Trauma Craneoencefalico

TRAUMA CRANEOENCEFALICO
El trauma craneoencefálico representa la primer causa de mortalidad

en todos los tipos de trauma y afecta al 50% de los pacientes
que usualmente son jóvenes. De este 50% el 35% son considerados
graves y de este 35% el 40% tienen una recuperación funcional.
Los accidentes de transito ocupan la primera causa en frecuencia
seguidos por caídas, heridas por arma de fuego o por mecanismos
desconocidos. Vale la pena recalcar que en este tipo de pacientes el
20 al 30% tienen una lesión asociada que ocasionan trastorno
de la vía aérea y ventilatorio, shock, que en ultimas repercuten
seriamente en el estado neurológico del paciente.
CUADRO CLINICO
Básicamente ante un paciente con trauma craneoencefálico el medico
de urgencias debe identificar las lesiones de riesgo (aquellas con
efecto de masa) que ameriten una valoración inmediata por
neurocirujano identificando tres parámetros importantes:
1.Pupilas:
Observar su simetría y asimetría, al igual que la reacción a la luz y la
acomodación.
Una anisocoria (sin antecedentes de cirugía ocular o enfermedad
pupilar), indicaría hipertensión endocraneana y compromiso del tercer
par secundaria a herniación transtentorial. La midriasis bilateral con
respuesta fija o lenta indica una mala perfusión cerebral. La miosis
bilateral indica intoxicación por drogas (opiáceos) o lesiones del
puente.
2.Estado de Conciencia:
Se mide mediante la escala de coma Glasgow. Una alteración de esta
en un paciente con trauma craneoencefálico siempre debe hacer
sospechar masa en expansión, lesión neuronal, como conmoción,
contusión o lesión axonal difusa y/o hematoma subdural o epidural.
Nunca suponga que el trastorno de la conciencia es secundario, a
alcohol, drogas o como consecuencia del shock .
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA OCULAR
Espontánea 4
A la voz 3
Al dolor 2
No hay respuesta 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Palabras incomprensibles 2
No respuesta 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes 6
Movimientos correctos al dolor 5
Movimientos de evitación al dolor 4
Movimientos de flexión al dolor 3
Movimientos de extensión al dolor 2
No respuesta 1
Lateralizacion:Una alteración en la motilidad y/o sensibilidad,

puede indicar efecto de masa.
Una vez realizado el estudio semiológico anteriorclasificaremos el
trauma de la siguientemanera:
1-por el mecanismo: se divide en penetrante (heridas de bala o arma
blanca) si penetra la duramadre o cerrado (accidentes de transito,
caidas, agresiones) si no penetra la duramadre.
2-Por gravedad del daño: se clasifica en leve si la escala de coma de
Glasgow se encuentra en 14 o 15, moderado si la escala de coma de
Glasgow se encuentra entre 9 a 13 y severo si se
encuentra en 8 o menos.
3-Por la morfología de la lesión:
a- fracturas de cráneo:
bóveda: lineal o estrellada deprimida o no deprimida abierta o
cerrada.
Base de cráneo: signos de mapache, battle, rinoliquia, Otoliquia,
parálisis del séptimo par.
b- lesiones intracraneanas:
1-lesiones encefálicas primarias difusas:
a-conmoción cerebral: síndrome clínico caracterizado por alteración
inmediata y transitoria de la función neural ya sea de la conciencia de
la visión o del equilibrio producida por causas mecánica.
b-Lesión axonal difusa: termino utilizado para aquellos pacientes en
los cuales no se observan lesiones que producen masa pero si
ocasionan coma.
Se debe a un mecanismo de aceleración desaceleración produciendo
rupturas de axones con pequeñas hemorragias en el tallo cerebral
principalmente en el cuerpo calloso y la protuberancia.
Se considera que todo paciente con inconciencia postraumática mayor
a seis horas presenta una lesión axonal difusa.
No existe medio diagnostico para este síndrome por lo que su
clasificación se basa en la clínica: 1-lesión axonal difusa leve: tiene
una duración de 6 a 24 horas, pueden presentar rigidez de
decorticación o descerebración y a las 24 horas responden
ordenes. 2- lesión axonal difusa moderada: es el mas frecuente
y se caracteriza por perdida de la conciencia por espacio mayor a 24
horas pero no hay compromiso en el tallo cerebral.
Puede durar días o semanas. 3- lesión axonal difusa severa: indica
daño neuronal de ambos hemisferios cerebrales, en el diencéfalo y
tallo cerebral.
Dura mas de 24 horas con rigidez de descerebración y decorticación
prolongadas asociadas a disfunción autonómica.
c-Hemorragia subaracnoidea: acompaña a los traumatismos severos
produciendo isquemia cerebral y en ocasiones hidrocefalia.
