Patología Tiroidea

Los síntomas y signos por enfermedad de la Tiroides dependerán de si es por hipertiroidismo o

hipotiroidismo, es decir, si es por hiperproducción o hipoproducción, son diagnósticos que se
hacen prácticamente clínicamente, si yo sospecho que un paciente tiene hiper o
hipotiroidismo.

Paraclínicamente le voy a solicitar para descartar la patología todo lo que son las pruebas de
funcionalismo tiroideo (T3, T4, TSH..) y si yo sospecho que la lesión es de tipo nodular, además
solicitar un Ecosonograma Tiroideo y si efectivamente encuentro un nódulo hago una Punción
por aspiración con aguja fina (PAAF), es uno de los métodos importantes hoy en día utilizados
para hacer diagnóstico previo ante lesiones nodulares para tomar conductas, puede
determinar a través de esta punción lesiones inflamatorias y lesiones tumorales. Tiroides NO
se biopsia, se punza más no se biopsia.

Si yo consigo con la punción que se trata de una lesión tumoral tiroidea (tipo Papilar es el más
frecuente), voy a practicar una Tiroidectomía, debo retirar la tiroides porque ese es el
tratamiento por elección, si dejo un remanente de tiroides debo eliminarlo, para eso se da
yodo radioactivo, para evitar que el paciente desarrolle un Carcinoma Papilar en ese
remanente. Por supuesto el paciente debe durar toda la vida con suplemento tiroideo, el cual
es muy barato pero no se consigue.

Anatomía (Frank Mendoza) y Semiología de la Tiroides la conocen muy bien. En cuanto a

Histología, grábense este esquema de lo normal, vean el folículo y las células foliculares.

Folículo

El eje lo conocen muy bien, la falla del mismo lleva a un aumento o disminución de los factores
estimulantes y de los niveles de T3 y T4, lo cual es importante conocerlo para hacer el
diagnóstico.
No olvidar nunca que pueden existir remanentes embriológicos de tiroides, que pueden estar
y ocasionar síntomas. Por supuesto lo estudiaremos con estudios de imágenes y de
marcadores, así es que determinaremos su existencia.

En cuanto a lo que hablamos de la Punción por aspiración con aguja fina (PAAF), esta se hace
con una inyectadora de 6 cc (creo dice esa medida), si es guiada por eco mucho mejor,
sacamos el tejido y eso va a quedar en el émbolo o en la aguja, se coloca en una lámina
portaobjeto y lo más importante hacer un buen extendido.

Es un método inocuo, fácil de repetir, no doloroso y que está muy en uso, con una sensibilidad
del 95%, podemos hacer diagnóstico siempre y cuando la técnica que use como cirujano sea la
correcta.

BOCIO

Una de las cosas que vamos a poder ver clínicamente es el aumento del volumen de la tiroides,
que se conoce como Bocio, si revisamos el diccionario médico podemos encontrar también el
término de tiromegalia, pero es poco común usar este último.
Enfermedad de Graves

El bocio puede estar asociado a lo que es el Bocio tóxico difuso, cuando se asocia a la
enfermedad de Graves, se diagnostica como tal enfermedad cuando
tenemos:

1. Hipertiroidismo clínicamente comprobado

2. Bocio tóxico difuso
3. oftalmopatía, conocida como exoftalmia (acumulación de
sustancias de mucopolisacaridos en el espacio retroorbitario)

Si tiene bocio y no es difuso (ya veremos las características) y no tiene la

exoftalmia no es Graves.

-Más común de 30-40 años.

-Más frecuente en mujeres como toda enfermedad endocrina, sobre todo de glándula tiroides
en una relación 8:1 con respecto al sexo masculino.

-Origen inmunológico: formación de anticuerpos contra la tiroides.

Histológicamente hay un aumento importante en el tamaño de la célula folicular, la vemos

muy hiperplásica, muy alta y eso es lo que uno ve en el bocio tóxico difuso. Fíjense en los
Folículos tiroideos grandes muy dilatados revestido con un epitelio alto cilíndrico.

Bocio No Tóxico

Es el bocio más común que nos llega, y uno lo puede clasificar en bocio endémico y esporádico.

