Guías Básicas para implementar las Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad

de la Atención en Salud

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de la Atención en Salud

PROPÓSITO DE LA GUÍA

Elaboración del diagnóstico básico para establecer cuáles son los principales problemas
de calidad que presenta la institución así como los procesos involucrados en su
generación, los que serán objeto del programa de auditoria para el mejoramiento de la
calidad. Para ello es necesario que se identifiquen fortalezas, carencias y oportunidades
de mejoramiento.

QUE ES LA AUTO-EVALUACIÓN?

El primer paso para que la organización pueda desarrollar un programa de auditoria para
el mejoramiento de la calidad de la atención en salud consiste en establecer qué es lo que
puede mejorarse, para ello debe realizar una auto-evaluación interna, es decir un
diagnóstico básico general de la institución, que pretende identificar los problemas o
fallas de calidad que afectan a la organización o aquellos aspectos que en función del
concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan vigorosamente
al usuario.

En ese orden de ideas, los aspectos objeto de mejoramiento de la calidad son,

especialmente, todos aquellos procesos, momentos de verdad y resultados que, por razón
de su relación con la calidad de la atención alcanzan gran importancia, como quiera que
no responden a las necesidades o expectativas de los usuarios.

Es relevante precisar, que un diagnóstico básico general de fallas de calidad, nos arroja
principalmente un inventario de problemas de calidad, para que en una etapa posterior
se identifique los procesos que están interviniendo en su generación.

QUIENES REALIZAN LA AUTO-EVALUACIÓN?

Los participantes en el proceso de auto evaluación interna, para la elaboración del

diagnóstico básico que identificará los problemas o fallas de calidad en la organización,
deben ser la gerencia, el equipo directivo, auditoria, control interno y el equipo de
mejoramiento de la calidad si está constituido, en caso de no estarlo, se convocaría a
miembros de la organización, responsables de implementar el nivel de autocontrol, que
puedan ser potenciales integrantes de un equipo de mejoramiento de la calidad ó de un
comité de mejoramiento de la calidad.

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CUÁNDO SE DEBE HACER LA AUTO-

EVALUACIÓN?

La auto evaluación como parte de la aplicación de la ruta crítica mencionada en las

pautas indicativas de auditoria, debe realizarse siempre que vaya a establecerse por
primera vez en la institución el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud, el cual contendrá aquellos proyectos de Auditoria que se llevarán
a cabo en la organización a corto, mediano y largo plazo.

En caso de que el Programa ya esté estructurado, la autoevaluación deberá realizarse al

revisar el cierre del ciclo gerencial PHVA y determinar el inicio de un nuevo ciclo de
mejoramiento para los procesos en cuestión.

POR QUÉ HACER LA AUTOEVALUACIÓN?

Porque el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención debe

estar encaminado a solucionar los problemas de calidad que están afectando
directamente a los usuarios, en la medida en que no se obtiene la satisfacción de sus
necesidades o expectativas y no se obtiene el resultado esperado en dicha atención.

Porque para implementar la cultura de autocontrol, es importante que el equipo

responsable de éste ejercite permanentemente el proceso de auto evaluación interna en
sus áreas de trabajo.

Porque afianza el camino para que la adopción de acciones preventivas encaminadas a

prevenir la ocurrencia de los problemas de calidad identificados, igualmente acciones de
seguimiento para evidenciar brechas de desempeño y para constatar la aplicación de
guías, normas y procedimientos de acuerdo a referentes legales y de calidad adoptados
por la organización, y además las acciones coyunturales retrospectivas, para detectar,
informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la
prevención.

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CÓMO SE REALIZA EL PROCESO DE

AUTOEVALUACIÓN?

Para la realización del proceso de autoevaluación se sugiere aprovechar los beneficios de

implementar la totalidad de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad:

 Sistema Único de Acreditación. Resolución 1445 de 2006. Los estándares de

acreditación definen niveles óptimos en materia de calidad. Evaluarse con base en lo
que está allí descrito arroja oportunidades de mejoramiento que pueden traducir los
principales problemas de calidad de la institución. Al abordarse los procesos allí
involucrados se promueve de forma integral el mejoramiento continuo de la institución.

 Sistema de Información para la Calidad. Resolución 1446 de 2006. Los indicadores

del sistema reflejan algunos resultados globales sobre la calidad que se vive
institucionalmente. Al desplegar el componente de auditoria partiendo de ellos se
promueve la solución de problemas de calidad que están impactando de manera
directa a los usuarios.

