EXAMEN MÉDICO

ffi ¿§. '¡:,¡:r1,r.

fuf § ,.f,¡r,t,t., PRE-OCUPACICNAL fl
FIGHA MÉDICA OCUFACIONAL ANUAL x
Empresa ffi RETIRO n
contratista f] TR¡.NSPoRTES y TURlsMo REYNA sRL REUBICACIÓN ü
Apellidos y Nombres: HUAMANI l-ll!{A ALEJANDRO l'lo de Historia

FE§HA DEL EXAMEN: 25 DE MAYO DEL 201 8 MINERALES EXPLOTADO§ O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DOMIC¡LIO HABifUAL SUPERFICIE T ALTIÍUD DE i-4 LABOR

CoNCENTRADORA T-l Debajo 2500m tf 3s01 a 4oo0nm

APURIMAC. C3/O5¡975
EL PEDREGAL A. 212 I\¡AJES .
CAYLLOMA SI"]BSUELO n 2501 a 3oo0 m t: 4oo1 a 4s0o m
tf
3001a3500fl [ másde45ü1* W
ED¿.§ §EXO DOCUME¡.ITO DE IDENTIDAD ESTADO C'VIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

M B 29715331 sortero @ viuao Ü Analiabeto tf ffiSec comp universitario

f]
Prim comp I
42 AÑO§ TELÉFOIiO Convivientel lDrvorciadoLJ s*" tn"o* [--l
F ff 9866781 20 Casado t] prim incom
l--l recnico t]
tuido W cancerÍgenosfl Teftperaturas n carsas ff Descr¡bir según corresponda:
rol?o n MutagenicosÜ Htologrcos l"-J Mov.Repet. § Puesio al que postula

/;b segmeqta¡a t] soh,entesf] Posiuras il Évo fl Puesto actual CONDU§TOR Tiempo

/;btotar l_l ,U"t tn" pesadosf] Turnos ñ otlos f] Reubicación §l Ü No f]

{N'IECÉDENTES OCUPACIONALES UER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

qNTECEOEINTES PERSOI.IALES lEnfermedades y accidenies en el irabaio y fuera del m;smo)

:ül«istectomía 2011

SilTTCEDENl ES FAMILIARES NMUNIZACIONES \]ÚMERO DÉ HUOS

>APA FALLECID0 A coNSEcUENciA DE GARGER DE PRosfATA

VIVOS MUERTO§

HÁBrO§ Tabaco Aicohol Drogas TALLA: PESO: JNCIÓNRESPIR,ATORIA AbS TEMPERATURA

NadaEñI 1.§6 7o :vc 3.1 115 36

Poco r] ! E: m. kg. :EVl 2.6 105

Habitual ü n E fl\¡c :HV1/FVC 84.7 91 Cintura 99

Excesivo fl fl EI 29.76 :Ftr

'<
TqOA
'
OE 1A Cadera 93
ÉSPiROMETRIA BASAL
SOBREPESO TIPO II NÓPMAI tcc 1.s6

CABE¿l. Sifi hallazgos

CUELLQ 3jn hállagos NARIZ 3in hallazgús

BCCA, AM¡GDALAS, FARINGE, LARII'JGE SiN hAIIAZgOS Pie¿as en mal e¡iado:

Piezas que faltar:

cJo§ o.f O,D o.l DIAGNOSTICO ET{FERiI'lEDADES OCULARES

\IISIÓI.J DE CERCA l.5M 0.5M 3.5M 0.5tr¡ AMETROPIA CORREGIDA NINGU¡iA

V]S!OI.,I OE LEJO§ 2At4A 20/20,. 20!20 REFLEJOSPUPILARES NORTTALES

1,1§Úfir DE COLOR \¡ORMAL

Audición derecha 50ü '1000 2000 3000 400ú 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ s00 1000 2ü00 3000 4000 6000 8000

dB (A) 10 5 0 2A 15 ,X0 15 dB(A) 5 10 0 10 2A 2s 25

U1AGNOSTISO OD NOMOACUSIA F. Respiratoria 19 min Presión arterial sistém;ca

OI NOMOACU§IA F. Cardiaca 48 min Sisiólica 127EmHG

OIOSCOPJA NORMAL Sat. 02 97 ü/o
Diastólica 7§mñHG
PUI"MONES Normal Ü Anormal E Deseripc¡ón:

t4iembro Superiorer
Sin hafiazgos

|',1iembro lnferiores Sin hallazgos

ieflejos Osleo-
endinosos Sin hallazgos Marcha hallazgos
a

C6lumna Vertebral §in ha¡¡azgos

Tacto Rectal
Abdomen 3in haliazgos

riel hi¿o W
No se Anormal f]]
DE 15 CM EN ABDOMEN
'ICATRIZ Norñral m Describiren t:
aJhsérue.

\nil¡os lnguinale§ Sin hal¡azgos Hernia§ Sin hallazgos Várices Sin hallazgos

3rganos Genitales Sin hal¡a¿gos Ganglios S¡n halla"g0s

-€ffguaje, Atencióñ, Memoria. Orieniación, lnteligencia, Afectiyidad 'JORI\¡AL

y'értices NORMAL N4edia:tinos NORMAL

SILUETA CARDIACA AUMENTADA üE
lampos pulmonares NORMAL SiluetacardiovascLilar
TAMAÑO DESGARTAR
"li¡ios NORMAL CARDIOMEGALIA

Senos NORMAL

f'¡¡ Rx '105( ;9¡c lus_rsnss_GdES, ff iqe§

FÉcha: ?§/051201{ ¡]O LESIONES PU{.MONARE§ §OSPECH0SA6 DE NEUII{OCONIOSIS

Calidad: ACEPTABLE

§inrbolo§: S

110 1tl ,1t2 ¿t1 ,2t2 ,2t1 3i2 .3r3.3/+ A,B,C >f Reacciones sérológicaS

CERO 1t0 uNo DOS TRES CUATRO a l"ues

,r"nur,uo l*l
lnragen Con NEUMOCONIOSiS

Sin Radiográfica P.sitivo

tl
neumóconiosis de

Exposirión a

Polvo 3trós exámenes:

