunque un reciente estudio finlandés (Kahila et al., 2007)
describe que el SAO es más intenso y duradero que lo hasta ahora señalado, y correla-
ciona la utilización de la buprenorfina en el embarazo con muerte súbita del niño.
La buprenorfina es un fármaco agonista parcial de los receptores opioides mu, que se

presenta en comprimidos sublinguales. Se utiliza en dosis inicial de 2-4 mg el primer
día, debiendo haber transcurrido al menos seis horas desde la última dosis de heroína.
Se emplea la misma dosis en las personas que vienen tomando 20-40 mg/día de meta-
dona. La dosis de buprenorfina se debe estabilizar progresivamente hasta alcanzar los
6-8 mg. Como sucede con la metadona, no se puede hablar de dosis «altas o bajas»,
sino adecuadas en función de las características de la paciente, sin superar los 12-24
mg/día (Jones et al., 2005). La buprenorfina también se puede utilizar hasta el final de
la gestación y la lactancia, con valoración y apoyo psicosocial permanente. La retirada
debe hacerse de forma progresiva con una reducción inicial semanal de 2-4 mg, que se
ralentiza posteriormente.
Existe una nueva presentación comercial de buprenorfina-naloxona, cuya ficha técnica

desaconseja su uso en el embarazo y lactancia, por riesgo de depresión respiratoria y
síndrome de abstinencia intenso en el recién nacido.
Además de los fármacos opiáceos descritos, en ocasiones puede ser preciso emplear
otros psicotropos, sobre todo BZD. Entre éstas, las más utilizadas son el clonazepam y
el lorazepam. Se usan en dosis bajas y con una continua evaluación de sus efectos be-
neficiosos, para acortar el tiempo de exposición. El alprazolam y el flunitrazepam, tan
solicitados y buscados en otro tiempo por los dependientes a opiáceos, deben evitar-
se, especialmente por su potencial de abuso.
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA ALCOHÓLICA EN EL EMBARAZO

El tratamiento de la dependencia alcohólica o el abuso del consumo de alcohol duran-
te el embarazo (Chang, 2004), busca los mismos objetivos comunes que en otras si-
tuaciones de dependencia o abuso:
1. Suprimir la ingesta.
2. Evitar o superar la aparición de un síndrome de abstinencia.
3. Tratar la patología médica y psiquiátrica asociada.
4. Detener o paliar el deterioro psicosocial.
5. Enseñar hábitos saludables en un contexto de cambio de conducta.
241
Se realizará una desintoxicación que a ser posible siempre debería ser intrahospitala-
ria, y cuya finalidad es evitar la aparición de un síndrome de deprivación alcohólica,
que tiene su máximo correlato clínico con la posible aparición de un delirium tremens;
hecho muy improbable en una mujer alcohólica embarazada, debido al gran deterioro
psicoorgánico previo.
El riesgo de crisis convulsiva por deprivación alcohólica puede aconsejar un tratamien-

to breve, casi de índole preventivo, no superior a una semana de duración, con BZD
como lorazepam o clonazepam. La dosis, en función de las características de cada pa-
ciente, no deberían ser superiores a 6 mg/día y 10 mg/día, respectivamente. Deben te-
nerse presentes las limitaciones y los riesgos del empleo de BZD en el embarazo, sobre
todo en el primer y último trimestre, así como la tendencia de las personas dependien-
tes del alcohol a usar estos productos como automedicación, siendo muchos de ellos
codependientes (Dunbar et al., 1988; García, 2000).
No se aconsejan los antiepilépticos en la desintoxicación-deshabituación alcohólica du-

rante el embarazo, ya que, además de sus riesgos teratogénicos, no aportan ventajas
respecto a las BZD. El clometiazol o hemineurina se ha utilizado en preeclampsia y en
eclampsia para evitar las convulsiones (Gülmezoglu y Duley, 1998), pero está contrain-
dicado en la desintoxicación alcohólica de la mujer embarazada.
El tratamiento de la malnutrición y el déficit vitamínico es especialmente importante

en el embarazo. El aporte calórico de 7,1 kcal/g que realiza el alcohol representa calo-
rías vacías, energía sin elementos plásticos como las proteínas, ni ácidos grasos, o sin
oligoelementos, ni vitaminas, todas ellas obviamente imprescindibles en la gestación.
Se conocen muy bien los efectos de las carencias o déficit durante el embarazo de tia-
mina, piridoxina, ácido fólico, vitaminas liposolubles (A, D y K), que dan lugar a ane-
mia megaloblástica y sideroblástica, polineuritis, anomalías del tubo neural, espina bí-
fida, ambliopía y nictalopia, desmineralización ósea, riesgos de hemorragias, etc. Por
ello, es fundamental el aporte de vitaminas del grupo B, vitaminas liposolubles y ácido
fólico (Malka et al., 1988).
En el tratamiento de deshabituación están contraindicados el disulfiram y la cianamida

cálcica, como «interdictores». El primero por su riesgo teratogénico y ambos por sus
riesgos hemodinámicos y ventilatorios, en caso de reacción alcohol –Antabus®– si se
ingiere, con posibilidad de aborto (American Psychiatric Association, 2008).
242
En la fase de deshabituación alcohólica también se indican el acamprosato y la

naltrexona, como fármacos que disminuyen el refuerzo positivo del alcohol, a
través de su acción sobre el llamado «circuito cerebral de recompensa» (núcleo
accumbens-área ventromedial del tálamo-córtex prefrontal). En el embarazo no
aportan ventajas que superen sus posibles riesgos, por lo que no se recomienda
su prescripción.
En todo momento ha de mantenerse un tratamiento psicológico, como la psico-

terapia cognitivo-conductual, el entrenamiento en habilidades psicosociales y las
técnicas asertivas y de refuerzo de autoestima que, junto a programas de preven-
ción de recaídas, se orienten a mantener la abstinencia en actuación conjunta
con psicoterapia de apoyo y acompañamiento (Rubio et al., 2002). De esta ma-
nera se podrá mantener la abstinencia y estabilizar el nuevo estilo de vida recién
adquirido.
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN LA MUJER EMBARAZADA

El tratamiento de la dependencia del tabaco requiere un programa multicomponental o
multimodal, basado en psicoterapia cognitivo conductual y medidas higiénico-dietéticas,
junto con psicofármacos tanto específicos como sintomáticos no nicotínicos: Terapia Sus-
titutiva de Nicotina (TSN), vareniclina, bupropión y otros como BZD, topiramato, etc. (Váz-
quez et al., 2002).
Los riesgos que entraña el tabaquismo hacen fundamental conseguir la abstinencia

durante el embarazo y la lactancia, siendo todo un éxito terapéutico dejar el hábito
tabáquico definitivamente. Como mal menor y contraindicación relativa, por ser esca-
sos los estudios en el embarazo, se pueden utilizar las diferentes presentaciones de la
TSN: parches, chicles y comprimidos. De esta manera, la nicotina se administra en me-
nor dosis que la contenida en los cigarrillos, por vía diferente, y con menos toxicidad
para el feto, al no introducirse el monóxido de carbono, ni los compuestos irritantes y
cancerígenos presentes en el humo del tabaco (Jiménez et al., 2006).
Se aconseja la TSN oral, en chicles de 2-4 mg o comprimidos, que se tomarán a lo

largo del día, en función del autorregistro de consumo de cigarrillos previos. No de-
berían rebasarse más de 12 piezas al día. Si se utilizan parches de nicotina, se elegi-
rán los de implantación dérmica de 16 horas, para reducir la exposición del feto a la
droga.
243
Se considera que lo más adecuado es empezar el tratamiento antes de las 16-18 se-
manas, porque después de este momento aparecen los receptores nicotínicos en el ce-
rebro del niño, y la TSN podría interferir en su desarrollo (Nerín y Córdoba, 2004).
La vareniclina, agonista parcial de receptores nicotínicos de la acetilcolina, es de utili-

dad en el tratamiento del tabaquismo, pero actualmente no se dispone de datos sufi-
cientes sobre su posible utilización durante el embarazo. Se mantiene en la categoría
«C» de la FDA. El bupropión es otro medicamento eficaz en el tratamiento del taba-
quismo. Aunque no está absolutamente contraindicado durante el embarazo (grupo
«C»), su utilización tampoco se aconseja sin una valoración ponderada de los riesgos-
beneficios (Roddy, 2004).
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE COCAÍNA EN EMBARAZO

El tratamiento farmacológico de la dependencia de cocaína es actualmente inespecífi-
co, básicamente sintomático y complementario de la psicoterapia y del abordaje psico-
social. En la mujer embarazada es especialmente difícil y limitado. Se propone utilizar
BZD en la intoxicación aguda, en especial las ya propuestas para el embarazo (loraze-
pam, clonazepam), que se emplearán puntualmente y en la menor dosis posible.
El tratamiento de la abstinencia en fase aguda no requiere medicamentos y suele ser

suficiente un apoyo psicológico. En algunas ocasiones pueden administrarse BZD, an-
tidepresivos o neurolépticos si aparecieran complicaciones como crisis de angustia, cua-
dros depresivos con ideación autolítica, o sintomatología psicótica (Elk et al., 1998).
El tratamiento farmacológico de la dependencia cocaínica se orienta hacia la reduc-

ción del craving o «querencia», indicación en la que se emplean antiepilépticos (oxcar-
bamazepina y topiramato), con resultados dudosos. Estos fármacos antiepilépticos, que
no están oficialmente aprobados para el tratamiento de la dependencia a cocaína, no
deben emplearse en el embarazo.
La realidad señala que los consumidores de cocaína abusan también de otras drogas,
preferentemente alcohol, tabaco, anfetaminas y automedicación con psicofármacos,
como BZD, para rebajar la ansiedad y buscar el sueño. Todo ello complica el cuadro
sintomático a tratar y obliga a extremar la elección de los medicamentos, sopesando
el riesgo-beneficio, e intentando evitar la polifarmacia (Haskett et al., 1992).
244
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248
18. Otros trastornos psiquiátricos
y su tratamiento en el embarazo
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los trastornos de personalidad son patologías caracterizadas por una rica comor-
bilidad (American Psychiatric Association, 1995; 2003) (tabla 18.I). En caso de que
se presenten trastornos asociados con un claro abordaje farmacológico, el trata-
miento debería seguir las pautas farmacológicas indicadas en los correspondien-
tes capítulos.
Es mucho más incierta la terapia medicamentosa de los trastornos de personali-

dad propiamente dichos, ya que no existe un tratamiento farmacológico definido
o expresamente autorizado. Así sucede con el trastorno límite de personalidad,
la forma probablemente más abigarrada y sintomáticamente aparatosa del gru-
po, que no cuenta con ningún tratamiento medicamentoso expresamente autori-
zado, a pesar de que algunas guías de práctica clínica, como la de la American
Psychiatric Association, sugieren el uso de múltiples moléculas en diversas dimen-
siones del cuadro, como ISRS y haloperidol en la desregulación afectiva, sertrali-
na, fluoxetina, IMAO, litio y haloperidol para el descontrol y, finalmente, ISRS,
IMAO y haloperidol para las anomalías cognitivo perceptuales (American Psychia-
tric Association, 2001).
Por regla general, el tratamiento sintomático o compasivo no parece muy pru-

dente durante el embarazo, no sólo por los posibles riesgos teratogénicos u obs-
tétricos, sino por la falta de información adecuada sobre la efectividad y seguri-
dad de los fármacos utilizados que evidencia el hecho de que no haya
indicaciones autorizadas.
249
Tabla 18.I. Comorbilidad más habitual de los trastornos de personalidad