 Estándar de seguimiento a riesgos del Sistema único de Habilitación. Resolución 1043

de 2006, comoquiera que promueve el énfasis hacia la seguridad del usuario.

Es importante aclarar que, según el avance organizacional que se tenga en materia de

auditoria para el mejoramiento de la calidad, las instituciones podrán optar por cualquier
mecanismo que les permita conocer el estado de sus procesos, sin olvidar que sin
importar cual se utilice, siempre debe evaluar los aspectos relacionados con la calidad de
la atención a recibir por los usuarios y el mejoramiento continuo de la calidad,
identificando permanentemente las brechas que estén teniendo implicaciones en:

 Incrementar la probabilidad de que el paciente/cliente sea atendido con el pleno

cumplimiento de sus derechos.

 Incrementar la efectividad clínica de los servicios que se presten en las instituciones.

 Disminuir el riesgo al paciente.

 Incrementar la eficiencia clínica en lo referente a la adecuación en la utilización de los

recursos.

 Incrementar la satisfacción de los usuarios en términos de sus percepciones y sus

expectativas.

Para llevar a cabo las etapas de planeación y ejecución de la autoevaluación, debe

seguirse los siguientes pasos:

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1 Identificar el grupo organizacional que va a realizar la autoevaluación.

El proceso de autodiagnóstico será más productivo para las instituciones en la medida

que sea realizado por un porcentaje importante de los colaboradores incluyendo a los
miembros de la juntad directiva ó ente rector y de ser posible usuarios de las instituciones.
Además es deseable que los equipos que se conformen tengan una mezcla de niveles
organizacionales, disciplinas y momentos diferentes de la atención, especialmente en las
instituciones que funcionan con base en turnos para la prestación de los servicios y
tengan sedes y/o regionales. Se sugiere que el número de participantes para cada uno
de los equipos no sea superior a 7.

La cantidad de equipos a establecer se relaciona directamente con la herramienta a

utilizar para la realización del auto diagnóstico, así por ejemplo en el caso de utilizar el
Sistema Único de Acreditación el número de equipos puede variar entre 3 y 10. Lo
importante en todo caso es que haya representatividad de los diferentes miembros de la
organización.

2 Capacitar al grupo responsable de realizar el proceso de autoevaluación.

La efectividad de los resultados de la auto evaluación depende del conocimiento teórico y

entrenamiento que tenga el equipo responsable sobre la aplicación de la metodología.
Para ello, es necesario contemplar una fase preliminar de conceptualización teórica antes
de realizar el proceso de autoevaluación, en donde se profundice sobre los elementos
estructurales de gestión en un esquema de mejoramiento de la calidad de la atención en
salud, sobre el Modelo de Auditoria para el mejoramiento de la atención en salud, sobre la
ruta Crítica para el desarrollo de la auditoria de calidad y específicamente sobre la
metodología a implementar para la realización del diagnóstico básico general de los
problemas de calidad de la organización; buscando de esta manera equiparar el nivel de
conocimiento de los participantes, homologar conceptos así como el enfoque
metodológico y conceptual a emplear.

Se sugiere utilizar un seminario taller inicial para conceptuar y presentar los elementos
que deben guiar la realización del autodiagnóstico, a continuación se presenta los
elementos que deben ser tenidos en cuenta para la realización del seminario – taller:

Definición.

Consiste en la utilización de una técnica de comunicación verbal, por medio de la cual el ó

los facilitadores, transmiten y comparten información teórica con el grupo de participantes
sobre el proceso de auto evaluación. A diferencia de una exposición magistral, se utilizan
elementos de la charla educativa, por la participación del grupo, motivada por el

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facilitador, quien desarrollará con el grupo los temas programados en forma continua y
ordenada, verificando permanentemente que los conceptos sean comprendidos.

Elementos a tener en cuenta para la planeación:

 Nivel de conocimientos del grupo. El equipo responsable del autodiagnóstico, de

calidad y del programa de auditoria deberá hacer un sondeo sobre el nivel de
conocimientos y experiencia que tienen los participantes en el proceso de auto
evaluación, este discernimiento permitirá adaptar los temas y el estilo de la charla,
con base en lo que los participantes ya conocen del mismo y las brechas
existentes entre el conocimiento de éstos.

 La situación referente a las dimensiones físicas: Se refieren a que se debe

determinar el tiempo, el lugar y la logística, que van a requerir los facilitadotes para
el desarrollo de la charla educativa, previa a la ejecución del Taller en sí de Auto
evaluación.

