Miocardiopatia Dilatada

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Título: ASOCIACIÓN EXISTENTE ENTRE EL DESARROLLO DE

CARDIOMIOPATÍA DILATADA Y CHAGAS CRÓNICO
Autor: Almanza Quispe Jhonatan COD: 201312771
Apaza Veliz Jose Antonio COD: 201312302
Fernandez Yañez Joan Belen COD: 201314345
Flores Rojas Alberth COD: 201312781
Reyes Ibañez Mariela Maris COD: 201007228
Valles Zuloaga Alexander Yordano COD: 201305710
Vargas Villaroel Yessica COD: 201500629
Yapita Antezana Marco Antonio COD: 201501621
Fecha: 05/06/2016
Código de estudiante: Yapita Antezana Marco Antonio COD: 201501621
Carrera: Medicina
Asignatura: Fisiología I
Grupo: A
Docente: Gutiérrez Flores Omar Henrry
Periodo Académico: I/2016
Subsede: Cochabamba
Título: Asociación existente entre el desarrollo de Cardiomiopatía Dilatada y Chagas crónico
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RESUMEN:
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis originaria del continente
americano. En la naturaleza, Trypanosoma cruzi se transmite vectorialmente a través de diversas
especies de chinches triatominos. No obstante, se han descrito otros mecanismos de transmisión no
vectorial, como la transmisión a través de productos sanguíneos o mediante el trasplante de órganos
infectados, y la transmisión vertical.
Actualmente, la enfermedad de Chagas afecta a unos 10-12 millones de personas en el mundo y el
proceso de urbanización en América Latina y los movimientos migratorios desde los países
endémicos han posibilitado que la enfermedad de Chagas sea diagnosticada en zonas donde la
infección no es endémica. Se considera que un 20-30% de las personas infectadas por T. cruzi
desarrollarán a lo largo de su vida alteraciones cardiacas. Las características diferenciales de la
cardiopatía chagásica, el escaso conocimiento que se tiene de ella en nuestro medio y la elevada
frecuencia de arritmias y muerte súbita como primeras manifestaciones potenciales de esta
enfermedad hacen prioritarias la elaboración y divulgación de protocolos diagnósticos y
terapéuticos para la atención de estos pacientes a fin de mejorar el conocimiento de esta patología
por los profesionales sanitarios potencialmente implicados en su detección y manejo.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Cardiopatía. Arritmia. Muerte súbita.
ABSTRACT:
Chagas disease, or American trypanosomiasis, is a parasitic disease of the Americas. In nature,
Trypanosoma cruzi is transmitted by various species of triatomine bugs. However, other
mechanisms described non-vector transmission, such as transmission through blood products or by
transplantation of infected organs, and vertical transmission. Currently, Chagas disease affects 10-
12 million people in the world and the urbanization process in Latin America and migratory
movements from endemic countries have led to Chagas disease is diagnosed in areas where the
infection is not endemic. It is considered that 20-30% of people infected with T. cruzi will develop
throughout their lives cardiac abnormalities. The differential characteristics of Chagas disease, the
limited knowledge we have it in our environment and the high frequency of arrhythmias and sudden
death as the first potential manifestations of this disease make priority the development and
dissemination of diagnostic and therapeutic protocols for care these patients in order to improve
knowledge of this disease by health professionals potentially involved in the detection and
management.
Key words: Chagas disease. Heart disease . Arrhythmia. Sudden death.
Asignatura: Fisiología I 2
Carrera: Medicina
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TABLA DE CONTENIDOS
CAPÍTULO I
1.1. Introduccion. ......................................................................................................................... 4
1.2 Problema ................................................................................................................................ 5
1.3 Objetivos ................................................................................................................................ 5
1.3.1. Objetivo General ........................................................................................................... 5
1.3.2. Objetivos Específicos ................................................................................................... 5
1.4 Justificación .......................................................................................................................... 5
CAPÍTULO II Marco teórico
2.1 Patogenesis E Historia natural de la cardiopatia en la enfermedad de chagas ...................... 6
2.2 Manifestaciones Clinicas ....................................................................................................... 8
2.3 Estudio del paciente con sospecha de enfermedad de Chagas ............................................ 10
2.4 Estudio Cardiaco basico por infeccion por T. Cruzi ............................................................ 11
2.5 Otras exploraciones cardiologicas ....................................................................................... 14
2.6 Manejo del paciente infectado por T. Cruzi ....................16¡Error! Marcador no definido.
2.7 Actitud terapeutica ante el paciente con cardiopatia chagasica ........................................... 17
2.8 Tratamiento etiologico en el Chagas cronico ...................................................................... 20
2.9 Pronostico de la miocardiopatia dilatada y evolucion ......................................................... 21
CAPÍTULO III
3.1 Recomendaciones ................................................................................................................ 22
3.2 Discusión. ............................................................................................................................ 22
3.3 Conclusiones........................................................................................................................ 22
Capitulo IV
4.1 Bibliografia .......................................................................................................................... 25
4.2 Anexos ................................................................................................................................. 28
Carrera: Medicina
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Capítulo I
1.1 Introducción e información general
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es una patología distribuida

particularmente en el Continente Americano, caracterizando a los países en vía de
desarrollo en los que se encuentra Bolivia.
Bolivia tiene una tasa muy alta de infestación con cifras alarmantes con mas del 50% del
territorio nacional endémico, y cercas del 20% de la población infestada por cuya razón los
Organizaciones Internacionales apoyan al gobierno para combatir esta enfermedad con
campañas para la erradicación del transmisor. Se extiende desde la zona de los valles a la
planicie de los llanos, el vector predominante el T. Infestans; las formas cardiacas y mega
digestivas son más frecuentes en la zona de los valles.1
Chuquisaca cuenta con una de las cifras más representativas de esta patología en el país con
un 40%, siendo la población más afectada aquella que vive en el área rural o periurbana por
las condiciones insalubres de sus viviendas, el hacinamiento y el factor socioeconómico
bajo.
La cardiomiopatía dilatada, es considerada como un síndrome clínico y fisiopatológico

caracterizado por disfunción miocárdica y dilatación del ventrículo izquierdo o de ambos
ventrículos con hipertrofia inapropiada.2
En el estudio Frarningharn entre el 20% y el 55% de los pacientes con insuficiencia

cardiaca fallecen en el término de 4 años y aproximadamente entre el 40% y el 50% de
dichas muertes son de carácter súbito.3
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1.2Problema
Se ha visto asociación entre la enfermedad de Chagas y la cardiomiopatía dilatada, se sabe

que en el medio hay un gran porcentaje de pacientes con esta enfermedad de Chagas y que
podrá venir asociada a distintas manifestaciones clínica siendo la cardiomiopatía una de
ellas por lo que nos proponemos conocer
¿Cuál es la asociación existente entre el desarrollo de Cardiomiopatía Dilatada y