(DSM-IV)
TRASTORNO COMORBILIDAD
DE PERSONALIDAD MÁS HABITUAL
Episodios psicóticos
Trastorno delirante
Esquizofrenia
Depresión mayor
PARANOIDE Agorafobia
Trastorno obsesivo compulsivo
Abuso o dependencia del alcohol u otras sustancias
Trastorno de personalidad esquizotípico,
esquizoide, narcisista, por evitación y límite
Episodios psicóticos breves

Trastorno delirante
ESQUIZOIDE Esquizofrenia
Depresión mayor
Trastorno de la personalidad esquizotípico,
paranoide y por evitación
Trastorno psicótico breve

Trastorno esquizofreniforme
Trastorno delirante
ESQUIZOTÍPICO Esquizofrenia
Depresión mayor
Trastorno de personalidad esquizoide, paranoide,
por evitación y límite
ANTISOCIAL Trastornos de ansiedad

Trastornos depresivos
Trastornos relacionados con sustancias
Trastorno de somatización
Juego patológico
Trastornos del control de los impulsos
Trastorno de personalidad límite, histriónico y narcisista
continuación
250
Cap. 18 Otros trastornos psiquiátricos y su tratamiento en el embarazo
Tabla 18.I. Comorbilidad más habitual de los trastornos de personalidad

(DSM-IV)
TRASTORNO COMORBILIDAD
DE PERSONALIDAD MÁS HABITUAL
LÍMITE Trastornos del estado de ánimo

Trastornos relacionados con sustancias
Trastornos de la conducta alimentaria (en especial bulimia)
Trastorno por estrés postraumático
Trastornos por déficit de atención con hiperactividad
Trastornos de personalidad
HISTRIÓNICO Trastorno de somatización

Trastorno de conversión
Depresión mayor
Trastorno de personalidad límite, narcisista, antisocial
y por dependencia
NARCISISTA Depresión mayor

Trastorno distímico
Anorexia nerviosa
Trastornos por uso de sustancias
Trastornos de personalidad histriónico, límite,
antisocial y paranoide
EVITACIÓN Trastornos del estado de ánimo

Trastornos de ansiedad (especialmente fobia social)
Trastorno de personalidad por dependencia, límite
DEPENDENCIA Trastornos del estado de ánimo

Trastornos de ansiedad
Trastornos adaptativos
Trastorno de personalidad límite, por evitación e histriónico
OBSESIVO Trastorno obsesivo compulsivo

COMPULSIVO Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
251
Las peculiaridades de los trastornos de personalidad pueden matizar el tratamiento psicofarma-

cológico reglado de las patologías comórbidas (tabla 18.II). La impulsividad que caracteriza a al-
gunos cuadros puede favorecer gestaciones no planificadas en las que puede ser complicada la
intervención, y que a su vez pueden complicar la evolución de la patología de base. Por otra
parte, en el caso de mujeres, la fertilidad puede estar condicionada por la medicación, o inclu-
so por el cambio o abandono de la misma. Si la paciente está siendo tratada con antipsicóticos,
debe tenerse en cuenta la acción favorecedora de estos fármacos sobre la secreción de prolac-
tina, con diferencias significativas entre las diferentes moléculas (Bushe et al., 2008). Las irregu-
laridades menstruales subsecuentes no protegen del embarazo si no existen medidas contra-
ceptivas. Por otra parte, el abandono del antipsicótico o el cambio por otro producto con menor
repercusión sobre la secreción de prolactina puede incrementar la fertilidad y favorecer un em-
barazo no previsto (Gregoire y Pearson, 2002).
También los ISRS pueden repercutir sobre la fertilidad al favorecer el incremento de pro-
lactina por mecanismos serotoninérgicos (Emiliano y Fudge, 2004), por lo que la supre-
sión o el abandono de estos productos sin la instauración de medidas contraceptivas po-
dría igualmente derivar en un embarazo inesperado. Asimismo, puesto que los
antidepresivos, y en particular los ISRS, suelen interferir en la sexualidad y en la libido en
hasta el 60% de los pacientes (Gregorian et al., 2002), el cese del tratamiento por indica-
ción terapéutica o por iniciativa de la interesada podría favorecer el embarazo en una pa-
ciente que no siga medidas para prevenirlo. Por todo ello, la recomendación y el consejo
contraceptivo es especialmente importante en pacientes con trastornos de personalidad.
Durante el embarazo, deberá prestarse atención a la posible patología de eje I comórbi-

da y, en trastornos como el límite, a la impulsividad y a la suicidalidad, que podría tener
repercusiones sobre el feto. Tras el parto, la frecuente asociación de múltiples formas de
trastornos de personalidad con la patología afectiva hace conveniente revisar la posibili-
dad de la aparición de una depresión puerperal, así como considerar, entre otras medi-
das, el tratamiento psicofarmacológico.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son patologías marcadamente más

prevalentes en mujeres, y se presentan en edades fértiles. El inicio del cuadro es más
252
temprano en la Anorexia Nerviosa (AN) que en la Bulimia Nerviosa (BN). Ambos tras-
tornos, en especial la primera de ellas, se asocian a anomalías en el ciclo menstrual, que
pueden influir en la fertilidad y reducir las posibilidades de embarazo o su viabilidad.
Aunque la elevada frecuencia de la amenorrea en la AN podría hacer pensar lo contra-

rio, un estudio de seguimiento no apreció que las mujeres con la enfermedad activa tu-
vieran una menor tasa de embarazos o un menor número de gestaciones que quienes
habían superado el trastorno o un grupo control (Bulik et al., 1999). En la BN, las irre-
gularidades menstruales son muy frecuentes, con amenorrea en el 5% de las pacientes
(Morgan et al., 2006), pero a largo plazo no suele haber problemas graves de fertilidad
(Crow et al., 2002); de hecho, clásicamente se ha considerado que el embarazo es más
frecuente en la BN que en la AN (Abraham et al., 1985). Debe tenerse en cuenta que
en muchas mujeres con TCA la gestación se produce de manera no planificada, y que
la amenorrea puede introducir confusión o hacer que se relajen las medidas contracep-
tivas. Así, en la AN entre el 15 y el 30% de las pacientes presentan amenorrea, que en
un 30% de ellas puede persistir durante meses tras la recuperación clínica (ESHRE Capri
Workshop Group, 2006). Por su parte, en la BN las irregularidades menstruales son fre-
cuentes, con amenorrea, como se ha indicado, en el 5% de las pacientes. Este hecho,
junto con la tendencia a la impulsividad propia del trastorno, puede influir en el segui-
miento o la efectividad de un plan contraceptivo (Morgan et al., 2006).
Tabla 18.II. Consideraciones psicofarmacológicas en torno al embarazo y

la lactancia en los trastornos de personalidad
Previamente Impulsividad: riesgo de embarazo no planificado

al embarazo Tratamiento psicofarmacológico y contracepción
Tratamiento psicofarmacológico y ovulación
Tratamiento psicofarmacológico y libido
Abuso de sustancias y psicofármacos
Durante Tratar la patología de eje I comórbida

el embarazo Atención a impulsividad y suicidalidad
Tras el parto Detectar depresión posparto

Pautas generales sobre tratamiento psicofarmacológico durante la lactancia
253
El embarazo no es una circunstancia vital que parezca incidir negativamente en el cur-

so de la AN (Fairburn et al., 1992; Rocco et al., 2005), y las conductas propias de la
patología, aunque se mantienen, son menos frecuentes (Micali et al, 2007a). Sin em-
bargo, más complejo parece el puerperio, en el que la alimentación puede sufrir cam-
bios que en algunos casos marcan el inicio sintomático de un TCA (Stein y Fairburn,
1996) o la reaparición de la sintomatología de AN en mujeres que habían experimen-
tado una mejoría durante el embarazo (Blais et al., 2000; Kouba et al., 2005).
Los problemas obstétricos y los abortos son mucho más frecuentes en mujeres con AN
que en la población general (Bulik et al., 1999). Hay un especial riesgo de parto pretér-
mino, así como de microcefalia y prematuridad, más notorio en las pacientes con Índi-
ce de Masa Corporal (IMC) bajos antes de la gestación (Kouba et al., 2005; Micali et
al., 2007b). En las mujeres con BN activa también se han descrito complicaciones obs-
tétricas (Lacey y Smith, 1987), así como mayor frecuencia de aborto espontáneo (Mica-
li et al., 2007b). La mortalidad perinatal es especialmente inquietante en los neonatos
de mujeres con AN, hasta seis veces superior a la de la población general (Brinch et al.,
1988).
Las madres afectas de TCA sufren complicaciones del embarazo (hiperemesis, anemia,
problemas con la episiotomía) con mayor frecuencia que la población general (Kouba
et al., 2005). Hay un alto riesgo de depresión puerperal, que puede afectar hasta a
una tercera parte de las pacientes (Morgan et al., 2006), con especial prevalencia en
quienes sufren AN (Blais et al., 2000; Kouba et al., 2005; Micali et al., 2007 a, b).
La patología alimentaria parece tener repercusiones sobre el neonato. Independiente-

mente del curso del trastorno o de la presencia de una depresión puerperal, las ma-
dres con TCA tienden a interrumpir antes la lactancia (Larrson y Andersson-Ellstron,
2003). Posteriormente, en la alimentación del niño, tienden a presentar actitudes in-
trusivas y desorganizadas (Stein et al., 1994), que se han puesto en relación con ulte-
riores alteraciones alimentarias en los hijos (Stein et al., 2006).
La intervención psicofarmacológica en el TCA no está estandarizada, y se han contem-

plado diferentes alternativas desde los más variados presupuestos clínicos, fenomeno-
lógicos o neuroquímicos (Kruger y Kennedy, 2000). La Guía de Práctica Clínica de la
American Psychiatric Association (2006) propone en su tercera edición el uso de antip-
sicóticos para las cogniciones anómalas de la AN, así como la fluoxetina, los tricíclicos,
254
el litio y el topiramato en la BN. Ahora bien, ningún producto está formalmente auto-
rizado en los TCA, lo que implica que no existe una suficiente experiencia sobre su
efectividad y seguridad.
El embarazo es una eventualidad posible en mujeres en edad fértil que padezcan un

