Clínica Medico-Quirúrgica Ginecología y Obstetricia.

Hiperplasia endometrial y Ca de endometrio

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Hiperplasia endometrial

La hiperplasia endometrial se define como el engrosamiento del endometrio con proliferación de glándulas
de tamaño y forma irregular y una mayor proporción entre glándulas y estroma. Este proceso suele ser difuso,
aunque no siempre afecta toda la mucosa. En ausencia de engrosamiento, es mejor designar a estas lesiones
trastorno de endometrio proliferativo o aglomeración glandular focal.

La hiperplasia endometrial representa un espectro de alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y

el estroma endometriales, que varía entre un estado fisiológico exagerado hasta carcinoma in situ. De hecho, es
el único precursor directo conocido de enfermedad invasora (ca).

Son lesiones estrógeno-dependiente. Producidas por estimulación prolongada de estrógenos no compensado

por gestagenos.

La importancia clínica esta dada porque producen hemorragia uterina anormal (HUA), aunque en ocasiones
cursan de manera asintomática. Además la HE, puede acompañarse de tumores ováricos productores de
estrógenos, deberse a tratamiento hormonal y preceder al cáncer endometrial u ocurrir de manera simultánea
con éste.

1.1) Epidemiología

 Se estima que la incidencia es de: 8/1000 en mujeres postmenopáusicas asintomáticas y en un 15% en

las sintomáticas.
 Más frecuente entorno a la menarquia y menopausia, debido a que La HE está en relación con ciclos
anovulatorios (no hay producción de progesterona).
o Perimenopausia: Por agotamiento de los folículos primordiales, no hay respuesta adecuada a la
FSH y LH. Se produce así una disminución de estradiol, que junto con la disminución de la
inhibina, hace que no se inhiba la producción de FSH (se pierde el feed-back negativo). Así pues
la primera manifestación del climaterio es el aumento de FSH, fase en la que los ciclos
comienzan a ser anovulatorios.
o Menopausia:  FSH y la LH,   de estradiol y la estrona será el principal estrógeno
sintetizado a partir de la conversión periférica de androstendiona y testosterona. La producción
endógena extragonadal o la administración exógena de estrógenos, unido a los ciclos
anovulatorios, dará lugar a la estimulación del endometrio por parte de estrógenos sin efecto
protector de gestágenos, el endometrio se convierte en proliferativo presistente, hecho que
favorece la aparición de HE.

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  La HE sin atipias, es más frecuente en mujeres postmenopáusicas, y la hiperplasia endometrial con
atípias (HEA) en mujeres a partir de los 60 años.
 La HEA y el carcinoma de endometrio coexisten hasta en un 29% de los casos.
 El cáncer de endometrio es la neoplasia pélvica más frecuente en las mujeres y el segundo tratado por
ginecólogos después del cáncer de mama; ocurre con más frecuencia entre los 50 y los 75 años, y sólo en
el 20-25% aparece antes de la menopausia. En el Registro del cáncer de Granada se ha observado un
aumento de su incidencia en los últimos años, con una incidencia en el año 2005 de 13’4/100.000. En
EEUU la incidencia actual es de 23.2/100.000 mujeres.
 Los factores de riesgo:
o Estrógenos endógenos: Tu ováricos productores de estrógenos, Sindome de ovario poliquistico,
obesidad y DM (aumento de conversión de andrógenos en estrona)
o Estrógenos exógenos: Tratamiento hormonal sustitutivo (THS). Administración de estrógenos
durante largo tiempo sin gestágenos (AOC con pauta larga de estrógenos y corta de
progestágenos).
o Edad avanzada.
o Tamoxifeno: Las mujeres que lo toman en el tratamiento o prevención del cáncer de mama
tienen mayor incidencia de hiperplasia polipoide e incluso de 3 a 6 veces mayor incidencia de
cáncer de endometrio, especialmente cuando el tratamiento se prolonga más de 5 años.
o Nuliparidad, no dar lactancia materna.
o Menarquia precoz y menopausia tardía.
o Historia familiar de cáncer de endometrio, colon, mama, ovario.

1.1) Clasificación de la HE

Se han descrito hasta 20 clasificaciones, sin embargo actualmente la más

aceptada es la de Kurman, que divide la HE dependiendo de la ausencia
o presencia de anomalías arquitectónicas (complejidad y aglomeración
glandulares) y atipias celulares. Se divide en 4 grupos:

 Hiperplasia simple: Endometrio anormalmente engrosado sin

evidencia histológica de aumento en la razón entre glándulas y
estroma. Las glándulas muestran dilataciones quísticas y son algo irregulares con repliegues y
gemaciones.
 Hiperplasia compleja (adenomatosa). Apilamiento mayor de las glándulas con menos estroma
interpuesto, y las glándulas muestran ya unos plegamientos y gemaciones importantes.
 Hiperplasia atípica simple.
 Hiperplasia atípica compleja (adenomatosa con atipia).

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La atipia celular: las células que revisten las glándulas muestran, además, perdida de la polaridad, aumento
de tamaño de los núcleos con incremento de la razón entre núcleo y citoplasma, prominente nucléolo y
cromatina condensada de forma irregular.

La hiperplasia quística es un trastorno benigno que afecta al endometrio inactivo y no se considera

premaligno.

El peor pronóstico de cara al posible desarrollo de malignidad en estos procesos premalignas se relaciona
con los cambios atípicos.

En la práctica clínica, las hiperplasias endometriales se dividen en 2 grandes grupos: las que no presentan
atipia celular y las que si la presentan. Nos podemos encontrar con heterogeneidad morfológica en una misma
paciente o entre pacientes, siendo el diagnóstico diferencial a veces muy difícil.

La diferencia entre el endometrio proliferativo persistente y la hiperplasia simple en ocasiones sólo depende
de la subjetividad del patólogo; igualmente, la distinción entre la hiperplasia atípica compleja y el
adenocarcinoma bien diferenciado puede resultar muy difícil tanto desde el punto de vista morfológico,
ultraestructural, bioquímico, inmunohistoquímico y citodinámico.

Las lesiones sin atipia sólo representan formas exageradas de un endometrio proliferante persistente;
retroceden de manera espontánea, tras el legrado o con el tratamiento gestagénico y conllevan un riesgo escaso
de progresión a adenocarcinoma.

La enfermedad endometrial con atipia citológica presenta un comportamiento totalmente diferente; a menudo,
la anomalía no retrocede de manera espontánea, puede ser bastante resistente incluso al legrado repetido o al
tratamiento gestagénico prolongado en dosis altas, presenta un riesgo importante de progresión a
adenocarcinoma si no se trata y, por consiguiente es una lesión precancerosa.

Neoplasia intraepitelial endometrial:

En fecha reciente se introdujo el término neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) para distinguir con más
exactitud entre las dos categorías muy diferentes de hiperplasia:

1. El endometrio policlonal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal anormal,

2. Las lesiones monoclonales con proliferación intrínseca, focal y que confieren un alto riesgo de
adenocarcinoma.

Dicha nomenclatura subraya el potencial maligno de las lesiones precancerosas endometriales, lo que
concuerda con los precedentes similares en el cuello uterino, vagina y vulva. Con este sistema, el endometrio
anovulatorio o expuesto de manera crónica a los estrógenos sin atipia, se denomina por lo general hiperplasia
endometrial. En cambio, el término neoplasia intraepitelial endometrial se usa para describir al endometrio
considerado premaligno por la combinación de tres características morfológicas que reflejan el volumen
glandular, complejidad arquitectónica y anomalía citológica. El sistema de clasificación EIN es una forma más
exacta y reproducible de predecir la progresión al cáncer, pero aún no se adopta en todas partes

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1.2) Clinica

 El signo clínico es la HUA, tanto en la pre o postmenopausia. Se debe descartar miomas, pólipos
endometriales, hiperplasia endometrial o adenocarcinoma, y tener en cuenta que sobre el 50% de los
casos son consecuencia de una disfunción.
 Ocasionalmente la hiperplasia puede ser asintomática, siendo detectada de manera fortuita en el
estudio de la esterilidad en una mujer joven o antes de empezar el THS en una mujer postmenopáusica.
 Ante un HUA, la HE es la causante en el 10% de los ocasiones. En el caso de una HUA en una mujer
postmenopáusica se diagnosticará, en la mayoría de las ocasiones endometrio atrófico o endometrio
normal (siendo la causa de dicha hemorragia un trastorno disfuncional).
 No obstante, la persistencia de una hemorragia anormal requiere un seguimiento, ya que alrededor del
10% de las pacientes con resultados benignos en la evaluación inicial pueden manifestar en el plazo de
2 años una HEA.