2-lesiones encefálicas primarias focales:
se refiere básicamente a la contusión y laceración cerebral que se
presentan cuando el encéfalo se golpea con el cráneo.
Los sitios mas afectados son el lóbulo frontal, occipital y el temporal.
los cuales presentan edema, extravasación de eritrocitos dando una
sintomatología variada de acuerdo al sitio y tamaño de la lesión. Se
denomina laceración cerebral cuando ocurre una lesión de la
piamadre.
3-lesiones encefálicas secundarias:
a-isquemia cerebral: se presentan en el 91% de los pacientes y
complican las lesiones encefálicas primarias.
b-Hematoma epidural: se localizan por fuera de la duramadre en la
región temporal o temporoparietal con mas frecuencia y son
ocasionados por ruptura arterial como la arteria meníngea media.
Afortunadamente no son frecuentes y se caracterizan por producir un
deterioro neurológico rápido y en ocasiones un intervalo lucido en el
cual el paciente se recupera transitoriamente del coma para luego
fallecer.
c-Hematomas subdural agudo: son mas frecuentes que los epidurales
y se presentan por ruptura de los senos venosos. Su sintomatología
es variada y depende del sitio de localización.
d-Hematomas intracerebrales: resultan de la confluencia de múltiples
zonas de contusión y el cuadro clínico asi como su tratamiento
depende del tamaño que alcancen y de la compresión
de las zonas vecinas
e-Edema cerebral.
DIAGNOSTICO:
Lo importante para el medico de urgencias es establecer si existe un
compromiso neurológico o no e instaurar una manejo inmediato que
tienda a mejorar la oxigenación, la ventilación, la presión arterial
media y disminuir la presión intracraneana mientras se cuenta con
el concurso del neurocirujano. Se deben tomar los siguientes
paraclínicos durante la fase de reanimación: cuadro hemático
completo, glicemia bun creatinina, parcial de orina, hemoclasificación,
prueba de embarazo ionograma y gases arteriales.
Se debe tomar TAC simple de cráneo una vez reanimado el paciente
en los siguientes casos
-Todo paciente con Glasgow de 12 o menos.
-Caida en dos puntos o más del Glasgow.
-Cefalea que perdure más de 24 horas postrama.
-Convulsiones.
-Signos de focalización.
-Todo trauma abierto.
-Anisocoria.
-Todo paciente que no mejore en la escala de coma de Glasgow en 24
horas.
-En fracturas de base de cráneo.
-Fracturas abiertas o cerradas.
-Idealmente tomarle a todos los pa ciente con trauma de alta
energía, o cuando exista historia de perdida momentánea de la
conciencia, amnesia o cefalea intensa o persistente
La radiografía convencional de cráneo no tiene utilidad en la practica
cuando existe un trauma cerrado o abierto de cráneo.
La radiografía de columna cervical se debe solicitar a todo paciente
con trauma craneoencefálico
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO TRAUMA CRANEOENCEFALICO
I MEDIDAS GENERALES:
1.Establezca una vía aérea permeable e inmovilice la columna
cervical.
2.Establezca una ventilación adecuada (ver trauma de tórax).
3.Maneje shock hipovolémico (ver protocolo de shock)
4.Identifique déficit neurológico buscando masa en expansión (no
olvide que cualquiera de los siguientes criterios indica un aumento en
la PIC):
a)Observe las pupilas buscando anisocoria
b)Evalúe la conciencia mediantela escala de coma de Glasgow
(recuerde que la respuesta verbal y ocular evalúan la conciencia
mientras que la respuesta motora valora el pronóstico neurológico).
c)Identifique signos de lateralización o focalización.
5.Maneje los traumas asociados.
6.Realice una historia clínica completa e identifique el mecanismo del
trauma con el fin de valorar la cantidad de energía recibida por el
paciente.
7.Realice una historia clínica completa.
II TRAUMA CRANEOENCEFALICO
LEVE (GLASGOW 14 A 15)
1.Observación del paciente.
2.Nada vía oral.
3.Posición semisentada a 30 grados.
Oxigeno de acuerdo a gases arteriales u oximetría de pulso.
4.Controle las siguientes situaciones:
a)Hipoxemia: mantenga oxigenación arterial entre 60 y 65 u
oximetría por encima de 92.
b)Evite la hipocarbia o la hipercarbia.
Mantenga al paciente NORMOCARBICO (PCO2 de 30 a 35).
c)Mantenga una presión de perfusión cerebral (PPC) por encima de
70. Recuerde que: PPC = PAM – PIC.
PAM (Presión arterial media) ideal es de 80 a 100 mm de Hg.
