PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO AL PACIENTE

CON COLELITIASIS y COLANGITIS AYUDA IIIº

I.VALORACION
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION
 NOMBRE Y APELLIDO : Rosendo Ramos Mamani
 EDAD : 51 años
 SEXO : Masculino
 PROCEDENCIA : plateria
 DOMICILIO : sihuicani
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : primaria incompleta
 OCUPACION : agricultor
 ESTADO CIVIL : soltero
 IDIOMA : castellano, aimara
 SERVICIO : UCI
 Nº DE CAMA : 01
 FECHA DE INGRRESO : 02/05/2018
 FORMA DE LLEGADA : emergencia
 RELIGION : católico
1.2 CAUSA DE CONSULTA:
Paciente ingreso a emergencias por dolor abdominal
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:
02/05/2018 a hora 2:47pm paciente es ingresado por servicio de emergencia
por causa de dolor abdominal, atentido por personal de de turno y evaluado por
medico de turno que indican examenes de laboratorio placas radiografias
examenes de laboratorio y por interconsulta a medicina “a” es internada y se
afirma el DX DE COLELITIASIS, COLANGITIS AGUDA DE IIIº siendo
transferido al servicio UCI previa respuesta ah interconsulta
TRATAMIENTO MEDICO EN
Medicamentos Dosis presentación Vía de Conclusión
administración
Omeprazol 40 c/24 ampolla EV al igual que
mg horas otros fármacos
antiulcerosos,
puede aliviar la
sintomatología
de una úlcera
gástrica
maligna y
dificultar su
diagnóstico a
tiempo, por lo
que debe
tenerse en
 cuenta este
diagnóstico en
pacientes de
mediana edad
o mayores con
sintomatología
gástrica de
reciente
aparición o con
cambios
importantes
(vómito
recurrente,
hematemesis o
melena,
disfagia y
pérdida de
peso)
Metroclopramida c/8 Ampolla. EV Alivio de la
10mg horas tabletas, gastroparesis
jarabe diabética aguda
y recidivante.
Tratamiento
sintomático a
corto plazo (no
más de 4 a 12
semanas) en la
pirosis post-
prandial y del
vaciado
gástrico
retardado en
adultos con
reflujo
gastroesofágico
Tramadol c/12 ampolla EV es un
100mg horas analgésico
opiáceo con un
mecanismo
dual de acción
Dimenhidrato ampolla EV es un fármaco
50mg antihistamínico,
anticolinérgico,
antivertiginoso
y antiemético
activo por vía
oral y
parenteral.
Químicamente,
el
 dimenhidrinato
es un derivado
de la
difenhidramina
Hioxina 80 mg 48 ampolla E.V. estos fármacos
gotas x” contienen y
alivian
espasmos. Se
utiliza en el
tratamiento de
las molestias y
el dolor
causados por
espasmos
abdominales.
No enmascara
el dolor, como
los
analgésicos,
sino que actúa
sobre la causa
del dolor

EXAMENES DE LABORATORIO
Exámenes resultados Valor normal Conclusión
realizados
Tiempo de 16.O seg 10-14 El tiempo de
Protrombina protrombina (PT,
por sus siglas en
inglés) es un
análisis de
sangre que mide
cuánto tarda la
sangre en
coagular. Se
puede utilizar
para verificar
problemas de
hemorragia.
También se
utiliza para
comprobar si está
funcionando un
medicamento
para prevenir
coágulos de
sangre
I.N.R 1.4
 F. ALCALIN 281 34-114 La prueba de
fosfatasa alcalina
mide los niveles
de fosfatasa
alcalina (FA) en
la sangre. La FA
es una enzima
que está en todo
el cuerpo, pero
principalmente en
el hígado, los
huesos, los
riñones y el
aparato digestivo.
Cuando el hígado
está dañado, la
FA puede filtrarse
al torrente
sanguíneo
CRETININA 1.5 0.7-110 Es un análisis
que mide el nivel
de creatinina en
la sangre. Se
hace para ver
qué tan bien
están
funcionando los
riñones.

