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    Certificacion Remuneraciones Galeno Art

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    Este documento es una certificación de remuneraciones que debe presentarse junto con una solicitud de periodos a reintegrar. Contiene secciones para detallar los datos del empleador, trabajador, periodo de accidente y modalidad de contratación. Además, incluye un detalle de las remuneraciones percibidas por el trabajador en los meses previos al accidente que se usará para calcular el ingreso base mensual. El empleador debe firmar declarando que los datos son correctos.

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    Este documento es una certificación de remuneraciones que debe presentarse junto con una solicitud de periodos a reintegrar. Contiene secciones para detallar los datos del empleador, trabajador, periodo de accidente y modalidad de contratación. Además, incluye un detalle de las remuneraciones percibidas por el trabajador en los meses previos al accidente que se usará para calcular el ingreso base mensual. El empleador debe firmar declarando que los datos son correctos.

    Descripción original:

    Anexo 3 Galeno aRT

    Derechos de autor

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    CERTIFICACION DE REMUNERACIONES – ANEXO 1

    Importante: la presente certificación de remuneraciones deberá ser presentada por única vez junto a la “Solicitud de Periodos a Reintegrar” con
    las correspondientes copias de los recibos de sueldo (firmados por el empleador o con la copia de la acreditación bancaria del mismo).

    NRO. DE CONTRATO NRO. DE SINIESTRO

    DATOS DEL EMPLEADOR


    RAZON SOCIAL C.U.I.T.

    CALLE NRO. DPTO.

    PREFIJO TELEFONO CODIGO POSTAL ARG. LOCALIDAD

    PROVINCIA CORREO ELECTRONICO

    DATOS DEL TRABAJADOR


    APELLIDO Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO

    C.U.I.L. DNI L.C. L.E. C.I. NRO.

    CALLE NRO. DPTO.

    CODIGO POSTAL ARG. LOCALIDAD

    PROVINCIA CORREO ELECTRONICO

    PREFIJO TELEFONO CELULAR

    FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA FECHA DE ACCIDENTE

    MODALIDAD DE COBRO (indicar con una X)

    MENSUAL
    QUINCENAL

    MODALIDAD DE CONTRATACION (indicar con una X)

    TRABAJADOR PERMANENTE
    PERSONAL EVENTUAL / ESTIBADOR
    TRABAJADOR POR TEMPORADA fecha inicio temporada fecha fin temporada
    PERSONAL PESQUERO fecha inicio de marea fecha fin de marea
    DETALLE DE REMUNERACIONES PERCIBIDAS

    Para determinar el valor del IBM (Ingreso Base Mensual), deberá tenerse en cuenta:

    En caso de tratarse de personal permanente, eventual, estibador o de temporada, deberá detallar las
    remuneraciones totales (conceptos remunerativos y no remunerativos) de los 6 (seis) meses anteriores al mes del
    accidente, o periodos trabajados, en caso que la antigüedad del trabajador sea menor a 6 (seis) meses. (Ver
    Ejemplo)

    EJEMPLO
    Fecha de siniestro: 15/04/2011
    Fecha de ingreso laboral: 01/03/2010
    Deberá consignar las remuneraciones percibidas en el periodo octubre 2010 – marzo 2011

    En caso de tratarse de personal embarcado, deberá detallar las remuneraciones totales (conceptos
    remunerativos y no remunerativos) de los 5 (cinco) meses anteriores a la fecha del accidente más el mes del
    accidente propiamente dicho, o periodo trabajado, en caso que la antigüedad del trabajador sea menor a 5
    (meses). (Ver Ejemplo)

    EJEMPLO
    Fecha de siniestro: 15/04/2011
    Fecha de ingreso laboral: 01/03/2010
    Deberá consignar las remuneraciones percibidas en el periodo noviembre 2010 – marzo 2011 + abril 2011

    Detalle de remuneraciones declaradas a través de la AFIP (Form 931)


    PERIODO MES / AÑO REMUNERACION TOTAL REMUNERATIVO NO REMUERATIVO DIAS
    MES 1
    MES 2 .
    MES 3
    MES 4 .
    MES 5
    MES 6
    SUB-TOTAL
    SAC (mes y año) (SAC percibido en los seis meses declarados)

    CONTRIBUCIONES PATRONALES
    CONCEPTOS %
    JUBILACION
    OBRA SOCIAL
    FONDO NACIONAL DE EMPLEO
    % REDUCCION PACTO FISCAL (en caso de corresponder)
    INST. NAC. DE JUBILACIONES Y PENSIONES (Ley 19032) (sólo p/Extra SUSS)
    % DE AJUSTE DE SUBSIDIOS FAMILIARES (sólo p/Extra SUSS)
    TOTAL

    FIRMA DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO


    Declaro que los datos consignados en este certificado son fiel reflejo de la realidad.

    APELLIDO Y NOMBRES DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

    DNI L.C. L.E. C.I. NRO. CARGO

    Lugar y Fecha Firma y Sello del Empleador o Autorizado

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