Chagas crónico?
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
 Conocer la asociación existente entre el desarrollo de Cardiomiopatía Dilatada y

Chagas crónico en Bolivia.
1.3.2 Objetivos Específicos
 Establecer la frecuencia de cardiomiopatías dilatadas secundaria a Chagas.

 Identificar las manifestaciones clínicas de cardiomiopatía dilatada secundaria a
Chagas
 Determinar la asociación de cardiomiopatía dilatada en pacientes con Chagas
crónico.
 Identificar el tratamiento de cardiomiopatía dilatada secundaria a Chagas
 Identificar la evolución de la cardiopatía dilatada secundaria
1.4 Justificación
El porqué de esta investigación responde a la necesidad de identificar la relación que tiene
la miocardiopatía dilatada con el Chagas. Poder conocer las causas la influencia del Chagas
en la miocardiopatía dilatada las prevenciones que se pude tomar el tratamiento el
diagnóstico y el pronóstico de vida
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Capítulo II
Marco Teórico
2.1 Patogénesis E Historia Natural De La Cardiopatía En La Enfermedad De Chagas
Después de la fase aguda de la infección, la enfermedad de Chagas no tratada entra en una

fase crónica, inicialmente con una forma asintomática o indeterminada. Posteriormente, el
20-30% de los pacientes desarrolla alteraciones cardiacas (forma cardiaca), un 10%
alteraciones digestivas (forma digestiva) o ambas (forma mixta) y menos del 5%, una
forma neurológica. El resto permanecerá en la forma indeterminada, sin ningún tipo de
manifestaciones clínicas durante toda su vida4.
Debido a la potencial gravedad de las complicaciones cardiacas de la enfermedad y a la

frecuencia de éstas, el II Taller sobre la enfermedad de Chagas importada se ha centrado
en las características clínicas de la cardiopatía chagásica crónica (CCC) y en los
requerimientos para un correcto diagnóstico, manejo y tratamiento. La patogenia de la
enfermedad es controvertida, aunque los conocimientos actuales orientan hacia una
etiología mixta, en la que participaría directamente el parásito produciendo daño
miocárdico5 y un fenómeno autoinmune asociado6. Otros mecanismos patogénicos
descritos incluyen alteraciones microvasculares y denervación autonómica7.
La cardiopatía chagásica presenta algunas características diferenciales con otras

cardiopatías más comunes en nuestra área:
- Se trata de una cardiopatía fibrosante, que generalmente se localiza en la región

posteroinferior y apical del ventrículo izquierdo, el nódulo sinusal y el sistema de
conducción por debajo del haz de His y cursa con afectación predominantemente
segmentaria de la contractilidad.
- Es una miocardiopatía dilatada con tendencia a la formación de aneurismas, sobre todo

apicales.
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- Gran potencial arritmogénico, siendo frecuentes las arritmias ventriculares, muchas
veces asociadas a bradiarritmias (de origen sinusal y/o auriculoventricular).
- Elevada frecuencia de fenómenos tromboembólicos.
- Puede presentarse como dolor precordial, generalmente atípico, aunque eventualmente

puede simular una cardiopatía isquémica.
En la evolución natural de la enfermedad, las alteraciones cardiacas aparecen de forma

progresiva a los 20-30 años de la infección8. No obstante, un 5-10% de los pacientes
presentan durante la fase aguda una miocarditis de evolución rápida hacia una forma
grave de cardiopatía de Chagas9. Más raramente, pacientes que se encuentran en la fase
crónica de la enfermedad, con afectación cardiaca leve, pueden presentar una agudización
súbita con intensa parasitemia y clínica de insuficiencia cardiaca aguda; los tratamientos
inmunosupresores favorecen también estas reagudizaciones10.
La miocardiopatía dilatada (MCD) puede ser considerada como un síndrome clínico y

fisiopatológico caracterizado por disfunción miocárdica y dilatación del ventrículo
izquierdo o de ambos ventrículos con hipertrofia inapropiada. Atendiendo a la definición
de la Organización Mundial de la Salud, sólo podrían incluirse en el término de
miocardiopatía dilatada aquellos casos de causa desconocida, aplicándose el término de
"enfermedad específica del músculo cardiaco" a los casos de miocardiopatía dilatada
secundarios a otros procesos patológicos. Sin embargo, en la práctica clínica continúa
empleándose el término de miocardiopatía dilatada tanto para los casos idiopáticos como
para los secundarios, al tratarse del mismo concepto fisiopatológico en ambos. El
desarrollo en su evolución de síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva, ha hecho que
nos refiramos también a ella como miocardiopatía congestiva.
En épocas pasadas, el diagnóstico de la enfermedad se realizaba cuando comenzaban a

desarrollarse los síntomas de insuficiencia cardiaca. El importante desarrollo en las
últimas décadas de diversas técnicas diagnósticas no invasivas, ha permitido el
diagnóstico de la enfermedad en fases precoces y asintomáticas. Paralelamente, el
desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas ha hecho mejorar los síntomas, la calidad
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de vida y la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. En la actualidad y según las
últimas series publicadas, la mortalidad de la MCD se situaría alrededor
2.2 Manifestaciones Clínicas
Los síntomas y signos de la MCD son consecuencia de la disfunción sistólica presente en

esta enfermedad. El incremento de las presiones de llenado en los lados derecho e
izquierdo del corazón da lugar a una situación de congestión venosa sistémica y
pulmonar. Igualmente, el descenso de la eyección ventricular provoca un estado de
hipoperfusión periférica que, como ya se ha comentado, produce una serie de estímulos
neurohormonales y sobre la función renal, responsables también de la sintomatología.
Los síntomas iniciales de la MCD suelen desencadenarse con el desarrollo de actividades