 Preparación de la temática de la charla: No solo los facilitadores deberán preparar

el material de apoyo para sus exposiciones, sino que es muy importante
suministrar a los participantes un resumen de éste, para que lo disponga como
soporte y facilite también su atención y participación en el desarrollo de la charla
educativa. Los temas sugeridos para homologar el nivel de conocimiento son:
La Ruta Crítica para el desarrollo de la auditoria de calidad.
El Sistema Único de Acreditación y los instrumentos definidos para realizar el
ejercicio.
El instrumento para consolidar el diagnóstico básico general sobre los problemas
de calidad.
La metodología a implementar para desarrollar conjuntamente el proceso de Auto
evaluación Interna para el diagnóstico básico general de los problemas de calidad
de la organización.

Desarrollo de la charla educativa.

Los facilitadores deberán tener en cuenta para el desarrollo de las exposiciones, iniciar
con una introducción, desarrollar luego el tema central de cada charla, facilitar la
participación, luego cerrar con un resumen para “fijar” el tema en la memoria de los
participantes y tratar de seguir los tiempos que se precisaron previamente para cada uno
de los temas.

3 Ejecución del proceso de autoevaluación

El proceso de autoevaluación como se definió en las secciones anteriores debe ser

planeado y programado, dado que el tiempo que se requiere para realizar un proceso de
autodiagnóstico participativo y a profundidad demanda un tiempo importante de los
participantes, de recursos de logística de la institución, de análisis de información y de
capacidad de llegar a acuerdos frente el tema a evaluar y en caso de utilizar el sistema
único de acreditación de homologar el significado de cada uno de los estándares a
analizar.

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A continuación se presentan una serie de hitos que pueden ayudar a las instituciones a
realizar el proceso de auto evaluación:

METODOLOGÍA DE TRABAJO
Planeación de la ejecución de trabajo
1- Organización de los equipos: Se sugiere nombrar un líder de cada equipo, un
secretario (a) que tendrá a cargo la documentación del proceso de autoevaluación
y un responsable de la consolidación de la información: los análisis a los que se
llegó consensuadamente por parte de los participantes.
2- Organización de los recursos logísticos: sitios de reuniones, cronograma de
reuniones, refrigerios, material, equipos, manejo de la documentación.
Reuniones de trabajo para autodiagnóstico
1- Lectura rápida y general de los estándares ó de los referentes a utilizar para la
realización del autodiagnóstico de cada uno de los equipos.
2- Lectura del proceso a analizar ó estándar a evaluar: El grupo en pleno,
estudiará y homologará el enfoque del criterio asignado como responsabilidad del
grupo para trabajar el proceso de auto evaluación.
3- Identificación de las oportunidades de mejoramiento (debilidades), respecto al
lineamiento del criterio ó de los estándares de éste: Son los vacíos encontrados
en los mecanismos, procedimientos, procesos, acciones o servicios, relacionados
con el enfoque, la implementación o los resultados esperados por la organización.
4- Definición del coordinador con los miembros de cada uno de los equipos sobre
la forma cómo presentará el informe (a nombre del grupo).
Presentación final de cada equipo
1- Plenaria: El líder del proceso de auto evaluación, el líder del proceso de
auditoria y si existe el asesor externo, presidirán la jornada de la plenaria e
invitarán a la mesa principal, a la Gerencia de la institución ó las personas que
tengan a bien. Deben organizar el orden de las presentaciones, el tiempo
asignado a cada uno de los equipos para las presentaciones, controlar el tiempo
empleado, recoger los documentos de trabajo de cada subgrupo y las
exposiciones.
2- Presentaciones por parte de los coordinadores de cada subgrupo.
3- Cierre de la Plenaria por parte de la Gerencia de la Institución.
Consolidación informe final
1- Redacción del Informe consolidado del auto diagnóstico institucional, se sugiere
conformar una Comisión Redactora para este Informe final, que debería ser
integrada por los líderes ó coordinadores de los equipos de trabajo. Dependiendo
de la disponibilidad de tiempo con que se cuente, este Informe se consolida a
continuación de la finalización de la Plenaria ó igualmente se puede elaborar en
una jornada adicional y complementaria del Taller (es lo más recomendado), en
donde los 6 coordinadores, los líderes del proceso de auto evaluación y auditoria
producirán el informe final.
2- Presentación del Informe Consolidado del Diagnóstico por parte de la Comisión
Redactora, a la Gerencia y equipo ejecutivo de la organización, que será el

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insumo para la ejecución de la siguiente etapa de la Ruta Crítica, en donde se

hará la priorización de los problemas a intervenir.