TCA, incluso si éste es una AN, tal como se ha señalado. Un primer paso en el aborda-
je del binomio TCA-embarazo sería que, en la medida de lo posible, éste último fuera
planificado. Para ello, debe tratarse abiertamente la cuestión con las pacientes, e in-
formarles de las precauciones que deberían tomar para evitar la gestación y, si decidie-
ran planificarla o afrontarla, orientarles y apoyarles de modo que alcancen un estado
nutricional que garantice un resultado favorable.
La incertidumbre sobre un tratamiento farmacológico que trate específicamente el TCA

es mayor durante el embarazo, por lo que habría que extremar la prudencia a la hora
de tratar con psicofármacos a las mujeres gestantes con TCA, aportar la debida infor-
mación y garantizar una adecuada supervisión de los efectos del producto y la evolu-
ción del cuadro y del embarazo. La sintomatología comórbida podría tratarse según
las pautas indicadas en los correspondientes capítulos, y debería prestarse una espe-
cial atención a la clínica depresiva en la fase final de la gestación o en el posparto, por
el elevado riesgo de depresión puerperal. Si se utilizan ISRS durante la gestación, será
necesario verificar si la eventual aparición de náuseas, vómitos o intolerancia digestiva
son síntomas del TCA o secundarismos de los fármacos. Asimismo, convendría super-
visar el efecto del tratamiento sobre el peso, por la posibilidad de adelgazamiento,
siempre posible con estos productos y que se ha descrito también en embarazadas
(Bodnar et al., 2006).
Finalmente, sería oportuno simplificar al máximo el tratamiento en mujeres lactantes

con AN, dadas las dificultades que pueden surgir en este periodo y las distorsiones que
la patología supone para la nutrición infantil. Por este motivo, si fuera preciso tratar
una depresión puerperal, podría llegar a ser oportuno optar por la lactancia artificial.
255
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257
19. Psicofármacos en el embarazo:
propuestas de actuación
INTRODUCCIÓN
El tratamiento psicofarmacológico durante el embarazo es complejo, y para el profesional,

un auténtico quebradero de cabeza que puede invitarle a, llegada o planificada la gestación,
suspender automáticamente los fármacos o no iniciar un nuevo tratamiento que pudiera es-
tar indicado en otras circunstancias. Tras esta actitud podría esconderse un temor a una ac-
ción legal en caso de que surgieran problemas para el feto o el recién nacido. Sin embargo,
la negativa sistemática a instaurar o mantener un tratamiento puede constituir una atención
técnicamente deficiente, especialmente en casos como el TAB, en el que parecen existir po-
cas dudas respecto a que las pacientes con formas agudas de la enfermedad y descompen-
saciones frecuentes deberían mantener la medicación en caso de embarazo (Gentile, 2006;
Newport et al., 2006; Viguera et al., 2007).
El planteamiento de Wisner et al. (2000) sobre la toma de decisión en el tratamiento de la

depresión en el embarazo puede aplicarse a cualquier patología psiquiátrica. La valoración
del tratamiento afecta a dos sujetos: madre y feto. Como queda reflejado en la tabla 19.I,
el médico y la madre se enfrentan a una serie de combinaciones en las que sólo una de
ellas es la deseable (combinación uno: evolución positiva para la madre y para el feto) re-
sultando, además, que las combinaciones no son excluyentes, de modo que es altamente
improbable que la combinación tres (evolución negativa para la madre y positiva para el
feto), suceda en la práctica, toda vez que algo negativo para la madre repercutirá también
negativamente, al menos de alguna manera, sobre el feto, que depende básicamente de
ella. Y tampoco parece que algo negativo para el feto vaya a acabar resultando positivo
para la madre (combinación dos). En el fondo, el resultado de la toma de decisiones será
una combinación de aspectos positivos y negativos, por lo que no existe la solución «ideal
al problema», sino la «menos mala».
259
Tabla 19.I. Modelos de combinaciones posibles para la madre y el feto en

el tratamiento de la depresión durante el embarazo (Wisner et al. 2000)
NÚMERO DE EFECTOS EFECTOS

COMBINACIÓN SOBRE LA MADRE SOBRE EL FETO
1 Positivos Positivos
2 ¿Positivos? Negativos
3 Negativos ¿Positivos?
4 Negativos Negativos
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Como en cualquier forma de decisión sanitaria, en el tratamiento psicofarmacológico

en el embarazo es esencial el Consentimiento Informado (CI) de la paciente, e incluso
el de su pareja. La legislación española introdujo definitivamente el CI con la Ley bási-
ca 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica (LAP), que lo define como la con-
formidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de
sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una
actuación que afecta a su salud. En uno de sus principios básicos, la Ley obliga al pro-
fesional sanitario al cumplimiento de los deberes de información y de documentación
clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el pacien-
te (Art. 2.6 LAP). Por lo tanto, el CI no sólo es un derecho del paciente, sino que es un
deber del profesional comparable al de la corrección técnica en su práctica.
Para cumplir con el deber de informar, el médico debe exponer los pros y los contras cono-
cidos de cada opción, incluida la supresión o no iniciación del mismo. Pero su papel no pue-
de limitarse a una mera exposición del abanico de alternativas, sino que debe formular una
recomendación, debe expresar un posicionamiento, ya que no siempre todas las opciones
son igualmente asumibles. Como bien señalan Wisner et al. (2000), las recomendaciones
terapéuticas del médico constituyen los factores predictivos más potentes de la decisión que
toma el paciente acerca de su tratamiento, lo que sugiere que la forma en que se transmita
260
Cap. 19 Psicofármacos en el embarazo: propuestas de actuación
la información debe ser leal y no coactiva. El contenido de la información, según la LAP, es

extraordinariamente amplio, ya que «los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de
cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la mis-
ma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley» (Art. 4.1). Además, toda persona tiene
derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información comprende, como
mínimo, «la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias»
(Art. 4.1), así como las alternativas u opciones disponibles (Artículo 2.3). Esta redacción no
deja del todo claro qué riesgos deben informarse, lo que resulta paradójico y, hasta cierto
punto, genera inseguridad, en una época en la que la información insuficiente sobre riesgos
es el fundamento de gran parte de las denuncias planteadas (y de resoluciones desfavora-
bles) en el mundo sanitario.
Como regla general, la información se proporcionará verbalmente, dejando constan-

cia en la historia clínica. La Ley prevé la información por escrito en los formularios de
CI, que deberían utilizarse en intervenciones quirúrgicas, para procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos invasores y, en general, en la aplicación de procedimientos que
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la
salud del paciente (Art. 8.2). El texto legal afina aún más en el Art. 10.2, al especificar
que «cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención, más necesario resulta
el previo consentimiento por escrito del paciente». En tales casos, el Art. 10.1 de la
LAP especifica unos requisitos de información previa al consentimiento escrito, que no
terminan de caracterizar la cuestión:
• Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con
seguridad.
• Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
• Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al esta-
do de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
• Las contraindicaciones.
Recapitulando lo expuesto, si nos atenemos a la LAP, el tratamiento farmacológico durante

el embarazo no constituye un supuesto en que la información deba ser por escrito, ya que,
como ha quedado indicado a lo largo de este libro, el uso prudente de psicofármacos no
tiene por qué representar «riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión ne-
gativa sobre la salud del paciente», ni a la luz de los datos disponibles, sus resultados han
de ser especialmente dudosos. Pero el hecho de que no deba informarse por escrito o no
261
sea preciso recabar el CI de la paciente, no excluye que deba facilitársele una información
completa. Aunque es imposible informar de «todos» los riesgos conocidos que un deter-
minado psicofármaco pudiera tener sobre el feto, tal y como señala en el capítulo 13 de
este libro Barrios, siguiendo la propuesta de Jorge, parece aconsejable informar de las con-
secuencias seguras, aunque sean poco relevantes, y de aquellas que más relevancia tienen,
aunque sean menos probables, en especial si tienen una cierta dimensión patognomónica
(Jorge, 1990; Galán Cortés, 2007). Tal sería el caso de las teratogenias específicas, como las
anomalías tubo neural en tratamientos con ácido valproico. Más controvertido es estable-
cer si deberían comunicarse los riesgos atípicos o excepcionales, aunque en otros países,
como Francia (Bacache, 2005) el Consejo de Estado se ha posicionado a favor de que se
comuniquen si son graves.
La información debe plantearse de manera comprensible y, siempre que sea posible, no alar-
mista. El potencial teratogénico del litio, como se exponía en el capítulo seis, es un buen
ejemplo de la forma en que la diferente presentación de los datos puede sugerir conclusio-
nes diferentes. El uso de este fármaco durante el embarazo está relacionado con aparición
de malformaciones congénitas del orden del 4-12%, frente al estimado del 2-4% en la po-
blación general (Cohen, 1994). De ellas, la más conocida en la clínica es la anomalía de Ebs-
tein, cuya incidencia en la población general es muy baja, en torno al 0,005% (1 caso por
cada 20.000 nacidos vivos). En poblaciones expuestas a litio en el primer trimestre, el riesgo
aumenta 10-20 veces, lo que significa que puede aparecer en el 0,05 a 0,1% de los casos
(1 caso por cada 1.000 a 2.000 casos expuestos). El riesgo relativo es notoriamente mayor
que en la población general, pero el riesgo relativo sigue siendo bajo (Cohen, 1994; Vi-
guera et al. 2002). En función de cómo se presenten los datos, la impresión es diferente.
Por otra parte, la expresión clínica de la anomalía de Ebstein en el neonato puede ser muy
variable, desde formas graves con una tasa de mortalidad muy alta, hasta formas más le-
ves. Así pues, la forma en que se transmita la información puede influir en la disposición
de la embarazada a un tratamiento que pudiera estar muy justificado para proteger de los
efectos de una descompensación, tanto a la paciente como al feto. En cualquier caso, ha
de tenerse en cuenta que el CI, más allá de su dimensión legal, es una forma de enten-
der la práctica de la Medicina y una oportunidad para alcanzar acuerdos que, al favore-
cer la relación terapéutica, conduzcan a mejores resultados de las intervenciones sanita-
rias. Trasladada esta concepción al campo de la atención psicofarmacológica en el
embarazo, la información debe comenzar por aclarar a la paciente que los conocimien-
tos son incompletos y provisionales, para seguir por una exposición de la opinión profe-
sional. Ha de expresarse disponibilidad para ampliar la información o intentar clarificar
262
las dudas que pudieran surgir; y, en todo caso, ha de tenerse presente que el CI es un
proceso que exige deliberación, por lo que la decisión de los pacientes no tiene por qué
ser inmediata. En el caso de las embarazadas, y dentro de las constricciones que pueda
imponer la fisiología de la gestación, deberá darse tiempo para una reflexión que permi-
ta una decisión válida. Debe tenerse presente y ha de especificarse a la embarazada, que
los pacientes competentes pueden retirar su CI en cualquier momento.
Como resumen, podemos plantear las siguientes reflexiones