físicas, siendo generalmente los síntomas más precoces el cansancio fácil y la disnea de
esfuerzo.
La disnea, deriva de la congestión venosa pulmonar y constituye el síntoma principal de la

insuficiencia cardiaca izquierda. Dependiendo del grado de aumento de la presión en la
aurícula izquierda, la disnea puede presentarse con distintos grados de severidad, bien
acompañando al progreso de la enfermedad o por la intercurrencia de forma aguda
diversos factores agravantes. Así, la disnea de esfuerzo que se presenta acompañando a
las actividades físicas habituales, puede dar paso a disnea de mínimos esfuerzos o disnea
de reposo, suponiendo ésta última la limitación absoluta de la actividad física por la
sensación de falta de aire. La ortopnea, o aparición de sensación disneica al adoptar la
posición horizontal, suele aparecer pocos minutos después del decúbito por el incremento
brusco del retorno venoso. Cede al incorporarse, obligando al paciente a dormir con varias
almohadas o en sillón. Los ataques agudos de disnea suelen aparecer durante la noche
(disnea paroxística nocturna) y habitualmente sin un factor evidente que los desencadene.
Se debe fundamentalmente al aumento del retorno venoso y a la disminución del estímulo
adrenérgico que supone el sueño. Suele ceder también en pocos minutos tras levantarse, y
al contrario que la ortopnea, no impide el volver a adoptar el decúbito. Es frecuente la
aparición de accesos de tos seca irritativa precediendo a la disnea nocturna. El Edema
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Agudo de Pulmón supone la forma más grave de disnea. Cursa con sensación de asfíxia
muy intensa, tos productiva de esputo rosado o hemoptisis franca y ruidos respiratorios en
"olla hirviendo", pudiendo llegar a ser mortal en los casos más severos. Puede ser
desencadenado por un factor agravante que se suma a la situación de insuficiencia
cardiaca preexistente como puede ser un infarto agudo de miocardio, una arritmia o una
crisis hipertensiva. Algunos pacientes pueden no presentar disnea o tolerar bien el
decúbito a pesar de del edema pulmonar, especialmente en los casos crónicos o cuando se
asocia una insuficiencia ventricular derecha grave.
Un síntoma poco frecuente es la disfagia, que se produce porque la vena pulmonar

izquierda muy distendida, llega a comprimir y obstruir el esófago llegando a dificultar el
paso de los alimentos.
Los síntomas derivados de la congestión venosa sistémica suelen comenzar como

aumento del peso corporal y edemas de miembros inferiores. Los edemas afectan de
forma simétrica a ambas piernas, predominantemente en pies y tobillos, empeorando
durante el día y mejorando con el decúbito. Es frecuente también la presencia de dolor en
hipocondrio derecho motivado por distensión de la cápsula hepática al aumentar el
tamaño del hígado por la congestión. La ascitis y el derrame pleural forman parte del
estado de anasarca a que pueden llegar estos pacientes, y pueden comprometer la
funcionalidad respiratoria. En algunos paciente puede presentarse derrame pericárdico.
Otros síntomas derivados de la congestión venosa y linfática gastrointestinal son
sensación de plenitud gástrica, nauseas, vómitos, estreñimiento y anorexia.
De los síntomas derivados del bajo gasto cardiaco, el de más frecuente presentación es el
cansancio o fatiga muscular, que imposibilita al paciente para la realización de actividades
habituales. Se debe al incremento insuficiente del volumen minuto durante el ejercicio, así
como a la atrofia muscular y a los trastornos electrolíticos que se dan en la insuficiencia
cardiaca o por el uso de medicamentos. La oliguria es síntoma de hipoperfusión renal y
puede existir nicturia incluso en estadios precoces de la enfermedad. Otros síntomas
derivados del bajo gasto cardiaco son la desorientación témporo-espacial y los mareos o
presíncopes, éstos últimos debidos generalmente a hipotensión ortostática favorecida por
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el uso de diuréticos y vasodilatadores. Los síncopes durante el ejercicio físico suelen ser
debidos a descensos críticos del gasto cardiaco o a la presencia de arritmias ventriculares.
Un síntoma también frecuente son las palpitaciones. Estas pueden ser debidas a
taquicardia sinusal que puede estar presente aún en reposo, o al desarrollo de otro tipo de
arritmias tanto supraventriculares como ventriculares. Entre ellas, la más frecuente es la
Fibrilación Auricular que aparece un 25% de los casos.
En la MCD existe un riesgo aumentado de embolismo tanto pulmonar como periférico.

En un estudio de seguimiento prolongado de pacientes con miocardiopatía dilatada
llevado a cabo por Fuster, se demostró una tasa de fenómenos tromboembólicos del 3,5%
en pacientes no anticoagulados. Se ha observado un aumento en la incidencia de
embolismo en relación con la presencia de fibrilación auricular crónica o paroxística,
antecedentes de embolismo previo, disfunción ventricular severa o el hallazgo
ecocardiográfico de trombos intracavitarios.
2.3 Estudio Del Paciente Con Sospecha De Enfermedad De Chagas Y Cardiopatía

