DIABETES MELLITUS

Dra.Verónica Lerena, Dra Rosario Martínez

I. OBJETIVOS DOCENTES
II. CONSIDERACIONES GENERALES. IMPORTANCIA DEL TEMA
III. DEFINICIÓN
IV. EPIDEMIOLOGIA
V. CLASIFICACION Y FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION.
VI. DIAGNOSTICO. DETECCION
VII. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS
VIII. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

I. OBJETIVOS DOCENTES

1. Lograr que el estudiante sea capaz de diagnosticar Diabetes y sus diferentes tipos.
2. Que aprenda a realizar una ordenada anamnesis y examen físico dirigido a detectar las
complicaciones agudas y crónicas de dicha enfermedad.

II. CONSIDERACIONES GENERALES. IMPORTANCIA DEL TEMA.

¿Porqué es importante conocer, saber interrogar y diagnosticar la diabetes?.

Porque es una enfermedad frecuente, con elevada morbimortalidadlidad .
En oportunidades el motivo de consulta será por la propia enfermedad y en otras el paciente
ingresará por otra causa, por ejemplo: infarto agudo de miocardio, neumonia, infección urinaria
etc, y la diabetes será una comorbilidad. El paciente diabético tiene de 2 a 4 veces más riesgo de
padecer enfermedad coronaria que la población general . En 2242 pacientes que egresaron de la
clínica médica C en el período Agosto del 2008 a Julio del 2011 34% eran diabéticos.

III. DEFINICION

Diabetes mellitus, se llama a un grupo de trastornos metabólicos cuyo común denominador es

la hiperglicemia crónica resultado de un defecto en la secreción y o acción de la insulina,
determinando disturbios en el metabolismo hidrocarbonado, lipídico y proteico.

IV. EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia mundial de la diabetes mellitus ha aumentado en forma vertiginosa en

los últimos 20 años;
En 1985 se calculaba que había 30 millones de casos.
Año 2000 se estimaba 177 millones.
Año 2030 más de 360 millones de personas presentarán diabetes.
 Este incremento es a expensas fundamentalmente de la DM 2 ( Diabetes Miellitus tipo
2), dado por el aumento en la incidencia de obesidad y la disminución de los niveles
de actividad física.
La frecuencia de diabetes aumenta con el envejecimiento
La prevalencia es semejante en varones y mujeres prácticamente en todos los límites
de edad. Es levemente mayor en varones con más de 60 años

V. CLASIFICACION Y FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION. DETECCION

Se designan DM tipo 1 y DM tipo 2 a las 2 categorías principales.

La diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia absoluta o casi absoluta de insulina.
- Diabetes mediada por inmunidad.
- Diabetes idiopática
La tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados
variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor
producción de glucosa.
La DM tipo 2 es precedida por un periodo de homeostasis anormal de la glucosa
clasificado como trastorno de la glucosa en ayunas o trastorno de la tolerancia a la
glucosa
Dos aspectos de la clasificación actual de la DM
1. No se utilizan más los términos diabetes mellitus insulinodependiente (insulin-dependent
diabetes mellitus, IDDM) y diabetes mellitus no insulinodependiente
2. La edad no es criterio para el diagnóstico. DM tipo 1 es más frecuente antes de los 30
años pero puede ocurrir a cualquier edad. 5-10% de las personas que padecen de DM
después de los 30 años, tiene DM tipo 1.
La DM tipo 2 es mas frecuente con el paso de los años, pero también se da en niños,
especialmente en adolescentes obesos.
Otros tipos de diabetes : defectos genéticos específicos de la secreción o acción de la
insulina; diabetes inducida por fármacos; endocrinopatías; enfermedades del pancreas
exócrino; diabetes gestacional.

VI. DIAGNOSTICO Y DETECCION

Criterios de la OMS y Nacional Diabetes Data Group basados en:

1. espectro de glucosa plasmática en ayunas y reacción a la carga oral de glucosa

2. La DM se define como nivel de glicemia en el que ocurren las complicaciones específicas

de la diabetes más que como desviaciones a partir de una media basada en la población.

La Tolerancia a la glucosa se clasifica en 3 categorías en base a la glucosa plasmática de