-Endémico: Donde regularmente aparece bocio, hace mucho con el uso del yodo en la sal ya no
lo vemos tan frecuente, se veía más en la región andina. Se habla de bocio endémico cuando
en más del 10% de la población juvenil se observa la tiroides con la hiperextensión del cuello.

-Esporádico: Como lo dice su mismo nombre aparece de vez en cuando, esporádicamente en

sitios donde normalmente no hay.
Los bocios por lo general son fácilmente palpables, manejables, a veces los bocios tienen
pequeños nódulos que son dominantes y ahí es donde el cirujano o el especialista en
endocrinología les hace la punción.

Si hacemos la resección quirúrgica por supuesto son grandes, carnosos, doblados, no

presentan gran particularidad si no el tamaño enorme de estos bocios (sobre todo los tóxicos).

Muchos de estos llamados multinodulares porque se encuentran separados por septos

fibrosos y forman como nodulitos sobre la superficie de corte, así como una cirrosis.
Histológicamente vemos folículos amplios pero con células aplanadas y algo de infiltrado
inflamatorio mononuclear en el estroma.

Recordar existen bocios intratorácicos, cuyo crecimiento progresivo puede inducir cambios
importantes o clínica importante de compresión torácica y comprometerme por ejemplo
grandes vasos.
 TIROIDITIS: Inflamación de la Glándula tiroidea
Vamos a tener 3 tipos predominantes:

-La granulomatosa o Tiroiditis de quervain, llamada anteriormente tiroiditis subaguda.

Por supuesto como su nombre lo indica, vamos a tener en su proceso inflamatorio formación
de granulomas, vamos a ver células gigantes, es muy fácil hacer el diagnóstico.

Etiología desconocida pero tienen como antecedente infección respiratoria alta.

50% de los casos presentan antígenos virales (a pesar de que se llama granulomatosa tiene
que ver es con antígenos virales no con bacterias)

Evolución de la enfermedad por lo general de 4-6 semanas, comienzan con dolor, aumento de
volumen asimétrico, le hace la palpación de la glándula tiroidea y le va a doler, le puede doler
a la deglución y por supuesto cuando le hace la PAAF, pudiéramos encontrar el infiltrado
inflamatorio y correr con la suerte de observar la célula gigante multinucleada y hacer el
diagnóstico muy fácil, no siempre corremos con esa suerte. Se espera la evolución y si los
síntomas siguen se hace la resección quirúrgica.

Histopatología donde se muestra

destrucción de folículos, infiltrado
inflamatorio y células gigantes
multinucleadas.

Proporción de presentación igual, mayor en mujeres en 6:1 y mayormente en la segunda y la

quinta década de la vida.

En cuanto al cuadro clínico tenemos que puede variar en una tiroiditis, al principio el paciente
tendrá síntomas de hipertiroidismo y luego que esto se resuelva, se fibrose y desaparezca la
unidad funcional, quedará hipotiroideo y necesitando del tratamiento.

-Tiroiditis de Hashimoto, que es la más frecuente.

Proporción mayor en mujeres 10:1. Vean que sigue prevaleciendo en mujeres, si ustedes
tienen un paciente de sexo masculino con nódulo tiroideo, eso es un cáncer hasta que se
demuestre lo contrario, en hombre pensar inmediatamente en cáncer.

Mayormente entre 30-50 años

Tiene un componente de causa inmunológica debidamente establecida, se han encontrado
anticuerpos para la tiroglobulina, anticuerpos contra el antígeno microsómico, anticuerpos
contra el componente del coloide y anticuerpos contra T3 y T4.

Tenemos una tiroides que también va aumentar de volumen, algo nodular, al ecosonograma
se observa muy homogénea. Su superficie de corte es muy particular cuando hacemos la
tiroidectomía porque es muy blanco amarillenta y con la tinción luego de la aspiración lo que
voy a ver es abundantes linfocitos con escasas células foliculares.

La importancia de diagnosticar una tiroiditis de Hashimoto es que esta se puede complicar con
la formación de un Linfoma Primario de Tiroides o de un Carcinoma Papilar de Tiroides.

Igualmente el paciente puede presentar al principio clínica hipertiroidea y luego muy avanzada
hipotiroidea por compromiso del parénquima tiroideo.

