RESUMEN:

La neumonía es la infección del parénquima pulmonar, tiene alta morbilidad y

mortalidad, primordialmente se distingue por manifestaciones respiratorias, fiebre y
hallazgos radiológicos. Su origen más frecuente son bacterias y virus, ambos difíciles de
diferenciar clínicamente, el comportamiento clínico y causal varía según el grupo de
edad y el sitio probable donde se adquirió la infección (neumonía adquirida en la comunidad
o en el hospital). El término neumonía atípica describe la manifestación inusual de las
neumonías. El término ha evolucionado para ser mucho más amplio en su significado, se
describe como la neumonía causada por un grupo de agentes patógenos relativamente
comunes (Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos
virus).

Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía atípica.

ABSTRACT:

Pneumonia is an infection of parenchymal lung with high morbidity and mortality,

characterized primarily by respiratory manifestations, fever and radiological findings. Most
common etiology are bacteria and vi-ruses, both difficult to differentiate clinically, with
etiological and clinical behavior according to age groups and likely sites where the infection
was acquired (community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia). Atypical
pneumonia describes an unusual presentation of pneumonia. The term in its broadest meaning
described a pneumonia caused by a group of relatively common pathogens (Mycoplasma
pneu-moniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella sppand some viruses).

Key words: community-acquired pneumonia, atypical pneumonia.

Título: Neumonia Atipica
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Tabla de Contenido

Capítulo 1 ............................................................................................................................... 3

Introducción e información general ........................................................................................ 3

Casos Clinicos .................................................................................................................... 4

Caso Clinico 1 .................................................................................................................... 4

Caso Clinico 2 .................................................................................................................... 6

Discusion ........................................................................................................................ 7

Conclusiones........................................................................................................................... 9

Figuras y Tablas ................................................................................................................... 10

Bibliografía y referencias ..................................................................................................... 12

Asignatura: Neumologia 2
Carrera: Medicina
Título: Neumonia Atipica
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Capítulo 1

Introducción e información general

La neumonía es la infección del parénquima pulmonar. El término neumonía

atípica se utiliza para describir la manifestación inusual de neumonía. El término ha
evolucionado para ser mucho más amplio en su significado, se describe como la neumonía
causada por un grupo de agentes patógenos relativamente comunes (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y algunos virus).
En 2011 la Secretaría de Salud (SSA) de México reportó 143,632 casos de neumonía,
con incidencia de 131.51 por cada 100,000 habitantes. Ocupa la décima causa de
enfermedades trasmisibles. En el grupo de edad de 10 a 14 años se reportaron 4,097 casos y
en el grupo de edad de 15 a 19 años, 2,575 casos. En lo que se refiere a mortalidad, se
reportaron 15,620 casos en el año 2010, con tasa de 14.4 por cada 100,000 habitantes en el
grupo de 5 a14 años, ocupando el octavo lugar, con 170 casos reportados.
Existe la disyuntiva de si la atención en salud del grupo de edad de la adolescencia (12 a 17
años) debe ser proporcionada por el pediatra o por el médico internista. Por ello, no es raro
que los médicos internistas nos tengamos que enfrentar a la atención de este grupo de
pacientes, motivo por el que se comunican dos casos de neumonía atípica y se revisa la
bibliografía al respecto.
La UNICEF en México informó que en 2009 había 12.8 millones de adolescentes
entre 12 y 17 años de edad; 6.3 millones eran del género femenino y 6.5 millones del
masculino.

