ENCUESTA FAMILIAR
I. DATOS GENERALES:
Nombre de la persona entrevistada: …………………………………………………………
Dirección: ...………………………………………………………………………………………
Religión: ………………………………………………………………………………………….
Tipo de familia:
Monoparenteral ( ) Nuclear ( ) Extendida ( )
Datos generales:
NOMBRES APELLIDOS EDAD Y DNI FECHA OCUPACIÓN SEGUROS DE
SEXO SALUD
(d) CONDICIÓN DE LA OCUPACIÓN
NACIMIENTO
(c) GRADO DE INSTRUCCIÓN
M F
PARENTESCO
(b) ESTADO CIVIL
EESALUD/FFA/PNP
Sin seguro
(a)
Privado
SIS
(a)PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o adoptiva/o (HA),
Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA),
Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o
(HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente
(CO), Casada/o (C), Separada/o (SP)
EL CUADRO TIENE QUE TENER LOS NOMBRES, EDAD, SEXO , OCUPACION,
GRADO DE INSTRUCCIÓN…………. ETC, ETC
ADEMAS SU LEYENDA..
1. ¿A qué se dedica usted y su pareja?
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2. Ingreso mensual de la familia.
COLOCAR RELACION DE INGRESOS POR EJEMPLO. DE 300 A 600 SOLES, DE
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II. SERVICIOS BASICOS:
1. Servicios con los que cuenta su familia
Agua ( ) Luz ( ) Desagüe ( )
Teléfono ( ) Cable ( ) Internet ( )
2. Tipo de vivienda
Propia ( ) Alquilada ( ) Heredada ( )
3. Material de vivienda
Tierra ( ) Material noble ( )
4. Tipo de suelo
Tierra ( ) Cemento ( ) Y SI ES DE MADERA
5. Techo
Calamina ( ) Teja ( ) Cemento ( )
6. ¿Cómo elimina su basura?
Carro recolector ( ) Pozo ( ) Al rio ( )
Quema su basura ( ) A campo abierto ( )
7. Con que cocina
Leña ( ) Gas ( )
III. CAMINOS Y CARRETERAS
1. Medios de trasporte
Camina ( ) Transporte público ( ) transporte privado ( )
2. Estado de las carreteras
Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
IV. RECURSOS NATURALES
1. Con que recursos naturales cuenta QUE SE QUIERE QUE
CONTESTEN ¿ A QUE RECURSOS NATURALES SE
REFIEREN???????????
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V. PREGUNTAS ESPECIFICAS
1. ¿De qué se enferma su familia frecuentemente?
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2. ¿qué hace frente a estas enfermedades?
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3. ¿A dónde acude frecuentemente cuando se enferma?
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4. ¿Existe gritos o golpes por algún miembro de su familia?
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5. ¿Qué animales tiene dentro de su vivienda?
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6. ¿En que se basa su alimentación?
Carnes ( ) Arroz ( ) Papa ( ) Lenteja ( ) arveja ( ) Leche
( ) Huevos ( )
Pan ( ) Harinas ( ) Fideos ( ) Frutas ( ) Verduras ( ) Café (
) Avena ( ) soya ( )
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Y SI LES CONTESTAN EN SU MAYORIA LAS ALTERNATIVAS
COMO HARIAN EL CUADRO
FALTAN PREGUNTAS, PARA LAS FAMILIAS………..
LAVADO DE MANOS.
PLANIFICACION FAMILIAR
HA PARTICIPADO EN ALGUNA SESION DEMOSTRATIVA DE ALIMENTOS
NÚMERO DE HABITACIONES CON QUE CUENTA LA VIVIENDA: NOTA: SIN
CONTAR COCINA Y BAÑO.
SERVICIOS BASICOS
AGUA: POTABLE ( )
ACEQUIA ( )
NO POTABLE ( )
OTROS………………..
LUZ ELÉCTRICA ( )
MECHERO ( )
VELA ( )
OTROS
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS BAÑO ( )
LETRINA ( )
POZO SÉPTICO ( )
A CAMPO ABIERTO ( )
OTROS:…………………
ELIMINACION DE BASURA CARRO RECOLECTOR ( )
A CAMPO ABIERTO ( )
QUEMA ( )
ENTIERRA ( )
OTROS:………………….
ORGANIZACIONES CON LAS QUE CUENTA SU COMUNIDAD
CONSUMO DE AGUA
QUÉ TIPO DE COMBUSTIBLE UTILIZA PARA COCINAR
ACUDE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CÓMO CONSIDERA EL TRATO DEL PERSONAL DE ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
TIENE ANIMALES
DISPONE DE UN LUGAR PARA SEMBRAR PLANTAS
QUÉ ACTIVIDADES RECREATIVAS REALIZA CON SU FAMILIA?
CUAL ES SU OPINION SOBRE EL PRONOEI CICLO I ¿??
QUE LE PARECE ¿????????????
