CASO CLÌNICO

2.1 DATOS PERSONALES

Nombre : Beckam Adrián Hernandez .G

Edad : 5años 8 meses

Fecha de Nacimiento : 29deSetiembre del 2012

Lugar de Nacimiento : Lima

Grado de Instrucción : Inicial 5 años

Lateralidad : Derecha

Lugar que ocupa entre los hermanos : El segundo de 3 hermanos

Informante : Sra. Janet (madre)

Evaluador : Raquel castillo

Fecha : 25 de

2.2 ANAMNESIS:
HISTORIA PERSONAL:

Etapa Prenatal: La madre no planificó el embarazo, estuvo en situación

de duelo por pérdida del hijo anterior al paciente (leucemia). Llevó control
prenatal. Tiempo de Gestación: 34 semanas. Durante la gestación
presentó exceso de náuseas y vómitos en el primer trimestre, cefalea y
luego preclampsia; no tuvo el apoyo de su pareja. Emocionalmente triste,
depresiva con tratamiento psicológico.

Etapa Perinatal: Nacimiento de parto distócico (cesárea) no se

presentaba la dilatación y fue considerado un caso de emergencia.
Ausencia de llanto al nacer, APGAR 1 al primer minuto, 8 a los cinco
minutos y 10 a los diez minutos, considerado asfixia severa. Fue intubado
durante las primeras horas. Pesó 1600 gramos, la estatura no lo recuerda.
Salió de alta a los 4 días.
Etapa Posnatal: Fue ganando peso gradualmente, alimentación exclusiva
de pecho materno hasta los 3 meses luego recibió lactancia mixta hasta
los 2 años. Llevó patrón normal comer –dormir cada 2 o 3 horas, hasta los
6 meses. Usó biberón hasta los 2 años de edad. Desarrollo psicomotor:
Sedestaciòn: 7 meses, Gateo: 10 meses y Deambulaciòn: 1 año y 1 mes.

Inicio de lenguaje: Balbuceo: 4 meses, Silabeo: 10 meses y Palabras

estructuradas: 1 año y 6 meses, Frases cortas: 2 años y 6 meses, las
combinaciones de palabras aparecen a los 3 años y 4 meses.

Control de esfínter vesical diurno lo logró a los 2 años y 9 meses y el

nocturno a los 3 años y 8 meses. Control de esfínter anal fue a los 2 años
y 11 meses.

Escolaridad: Inicia escolaridad a los 3 años, refiere la madre que tuvo

dificultades para adaptarse, ella lo llevó los primeros días y se quedaba
con él porque lloraba; luego fue llevado por la hermana mayor y cada vez
que llegaba a la puerta del colegio lloraba para no quedarse. Esa conducta
lo presentó por 3 semanas, luego mostraba alegría de ir al colegio por los
juegos, amigos y los juguetes que compartían.

En Inicial de 4 acudió al colegio con tranquilidad, le agradaba la idea de

jugar con los amigos. Al ingresar a Inicial de 5 años el niño se muestra
desenvuelto, sus juegos eran bruscos y empleaba lenguaje de bebe
ocasionando que los compañeros se alejarán de él.

Cuando ingresa a Primaria no tuvo problemas de adaptación porque eran

sus propios compañeros pero protestaba porque su tiempo de juego era
menor, no jugaba como antes, tenía más tareas. Los compañeros
empezaron a burlarse de la forma como hablaba y de sus juegos que eran
golpes y empujones.

Historia Médica: Asfixia neonatal, enfermedades comunes de la infancia,

no hay antecedentes de accidentes, caídas o convulsiones. Recibe
atención por Psiquiatría Infantil quien le indicó fármacos para controlar su
agresividad.

Hábitos e Intereses: En su autoasistencia ha logrado desvestirse, pero le

resulta difícil vestirse, se alimenta solo, elige su ropa, guarda sus juguetes,
muestra voluntad para ayudar en casa pero la madre no le permite por
considerarlo pequeño.

Le agrada jugar, de pequeño iba de un lado a otro y exigía que las

hermanas jueguen con él. Le gustaba jugar con pelota. A los 5 años los
primos paternos ( de 10 y 14 años) lo aceptaron dentro de su grupo pero
jugaban bruscamente a golpearse e insultarse empleando lenguaje soez y
el niño fue aprendiendo a hacerlo.

