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    Historia Clinica Del Recien Nacido

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    Tania Gonzalez
    Este documento presenta la historia clínica de un recién nacido pretermino con bajo peso y síndrome de Down. La madre, de 28 años, tuvo tres gestaciones previas con tres cesáreas. El recién nacido nació por cesárea a las 36 semanas y 4 días con un peso de 1655 gramos y presentó meconio en el líquido amniótico. El diagnóstico fue síndrome de Down y su pronóstico se reportó como reservado.

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    Este documento presenta la historia clínica de un recién nacido pretermino con bajo peso y síndrome de Down. La madre, de 28 años, tuvo tres gestaciones previas con tres cesáreas. El recién nacido nació por cesárea a las 36 semanas y 4 días con un peso de 1655 gramos y presentó meconio en el líquido amniótico. El diagnóstico fue síndrome de Down y su pronóstico se reportó como reservado.

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    HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

    Nombre de la madre: Sandra Leticia de la Rosa Barragán


    Edad: 28
    Ocupación: Ama de Casa
    Estado civil: Unión Libre
    Localidad: Cuidad Guzmán
    Escolaridad: Bachillerato

    Nombre del padre: José Isaías Arciniega Magaña


    Edad: 30
    Escolaridad: Secundaria
    Ocupación: Pintor y albañil
    Domicilio: Aztecas 24 Col. Centro

    Antecedentes ginecoobstétricos
    Vive la madre: Si
    Gestaciones: 3
    Partos: 0
    Óbitos: 0
    Cesárea: 3
    Pretermito: 1
    Hijos nacidos vivos: 3
    Hijos sobrevivientes: 3
    Fecha de nacimiento del hijo anterior: 22/01/2011
    Antecedentes patológicos y no patología maternos
    Qx: 2 cesárea
    Tabaquismo: Si hasta hace 1 año
    Otros: preguntados y negados

    Antecedentes gestacionales
    Embarazo deseado: Si
    FUM: 30/05/2014 FPP: 08/03/2015
    Control prenatal: Si (tres consultas en el 3° trimestre con 3 ecos)
    Hallazgos de USG: Feto con posible hidrocefalia (ventriculomegalia)
    Ganancia de peso: 800 grs
    RH: O +

    Utilización de medicamentos:
    1° trimestre: Negado
    2° trimestre: Ac. Fólico
    3° trimestre: IVU con ampicilina cada 12 hrs por 7 días y ac. fólico
    Inductores de la maduración: No
    Trabajo de Parto
    Espontaneo
    Duración: 10 hrs
    Analgesia/anestesia: Si (Bloqueo BPD)
    Ruptura de membranas: Amniotomía (10/02/2015) Hora: 12:28
    Características del líquido amniótico: Meconial ++
    Datos de sufrimiento fetal: Si, tipo agudo
    Tipo de parto: Cesárea
    Presentación: Cefálico
    Fórceps: No
    Sexo: Masculino
    Placenta: Normal (manual dirigida)
    Cordón umbilical: Normal (2 arterias y 1 vena)

    Datos del Recién Nacido


    Apgar: 1° min. 7 (FC 2, ER 2, T 1, C 0, RE 2)/ 5° min. 8 (FC 2, ER 2, T 1, C 1, RE 2)
    Silverman Andersen: No cuantificado
    Peso al nacer: 1655 grs
    Talla: 42.5 cm
    PC: 29.5 cm PT: 26 cm PA: 22 cm Pie: 6.5 cm

    FC: 127
    FR: 60
    Temperatura: 37°C
    Saturación de oxigeno: 90%

    Antecedentes de reanimación
    Primera inspiración a los 15 seg (espontanea)

    Pasos iniciales
    Calor: Si
    Estimulación táctil: Si
    Hallazgos: Meconio ++
    Exploración física y cuidados mediatos
    Cabeza, extremidades, piel, cuello, boca, Barlow/ortolani -, genitourinario, esófago, abdomen, ano
    permeable, tórax pulmonar, tórax precordial normales y sin alteraciones
    Malformaciones congénitas: Si (epicanto, puente nasal, deprimido, piel redundante)
    Lesiones al nacimiento: No

    Manejo subsecuente
    Vitamina K 1mg IM

    Calculo de edad gestacional por capurro


    Textura de la piel: Discretamente gruesa y descamación superficial
    Forma de la oreja: Pabellón parcialmente curvado en la parte superior
    Tamaño de la glándula mamaria: Diámetro mayor de 10 mm
    Pliegues plantarios: Surcos en más de la mitad
    Forma del pezón: Pezón bien definido areola lisa y chata diámetro menor a 7.5 mm
    Edad gestacional: 36 semanas 4 días

    Diagnostico
    Sx de Down

    Indicaciones
    Lactancia materna exclusiva
    Vitamina K 1 mg IM dosis única
    Apego materno inmediato
    Cuidados generales de enfermería

    Recién Nacido: Pretermino


    Con peso: Bajo para su edad gestacional
    Pronóstico: Reservado a evolución
    Estado del paciente: Delicado

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