Chagásica
Diagnóstico de la infección por T. cruzi
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas en nuestro medio se abordó en el documento

de consenso del primer Taller sobre la enfermedad de Chagas importada11. En síntesis se
basa en la coexistencia de dos criterios:
- Antecedente epidemiológico compatible: el paciente debe tener por lo menos un

antecedente epidemiológico (personas originarias o hijos de madres originarias de zonas
endémicas; viajeros con estancias en área endémica y estilo de vida de riesgo de
infección) que haya hecho posible la transmisión de T. cruzi a través de cualquiera de las
vías de infección descritas.
- Diagnóstico microbiológico. Se considera infectadas a todas las personas con un

resultado parasitológico positivo o si tienen dos resultados positivos con dos técnicas
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serológicas que utilicen diferentes antígenos. En caso de resultados dudosos o de
discordancia entre los mismos, debe realizarse una tercera técnica. Existen diversas
pruebas serológicas para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas que utilizan técnicas
distintas (ELISA, ELISA modificado o con antigenos recombinantes,
inmunofluorescencia, hemaglutinación indirecta, inmunocromatografía). La reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) es posiblemente la técnica parasitológica más sensible en
el Chagas crónico, pero su práctica no exime de utilizar las pruebas serológicas.
2.4 Estudio cardiaco básico de un paciente con infección por T. cruzi
Para descartar que un paciente con infección por T. cruzi tenga afectación cardiaca, se
debe practicar una anamnesis y una exploración física completas, un electrocardiograma,
una radiografía de tórax y un ecocardiograma. Los síntomas y signos de exploración física
en la cardiopatía chagásica son los propios de las miocardiopatías en general y ninguno de
ellos es patognomónico de esta enfermedad.
Anamnesis
El principal objetivo de la anamnesis es detectar síntomas de una posible cardiopatía

subyacente. Es importante recoger asimismo la existencia de alteraciones digestivas
(disfagia, estreñimiento), ya que ocasionalmente pueden coexistir ambas formas.
Al efectuar la anamnesis, es importante recordar que existen diferencias lingüísticas y

culturales que pueden dificultar la comunicación médico-paciente. Ocasionalmente los
pacientes no comparten los mismos significados para palabras idénticas (por ejemplo,
«ahogo», «mareo» o «palpitaciones») y puede ser necesario definir a qué se refiere en
cada caso. Además, con frecuencia los inmigrantes padecen trastornos adaptativos, duelos
de separación y trastornos distímicos en relación con su situación social y familiar12 que
pueden dificultar la identificación del síntoma-guía o motivo de consulta con precisión.
Por último, es necesario tener en cuenta las condiciones laborables desfavorables, que
suponen una traba adicional para acudir a las citas programadas. Puesto que la
enfermedad es conocida por estos pacientes y genera preocupación, la notificación del
resultado positivo de infección/enfermedad de Chagas al paciente requiere un correcto
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proceso de comunicación que genere confianza13. En este sentido, los mediadores
culturales desempeñan un papel importante.
Exploración física
Debe realizarse una exploración física detallada, prestando especial atención a la

exploración cardiovascular. Los soplos cardiacos de disfunción valvular pueden aparecer
como consecuencia de la dilatación de las cavidades. En fases más avanzadas se detectan
los signos habituales de congestión e hipoperfusión periférica. La caquexia cardiaca es
también una manifestación de estados más avanzados de la cardiopatía chagásica y tiene
un valor pronóstico importante.
Electrocardiograma
A todo paciente con infección por T. cruzi debe practicársele un electrocardiograma

(ECG) convencional de 12 derivaciones, con un registro largo, de 30 segundos, en D-II.
En la fase crónica de la infección las alteraciones electrocardiográficas preceden en años a
la aparición de los síntomas y de cardiomegalia. Aunque no existe un patrón
electrocardiográfico patognomónico, estas alteraciones, especialmente el bloqueo de rama
derecha, aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo en pacientes con serología
positivar, pueden considerarse indicativas de cardiopatía chagásica crónica13. No obstante,
dada su falta de especificidad, el diagnóstico requiere confirmación, ya que su presencia
no significa necesariamente la etiología chagásica.
Un ECG normal excluye la presencia de disfunción moderada o grave del VI, con un
valor predictivo negativo (VPN) cercano al 100%. Por otro lado, a mayor número de
alteraciones presentes en el ECG, peor función ventricular14.
Las alteraciones de la conducción intraventricular y el ensanchamiento del QRS aparecen

precozmente en la CCC, cuando todavía no existen alteraciones de la contractilidad
miocárdica, por lo que carecen del valor pronóstico que tienen en otras cardiopatías15.
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Radiografía de tórax
Es una exploración de baja sensibilidad para la detección de la cardiopatía chagásica, ya

que puede existir disfunción ventricular con radiografía normal. Sin embargo, la evidencia
de cardiomegalia podría ser un factor predictivo de riesgo de muerte súbita en pacientes
con Chagas crónico16. Se debe realizar con el paciente en situación clínicamente
compensada, valorando como positivos los signos de hipertensión venocapilar,
crecimiento de cavidades o un índice cardiotorácico superior a 0,60.
Ecocardiografía
Puesto que la ecocardiografía es una técnica incruenta de amplia difusión, y muy útil para
valorar la función ventricular, todo paciente con enfermedad de Chagas es candidato a la
realización de un ecocardiograma basal.
Para la realización del ecocardiograma son útiles las siguientes recomendaciones:
a) Se aconseja realizar un estudio ecocardiográfico transtorácico convencional, siguiendo

un sistema específico:
1. Utilizar un transductor de alta frecuencia.
2. Realizar un corte transversal (para el análisis segmentario de la región inferoposterior),

otro apical de dos cámaras y cortes intermedios entre dos y cuatro cámaras, para detectar
la posible existencia de aneurismas apicales.
3. Se debe valorar con especial atención la región posteroinferior del ventrículo izquierdo
(VI), incluyendo el ápex cardiaco, en busca de hipocinesias o acinesias segmentarias y de
aneurismas apicales. Es frecuente observar además la presencia de hiperrefringencia y
adelgazamiento parietal, semejante a lo descrito en la cardiopatía isquémica, siendo éste
un sustrato para el desarrollo de arritmias ventriculares por reentrada.
4. Se recomienda prestar especial atención a la búsqueda de ecocontraste espontáneo y a

la existencia de trombos intracavitarios.
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5. Valorar específicamente la función diastólica y la función del ventrículo derecho en
todos los pacientes con sospecha de cardiopatía chagásica. La alteración de la función
diastólica del VI ocurre de forma precoz en la enfermedad de Chagas, y su gravedad
generalmente se correlaciona con el grado de disfunción sistólica17.
6. El estudio transesofágico está indicado cuando la ventana transtorácica no permite

valorar las cavidades izquierdas.
La reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el aumento del diámetro

telesistólico y el patrón restrictivo del flujo mitral son los predictores ecocardiográficos
pronósticos más importantes en los pacientes con cardiopatía chagásica18.
En las fases avanzadas, cuando existe insuficiencia cardiaca congestiva, el patrón

ecocardiográfico predominante es el de una hipocinesia difusa biventricular con aumento
de las cuatro cavidades.
2.5 Otras exploraciones cardiológicas en el paciente con sospecha de cardiopatía

chagásica
Además de los estudios básicos comentados, otras exploraciones complementarias pueden

ser útiles en determinados pacientes o circunstancias:
Estudio Holter (EH) de 24 horas
Se recomienda su realización en pacientes con:
- Síntomas sugestivos de arritmia cardiaca (síncope, presíncope o palpitaciones).
- Presencia de determinadas arritmias cardiacas en el ECG, como bradiarritmias sinusales

