Guia Pancreatitis Semicyuc PDF

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Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
www.elsevier.es/medintensiva
DOCUMENTO DE CONSENSO
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados

intensivos de la pancreatitis aguda夽
E. Maraví Poma a,∗ , F. Zubia Olascoaga b , M.S. Petrov c , S. Navarro Soto d ,
C. Laplaza Santos a , F. Morales Alava e , A. Darnell Martin f , B. Gorraiz López g ,
F. Bolado Concejo h , M. Casi Villarroya i , M. Aizcorbe Garralda j , E. Albeniz Arbizu i ,
J.A. Sánchez-Izquierdo Riera k , J.P. Tirapu León l , L. Bordejé Laguna m ,
V. López Camps n , P. Marcos Neira m , E. Regidor Sanz a , F. Jiménez Mendioroz o
y autores/miembros del Grupo de Trabajo CC --- Recomendaciones PAPG 2012,
GTEI-SEMICYUC ♦
a
Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España
b
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Donostia, San Sebastián, España
c
International Association of Pancreatology. Department of Surgery, The University of Auckland, Auckland, Nueva Zelanda
d
Departamento de Cirugía, Hospital Universitario Consorci Sanitari Parc Taulí, UAB, Sabadell, Barcelona, España
e
Departamento de Cuidados Críticos, Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA, Portoviejo-Manabí, Ecuador
f
Sección Radiología Abdominal, Hospital Clínic, Barcelona, España
g
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España
h
Servicio Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
i
Servicio Digestivo, Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino),
Pamplona, España
j
Servicio de Cirugía, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España
k
Unidad de Cuidados Intensivos, Sección Polivalente; Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
l
Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
m
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
n
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital de Sagunt, Sagunt, Valencia, España
o
Servicio de Radiología Intervencionista, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
Recibido el 8 de enero de 2013; aceptado el 17 de enero de 2013

Disponible en Internet el 27 de marzo de 2013
夽 Podrá consultar la versión completa de este manuscrito en Med Intensiva. 2013 en la sección de material adicional, que se incluye en
la versión electrónica de este mismo número. Disponible en: www.elsevier.es/medicina-intensiva. Con el aval del Comité Científico de la
SEMICYUC.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Maraví Poma).

♦ Para la lista de jurados y vocales, véase el anexo 1 en el material adicional.
0210-5691/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
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164 E. Maraví Poma et al
PALABRAS CLAVE Resumen

Objetivo: Se han producido grandes cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la
Pancreatitis;
Conferencia de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas recomendaciones
Cuidados intensivos;
y actualizarlas, para uniformizar el manejo integral de la pancreatitis aguda potencialmente
Guías de práctica
grave en la UCI.
clínica
Participantes: Médicos intensivistas nacionales e internacionales, radiólogos, cirujanos, gastro-
enterólogos, médicos de los servicios de urgencias y otros médicos implicados en el tratamiento
de la pancreatitis aguda.
Niveles de evidencia y grados de recomendación: Se ha seguido el método GRADE para su ela-
boración.
Elaboración de las recomendaciones: La elección de jurados y vocales se realizó mediante con-
vocatoria pública. Se ha realizado la revisión bibliográfica desde 2004 hasta la actualidad, y se
han elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en la UCI.
Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un
documento único. Dicho documento se ha discutido y consensuado por vía informática, en el
Congreso de la SEMICYUC, y finalmente en la Conferencia de Consenso realizada expresamente
para su elaboración.
Conclusiones: Se han descrito 82 recomendaciones para el manejo de la pancreatitis aguda
en la UCI. De ellas destacaríamos la nueva clasificación de la pancreatitis aguda basada en
determinantes evolutivos, las nuevas técnicas quirúrgicas y las recomendaciones nutricionales.
Nota. En este resumen solamente se enumeran las 84 recomendaciones de los 16 bloques
de preguntas, excepto los bloques de mayor relevancia e impacto por su novedad o porque
modifican el manejo habitual.
El documento completo, en versión española e inglesa, referencias bibliográfi-
cas, tablas y relación de autores se puede consultar on-line (material adicional):
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KEYWORDS SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute

Pancreatitis; pancreatitis
Intensive Care;
Abstract
Guidelines
Objective: Significant changes in the management of acute pancreatitis have taken place
since the 2004 Pamplona Consensus Conference. The objective of this conference has been
the revision and updating of the Conference recommendations, in order to unify the integral
management of potentially severe acute pancreatitis in an ICU.
Participants: Spanish and international intensive medicine physicians, radiologists, surgeons,
gastroenterologists, emergency care physicians and other physicians involved in the treatment
of acute pancreatitis.
Levels of evidence and grades of recommendation: The GRADE method has been used for dra-
wing them up.
Drawing up the recommendations: The selection of the committee members was performed by
means of a public announcement. The bibliography has been revised from 2004 to the present
day and 16 blocks of questions on acute pancreatitis in a ICU have been drawn up. Firstly,
all the questions according to groups have been drawn up in order to prepare one document.
This document has been debated and agreed upon by computer at the SEMICYUC Congress and
lastly at the Consensus Conference which was held with the sole objective of drawing up these
recommendations.
Conclusions: Eighty two recommendations for acute pancreatitis management in an ICU have
been presented. Of these 84 recommendations, we would emphasize the new determinants-
based classification of acute pancreatitis severity, new surgical techniques and nutritional
recommendations.
Note. This summary only lists the 84 recommendations of the 16 questions blocks except
blocks greater relevance and impact of its novelty or because they modify the current mana-
gement.
The full document, in Spanish and English, references, tables and list of authors is available
on-line (additional material): http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007).
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SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda 165
Justificación de la Conferencia de Consenso Grados de recomendación

De acuerdo con un balance entre beneficios, riesgos, costos
El manejo de la pancreatitis aguda (PA) ha cambiado en los y las posibles cargas de trabajo:
últimos años, gracias a la mejor comprensión de la fisiopa-
tología, la mejora del arsenal terapéutico de las unidades • Grado 1: recomendación fuerte.
de cuidados intensivos (UCI)1 , los avances en el soporte • Grado 2: recomendación débil.
nutricional en la PA grave2 , el acercamiento dinámico de • Sin grado: no existe recomendación al respecto.
las técnicas continuas de reemplazo o depuración extrarre-
nal (TCRR-TCDE)3,4 , el conocimiento del papel central de Calidad de la evidencia
la infección del páncreas y las mejoras en las técnicas El sistema clasifica la calidad de la evidencia, de acuerdo con
de intervención quirúrgica5,6 . factores que incluyen el diseño del estudio, la consistencia
Durante la confección de la Hoja de Ruta (HR/Pathways) de los resultados y la inmediatez de la prueba, en:
de la PA en medicina intensiva (UCI)7 constatamos que la
clasificación de Atlanta 92 no cumplía con su cometido. Es • Evidencia A: más alta.
evidente la falta de uniformidad en los criterios de gravedad • Evidencia B: moderada.
de la PA, y creemos que esta es la causa de los distintos por- • Evidencia C: baja.
centajes de la mortalidad de todos los estudios. Al mismo
tiempo coincidimos con Petrov et al. en que la clasificación Revisión y análisis de la literatura
de la PA debía tener como base los factores reales de grave-
dad en lugar de factores predictivos. La nueva clasificación Búsqueda electrónica en MEDLINE, SCOPUS y EMBASE desde
tenía que definir la gravedad únicamente sobre la base de 2004 a septiembre de 2012 de literatura acerca de la PAG y
factores determinantes de la evolución: la necrosis (peri) todo lo relacionado con las preguntas planteadas.
pancreática y el fallo orgánico (FO)8 .
Por último, alguna de las recomendaciones de la Confe-
rencia de Consenso en pancreatitis aguda grave (PAG) de la Desarrollo del consenso basado en la evidencia
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC) 20049 habían cambiado, y otras mos- El Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de
traban evidencias actuales que exigían una revisión y puesta Pamplona 2004 sobre el tratamiento de la PAG y actualizarlas
al día al año 2012. En esta línea el Grupo de Estudio de las al 2012, utilizando el método GRADE.
Hojas de Ruta de la Pancreatitis Aguda de la SEMICYUC puso
en marcha la actualización de las recomendaciones en PA Guía y conflictos de interés
ingresadas en medicina intensiva o en la UCI.
El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer las No se identificó ninguna limitación de conflictos.
recomendaciones actuales y revisadas sobre el manejo de la
PA grave en medicina intensiva. Definiciones y siglas empleadas
Véase el documento completo on-line. Las definiciones de la