1. La falta de certeza no puede traducirse en un nihilismo evitador. No es admisible que
el médico no formule recomendaciones y enfrente a la paciente a tomar una decisión
sin guía o consejo profesional. Los pacientes esperan que su terapeuta se incline por
una opción. Como poseedor de un conocimiento y una experiencia, está obligado a
formular recomendaciones prudentes, aunque la información disponible sea escasa y,
para ello, deberá apoyarse en los antecedentes personales o familiares de la paciente
y en una información actualizada acerca de los diferentes medicamentos a emplear.
2. Las decisiones de la paciente competente, siempre honorables en tanto que expre-
sión de sus valores y preferencias, lo son especialmente en un campo en el que la
certidumbre de las recomendaciones médicas es menor.
3. La obligación profesional de adquirir información y conocimientos actualizados es
especialmente importante en un terreno en el que los cambios son continuos por la
aparición de novedades, por cambios de criterio profesional o por la eventual iden-
tificación de efectos teratogénicos en fármacos de reciente aparición.
4. El psiquiatra debe estar atento a la posibilidad de que la incertidumbre o el temor a
complicaciones le inviten a formular recomendaciones paternalistas que nieguen el
derecho de la paciente a la parentalidad por el simple hecho de padecer una enfer-
medad mental.
5. La información y el CI para la administración de fármacos en el embarazo han de
ser verbales, salvo que se utilicen medidas claramente de riesgo o se opte por fár-
macos que se conozcan de riesgo para la paciente concreta (por ejemplo, antipsicó-
ticos atípicos en una mujer diabética). El proceso de información y el CI verbal de-
ben quedar registrados en la historia clínica.
6. La paciente tiene derecho a revocar su CI. Es deber del psiquiatra aceptar esta revoca-
ción, pero también ha de estar en condiciones de explicar y justificar si, a la luz de los
conocimientos actuales, una retirada del tratamiento pudiera proteger al feto (por ejem-
plo, aclarar si el deseo de la paciente de retirar un psicofármaco en el segundo trimes-
tre, tras haberlo recibido en el primero, puede minimizar su impacto real sobre el feto).
263
En último término, el profesional debe compensar los riesgos y la incertidumbre con

una disponibilidad y una implicación especiales, que permitan un resultado favorable
para la embarazada y su hijo.
EL PAPEL DE LA PAREJA DE LA EMBARAZADA
Aunque evidentemente carece del estatuto clínico y legal de la paciente, su pareja debería
ser informada y participar en la discusión (Massana, 2000). El fundamento es múltiple. Por
una parte, el Art. 5.1 de la Ley 41/2002 establece que las personas vinculadas a los pacien-
tes por razones familiares o de hecho serán informadas «en la medida que el paciente lo
permita de manera expresa o tácita». Pero también existen motivaciones éticas y prácticas.
Las decisiones sobre el abordaje psicofarmacológico durante el embarazo implican una valo-
ración de los riesgos teratogénicos del fármaco (y en general sus repercusiones negativas so-
bre el feto o el neonato) y los que puede deparar para la gestante, tanto la continuación del
tratamiento, como la interrupción del mismo. En ambas dimensiones es innegable la impli-
cación de la pareja de la paciente. Como progenitor, representa los derechos e intereses del
niño en la misma escala y con las mismas atribuciones que la madre, y como pareja, ha de
conocer los efectos terapéuticos y los secundarismos del tratamiento, así como los posibles
cursos desfavorables de la enfermedad, para poder así identificarlos si llegaran a presentarse.
Igualmente, su contribución para ayudar a la gestante a tomar una decisión informada, de-
tenida y coherente con sus valores es trascendental. Las responsabilidades que de hecho asu-
me el progenitor, en definitiva, hacen necesario que cuente con información adecuada y que
se atienda a sus opiniones, aunque la decisión última sobre el tratamiento (que es ante todo
el tratamiento de su enfermedad) correspondería siempre a la embarazada.
ANTES DEL EMBARAZO
Como norma general, cualquier discusión sobre el abordaje psicofarmacológico durante la

gestación debería comenzar por la necesidad de plantear a las pacientes en edad fértil la
posibilidad o el riesgo de que se produzca un embarazo durante el tratamiento. Es preciso,
para ello, informar sobre las características de los medicamentos empleados, las dificulta-
des o riesgos de una supresión rápida, una vez llegado el embarazo y, por supuesto, insistir
264
en la necesidad de una adecuada contracepción. Si el método elegido fuera hormonal, el

psiquiatra debería informar a la paciente sobre la compatibilidad del mismo con los psico-
fármacos empleados. Los estrógenos, al igual que la mayor parte de los psicofármacos, son
metabolizados por la isoenzima 3A4 del citocromo P450, en la cual, a su vez, actúan como
inhibidores (Cozza y Armstrong, 2001; Sandson, 2003). Algunos fármacos de uso psiquiá-
trico (muy especialmente algunos anticonvulsivantes empleados como reguladores del hu-
mor) son inductores del 3A4, lo que puede reducir la efectividad de los anovulatorios. A su
vez, estos últimos pueden reducir el metabolismo de determinados psicofármacos, incre-
mentando sus niveles plasmáticos y la intolerancia a sus efectos secundarios. La interacción
con los antipsicóticos es especialmente compleja, en especial en su vertiente farmacodiná-
mica, ya que existen indicios de un efecto sinérgico que podría ser utilizado para la poten-
ciación del efecto terapéutico de dichos psicofármacos (Kulkarni et al., 2008) (tabla 19.II).
Tabla 19.II. Interacciones entre psicofármacos y anovulatorios
PSICOFÁRMACOS INTERACCIÓN EFECTOS SOBRE EL FETO
Anticonvulsivantes: Potenciación del metabolismo Riesgo de embarazo

carbamazepina, de los anovulatorios no deseado o
oxcarbazepina, no planificado
topiramato
Antidepresivos Enlentecimiento del metabolismo Acumulación,

tricíclicos de los tricíclicos posibilidad de toxicidad
Benzodiazepinas Enlentecimiento del metabolismo Acumulación, posibilidad

de las benzodiazepinas de toxicidad
Antipsicóticos Posibilidad de efecto sinérgico Potenciación terapéutica

¿Mayor intolerancia?
Metadona Enlentecimiento del Acumulación,

metabolismo de la metadona posibilidad de toxicidad
A partir de Shenfield y Griffin, 1991; Cozza y Armstrong, 2001; Sandson, 2003; Sandson et al.,
2005; Sabers, 2008; Kulkarni et al., 2008.
265
Asimismo, en función de la patología y del estado clínico, podría ser necesario abordar
con la paciente la conveniencia de retrasar un embarazo planificado o informarle es-
pecíficamente de los riesgos que para su trastorno podría tener el mismo.
Aunque ante la eventualidad de un embarazo no planificado podría parecer oportuno

recomendar la suplementación con ácido fólico en mujeres en tratamiento con ácido
valproico, debe recordarse que no se ha demostrado que esta actuación prevenga mal-
formaciones del tubo neural en mujeres embarazadas (ver capítulo 6).
ACTITUD ANTE UN EMBARAZO PLANIFICADO
En el momento en que una mujer que está recibiendo tratamiento psicofarmacológico

transmite su intención de buscar un embarazo, el psiquiatra debería iniciar un proceso
de información y decisión en el que habría que incluir a la pareja, si existe. La informa-
ción ha de englobar el curso esperable del trastorno durante el embarazo, las conside-
raciones al respecto que deban realizarse desde el conocimiento del caso particular
(antecedentes personales, episodios previos, ritmo de los mismos, curso durante un
embarazo previo, si existió, historial familiar de reacciones psiquiátricas durante el em-
barazo o en el puerperio), y una explicación de los riesgos del psicofármaco que se
venga utilizando y de las ventajas e inconvenientes de sus posibles alternativas. La in-
formación debería contemplar también las peculiaridades del fármaco en relación con
la lactancia.
Con esta información, y contando siempre con los antecedentes de la paciente, el

primer paso sería considerar la necesidad o no del tratamiento psicofarmacológico.
Obviamente, si se dan las circunstancias adecuadas, deberá suspenderse inmediata-
mente el tratamiento y prestar atención a la posibilidad de reaparición de los sínto-
mas. Asimismo, la actitud adecuada podría ser aconsejar una demora del embara-
zo con el fin de completar el tiempo recomendado de tratamiento, como en el caso
de una depresión o en un programa de reducción de un antidepresivo, por ejem-
plo. Si se optase por la supresión del tratamiento, se debería establecer, en primer
lugar, un plan de retirada paulatina con atención, en su caso, a los síntomas de re-
bote o de discontinuación. Debería informarse a la paciente, y a su pareja o entor-
no, de los signos de descompensación, recidiva o recurrencia, e igualmente habría
266
que garantizar una rápida intervención, en la que habría que valorar la actitud te-
rapéutica a tomar (conservadora, intervención psicoterápica, farmacoterapia). El
nuevo episodio podría presentarse una vez obtenido ya el embarazo, por lo que se-
ría útil, en la discusión inicial, prever en qué situaciones se reinstauraría el trata-
miento psicofarmacológico.
El plan terapéutico durante el embarazo, en la medida de lo posible, debería estable-

cer visitas de seguimiento frecuentes en las que habría que incluir a la pareja o entor-
no de la paciente para discutir la posible aparición de síntomas. Asimismo, habría que
prever la posibilidad de una interconsulta con el Servicio de Ginecología y Obstetricia
que atienda a la embarazada, o de facilitarle a través de la misma, y con su consenti-
miento, información específica.
El tramo final del embarazo y el puerperio entrañan un riesgo de descompensación de

buena parte de las patologías psiquiátricas, por lo que sería oportuno estrechar el se-
guimiento, garantizar accesibilidad a interconsulta psiquiátrica tras el parto, o conside-
rar la posibilidad de reinstauración de la medicación en el posparto inmediato. Igual-
mente, si así se acordase o fuera aconsejable, se informaría al servicio o profesional
responsable para que se procediera a suprimir la lactancia. En cualquier caso, en los
primeros meses tras el parto sería conveniente mantener un seguimiento estrecho de
la paciente, y valorar aspectos como la calidad del sueño.
Si se opta desde un principio por mantener el tratamiento, habría que decidir si el fár-
maco actual es el más adecuado por sus características farmacocinéticas y toxicológi-
cas, para el embarazo o la lactancia, y establecer un plan de cambio y un tiempo ade-
cuado de observación para determinar eficacia y tolerancia antes del comienzo de la
gestación. Asimismo, habría que valorar la dosis a utilizar (reducción inicial para mini-
mizar la exposición del embrión o el feto al producto, posibilidad de incrementarla en
el tercer trimestre).
Para algunos fármacos, como el ácido valproico, se debería seguir la recomendación

de no combinarlo con otros antiepilépticos, utilizar formas farmacológicas que per-
mitan repartir la dosis diaria en tres o cuatro tomas y no superar, en lo posibile, los
1.000 mg/día. Asimismo, sus niveles plasmáticos deberían controlarse con frecuencia,
evitando sobrepasar los 70 µg/ml (Newport et al., 2006). También puede reducirse la
dosis de litio para obtener las menores litemias eficaces.
267
La paciente que en un principio haya aceptado ser tratada farmacológicamente duran-