1.3) Diagnóstico

La sintomatología de la HE se basa en el sangrado uterino anormal, por tanto ante una mujer que acuda por
este motivo se realizará:

 Historia Clínica: Habrá que realizar una buena anamnesis para conocer los antecedentes personales y
familiares, FUR, FM, FO, edad, menarquia, uso de actual método anticonceptivo, posibles factores que
puedan influir en la aparición de HE (pacientes menopáusicas en THS, paciente en tratamiento con
Tamoxifeno por cáncer de mama, obesidad,…), antecedentes quirúrgicos. En todas las mujeres deben
descartarse causas orgánicas específicas (neoplasias, hemorragia a partir de localizaciones
extrauterinas...). Se obtendrán datos sobre el proceso actual: Inicio, duración, intensidad, antecedentes
de procesos similares, síntomas acompañantes.
 Exploración general: Valorar la repercusión que la hemorragia tiene en el estado hemodinámico de la
paciente.
 Exploración ginecológica: Palpación abdominal, inspección de genitales externos, visualización de
vagina y cervix, tacto bimanual. Citología cervical.
 Pruebas Complementarias:
o Ecografía transvaginal: Valora
 Tamaño uterino y su morfología, miomas intramurales, subseroros. Posibles imágenes
intracavitarias (pólipos endometriales y miomas submucosos). - Estructura ovárica.
 Estado del endometrio, nos permite medir la línea endometrial (LE) estableciendo una
conducta en función del grosor de dicha línea. Es conveniente realizarla en la primera
mitad del ciclo, después de la menstruación. La LE se calcula midiendo las dos capas de
la superficie endometrial en el punto más grueso en visión media sagital. Si hay líquido
intracavitario, se medirán ambas capas separadas y se sumarán. Se ha demostrado que

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 con la medida del endometrio igual o inferior a 4- 5mm se puede descartar hiperplasia o
carcinoma de endometrio con buena Seguridad
 Limitaciones de la ecografía: En las mujeres perimenopáusicas, el espesor endometrial
al final de la fase secretora puede llegar a ser de 20mm (por lo que se debe realizar en la
fase proliferativa). Su exactitud en el diagnóstico de lesiones focales endometriales es
limitada.

o Histerosonografia: Consiste en la realización de una ecografía transvaginal durante o después

de la introducción de solución salina estéril. Es un método diagnóstico fácil, bien tolerado y que
se indica en aquellas situaciones en las que la ecografía transvaginal no puede asegurar la
normalidad de la cavidad uterina. Nos permite una imagen más nítida de la cavidad
endometrial. Muy útil para el diagnóstico de pólipos endometriales o miomas submucosos.
o Legrado
o Citología cervicovaginal: No muy útil. El hallazgo de células endometriales en el frotis de una
mujer en edad reproductiva, en una época del ciclo en la que no es normal (segunda fase del
ciclo), también es un signo indirecto de hiperplasia o de adenocarcinoma.
o Biopsia endometrial y estudio anatomopatologico: se realiza mediante cánulas de aspiración
(Cornier, Novak, Pipelle…), no precisa dilatación cervical y suele ser indoloro. Se realizará
siempre después de la ecografía ya que la manipulación intracavitaria puede modificar la
imagen ecográfica. Sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 98%. Se realiza siempre que
el espesor endometrial sea > 12 mm, aún cuando la sospecha clínica de enfermedad.
 Indicaciones: Mujeres > 40 años, con HUA, Mujeres < 40 años con HUA con factores de
riesgo para la HE, Sangrados por disrupción en tratamientos estrogénicos, Metrorragias
resistentes a tratamiento hormonal, Presencia de células glandulares atípicas en citología
cérvico-vaginal. Presencia de células endometriales en mujeres > 40 años en citología
cérvico-vaginal. Ecografía que sugiera patología endometrial.

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 o Histeroscopia: Visualización endoscópica de la cavidad endometrial, se considera la prueba
“gold standard” en el estudio de la HUA por patología endometrial. Permite tanto la visión
directa de la lesión como realizar una biopsia dirigida de ésta.
 Hallazgos macroscópicos sugerentes de HE: Engrosamiento endometrial focal o difuso,
de tipo polipiodeo o papilar. Incremento de la vascularización superficial. Aumento de
densidad de los orificios glandulares. Dilatación de las glándulas endometriales.
 Criterios macroscópicos que presentan una mejor asociación histerohistológica:
Crecimiento endometrial difuso y polipoide. Orificios glandulares blanquecinos con
bordes elevados, tamaño desigual y distribución irregular con zonas de agrupamiento.
 Criterios de diagnóstico histeroscópico de hiperplasia de alto riesgo: Aumento del
grosor endometrial. Formaciones polipoideas, cerebroides y proyecciones irregulares.
Vascularización anormal. Excrecencias friables. Necrosis. Sangrado espontáneo y al
contacto.

1.4) Tratamiento

El tratamiento de la mujer con hiperplasia endometrial depende principalmente de su edad, la presencia o

ausencia de atipia citológica, deseos de reproducción, patología asociada cervical o general y posibilidad de
hacer seguimiento a la paciente.

Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico es arriesgado por la incongruencia del diagnóstico y la falta de
certeza para pronosticar la estabilidad o el avance de cada lesión.

A) Hiperplasia endometrial no atípica:

A.1) Mujeres premenopáusicas:

1. Edad reproductiva + deseo de gestación:

a. Inductores de la ovulación (Clomifeno): Es un derivado no esteroideo del trifeniletileno, que
tiene propiedades tanto de agonista como de antagonista estrogénico. Presentación: Tabletas de
50 mg de citrato de clomifeno. Posologia: 50 mg/día durante 5 días VO, desde el 5to día del CM
o en cualquier momento si existe amenorrea. Si ocurre ovulación, no es necesario incrementar la
dosis en un segundo ciclo. Si no ocurre ovulación, debe administrarse 100 mg durante 5 días, 30
días después del primer ciclo. La mayoría de las pacientes responden al primer ciclo de
tratamiento y 3 ciclos son suficientes para la evaluación de la terapia. Si no sucede ovulación,
reevaluar el diagnóstico. Si ocurre ovulación puede repetirse hasta 6 ciclos; no se recomienda
repetir más de 6 ciclos.
2. Edad reproductiva + no deseo de gestación:
a. AOC (en adolescente)
b. Gestagenos solos: 3-6 meses Corregir la anovulación crónica y el exceso de estrógeno
i. Acetato de Medroxiprogesterona 10-20mg/dia, 10-14 días/mes

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 ii. Acetato de Medroxiprogesterona 10-20mg/día continuo
iii. Acetato de Megestrol 20mg/día 10-14 días/mes, 6 meses
c. DIU-LNG
d. Conducta expectante: Ecografía y biopsia a los 3 y 6 meses. Hasta la menopausia. En caso de
nueva hemorragia, es necesaria otra biopsia endometrial (evitarse en caso de toma de
progestina, porque confunde el diagnóstico patológico por la modificación de la morfología
endometrial).

Otro componente integral de la ablación médica que debe concluir antes de evaluar la persistencia es el
desprendimiento endometrial durante una hemorragia por supresión. Estos problemas se solucionan
esperando entre dos y seis semanas después de la supresión hormonal y absteniéndose de restituir los
progestágenos antes de la biopsia.

A.2) Mujeres posmenopáusicas:

1. Peri y postmenopausica:
a. Si THS con estrógenos: se suspenden o se añaden gestágenos 10 días/mes
b. Acetato de Medroxiprogesterona 10mg/día, 6 meses
c. Acetato de Megestrol 20mg/día, 6 meses
d. DIU-LNG
i. Ecografía y biopsia a los 3 y 6 meses. Williams biopsia anual.
ii. Si persistencia o recidiva: Considerar la histerectomía

En mujeres mayores es muy importante tener la confianza de que se obtuvo una muestra adecuada para
descartar la atipia citológica. La dilatación con legrado está indicada en algunas circunstancias. Por ejemplo, a
veces el volumen de tejido obtenido en el muestreo de biopsia es pequeño, o los síntomas hemorrágicos son
más intensos de lo esperado.

En la práctica, a menudo se sigue sin tratamiento a las pacientes posmenopáusicas con hiperplasia simple.

Respuesta de la hiperplasia endometrial no atípica a las progestinas.

 Los índices de regresión general clínica y patológica luego del tratamiento con progestina rebasan 90%
para hiperplasia endometrial no atípica.
 Las pacientes con enfermedad persistente, observada en la nueva biopsia, deben cambiar a un régimen
con dosis más alta, como MPA 40 a 100 mg VO/día, o acetato de megestrol, 160 mg al día. En este caso,
también el médico debe confirmar que se produjo la ablación hormonal mediante un nuevo muestreo
del endometrio después de un intervalo terapéutico adecuado. Asimismo debe reconsiderarse la
histerectomía total (porque las lesiones suelen extenderse) para lesiones resistentes al tratamiento
médico.