1.4 ANTECEDENTES
a) PERSONALES
Patológicos
Hospitalización anterior : ninguna
Enfermedad anterior : ninguna
Transfusiones sanguíneas : ninguna
Alergia a medicamentos : ninguna
Traumatismo : ninguna
b) FAMILIARES
Padre : no tiene
Madre : vive con diagnostica de diabetes tipo II
Hermanos : vivos
c) SOCIOECOMONICOS: el paciente vive con su madre él trabaja para
ayudarle a su madre económicamente su madre es ama de casa y tiene sus
ovejitas y él es agricultor y poseen escasos recursos económicos
1.5 EXAMEN FISICO
a) aspecto general: paciente en regular estado general, mal estado de
deshidratación, mal estado de nutrición, piel, ictérico, en posición de cubito
dorsal, se encuentra intranquilo
b) signos vitales:
PRESION FRECUENCIA PULSO TEMPERATURA SPO2
ARTERIAL RESPIRATORIA
90/60 22X 99X 37ºC 86%

c) antropometria:
PESO TALLA IMC
62 1.55 25.8

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: mormocefalia,no presenta ningun lesion

NARIZ: fosas nasales simetricos, no permeables

BOCA: simetrica mucosas orales secas, con lenguas agrietadas

CUELLO: cilindrico, sin lesion alguna

TORAX Y PULMONES: simetricos y muy agitados, tenia sonido timpanico

ABDOMEN : globuloso

Inspección: abdomen globuloso

Palpación: no presenta tumoraciones

Auscultación: si presenta ruidos aéreos

Percusión: ruido timpánico

GENITALES -URINARIO: sin lesión alguna con sonda vesical

EXTREMIDADES

Miembros superiores: simétricos, con equimosis en los antebrazos y edema

Miembros inferiores: simétricos, con edema pies

1.6 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIO

DOMINIO1: PROMOCION DE LA SALUD

Datos subjetivos: Paciente refiere desconozco de mi enfermedad

Datos objetivos: a la observación paciente se muestra angustiada ante los

cuidados de enfermería

DOMINIO 2: NUTRICION

Datos subjetivos: paciente refiere no quiero comer porque tengo miedo de

vomitar y de agitarme me duele el pecho

Datos subjetivos: paciente recibe dieta líquida restringida pero quiere mas
agua

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Datos subjetivos: paciente refiere que orina poco y hace un dia no hace
deposiciones

Datos objetivos: paciente con sonda vesical, pañal descartable

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Datos subjetivos: paciente refiere no puedo dormir bien, me viene la angustia

y preocupación de la situación de mi salud

Datos objetivos: se observa a paciente que se encuentra en decúbito dorsal,

facies de angustia y verbaliza estar muy mal de salud

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION

Datos subjetivos: paciente refiere me siento muy triste y preocupado por mi
enfermedad

Datos objetivos: a la conversación paciente presenta leve dificultad para

entender lo que dice

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Datos subjetivos: paciente refiere que hare con esta enfermedad

Datos objetivos: paciente muestra tener baja autoestima

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Datos subjetivos: paciente refiere estar preocupado de su mama

Datos objetivos: paciente recibe visita de su cuñada y hermano

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Datos subjetivos: paciente refiere tener miedo aque lo descubran todo

Datos objetivos: respetar la privacidad del paciente

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Datos subjetivos: paciente refiere me siento preocupado por dinero

Datos objetivos. Al observarle se muestra ansioso y angustiado

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Datos subjetivos: paciente refiere sentirse solo

Datos objetivos. Paciente se encuentra con facies decaído

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Datos subjetivos: acumulación de secreciones, y riesgo de infección

Datos objetivos: paciente en decúbito dorsal, en reposo

DOMINIO 12: CONFORT

Datos subjetivos: paciente refiere no me siento comoda no me agrada el

ambiente del hospital

Datos objetivos. a la observación paciente muestra facies y expresión de

incomodidad

DOMINIO:13
Datos subjetivos:
Datos objetivos:

1.7 PRIORIZACION DE PROBLEMAS

 Nauseas
 Respiración dificultosa
 Deshidratación
 Mareos
 Dolor
 Ansiedad
1.8 CUADRO DE VALORACION
IIDIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Datos Dominio y Interpretación Conclusión Factor
relevante clase de datos y relacionado
s análisis diagnostico
críticos
D.S: DOMINIO: riesgo de Sepsis(lesion
Hidratación es
paciente 2 deshiquilibri )
importante o de
refiere no
Nutrición para nuestra volumen de
quiero
líquidos
comer Clase”2” salud física y
porque hidratació mental.
tengo n Nuestro
miedo de
vomitar cerebro se
compone de
D.O:
paciente agua, la
recibe sangre, la
dieta masa
líquida
muscular y los
restringid
a pero huesos, el
quiere agua es uno
más agua de los
principales
 componentes
del cuerpo
humano. Y
para asegurar
el buen
funcionamient
o de nuestros
órganos y
células

Datos Dominio y Interpretación Conclusió Factor

relevantes clase de datos ny relacionado
análisis diagnostic
críticos o
D.S: DOMINIO:1 Las náuseas Nauseas Enfermeda
paciente 2 confort no son en sí d
refiere no mismas una pancreatica
me siento Clase “1” enfermedad, Enfermeda
sino que son d
cómoda no confort un síntoma pancreatica
me agrada físico que se
el ambiente sensación atribuye a
del hospital de bienestar otros
o padecimientos
D.O: a la comodidad , afecciones o
observación patologías y,
paciente aunque se
muestra relaciona
generalmente
facies y
con el aparato
expresión digestivo, no
de siempre están
incomodida relacionadas
d con él

Datos Dominio y Interpretación Conclusión Factor

relevantes clase de datos y relacionado
análisis diagnostico
críticos
D.S: DOMINIO: 9 la ansiedad ansiedad Cambios
paciente tiene los en el
factores
 refiere me Afrontamiento hereditarios, estado de
siento mi y tolerancia al el ambiente salud
estómago estrés en el que
vives,
esta
Clase”2” eventos
revuelto traumáticos,
Respuestas sufrir
D.O: Al
demasiado
observarle de
estrés, vivir
se muestra afrontamiento
cambios
ansioso y proceso para
radicales,
angustiado mejorar al
estrés
ambiental

2.1 DIAGNOSTICOS:
 riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c sepsis
 nauseas r/c enfermedad pancreática e/p sensación de nauseas
 ansiedad r/c cambios en su estado de salud e/p expresión verbal
de paciente

2.2 CUADRO DE DIAGOSTICO

Datos Dominio y Datos Datos evidenci Diagnóstico

relevante clases relevantes relevantes a de
s rea Pote enfermería
l n cial

paciente DOMINIO: X Sepsis(lesion riesgo de

refiere no 2 ) deshiquilibri
quiero o de
comer Nutrición volumen de
porque Clase”2” líquidos
tengo hidratació
miedo de n
vomitar

Datos Dominio y Datos Datos evidencia Diagnóstic

relevante clases relevantes relevantes o de
rea Pote
s l n cial enfermería

D.S: DOMINIO:1 X Enfermeda Sensació Nauseas

paciente 2 confort d n de
refiere no pancreática nauseas
me siento Clase “1”
cómoda confort
no me físico
agrada el sensación
ambiente de bienestar
del o
hospital comodidad

Datos Dominio y Datos Datos evidencia Diagnóstic

relevante clases relevantes relevante o de
s rea Pote s enfermería
l n cial

D.S: DOMINIO: 9 X Cambios Expresió Ansiedad

paciente en el n verbal
refiere me Afrontamient estado de del
o y tolerancia salud paciente
siento mi
estómago al estrés
esta Clase”2”
revuelto
Respuestas
de
afrontamiento
proceso para
mejorar al
estrés

III PLANIFICACION Y EJECUCION

Diagnóstico Objetivo Intervención Fundamento Evaluación
de de enfermería científico
enfermería
riesgo de Paciente Administración Los líquidos Objetivo
desequilibrio estará en de líquidos y realizan una parcialmente
de volumen proceso de electrolitos función alcanzado
de líquidos hidratación durante el importante en
r/c sepsis turno el organismo
como es el
transporte de
 oxígeno y los
nutrientes, la
eliminación
de los
Productos de
desecho y la
conservación
del ambiente
físico y
químico
estables El
agua es
esencial para
la vida en
todos los
seres
humanos.