(con frecuencia cardiaca media inferior a 40 lpm y/o pausas sinusales prolongadas),
bloqueos auriculoventriculares de segundo grado y extrasístoles ventriculares frecuentes
y/o con formas repetitivas (salvas).
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El Holter de 24 horas permitirá establecer la posible relación de los síntomas con una
arritmia, identificar a los pacientes en riesgo de muerte súbita y evaluar la presencia de
disfunción autonómica19. En aproximadamente el 90% de los pacientes con cardiopatía
chagásica y disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca se registran episodios de
taquicardia ventricular no sostenida20.
Para la realización del EH se debe utilizar una técnica convencional preferiblemente con
un sistema de 3 canales. La sensibilidad del Holter es baja cuando los episodios de
arritmia son poco frecuentes, pudiéndose en estos casos utilizar otras técnicas como el
Holter implantable.
Estudio electrofisiológico (EEF)
El objetivo del EEF en estos pacientes es identificar alteraciones de la conducción

auriculoventricular e intraventricular, así como analizar la posibilidad de inducir arritmias
ventriculares malignas. Las indicaciones son las mismas que para el estudio de otras
patologías con riesgo de muerte súbita:
- Pacientes con sintomatología sugestiva de arritmia (síncope o presíncope) no aclarada

por los estudios previos.
- Taquicardia ventricular sostenida, con o sin sintomatología, independiente del grado de

función ventricular.
- Paciente resucitado de muerte súbita.
- Pacientes que presentan en el ECG o Holter alteraciones asociadas a un mayor riesgo de

muerte súbita: extrasístoles ventriculares repetidas o en parejas, episodios de taquicardia
ventricular no sostenida y aumento de la dispersión del intervalo QT asociados a la
presencia de disfunción ventricular21. En este subgrupo de pacientes, si el estudio
electrofisiológico no es posible, puede administrarse amiodarona de forma empírica, si no
existen contraindicaciones.
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Prueba de esfuerzo
Estaría indicada básicamente en los siguientes casos:
- Valoración de capacidad funcional.
- Valoración de la respuesta cronotrópica.
En presencia de dolor torácico y cardiopatía chagásica, la prueba de esfuerzo es de escasa

utilidad para conocer la etiología del dolor; en estos casos se debe realizar una
coronariografía.
Coronariografía
Se indicará de acuerdo con los criterios de la Sociedad Española de Cardiología22,

teniendo en cuenta lo reseñado en el punto anterior.
Biopsia miocárdica
No se considera actualmente una técnica diagnóstica en la cardiopatía chagásica, debido a

sus riesgos y escasa especificidad.
2.6 Manejo Del Paciente Infectado Por T. Cruzi
Paciente asintomático con electrocardiograma y radiografía de tórax

normales
El riesgo de cardiopatía chagásica es mayor durante la segunda y tercera décadas después

de la infección23. En los pacientes con evidencia de infección por T. cruzi y con un
electrocardiograma normal, o con mínimas alteraciones no sugestivas de CCC, el riesgo
anual de progresión hacia la cardiopatía es del 2 al 5%24. Por este motivo se recomienda
un ecocardiograma basal.
Paciente asintomático con ECG anormal
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En este grupo de pacientes se recomienda realizar un estudio ecocardiográfico basal. Los
hallazgos son muy variables, detectándose en aproximadamente el 30% de los casos
disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección, FE, inferior al 40%). En general,
el pronóstico viene determinado por el grado de disfunción ventricular25.
La frecuencia con que debe repetirse el ecocardiograma dependerá de la situación clínica

del paciente. A pesar de que no existen estudios al respecto, la progresión de la
enfermedad en los pacientes asintomáticos con ecocardiografía normal es lenta, por lo
que, en este grupo, basta con repetirla dentro de los cinco años siguientes, siempre que no
aparezcan síntomas. Cuando el estudio inicial muestra alteraciones se debe repetir, en un
período de 1-3 años, debido al mayor riesgo de progresión26, especialmente si hay
disfunción ventricular significativa (FE < 40). En cualquier paciente, la aparición de
nuevos síntomas o alteraciones electrocardiográficas debe considerarse como indicación
de un nuevo estudio ecocardiográfico.
El objetivo del seguimiento ecocardiográfico es identificar a los pacientes con disfunción

moderada o grave, muchas veces todavía asintomáticos, pero que podrían beneficiarse
precozmente de fármacos para el manejo de la cardiopatía27.
Paciente sintomático
El paciente con cardiopatía chagásica sintomática se debe considerar como un paciente

con un elevado riesgo de muerte súbita. Síntomas tan inespecíficos como la debilidad o la
sensación de inestabilidad tienen, en este contexto, mucha importancia debido a que
pueden ser premonitorios de un episodio de síncope. Es importante recordar que la muerte
súbita puede ser, con frecuencia, la primera manifestación de la cardiopatía chagásica28
2 .7 Actitud Terapéutica Ante El Paciente Con Cardiopatía Chagásica
Manejo de la disfunción ventricular y de la insuficiencia cardiaca
En general, el manejo de estos pacientes tiene muchos puntos en común con el de otras
cardiopatías. También hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones se aplican a la
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cardiopatía chagásica estrategias generales no validadas específicamente para esta
enfermedad. Los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) son los fármacos recomendados en los pacientes con disfunción
ventricular moderada o grave (FE < 40%). A pesar de no haber evidencias científicas de
su beneficio, la amiodarona se utiliza en estos pacientes debido a la presencia de arritmias
complejas29.
Existen peculiaridades de la cardiopatía chagásica que son importantes de recordar a la

