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    Sergio Sosa Nava
    Este documento resume el reporte de actividades de servicio social de un estudiante del Instituto Politécnico Nacional. Incluye la información personal del estudiante como nombre, carrera y datos de contacto, así como los datos del prestatario donde realizó el servicio social. Finalmente, incluye las firmas del estudiante, prestatario y revisor para validar las actividades realizadas.

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    INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

    SECRETARÍA DE EXTENSIÓN E INTEGRACION SOCIAL


    DIRECCIÓN DE EGRESADOS Y SERVICIO SOCIAL
    REPORTE DE ACTIVIDADES
    ESIME AZCAPOTZALCO
    DEL DE AL DE DE
    PERIODO QUE REPORTA:

    DATOS DEL ALUMNO


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

    ESCUELA
    Nº. DE BOLETA

    CARRERA SEMESTRE GRUPO TELÉFONO LOCAL FIJO

    CORREO ELECTRÓNICO
    CORREO DEL PRESTATARIO TELÉFONO DEL PRESTATARIO

    PROGRAMA:
    ANEXA CONTROL DE
    ACTIVIDADES: ASISTENCIA

    PRESTADOR PRESTATARIO REVISOR

    FIRMA: FIRMA: FIRMA:


    NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
    CARGO: SELLO: ACADEMIA:

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