Diagnóstico Objetivo Intervención de Fundamento Evaluación

de enfermería científico
enfermería
nauseas r/c Paciente Administrar los Las náuseas son Objetivo
enfermeda presentar correspondiente una sensación parcialment
d a nausea s medicamentos de malestar en e
pancreática prescritos el estómago, de ancalzando
revoltura, de durante el
"asco", que turno
pueden ir
acompañadas o
no de la
necesidad de
vomitar. Todas
las personas,
durante varias
ocasiones a lo
largo de nuestra
vida las
experimentamos
, ya que se trata
de una afección
común y un
síntoma común
a muchas
enfermedades.

Diagnóstico Objetivo Intervención Fundamento científico Evaluación

de de
enfermería enfermería
ansiedad r/c Paciente Crear un La ansiedad Objetivo
cambios en se sentirá ambiente adaptativa o no alcanzado
su estado más tranquilo, patológica es una paciente se
de salud tranquilo sensación o un sentirá
Durante estado emocional tranquilo y
el turno normal ante animado
determinadas durante el
situaciones y turno
constituye una
respuesta habitual a
diferentes situaciones
cotidianas estresantes

IV EVALUACION
S Paciente refiere “tengo sed me puede traer agua”
O Paciente de sexo masculina con 51 años, de posición cubito dorsal
con mucosas orales secas con legua agrietada
A riesgo de desequilibrio de volumen de líquido r/c sepsis
P paciente tendrá un equilibrio de volumen de líquidos
I se realiza higiene bucal y limpieza de las fosas nasales, valorar los
signos vitales
E Paciente tiene un equilibrio de volumen de líquido durante el turno

S Paciente refiere ”tener sensación de vomito”

O Paciente de sexo masculino con 51 años, de posición cubito dorsal

con mucosas orales secas
A nauseas r/c enfermedad pancreática e/p sensación de nauseas
P Paciente no tendrá sensación de vomito durante el turno
I Paciente recibirá los medicamentos prescriptos
E Paciente estará sin sensación de vómitos

S Paciente refiere” estar preocupado de salud”

O Paciente de sexo masculino con 51 años, de posición cubito dorsal
con mucosas orales secas
A ansiedad r/c cambios en su estado de salud e/p expresión verbal
de paciente
P Paciente no presentara ansiedad durante el turno
I Se le brindara un ambiente como y tranquilo
E Paciente estará más tranquilo
ANEXOS
ANEXOS
LABORATORIO:
EXAMENES REALIZADOS CONCLUSION
TIEMPO DE PROTOMBINA El tiempo de protrombina, también
conocido por las siglas PT (del
inglés Prothrombin time), junto con los
valores que de él derivan, como
la INR (siglas en inglés de International
Normalized Ratio) son pruebas de
laboratorio que evalúan específicamente la
vía extrínseca de la coagulación sanguínea.
Se usan para determinar la tendencia de
la sangre a coagularse ante la presencia de
posibles trastornos de la coagulación como
en la insuficiencia hepática, la deficiencia
de vitamina K o cuando el individuo
recibe fármacos anticoagulantes orales
dicumarínicos como la warfarina o
el acenocumarol
I.N.R
F.ALCALIN La fosfatasa alcalina (EC 3.1.3.1, CAS
n.º 9001-78-9 ) (50.000 - 60.000 Da) es
una enzima hidrolasaresponsable de
eliminar grupos de fosfatos de varios tipos
de moléculas
como nucleótidos, proteínas y alcaloides. El
proceso de eliminar el grupo fosfático se
denomina desfosforilación. Como sugiere
su nombre, las fosfatasas alcalinas son
más efectivas en un entorno alcalino.
La fosfatasa alcalina recibe el nombre
de orto-fosfórico-monoéster hidrolasa.
Estas enzimas proceden de la ruptura
normal de las células sanguíneas y de otros
tejidos, muchas de ellas no tienen un papel
metabólico en el plasma excepto las
enzimas relacionadas con la coagulación y
con el sistema del complemento.
La fosfatasa es una enzima clasificada
dentro de las hidrolasas. Las fosfatasas
alcalinas son enzimas que se encuentran
presentes en casi todos los tejidos del
organismo, siendo particularmente alta en
huesos, hígado, placenta, intestinos y riñón.
Tanto el aumento, así como su disminución
en plasma tienen significado clínico. Las
causas de un aumento de ALP:
  Enfermedad ósea de Paget,
obstrucciones hepáticas, hepatitis,
mononucleosis, hepatoxicidad por
medicamentos y osteomalacia.