hora de plantear el manejo terapéutico de los pacientes:
- La cardiopatía chagásica crónica presenta una elevada frecuencia de bradiarritmias,

bloqueos auriculoventriculares, disfunción sinusal. Por este motivo, fármacos como los
digitálicos, los bloqueadores beta, algunos antagonistas de los canales de calcio y la
amiodarona deben utilizarse con precaución, iniciando el tratamiento con dosis bajas y
vigilando estrechamente la aparición de complicaciones.
- Los pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria pueden valorarse como candidatos a
trasplante cardiaco. A pesar de que se ha descrito algún caso de reactivación de la
enfermedad de Chagas, las series publicadas muestran resultados satisfactorios y una
mayor supervivencia en estos pacientes comparados con los pacientes con cardiopatía
isquémica o miocardiopatía dilatada idiopática30.
- No existe indicación para la cardiomioplastia o la cirugía reconstructiva en esta

patología.
- La utilidad de la terapia de resincronización en estos pacientes está aún en discusión y se

debería utilizar criterios ecocardiográficos y electrocardiográficos para valorar su
indicación.
- Existen experiencias preliminares, aún no publicadas, con células madre para mejorar la
función miocárdica de pacientes con enfermedad de Chagas.
Carrera: Medicina
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Manejo y prevención del tromboembolismo
Se debe tener en cuenta la elevada frecuencia de fenómenos trombóticos y embólicos en

los pacientes con enfermedad de Chagas. La mayoría de los eventos son accidentes
isquémicos cerebrales, y muchos pacientes presentan causas cardiológicas que justifican
el fenómeno, aunque hay otros factores implicados31.
En un estudio realizado en Brasil se identificaron cuatro predictores AVC embólico en

pacientes con cardiopatía chagásica subyacente: edad > 48 años, alteración primaria de la
repolarización ventricular, aneurisma apical y FEVI < 50%32. La presencia de estos cuatro
predictores implicaba una incidencia anual de AVC de 4%. De todas formas y en ausencia
de evidencias más definitivas, la prevención del tromboembolismo en el paciente con
CCC mediante anticoagulantes debe guiarse con las recomendaciones clínicas habituales:
pacientes con fibrilación auricular, episodios embólicos previos y/o existencia de trombos
murales. No se ha definido aún el papel de los antiplaquetarios en la prevención de los
accidentes tromboembólicos.
Manejo de las bradiarritmias
Las bradiarritmias sintomáticas son, en ocasiones, candidatas a la implantación de

marcapasos. Las guías internacionales para la implantación de marcapasos son útiles en
los pacientes con cardiopatía chagásica.
Manejo de las arritmias ventriculares
Los pacientes con cardiopatía chagásica presentan frecuentemente extrasístoles y

taquicardias ventriculares, la mayoría de veces en relación con daño miocárdico
localizado que origina fenómenos de reentrada. La mayoría de las taquiarritmias
ventriculares sostenidas en los pacientes con cardiopatía chagásica no se originan en el
aneurisma apical del ventrículo izquierdo, sino en la porción inferolateral33.
Por tratarse de una afección progresiva con múltiples focos arritmogénicos, la ablación
por radiofrecuencia no debe considerarse una técnica de primera elección.
Carrera: Medicina
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Por el contrario, y a pesar de no existir estudios específicos en la cardiopatia chagásica
crónica, se recomienda la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI)
para reducir la posibilidad de muerte súbita en las siguientes situaciones:
- Taquicardia ventricular sostenida (TVS). Además, en estos pacientes y de forma

empírica se aconseja administrar amiodarona con el objetivo de disminuir la frecuencia de
descargas y reducir la posibilidad de una tormenta eléctrica. Si a pesar de estas medidas el
paciente recibe demasiadas descargas, se debe valorar la ablación por radiofrecuencia34.
- TVS monomórfica inducida durante el estudio electrofisiológico.
En pacientes con taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) y estudio electrofisiológico

normal (no inducibles), existe la posibilidad de administrar amiodarona.
Manejo del dolor anginoide
Ocasionalmente el dolor torácico constituye una manifestación clínica de la cardiopatía

chagásica, e incluso de la esofagopatía chagásica. Fisiopatológicamente se postula la
alteración de la microvasculatura miocárdica como causa de este síntoma.
En el caso de que el dolor torácico sea el síntoma inicial o predominante de la cardiopatía

chagásica, se debe realizar el diagnóstico diferencial con una cardiopatía isquémica
asociada mediante un cateterismo cardiaco. Las técnicas de perfusión miocárdica con
isótopos radiactivos se pueden utilizar, aunque su valor para el diagnóstico diferencial del
dolor anginoide está limitado por la presencia de áreas de fibrosis miocárdica en los
pacientes con cardiopatía chagásica. No existe tratamiento específico para estos casos.
2.8 Tratamiento Etiológico En El Chagas Crónico
Clásicamente se sabe que en la fase crónica de la enfermedad la tasa de curación en

personas adultas oscila entre el 8 y el 25%35. La disminución de los títulos de anticuerpos
séricos se utiliza como marcador de curación, pero la lentitud de los cambios serológicos,
las posibles reinfecciones en las áreas endémicas y la falta de marcadores clínicos han
dificultado el conocimiento real de la eficacia del tratamiento. Por ello y los potenciales
Carrera: Medicina
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efectos adversos de la medicación, no hay un consenso internacional para el tratamiento
etiológico en esta fase de la enfermedad. Sin embargo, un estudio reciente demuestra una
reducción de la progresión de la enfermedad de Chagas en pacientes tratados con
benznidazol36. Siguiendo el documento de consenso del año 200537, los pacientes con
pruebas parasitológicas positivas sí deben recibir tratamiento etiológico y debe
considerarse para el resto, estableciendo un acuerdo entre médico y paciente, informando
adecuadamente de los potenciales efectos adversos del fármaco.
2.9 Pronóstico de la miocardiopatía dilatada y evolución
La evolución de la miocardiopatía dilatada es variable de unos casos a otros. Algunos

pacientes se mantienen en situación estable durante muchos años. Sin embargo, cuando
los síntomas son manifiestos, lo habitual es que se produzca una lenta progresión de los
mismos, frecuentemente salpicada por momentos de empeoramiento repentino, los cuales
son a veces causados por infecciones o exceso en el consumo de sal.
Los pacientes terminan falleciendo generalmente por insuficiencia cardiaca evolucionada.