CASOS CLINICOS

Caso clínico 1

Asignatura: Neumologia 3
Carrera: Medicina
Título: Neumonia Atipica
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Paciente masculino de 15 años de edad, originario y residente de la ciudad de
Guadalajara, Jalisco, México, estudiante de preparatoria. Negó tabaquismo, toxicomanías,
padecimientos alérgicos y antecedentes de transfusión y quirúrgicos. Sus padres y dos
hermanos eran sanos. Convivía con dos perros. Hermano del caso 2.
Inició su padecimiento tres días previos a la consulta, con fiebre de incluso 38.9ºC,
accesos de tos seca, hiporexia, leves molestias osteomusculares generalizadas y fatiga. Sin
náusea ni vómito. Las evacuaciones intestinales eran normales, no refirió síntomas urinarios.
Negó cefalea y odinofagia. Se automedicó con paracetamol.
A la exploración física se observó: temperatura de 38.3ºC, frecuencia cardiaca 119
por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, presión arterial 123/73 mmHg,
saturación de O2 de 96%, peso corporal 47.5 kilogramos, altura 1.72 metros, índice de
masa corporal 15 kg/m2 (límites normales para su edad: 16.7-23.7 kg/m2). El paciente
estaba consciente, tranquilo, bien orientado en las tres esferas. Los oídos, los conductos
auditivos externos y las membranas timpánicas estaban normales. Tenía hiperemia
faríngea sin secreciones ni hipertrofia amigdalina. No se observaron adenomegalias en
ninguna zona ni tiromegalia. Los campos pulmonares sin estertores, sibilancias o datos de
sospecha de condensación pulmonar. Área cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo,
frote o galope. El abdomen era simétrico, peristalsis normal, sin dolor a la palpación, ni
visceromegalia o tumor palpable. Sin edemas.
Se estableció el diagnóstico de faringitis, se inició tratamiento con antibiótico
betalactámico (amoxicilina 850 mg cada 12 h, vía oral). Después de 72 horas de tratamiento
y ante la falta de respuesta al mismo (persistencia de accesos de tos no productiva y fiebre)
se solicitaron estudios paraclínicos y radiografía posteroanterior de tórax.
Resultados de laboratorio citología hemática: hemoglobina 16.3 g/dL, hematócrito
47, volumen globular medio 89.8 fl, leucocitos 6,590, neutrófilos segmentados 71% (4,679),
eosinófilos 1%, basófilos 0%, monocitos 5%, linfocitos 22% (1,516), plaquetas 281,000,
creatinina 0.90 mg/dL, urea 15 mg/dL, glucosa 101 mg/dL. Proteínas totales 7.6 g/dL,
albúmina 4.90 g/dL, globulinas 2.70 g/dL. Examen general de orina: densidad < 1.005, pH
6.5, proteínas negativas, glucosa negativa, bilirrubina negativa, esterasa leucocitaria
negativa, urobilina normal, nitritos negativos, leucocitos 1-2 por campo, eritrocitos 0-1 por
campo.

Asignatura: Neumologia 4
Carrera: Medicina
Título: Neumonia Atipica
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Con base en el cuadro clínico y su evolución, además de los hallazgos de laboratorio
y radio-lógicos que mostraron zona de infiltrado basal izquierdo (Figura 1), se estableció el
diagnóstico de neumonía atípica (neumonía adquirida en la comunidad) y se cambió el
esquema antibiótico a moxifloxacino 400 mg cada 24 h, con respuesta clínica satisfactoria
a las 48 horas, con tratamiento de duración de 10 días y alivio total de cuadro clínico.
Caso Clinico 2

Paciente masculino de 13 años de edad, originario y residente de la ciudad de

Guadalajara, Jalisco, México, estudiante de secundaria. Negó tabaquismo, toxicomanías,
padecimientos alérgicos, antecedentes de transfusión y quirúrgicos. Sus padres y dos
hermanos eran sanos. Convivía con dos perros. Hermano del caso anterior, con el que
compartía la habitación.
Inició su padecimiento dos semanas después del alivio de la enfermedad de su
hermano. Tres días previos a la consulta inició con alzas térmicas incluso de 39.5ºC, tos
no productiva, cefalea holocraneal leve a moderada, odinofagia, vómito de contenido
gástrico en una sola ocasión. Refirió hiporexia, fatiga, sin síntomas urinarios, las
evacuaciones intestinales eran normales. Se automedicó con paracetamol.
A la exploración física se observó: temperatura de 37.1ºC, frecuencia cardiaca 100
por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, presión arterial 100/60 mmHg,
saturación de O2 de 94%, peso corporal 41.5 kilogramos, altura 1.58 metros (valor normal:
1.47 m ± 6 cm), índice de masa corporal 16 kg/m2 (límites normales para su edad: 15.5-
21.9 kg/m2). El paciente estaba consciente, tranquilo, bien orientado en las tres esferas.
Los oídos, los conductos auditivos externos y las membranas timpánicas estaban
normales. Tenía hiperemia faríngea sin secreciones ni hipertrofia amigdalina. No se
observaron adenomegalias en ninguna zona ni tiromegalia. Los campos pulmonares sin
estertores, sibilancias ni datos de sospecha de condensación pulmonar. Área cardiaca: ruidos
cardiacos rítmicos, sin soplo, frote o galope. El abdomen estaba simétrico, peristalsis
normal, leve dolor a la palpación profunda del hipocondrio derecho, sin visceromegalia
ni tumor palpable. Sin edemas.
Se estableció el diagnóstico de faringitis, por lo que se inició tratamiento con
antibiótico betalactámico (cefixima 400 mg cada 24 h, vía oral). Se solicitaron estudios