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 B) Hiperplasia endometrial atípica:

1. Edad reproductiva + deseo de gestación:

a. Inductores de la ovulación (Clomifeno)
b. Acetato de Megestrol 40-80mg/día, mínimo 1 año
i. Histeroscopia y biopsia a los 3 y 6 meses.
ii. Una vez que se resuelve la hiperplasia, la paciente se vigila y los progestágenos se
prolongan por la posibilidad de que finalmente degenere en carcinoma.
c. Persistencia o recidiva: Histerectomía total.
2. Edad reproductiva + no deseo de gestación:
a. Histerectomía
b. Acetato de Megestrol 40-80mg/día, 6 meses, si desea conservar útero
i. Histeroscopia y biopsia a los 3 y 6 meses.
c. Persistencia o recidiva: Histerectomía.
3. Peri o postmenopausica:
a. Histerectomía
b. Acetato de Megestrol 40-80mg/dia, 6 meses, si contraindicación de cirugía
i. Histerocopia y biopsia a los 3 y 6 meses.
ii. Persistencia o recidiva: Reconsiderar la cirugía.

La histerectomía es el mejor tratamiento para mujeres de cualquier edad con hiperplasia endometrial atípica
por el riesgo alto de enfermedad invasora subclínica concurrente.

Las mujeres pre menopáusicas con grandes deseos de conservar la fertilidad son la principal excepción. El
tratamiento con dosis alta de progestina puede ser el más apropiado para las pacientes más motivadas. Las
pacientes que son malas candidatas quirúrgicas también ameritan un intento de ablación hormonal con
progestinas.

Los médicos ginecoobstetras que realizan histerectomía por hiperplasia endometrial atípica deben estar muy
conscientes ante la posibilidad de enfermedad invasora y la necesidad de estadificación quirúrgica. Cuando
menos se deben realizar lavados peritoneales antes de llevar a cabo la histerectomía. Además, el útero se abre
y examina en el quirófano y se puede obtener un corte congelado. Cualquier sospecha de invasión miometrial
es indicación suficiente para solicitar una interconsulta transoperatoria con un ginecólogooncólogo.

En las pacientes con hiperplasia atípica diagnosticada mediante biopsia endometrial, se debe plantear la
realización de una Dilatación y Legrado formal para descartar la coexistencia de un adenocarcinoma. Se ha
sugerido que si en la muestra del legrado se identifica epitelio glandular dentro del estroma (es decir,
infiltración estromal), aunque el diagnostico sea de hiperplasia, existe un riesgo importante de que el útero
contenga un cáncer de endometrio. Si se diagnostica un carcinoma in situ en la biopsia de endometrio o en la D
y L, en casi todas las circunstancias se debería realizar una histerectomía, porque no se trata de un diagnostico

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claramente reproducible y puede corresponder a un cáncer en fase precoz de infiltración o a un error de
muestreo. (Danforth*).

2) Ca de endometrio

El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más común en los Estados Unidos: representa 6
% de todos los cánceres en mujeres.

La mayoría de los casos se diagnostican en estadio temprano y son susceptibles de tratamiento con cirugía
sola. Sin embargo, las pacientes con características patológicas que predicen una tasa alta de recaída y las
pacientes con metástasis extrauterinas en el momento del diagnóstico tienen una tasa alta de recaída incluso
tras recibir terapia adyuvante.

2.1) Epidemiología

 El cáncer endometrial es la cuarta causa principal de cáncer, pero el octavo como causa de muerte en
mujeres. Los tumores que superan en frecuencia al carcinoma endometrial son los de pulmón, mama y
colon
 Según datos de la PDQ, 2018, en E.E.U.U: Casos nuevos: 63 230. (PDQ, 2018); Defunciones: 11 350.
o La incidencia de carcinoma endometrial ha aumentado en los últimos 50 años, posiblemente por
el envejecimiento de la población, el aumento de la frecuencia de algunos trastornos
predisponentes, como la obesidad, y por la mejora de los métodos de diagnóstico.
 La edad promedio al momento del diagnóstico es al principio del sexto decenio.
o El carcinoma endometrial se considera un trastorno de mujeres posmenopáusicas. La edad más
frecuente en el momento del diagnóstico es entre 50 y 65 años, y aproximadamente un 25% de
todos los casos de carcinoma endometrial se diagnostican en mujeres pre menopáusicas y un
5% en menores de 40 años.
o Habitualmente aunque no siempre, estas mujeres jóvenes son obesas, sufren anovulación
crónica o ambas situaciones.
 Pronostico: Bueno, con una supervivencia global para todos los casos del 75%.
 En general, el cáncer de endometrio se diagnostica y trata en estadio temprano (signo clínico más
precoz HUA). La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en pacientes de cáncer
de endometrio debido a los factores de riesgo metabólico relacionados.
 Factores de riesgo: El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres.
Otros factores de riesgo del cáncer de endometrio son los siguientes:
o Terapia con estrogenos no compensada
o THS. Terapia con estrógenos en la posmenopausia. Sin embargo la terapia combinada de
estrógeno y progesterona previene el aumento de cáncer de endometrio relacionado con el uso
de estrógeno sin oposición.

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 o Modificadores selectivos de los receptores de estrógeno: Terapia con tamoxifeno: se usa tanto
para prevenir como tratar el cáncer de mama, se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer
de endometrio relacionado con el efecto estrogénico del tamoxifeno en el endometrio. Es
importante que las pacientes que reciben tamoxifeno y presentan un sangrado uterino anómalo
se sometan a exámenes de seguimiento y biopsia del revestimiento endometrial.
o Obesidad. Tanto en la mujer premenopáusica (insulino-resistencia, exceso de andrógenos
ováricos, anovulación y déficit crónico de progesterona) como en la mujer postmenopáusica
(conversión periférica de andrógenos a estrógenos).
o Síndrome metabólico.
o Diabetes tipo II: Relacionado con niveles elevados de insulina y los niveles elevados de factor
de crecimiento tipo insulina I.
o Factores reproductivos: Nuliparidad, Menarquia temprana o menopausia tardía. Síndrome de
ovario poliquístico.
 Asociado a la pacientes premenopausicas:  las concentraciones altas de estrona 
feed-back negativo del eje hipotálamo-hipófisis-ovario oligoovulación o
anovulación Endometrio expuesto a un estímulo estrogénico casi constante sin efecto
progestacional ulterior y sin hemorragia menstrual por supresión.
o Antecedentes familiares o predisposición genética. Madre, hermana o hija con cáncer de útero.
Ciertos síndromes genéticos, como el síndrome de Lynch II (40-60% de riesgo de ca de
endometrio y 12% de ca de ovario).  De gran importancia, debido a que el ca de endometrio es
el tu ginecológico que mas se hereda. Se trata del segundo cáncer más frecuente descrito en el
síndrome de cáncer de colon no poliposico hereditario (CCNPH) o síndrome Lynch.
o Hiperplasia del endometrio.
o Radioterapia sobre la pelvis
o Antecedente de otro adenocarcinoma.
o Los tumores secretores de estrógenos, como los de células de la granulosa, se asocian a cáncer
de endometrio hasta en un 25% de las ocasiones.

Las fumadoras tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer endometrial. El mecanismo biológico es
multifactorial, pero en parte implica la disminución de las concentraciones de estrógenos circulantes a través
de la pérdida de peso, una edad más temprana de la menopausia y alteración del metabolismo hormonal.
Tanto el tabaquismo vigente como el pasado tienen una influencia duradera.

2.2) Clasificación: Patogenia

Bohkman propuso que hay dos tipos de carcinomas endometriales, que se denominarían tipo I y II.

 El cáncer de endometrio tipo I: Comprenden el 75% de los casos. Estrogeno-dependiente, de bajo

grado, bien diferenciados; provienen de la HEA y se asocian a un pronóstico más favorable. Este tipo

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 de tumor maligno se produce sobre todo en mujeres más jóvenes, peri menopáusicas, con antecedentes
de exposición a estrógenos sin compensación, sean exógenos o endógenos.
 El segundo tipo de cáncer (tipo II) suele afectar a mujeres más ancianas y delgadas, y se encuentran de
manera desproporcionada en las mujeres afroamericanos y de origen asiático, sin estimulación
estrogénica del endometrio, y con frecuencia no se asocia a una hiperplasia endometrial. Pero pueden
originarse sobre un fondo de endometrio atrófico. Casi siempre tienen rasgos histológicos serosos o de
células claras (poco diferenciados o de tpo histológico poco frecuente), no existe lesión precursora y
tienen una evolución clínica más agresiva Se asocia a un peor pronóstico.

Es obvio que las dos vías de patogenia del cáncer endometrial tienen una superposición significativa y
producen un espectro de características histológicas. Sin embargo, esta visión dualista tiene implicaciones
terapéuticas para las estrategias novedosas de tratamiento que se enfocan en la enfermedad de alto riesgo.