R.P.R: NO REACTIV0
.SOSPECHA' PSICOSENSOMETRICO aPRoBADo
I
3.upq Sangilineo Heñroq¡obina I Hematocrito

E ¡ | e_ | ¿e E nh«-). | ¡az l55.zl s'."¿

orina ..^- i-.i.
norma¡ _ ¡ri. ltL,u_''

n
Apto para Trabajar

s¡
Ii*Uottot
Noll F¡rme del examinado

ühse¡/acisnés y Recomendac¡ones /
" HO REALJZAR ]f NO REALIZAR'{8AE''IáS EN ALTURA A MAS DE 2OOO MSNM HASTA OE§CARTAR
CARSIOMEGALIA
*
Msdlfi€r habilos aliment¡cios, dismlnu¡r consumü de grasas saturadas y CarbohidEtos

' Rffilier ejercicio tis¡co period¡camenté

' Mantener adsuado n¡ve¡ de sueño y descanso -luella digital indice dersho

" Evaluacion por o&almologia ánual i.crañ qúe iod¡ la ffir4áci¡lr e< r':rCac.ri
 ffir
Emprea I
tf TRANSPORÍES Y TURISMO REYNA SRL
A['¡EX§ t{o {6
Frcr{A nnÉuc* ocupActo¡{Al
ExaMEN MÉDrco

pnr-ocupacror,¡¡L

ANUAL
RErRo fl
REUBicAcróN f]
I--l
§W

Apellidss y Nombres: PALLANI FERNANDEZ NAPOLEON fJo de Histor¡a 1179_2ú18

FEGHA DEL EXAMEN: 26 DE MAYo DEL201B M¡NERALES EXPLOTADOS O PROCESADO§

LUGAR Y FECHA DE NACiMIENTO

DOMIC¡LIO HABITUAL SUPERFICIE T ALTITUD DE LA LABOR

cor,rcENrRADoR,q I*-l Debajo 2500m f] 3s01 a 4000 m

t]
cusco, 30104/'1s86 P.J, APIPA [1IZ K LOTE 8 SUBSUELO tl 2501 a 3ooo m tf 4oo1 a 4s0o m
f]
3001a3500m n másde45o1* §
$EXO DOCUlrlEtlTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL sRADff, DE lt¡sTnuccló¡t
M I 44773913 Soltero f lViudo LJ Analfabeto tf sec comp ffi univers¡taric f:
32 ANO§ TELÉFoNo Conviviente § Divorciado f] Prim comp f-_l s"" in"o, f]

F n casado f] Prim incom {-ll tecnico If

auido X cancerígenoslJ
Tetrperaturas I carEas n Descr¡bir según corrésponda:
¡slso f] Mrt géni"o.E Biotógicos t] Mov. Repel I puesto ai que postuta

rlib *gmenkria f] 5o¡u"n1"ufl Posturas E pVo f] actuat coNDUcToR Tiempo

púesto

*utorat f] utetatespesa¿osf] Tumos f or¡os t] Reub¡cac¡ón sl l-l ¡¡o l-l

{I.if ECEDEI!Tɧ OCUPACIONALES &ER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

qNTECEDEI.JTE§ PER§ONALE§ lEnfermedades y ascidenies

en el trabajo y fuera del mismo)

:inguno

lNTECEDE¡iTÉ.S FAIü¡LIARES NMUN¡ZACIONES ''IUNlERO DE H¡JSS

§¡nguno VIVOS MUEÉTOS

HÁBrros Tabaco Aicohol 'ALLAi

Drogas PÉSO: JNcrór.J RESptRAfoRlA Ab§ fEh4PERATUÉA

Na'la I ffi I 1.S7 ?5 :vc 4.36 1?5 JO "ü

Poco tf n tf m. kg. :EV1 3.66 106

Hab¡tual fl t:] rf rMc trEV1/FVC 84.7 84 Cinlura 3'l

Excesivc r} fl EI 26.89 ;EF 25-75% 3.99 70 Laqera Y5

ESPIROMETRIA BASAL
§OBREPESO I
NI]EMA¡ tcc 0.96

}ABE¿A 3i¡ hallazgos

l
l
}UELLO Sin ha¡la¿gos \ARIZ §in hallázgos

BocA, AMIGDALA.s, FARINGE, LARtftcE sin hallazgos 3i-"2ás en maléstado:

siezas que faltan:

3JÓ§ o.t O,D )lAGNOSTICO :NFERMEDADE$ OCULARES

dis!ór.r DE cERCA 35M ).5M !MEfROPE \¡INGUNA

utblut\ uE I tJU§ ?0t2a 20!20 RIFLEJOSPUPILARES NORMALES

úrslóN DE coloR NORMAL

r¡-5¿§__-¿!q&j9!tderechaéQq 10§0 2000 3000 4000 8000 Audicíón

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 5ü0 10üü 2000 3ü00 4000 6000 80ü0

10 15 15 15 10 35 15 dB (A) 1A 25 10 2ü 35 4A 65
DtAc¡\¡üSrlCo OD TRAUMA ACUSTTCO I.EVE F. Respiratoria 18 min Presión altefial slstémica
HIPOACUSTA NEURGI;ENSOR|AL LEVE MODERA DA EN
ol FRECUET,]CIA§ AGUD F. Card¡aca 54 min lisiól¡c? tJbmmrG
OTOSCOPiA NORMAL §at. 02 9t'§k )iast6lica TSrnmHS

PULMONE§ Normai § Anorma¡ D Descripción:

Miembro §upsriore§ §in hallazgos

i'1i¿mbro lnfer;ores Sin hallazgos

Rellejos Osteo-
ieEdi¡osós Sin hallazgos Marcha hallazgos
 -!