Actualmente pasa su tiempo de descanso viendo televisión, la madre lo

lleva al parque los fines de semana y espera a que los niños lo inviten a
jugar sino pasa el tiempo observando y riéndose. Cuando acude a fiestas
infantiles no participa por temor a no saberlo y perder en los juegos que
realizan.

De pequeño se pasaba a la cama de los padres cuando el papá trabajaba

de noche y la madre se lo permitía, actualmente duerme con la madre.

Personalidad: En casa se muestra seguro cuando está con su familia, la

presencia de la madre lo motiva a colaborar en los quehaceres de casa y
expresa sus emociones. Frente a la hermana mayor se irrita, se altera y es
desobediente. Fuera de casa se muestra tímido frente a nuevas personas,
prefiere observar y esperar a que los demás se acerquen a él y recurre a
su habla infantilizada.

Cambios de Residencia: Ha vivido hasta los 6 años y 5 meses junto a su

familia nuclear en casa de los abuelos paternos; donde convivía con los
tíos y primos. Desde hace 6 meses vive en otro lugar en compañía de la
madre y hermanas debido a que los padres se separaron. Al inicio se
aburría y extrañaba a sus otros familiares, Ahora pasa la mayor parte del
tiempo viendo televisión o con la computadora.

HISTORIA FAMILIAR: Familia disfuncional padres separados desde hace

6 meses, estuvieron viviendo juntos 18 años. Vive con la madre y
hermanas en forma independiente. Es el último de 3 hijos.

Padre de 44 años, estado civil separado, natural de Ayacucho y con grado

de instrucción secundaria completa. Es policía, trabaja en turno rotativo.
Visita a los hijos 1 o 2 veces por semana permaneciendo con ellos por 2
horas dedicándose a corregirlos y criticarlos. Es una persona poco
tolerante, autoritaria, dominante, agresiva verbalmente y cuando algo no le
agrada reacciona con violencia tirando las cosas o amenazando con pegar.
Gusta de beber licor cada semana siendo más agresivo que de costumbre.

Madre de 40 años, estado civil separada, natural de Cuzco y con grado de

instrucción Superior. Es profesora de Primaria y trabaja por las mañanas y
algunas veces todo el día. Es una persona tranquila, pasiva, temerosa para
enfrentarse a los problemas y muy afectuosa con el niño. Reconoce que
sobreprotege al niño por el tipo de embarazo que llevó y se culpa de la
conducta del niño. Hace las tareas con el niño, duerme con él y lo lleva a
los juegos.

Hermana mayor LISETH de 19 años, soltera, ocupación estudiante en nivel

superior. Colabora en el cuidado del hermano, lo lleva y recoge del colegio.
Es poco tolerante, no tiene paciencia, se enoja cuando no la obedece y le
grita generando que el niño le pegue con patadas o insultos. La madre
contradice sus órdenes y la desautoriza. Le desagrada que el papá venga
a visitarlos tiene presente las agresiones verbales y físicas hacia ellas.
Hermana GIUSSELY de 16 años, cursa el 5º de secundaria, pasa las
tardes con el niño. Lleva mejor comunicación, algunas veces juegan. Es
cariñosa y tolerante, se molesta cuando la madre complace los caprichos
del niño.
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS PERSONALES:
Nombre : Junior Martin E. M.

Edad : 7años

Fecha de Nacimiento : 8 de Febrero del 2007

Lugar de Nacimiento : Lima

Grado de Instrucción : 2° Grado

Literalidad : Derecha

Nº de hermanos : 2 hermanas mayores

Informante : Sra. Adela (madre)

Evaluador : Ps. Isabel Pacheco

Fecha : 10 de Marzo del 2014

II. OBSERVACIÒN GENERAL:

Junior de 7 años acude en compañía de la madre al consultorio

psicológico a la hora de su cita. El ambiente es construido de material
noble, cuenta con adecuada iluminación, ventilación y la privacidad
respectiva.

El paciente es de tez trigueña, contextura delgada, talla en relación a su

edad, tiene el cabello color negro lacio y bien recortado, sus ojos son de
color negro, vestía con polo manga larga de color azul y celeste y pantalón
oscuro. Muestra un adecuado aseo y arreglo personal. No se observan
manchas, cicatrices o heridas evidenciando buen cuidado personal.