2.3) Clinica

El sangrado vaginal irregular o intermitente (90%) es el signo de presentación más común del cáncer de
endometrio. En general, ocurre al comienzo de la enfermedad y es la razón por la que a la mayoría de las
pacientes se les diagnostica cáncer de endometrio en estadio I, que es muy curable.

Se presenta como metrorragia de la postmenopausia en el 90-95% de los casos o en forma de sangrado

intermenstrual en las pacientes premenopáusicas.

Otros síntomas menos frecuentes son el flujo maloliente (generalmente en estadios avanzados) o en "lavado
de carne " y el dolor pelviano difuso por compromiso extrauterino o de tipo cólico por la existencia de una
hemato/piometra (sobre todo en ancianas, con estenosis cervical: Mal pronostico). Es excepcional el debut con
una metástasis a distancia.

Como la HUA es el signo clínico mas precoz, debe de investigarse la causa, si es en mujeres perimenopáusica o
posmenopáusica son atrofia endometrial, pólipos endometriales, tratamiento de restitución con estrógenos,
hiperplasia y cáncer o sarcoma. Nunca deberán aceptarse los leiomiomas uterinos como causa de hemorragia
posmenopáusicas. Deberá pensarse en el diagnóstico de cáncer endometrial en las mujeres premenopáusicas
que experimentan hemorragia anormal preexistente o recurrente, o si hay obesidad o anovulación crónica.

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El examen ginecológico, que no siempre permite comprobar la presencia de sangre en vagina, muestra
generalmente un cuello sin lesión macroscópica, un cuerpo involutivo, acorde a la situación menopáusica o
algo globuloso, pero móvil y anexos no individualizables, ya que en el 75 % de los casos la enfermedad es
inicial y limitada al cuerpo uterino. La exploración rectovaginal bimanual debe valorar específicamente el
tamaño y la movilidad del útero, los anexos en busca de masas, los parametrios en busca de induración y el
fondo de saco en busca de nodularidad.

En ausencia de síntomas, el cáncer endometrial suele identificarse por la investigación de resultados anormales
de la prueba de Papanicolaou, el descubrimiento de cáncer en un útero resecado por algún otro motivo, o la
valoración de una hemorragia anormal o de un estudio de ultrasonido o de tomografía computadorizada (TC)
de la pelvis obtenido por un motivo no relacionado.

2.4) Evaluación diagnóstica

Para diagnosticar un cáncer de cuello uterino, es posible utilizar los siguientes procedimientos:

 Ecografía transvaginal. es un método complementario útil que tiene una alta sensibilidad (90%) y una
aceptable especificidad diagnóstica (54%) para un espesor endometrial de 5 mm. Con un punto de corte
de 3 mm la probabilidad de cáncer endometrial ante resultados negativos se reduce de 0,7% a 10%. Es
particularmente recomendable en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia, para
discriminar los casos que pueden quedar en control de aquellos que requieren ser biopsiados. Sin
embargo, ante un cuadro comprobado de metrorragia de la postmenopausia o ante la reiteración del
síntoma, la investigación histológica es mandatoria, independientemente del resultado de la ecografía.
 Biopsia del endometrio. Tasa de detección de 99,6%. para la determinación del tipo histológico y el
grado de diferenciación tumoral. También puede ser utilizada en el tamizaje de pacientes asintomáticas
con riesgo aumentado, aunque el mismo no ha demostrado real valor.
 Examen pélvico.
 Dilatación y legrado (DyL). Usado en pacientes postmenopáusicas con sangrado vaginal comprobado
proveniente de la cavidad uterina. Permite obtener material para estudio histológico y posibilita un
adecuado examen pelviano vaginal y rectal (bajo anestesia general).
 Histeroscopia. Aunque se ha descrito diseminación intraperitoneal por el uso del histeroscopio.
Permite determinar la localización y extensión del tumor y seleccionar el sitio más adecuado para la
toma de la muestra.

Para el diagnóstico definitivo del cáncer de endometrio se necesita realizar un procedimiento para extraer
muestras directamente del tejido endometrial.

Evaluación preoperatoria del cuello uterino: Aunque no es frecuente el compromiso cervical estromal a partir
de un carcinoma primario endometrial y la estadificación final de la enfermedad es quirúrgica, es siempre
aconsejable el control preoperatorio del cuello uterino mediante un raspado endocervical o una biopsia

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cervical si hubiera alteraciones en el exocérvix. En el caso de no poder precisar el origen primario corporal o
cervical de un adenocarcinoma que compromete ambos sectores se tendrán en cuenta:

 El perfil epidemiológico
 La ecografía transvaginal con magnitud de la masa tumoral endocavitaria
 El estudio inmunohistoquímico
 La evaluación histeroscópica del endocervix y el endometrio

Una vez confirmado el diagnóstico, la paciente debe ser sometida a un cuidadoso examen físico general,
particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción aspirativa de
cualquier hallazgo sospechoso.

Se realizarán además estudios complementarios que deben incluir una tomografía computada (TAC) de tórax,
laboratorio completo (incluido hepatograma) y de ser posible una RMN o una TAC de abdomen y pelvis con
contraste para evaluar el compromiso retroperitoneal y las metástasis a distancia.

La RMN permite determinar con mejor precisión que la TAC la profundidad de invasión miometrial y el
compromiso cervical, lo que resulta muy útil para planificar la estrategia quirúrgica en el pre-operatorio.

La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía se solicitan solo en caso de sospecha clínica de invasión de estos

órganos. El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%), pero no se
aconseja su dosaje de rutina.

Existe evidencia de que la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) sería superior a la TAC y la RMN en
la determinación de metástasis ganglionares y hematógenas.

Aunque el frotis cervicovaginal también es poco fiable como herramienta para el cribado del cáncer
endometrial, la presencia de células endometriales atípicas en cualquier mujer no gestante o de células
endometriales normales en cualquier mujer posmenopáusica debería hacer sospechar este tumor maligno.
Cuando el frotis cervicovaginal muestra AGUS en una mujer > de 35 años, se debería realizar una colposcopia,
legrado endocervical y biopsia endometrial para descartar una lesión cervical.

2.4) Factores pronósticos

Los siguientes son los factores pronósticos del cáncer de endometrio:

 Estadio y grado del tumor (incluso diseminación ganglionar extrauterina).

 Estado del receptor hormonal.

El riesgo de metástasis ganglionares de acuerdo con los hallazgos en el momento de la cirugía para la
estadificación:

2.6) Patología

Existe un amplio espectro de agresividad en los tipos histológicos del cáncer endometrial (cuadro 33-4). La
mayoría de las pacientes tiene adenocarcinoma endometrioide que se comporta en forma indolente. Sin

13
embargo, algunas tienen un tipo histológico desfavorable que implica un tumor mucho más agresivo. Además,
el grado de diferenciación tumoral es un factor pronóstico importante de diseminación neoplásica. Los
tumores que se forman después de la radiación pélvica difieren de los cánceres endometriales esporádicos, ya
que tienen preponderancia de etapa avanzada, alta malignidad y subtipos histológicos de riesgo alto. Para el
tratamiento eficaz de mujeres con cáncer endometrial es necesaria la comprensión de las características clínicas
interrelacionadas

5.1. Grado Histológico:

El sistema de graduación más usual para carcinoma endometrial es el sistema de tres jerarquías de la
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Las lesiones grado 1 casi siempre son
indolentes con tendencia mínima a diseminarse fuera del útero o recurrir. Los tumores de grado 2 tienen un
pronóstico intermedio. Los cánceres de grado 3 tienen mayor probabilidad de invasión miometrial y
metástasis ganglionar

El grado histológico debe determinarse sobre todo mediante estudio microscópico con base en el patrón de
crecimiento arquitectónico del tumor. Sin embargo, hay unas cuantas excepciones y el método óptimo para
determinar el grado es un poco controversial. La atipia nuclear con un avance inapropiado con respecto al

14
grado arquitectónico eleva un grado a un tumor de grado 1 o 2. Por ejemplo, una lesión grado 2 con base en las
características arquitectónicas puede aumentar a grado 3 si existe atipia nuclear significativa.

En un esfuerzo por mejorar la reproducibilidad y la importancia pronóstico del sistema FIGO,

recientemente se propuso un sistema binario de graduación arquitectónica. La sencillez de dividir los tumores
en lesiones de baja y alta malignidad según la proporción de crecimiento sólido (≤50% o >50%,
respectivamente) es atractiva y parece tener valor. Sin embargo, este abordaje no tiene aún una difusión amplia
en la práctica clínica.