:0lumna Verlebral Sin hallazgos

qbdomen Tacto Rectal

Sin hallazgos
No ie hizo re Anormal ff
Normal [:] Describir eñ t:
Obsérusc

{¡¡!los inguinale§ Sin hallazgos Hernias §in hallazgos Vár¡ces Sin hallazgos

úrgans Geni[ales Sin hai¡azgos Gánglias §¡[ halla¿gos

Lénguaje, Aténción, Memoria. Orientación. lnteligencia. Afectividad !ORMAL

Vértices NORMAL Meriiastinos NORMAL

Campos pulmonares NORMAL Siiuelacardiovasciliar NORMAL

Hilios NORMAL

Senos NORnJIAL

nx 104§ qs nqusjg&sjadjlgrlf rsas

clia: ?$l05l201t NO LESIONES PULMO¡¡ARES VISIBLES SOSPÉCHOSAS DE NEUMOCONIOSI§

rlidád: ACEPTABLE

1lA 1t1 ,1t2 1.¡1,2t2,2t4 32,313.314 A,E,C St téae¡ona$ serológ¡cas

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO a Lues

U*r,,ro l-_l
lmagcn Con NEUI4OCONIOSI§

Pos¡tivo
Siñ Radiográfica
I I

neumoconiosis de

Exposición a

Polvo Otros exámene§:

R.P"R: N0 REACTIVO

"§OSÉECHA' PS¡COSENSOMETRTCO I aPFc',BADo

Grupc Sangi¡ineo Homoolobina / Hematocrito

E ^ ,l t I ot E onr-r I ,u.' l-tul n',t

Órina normal ,^r:l\¡.-inl-¡ ;,iF:Dl[.; :, i Il"
Apto para Trabajar

U' E
No i--l Firma det€xaBinado
t.
obseruaciones y Récomendac¡onés

'Modlticar hábitos alimenticios, dismlnuir consumo de grasas saturadas y Carbohidfatos

" Ccntrol de peso en 3 meses

" Usg de proteccion audiiiva, no exponerse a mas de 85db, control auditivo anual

qüe toda la inturña(,Óne§É¡d¿¡r!

 EXAMEN MÉOICO

ANEXO NO 16 PRE-OCUPACTONAL r-l

FICHA MÉDICA OGUPACIONAL §
Espre$a D RETIRO i:
contratisa fl fRA¡]§PORTE§ Y TUR¡SMO REYNA SRL REUBtcACtóN tf
Apellidos y ñombres: pANCCA LAZARTNOS VICTOR MODESTO
Nlo de l'listoda 880-2018
FE§HA DEL EXAIIIEN: l0 DE FEBRERO 2018 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NAC]MIENTC

DOMICILIO HABITIJAL SUFERFICIE E[ ALTITUD DE LA LABOR

URB ASOC. GRANJ, fI¡D,

3oNCEN',TRAD0RA
f] )ebájo2500m f:f 3501 a4o00m t]
PUNO,15/06/1970 SANTUSA A.V, ÉSPERANZA II1Z B
LT.Cl YURA
SUB§UELO I 2501 a 30oom t: 4001 a450üm rJ

3001 a 3500m tf ftásde45o1 * ffi

ÉDAO SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ÉSTADO CIV'L GRADG I]E INSÍRUCCIÓN

M n PER30862301 Soltero l__l Viudo L_l Analiabeto f] sec comp § universitaria

ff
47 AÑO§
TELÉFONO Conviviente § Divorc¡adoÜ Prim comp Ü s". in"o* f-l
F rf 96666i 340 casado Ü Prim in6om I l Tecnico n
Ruico ffi Cancerigenos[I Téñperaturas § cargas [l Descritlir según correrponda:
5ótJo tf Mutagenicosn Bio¡ógicos n Mov.Repet. E Puesto al que postu¡a

/,b:egmentanafl go¡r"n1""fJ posturas ü Fvo tl Puesto artual CONDUGTOR Tiempo

,,/rb bla{
I Mebrcslcesadosfl Turnos E otros tf Reubicación si Tl No f]
qNiECEDE},JTES OCUPACIONALES rVER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PER§OIJALES íEnfermedades y accídentes en el trabajo y f!era del mismo)

rpendicectomia 1 998. colecistectom¡a 1 993

qh.¡TECEOENTES FAMILIARE§
NI.4UNIZACIONE§ NÚMERo DE HIJo§
ringuno nlnguna
ViVOS MUERTÓ§

HÁBITOS Tabaco Aicohol Drogas rALLA: PESO: JT.]§IÓNRESPIRATORIA Ab§ TEMPEfiATI]RA

NadaIfI 1.66 75.8 FVC 3.83 122 36 'C
Poco tf L] E m. kg. FEVI 3.15 124

tf ü t: tMc FEVI/FVC 83 101 ointura Sa

Excesivo fl ff tf ?1.22 FEF 25-75aÁ 3.39 130 Cadera 94

SOBREPESO TIPO II ESPIRON4E?RIA BASAL NORMAL cc 1.02

sABEZA Sin hallazgos

,UELLU Sin ha!lagos \ARIZ S¡n hallazgos

P¡EL Sin hallázgcs

3OCA A&IíGDALAS, FARINGE. LARINGE triezas en mal estado:

lsrn rrattazgos
,iezas que,*aitail

o.t o.D o.t ]IAGI"IOSTiCO ENFERMEDADES OCULARES

VI§lON DE CERSA 1.5ñl l.5M qMETROPIA CORREG!DA NIN6UNA

VIS¡Óh] DE LEJOS ¡0/30 20125 20i20 2Ai2A REFLEJOSPUPILARES NORMALES

Vi§!ÓN DE COLOR \ORMAL

Aildición derecha 500 1000 2000 3000 40ü0 8000

Hz 500 1000 2000 3ü00 4000 6000 8000 frZ 50ü 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB (A) 15 '15 10 10 30 4A 35 dB (A) 2A10520404A30

BIAGNOSTICO OD TRAUMA ACUSTICO LEVE
F. Respimtoria 20 min Presión ¿derial sistémica
O{ ÍRAUMA ACUSTICO LEVE F. Cardiaca 71 min 106mml"i(
oTo§coPtA NORI!{AL Sat. 02 96 0Á
63mmHC
PULI"iONES Normal I Anormal tf Descripción:

',liembro Superíorei Sin hall¿gos

'¡iembro lnferiorés Si¡ hallaugos

 le,fleios Osteo-
eidinósos Sin hallazgos
[,4archa hallugos
Coluffina V€debral
Sin haliazges

Abdümen ElcAfRrtANrEffiñHFARED
Sin halla¿gos
I E/b

I hJo se hizo W
I
,qnormat
t:
I Normat f: Describir en
{nillm lno¡¡inala< I §,- :;::----T--
" Hern¡as Sin hallagos Várices
- Obseruac. =
Sin hallazgos
Jrgaflos Genitaies Sin hallazgos Ganglios S¡n hailazgos