Asignatura: Neumologia 5
Carrera: Medicina
Título: Neumonia Atipica
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paraclínicos y radiografía posteroanterior de tórax por los antecedentes del contacto y
padecimiento del hermano.
Resultados de laboratorio: citología hemática: hemoglobina 15.5 g/dL,
hematócrito 45.9%, volumen globular medio 89 fl, leucocitos 6,030, neutrófilos
segmentados 71% (4,280), eosinófilos 0%, basófilos 0%, monocitos 8%, linfocitos 20%
(1,250), plaquetas 301,000, bilirrubina total 0.68 mg/dL, aspartato aminotransferasa 31U/L,
alanina aminotransferasa 18 U/L, antiestreptolisinas < 200 UI/mL. Examen general de
orina: densidad 1.015, pH 6, proteínas negativas, glucosa negativa, esterasa leucocitaria
negativa, urobilina normal, hemoglobina libre negativa, nitritos negativos, leucocitos 0-
1 por campo y eritrocitos 0-1 por campo.
Con base en el cuadro clínico, los antecedentes del hermano y su evolución, además
de los hallazgos de laboratorio y radiológicos que mostraron zona de infiltrado basal derecho
(Figura 2), se estableció el diagnóstico de neumonía atípica (neumonía adquirida en la
comunidad) y se agregó al esquema claritromicina 500 mg cada 12 h, con respuesta clínica
satisfactoria a las 48 horas, con tratamiento de duración de 10 días y alivio total del cuadro
clínico.

Discusión

Se trató de dos pacientes en la pubertad, hermanos y con cuadro clínico con

comportamientos semejantes, fiebre persistente, accesos de tos seca, con ausencia de
hallazgos clínicos a la auscultación pulmonar, con falta de respuesta en el primer caso a
tratamiento con betalactámico, lo que llevó a realizar exámenes de laboratorio y radiografía
posteroanterior de tórax, donde se corroboró infiltrado pulmonar compatible con neumonía
basal izquierda que, en conjunto con el cuadro clínico, llevó al diagnóstico de
neumonía atípica. El segundo caso tuvo un cuadro similar, sin manifestaciones
auscultatorias pulmonares y también se realizaron exámenes de laboratorio y radiografía
posteroanterior de tórax, que corroboró infiltrado pulmonar compatible con neumonía basal
derecha, por lo que ambos pacientes recibieron un esquema que cubriera la sospecha de
neumonía atípica, con buena respuesta clínica y alivio del cuadro en ambos casos.
La neumonía adquirida en la comunidad es la infección aguda del parénquima
pulmonar que afecta a los pacientes no hospitalizados y que se distingue por la aparición

Asignatura: Neumologia 6
Carrera: Medicina
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de fiebre, síntomas respiratorios o ambos, junto con infiltrados pulmonares en la
radiografía de tórax. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, analíticos, radiológicos y
epidemiológicos; de esta manera, se establece el tratamiento racional. La neumonía
adquirida en la comunidad se clasifica clásicamente en tres grandes síndromes: típica o
bacteriana, atípica (producida por bacterias atípicas o virus) y no clasificable (casos que
no cumplen los criterios que permitan incluirlos en ninguno de los dos primeros grupos).
Neumonía atípica es el término originalmente utilizado para describir la
manifestación inusual de la neumonía. El término ha evolucionado para ser mucho más
amplio en su significado, se describe como la neumonía causada por un grupo de agentes
patógenos relativamente comunes (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legionella spp y algunos virus).
El origen de la neumonía en edad pediátrica y en la etapa de la pubertad es basada en
grupos de edad, debido a que es el mejor predictor disponible. Los patógenos atípicos afectan
a más de una tercera parte de este grupo de pacientes.
Las causas más frecuentes en el grupo de edad de 5 a 15 años son: Mycoplasma
pneumoniae S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y M. tuberculosis.
El cuadro clínico no permite distinguir con seguridad entre neumonía viral,
bacteriana o neumonía atípica. La neumonía por Mycoplasma pneumoniae es más común en
jóvenes y se distingue por progresión lenta, dolor faríngeo, fiebre moderada y tos seca
irritativa. Evoluciona en tres a cinco días, aunque algunos casos inician abruptamente con la
aparición de síntomas o fiebre alta. No existen pruebas rápidas de laboratorio que establezcan
el diagnóstico específico y que distingan entre neumonía clásica y atípica. La neumonía
atípica se puede manifestar también con síntomas no respiratorios, como artralgias y
cefalea (Cuadro 1).
Los estudios microbiológicos permiten establecer el diagnóstico etiológico de la
neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, esto es habitualmente difícil y complejo,
especialmente en el caso de agentes patógenos de las neumonías atípicas.
En cuanto a estudios serológicos, existen métodos sensibles y específicos que
determinan anticuerpos frente a diversos patógenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae,
virus), pero sus resultados no son lo suficientemente rápidos como para influir en decisiones
terapéuticas. El diagnóstico de la infección por Mycoplasma pneumoniae puede hacerse
por medio de la prueba de ELISA para IgM en suero o plasma o mediante pruebas de