te el embarazo tiene derecho a revocar más adelante su decisión, pero para tomar esta
decisión ha de contar con una información adecuada sobre los riesgos que, a la luz de
los conocimientos actuales podría entrañar esta supresión (síntomas de rebote o dis-
continuación, riesgo de recaída o recidiva). En todo caso, la decisión de mantener el
tratamiento no excluye un seguimiento estrecho para la detección y el control de sín-
tomas emergentes o de posibles secundarismos. Como en el supuesto de no trata-
miento, debería implicarse a la pareja, y habría que considerar una interconsulta con
el Servicio de Ginecología y Obstetricia o facilitarle, a través de la embarazada y con
su consentimiento, información específica sobre el fármaco y sus efectos conocidos o
esperables.
La existencia de una cobertura farmacológica no excluye la necesidad una especial

atención al tramo final del embarazo. La paciente y su pareja deben conocer los ries-
gos específicos de los fármacos para el neonato (sedación y abstinencia o disconti-
nuación), para lo que debe establecerse un plan de prevención o abordaje, infor-
mando al Servicio de Neonatología. Es una medida prudente garantizar la
accesibilidad a interconsulta psiquiátrica tras el parto. Asimismo, deberá planificarse
la actitud a seguir con la lactancia, y si así se acordase o fuera aconsejable, suprimir-
la, informando para ello al dispositivo asistencial responsable de esta medida. En ge-
neral, las peculiaridades psicológicas y psiquiátricas de los primeros meses tras el par-
to hacen recomendable mantener un seguimiento estrecho de la paciente, y valorar
aspectos como la calidad del sueño.
ACTITUD ANTE UN EMBARAZO NO PLANIFICADO
En el momento en que una mujer puede conocer con certeza que está embarazada,
pasada una semana de retraso de la menstruación, ya ha transcurrido una buena par-
te de la organogénesis. Esto significa que podrían haberse producido ya daños que no
se verían mejorados por la retirada del fármaco. Por otra parte, para que la supresión
del medicamento con esta finalidad tenga sentido, debería producirse de forma abrup-
ta, lo que entraña un alto riesgo de descompensación de determinadas patologías o
de aparición de síndromes de retirada o de discontinuación con numerosos fármacos.
Aunque un embarazo no planificado puede presentarse en cualquier pareja y circuns-
268
tancia, es probable que este tipo de situaciones se den más en pacientes con conduc-
tas desorganizadas, cuya evolución, en ausencia de tratamiento, podría ser desfavora-
ble para la madre y para el feto.
La toma de decisión, por lo tanto, tendría que ser rápida. Para alcanzarla, debería in-
formarse a la paciente y a su pareja, si existe, acerca del curso esperable del trastorno
durante el embarazo (ver capítulos correspondientes), de la manera en que se ve afec-
tado el caso particular (antecedentes personales, episodios previos, ritmo de los mis-
mos, curso durante un embarazo previo si existió, historial familiar de reacciones psi-
quiátricas durante el embarazo o en el puerperio), y una explicación de los riesgos del
psicofármaco que se venga utilizando y de las ventajas e inconvenientes de sus posi-
bles alternativas. La información debería incluir las peculiaridades del fármaco en rela-
ción con la lactancia.
El primer paso sería considerar la necesidad o no del tratamiento psicofarmacológico,

o si su supresión entraña riesgos especiales para la madre en virtud de su patología,
su estado clínico, sus circunstancias sociales o sanitarias, o el fármaco empleado. Así,
en las pacientes con antecedentes de cuadros afectivos inestables, o con patología
psicótica aguda, la opinión más prudente puede ser mantener el tratamiento. A su
vez, en tratamientos antidepresivos, aunque lo óptimo en condiciones normales es
prolongar su duración, la retirada del fármaco, una vez conocido el embarazo, será
evidentemente muy diferente si la paciente ha alcanzado la eutimia, que si persisten
síntomas depresivos. En las pacientes con dependencia a opiáceos, el mantenimien-
to con metadona puede ser una opción segura para la madre y el feto, y la forma
más adecuada de preservar a ambos de los riesgos de un consumo marginal o des-
organizado; en cambio, la adicción alcohólica exigiría la intervención terapéutica
para abolir por completo el consumo por el enorme riesgo teratogénico del etanol.
Por último, las BZD no sólo son unos fármacos relativamente seguros en cuanto a
potencial malformativo, sino que su patrón actual de utilización, en dosis bajas y
rara vez más allá que como fármacos sintomáticos, podría permitir en muchos casos
una rápida supresión que reduciría al máximo los riesgos para el feto sin comprome-
ter la salud o el bienestar de la madre.
Si se opta por la supresión del tratamiento, las visitas de seguimiento deberían ser
frecuentes e idealmente tendrían que incluir a la pareja o entorno de la paciente
para tratar la posible emergencia de síntomas. Asimismo, habría que prever la posi-
269
bilidad de una interconsulta con el Servicio de Ginecología y Obstetricia que atienda

a la embarazada o facilitarle a través de la misma y con su consentimiento, informa-
ción específica.
El riesgo de descompensación que para muchos trastornos conllevan el tramo final del
embarazo y el puerperio implica la necesidad de estrechar el seguimiento y de garan-
tizar accesibilidad a interconsulta psiquiátrica tras el parto o considerar la posibilidad
de reinstauración de la medicación en el posparto inmediato. Si se acordase o fuera
aconsejable suprimir la lactancia, habría que informar al dispositivo responsable de esta
medida. En los primeros meses tras el nacimiento sería conveniente mantener el segui-
miento estrecho de la paciente, y valorar también aspectos como la calidad del sueño.
Si desde un principio se opta por mantener el tratamiento, puede valorarse la sus-

titución del fármaco actual por otro con el que exista más experiencia o cuyas ca-
racterísticas farmacocinéticas y toxicológicas sean más adecuadas para el embara-
zo o la lactancia. Un cambio que pretenda reducir los riesgos para el feto tiene
que ser rápido, para minimizar la exposición al primer producto y evitar un solapa-
miento de ambas moléculas. Otro aspecto a valorar es la dosis, que podría reba-
jarse inicialmente con el fin de reducir la exposición del embrión o el feto al pro-
ducto, para incrementarla al final de la gestación por las peculiaridades fisiológicas
de este momento.
El derecho de los pacientes competentes a revocar su CI se aplica, obviamente, a la

embarazada que en un principio haya aceptado ser tratada farmacológicamente. No
obstante, para tomar esta decisión ha de contar con una información adecuada sobre
los riesgos que a la luz de los conocimientos actuales podría entrañar esta supresión
(síntomas de rebote o discontinuación, riesgo de recaída o recidiva). En todo caso, la
decisión de mantener el tratamiento no excluye un seguimiento estrecho para la de-
tección y el control de síntomas emergentes o de posibles secundarismos. Como en el
supuesto de no tratamiento, debería implicarse a la pareja y considerarse una inter-
consulta con el Servicio de Ginecología y Obstetricia que atienda a la embarazada, o
facilitarle, a través de la misma y con su consentimiento, información específica sobre
el fármaco y sus efectos conocidos o esperables.
Aunque exista una cobertura farmacológica, el tramo final del embarazo merece una
atención especial. Hay que informar a la paciente y a su pareja acerca de los riesgos
270
específicos de los fármacos en este periodo (abstinencia o discontinuación en el recién

nacido, síndrome de discontinuación neonatal), y ha de contarse con un plan orienta-
do a su prevención y tratamiento, que debería comunicarse al Servicio de Neonatolo-
gía. Tras el parto debería existir acceso a interconsulta psiquiátrica. Finalmente, debe
planificarse la lactancia, y si así se acordase o fuera aconsejable, habría que informar
al Servicio de Ginecología para su supresión. En los primeros meses tras el parto, es re-
comendable mantener un seguimiento estrecho de la paciente, y valorar aspectos
como la calidad del sueño.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Y ESTERILIZACIÓN
Uno de los cursos posibles que se plantearían ante un embarazo no deseado sería la in-
terrupción voluntaria del mismo. Como ha quedado expuesto en el capítulo 13, la Ley
Orgánica 9/1985, del 5 de julio, de reforma del Artículo 417 bis del Código Penal, des-
penalizó la interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) que sea consentida por la mujer,
en tres supuestos: a) para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica
de la embarazada (siempre que lo certifique así un médico de la especialidad corres-
pondiente), b) que el embarazo sea consecuencia de una violación (requiriéndose de-
nuncia y que el aborto se practique dentro de las 12 primeras semanas de gestación) y
c) que se presuma que el feto nacerá con graves taras físicas o psíquicas. En este último
supuesto se estipula que el aborto deberá practicarse dentro de las 22 primeras sema-
nas de gestación y basándose en el dictamen emitido por dos especialistas.
El Real Decreto 2409/1986, del 21 de noviembre, sobre centros sanitarios acreditados

y dictámenes preceptivos para la practica legal de la IVE, establece que el dictamen
deberán emitirlo dos médicos especialistas de un centro o establecimiento sanitario
público o privado acreditado. La acreditación, específica e independiente de la acredi-
tación para la práctica del aborto, se concede a los centros públicos o privados que
cuenten con los medios para realizar pruebas diagnósticas complementarias (ecografía
o similares para el diagnóstico de las malformaciones fetales, técnicas bioquímicas
apropiadas para el diagnostico de enfermedades metabólicas, técnicas citogenéticas
para la detección de alteraciones cromosómicas y técnicas analíticas precisas para el
diagnóstico de malformaciones de origen infeccioso). En todos los casos, el diagnosti-
co será de presunción de riesgo y estimado según criterios de probabilidad.
271
La conclusión que puede extraerse de la pormenorizada revisión realizada en los