§nguaje, Aiención. ftiemoria, Orientacjón, lnteligencia,

Afectividad NORMAL

lvértices NoRMAL Mediastinos NORMAL

Campos pu¡monares NORMAL S¡lueta cardiovas6ular
}¡,ORMAL
Hilios NORMAL

S€nos NORMAL
IN'R* 654 CsncLus¡ffi radioqráf¡ca§
Fecha:
10to2t2ü18 TORAX RADIOGRAFICAMENTE
6ONSERV ADO
Calidad:
BUENA
§imbslos;

1i0 111 ,1t2 tt1.2t2 2,31 3i2 , 3/3 3/+ A,B,C I st seroiógicas
CERO lReacciones
1tü UNO Do§ TRES CUATRO
I o lu".

lmagen
Cón NEUIJOCON¡OSIS
,rnnu,,uo
f--l
Sin Radiográfica
Positi,/o
neumó@niosis de Ü
Exposic;ón á

Polvo
Otros éxáméns:

R.P.R: NO REAGTIVo
"§OSPECHÁ'

Grupo Sangu¡neo
PStcosENsoMETRtco I APRcBAoo

Hemogiobina I Hematocr¡tó
o B
Orina
AB Rh (, 17 c¡.J gt. oa
,14
normal
CEN I RU ME 1L I

\
*' r
Apto para Trabajar

¡ro [-_] r--1¿-/

Try }l9'*ru=e*r't""n"
fl
L.,,
i I.
-"/
Ltura No

'.¡,1'

|
Firma del exam¡ñado
I Obsenraciones y R..o*"nou",on
No REALTzAR TRABAJ.' EN ALT,RA A MAs
i;§r-ffiffiH?#ffitr;;;=: DE 2000 MSNM HAS'A pERDER pESo. y

. Modoficar
hab,tos alimenticios, dismlnu¡r consumo de grasas
saturadas y Carbohidtatos
'Control de Glucosa en 3 meses

'ljso de proteccion auditiva, no expof,erse a mas

cre g5db, contror audiometrico anuar

'€voliracton por oftalmologia p3ra

lentes correctoreS
 -.!

EXAMEN MÉDiCO
ffi§
&'# §:¡:i,1.;.,.,.,
rl
, ANEXO NO 16 PRE-OCUFACIONAL T-I
r,.,, :i:. ir,l: ,i i
FICHA MÉOICA O6UPACIONAL ANUAL re
r RETIRO T:]
fl TRANSPORTES Y TURISMO REYNA SRL REUBICACION f:
y Nombres: VILCA VILCA l.{Él§RY HUGO i'lo de Histor¡a S06_:018

:E§HA. DEL EXAfitEN: 1 2 FEBRERO DEL 201 I ÑlINERALES EXPLOTADO§ O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA NE NACII\¡iENTO

DOMIC¡LIO HAEITUAL SUPERFICIH § ALTITUD DE LA LABOR

3oNCENTRADoRA tf D€bajo 25oom t] 3501 d 4ooo,

[::]
AREQUTPA 27i03/1372
EL MIRADOR ETAPA I iVZ J LOTE
6. ALTO §ELVA ATEGRE SUBSUELO tf 2s0ta3oo0m t] 400134500m [:]
3oo1 a 35oo m fl m᧠de 4s01 * ffi
EDAD SEXO DDCUMENTC OE IDEflf IDAD ESTADO CIVIL GRADO DE I,..I$TRUCCIÓN

E 30571 646 soltero J-ll viuoo t] Analfabeto f] sec comp § univels¡tar¡o tf

4sAÑO§ lonvrvrenteL comp i-l s"" in"o* [*l
TELÉFONO l DivorciadoLJ Prim

fl sasado §ñ Prim inconr f-] tecnico t]

?uiclo § cancerigeno5L-J Temperaiuras ffi cargas fl Describir según coíesponda:
,olvo if flutagénicosÜ Biotógicos I Mov. Repet. E puestc al que postuta

lib segmeniaria go¡r"n1""fl Posiuras §§ PVD tf actuat coNDUcToR

f] Puéslo Tiempo

/ibicÉlal []] u*tutnup"rudo.fll Turnos rc otros Lf Reubicación st Tl No Tl

qI'JTECEDEI.¡TES OCIJPACIONALES
&ER ADJUNTO HI§TORIA OCUPACIONAL)

qNTECEDEf.,¡Tf S PERSOi'IALE§ lEnfermedades y accidentes en el fabajo y fuera de! mismo)

:IRUGIA APENDICECTOMIA 2OI 5

4N.TTCEDEi\if E§ FAMILIABE§ INMUN¡ZACIONES !ÚMERo DE HUo§

1il1gUnO NINGUNA V¡VOS [¡UE,RTOS

3
IUNU¡ON ITTSPIHI{I UXIA Ab'
-IABITOS Drogas TALLA: oÁ TE[,iPERATURA

Nada ff § t 't.B 96.3 FVC 3.38 102 36

Poso f: t: E m. kg. FEV1 2.81 145

Habitual E n t: iNlC FEV'f /FVC 84 1§2 ;intura 1 1 8

Excesivo fl E r: 37.62 FEf 25-750/6 3.11 113 ladera 109

ESPIROMETRiA BA$AL
OBESIOADTIPO II NÓFIMAt cc 1.08

]ABÉZ.A S¡n ha¡lazgos

:UELLO Sin hallazgos \]ARIZ §in halla?gos

3OCA, AMiGDALAS, FARINGE, LARINGE ,¡ezas en mal estado:

§ROFARINGE CONGESTIVA, PLACA§ BLANSUECiNAS tr¡ezas que ia{tani

o.l o.i fIAGNOST¡CO :NFERMEDANE§ OCUJ ARES

diSION DE CERCA l.5M ).5M -METROPE, D¡SCROMATOPSIA

r'I§iON DE LEJO§ 20i20 2A2A REFLEJOSPUPILARES NORMALES

/¡stor\r DE coloR DISCROMATOPSIA

IDO§ AudicióñderechaS0ü100020003000400080ü$ Audición ¡zor

ry_Je+$séryq jryq§ryq___:¡
Hz 500 1000 2000 30ü0 4000 60ü0 8000 c 2000 3000 4000 6000 8000 I I