PIC. (Presión intracraneana) hasta 20. Para lograr este objetivo se
pueden iniciar cristaloides idealmente la solución salina normal,
sangre, coloides o soluciones hipertónicas.
Si a pesar de estas medidas no se logra mantener una PAM adecuada
se puede iniciar goteo con vasopresores.
d)Evite la hipertermia de 38 o más grados centígrados. Ideal si no
hay trauma asociado mantener hipotermia leve (35 grados
centígrados).
e) Evite la hipoglucemia o la hiperglicemia al igual que lan
hipernatremia o la hiponatremia.
f)Evite maniobras de valsalva como tos, vómito o pujo ya que
aumentan la PIC.
g)Prevenga las infecciones en casos de fracturas abiertas
h)Maneje el dolor con dipirona, morfina, fentanyl etc. teniendo en
cuenta las indicaciones y contraindicaciones de estas drogas.
i) Inicie protección gástrica con
ranitidina 50 mg IV cada 8 horas o sucralfate 1 gramo cada 6 horas.
5.La solicitud de TAC de cráneo quedara sujeta a valoración y
concepto del medico tratante.
6.Solicite glicemia o destrostix, gases arteriales o pulsoximetria, CH,
sodio radiografías de columna cervical PA y lateral.
Si hay traumas asociados solicite los paraclínicos pertinentes para
cada caso.
7.Si es posible solicite la ayuda de un neurocirujano.
8.Hospitalizar al paciente por espacio de 16 a 24 horas si:
-No disponibilidad de TAC.
-TAC anormal.
-Tiene indicación para toma de TAC
-Trauma penetrante de cráneo.
-Deterioro del estado de conciencia.
-Cefalea.
-Perdida del estado de conciencia, amnesia.
-Intoxicación por alcohol o drogas.
-Lesiones asociadas importantes.
-No existe persona responsable que lo cuide en casa.
-Fracturas de bóveda o base de crá neo.
III TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO
(GLASGOW DE 9 A 13)
1.Inicie las medidas generales.
2.Hospitalice al paciente.
3.Inicie tratamiento como en el trau ma craneoencefálico leve más:
a) Si existen convulsiones ini cie epaminizacion con un bolo de 10
a 15 mg por kilo de peso (sin disolver) en un lapso de 20 a 30
minutos bajo monitorización y continúe con un mantenimiento de
125mg cada 8 horas. Si no se ha presentado ningún tipo de
evento convulsivo no aplique el bolo y empiece con la dosis
de mantenimiento.
b) Siempre tomar TAC de cráneo.
c) Valoración por neurocirugía.
d) Interconsultar a la UCI.
III TRAUMA CRANEOENCEFALICO
SEVERO (GLASGOW DE 8 O MENOS)
1.Inicie medidas generales.
2.Manejo del paciente igual que en trauma craneoencefálico leve y
moderado más.
3.Hospitalice al paciente en una UCI.
4.Solicite la ayuda de neurocirugía, UCI cirugía general y
anestesia.
5.Realice intubación traqueal evitando maniobras de valsalva y la
hiperextension de la columna cervical.
6.Se recomiendan las siguientes drogas para la hipnosis, relajación
muscular y sedación.
a)Pentotal: 3 a 4 mg por kilo de peso.
b)Rocuronio (esmeron) 0.6 mg por kilo de peso (fco de 50 y
100mg)
c)Fentanyl: 1 a 2 mg por kilo de peso.
d)Lidocaina IV 0.5 a 1 mg por kilo de peso asociado a lidocaina
tópica en orofaringe.
e)Midazolam: 0.05 a 0.2 mg por kilo de peso.
TENGA SIEMPRE PRESENTE LAS INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES DE CADA UNA
DE LAS DROGAS Y ADMINISTRE LA QUE MÁS
SE ADECUE A SU PACIENTE. NO OLVIDE QUE
ALGUNA DE ESTAS DROGAS PUEDEN PRODUCIR
HIPOTENSION DISMINUYENDO LA PPC.
7.Ante la presencia de herniación cerebral inicie Manitol a 0.25 mg
por kilo o solución hipertónica al 3% o 7.5% en una dosis de 1 a 3
cc por kilo de peso en 30 minutos.
8.En caso de hemorragia subaracnoidea inicie nimodipina 60mg
por vía oral o sonda nasogástrica cada 6 horas o por vía
endovenosa a razón de 0.5 mg/hora a 2 mg hora.
BIBLIOGRAFIA
 Guías de manejo del ministerio de protección social, 2006
 Saludholos , guías de manejo de urgencias vol 17 2004
 Corso C, Vargas M. Traumatismo craneoencefálico:enfoque
para la decision de urgencias. Med UIS 1997;11:202-209.

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