1.1. Tipo Histológico:

- Adenocarcinoma endometrioide: El tipo histológico más frecuente de cáncer endometrial es el

adenocarcinoma endometrioide, representa más de 75% de los casos. La característica de este tumor es que
contiene glándulas que se parecen a las del endometrio normal. La presencia concomitante de endometrio
hiperplásico se correlaciona con un tumor de baja malignidad y la falta de invasión miometrial. Sin embargo,
cuando el componente glandular disminuye y se sustituye por nidos sólidos y hojas de células, el tumor se
clasifica como de alta malignidad. Asimismo, un endometrio atrófico se relaciona más a menudo con lesiones
de alta malignidad que con frecuencia son metastásicas.

Además de la apariencia característica descrita, los adenocarcinomas endometrioides pueden presentar

variantes. Éstas incluyen adenocarcinoma endometrioide con diferenciación epidermoide y variantes
velloglandular, secretora y de células ciliadas. En general, el comportamiento biológico de estas variantes
tumorales refleja el del adenocarcinoma endometrial clásico.

-Carcinoma seroso: Representa cerca de 5 a 10% de los cánceres endometriales; tipifica a los tumores tipo II
muy agresivos que surgen del endometrio atrófico de las mujeres mayores. Por lo general existe un patrón
complejo de crecimiento papilar con células que presentan atipia nuclear marcada. A menudo denominado
carcinoma seroso papilar uterino (UPSC), su apariencia histológica es similar a la del cáncer ovárico y en 30%
de las pacientes se encuentran cuerpos de psamoma.

A simple vista, el tumor es exofítico, con apariencia papilar y surge de un útero pequeño y atrófico. En
ocasiones, dichos tumores se confinan dentro de un pólipo y no hay evidencia de diseminación. Sin embargo,
el UPSC tiene una propensión conocida a la invasión miometrial y linfática. La diseminación intraperitoneal,
como la condensación epiploica, inusual con el adenocarcinoma endometrioide típico, también es frecuente,
incluso cuando la invasión miometrial es mínima o nula. Como resultado, a veces es imposible distinguir el
UPSC del cáncer ovárico epitelial durante la operación. Estos tumores, igual que el carcinoma ovárico, casi
siempre secretan CA-125 y las cuantificaciones en serie representan un marcador útil para vigilar la evolución
después de la intervención quirúrgica. El carcinoma seroso papilar uterino es de un tipo celular agresivo; las
mujeres con cánceres endometriales mixtos que contienen tan sólo 25% de UPSC tienen la misma
supervivencia que aquellas con carcinoma seroso puro.

15
-Carcinoma de células claras: Menos de 5% de los cánceres endometriales son variantes de células claras, pero
éste es el otro tumor tipo II importante. La apariencia microscópica puede ser de predominio sólido, quístico,
tubular o papilar. Lo más frecuente es que consista en una mezcla de dos o más de estos patrones. Los
adenocarcinomas endometriales de células claras son similares a los que se originan en el ovario, vagina y
cuello uterino. A simple vista no tienen rasgos característicos, pero como el UPSC, tienden a ser tumores de
alta malignidad y muy invasores. A menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya está avanzada y
hay mal pronóstico.

-Carcinoma mucinoso: De 1 a 2% de los cánceres endometriales tiene apariencia mucinosa que comprende
más de la mitad del tumor. Sin embargo, muchos adenocarcinomas endometrioides tienen un componente
focal. Por lo general, los tumores mucinosos tienen un patrón glandular con células cilíndricas uniformes y
estratificación mínima. Casi todas son lesiones en etapa I y grado 1 con buen pronóstico. Como el epitelio
endocervical se une con el segmento uterino inferior, el principal dilema diagnóstico es diferenciar este tumor
de un adenocarcinoma cervicouterino primario. La inmunotinción es útil en ocasiones, pero muchas veces se
necesita una resonancia magnética para esclarecer la ubicación más probable del origen. Para definir la
anatomía, la resonancia magnética ofrece una mejor resolución a interfases de tejidos blandos.

-Carcinoma mixto: Un cáncer endometrial puede tener combinaciones de dos o más tipos puros. Para
clasificarse como carcinoma mixto, uno de los componentes debe abarcar por lo menos 10% del tumor. Salvo
por los rasgos histológicos seroso y de células claras, la combinación de otros tipos casi nunca tiene
importancia clínica. Como resultado, carcinoma mixto casi siempre se refiere a la combinación de un
carcinoma tipo I (adenocarcinoma endometrioide y sus variantes) y tipo II.

-Carcinoma indiferenciado: En 1 a 2% de los cánceres endometriales no hay evidencia de diferenciación

glandular, sarcomatosa o epidermoide. Estos tumores indiferenciados se caracterizan por la proliferación de
células epiteliales monótonas de tamaño mediano que crecen en hojas sólidas sin patrón específico. En general,
el pronóstico es peor que con adenocarcinomas endometrioides mal diferenciados.

-Tipos histológicos raros: Han sido publicados menos de 100 casos de carcinomas epidermoides en el
endometrio. Para hacer el diagnóstico es necesario descartar un componente de adenocarcinomas y que no
haya conexión con el epitelio escamoso del cuello uterino. Por lo general, el pronóstico es malo. El carcinoma
de células de transición del endometrio también es raro y durante el proceso diagnóstico debe descartarse
enfermedad metastásica de la vejiga y del ovario.

5.3. Patrones de Diseminación:

Los cánceres endometriales tienen varias formas potenciales para diseminarse fuera del útero. Los tumores
endometrioides tipo I y sus variantes se diseminan, por orden de frecuencia, por: 1) extensión directa; 2)
metástasis linfática; 3) diseminación hematógena, y 4) exfoliación intraperitoneal. Los carcinomas tipo II
serosos y de células claras tienen una propensión particular a la diseminación extrauterina con un patrón muy

16
parecido al del cáncer ovárico epitelial. En general, los diversos patrones de diseminación se interrelacionan y
a menudo ocurren en forma simultánea.

La invasión del estroma endometrial y la expansión exofítica dentro de la cavidad uterina ocurren después del
crecimiento inicial de un cáncer temprano. Con el tiempo, el tumor invade al miometrio y al final puede
perforar la serosa. Los tumores situados en el segmento uterino inferior tienden a afectar pronto al cuello
uterino, mientras que aquellos en la parte superior del cuerpo comúnmente se extienden a las trompas de
Falopio o la serosa. El crecimiento regional avanzado tiene como resultado la invasión directa de las
estructuras pélvicas adyacentes, incluidos la vejiga, el intestino grueso, la vagina y el ligamento ancho.

La invasión de vasos linfáticos con metástasis a las cadenas ganglionares pélvicas y paraaórticas puede
presentarse después de la penetración tumoral del miometrio. La red linfática que drena el útero es compleja y
es posible que las pacientes tengan metástasis en cualquier grupo ganglionar individual o en combinaciones de
grupos. Este patrón azaroso contrasta con el cáncer cervicouterino, en el que la diseminación linfática casi
siempre sigue una progresión por pasos desde los grupos ganglionares pélvicos a los paraaórticos y de ahí al
del escaleno.

La diseminación hematógena produce con frecuencia metástasis a los pulmones y menos a menudo a hígado,
cerebro, hueso y otros sitios. La invasión miometrial profunda es el factor pronóstico más importante de este
patrón de diseminación.

El transporte transtubario retrógrado de las células cancerosas endometriales exfoliadas es un mecanismo por
el cual dichas células llegan a la cavidad peritoneal. La perforación tumoral de la serosa es otra vía posible. La
mayor parte de las células del cáncer endometrial que se encuentran en la cavidad peritoneal desaparecen en
poco tiempo y tienen bajo potencial maligno. Otra posibilidad es que en presencia de otros factores de alto
riesgo, como metástasis en los anexos o rasgos histológicos serosos, se produzca enfermedad intraabdominal
diseminada.

La metástasis en el sitio de entrada es un método potencial pero raro de diseminación del cáncer.

2. FACTORES PRONÓSTICOS:

Se pueden elegir varios factores bien reconocidos para determinar el pronóstico de un paciente con
adenocarcinoma de endometrio. La valoración preoperatoria, junto con los hallazgos durante la estatificación
quirúrgica y el informe anatomopatològico final, permiten individualizar el tratamiento postoperatorio. Estos
factores resultan extremadamente importantes pata elegir el tratamiento postoperatorio apropiado en estas
pacientes.

2.1. Estadificación:

Hasta finales de la década de 1980, el cáncer endometrial se estadificaba clínicamente según la información
obtenida durante la exploración de la paciente y con la D y la L fraccionada. Sin embargo, este sistema no
reconocía algunos factores de pronostico importantes, como la infiltración en profundidad del miometrio y la

17
enfermedad extrauterina oculta, y con frecuencia infraestimaba la extensión de la enfermedad. Dadas estas
imprecisiones, la FIGO modifico el protocolo de estadificación en 1988 para incluir la información obtenida
durante la exploración quirúrgica y en el estudio anatomopatologico del tejido extirpado. El cáncer
endometrial se estadifica ahora siguiendo el sistema de la FIGO. La recomendación es que todas las pacientes
con tumores medicamente operables, que tengan enfermedad en estadio clínico I, sea cual sea el grado del
tumor, se realicen una histerectomía abdominal total extrafascial con salpingooforectomia bilateral para la
estadificaciòn y también con fines terapéuticos. La histerectomía radical puede resultar adecuada en algunos
casos en que la enfermedad afecta al cervix o el parametrio. La incisión de la pared abdominal deberá ser
adecuada para tomar muestras de los ganglios pélvicos y paraaorticos, si estuviera indicado por el grado
tumoral y la profundidad de infiltración del miometrio. Nada más acceder a la cavidad peritoneal, se obtiene
líquido para análisis citológico (ascitis o lavado peritoneal).