;t
15 10 15 25 25 25 2* 01025202020i|
_I
DTAGI{OSTiCO OD NOMoACUSIA F. Respiratüria 20 min Presión araerial sisiémiG

OI NOMOACU§IA F. CarCiaca B0 min ;istó!ica 1 15mmH§

OTOSüOPIA NORMAL Sat 02 )iastólica 74mmHG

PULIV1ONE§ Normal il Anormal fl Descrirción:

\,tiembro Supériore: S¡n hallagos

lliefihro ¡nferiQtes Sin hallegüs

lef¡éjos Osteo-
3in haliazgos I\larcha hallazgos
éfldixosos
 /

CÉiümna Venebra, iin hallazgos

Abdsmen i acto i<eclal

Sin hallugos

BJÉ NO DOLORO§O A LA PALPACION, MASA DE 1 X1 CM A I.A MANIOBRÁ DE VALSALVA, No se hizo K Anorma! ü

DrC HERNIA Ulr'iBlLICAL
Normal i] Describir en fl
alhcétuá^
Anillos lnguinaies Sin halla¿gos Hernias §in hallazgos Várices Sin hallagos

itganos Genitales §is hallazgos Ganglios Sin hállazgo§

-eñguale, AteBrión, Metroria, Or¡entaciáñ, lnt€ligenc¡a, Afectividad NORMAL

Vértices NORMAL l.¡ediastinos NORMAL

Campos pulmonares NoRMAL Siluetacardiovascular

Hilios NORMAL SILUETA CARDIACA EN LIMITE SUPERIOR

$enos NOR¡NAL

NoRx 693 QeICIUS.TS!_e§Ilgj-a.§&ilaaE

Fecha: eñztzolt NO LES¡ONES PULMONARE§ SOSPECHOSAS OE NÉUMOCONIOSIS

calidad; ACAPTABLE

Simbolo§: Sl

'il0 1t1 ,1t2 \1,2¡2 ,2t3 3t2,3t3.3t+ 5I Reacciones serol0gicas

CERO UI.JO DOS TRES CUATRO a LUeS

\egativo
T--t
I I

n
lmagen Con NEUMOCONIOSIS

Sin Radiográfca 1os¡tiYc

oeumocon¡osís de

Exposición a

Polvo Ofros exáménes:

R.P.R: NO REACTIVo
"so.§PECHA " PSTCOSENSOMETRTCO I APRoBADo

3rupo Sanguineo Hemoglobira I Hematocrito

trffi-
norfial
ri-:i\trDr'\ a

Apto paia Trabajar

", L,_l
NO TI Firma del exam¡nádo
Obseruaeions y Recomendaciones
" I{O REALIZAR TRABAJOS DE RIESGO; NO REALIZAR TRABAJOS EN ALTUM A MA§ DE 2OOO MSNM HA§TA PERDER pEso Y
RE§UCIR NIVELES DE TRIGLICERIDOS Y COLESTEROL

'Modliicar habitos al¡menücios, dismlnuír consumo de grasas sturadas y CarbohidratG

" contral de triglicer¡dos y colesterol e en 3 meses - TRtGLIcER¡Dos Et¡ 400 - coLEsrERoL z6s
. Control por
Oftalmo¡og¡a por Discromatopcia

* Evaluacion por
ofrálmolog¡a paÉ lentes correctores
d€cia.c qLr t.da la intbrnáció, {.É.dade!á
 -t

n l,,i ': EXAMEN MÉDICo

trt f ,i,.rii:l ANEXQ H'16 rRr-ocuencror.rer l"f

FICHA T¡IÉO¡C¿ OCUPACIONAL ANUAL ffi
Empresa l§ RErrRo f,
riontratish fl TRANSFORTES Y TURISMO REYNA SRL RÉuBrcAcróN i-l}
y Nombres: VELASQUEZ HUAMANT ELVTS RUBEN
N"deHistor¡a 1193 201,

FECHA DEL EXAMEN: 2 DE JUNIO DEL 201S [lINERALE§ EXPLOTADO§ C PROCESADOS

LUGAR Y FÉCHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE E ALTITUD DE LA LABOR

coNcEr.trRADoRA [--] m t]
Debajo 2500 3501 a 4000 m fl
CAYLLON4A, 2B/1 2/1 S74
JR LAMPA 9OO-A ALTO LIBERTAD
CERRO COLORADO SUBSUELO tl 2501a3000m T:j 4001a4500m tf
3ü01a3500m il másde4501* §
EDAD SEXO DOCUME¡jTO DE IDE¡..]TIDAD ESTADO CIV¡I. GRA,DC} DE INSTRUcCIÓN

Mf PER30571 780 sortefo l-l viudo t] qnarabeta I Sec comp ffi univels;iario ff
43 /Ñg§ ,r¡m comp f-l
TELÉFONO m
SonY¡viente oivorciadof] s*" ¡n"o, [-l
-L 939323943 )asads Ü )rim ¡ncom
l--l Tecnico L]
Rqido § cancertg"no"fll Temperaturas I carsas f] Descr¡b¡r según corresponda:
Pct/a t] Mutagenicosn Biolégicos tf Mov. Repei. §f Pues'lo al qile póstula

,/:b *gnentaria f] gs¡¡q¡¡q5f:] posturas I PVD t] Puesto actuai CONDUCTOR Tiempo

y!:1t"i f] *n,u'", o"rnoor[I Turnos I otros I Reubicación st fl No Tl

ANTECEDENTE§ OCUPACIONALE§ ffER ADJUNTO HISTORI]A OCUPACIONAL}

{l'ITECEDENTE§ PERSONALE§ (Enfermedades y accjdentes en el trabajo y fuera del m¡smo)

CIRUGIA VI§TA EN 1982 POR TRAUI.¡ATISMO

..
SNTECEDÉI'.ITES FAIüILIARES INMUNIZACIONES
'JÚMERo DE H¡JOS
ningr¡¡o
vtircs MUEBTOS

HÁBITO§ Tabaco Ai60hoi Drogas TALLA] }ESO: iNClOl'J RESPIRATORIA Abs TE¡JlPERATURA