Característica macroscópica, muy blanco

amarillenta

Actualmente se hace biopsia por corte congelado

luego de la tiroidectomía.

De internet: Durante este procedimiento, el cirujano

extirpa una parte de la masa de tejido. Acto seguido,
entrega esta biopsia a un patólogo (médico
especialista en el examen de los tejidos que utiliza
pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico). El patólogo congela el tejido en una
máquina llamada criostato, lo corta con un micrótomo y lo tiñe con diversos colorantes de
modo que pueda examinarlo con el microscopio. El procedimiento sólo suele requerir unos
minutos.

Desaparecen los folículos,

destrucción del parénquima
tiroideo, mucha inflamación y
cúmulos linfoides, full de
linfocitos.
-Tiroiditis de Riedel que es la fibrosis

También conocida como Estruma de Riedel o Tiroiditis Ligneosa. Se le dice Ligneosa porque
cuando ud. hace el estudio de ese paciente semiológicamente va a tocar una piedra donde
está la tiroides, se dice indurada, firme, adherida a planos profundos, que se confunde
fácilmente con un carcinoma de tiroides en estadios avanzados. La punción no nos sirve mucho
porque no sale casi por lo fibrosado que está el tejido, no es muy útil para el diagnóstico.

Se ve más que todo en viejitos, en personas de la séptima década, puede ir de la 4ta a la 7ma
década, pero es más frecuente en personas mayores a 70 años.

Una tiroides muy fibrosada, dura,

ahderida a planos profundos, no
móvil, ustedes clínicamente
piensan que es cáncer, incluso la
sacan y ven que está adherida a
tráquea y siguen pensando que es
cáncer, es cuando hacen la
histología que saben que es
Tiroiditis de Riedel. Prácticamente
uno no ve folículos tiroideos

DX diferencial: Carcinoma
Anaplásico de Tiroides.

Se asocia un síndrome que se llama fibroesclerosis inflamatoria, donde muchos órganos de

ese paciente podrían tener asociado inflamación y fibrosis, sobre todo el pulmón.

Preguntas resumen de los tipos de tiroiditis:

-¿Cuál de las 3 se asocia a antígenos virales?: Tiroiditis de Quervain

-¿Cuál se asocia a procesos autoinmunes?: Tiroiditis de Hashimoto

-¿Cuál se complica con más frecuencia en un carcinoma papilar o un linfoma?: Tiroiditis de

Hashimoto.

-¿Se puede hacer diagnóstico de las 3 por PAAF? NO, La de Riedel no porque es muy
complicado obtener muestra para esta. Se hace es resección quirúrgica, recordar se piensa es
un Carcinoma.
 Neoplasias Tiroideas

Benignas
Adenoma folicular

 Lesión nodular circunscrita encapsulada (No tiene lesión en la cápsula) en órgano

glandular, se llama Adenoma.
 Son más frecuentes en mujeres entre 20-60 años de edad, puede haber niños
afectados.
 Ud. puede hacer una PAAF a un Adenoma y vamos a tener una placa de células muy
bonitas, muy regulares, sin pleomorfismo. Y no lo podemos diagnosticar como un
Adenoma, simplemente lo que puedo decir es que es una lesión folicular porque OJO,
yo con una PAAF NO puedo hacer diagnóstico diferencial entre un Adenoma y un
Carcinoma Folicular LO VOY A PREGUNTAR.

Fíjense lo que pasa, sacamos la tiroides y

abrimos vemos una lesión bien bonita,
nodular, circunscrita que puede ser un
Adenoma o un Carcinoma folicular. Lo
importante cuando yo hago la histología y veo
una cápsula indemne ahí sí puedo decir con
toda propiedad que es un Adenoma folicular.

Malignas
Carcinoma Papilar: Tumor maligno más frecuente de Tiroides.

 De excelente pronóstico, más frecuente igual en mujeres.