Aunque el sistema de la FIGO lleva muchos años en vigor, todavía hay mucha controversia sobre en qué
pacientes deberían tomarse muestras de los ganglios pélvico y paraaotrticos. Tampoco está claro cómo se
pueden elegir las pacientes y que hallazgos preoperatorios e intraoperatorios se pueden utilizar para definir la
población con mayores probabilidades de beneficiarse de esta técnica.

2.2. Grado Tumoral:

El grado mide la agresividad del tumor y actualmente es una parte esencial del sistema de
estadificación de la FIGO para el cáncer endometrial. La asignación del grado tumoral se basa en patrones
arquitecturales, como la formación de glandulas y la atipia nuclear, y se afecta de forma significativa por la
reproductibilidad interobservador. No es raro que el grado tumoral descrito en la biopsia sea distinto que el
grado final de la pieza de histerectomía. Cuanto mayor sea el grado tumoral, más probable será que la paciente
tenga infiltración miometrial profunda y metástasis ganglionares o en otras localizaciones. El grado es un
factor claro de pronostico independiente de la supervivencia a largo plazo, y también predice otros rasgos de
mal pronóstico.

2.3. Profundidad de la infiltración miometrial:

La profundidad de la infiltración miometrial es otro factor pronóstico importante, que se correlaciona

de forma directa con la probabilidad de afectación extrauterina y recidiva de la enfermedad. En el nuevo
sistema de estadificación quirúrgica, la profundidad máxima de infiltración del miometrio determina la
subcategorías dentro de la enfermedad en estadio I. Se cree que el aumento de la profundidad de infiltración
se asocia a una mayor probabilidad de acceso al sistema linfático, lo que aumenta la incidencia de metástasis
en los ganglios pélvicos y paraaorticos. En las lesiones de bajo grado, la valoración macroscópica de la
profundidad de la infiltración suele ser bastante precisa, con cifras de concordancia del 85% al 90%. Conforme
el cáncer se vuelve menor precisa, pues los márgenes del cáncer son más infiltrantes y menos delimitados.
Además, a medida que el tumor pierde diferenciación hay más riesgo de infiltración profunda del miometrio y
se observa una reducción acorde de la supervivencia.

18
 2.4. Afectación anexial e intraperitoneal:

Hay metástasis anexiales clínicamente ocultas en aproximadamente el 10% de las pacientes con
enfermedad en estadio clínico 1, pero la mayoría de ellas tienen profunda afectación ganglionar. En las
mujeres que solo tienen afectación anexial como factor de riesgo, la supervivencia global parece afectarse de
forma mínima, otra enfermedad extrauterina intraperitoneal se asocia a una reducción significativa de la
supervivencia.

2.5. Subtipo histológico:

Aproximadamente un 80% de los carcinomas endometriales son de tipo endometriodes. Estos tumores
pueden tener grados de diferenciación variable. Según la dependencia de estrógenos, los Tipo 1, en general se
consideran de buen pronóstico y, los de tipo 2, que suelen ser peor diferenciados, se asocian a un pero
pronostico. Se encuentra diferenciación escamosa en el 15% a 25% de los tumores endometriodes. No está claro
el significado de la diferenciación escamosa y durante muchos años se ha discutido su importancia. Los
carcinomas serosos papilares y de células claras endometriales son bastante infrecuentes (5% cada uno), pero
muestran un pronóstico significativamente peor que el adenocarcinoma endometrioide. Estos dos tipos
histológicos son más frecuentes en las ancianas, que suelen tener enfermedad a distancia aunque clínicamente
parezca corresponder a estadio I. estos dos subtipos histológicos de tumores ocasionan un número
desproporcionado de muertes por esta enfermedad. La mayoría de los autores consideran que estos dos tipos
histológicos y los carcinosarcomas (tumores mullerianos mixtos malignos (TMMM)) necesitan casi siempre
tratamiento adyuvante.

2.6. Edad:

Aunque se reconoce claramente que la mayor edad de las pacientes en el momento del diagnóstico se
asocia a un peor pronóstico, no existe acuerdo sobre el motivo. Las pacientes más jóvenes suelen tener lesiones
más precoces y mejor diferenciadas, con infiltración mínima o nula del miometrio. Además, la salud general de
estas mujeres jóvenes suele ser mejor y ello permite una cirugía definitiva más agresiva. Se ha sugerido que las
pacientes más ancianas tienen más probabilidad de no prestar atención al sangrado vaginal, lo que constituye
una demora del diagnóstico hasta estadios más avanzados. Sin embargo, es interesante que el tiempo
transcurrido desde el comienzo del sangrado y la consulta al médico no se correlaciona con el estadio del
tumor, y no es verdad que todas las mujeres con enfermedad en estadios avanzados hayan retrasado la
consulta médica.

2.7. Citología peritoneal:

El significado de la citología peritoneal maligna durante la estadificación quirúrgica del cáncer de

endometrio es discutido. Básicamente en todos los estudios publicados, la citología peritoneal positiva se
asocia a otros rasgos de alto riesgo, como infiltración profunda del miometrio, siembra en los anejos, afectación
metastasica de los ganglios linfáticos y afectación del cérvix. Varios estudios han demostrado un aumento del
doble o el triple en el riesgo de recidiva de la enfermedad en pacientes con una citología peritoneal positiva,

19
aunque en general estas mujeres presentan uno o más factores de alto riesgo adicionales y en muchas
ocasiones las recurrencias se localizan fuera de la cavidad peritoneal. En las mujeres que tienen una citología
positiva no está claro si alguno de los tratamientos disponibles podría modificar el pronóstico final.

3. TRATAMIENTO:

Estadificación quirúrgica Las pacientes con cáncer endometrial se someten a una histerectomía, BSO y
estadificación quirúrgica por medio del sistema revisado de la FIGO. Casi 75% de las pacientes se encuentra en
estadio I en el momento del diagnóstico. Existen muy pocas circunstancias que contraindican la cirugía
primaria y éstas comprenden el deseo de conservar la fertilidad, la obesidad mórbida, el riesgo quirúrgico
elevado y un cáncer que no se puede resecar. En general, basta con una histerectomía extrafascial, también
conocida como tipo I o simple. Sin embargo, en las pacientes con extensión cervical evidente del cáncer
endometrial, se prefiere recurrir a una histerectomía radical (histerectomía tipo III). Otra opción para las
mujeres que no se pueden someter a una estadificación quirúrgica sistemática por otras enfermedades
concomitantes es la histerectomía vaginal con o sin BSO (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2005). La técnica habitual era la laparatomía, pero cada vez se utilizan más las técnicas laparoscópica y robótica
para la estadificación quirúrgica del cáncer endometrial que según la clínica se encuentra confinado al útero.

3.1. Laparotomía para estadificación:

La cirugía empieza con una incisión abdominal adecuada, casi siempre vertical, pero que se realiza según la
circunstancia de cada paciente. Al entrar en la cavidad peritoneal se obtienen lavados con 50 a 100 ml de
solución fisiológica estéril haciendo circular el líquido en forma manual y luego aspirándolo para su
evaluación citológica. La recuperación de líquido de ascitis es una alternativa perfecta, pero pocas veces hay
ascitis. A continuación se realiza una exploración intraabdominal y pélvica minuciosa, con resección o biopsia
de las lesiones sospechosas. Tales procedimientos preliminares van seguidos de histerectomía y BSO. El útero
se abre lejos de la mesa quirúrgica, la profundidad de penetración miometrial puede identificarse mediante
examen macroscópico transoperatorio o corte congelado microscópico.

20
Es difícil predecir con certeza el grado histológico final con base en una biopsia preoperatoria o en un corte
congelado transoperatorio. Además, la profundidad de la invasión miocárdica establecida en el quirófano a
menudo es inexacta. Por lo tanto, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda la
estadificación quirúrgica completa con linfadenectomía pélvica y paraaórtica en toda mujer con cáncer
endometrial. Sin embargo, la estadificación de los ganglios en todos los casos de cáncer endometrial es
controversial.