ayuno
1. Glucosa plasmática de ayuno normal.
En este punto hay diferencias entre lo considerado por la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) que determina que el punto de corte es de 100 mg/dl y lo consensuado por la Sociedad
Uruguaya y Argentina de Diabetología que mantiene el criterio de la OMS con punto de corte en
110 mg/dl . La Asociación Europea de Diabetología también mantiene esta cifra, disminuyéndola
en aquellos casos en que el paciente asocia dislipemia , obesidad, hipertensión o enfermedad
cardiovascular diagnosticada. Nos vamos a guiar por estas últimas recomendaciones .
2. Glicemia alterada de ayuno.(GAA) Glucosa plasmática de ayuno entre 110-125 mg/dl.
3. Diagnóstico de Diabetes Mellitus:
Glucosa plasmática de ayuno mayor o igual a 126 mg/dl
Glicemia mayor de 200 mg/dl 2 hrs después de la ingestión de 75 gr de glucosa oral
utilizada como carga. Esto se denomina Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
Se considera intolerancia a la glucosa: glicemias entre 140mg/dl – 199 mg/dl luego de realizada
la PTOG
Algunos pacientes tienen la combinación de intolerancia a la glucosa y glicemia alterada
de ayuno.
A estos estados se le llaman actualmente estados de prediabetes. Presentan riesgo aumentado
(25% a 40%) de desarrollar diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular en los siguientes 5 años
a su detección.
La glicemia plasmática en ayuno es el método mas fiable y cómodo para el diagnóstico
de DM en sujetos asintomáticos
Una glicemia al azar acompañada de síntomas clásicos de DM ( poliuria, polidipsia y
perdida de peso basta para el diagnóstico de DM
La prueba de tolerancia a la glucosa aunque es un método válido de diagnóstico de DM
no se recomienda sistemáticamente
La hemoglobina glicosilada A1C se correlaciona con la elevación de la glicemia
plasmática, pero las relaciones en individuos con tolerancia normal o intolerancia ligera
a la glucosa son menos claras por lo que no se recomienda para el diagnostico de
diabetes
El diagnostico de DM tienen profundas implicancias para el individuo ya sea desde el
punto de vista médico y económico por lo que los criterios antes enumerados deben
cumplirse antes de establecer el diagnóstico definitivo
Las anormalidades indicadoras de diabetes deben ser realizadas en estudios repetidos
antes de establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad, a menos que haya
trastornos metabólicos agudos o la concentración plasmática de glucosa esté
notablemente elevada.

DETECCIÓN
Se recomienda el empleo generalizado de la glicemia plasmática de ayuno como prueba
de detección de DM de tipo 2 porque:
1. Gran número de los individuos que cumplen los criterios actuales de DM son
asintomáticos y no tienen conocimiento que la padecen.
2. Los estudios epidemiológicos sugieren que puede existir DM de tipo 2 hasta 10 años antes
de establecerse el diagnóstico.
3. Hasta 50% de los individuos con DM de tipo 2 tienen una o más complicaciones
específicas de la diabetes en el momento de su diagnóstico
4. El tratamiento de la DM de tipo 2 puede modificar favorablemente la evolución natural de
la enfermedad.
La ADA recomienda practicar estudios de detección inicial (tamizaje) a toda persona
mayor de 45 años, cada tres años, y hacer lo mismo en sujetos en fase más temprana de
la vida si tienen sobrepeso índice de masa corporal (body mass index, BMI) >25 kg/m2] y
además, un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes
 A diferencia de lo que sucede en la DM de tipo 2, es improbable que un individuo con
diabetes de tipo 1 tenga un periodo prolongado de hiperglucemia antes del diagnóstico.

Existen ya, algunos inmunomarcadores de la diabetes tipo 1, pero aún se desaconseja su

empleo a la espera de identificar intervenciones que supongan beneficios clínicos en
individuos con riesgo elevado de padecer este tipo de diabetes.

VII. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES

La diabetes determina en forma crónica un compromiso multisistémico ,siendo
causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad de la misma
Se dividen en:
vasculares
no vasculares
Complicaciones vasculares:
microangiopatía
retinopatía diabética
neuropatía
nefropatía
macroangiopatía
Complicaciones no vasculares:
infecciones
afecciones de la piel
hipoacusia en diabéticos de larga evolución
Manifestaciones Osteoarticulares.

el riesgo de complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglicemia

en la diabetes tipo 2 puede haber un periodo largo de hiperglicemia asintomática por lo

que algunos pacientes al diagnostico ya tienen repercusiones

las complicaciones microangiopáticas de la DM tipo 1 y 2 son el resultado de la

hiperglicemia crónica.

Los ensayos clínicos han demostrado que la reducción de la hiperglicemia crónica evita o
reduce la retinopatía, nefropatía y neuropatía

Son menos concluyentes las pruebas de que la hiperglicemia crónica sea un factor
causal en el desarrollo de complicaciones macrovasculares : Accidente Cerebro Vascular
(ACV), IAM, arteriopatía obstructiva crónica de miembros inferiores.

Aunque la coronariopatía es de 2 a 4 veces mayor en los pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 y hay hallazgos correlacionados con las concentraciones plasmáticas de glucosa
en ayunas, posprandiales y con la hemoglobina glicosilada.

La macroangiopatía es la primera causa de muerte en el diabético tipo2. Algunos

autores la consideran una enfermedad vascular en sí misma.
 Se deberá interrogar por: angor, pérdida de fuerzas brusca de un hemicuerpo que
oriente a antecedentes de ACV, claudicación intermitente de miembros y perímetro de
marcha. Al examen físico palpación de pulsos de los miembros y carotídeos así como
búsqueda de soplos.

Otros factores de riesgo como la HTA y la dislipemia juegan un rol importante en el

desarrollo de estas complicaciones.

RETINOPATIA DIABETICA

Primera causa de ceguera entre los 20-74 años.