capítulos anteriores, es que no puede afirmarse de partida que el tratamiento en
el primer trimestre con un psicofármaco se asocie con razonable seguridad a una
malformación. Esto es aplicable incluso a los productos que, como el ácido valproi-
co o la carbamazepina, se asocian más frecuentemente a malformaciones. Aunque
la experiencia y los registros se basan en el tratamiento de la epilepsia, y no de las
indicaciones psiquiátricas de los antiepilépticos (capítulo 6), la utilización de ácido
valproico durante el primer trimestre de embarazo conlleva un riesgo dosis-depen-
diente de malformaciones congénitas graves (Morrow et al., 2006), que viene a ser
aproximadamente tres veces superior al que existe con el uso de otros antiepilépti-
cos en monoterapia, al que se da en pacientes epilépticas no tratadas, o en la po-
blación general (Wyszynski et al., 2005; Morrow et al., 2006; Koren et al., 2006).
Por otra parte, varios estudios han sugerido que el riesgo de malformaciones con-
génitas graves aumenta con la dosis y en combinación con otros antiepilépticos.
Morrow et al. observaron una incidencia de malformaciones congénitas graves del
4,1% para dosis de ácido valproico <600 mg/día, frente a un 9,1% para dosis
>1.000 mg/día. En el caso de la carbamazepina, la incidencia de malformaciones
no difiere mucho de la observada con otros antiepilépticos (Montouris, 2007). Por
lo tanto, en sentido estricto no sería posible una IVE, salvo que se pudiera verificar
la malformación mediante las correspondientes técnicas complementarias.
El supuesto de la IVE para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psí-
quica de la embarazada ha de ser también de «presunción de riesgo y estimado en
criterios de probabilidad». Sería desproporcionado y abusivo afirmar que la mera
existencia de cualquier enfermedad psiquiátrica es un criterio suficiente para la IVE,
ya que implícitamente se negaría el derecho a la parentalidad de las pacientes. Sin
embargo, en algunas mujeres los antecedentes personales en embarazos previos, o
el propio curso de la enfermedad, pueden permitir establecer un razonable pronós-
tico de riesgo que (ver capítulo 13) puede aplicarse, en casos concretos, a una varia-
da gama de patologías. Si se llegase a la IVE por este motivo, habría que recomen-
dar una contracepción segura y valorar la posibilidad de una esterilización, ya sea
consentida o, si la paciente pudiera requerir esta forma de protección, con una inca-
pacitación civil previa.
272
CONCLUSIONES
Parafraseando un planteamiento habitual cada vez que se alude a cuestiones difíciles

o peliagudas, hay que decir que la atención a la paciente psiquiátrica embarazada es
un reto, y al mismo tiempo, una oportunidad para el clínico. Un reto para asegurar el
mejor curso posible de la enfermedad de la paciente, garantizando al mismo tiempo
que la gestación concluirá de forma positiva. Y una oportunidad para alcanzar un ni-
vel de acuerdo y cooperación con la paciente y su pareja que favorezca el tratamiento
y el seguimiento futuro. El psiquiatra debe informar a la embarazada en un marco de
especial incertidumbre y respetar su decisión, siempre que se trate de una paciente
competente, pero al mismo tiempo ha de plantear una recomendación y fundamen-
tarla, ya que antes de tomar una decisión la afectada y su pareja deben saber cuál es
la opción que a la luz de los conocimientos actuales el facultativo considera más reco-
mendable. Esto, por supuesto, no representa que la recomendación del clínico sea la
única opción viable o razonable. En un ámbito tan incierto, los valores, incluso los te-
mores de la paciente, tienen una importancia especial.
Además de reto y de oportunidad, la atención a la paciente psiquiátrica embara-

zada pone de relieve la endeblez y provisionalidad de muchos de nuestros conoci-
mientos. Los métodos, los conceptos, e incluso los valores de la Medicina cambian
con el paso del tiempo, y las verdades, en nuestra práctica, tienen fecha de cadu-
cidad. Un buen ejemplo de ello es un estudio de Poynard et al. (2002), que revisó
los artículos originales y metaanálisis publicados entre 1945 y 1999 acerca de las
hepatitis y las cirrosis. A la luz de los conocimientos que se tenían en este campo
en 2000, sólo el 60% de las conclusiones de los trabajos originales eran ciertas y
el restante 40% se repartía casi a la par entre conclusiones obsoletas y meramen-
te falsas. Los autores pudieron calcular que la vida media de las verdades médicas
(en un campo relativamente «objetivable» como la hepatología) no pasa de 45
años, y que al ritmo actual dentro de 50 años sólo pervivirá el 26% de los dogmas
actuales.
En la línea de estos resultados, una reciente información afirmaba que a los 50 años
de edad, los médicos tan sólo utilizan el 2% de los conocimientos que aprendieron
durante la carrera, lo que pone de relieve la importancia y la necesidad de la for-
mación continuada. La consecuencia es que uno de los principales deberes del pro-
fesional es el aprendizaje y el reciclaje de sus conocimientos, y que entre los valores
273
que deberían presidir la práctica médica ha de hacerse hueco para la humildad, que
favorece el reconocimiento de lo limitado y provisional de los conocimientos, y para
la prudencia a la hora de administrarlos. No es posible una correcta atención psico-
farmacológica sin tener presentes los avances y retrocesos que día a día se produ-
cen en este campo. Es por tanto importantísimo disponer de vías de información
no sesgadas que permitan un mejor conocimiento y un uso más adecuado y res-
ponsable de los fármacos. El esfuerzo que pueda representar este empeño dará, sin
duda, resultado en forma de una mayor seguridad para los pacientes y para el pro-
pio prescriptor.
274
BIBLIOGRAFÍA
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21. Wyszynski DF, Nambisan M, Surve T, Alsdorf RM, Smith CR, Holmes LB. Antiepileptic Drug
Pregnancy Registry. Increased rate of major malformations in offspring exposed to
valproate during pregnancy. Neurology 2005;64:961-5.
276
20. Epílogo
Los editores queremos resaltar lo interesante, pero sobre todo lo enriquecedor, que
nos ha resultado la coordinación y edición de este texto. Entre otras cosas, con este
trabajo hemos perdido el miedo «atenazador» inicial respecto a la prescripción psico-
farmacológica en el embarazo, con lo cual nos damos por muy satisfechos, respecto
a lo que el trabajo nos ha aportado. Otra cosa será lo que éste pueda aportar a sus
lectores.
Debemos reconocer que, al principio, cuando nos propusimos esta labor, nos invadía
un cierto temor. Íbamos a entrometernos en un terreno donde, habitualmente, los au-
tores de trabajos previos no acostumbran a dar recomendaciones concretas, sino más
bien a exponer los resultados encontrados, sin inclinarse mucho por una opción o por
otra. Es decir, un terreno donde a nadie le gusta definir una recomendación específica,
quizá porque las cuestiones no están nunca lo suficientemente claras. Pero entendía-
mos que editar el texto en esta línea de actuación, aunque fuese algo «políticamente
correcto», no iba a ayudarnos demasiado a nosotros, ni a los lectores del texto, en
nuestra práctica clínica con mujeres embarazadas. Y por eso, el objetivo desde el inicio
fue que el lector pudiera saber qué hacer si tenía que tratar con psicofármacos a una
mujer embarazada. Está claro que es menos arriesgado, respecto a la teratogenicidad
de un fármaco, no dar psicofármacos que darlos. Pero no está nada claro que eso sea
siempre lo mejor para la madre y/o su futuro hijo. Si no medicamos, no provocaremos
un supuesto efecto teratogénico con ese fármaco que podíamos haber prescrito. Pero
eso no excluye, en absoluto, que el feto pueda tener una malformación, aunque la
madre no tome ningún tipo de fármacos durante el embarazo.
Además, aun en el caso de que la mujer estuviese tomando psicofármacos, la mayor

parte de las embarazadas conoce su estado hacia las 5-8 semanas de iniciarse el mis-
277
mo. Por tanto, en ese momento puede haber transcurrido el periodo de mayor riesgo
de malformaciones y deberíamos sopesar muy cuidadosamente las ventajas e inconve-
nientes de interrumpir el consumo de fármacos en ese momento. Y en última instan-
cia, las malformaciones por fármacos suponen el 3% de todas las malformaciones de
los recién nacidos vivos, mientras que el 10% lo son por factores ambientales (tabla
20.I), y la población no muestra, aparentemente al menos, tanta precaución y conoci-
miento al respecto de éstos últimos.
Tabla 20.I. Malformaciones congénitas (García et al. 2005)
ENTRE EL 3-5% DE LOS RECIÉN NACIDOS PRESENTAN

MALFORMACIONES CONGÉNITAS RELEVANTES
El 65-70% lo son por El 12-25% por factores hereditarios

factores desconocidos
El 10% por factores ambientales Sólo el 3% se debe a exposición a fármacos
Todo esto viene a colación porque tememos una tendencia casi inmediata a la mayor
parte de los profesionales, cuando una mujer que toma psicofármacos manifiesta que
está embarazada o su deseo de estarlo, a aconsejar la supresión de la medicación, al
considerar que el riesgo de malformación es alto. Y no siempre es así. Este es uno de
los dilemas que hemos querido abordar en el texto. Por ejemplo, desde las autorida-
des sanitarias se viene aconsejando desde hace años la realización de una amniocen-
tésis a las embarazadas (a partir de cierta edad), precisamente, para valorar la posibili-
dad de una malformación en el feto. Pues bien, un estudio determinó, en 1998
(CEMAT, 1998), que después de amniocentesis tempranas el riesgo de aborto espon-
táneo era del 2,6%, en comparación con el 0,8% correspondiente a la amniocentesis
practicada después del segundo trimestre. Y recordamos que el riesgo de malforma-
ciones en su conjunto con fármacos de cualquier tipo es del 3% (García et al., 2005).
Como ya hemos repetido varias veces a lo largo de este texto, los riesgos «absolutos»
se convierten la mayor parte de las veces en «relativos» cuando se trata de analizar
una situación concreta. No podemos perder de vista el riesgo de retirar la medicación
a una paciente psiquiátrica grave. Es más, deberíamos considerar cuál es el riesgo y,
278
Cap. 20 Epílogo
sobre todo, cuál es el riesgo de determinada complicación teórica, en caso de hacerlo.

Por ejemplo, ante una depresiva grave, habría que considerar las siguientes posibilida-
des para ella y para el feto, antes de retirar el tratamiento:
• Riesgo de reaparición de clínica depresiva aguda (hiporexia, ideas de suicidio) que
finalicen en un desenlace grave o fatal.
• Riesgo de aparición de conductas de abuso de tóxicos (alcohol, por ejemplo).
• Riesgo de que la medicación, que supuestamente le mantiene estabilizada, deje de
hacerlo aunque se reintroduzca si empeora el estado clínico.
• Riesgo de tener que supramedicar, respecto a la dosis y fármacos previos, en caso
de empeoramiento clínico.
Y sobre esto tenemos también una responsabilidad. Es decir, la cuestión no sólo con-
siste en evitar o evitarnos el riesgo de una malformación supuestamente relacionada
con un psicofármaco, si lo prescribimos, sino cuál sería también nuestra responsabili-
dad, si a consecuencia de no medicar, se produce un empeoramiento que, a veces, pu-
diera tener peores consecuencias.
García et al. (2005) señalan que debe procederse a una evaluación «suficientemente»
ponderada a la hora de decidir el riesgo/beneficio de instaurar, mantener o suprimir
un tratamiento psicofarmacológico en una embarazada, lo cual quedaría sintetizado
principalmente en los siguientes aspectos:
1. Administrar psicofármacos en la gestación puede suponer un riesgo añadido, tanto