La vida media desde el comienzo de los síntomas es de unos 5 años. Sin embargo,
algunos fallecen por muerte súbita, la cual es a veces la primera manifestación de la
enfermedad. Sólo una minoría de pacientes mejoran y tienen un buen pronóstico,
habiéndose publicado casos aislados de curación de la miocardiopatía.
Se han descrito diversos factores de mal pronóstico obtenidos de las manifestaciones

clínicas; entre ellos, tenemos: la edad mayor de 55 años, clase funcional III-IV de la
NYHA, dilatación cardiaca severa, signos de insuficiencia cardiaca derecha y la presencia
de síncope por taquicardia ventricular.
Carrera: Medicina
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CAPITULO III
3.1 Recomendaciones
Es imprescindible instaurar en los países en desarrollo un nivel general de salubridad
ambiental, incluyendo sistemas eficaces de control del vector. Reconocemos el alto costo
del cambio total del habitad del vector (programas de mejoramiento de viviendas),
fumigado permanente, pero a la larga el costo sería menor porque mejoraría la capacidad de
trabajo del paciente, además aumentaría los años productivos, porque la insuficiencia
cardiaca y sus complicaciones es una carga económica importante para la familia y el
estado. Los insecticidas son útiles para el vector. No podemos olvidar la educación sanitaria
a nivel comunitario. Mientras las condiciones socioeconómicas precarias persistan en los
países en desarrollo, prevalecerá la infección portripanosoma cruzi y la enfermedad
miocardiopatía chagasica seguirá siendo un problema de salud a nivel mundial.
3.2 Discusión
Las características biológicas de las vinchucas, sumadas al inadecuado saneamiento
ambiental y el bajo nivel socioeconómico predominante en los países en desarrollo,
favorecen la transmisión del tripanosoma , esto justifica supresencia desde edades muy
tempranas en los países como Bolivia.La presenciadefibrilación auricular en sus diferentes
variedades favorece la agudización de los síntomas y signos deinsuficiencia cardiaca.La
proliferación de triatomidios en el medio ambiente y la presencia de chagasicos con
serología positiva, repercutede manera importante en la reinfeccion constante de la
población expuesta
3.3 Conclusiones
En este trabajo investigación se han descripto las principales características clínicas y

patológicas de lo que hasta hoy sabemos sobre la miocarditis chagásica. Por otra parte, se
han enumerado y discutido breve-mente los posibles mecanismos involucrados en la
patogenia de la cardiomiopatía crónica chagásica. Es evidente que aún no se ha podido
dilucidar en forma definitiva el o los mecanismos responsables que permitan explicar las
variedades o modalidades evolutivas dela miocardiopatía chagásica. Así, por ejemplo no se
Carrera: Medicina
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conoce aún con precisión cuál es la historia natural de la enfermedad en medio endémico y
no endémico; si es diferente según que los pacientes hayan presentado o no manifestaciones
agudas; cuál es el mecanismo delas distintas evoluciones según las áreas geográficas; si la
progresión de la enfermedad es similar en poblaciones nativas o de origen europeo; si las
reinfecciones juegan algún papel en las manifestaciones clínicas; cuál es el papel del estado
nutricional del paciente y cómo interactúan las infecciones agregadas. Tampoco sabemos si
existe la curación espontánea de la infección o si hay detención espontánea del curso
evolutivo de la miocarditis. Si se alcanzaran estas metas, podremos decir que hemos
comprendido la fisiopatología de la enfermedad y estaremos en condiciones de definir con
mayor certidumbre su terapéutica y profilaxis
Existe una posibilidad mayor de tener dilatación ventricular de etiología chagásica cuando
la cardiomegalia aparece en los grupos <24 años del área rural (OR= 1,24), este dato
inédito posiblemente se explique porque este grupo estaría sometido durante su niñez a una
mayor exposición de picaduras de vinchuca y/o a episodios de miocarditis aguda a
repetición; además de un Tripanosoma con tendencia cardiogénica. Del universo estudiado
el 17% adolece de dilatación miocárdica(p< 0,00I).
Estado civil y sexo presentaron una prevalencia igual en ambas categorías (p < 0,05).
La ventrículografiaradioisotópica de equilibrio es de alta sensibilidad y especificidad para

analizar la función sistodiastóli-ea en pacientes chagásicos. Permite identificar dos grandes
grupos, pacientes con fracción de eyección conservada y pacientes con cardiomiopatía
dilatada. Además, permite cate-gorizar el riesgo de eventos (muerte súbita, insuficiencia
cardiaca, arritmias ventriculares, accidentes cerebro vasculares) para dichos pacientes en
alto, moderado y bajo riesgo. Ayudando a la toma de decisiones ya sean farmacológicas
como quirúrgicas (transplante cardiaco, aneurismectomía, implante de marcapasos

definitivo). Por otra parte tal vez sirva para el seguimiento de la eficacia del tratamiento
antiparasitario en pacientes en fase indeterminada. Existen diferencias estadísticas
significativas de la función sistodiastólica global y segmentaria en los pacientes
catalogados como crónicos y dilatados.
Carrera: Medicina
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La FEVI deteriorada en pacientes con cardiomiopatía dilatada corresponde al 46% en
relación al 14% de controles chagásicos no dilatados (p < 0,0001) que supone una
alteración sistodiastólica lógica de dilatación miocárdica. Las fracciones de eyección
segmentarias (lateral, ápicolateral, apical, ápicoseptal y septal) deterioradas en los pacientes
chagásicos dilatados tiene relación directa con la fracción de eyección global del ventrículo
izquierdo, con excepción de la fracción lateral que no tiene significancia estadística (p :
0.20).
Los datos de llenado ventricular rápido, están más alterados en los pacientes de
cardiomiopatía dilatada comparando con los pacientes crónicos no dilatados, sin embargo
cuando se analiza en tiempo total de llenado ventricular, encontramos similitud en ambos.
Existe asociación entre los pacientes con Chagas crónicos sin dilatación ventricular y los
Chagásicos crónicos dilatados en cuanto a la disfunción diastólica ventricular. Igualmente
comparten disfunciones sistólicas en los segmentos ápicoseptal, apical y ápicolateral. Con
diferencias importantes en cuanto a la fracción de eyección global del ventrículo izquierdo
y las segmentarias septal y lateral.
El compromiso de la función ventricular en pacientes dilatados marcará un mal pronóstico