Al ingresar saluda mirando hacia el piso y en tono bajo. Se sienta

colocando la silla muy pegada al lado de la madre, manteniendo una
postura ligeramente inclinada. Durante los datos de filiación se
mostró por momentos algo inquieto queriendo sacar su golosina de la
cartera de la mamá y al no ser complacido se puso a llorar pidiendo irse.

Al empezar la madre a narrar las conductas inadecuadas, se observa al

niño temeroso y dirige la mirada hacia la madre negando y en otras
justificando su conducta. Cuando se le pregunta, hace contacto visual, y
en su expresión se observa enojo, cólera y deseos de llorar las cuales se
vieron reflejadas gestualmente al narrar los acontecimientos. En su
lenguaje emplea diminutivos y junta los labios al hablar en las distintas
oportunidades en las que ha sido interrogado. Su lenguaje no verbal es
relativamente variado y se hace evidente a través de los gestos de las
manos, gestos faciales (frunce el ceño, junta los labios) y posturas
(inclinada) que acompañan la narración del paciente

Se realiza la Evaluación sin la presencia de la madre, mostrándose

temeroso, dócil y obediente; atento a las preguntas formuladas y con
disposición para responder respecto a su comportamiento en casa. Le
agrado realizar dibujos requiriendo a cada momento la aprobación de su
trabajo, mostrándose en ocasiones inquieto; se preocupaba cuando no
sabía la respuesta, expresando “no me sale”, “es así”. En las posteriores
sesiones ingresaba tranquilo, expresando curiosidad en lo que se va
hacer, permaneció sentado y mantuvo una conducta adecuada.

Se observa buen nivel de atención y concentración en las evaluaciones,

atento a cada subtest que se le presentaba. Se observa que su letra es
corrida y ligeramente grande al tamaño normal, con velocidad aceptable,
es diestro, de caligrafía legible. Cuando realizó lectura oral se observa
lenguaje infantil cambiando el tono de su voz.

La relación con su familia no lo considera agradable sobretodo con sus

hermanas y padre, tolera mejor a la madre, con los amigos no se siente
en confianza; no puede hacer las tareas con tranquilidad, la presencia de
su hermana mayor no le agrada.
III. MOTIVO DE CONSULTA:

El niño llega a consulta en compañía de la madre quien expresa muy

preocupada que desde hace dos meses su hijo ha empezado a decir “me
quiero morir para que así llores por mí”.

Describe a su hijo como agresivo, cuando lo corrigen pega a sus

hermanas mayores o amenaza diciendo “les voy a tirar un patadón en la
cabeza”, tira las cosas, busca romperlas. Es caprichoso, no quiere hacer
caso a las indicaciones que se le da, se revela con gritos y llanto.

Algunas veces se expresa como si fuera un bebe. Hace gestos que

molestan al padre quien los relaciona con conductas femeninas.

Emplea lenguaje soez y gusta de ver películas no aptas para su edad que
según la madre los ha aprendido de los primos paternos con quienes
convivió. Cuando la madre intentó alejarlo de ellos Junior le decía: “es que
son los únicos chicos en casa y juegan a golpearse o insultarse y si yo
me quejo ya no me van a dejar jugar con ellos”; las hermanas veían que
esos juegos bruscos le dolían al niño porque llegaba llorando,
refunfuñando y descargaba su enojo con ellas les pateaba o jalaba el
cabello. La madre lo corregía con correa.
Desde hace 1 año los padres están separados debido a la conducta
agresiva del padre, quien es renegón, corrige gritando, bebe licor
frecuentemente siendo más agresivo que de costumbre; insultaba y
pegaba a la madre en presencia de los hijos. El niño le tiene miedo y se
muestra tranquilo cuando el papá viene a visitarlos.

De pequeño era celoso y aprehensivo con sus padres y abuela paterna,

pegaba a los que se acercaban a ellos y se molestaba si sus familiares
demostraban afecto a otros. Cuando el padre tenía guardia nocturna el
niño dormía con la madre refiriendo tener frío y ella lo aceptaba.
 Observa la madre que el niño imita la conducta autoritaria y agresiva del
papá, le gusta mandar expresando “hazlo”, pídeme disculpa” y amenaza
“le voy a decir a mi papá que te pegue”.