para la madre como para el feto, que actualmente es muy difícil de estimar en su
justa medida.
2. El primer trimestre es el de mayor riesgo para las malformaciones congénitas. Den-
tro de este, las semanas 3.ª a 11.ª son las más importantes, a efectos teratógenos.
3. Priorizar entre los fármacos más estudiados, los más seguros y los de mayor benefi-
cio, intentando evitar los de reciente comercialización, al disponerse de menos da-
tos sobre ellos.
4. Informar a la paciente y a los familiares del riesgo teratogénico basal y de los riesgos
asociados tanto al uso de fármacos, como a dejar evolucionar la enfermedad psiquiá-
trica sin tratamiento. Debe informarse, asimismo, de que no existe ningún fármaco,
ni sustancia química alguna, que pueda considerarse totalmente seguro para el feto.
5. Valorar el riesgo que entraña, para la madre y para el feto, dejar sin tratamiento la
enfermedad mental durante el embarazo, poniendo especial atención a las posibles
279
conductas de riesgo y consumo de tóxicos, incumplimiento de controles médicos,

abandono de higiene personal, etc. Hay que desterrar la creencia de que el emba-
razo tiene un efecto protector sobre el psiquismo de la madre, y ser conscientes de
que la evolución natural de las patologías psiquiátricas no es hacia la remisión es-
pontánea, sino que existen muchas variantes. Finalmente, debe considerarse que
ninguna decisión, por muy razonada y sopesada que sea, está exenta de riesgo.
6. Cualquier estrategia no farmacológica que haya demostrado su efectividad será de
primera elección, especialmente en el primer trimestre del embarazo, siempre que
la madre tenga capacidad y disponibilidad para poderla utilizar.
7. Si la madre ha sido tratada con psicofármacos durante toda la gestación, y especial-
mente durante el tercer trimestre, lo aconsejable es que el parto se lleve a cabo en
un hospital que cuente con unidades de Psiquiatría y Neonatología. Asimismo, lo
deseable es que haya existido una información y coordinación previa entre todos
los estamentos sanitarios que están implicados en el proceso (Psiquiatría, Ginecolo-
gía, Pediatría, etc.).
Respecto a la visión general del estudio, hemos pretendido que esta sea, fundamen-
talmente, clínica y práctica. Es decir, que el lector pueda sacar conclusiones prácticas
respecto a qué psicofármacos usaría ante las diversas patologías psiquiátricas que
puedan presentarse en las gestantes. Solamente nos hemos permitido extendernos
más, desde un marco teórico, en los capítulos que se refieren a los aspectos «éticos»
y «legales» de los psicofármacos (veáse capítulos 12 y 13). Como ya se indicó en la
introducción, ambos han sido desarrollados por especialistas en la materia. Creemos
que pueden aportar al lector aspectos que, comúnmente, no suelen ser fácilmente
accesibles en la materia que nos ocupa y que, al menos a nosotros, nos han resulta-
do interesantes.
Por otro lado, y en relación con aspectos concretos del trabajo, queremos señalar el
impacto que nos ha causado el reciente trabajo de Viguera et al. (2007) sobre el trata-
miento del TAB en el embarazo, hasta el punto de que hemos modificado las reco-
mendaciones de la guía NICE para adaptarlas al mismo (véase capítulo 16). De acuer-
do a sus resultados, estos autores concluyen que en las mujeres afectas de TAB, con
recurrencias graves y frecuentes, el tratamiento con un eutimizante durante el emba-
razo podría ser la estrategia más prudente, habida cuenta la alta tasa de recaídas de
esta patología en el embarazo y el riesgo relativo de los tratamientos eutimizantes so-
bre el feto. En otras palabras, frente a la tendencia habitual de aconsejar la suspensión
280
Cap. 20 Epílogo
del tratamiento en cuanto se conoce el embarazo de la paciente, se empieza a acon-

sejar la conveniencia de mantenerlo. Creemos que esto redundará en un cambio de
actitud de los médicos, y ojalá los profesionales sepamos trasmitirlo a la población ge-
neral, para que también pueda existir un cambio de actitud en las pacientes, respecto
al tratamiento del TAB en el embarazo. Y, también en relación con el TAB y su trata-
miento en el embarazo, nos ha resultado interesante estudiar la relativa teratogenici-
dad del litio, respecto al cual, históricamente, se han sobrestimado sus riesgos (absolu-
tos vs. relativos), especialmente en la anomalía de Ebstein (ver capítulo 6).
En síntesis, esperamos que el estudio pueda aportar aspectos muy prácticos a sus lec-
tores, en un terreno en el cual resulta difícil mantenerse permanentemente actualiza-
do. Hemos intentado exponer, aún a riesgo de equivocarnos, los conocimientos actua-
les sobre la cuestión. Es probable que, dentro de un breve plazo, muchos de los mismos
estén obsoletos y haya que revisarlos de nuevo. En todo caso, este trabajo es fruto de
la intención de unos cuantos clínicos, que trabajan a diario en Psiquiatría Ambulatoria,
para mejorar las condiciones de su práctica clínica cotidiana. El interés y la necesaria
crítica que muestren los colegas en el mismo, indicará hasta qué punto ha merecido la
pena el esfuerzo y condicionará las actualizaciones futuras del estudio.
281
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lactancia. En: Tratado de psicofarmacología. Barcelona: Masson; 2006. p. 1237-77.
4. Viguera AC, Whitfield Th, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, et al. Risk
282
Apéndice
21. Equivalencias de nombres químicos y
nombres comerciales de los psicofármacos
22. Equivalencias entre nombres comerciales y
nombres químicos de los psicofármacos
21. Equivalencias entre nombres químicos
y nombres comerciales de los
psicofármacos
NOMBRE QUÍMICO NOMBRE COMERCIAL
Alprazolam* Trankimazin
Alprazolam retard Trankimazin retard
Bentazepam Tiadipona
Bromazepam Lexatin
Botrizolam Sintonal
Buspirona Buspar
Clobazam Noiafren
Clonazepam Rivotril
Clorazepato dipotásico Tranxilium
Clorazepato dipotásico y otros Dorken
Clordiazepóxido Huberplex, Omnalio
Clotiazepam Distensan
Diazepam* Valium, Stesolid
Diazepam y otros Ansium, Aneurol, Complutine, Gobanal,
Tepazepam, Pacium, Vincosedan
Difenhidramina Soñodor
Doxilamina Dormidina
Flunitrazepam Rohipnol
Flurazepam Dormodor
Halazepam Alapryl
Hidroxizina Atarax
Ketazolam Sedotime, Marcen
Loprazolam Somnovit
Lorazepam* Orfidal, Idalprem, Donix, Sedicepam
continuación
285
Lorazepam pivalato Placinoral

Lormetazepam* Loramet, Noctamid
Midazolam Dormicum
Passiflora y otros Passiflorine
Pinazepam Duna
Pregabalina Lyrica
Quazepam Quiedorm
Triazolam Halcion
Valeriana Liverasey, Valerianas Bie, Iquinosa y Farmaya,
Ansiokey, Valdispert
Zolpidem* Stilnox, Dalparan
Zopiclona Datolan, Limovan, Zopicalma, Siaten
* Existen genéricos.
286
Cap. 21 Equivalencias entre nombres químicos y nombres comerciales de los psicofármacos
Amitriptilina Tryptizol, Deprelio

Amitriptilina/Medazepam Nobritol
Amitriptilina/Perfenazina Mutabase
Bupropión Elontril
Citalopram* Prisdal, Seropram, Genprol, Relapaz
Clomipramina Anafranil
Clomipramina inyectable Anafranil inyectable
Dosulepina Prothiaden
Doxepina Sinequan
Duloxetina Xeristar, Cymbalta
Escitalopram Esertia, Cipralex
Fluoxetina* Prozac, Adofen, Reneuron, Nodepe
Fluoxetina semanal Prozac, Adofen semanal
Fluvoxamina* Dumirox
Hipérico* Quetzal, Animic, Perika, Vitalium, Hyneurin
Hipérico y otros Yalufor sedante
Imipramina Tofranil
Imipramina pamoato Tofranil pamoato
Maprotilina Ludiomil
Melitraceno/Flupentixol Deanxit
Mianserina Lantanon
Mirtazapina* Rexer, Vastat, Afloyan
Moclobemida Manerix
Nortriptilina Paxitibi, Norfenazin, Deprelio
Nortriptilina y otros Tropargal
Paroxetina* Seroxat, Casbol, Xetin, Frosinor, Motivan
Reboxetina Norebox, Irenor
Sertralina* Aremis, Besitran, Altisben, Depesert
Tranilcipromina Parnate
Trazodona Deprax
Trimipramina Surmontil
L-5-OH-Triptofano (Oxitriptán) Cincofarm
Venlafaxina* Vandral, Dobupal
Venlafaxina retard Vandral y Dobupal retard
287
Amisulprida* Solian
Aripiprazol Abilify
Clorpromazina Largactil
Clorpromazina inyectable Largactil inyectable
Clotiapina Etumina
Clozapina Leponex
Flufenazina decanoato Modecate
Haloperidol* Haloperidol
Haloperidol inyectable Haloperidol inyectable
Levomepromazina Sinogan
Levomepromazina inyectable Sinogan inyectable
Olanzapina Zyprexa
Olanzapina inyectable Zyprexa inyectable
Perfenazina Decentan
Perfenazina/amitriptilina Mutabase
Periciacina Nemactil
Pimozida Orap, orap fuerte
Pipotiazina Lonseren
Quetiapina* Seroquel
Risperidona* Risperdal, diaforin, arketil
Risperidona inyectable Risperdal consta
Sertindol Serdolect
Trifluoperazina Eskazine
Ziprasidona Zeldox
Ziprasidona inyectable Zeldox inyectable
Zuclopentixol Clopixol
Zuclopentixol depot Clopixol Depot
Zuclopentixol acufase Clopixol Acufase
288
Carbamazepina* Tegretol
Lamotrigina* Labileno, Lamictal, Crisomet
Litio Plenur
Valproato sódico Depakine, Milzone
Valpromida Depamide
289
Acamprosato Zulex, Campral

Buprenorfina Buprex, Transtec, Subutex
Bupropión Zyntabac, Quomen
Carbimida Colme
Clometiazol Distraneurine
Clonidina Catapresan
Disulfiram Antabus
Flumazenil Anexate
Metadona Metasedin
Naloxona Naloxone
Naltrexona Antaxone, Celupan, Revia
Nicotina Nicotinell, Nicorette, Niquetin, Nicomax
Tiamina Benerva
Tiaprida Tiaprizal
Vareniclina Champix
290
Amantadina* Amantadinas Level, Juventus y Llorente