Resultado de la retinopatía diabetica progresiva y de edema macular
Se clasifica en retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa
La retinopatía diabética no proliferativase caracteriza por manchas hemorrágicas, y
exudados algodonosos. Posteriormente alteraciones del calibre de las venas,
alteraciones microvasculares intrarretinianas, microaneurismas y hemorragias.
La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la
retinopatía proliferativa diabética.
Al comienzo es asintomática. Luego se manifiesta como disminución de la agudeza
visual, ojo rojo, visión borrosa intermitente, perdida brusca de la visión, ojo rojo
doloroso.El paciente diabético debe ser valorado en forma anual por Oftalmólogo.
Otras causas de disminución de la agudeza visual son la presencia de cataratas y
glaucoma

COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES

En las primeras etapas se manifiesta como microalbuminuria que se define como la

excreción de albúmina entre 30 -300 mg día. Siendo asintomática
Posteriormente macroalbuminuria. Se puede evidenciar como proteinuria manifiesta
con orinas espumosas y síndrome nefrótico.
En etapas más avanzadas deterioro anatomofuncional progresivo e instalación de
síntomas de insuficiencia renal.
La infección urinaria es frecuente en el paciente diabético, siendo muchas veces
asintomática.

NEUROPATIA

Aparece en aproximadamente 50% de los pacientes

Guarda relación con la evolución de la enfermedad y el control de la glicemia
Se puede manifestar en la forma de polineuropatía , mononeuropatía y neuropatía
autonómica
Se debe interrogar por la presencia de parestesias, disestesias e hipoestesia con una
distribución en guante y calcetín, característico de la polineuropatía diabética.
Podrá existir compromiso de pares craneanos fundamentalmente de los oculomotores y
facial por una mononeuropatía.
 La neuropatía autonómica se pondrá de manifiesto en el aparato digestivo por retardo
en la evacuación gástrica por gastroparesia pudiendo presentar el paciente sesación de
plenitud precoz, anorexia ,vómitos tardíos . Se interrogará además la presencia de
diarreas explosivas, con alternancia de diarrea y estreñimiento, por compromiso del
sistema nervioso autónomo a nivel del intestino . La lesión del aparato genitourinario se
pondrá de manifiesto por micciones abundantes , aumento del intervalo intermiccional
y disminución del deseo miccional .Podrá existir además disfunción sexual
Al examen físico la presencia de una taquicardia de reposo e hipotensión ortostática
podrán ser indicadores del compromiso del sistema nervioso autónomo

VIII COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

Hiperglicemia Cetoacidosis diabética

Coma hiperosmolar

Hipoglicemia

SINTOMAS CARACTERISTICOS DE LA ENFERMEDAD DETERMINADOS POR LA HIPERGLICEMIA.

Cuando la hiperglicemia sobrepasa el umbral renal existe una glucosuria (diuresis osmótica),
determinando una POLIURIA tanto diurna como nocturna. Esto determina un aumento en la
sensación de sed y llevará al paciente a ingerir más cantidad de agua, POLIDIPSIA. Acompaña la
tríada clásica la POLIFAGIA con ADELGAZAMIENTO. Esto no siempre se manifiesta así y muchas
veces el paciente consultará por ASTENIA, VISION BORROSA
En oportunidades existe prurito genital acompañando estos síntomas.
En el caso que el paciente no sea tratado, la situación clínica se agravará, evolucionando en
forma progresiva a la cetoacidosis cuyos síntomas característicos son : anorexia, estado
nauseoso, vómitos, deshidratación profusa con oligoanuria, polipnea profunda ( respiración
de Kussmaul), compromiso del estado de conciencia pudiendo llegar al coma .
La diabetes tipo 1 en general tiene un comienzo brusco, afecta a niños, adolescentes y adultos
jóvenes ( antes de los 30 años) con los síntomas típicos de hiperglicemia, y en muchas
oportunidades su debut es una cetoacidosis.
Por el contrario en la dibetes tipo 2, existen antecedentes familiares de diabetes, en general no
presentan cetoacidosis, su debut es incierto, puede diagnosticarse por un examen de rutina, o
ponerse de manifiesto por una complicación crónica por ejemplo una neuropatía.

HIPOGLICEMIA.
El coma hipoglicémico es una entidad grave que si no se dignostica y se trata en forma rápida
puede determinar la muerte del paciente, o un agravio encefálico irreversible.
Se da en el paciente diabético tratado con insulina o hipoglucemiantes orales . Los sintomas y
signos son determinados por la descarga de catecolaminas .
Esto es precedido por síntomas menores : sudoración, hambre imperiosa, irritabilidad, ansiedad,
temblor, fatiga muscular. Es importante reconocerla en esta etapa. Si no se corrige la
hipoglicemia existe deterioro de conciencia, pudiendo llegar al coma, acompañado de
sudoración profusa, taquicardia, hipertensión arterial sistólica, asociado a convulsiones y
manifestaciones neurológicas variadas, pudiendo existir deficit focales transitorios.