Nada t f, I 1.62 8f .6 ;vc 3.61 '141 36

Poso ff t:] EI m. kg. :EV1 3.ú0 126
Habitual r: ü r: iMc :EVi/FVC 84.00 88 Cintura 10t
Excesivo fl r] rf 30.82 :EF 25-75§,6 3.30 88 Cadera 103

OBESIDAD TIPO ¡ :SPIROMETRIA BASAL NORMAT icc 0.97

CABEZA 3in hallazgos

ÜiJELLO Sin hallagos \,§,Rlz S¡n hallazgos

P¡ñL

BOCA, AMiGDALAS, FARINGE, LARII..IGE nrttr.so"

lsin 'iezas en mai estado
¡ie¿as que faltanl

3J0S o.t o.D o., ]IAGNO§TICO :ñ¡FERMEDADES OCULARES

{METROPIA CORREGIDA,
IISIOI,] DE CEiiCA 1.25M 1.25M \,IINGUNA
?EÓI IITPE I FNTF§ NE t ET

Ut§IÓN DE LEJOS 2út2A 20r50 2A!20 20t2ú REFLEJO§PUPILARES NORMALE§

JISIÓN DE COI OR NORMAL

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 500 1ü00 2000 3000 4000 6000 B0ü0

0 5 10 15 25 2A 35 dB(A) 0 5 5 20 25 25 2ü
ÜiAGNCSTICO OD HIPOACUSIA LEVE EN 8HZ F. Respiratoria 1.9 min Presión ailer¡al sistémisa
OI NORMOACUSIA F. Cardiaca 68 min Sistolica 121mmHG
OTOSCOPIA NORMAL Sat. O? 91 % Diasiólica 67mml-it
PULIdONES I'lormal il Anormal fl Descripc¡ón:

idiembro Srperiore: Sin hallzgos

\rieabro lnferiores S¡n hallazgos

 Reilejos Osteo-
tÉndirssüs Sin hallazgos fu{archa hal¡a¿gos
( :o{uftna Verisbrál Sin haliazgos

{bdómen Taclo Rectai

§in hal{azgos

Nr se hi¿g ñ Anorma¡ ff
Normal tf Describir en [f
(JbsÉryác
l§i¡los lnguinales Sin hallazgos Hern¡as Sin hailffigos Várics $in hallagos
Srgaños Gén¡tales Sin hállazgos Ganglio§ S¡n hallazgos

Lenguaje, Atención, Memor¡a, Or¡entación, lnteligencia, Afectividad \.toRMAt-

Véri¡ces NORMAL [/ediastinos NORMAL

Campos pulmonsfes NORMAL Srtuetacardiováscuiar

Hilios NORMAL

§enos NORMAL
N§ Rx q
sasusrojc§.EdlSrélleas
Fecha: NO LESIONES PULMONARES SOSPECHOSA§ DE NEUMOCONIOSIS

Calidad:

§imbo,os:

1t0 1t1,1n Ll1,2t2 ,2t3 3t2 ,1t3,3¡+ A.B,C 5I Reacc¡ones serológicas

CERO lta UNO DO§ TRE§ CUATRO a Lue§

r'r"sutiro [--l
lmagen Con I.JEUMOCONIOSIS

Sin Radiográfica
Positivo
$eumoconiosis de
il
Exposición a

Folvo
Otros exam€nes:

R.P.R: NO REACTIVO
'SOSPECHA' PSTCOSENSOMETRTCO aPFoBADo
I
Srupo Sangulneo
Hemog,obina / Hemaiocr¡to

orina nc¡mar

., I
Aplo para TEbajar
(
{=."--lt\
No
Finna del Axamrnado
Obseruaciones y Recomendaciones
. NO REAL}ZAR TR,ABAJOS OE RIE§GO: NO REALIZAR TRASAJOS EN ALTURA A MAs oE 2OOO MSNM
HASTA PERDER pESo.

' ['lsdoficar hab¡tos alimenticios, disminu¡r consumo de grasas saturadas y carbohidratos

'Realizar ejercisio fisico per¡odicamente

*Manténer
adecuados niveles de sueño _v descahso

" Controi de Colesterot en 3 meses COLESTEROL Z0B

ia dig¡tai indire derecho
" Uso de proieccion audit¡va, no exponetse á mas de g5db, contro¡ aud¡ometrico anuai
* E€iuaüion pof
oftalmologia para lentes correctorés de lectuta
que todá la dlm¡iior es !e.&te
 ,
/l ¡ EXAMEN MÉDICO
r'ilF,
iu ANEXO NO 16 pRE-OcuPA.crof'tAL
T*l
lr
I FICHA TUÉO¡CR OCUPACIONAL ANUAL X!
Emprsa Ü RETIRO f]
§onkati$a fl TRANSPORTES Y TURISMO REYNA SRL REUBicAoÓN f]
Apellidss y Nombres: TICONA HUAMACHUCO MARTO AcUSTtN No de Historia

FCCHA DEL EXAMEN: 28 DE MAYo DEL 2014 I,JINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOs

LUGAR Y FECHA DE NAC¡MiENTO

DOMICiLIC HABITUAL §UPERFICIE IE ALTITUD DE LA LABOR

URB. SEMI RURAL PACHACUTEC coN6ENTRADoRA T-l m [f

Debajo 2500 m
3501 a 4ooo f]
MCLLEI'.tDO, 24109/1965
AV, CIRCUNVALACTON ZONA D,
MZ 52 LOTE 9 - CERRO
COLORADO
SUBSUELO tl m tf
2501 a 3000 rn
4001 a 4500 t:
3001 a 3500m f] masde4501 * M
SEXO OOCUME¡JTO DH IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

M I o4432621 Soltero Ll Viudo L_J Anaifabeto n sec comp f] Universitario

§
52 ANOS TELÉFO¡JO n
convivíente D¡vorciadoI Prim comp ll.l su" in"o* ñ
n 947950727 casado tf pr¡m incom [] r*nico tf
luido § Cancerigeno5fl Temperaturas I cargas fl Describ¡. según corresponda:
rotvo t] MutagenicosÜ Biológicostf Mov.Repet. E Puesto al que posfula

