GOBIERNO PROCESO CAS Nº 001-

REGIONAL PUNO 2018-GR.PUNO/CE

ANEXO 01

SOLICITO: Inscripción al Proceso de Selección

de Personal para Contratación
Administrativa de Servicios

SEÑOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA
GOBIERNO REGIONAL PUNO

Yo, ………………………...……………………………….
………………………… Identificado (a) con DNI Nº
…………………………. con domicilio en
………………………………………………..
……………………………….…., ante usted digo:

Que habiéndome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS Nº ……..

….. –2018-GR.PUNO/CSP del Gobierno Regional de Puno, solicito se me
inscriba como postulante a la posición vacante numero ………… del cargo /
puesto de: …………………………..………………………………………………, de la
Unidad Organica: ……………..………………………………………………………………..

Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posición a la cual

postulo, presento los documentos requeridos para la evaluación
correspondiente.
Adjunto:
1. Ficha de postulante (anexo 02)
2. Declaración Jurada para Bonificación (anexo 03)
3. Declaración Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)
4. 2 Copias simples del DNI.
5. Certificación del Registro Único del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
6. Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.

Puno, ……... de ………………..…… del 2018.

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Firma del solicitante .............................

DNI Nº ……………………..

ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración

Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomará en cuenta la información en
ella consignada. Si el postulante omite u oculta información y/o consigna información
falsa será excluido del proceso de selección.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA DISTRITO (DÍA) (MES) (AÑO)

SEXO DOCUMENTOS
F M N° DNI N° RUC N° BREVETE

DOMICILIO ACTUAL

DIRECCIÓN N°/ LT/MZ DPTO. PROVINCIA DISTRITO

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)

TIPO AÑO DE AÑO DE ESPECIALIDAD O CENTRO DE

NIVEL ACADÉMICO
FORMACION INICIO TERMINO PROG. ACADÉMICO ESTUDIOS
ALCANZADO (*)
UNIVERSITAR
IA
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TECNICA

SECUNDARIA

(*) Ver tabla según anexo adjunto

MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

CONDICIÓN
COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA
A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,

Especializaciones u otros)
FECHA
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORA CERTIFICACIÓN
(MES) / (AÑO)

3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en

la convocatoria.

INICIO FIN HORAS

CURSO/EVENTO ENTIDAD
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) LECTIVAS

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la

convocatoria

CONOCIMIENTO

1.
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2.
3.

5. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la

convocatoria

BASICO INTERMEDI AVANZADO

CONOCIMIENTOS
O
1.
2.
6. IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
máximo alcanzado)

BASICO INTERMEDI AVANZADO

IDIOMA
O
1.
2.

7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
Área:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Inicio: (mes y año): /
Funciones:
/
Fin: (mes y año): /
/
Modalidad de contratación:
Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Teléfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Área:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Inicio: (mes y año): /
Funciones:
/
Fin: (mes y año): /
/
Modalidad de contratación:
Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Teléfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Área:
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REGIONAL PUNO 2018-GR.PUNO/CE

Tiempo de servicios:
Cargo:
Inicio: (mes y año): /
Funciones:
/
Fin: (mes y año): /
/
Modalidad de contratación:
Remuneración o
Motivo de Retiro:
Retribución: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Teléfono Oficina:
De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.

DATOS ADICIONALES:
¿Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo
de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno?
SI ( ) Señale nombre y parentesco
NO ( )
* Cónyuge o Conviviente/ Padre – Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tíos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro – Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos – Nueras/ Hermanastros/
Cuñados.

¿Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios

morosos, de acuerdo a la Ley N° 28970? ( ) NO
( ) SI

Suscribo el presente Declaración Jurada, en señal de conformidad con los

datos consignados.

Fecha
FIRMA
DNI. Nº ………………….……
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ANEXO 03

DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo, ……………………..……………………………………………………………………………
identificado (a) con D.N.I. Nº ….……………………., mayor de edad, de estado
civil ………………………, de profesión ………………………………., a efectos de
cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como
………………… en ……………………, manifiesto con carácter de DECLARACION
JURADA lo siguiente:

BONIFICACION POR DISCAPACIDAD

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley Nº 27050, Ley General de la persona con
Discapacidad, y cuenta con la acreditación
correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una “X” la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas,
de conformidad de lo establecido en la Resolución de
Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, que
establece criterios para asignar una bonificación en
concursos para puestos de trabajo en la Administración
Pública en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por
la autoridad competente acreditando su condición de
licenciado.
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Puno,………..… de ……….……………
del 2018

……………………………………………
FIRMA
DNI Nº ………………..…….…..

ANEXO 04

DECLARACION JURADA

Yo,……………………..…………………………………………….……………………
identificado (a) con D.N.I. Nº ….…………………. y con domicilio en …………..
……………………………………………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO
LO SIGUIENTE:

INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratación Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones
e incompatibilidades señaladas en el artículo 4° del Reglamento del Decreto
Legislativo N° 1057 y el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM (1) .

NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razón de matrimonio con los funcionarios de
dirección y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan
de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.
La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento
dentro del marco de la Ley N° 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N° 034-2005-
PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales ni policiales
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REGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente régimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra

Pro Futuro

Habitat
CUSPP Nº ……….………………………………….
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas
que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno,………… de……….…..…………
del 2018

………………………………………
FIRMA
DNI Nº ………………………....

Anexo de Tablas

Nivel Educativo

N° DESCRIPCIÓN
01 SIN EDUCACIÓN FORMAL
02 EDUCACIÓN ESPECIAL INCOMPLETA
03 EDUCACIÓN ESPECIAL COMPLETA
04 EDUCACIÓN PRIMARIA INCOMPLETA
05 EDUCACIÓN PRIMARIA COMPLETA
06 EDUCACIÓN SECUNDARIA INCOMPLETA
07 EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA
08 EDUCACIÓN TÉCNICA INCOMPLETA
09 EDUCACIÓN TÉCNICA COMPLETA
EDUCACIÓN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
10 INCOMPLETA
EDUCACIÓN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
11 COMPLETA
12 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
13 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA COMPLETA
14 GRADO DE BACHILLER
15 TITULADO
16 ESTUDIOS DE MAESTRÍA INCOMPLETA
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17 ESTUDIOS DE MAESTRÍA COMPLETA

18 GRADO DE MAESTRÍA
19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
21 GRADO DE DOCTOR