en este grupo de pacientes.
Esta investigación no ha concluido, seguiremos a los pacientes para repetir los estudios en
el tiempo y obtener mejores resultados que los actuales.
Carrera: Medicina
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CAPITULO IV
4.1 bibliografía
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epidemiological review. Rec Soc Bras Med Trop. 1989;22:147-56.
Carrera: Medicina
__________________________________________________________________________________________________________
4.2 Anexos
Carrera: Medicina
__________________________________________________________________________________________________________
Carrera: Medicina
__________________________________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN DEL DOCENTE
CRITERIO DE EVALUACIÓN PUNTAJE CALIFICACIÓN

1 Entrega adecuada en plazo y medio. 10
2 Cumplimiento de la estructura del trabajo. 10
3 Uso de bibliografía adecuada. 10
4 Coherencia del documento. 10
5 Profundidad del análisis. 15
6 Redacción y ortografía adecuadas. 10
7 Uso de gráficos e ilustraciones. 10
8 Creatividad y originalidad del trabajo. 15
9 Aporte humano, social y comunitario. 10
Calificación Final: /100
Carrera: Medicina

Miocardiopatia Dilatada

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Título: ASOCIACIÓN EXISTENTE ENTRE EL DESARROLLO DE

Código de estudiante: Yapita Antezana Marco Antonio COD: 201501621

Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Cardiopatía. Arritmia. Muerte súbita.

Key words: Chagas disease. Heart disease . Arrhythmia. Sudden death.

1.1 Introducción e información general

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana es una patología distribuida

La cardiomiopatía dilatada, es considerada como un síndrome clínico y fisiopatológico

En el estudio Frarningharn entre el 20% y el 55% de los pacientes con insuficiencia

Se ha visto asociación entre la enfermedad de Chagas y la cardiomiopatía dilatada, se sabe

¿Cuál es la asociación existente entre el desarrollo de Cardiomiopatía Dilatada y

1.3.1 Objetivo General

 Conocer la asociación existente entre el desarrollo de Cardiomiopatía Dilatada y

1.3.2 Objetivos Específicos

 Establecer la frecuencia de cardiomiopatías dilatadas secundaria a Chagas.

2.1 Patogénesis E Historia Natural De La Cardiopatía En La Enfermedad De Chagas

Después de la fase aguda de la infección, la enfermedad de Chagas no tratada entra en una

Debido a la potencial gravedad de las complicaciones cardiacas de la enfermedad y a la

La cardiopatía chagásica presenta algunas características diferenciales con otras

- Se trata de una cardiopatía fibrosante, que generalmente se localiza en la región

- Es una miocardiopatía dilatada con tendencia a la formación de aneurismas, sobre todo

- Elevada frecuencia de fenómenos tromboembólicos.

- Puede presentarse como dolor precordial, generalmente atípico, aunque eventualmente

En la evolución natural de la enfermedad, las alteraciones cardiacas aparecen de forma

La miocardiopatía dilatada (MCD) puede ser considerada como un síndrome clínico y

En épocas pasadas, el diagnóstico de la enfermedad se realizaba cuando comenzaban a

2.2 Manifestaciones Clínicas

Los síntomas y signos de la MCD son consecuencia de la disfunción sistólica presente en

Los síntomas iniciales de la MCD suelen desencadenarse con el desarrollo de actividades

La disnea, deriva de la congestión venosa pulmonar y constituye el síntoma principal de la

Un síntoma poco frecuente es la disfagia, que se produce porque la vena pulmonar

Los síntomas derivados de la congestión venosa sistémica suelen comenzar como

En la MCD existe un riesgo aumentado de embolismo tanto pulmonar como periférico.

2.3 Estudio Del Paciente Con Sospecha De Enfermedad De Chagas Y Cardiopatía

Diagnóstico de la infección por T. cruzi

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas en nuestro medio se abordó en el documento

- Antecedente epidemiológico compatible: el paciente debe tener por lo menos un

- Diagnóstico microbiológico. Se considera infectadas a todas las personas con un

2.4 Estudio cardiaco básico de un paciente con infección por T. cruzi

El principal objetivo de la anamnesis es detectar síntomas de una posible cardiopatía

Al efectuar la anamnesis, es importante recordar que existen diferencias lingüísticas y

Debe realizarse una exploración física detallada, prestando especial atención a la

A todo paciente con infección por T. cruzi debe practicársele un electrocardiograma

Las alteraciones de la conducción intraventricular y el ensanchamiento del QRS aparecen

Es una exploración de baja sensibilidad para la detección de la cardiopatía chagásica, ya

Para la realización del ecocardiograma son útiles las siguientes recomendaciones:

a) Se aconseja realizar un estudio ecocardiográfico transtorácico convencional, siguiendo

1. Utilizar un transductor de alta frecuencia.

2. Realizar un corte transversal (para el análisis segmentario de la región inferoposterior),

4. Se recomienda prestar especial atención a la búsqueda de ecocontraste espontáneo y a

6. El estudio transesofágico está indicado cuando la ventana transtorácica no permite

La reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el aumento del diámetro

En las fases avanzadas, cuando existe insuficiencia cardiaca congestiva, el patrón

2.5 Otras exploraciones cardiológicas en el paciente con sospecha de cardiopatía

Además de los estudios básicos comentados, otras exploraciones complementarias pueden

Estudio Holter (EH) de 24 horas

Se recomienda su realización en pacientes con:

- Síntomas sugestivos de arritmia cardiaca (síncope, presíncope o palpitaciones).

- Presencia de determinadas arritmias cardiacas en el ECG, como bradiarritmias sinusales