./,b xgmentara
f] 5olr"n,"rflJ Poshrras I PVD Tf Puesto actual CONDUCTOR Tiempo

i!]?!' [-l uot l", pesa<io5fl Tumos I otros tf Reub¡cación Sl l-]l No n

ANTECEDENTE§ OCUPACIONALES üER ADJUNTO H|§TOR|A OCUPACTONAL_)

&NTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accjdestes en ei trabajo y fuéra de¡ nlismoi

apendisectomia 1982

ANTECEDENTES FAMILIARES I'IMUN¡ZAC¡ONE§ NÚMERo DE HIJoS

n¡nguno VIVO§ MUERTOS

i]ÁB¡TOS Tabaco Drcgas IALLA sESO: ]NCIÓNRESPIRAIORIA Ab§ TEMPERATURA

Nada rf I § 1.66 87.5 FVC 3.68 101 36 "c

Poso T¡ tf t: m. kg. 3.01 94

Habitua! fl tl ff IMC FEVI/FVC 82,4 93 lintura 10§

Excesivo ff t:] E 31.57 FeF 25-750k 3.21 75 ladera 104

OBES¡DAD f'PO I ESPIROMEIRiA BASAL NORMAL cc 1.02

;ABEZA Sin hallagos

CUELLO §in hallzgos NARiZ Sin hallazgos

P¡EL DE 1ü CM EN ABDOMEN
'ICATRIZ
BOCA, AfulIGDALA§. FARINGE, LARiNGE Sin hallazgos P¡ezas en mal esiado:

,¡ezas que faltan:

OJOS o.t o.D DIAGNOSTICO ENFERMEDADES OCULARES

VISÉN DE CERCA 1.0M 1.0M PRESBIC|A SIN CORREGIR PTERIGION BILAfERAL

UISIÓN DE LEJOS ¿o¡20 ¿0no. REFLEJO§PUPILARES NORMALES

üt§tÓN DE COLOR §ORMAL

Audición derecha 500 1O00 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 500 1000 2000 30ü0 4000 6000 8000

dB (A) '10 2A 5 25 35 15 25 dB (A) 10 20 5 55 35 35 25

DiAGNOSTICO OD TRAUMA ACUSTICO LEVE F. Respiratoria 19 m¡n Presion artetia! sistémica

OI HIPOACUSIA INDUCIDA POR RUIDO LEVE F. Cardiaca 53 min

OTOSCOPIA NORMAL 02
Sát. 93 %

PULMONES Normat tr Anormál E Descripción:

\4iémhro Superiore: Sin hallazgos

i¡iembro lñferiote§ S¡n hallazgos

 l
:letleios osteo-
Sin hallazgos Marcha haila¿üos

I :oluññs Vertebral

Abdomen
Sin hallazgos

Sin hallazgos
Tacto Rectal

Nosehko f Anortral f]]

Normal t] Describir en ff
Ohséryác

Anilias Inguinales Sin hallazgos Heinias Sin hall*gos Várice§ Sin hallazgos

Órganos Genitales §in hallazgos Ganglios Sin hallszgos

l-enguaje, Aiención, Memoria, Orientación, lnteligencia, Afectividad !ORMAL

y'ér'tices NORMAL Mediüst¡nos NORMAL

Oampos pulmofiares NORI14AL §ii(etacarliiavascular §ILüETA ÜARDIACA EN LI¡NITE

SUPER¡OR
rlilios NORINAL

Senos NORMAL

N'Rx 1 QqElllig nerrediss&lIsa§

Fecha: 28l05l2 NO LESIONES PULMONARES $OSPECI{OSAS DE NEUMOCONIOSI§

Calidad: BU{

Simbolos:

1¡A 1¡1 ,ln 2i1,2t2 ,2t3 3t2,3t3,3¡+ A,B,C Reacüiones serológica§

CERO 1to UNO DO§ TRE$ CUATRO a Lues

Neoativ. I I

tl
lmagen Con NEUMOCoNIOSI§

Sin Radiográf¡ca

néuüoconiosis de

Exposic¡ón a

Polyo altros exámenes:

R.P.R: N0 REACTIVO
"SOSPECI.]A' PSTCOSENSOMETRTCO APRoBAoo
I
Grupo Sangulneo Hemoglobina / Hemátocrito

I A B I AB I Rh(, I rs.s I ss.zl sr.oa

0rina
nornral
'rrr^ iáFf]TCO OHI
Apto para Trabajar

S¡

No
lI F¡rma del éxámi,radü

Obseruaciones y Recomendaciones
NO REALTZAR TRABAJOS EN ALTURA A MAS DE 2OCO I¡SNM HASTA PERüER PE§ü. Y
DIS['I¡!¡U'R NIVELES DE COLESTEROL TRIGLIcERIDOS Y GLUCOSA,

' Mcdoñcar habitos al¡mentic¡os, dismlnuir consumo de grasas saturadas y Carboh¡dfato§

' Coñtrol de tn:gl¡6erids, Colesterol y G¡ucosa en 3 meses fRIGLICER¡O§ 260 , COLESTEROL 217, GLUCOSA 11 1 'luella dig¡tal indicé derecho

" L}$ dé prútffi¡on auditiva, no exponérse a mas de 85db, cohtrol audiometrico anual

" Elaluacion por ofblmólógia pará lentes correctores eclaro !!e¡oda ia ¡fomrarlúñ ¿s ?erdald?
 EXAMEN MÉDICO
ffi
tu#§
Il. :lrrr'l:L:.1
S:i-.;:¡r::':,,,
r1-l.rl-:rir-:- r.l.: :l l-:
ANEXO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
NO 16 TJ
PRE-OCUPACIONAI

ANLJAL ffi
§ RETIRO ff
U TRANSPORTES Y TURISMO REYNA SRL RsuBrcACroN ff
y Nombra§: PARISUAÑA GUTIERREZ ELMER RENE i'jo de Hist9ria 872-2S18