Biperideno Akineton
Bromocriptina Parlodel
Cafeína Durvitan
Cianocobalamina Optovite B12, Reticulogen fortificado,
Cromatonbic B12
Ciproheptadina Klarivitina, Periactin, Viternun
Ciproheptadina y otros Stolina, Pranzo, Covitasa B12, Dynamogen
Ciproterona Androcur
Citicolina Somazina, Sauran, Numatol
Dihidroergocristina-Piracetam Diemil
Dihidroergotamina Dihydergot
Heptaminol-Deanol Denubil
Gabapentina* Neurontin, Equipax, Gabatur
Metilfenidato Rubifen
Metilfenidato liberación prolongada Concerta
Oxcarbazepina* Trileptal, Epilexter
Piracetam Ciclofalina, Nootropil
Pirisudanol Mentis
Prociclidina Kemadren
Propranolol Sumial
Selegilina* Plurimen
Sulbutiamina Arcalion, Surmenalit
Tetrazepam Myolastan
Topiramato* Topamax, Topibrain
Trihexifenidilo Artane
291
22. Equivalencias entre nombres
comerciales y nombres químicos
de los psicofármacos
NOMBRE COMERCIAL NOMBRE QUÍMICO
Alapryl Halazepam
Aneurol Diazepam y otros
Ansiokey Valeriana
Ansium Diazepam y otros
Atarax Hidroxizina
Buspar Buspirona
Complutine Diazepam y otros
Dalparan Zolpidem
Datolan Zopiclona
Distensan Clotiazepam
Donix Lorazepam
Dorken Clorazepato dipotásico y otros
Dormicum Midazolam
Dormidina Doxilamina
Dormodor Flurazepam
Duna Pinazepam
Gobanal Diazepam y otros
Halcion Triazolam
Huberplex Clordiazepóxido
Idalprem Lorazepam
Lexatin Bromazepam
Limovan Zopiclona
continuación
293
Marcen Ketazolam
Noctamid Lormetazepam
Noiafren Clobazam
Omnalio Clordiazepóxido
Orfidal Lorazepam
Pacium Diazepam y otros
Passiflorine Passiflora y otros
Placinoral Lorazepam pivalato
Quiedorm Quazepam
Rivotril Clonazepam
Rohipnol Flunitrazepam
Sedizepam Lorazepam
Sedotime Ketazolam
Siaten Zopiclona
Sintonal Botrizolam
Somnovit Loprazolam
Soñodor Difenhidramina
Stesolid Diazepam
Stilnox Zolpidem
Tepazepam Diazepam y otros
Tiadipona Bentazepam
Trankimazin Alprazolam
Trankimazin retard Alprazolam retard
Tranxilium Clorazepato dipotásico
Valdispert Valeriana
Valerianas Bie, Iquinosa y Farmaya Valeriana
Valium Diazepam
Vincosedan Diazepam y otros
Zopicalma Zopiclona
Liverasey Valeriana
Loramet Lormetazepam
Lyrica Pregabalina
294
Cap. 22 Equivalencias entre nombres comerciales y nombres químicos de los psicofármacos
Adofen Fluoxetina
Adofen semanal Fluoxetina semanal
Afloyan Mirtazapina
Altisben Sertralina
Anafranil Clomipramina
Anafranil inyectable Clomipramina inyectable
Animic Hipérico
Aremis Sertralina
Besitran Sertralina
Casbol Paroxetina
Cincofarm L-5-OH-Triptofano (Oxitriptán)
Cipralex Escitalopram
Cymbalta Duloxetina
Deanxit Melitraceno/Flupentixol
Depesert Sertralina
Deprax Trazodona
Deprelio Amitriptilina
Dobupal Venlafaxina
Dobupal retard Venlafaxina retard
Dumirox Fluvoxamina
Elontril Bupropión
Esertia Escitalopram
Frosinor Paroxetina
Genprol Citalopram
Hyneurin Hipérico
Irenor Reboxetina
Lantanon Mianserina
Ludiomil Maprotilina
Manerix Moclobemida
Motivan Paroxetina
continuación
295
Mutabase Amitriptilina/Perfenazina
Nobritol Amitriptilina/Medazepam
Nodepe Fluoxetina
Norebox Reboxetina
Norfenazin Nortriptilina
Parnate Tranilcipromina
Paxitibi Nortriptilina
Perika Hipérico
Prisdal Citalopram
Prothiaden Dosulepina
Prozac semanal Fluoxetina semanal
Prozac Fluoxetina
Quetzal Hipérico
Relapaz Citalopram
Reneuron Fluoxetina
Rexer Mirtazapina
Seropram Citalopram
Seroxat Paroxetina
Sinequan Doxepina
Surmontil Trimipramina
Tofranil Imipramina
Tofranil pamoato Imipramina pamoato
Tropargal Nortriptilina y otros
Tryptizol Amitriptilina
Vandral retard Venlafaxina retard
Vandral Venlafaxina
Vastat Mirtazapina
Vitalium Hipérico
Xeristar Duloxetina
Xetin Paroxetina
Yalufor sedante Hipérico y otros
296
Abilify Aripiprazol
Arketil Risperidona
Clopixol Zuclopentixol
Clopixol acufase Zuclopentixol acufase
Clopixol depot Zuclopentixol depot
Decentan Perfenazina
Diaforin Risperidona
Digton Sulpirida
Dogmatil Sulpirida
Eskazine Trifluoperazina
Etumina Clotiapina
Guastil Sulpirida
Haloperidol inyectable Haloperidol inyectable
Haloperidol Haloperidol
Largactil Clorpromazina
Largactil inyectable Clorpromazina inyectable
Leponex Clozapina
Levopride Sulpirida
Lonseren Pipotiazina
Modecate Flufenazina decanoato
Nemactil Periciacina
Orap Pimozida
Orap fuerte Pimozida
Risperdal Risperidona
Risperdal consta Risperidona inyectable
Serdolect Sertindol
Seroquel Quetiapina
Sinogan Levomepromazina
Sinogan inyectable Levomepromazina inyectable
Solian Amisulprida
Tepavil Sulpirida
Zeldox Ziprasidona
Zeldox inyectable Ziprasidona inyectable
Zyprexa Olanzapina
Zyprexa inyectable Olanzapina inyectable
297
Crisomet Lamotrigina
Depakine Valproato sódico
Depamide Valpromida
Labileno Lamotrigina
Lamictal Lamotrigina
Milzone Valproato sódico
Plenur Litio
Tegretol Carbamazepina
Anexate Flumazenil
Antabus Disulfiram
Antaxone Naltrexona
Benerva Tiamina
Buprex Buprenorfina
Campral Acamprosato
Catapresan Clonidina
Celupan Naltrexona
Colme Carbimida
Champix Vareniclina
Distraneurine Clometiazol
Metasedin Metadona
Naloxona Naloxona
Nicomax Nicotina
Nicorette Nicotina
Nicotinell Nicotina
Niquetin Nicotina
Quomen Bupropión
Revia Naltrexona
Subutex Buprenorfina
Tiaprizal Tiaprida
Transtec Buprenorfina
Zulex Acamprosato
Zyntabac Bupropión
298
Akineton Biperideno
Amantadina Level, Amantadina
Juventus y Amantadina Llorente Amantadina
Androcur Ciproterona
Arcalion Sulbutiamina
Artane Trihexifenidilo
Ciclofalina Piracetam
Concerta Metilfenidato liberación prolongada
Covitasa B12 Ciproheptadina y otros
Cromatombic B-12 Cianocobalamina
Denubil Heptaminol-Deanol
Diemil Dihidroergocristina-Piracetam
Dihydergot Dihidroergotamina
Dynamogen Ciproheptadina y otros
Durvitan Cafeína
Equipax Gabapentina
Epilexter Oxcarbazepina
Gabatur Gabapentina
Kemadren Prociclidina
Klarivitina Ciproheptadina
Mentis Pirisudanol
Myolastan Tetrazepam
Neurontin Gabapentina
Nootropil Piracetam
Numatol Citicolina
Optovite B-12 Cianocobalamina
Parlodel Bromocriptina
Periactin Ciproheptadina
Plurimen Selegilina
Pranzo Ciproheptadina y otros
Reticulogen fortificado Cianocobalamina
Rubifen Metilfenidato
continuación
299
Sauran Citicolina
Somazina Citicolina
Stolina Ciproheptadina y otros
Sumial Propranolol
Surmenalit Sulbutiamina
Topamax Topiramato
Topibrain Topiramato
Trileptal Oxcarbazepina
Viternun Ciproheptadina
300
Uso
de psicofármacos
en el embarazo
y la lactancia

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Uso

María José Zardoya Mateo

Luis Pacheco Yáñez

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª

Edición patrocinada por Almirall

Depósito legal: B-7678-2009

© Copyright 2009. De los autores.

ADVERTENCIA A LOS LECTORES

ADEC: Australian Drug Evaluation Committee

Autores participantes .................................................................................... 07

Parte I. Psicofarmacología en el embarazo

Parte II. Psicofarmacología en la lactancia

Parte III. Teratogenicidad de los psicofármacos según su ficha técnica

Parte IV. Aspectos éticos y legales

Parte V. Aspectos prácticos del tratamiento

Aragües Figuero, María

Aragües Ortiz de Zárate, Enrique

Barrios Flores, Luis Fernando

Etxebeste Portugal, María

García San Cornelio, Jerónimo

Malo Ocejo, Pablo

Medrano Albéniz, Juan

Pacheco Yáñez, Luis

Prieto Etxebeste, Maider

Santander Cartagena, Fernando

Uriarte Uriarte, José Juan

Zardoya Mateo, María José

En relación con la teratogenia inducida por psicofármacos, hemos de tener en cuenta

Asimismo, la seguridad de los psicofármacos, ya comercializados durante el embarazo,

rísticas étnicas de la población. Asimismo, los estudios sistematizados sobre el paso de

mecanismos, algunos conocidos como el estado emocional materno, conductas peligro-

A lo largo del tratado, los autores analizan la posibilidad de inducción psicofarmacoló-

el 85% de los psicofármacos consumidos por las embarazadas fueron benzodiazepi-

Otro tema de preocupación viene dado por la prevalencia de la depresión en la edad

El problema del tratamiento de la embarazada con esquizofrenia, u otras patologías

El trastorno bipolar es una patología recidivante en la que la suspensión de la medica-

na pueden verse afectadas por el consumo de algunas sustancias farmacológicas, pero

No menos importante resulta la parte IV del tratado, en la que se abordan aspectos

En conclusión, hemos de señalar que los nuevos medicamentos introducidos en clínica

ner en consideración una serie de normas para la prescripción de fármacos a la emba-

La atención a pacientes psiquiátricas durante el embarazo y la lactancia supone, por

Las posibles incidencias de las enfermedades mentales graves no tratadas sobre

Tabla 1.I. Situaciones más frecuentes de atención psiquiátrica durante

TIPO DE ATENCIÓN SITUACIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE

Paciente que desea quedarse embarazada,

Paciente que desea quedarse embarazada,

Paciente con un primer episodio,

Consulta urgente Paciente que se queda embarazada,

Tratamiento Paciente que sufre la exacerbación

Paciente a la que se le diagnostica,

Planificación durante Tratamiento profiláctico en una paciente

Tabla 1.II. Aspectos más relevantes de la evaluación coste-beneficio

HECHOS EMBARAZO LACTANCIA

El 85% de todos los partos Más del 60% de las mujeres

El 7-14% de los partos Entre el 5-17% de

Entre el 2-4% de los recién nacidos El 12-20% de

El peso materno debe ser controlado El periodo posnatal

La mayor parte de las embarazadas Todos los psicotropos