Cuando asiste a fiestas infantiles participa muy poco en los juegos

porque siente vergüenza de que lo vean perder o temor de no saber; en
casa pasa la mayor parte del tiempo viendo televisión, con la
computadora o sale a jugar fulbito. Pide que le compren cosas sino es
complacido llora y la madre cede, ocasionando que las hijas mayores se
enojan por la tolerancia que tiene con Junior. Reniega para ir al colegio,
le molesta que lo despierten, no quiere tomar el desayuno, se niega a
hacer las tareas con las hermanas y espera que la mamá venga de su
trabajo para hacerlo con ella. El niño expresa: “mi hermana me grita”
Tiene buen rendimiento escolar, no reportan quejas de su conducta, está
pendiente de que los amigos lo inviten a jugar, o se la pasa observando
y riendo de lo que hacen; cuando está en grupo se ríen de él porque
habla como bebe.

La madre lo ha llevado a Psiquiatría donde le indicaron medicación por su

agresividad, pero decidió suspenderlo al ver a su hijo somnoliento, lo cual
ocasionó que se manifieste nuevamente su agresividad y desobediencia;
la Doctora le disminuyó la dosis y ya no se duerme.

IV. PRUEBAS APLICADAS:

Escala Vineland de Madurez Social.

Escala o Test de Conners.

Test Guestàltico Visomotor de Bender para los niños.

Test del Dibujo de la Familia de Louis Corman.

Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC –IV).

Test de Frases Incompletas de Forer.

 Inventario de Personalidad de Eysenck y Eysenck Forma A.

Test de la Figura Humana de Karen Machover para niños.

Escala de Actitudes Maternas de Roberth Roth

Escala de Competencia Parental Percibida

Sistema de Evaluaciòn de Conducta de Niños (BASC)

V. ANALISIS DE RESULTADOS:

Funcionamiento Cognitivo General

A partir de los resultados de las pruebas aplicadas Junior obtiene una
puntuación que se corresponde con un CIT= 102 lo que le sitúa en un
rango dentro de la media. En comprensión Verbal obtiene una puntuación
normal en este factor (CV= 99, Pc=48, posee la habilidad
para razonar con información aprendida con anterioridad. En
Razonamiento Perceptivo los resultados indican una puntuación normal
Superior (RP=114, Pc=83) tiene la habilidad para analizar y sintetizar
estímulos visuales, así como para razonar con ellos. En Memoria de
Trabajo obtiene una puntuación normal (MT=99, Pc=48) demostrando
habilidad para almacenar temporalmente y realizar un conjunto de
operaciones cognitivas con información que requiere atención dividida y
el manejo de la capacidad limitada de memoria a corto plazo. En
Velocidad de Procesamiento los resultados indican un nivel de
funcionamiento promedio (VP=97, Pc=41), posee habilidad para realizar
con rapidez tareas sencillas de organización.

En cuanto a su funcionamiento atencional Junior no presenta

dificultades.

En la Escala de Maduración Visomotora el niño obtiene una Edad

Maduracional de 6 años y 6 meses. Presentando errores en la integración,
distorsión y rotación de los dibujos, que no son significativos y
considerados aceptables en relación a su edad
cronológica. Presenta organización y planeación al ejecutar las
actividades.

Los resultados del sistema de evaluación de la conducta del niño

evidencian problemas clínicamente significativos hacia los padres.
Presenta conducta de agresividad debido a la falta de control en el
ambiente familiar. Aparecen conflictos en el contexto familiar. Presenta
pocas habilidades sociales y adaptativas. En las relaciones con los padres
percibe que no le toman importancia y que muestran falta de confianza e
interés hacia él.

Como características de Personalidad el niño tiende a la introversión y

estabilidad. Muestra más facilidad para el aprendizaje en general, rinde
mejor en situaciones en donde trabaja independientemente debido a que
no se emociona para jugar con los amigos; hay poca variabilidad en sus
actividades y sus intereses se manifiestan en su deseo de jugar con otros.
Fuera de su entorno familiar actúa con calma y tranquilidad, no es
arriesgado. Es sensible y sugestionable, emplea como mecanismo de
defensa el retraimiento o dependencia pasiva al percibir el rechazo de los
demás. Presenta actitudes oposicionistas, persiste en conductas
inadecuadas y ofrece resistencia a la modificación conductual en su
ambiente familiar. Tiende a la agresividad, es impaciente exigente y poco
tolerante. Actúa de forma hostil tanto de manera verbal (discute, insulta,
culpa, amenaza a los familiares) como físicamente (golpea a las
hermanas, rompe y tira las cosas). Con poca capacidad para encarar
adecuadamente las dificultades diarias. Manifiesta ansiedad encubierta al
intentar mantener el control a través de sus rabietas. Cierta dificultad para
establecer relaciones interpersonales adecuadas debido a su inseguridad
y falta de confianza en sí mismo.