CREATININA La creatinina es un compuesto

orgánico generado a partir de la
degradación de la creatina (que es un
nutriente útil para los músculos).1 Se trata
de un producto de desecho del
metabolismo normal de los músculos que
habitualmente produce el cuerpo en una
tasa muy constante (dependiendo de la
masa de los músculos), y que normalmente
filtran los riñones excretándola en la orina.
La medición de la creatinina es el modo
más simple de monitorizar la correcta
función de los riñonesLa creatinina es
un compuesto orgánico generado a partir
de la degradación de la creatina (que es un
nutriente útil para los músculos).1 Se trata
de un producto de desecho del
metabolismo normal de los músculos que
habitualmente produce el cuerpo en una
tasa muy constante (dependiendo de la
masa de los músculos), y que normalmente
filtran los riñones excretándola en la orina.
La medición de la creatinina es el modo
más simple de monitorizar la correcta
función de los riñones
ANEXOS
TRATAMIENTO EN UCI
OMEPRAZOL Esofagitis por reflujo gastroesofágico
El tratamiento con OMEPRAZOL, al igual que otros fármacos
anti ulcerosos, puede aliviar la sintomatología de una úlcera
gástrica maligna y dificultar su diagnóstico a tiempo, por lo que
debe tenerse en cuenta este diagnóstico en pacientes de
mediana edad o mayores con sintomatología gástrica de
reciente aparición o con cambios importantes (vómito
recurrente, hematemesis o melena, disfagia y pérdida de
peso).
VANCOMICINA Es un antibiótico natural derivado de Nocardia orientalis. Se
considera de espectro reducido
Está indicada como tratamiento de segunda elección en
pacientes alérgicos a penicilinas, en infecciones causadas por
microorganismos sensibles y en enfermedades en las que han
fallado otros tratamientos como: enfermedades estafilocócicas,
endocarditis, septicemia, infecciones óseas, del tracto
respiratorio bajo, piel y tejidos blandos.
INEPENEN Acción terapéutica: el imipenem es un antibiótico
betalactámico bactericida de amplio espectro, el primero de
una nueva clase, las tienamicinas. La cilastatina es un
inhibidor específico de la enzima dehidropeptidasa renal que
bloquea el metabolismo del imipenem en el riñón e incrementa
sustancialmente la concentración de esta droga en el tracto
urinario. Imipenem y cilastatina sódica están presentes en una
relación de peso de 1:1. Mecanismo de acción: su mecanismo
de acción es la inhibición de la síntesis de la pared celular
bacteriana y es bactericida contra un amplio espectro de
patógenos grampositivos y gramnegativos, aerobios y
anaerobios.

CLNa

El cloruro sódico es la sal principal entre los constituyentes de

los líquidos del compartimiento extracelular del organismo.
Desempeña una función importante desde varios puntos de
vista: en el equilibrio hídrico, contribuye de forma importante
para asegurar la isotonía, es una sal evidentemente ionizable
por su anión Cl-, mantiene normalmente la cloremia por su
catión Na+ y aporta uno de los elementos capitales de la
reserva alcalina, por lo que es decisivo en el mantenimiento
del equilibrio ácido-base en los líquidos extracelulares, ya que
el sodio es el álcali más importante, como elemento de la
reserva alcalina, en la que participa tanto en