 Hasta el 70 % de los tumores en tiroides son papilares
 Si se punza vamos a tener un diagnóstico fácil.
 Lesiones papilares menores a 1cm: Microcarcinomas papilares.
 A veces no se manifiesta en una lesión nodular si no como ganglio metastásico (un
ganglio cervical aumentado de volumen el cirujano lo manda porque es una adenitis al
patólogo y uno descubre que es un carcinoma papilar metastásico probablemente
primario de tiroides)
 Le encanta dar metástasis por vía linfática al carcinoma papilar.
 Muy frecuente en jóvenes y se puede ver en niños también.
  En la punción vemos:

Inclusiones Intranucleares, núcleos

claros en forma de ojos de Anita la
Células en disposición papilar, en placas. Huerfanita , hendiduras, nucléolos
inconspicuos.

El paciente porsupuesto va a una tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar.Vemos

ganglios que coinciden con esta lesión papilar, para confirmar que es carcinoma
papilar de tiroides debemos hacer inmunohistoquímica, hacemos tiroglobulina y TTF-1
y si dan positivos indudablemente tenemos una metastasis de Carcinoma papilar de
tiroides.

Les voy a preguntar cuál tumor tiene los núcleos como ojos de Anita la Huerfanita!!

Carcinoma Folicular:

 El segundo en frecuencia, 25% (recuerden el otro era 70%, el resto es solo un 5%)
 Recordar el diagnóstico diferencial con el Adenoma folicular (con histología)
 Le encanta dar metástasis no por vía linfática, si no hematógena (le encanta un vaso
sanguíneo y al papilar un vaso linfático). Por eso lo vamos a encontrar en pulmón y en
huesos, no quiere decir que el papilar en estadios avanzados no llegue hasta allá.
 Hacemos la punción y vemos lo mismo que en el adenoma folicular: células bonitas,
circunscritas, regulares, no hay anita la huerfanita.
 A la histología: el carcinoma infiltra cápsula, en el adenoma está indemne la cápsula.

Carcinoma folicular encapsulado que focalmente atraviesa la cápsula

Carcinoma Medular Tiroideo:

 Está dentro de ese 5% restante

 No se origina de las células foliculares como los dos anteriores si no de las células C
(células parafoliculares).
 Tumor Neuroendocrino porque produce hormonas
 Vamos a tener un citoplasma rosadito, un núcleo vesiculoso. Pero lo que más nos va a
interesar es buscar en el estroma unas bandas rosadas, muy rosadas, muy
eosinofílicas, esas son bandas de amiloides. Para el diagnóstico además podemos usar
anticuerpos para calcitonina porque sabemos que es un tumor productor de
calcitonina y hacer el diagnóstico con inmunohistoquímica.

Tampoco es que yo digo es amiloide con simplemente verlo, debo hacer una tinción especial de
Rojo Congo y verlo en un microscopio de luz polarizada que nadie en el estado Lara tiene.

Carcinoma Anaplásico Tiroideo:

 Raro, más que todo en viejitos

 Tumor pétreo, duro, firme, adherido a tejidos circundantes
 Si vemos un viejito con un tumor en cuello, duro, adherido a cuello, pensar en
Carcinoma anaplásico hasta que se demuestre lo contrario.
 Vemos células muy horribles (anaplásicas).
PARATIROIDES

 Son muy raros los tumores de Paratiroides: Nunca en 16 años como especialista el Dr.
ha visto un carcinoma de paratiroides, y solo 5 casos de Adenomas paratiroideos.
 Alteraciones que buscaré en un paciente con alteración paratiroidea: espasmos,
contracciones que puede llegar incluso a convulsionar (OJO hacer control hormonal a
los que hacen tiroidectomía, tomando en cuenta que también se llevan paratiroides).
 Lo que deben recordar son los Adenomas, igualmente lesión benigna, circunscrita en
estructura glandular. Proporción 3:1 con predominio femenino, frecuente en la 4ta
década, más frecuente en las paratiroides inferiores que en las superiores.
 Puede haber por supuesto paratiroides ectópicas, las cuales aumentan de tamaño y
hay hiperproducción de parathormona y como consecuencia formación de cálculos
que sería el problema más importante en estos casos. Siempre que tengan un
paciente con trastornos de formación de cálculos, siempre investigarle los niveles de
parathormona.
 El tamaño de las paratiroides es como el de un grano de arroz y pueden llegar a medir
hasta 2 cm en estas alteraciones.
 Carcinomas de paratiroides entonces extremadamente raros.