Sin embargo, existe inquietud en torno a que la omisión de la linfadenectomía pudiera generar un tratamiento
posoperatorio inadecuado. Cuando menos, se deben extraer los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos
sospechosos. Se está investigando la evaluación del ganglio linfático centinela, tal y como se hace en los
cánceres vulvares y de mama, que quizá se convierta en una técnica útil para el cáncer endometrial.

Las cuentas ganglionares más altas se relacionan con mejor supervivencia, lo más probable es que se deba a
una mejor estadificación. Además, la evidencia sugiere la posibilidad de un beneficio terapéutico por la
linfadenectomía en múltiples sitios. La extirpación de ganglios linfáticos con compromiso evidente aporta una
ventaja en la supervivencia. Asimismo, podría extirparse la enfermedad ganglionar microscópica sin saberlo y
con esto, prevenir una recaída futura.

Las pacientes con rasgos serosos o células claras en la biopsia preoperatoria deben someterse a estadificación
quirúrgica extendida con omentectomía infracólica y biopsias peritoneales bilaterales de la pelvis, corredera
parietocólica y diafragma. Como en el cáncer ovárico, el cirujano también debe estar preparado para resecar
cualquier metástasis.

El tratamiento primario del cáncer de endometrio es la cirugía, con extirpación del útero, el cérvix y las
estructuras anexiales. Las técnicas de estadificación quirúrgica, incluida la exploración cuidadosa del abdomen
y la pelvis y la linfadenectomia, se suelen realizar de forma simultánea, como se ha descrito antes. Nada más
extirpar el útero, se debería remitir al laboratorio de anatomía patológica para su estudio. En las pacientes en
que está indicada la biopsia de ganglios linfáticos, se deberían obtener muestras representativas de los tejidos
ganglionares de la aorta inferior y la vena cava. Al extirpar los ganglios linfáticos pélvicos se deben incluir los
iliacos comunes y externos, y los obturadores. Se puede realizar una biopsia de epiplón, y está indicada en
pacientes con carcinomas serosos papilares y de células claras. En las pacientes que se consideran malas
candidatas para la laparotomía exploradora (p. ej., con obesidad mórbida) se podría plantear la histerectomía
vaginal asistida o no por laparoscopia. Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para resecar los anejos;
por tanto, puede ser preferible la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia. Si se cuenta con experiencia
quirúrgica adecuada, se debería realizar una estadificación quirúrgica completa, incluyendo la linfadenectomia
pélvica y paraaortica a través del laparoscopio. Hasta disponer de más información, la histerectomía vaginal se
debería limitar a las pacientes muy seleccionadas que podrían recibir radioterapia. En las pacientes con
aparente afectación cervical se puede plantear una histerectomía radical con salpingooforectomía bilateral y
disección ganglionar.

21
Tras la cirugía y la revisión del informe anatomopatólogo final, las pacientes se pueden clasificar en grupos de
riesgo en función de los diversos factores de pronostico antes comentados. Esta clasificación se puede emplear
para individualizar el tratamiento postoperatorio recomendado, si se precisa. Dado que la estadificación
quirúrgica formal se utiliza de forma generalizada desde hace unos 10 años, la mayoría de las indicaciones de
radioterapia se realiza según el estadio clínico. El estudio GOG basado en la correlación de la cirugía y la
anatomopatología demostró que aunque los ganglios analizados fueran negativos, las pacientes con
infiltración profunda del miometrio y cáncer poco diferenciado tenían un riesgo de recidiva más alto. Aunque
las técnicas de estadificación quirúrgica no demostraran enfermedad extrauterina pélvica, la radioterapia
pélvica postoperatoria se asoció a un menor riesgo de recidivas locales. No está claro todavía si la
estadificación quirúrgica permite definir un subgrupo de pacientes en estadio I distinto de que ya se ha
identificado como pacientes de bajo riesgo, que pueden ser tratadas sin necesidad de radioterapia adyuvante.

El tratamiento de las pacientes con enfermedad en estadio II sigue siendo algo controvertido. La mayor parte
de los estudios indican que las pacientes con afectación cervical tienen un riesgo más elevado de recurrencia en
la cúpula vaginal, y suelen recomendar la radiación adyuvante del manguito vaginal. Cuando existe una
afectación clínica del cérvix, las recomendaciones terapéuticas incluyen histerectomía radical o radioterapia
preoperatoria seguida de histerectomía extrafascial.

El tratamiento de las pacientes con afectación extrauterina confirmada (estadios III y IV) y el de las pacientes
con enfermedad en estadio I de alto riesgo debería individualizar en función de la verdadera extensión de la
enfermedad. Las opciones terapéuticas incluyen radioterapia pélvica, radioterapia de campo ampliado para
cubrir ganglios paraaórticos, radioterapia de todo el abdomen, y terapia hormonal sistemica o quimioterapia.
En la mayor parte de los casos, el tratamiento de las metástasis a distancia con gestágenos en dosis altas o
quimioterapia solo es paliativo, con escasa esperanza de conseguir controlar a largo plazo la enfermedad. Los
agentes de quimioterapia más empleados son el clorhidrato de doxorubicina y el cisplatino el carboplatino.

3.2. Vigilancia

Muchos estudios han confirmado que la mayor parte de las recidivas tras el tratamiento se producen en los
tres primero años. Aproximadamente la mitad de estas recurrencias serán asintomáticas, muchas de ellas en el
fondo vaginal. Por tanto, la recomendación tradicional ha sido seguir a las pacientes con exploración física y
citología vaginal cada 3 a 4 meses durante los primeros 2 a 3 años, y después de cada 6 meses durante al
menos 5 años. No es indispensable hacer citologías vaginales puesto que éstas identifican recurrencias
vaginales asintomáticas en menos de 1% de las pacientes y no resultan rentables.

Las mujeres con enfermedad más avanzada que necesitan radiación, quimioterapia posoperatoria o ambas,
ameritan una vigilancia más intensiva. Las cuantificaciones de CA-125 en suero pueden ser valiosas, sobre
todo para UPSC. A veces también están indicados los estudios intermitentes de imágenes con CT o MR. En
general, el patrón de la enfermedad recurrente depende de los sitios originales de metástasis y del tratamiento
recibido.

22
En un estudio realizado en el M.D. Anderson Cancer Center, el 59% de las pacientes con recidiva estaban
asintomáticas y más de la mitad se detectaron en la exploración física, un 26% por el aumento de la
concentración de CA-125 y solo un 4% con la citología vaginal. Estos resultados llevaron a los autores a
recomendar la realización de la exploración física, la determinación del CA-125 sérico y la citología vaginal
cada 6-12 meses en las mujeres asintomáticas. Un estudio de la Duke University analizo diversas técnicas de
seguimiento y demostró que la citología vaginal repetida y la radiografía de tórax no resultaban coste-
efectivas. La recomendación de estos autores seria seguir a las pacientes cada 6 meses mediante exploración y
emplear pruebas adicionales para valorar los posibles síntomas. La mayoría de los autores siguen
recomendando la citología vaginal en las pacientes en seguimiento por un cáncer endometrial.

3.3. Quimioterapia:

Hasta la fecha sólo se han identificado tres citotóxicos con acción definitiva: doxorrubicina, cisplatino y
paclitaxel. Otros fármacos como 5-fluorouracilo, vincristina, ifosfamida e ixabepilona tienen actividad
potencial según la información obtenida. El paclitaxel (Taxol), la doxorrubicina (Adriamicina) y el cisplatino
(TAP) constituyen el tratamiento de elección para el cáncer endometrial avanzado después de la cirugía. En un
estudio clínico GOG de fase III, aleatorizado de 273 mujeres (protocolo #177), la administración de siete
regímenes de TAP resultó ser superior a la doxorrubicina con cisplatino (AP), pero los efectos secundarios
fueron mayores, principalmente neuropatía periférica. Una alternativa con menos efectos secundarios que
TAP, es la combinación de paclitaxel y carboplatino. Se utiliza de manera sistemática para el cáncer ovárico y
además ha demostrado su eficacia en el cáncer endometrial avanzado y constituye el estándar
extrahospitalario. En un estudio clínico del GOG en el que se comparó TAP con carboplatino y paclitaxel,
protocolo #209, ya se completó la acumulación y se está esperando su análisis.

En la práctica, la quimioterapia con citotóxicos a menudo se combina, se utiliza en forma secuencial o

se combina con radioterapia en las pacientes con cáncer endometrial avanzado después de la cirugía. Para
reducir los efectos secundarios, por lo general se utiliza radioterapia pélvica o paraaórtica dirigida en lugar de
radioterapia abdominal total.

3.4. Radioterapia:

Tratamiento primario: La radioterapia primaria es una opción únicamente en los casos raros en los que la
paciente es una candidata quirúrgica excepcionalmente mala. El método típico es la braquiterapia
intracavitaria como las cápsulas de Heyman con o sin radioterapia pélvica con rayos externos. En general, la
supervivencia es del 10 a 15%. Estos pobres resultados sugieren que se deben realizar una evaluación pre
quirúrgico cuidadoso y una consulta apropiada antes de limitar a cualquier mujer los beneficios de la
histerectomía.

