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    Caso Clinico Marco

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    Daniel Ur
    La paciente es una mujer de 23 años que acude a emergencias por dolor abdominal de dos meses de evolución. Refiere episodios intermitentes de dolor en el epigastrio exacerbado por las comidas grasas y aliviado por analgésicos. En la historia clínica se detallan sus datos personales, antecedentes familiares y de enfermedades previas, así como exámenes realizados durante su hospitalización.

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    La paciente es una mujer de 23 años que acude a emergencias por dolor abdominal de dos meses de evolución. Refiere episodios intermitentes de dolor en el epigastrio exacerbado por las comidas grasas y aliviado por analgésicos. En la historia clínica se detallan sus datos personales, antecedentes familiares y de enfermedades previas, así como exámenes realizados durante su hospitalización.

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    La paciente es una mujer de 23 años que acude a emergencias por dolor abdominal de dos meses de evolución. Refiere episodios intermitentes de dolor en el epigastrio exacerbado por las comidas grasas y aliviado por analgésicos. En la historia clínica se detallan sus datos personales, antecedentes familiares y de enfermedades previas, así como exámenes realizados durante su hospitalización.

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    UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

    Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”


    HISTORIA CLINICA
     HOSPITAL: Regional de Ica
     SERVICIO : Gastroenterología
     N° CAMA : 316-A

    I) ANAMNESIS:
    1. - FILIACIÓN:
     NOMBRE : Mendoza Cárdenas Christina Milagros
     EDAD : 23 años
     SEXO : Femenino
     RAZA : Mestizo
     RELIGIÓN : Católico
     OCUPACIÓN : Representante de servicio (cajera)
     ESTADO CIVIL : Soltera
     GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior completa (Contabilidad)
     IDIOMA : Español
     FECHA DE NACIMIENTO : 16/10/1994
     LUGAR DE NACIMIENTO : Chincha
     DOMICILIO ACTUAl : Urb. San Joaquín Nueva esperanza Mz E – Lt 20
     FECHA DE INGRESO : 09/06/2018
     MODO DE INGRESO : Emergencia
     FECHA HISTORIA CLÍNICA :14/06/2018
     TIPO DE HISTORIA CLÍNICA : Directa
     PERSONA ACOMPAÑANTE : Christina Cárdenas ( Madre)

    2.- ENFERMEDAD ACTUAL.

     MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal


     TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 meses
     FORMA DE INICIO : Insidioso
     CURSO : Intermitente
     RELATO DE ENFERMEDAD : Paciente femenino refiere que hace dos
    meses presenta cuadros de dolor en epigastrio de intensidad 6/10
    tipo opresivo no irradiado, factores desencadenantes, comidas
    altas en grasas y atenúa con analgésicos. Sin concomitantes.
    Último episodio hace un día con las mismas características pero
    con intensidad aumentada 8/10, por lo cual decide acudir a
    UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

    Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”


    emergencias el día 09/06/18.

     FUNCIONES BIOLÓGICAS
     Hambre : Conservado
     Sed : Conservado
     Orina : 2-3 veces/día color amarillo oscuro
     Heces : 1/día vez
     Sueño : Conservado
     Peso : 71 Kg con pérdida de 4 kg en hospitalización

    3.-ANTECEDENTES PERSONALES

    A) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES


     VIVIENDA: Material noble, 1 habitación, cuenta con servicio
    básico de agua, luz y desagüe.
     ALIMENTACIÓN:
     Desayuno: 4 veces a la semana (pan/soya)
     Almuerzo: Variado a predominio de carbohidratos
     Cena: Comidas ligeras (frutas/yogurt)
     VESTIMENTA: De acuerdo a la edad y estación, buen estado de
    higiene y conservación

     ANIMALES EN CASA: Crianza de un perro hace 1 año.

     HÁBITOS NOCIVOS:
     Alcohol: 2-3/mes
     Tabaco: Niega
     Infusiones: té de 3-4/ semana
     Cafeína: Niega
     Drogas: Niega

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