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reacción en cadena de la polimerasa de muestra nasal, faríngea o esputo, pero ninguno de
estos estudios se ha validado como sumamente sensible o específico en múltiples estudios.
La radiografía posteroanterior de tórax, más allá de evidenciar infiltrados, no se
relaciona con los síntomas clínicos y no ayuda a diferenciar con seguridad la neumonía
viral de la bacteriana. En términos radiológicos, Mycoplasma pneumoniae puede mostrar
infiltrados difusos, fuera de proporción con el cuadro clínico; se han descrito
consolidación lobar, atelectasias, infiltrado nodular y adenopatía hiliar.
En el caso de agentes patógenos causantes de neumonía atípica, como
Mycoplasma pneumoniae, que afectan con mayor frecuencia el grupo de edad escolar
y pacientes mayores, se recomienda el tratamiento con antibióticos macrólidos. La
Sociedad de Enfermedades Infecciosas en Pediatría (PIDS) y Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA), ambas de Estados Unidos, recomiendan amoxicilina
como tratamiento empírico de la neumonía en este grupo específico de edad y azitromicina
o claritromicina como tratamiento primario en mayores de cinco años que no tienen datos
clínicos, de laboratorio o radiológicos para distinguir entre neumonía clásica y neumonía
atípica. Por lo general, el grupo de las fluroquinolonas se evita en pacientes menores de 18
años debido a la preocupación de artropatía, pero la experiencia con su administración para
tratar a este grupo de pacientes contra una variedad de enfermedades infecciosas ha dado
lugar a declaraciones de consenso de que las fluroquinolonas pueden tratar infecciones
específicas con seguridad y eficacia.

Conclusiones

La neumonía adquirida en la comunidad, su causa y comportamiento en el

grupo de edad que comprende la pubertad (12 a 17 años), como los dos casos descritos,
es de importancia para el médico internista, porque no es raro atender a este grupo de
pacientes. Los dos casos comunicados tuvieron un comportamiento clínico característico; en
el primer caso se llegó al diagnóstico por un cuadro clínico que tuvo un
comportamiento con fiebre y accesos de tos seca irritativa, que no respondió al esquema
inicial de antibiótico (amoxicilina) y obligó a practicar exámenes de laboratorio y radiografía
de tórax, con lo que se llegó al diagnóstico de neumonía atípica por la edad del paciente,
comportamiento clínico, hallazgos radiológicos y respuesta al tratamiento

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(fluroquinolona). En el segundo caso, que apareció dos semanas después del primero y
hermano del paciente del caso 1, se sospechó el padecimiento, se solicitaron exámenes de
laboratorio y radiografía de tórax que corroboró el foco neumónico, se obtuvo buena
respuesta al tratamiento con betalactámico + macrólido. De ambos casos se informó la
situación y seguimiento a los padres y su atención se continuó en el domicilio. Se utilizó,
además, el teléfono inteligente (como herramienta de tecnología de la información) para estar
en contacto con los padres a través del correo electrónico, chats y llamadas telefónicas.
Ambos casos se aliviaron sin complicaciones.

Figuras y Tablas

Figura 1. Telerradiografía de tórax con infiltrado basal izquierdo.

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Figura 1. Telerradiografía de tórax con infiltrado basal derecho.

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial entre neumonía típica

y atípica

1. Fiebre > 39ºC de aparición brusca

2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)
3. Auscultación focal (crépitos, disminución del murmullo
vesicular o soplo tubárico)
4. Leucocitosis ≥ 12,000/mm3 o neutrofilia ≥ 6,000 mm3
5. Radiografía de tórax con zona de consolidación.

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Neumonía adquirida en la comunidad típica: tres o más criterios; atípica: uno o

ningún criterio; indeterminada: dos criterios.

Bibliografía y referencias

1 - MeIntosh K. Community-adquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-

437.

2 - Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of

community-adquired pneumoniain hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-707.

3 - Del Castillo MartÍn F, García Miguel MJ, García García S. Manejo racional de la
neumonía aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999;51:609-616.

4 - Korppi M, Don M, Valent F, et al. The value of clinical features in differentiating

between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta
Paediatr 2008;97:943-947.

5 - Bradley JS, McCracken GH. Unique considerations in the evaluation of antibacterials

in clinical trials for pediatric community-acquired pneumonia.
Clinical Infectious Diseases 2008;47:S241-248.

6 - Grant GB, Campbell H, Dowell SF, Graham SM, et al. Recommendations for
treatment of childhood non-severepneumonia. Lancet Infect Dis 2009;9:185-196.

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