Tratamiento complementario:

Al igual que con muchos otros cánceres, las pacientes con un cáncer endometrial que se ha resecado pero que
tienen riesgo de recurrencia por factores uterinos o metástasis extrauterinas, deben recibir tratamiento

23
complementario. Tradicionalmente, las pacientes en estas circunstancias reciben radioterapia, en especial
cuando el volumen de tejido con riesgo podría ser contenido dentro del campo de la radioterapia. En su lugar,
se puede ofrecer hormonoterapia o quimioterapia. Los estudios clínicos más recientes sugieren que estos
métodos mejoran agregando o sustituyendo con quimioterapia.

El uso de radiación posoperatoria en mujeres con enfermedad en etapa I es muy controversial por el bajo
índice de recaída y la escasez de datos de estudios con asignación al azar. A la mayoría de las mujeres con
enfermedad en etapa I y riesgo quirúrgico bajo se les puede aconsejar que la radioterapia posoperatoria
disminuye el riesgo de recurrencia en la vagina y pelvis. Sin embargo, es necesario sopesar el costo y los
efectos secundarios con la evidencia que no demuestra una supervivencia más prolongada ni un menor
número de metástasis a distancia. La radioterapia durante las primeras fases de la enfermedad ha sido
analizada en tres estudios clínicos importantes, en todos los cuales se demostró que la radioterapia
complementaria mejora la contención local de la enfermedad y el índice de supervivencia sin cáncer pero no
disminuye el índice de metástasis a distancia ni mejora la supervivencia global a cinco años.

La eficacia de la radioterapia posoperatoria es aún más difícil de aclarar entre mujeres con adenocarcinoma
endometrial en etapa II quirúrgica. La mayor parte de los datos deriva de experiencias retrospectivas en una
sola institución y hay evidencia que apoya la radiación pélvica externa, la braquiterapia vaginal, ambas o
ningún tratamiento adicional. En la actualidad no hay una estrategia estándar y la mayoría de las pacientes se
trata en forma individualizada con base en el análisis de los factores de riesgo coexistentes.

En la mayoría de las mujeres con cáncer de endometrio en estadio III está indicado instituir quimioterapia y/o
radioterapia posoperatoria con rayos externos dirigidos hacia el tumor. Por lo general la radioterapia se dirige
específicamente hacia el cáncer pélvico, pero algunas veces se extiende para incluir la región paraaórtica
cuando se detectan metástasis.

Muy pocos pacientes con cáncer en estadio IV son candidatos para recibir radioterapia con intención curativa.
Algunos tumores circunscritos en estadio IVA son la excepción. En el cáncer en estadio IV, las metástasis
intraperitoneales por lo general yacen por fuera del campo tolerado de radioterapia. Por consiguiente, casi
nunca se prefiere radiación abdominal total a la quimioterapia. Como resultado, la radioterapia casi siempre es
paliativa en estas pacientes.

4. TRATAMIENTO HORMONAL:

Tratamiento primario: Una de las características únicas del cáncer endometrial es su capacidad de respuesta
hormonal. En casos raros se usa progestina para el tratamiento primario de mujeres con un riesgo quirúrgico
excesivo. Esta podría ser la única opción paliativa disponible en unas cuantas circunstancias excepcionales. En
otras situaciones poco frecuentes con adenocarcinoma grado 1 en etapa I clínica, en una paciente que no es
elegible para cirugía, puede ser útil un dispositivo intrauterino con progestágenos. En general, tal estrategia
debe utilizarse con mucha precaución.

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Tratamiento hormonal adyuvante: Las progestinas como fármaco individual tienen actividad en mujeres con
enfermedad avanzada. El tamoxifeno modula la expresión del receptor de progesterona y supuestamente
mejora la eficacia del tratamiento con progestágenos. En la clínica se han observado índices de respuesta
elevados con tamoxifeno como adjunto a la progestina. En general, la toxicidad es muy baja, pero esta
combinación se usa más a menudo para la enfermedad recurrente

Tratamiento de sustitución hormonal: Durante muchos años se creyó que los antecedentes de carcinoma
endometrial, aunque se hubiera tratado con éxito eran una contraindicación absoluta para el tratamiento de
reemplazo con estrógenos, dado que el adenocarcinoma de endometrio se considera un tumor dependiente de
estrógenos. Como no hay datos científicos que confirmen esta opinión de que el tratamiento de reemplazo con
estrógenos es peligroso en la pacientes sometidas a una histerectomía por un cáncer endometrial, y cada vez se
dispone de más pruebas que confirman la utilidad del tratamiento de reemplazo con estrógenos para reducir
la morbilidad y la mortalidad por cardiopatías, ictus y osteoporosis, muchos médicos y pacientes estan
poniendo en duda la prohibición previa. Varios estudios retrospectivos pequeños han administrado
tratamiento de reemplazo con estrógenos tras el tratamiento de un adenocarcinoma de endometrio en estadio
precoz. En vista de los riesgos potenciales y la falta de una seguridad comprobada, es importante asesorar a las
mujeres antes de empezar el régimen a base de estrógenos posoperatorios para los síntomas de menopausia.

5. Tratamiento del carcinoma seroso papilar uterino

Cuando la biopsia preoperatoria exhibe características serosas, se recomienda una estadificación quirúrgica
completa para UPSC. Ésta comprende a la histerectomía abdominal total, BSO, lavados peritoneales, disección
de ganglios linfáticos pélvicos/paraaórticos, omentectomía infracólica y biopsias peritoneales. Incluso la
enfermedad no invasora a menudo produce metástasis importantes. Por fortuna, las pacientes tienen buen
pronóstico si la estadificación quirúrgica confirma que la enfermedad está confinada al útero.

En ocasiones, no hay UPSC residual evidente en la pieza de histerectomía o el tumor produce compromiso
mínimo de la punta de un pólipo. En estas mujeres con etapa quirúrgica IA es segura la observación. Sin
embargo, todas las demás pacientes con enfermedad en etapa I deben considerarse para tratamiento
adyuvante. Una estrategia eficaz para las mujeres en etapa I es el tratamiento posoperatorio con paclitaxel y
carboplatino por tres a seis ciclos, y con braquiterapia vaginal concomitante. Sin embargo, algunos datos
sugieren una resistencia intrínseca a la radiación en los tumores UPSC.

Las mujeres con UPSC en estadio II tienen más probabilidades de obtener beneficios con la radioterapia
pélvica con o sin quimioterapia después de la cirugía. Las que padecen cáncer en estadio III exhiben cierta
predisposición a las recurrencias a distancia. Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de administrar
paclitaxel y carboplatino además de radioterapia dirigida hacia el tumor después de la cirugía.

En la práctica, muchas pacientes tienen enfermedad en etapa IVB. Parece que la citorreducción quirúrgica
enérgica es muy importante porque uno de los factores pronósticos más fuertes de la supervivencia general es
la cantidad de enfermedad residual. Después de la operación están indicados al menos seis ciclos de

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quimioterapia con paclitaxel y carboplatino. Otra opción para las pacientes elegibles es inscribirse a un estudio
clínico.

6. RECAÍDA:

Por lo general, las pacientes con cáncer endometrial recurrente necesitan tratamiento individualizado. El sitio
de recaída es el factor pronóstico más importante de supervivencia. Según las circunstancias, la mejor
estrategia incluye cirugía, radiación, quimioterapia o una combinación de modalidades. El escenario más
curable es una recaída aislada en la cúpula vaginal en una paciente que ya recibió radiación. Tales pacientes
casi siempre se tratan de manera eficaz con radioterapia externa. En mujeres que recibieron radiación, a
menudo la exenteración es la única opción curativa

Las recurrencias ganglionares o la enfermedad pélvica aislada tienen mayor probabilidad de causar
enfermedad progresiva, sin importar la modalidad terapéutica. Sin embargo, cualquiera es a menudo
indicación para la radioterapia externa. La cirugía citorreductora de salvamento también es útil en ciertas
pacientes. El cáncer endometrial muy diseminado o una recaída no susceptible a radiación o cirugía es
indicación de quimioterapia sistémica.

Hoy en día, se cree que la combinación TAP es el régimen citotóxico más activo (Fleming, 2004). El paclitaxel
con carboplatino es otra combinación útil que se utiliza ampliamente en la comunidad y se está comparando
con TAP en el protocolo #209 del GOG. El tratamiento con progestina, con o sin tamoxifeno, es una opción
menos tóxica muy útil en algunas pacientes. En general, la paliación eficaz de las mujeres con cáncer
endometrial recurrente incurable requiere un diálogo continuo para lograr el equilibrio óptimo entre alivio
sintomático y toxicidad terapéutica.

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