En el área socio familiar el niño proviene de una familia disfuncional, los

padres están separados desde hace 6 meses debido a la conducta
agresiva del padre con sus familiares. Considera a la figura paterna
como autoritaria, le atribuye habilidades que quisiera tener, lo cual influye
en su proceso de desarrollo y su carácter; ante los gritos del padre el niño
se muestra temeroso pero en su actual entorno familiar intenta imitarle al
percibir conducta sumisa en la madre. Se identifica con la hermana menor
quien en ocasiones juega y le demuestra afecto; se evidencia tendencias
agresivas que se ponen de manifiesto en la hermana mayor por ser quien
lo vigila y corrige. Se percibe dependencia, búsqueda de aprobación,
reconocimiento y aceptación en su entorno familiar. En la relación madre-
hijo se evidencia dificultades, no expresa sus defectos, interés en los
gustos del niño, en sus actividades y no facilita los contactos sociales
fuera de casa. Hay tosquedad que se manifiesta con los regaños ante la
menor provocación lo cual trae como respuesta el llanto, pataleo y quejas
del niño; así como también inquietud en busca de elogios o castigos,
desatención a las reglas y normas con ausencia de sentimientos de culpa.
Se observa que la preocupación y participación en los aspectos escolares
del niño se da a término medio por parte de la madre. Su dedicación
personal a compartir sus tiempos y espacios para conversar, explicar
dudas, transmitir valores es baja, asimismo tiene poca participación en la
planificación del tiempo libre para realizar actividades en las que
participan todos los miembros. La madre presenta mediana implicancia
en el diálogo y escucha a la hora de atender las demandas y necesidades
de su hijo, así como también la dificultad en adaptarse a asumir su rol de
madre.

En la Escala de Maduración Social el niño obtiene una Edad Social de 6

años correspondiéndole el Cociente Social de 86 que lo ubica en la
Categoría Social de NORMAL INFERIOR. Se evidencia que su conducta
de desobediencia y capricho no permite desarrollar su capacidad para
comer y vestirse por sí mismo. En las áreas de autonomía, locomoción y
ocupación el niño se desempeña adecuadamente.
VI. CONCLUSIONES:

Junior obtiene con un CIT= 102 lo que le sitúa en un rango dentro de la

media. En cuanto a su funcionamiento atencional no presenta
dificultades. Su Edad Maduracional es de 6 años y 6 meses, presentando
errores en la integración, distorsión y rotación de los dibujos, que no son
significativos y considerados aceptables en relación a su edad
cronológica.
A nivel conductual los conflictos aparecen en el contexto familiar, percibe
que sus padres no le toman importancia y que muestran falta de confianza
e interés hacia él. Como características de Personalidad el niño tiende a
la introversión y estabilidad. Muestra tendencia a la agresividad, es
impaciente exigente y poco tolerante. Actúa de forma hostil tanto de
manera verbal (discute, insulta, culpa, amenaza a los familiares) como
físicamente (golpea a las hermanas, rompe y tira las cosas). Con poca
capacidad para encarar adecuadamente las dificultades diarias. Cierta
dificultad para establecer relaciones interpersonales adecuadas debido a
su inseguridad y falta de confianza en sí mismo. En el área socio familiar
el niño proviene de una familia disfuncional, se percibe dependencia,
búsqueda de aprobación, reconocimiento y aceptación en su entorno
familiar. La madre presenta poco interés en el diálogo y escucha a la hora
de atender las demandas y necesidades de su hijo, así como también la
dificultad en adaptarse a asumir su rol de madre. Se evidencia que la
conducta de desobediencia y capricho del niño no permite desarrollar su
capacidad para alimentarse y vestirse por sí solo.

VII. DIAGNÒSTICO: CIE X

F 91.3 Trastorno opositor desafiante

VIII. RECOMENDACIONES:
Psicoterapia
Individual
Psicoterapia
Grupal
Psicoterapia
familiar Terapia
de lenguaje
Establecer normas en casa
Asignar actividades dentro de casa
Entrenamiento en habilidades
sociales Desarrollo de la
autoestima
Elaboración de planes de acción