FECHA DEL EXAfn€il¡: 10 DÉ FEBRERO úEL 201 I lv'llNEñALES EXPLOTADO§ O PROCESADCS

DOMiCiLIO HABITIJAL §UPÉRFiCIE tr ALTITUO DE LA LABOR

OoNCENTRADORA n Dcba1o2500m f ] 350r a4000m Ü

PUNO,06/06/'1976 SOCABAYA LA CAMP¡ÑA SUBSUELO fl 2501 a jooo m f] ¿001 a 4500. f--l
3001 a 3500 m fl más de 4501 * ffi
EDAD DOC[JMEI'JTI3 DE IÚENTIDAD ESTADO CIV¡L GRADO DE INSTRUCCIÓN

ME 29470386 Soltero L__l Viudo L_l Analfabeto Ll $ec comp ffi universitari§ I::
41 TELÉFONO Convivrente L_-] Drvorciado LJ Priftr comp l-_l u"" in"o* f-l

F L-I 94i77638.6 Casads ü Prim incom l---l Tecn¡co t]

iilido § cancerlgenosLJ Temperáturas ffi cargas t: Describir según corresponda;
solvc tf [4utagenicosn Biológ¡cos D Mov. Repet. m Puesto at que posluta

i/ib segmentaria f] 5q¡ys¡1ssf: Posturas m PVD fI Puesto actuát CONDUCToR Tienpo

úib tstái l-l M"tnl"" p""rdo"f] Tuínos ñ otros tf Reubicación Sl I f F]o Ü

{I'Jf ECEDENTES OCUPACIONALES tvER ADJUNTO H|§TOR|A pCUPACTONAU

Ai.JTECET]ETITE$ PER§O¡.IALES lEnfermedades y accidentes en ei trabajo y irera del mismo)

NIN§UNO

A¡JTECEDENTE§ FAMILIARES I'JMiit.llzAcloNES NUI!4ERO DE HIJOS

N¡NSUf\¡O \¡IilGUNA VMOS MUÉItTOS

ilABlros Drogas rALLA: PESO: ,JNCiÓNRESPIRATORIA AbS TE[¡PERATURA

fJ x E 1.d5 85.5 :vc 392 '115

E fl rl m. kg. :EV1 3.26 1 ls

§ t: E tMc :EV,I/FVC 83.9 98 Cinlura aaa

Excesivo fl t: ff 37.22 .El 25-75ak 3.55 1 10 Caderá 107

OBÉSIOAD T¡PO I iSPIROMETRIA BASAL NORMAL lcc 1.S2

CABE¿4 3iñ haliazgos

]UELLO 3in ha¡lazgos NARI¿ SÍn haliazgos

3CCA, Ai,IIGDALAS, FAIIINGE, LARINGE Sin hallazgos Piezas en mal estado;

Piszas que falian:

}JOS OD o.t O,D o.¡ DIAGI']SSTICO :NFERMEDAPT§ OCULARE.§

r'i§ION DE CERCA t.5M l.5M l.5M l.5M AMÉTROPIA CORRÉGIDA \IiN6UNA

IISlON DE LEJO§ 20/20 20/25 zot2A 2Ai2.A RETLÉJOSPUPiLARES NORMALES

JlSiOIi DE COLOR NORMAL

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 800ü 500 1000 200ü 3ü00 40ü0 6000 800fi

dB(A) 10 5 0 2A 15 10 15 (A) 5 10 0 1ü 20 25 25
OíAGNOSTÍCO OD NORMOACUSIA F. ResFirat0ria 20 ñrin Presión arierial sist¿mica

OI NORMOACUSIA F. Ca.diaca 71 min 1 1omftHG

OTOSCQPIA NORMAi. §al. 02 65mtrHG

PULMONE§ Normal E Afrcrmal tf Descripción:

\iiffibro $uperíüre: §in hailazgos

\,liembro lnte.,ores Sin halla?goS
leflejos Osieo-
Sin hallaugos Marcha hallazgqs
Columna Verl€bral 3in hallazgos
5e orlserva y se palpa masa de 01 x01 ctn a n¡vel de an¡llo umb¡l¡cal protruye a Tacto Recta,
Abdomen
/alsalva deductib¡e
P¡e! lebo de 0.1x0.1 cm eñ espaldá a nivel de columna dotsa¡
lJosehi¿o
ffi Anormal I
Normal t: Descr¡bir en f:l
óhcañiá.

Anills inguinaiés Sin hai¡azgos Hernias Sin hallagos Várices Sin hallezgss

0r§afl0s Geñitales §in hal)a¿gss Ganglios Sin hallazgos

Lefiguaje, Aterción, Metroria. Orientáción, lnteligencia Afect¡vidad \ORMAL

Vé*ices NORMAL Meciiastinos NORMAL

Campos puimonares NORMAL 6ilueta cardiorascular NORrTXAL

Hiiios NORMAL

Séno§ NOR¡¡AL

N'Rx 66i Qgrslu§1g! e9.¡adi9gri,[pa§

F*ha; 17!OU2O11 0/C Escoliosis dorsal

Calidad: ACEPTABLE No lesiones pulmanares sospechosas de neumccon¡osis

§imbolo§: NC

ltQ 1t1 ,1/? til,2t2 ,2t3 312 ,3/3 ,3i+ §r Reacciones serológisas

CERO 1ta UNO DOS TRES CI-JATRO a Lues

*.onn,ro [-.*l
lmagen Con ¡.lEU[4OC0NlOSlS

§in Radiográflca
tr
neuffiocon¡osis de

Éxposición a

Polvo Stros exámenes:

R.P.R: N0 REACTIVO
"SOSPECHA' PSICOSENSOMETRICO apnoBADo
I
Gíupo Sañgilinec Hemoglobina I Hematocrito

ffi órina
^ I ' l¿t*{E,^.sxi,,1 16.8
l*.[ sr%
normal

Apto para frabajar

s¡

N.
tr
ll
, / \
F¡rma del exarninado

Obseryacion€s y Recomendaci0nÉs

NO REALIZAR TR,ABAJOS EN ALTURA A MAS DE 2ÚOO MSÍIM HASTA PERDER PESO

*i.¡lsdiñar habiios al¡meñticios, disminuir

consumo de grasas Éfuradas y Carbohidrats

'Controi de peso en 3 meses a digital lndice derecho

" *ontfol por Traumatolog¡a paIa desÉrte de escoliosi§

* E€luacion por
ofralmologia anuál +e to& la tuadtu é* €f&&E