Metodología y diseño enfermedad y las complicaciones están resumidas en cada
capítulo y en las sucesivas tablas que se describen en este
Descripción general del proceso documento y en las Hojas de Ruta de la PA 20117 .
El comité organizador de la reedición de las recomen- 1.a pregunta. Diagnóstico de la pancreatitis

daciones en PA diseña el proyecto, la organización, los aguda en urgencias (versión resumida; versión
subcomités (en grupos de trabajo multidisciplinares, forma- completa on-line)
dos por especialistas de emergencias, digestivo, radiología,
cirugía general e intensivistas), los términos de referencia
Recomendación 1. Diagnóstico de PA: deben estar pre-
y el desarrollo de un plan de adaptación y redacción de las
sentes al menos 2 de los siguientes criterios. Grado de
recomendaciones. Así mismo, y con la colaboración de la
recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).
SEMICYUC, se presenta la Conferencia de Consenso en el
--- Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma con-
XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander (España)
siderado como el inicio de PA.
2012. Al final, y según normas de la Sociedad, se desarro-
--- Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el
lla una Reunión Internacional para la presentación oficial en
valor normal.
Madrid el 30 de octubre de 2012.
--- Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográ-
El grupo ha decidido utilizar las recomendaciones exis-
ficos.
tentes sobre el tratamiento de la PAG y adaptarlas a las
necesidades de la población diana, utilizando el método
GRADE en la adaptación del American College of Chest Phy- 2.a pregunta. Clasificación de la pancreatitis
sicians (ACCP)10 , por su aplicabilidad y sencillez, aunque aguda (versión completa)
existen otras versiones posteriores11-14 . El método GRADE
(tabla 1; podrá consultarla en la versión completa) clasifica En un paciente con PA está demostrado que la identificación
las recomendaciones en: temprana de los signos de gravedad, durante los 3 primeros
días desde el ingreso, mejora el pronóstico y reduce la • Fallo respiratorio. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suple-
mortalidad7 . Por esta razón es necesaria la clasificación mentario); o PaO2 /FiO2 < 300 mmHg.
rápida de la gravedad. Con este propósito, en 2012 se ha ela- • Fallo renal agudo. Incremento de la creatinina basal por
borado una nueva clasificación de las PA8 que se fundamenta 2 (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo urinario (oli-
en 2 principios básicos fundamentales. guria) < 0,5 ml/kg/h × 12 h.
En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en
lugar de factores predictivos. El uso de sistemas con puntua- También se ha propuesto otra clasificación, que sugiere
ciones multifactoriales (APACHE II, los criterios de Ranson, de dividir las PA en 3 categorías18-22 .
Imrie-Glasgow, etc.) utilizados en la clasificación original de
Atlanta dificulta y tiene escasa aplicabilidad clínica, clasifi- • Pancreatitis aguda leve. PA sin complicaciones locales ni
cando de forma errónea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, es fracaso orgánico.
importante la identificación de marcadores tempranos de FO • Pancreatitis aguda moderada. PA con complicaciones
persistente15 y de los signos de alarma pancreática definidos locales sin fracaso orgánico.
más adelante7 . • Pancreatitis aguda grave. La que presenta fracaso orgá-
En segundo lugar, la nueva clasificación define la grave- nico, con o sin complicaciones locales.
dad únicamente sobre la base de factores determinantes
de la evolución: la necrosis (peri) pancreática y el FO. Los Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes23 ,
tres FO más frecuentes y determinantes en la evolución preferimos la clasificación en 4 niveles, ya que incide más
son cardiovascular, renal y respiratorio16 . Para determinar en el peor pronóstico de la asociación de fracaso orgánico e
la gravedad es suficiente la aparición de cualquiera de ellos. infección pancreática, frente al fracaso orgánico sin infec-
Las definiciones utilizadas para las categorías de grave- ción pancreática24,25 .
dad en la nueva clasificación se basan en las características
de los «determinantes locales» ----necrosis (peri) pancreá- Recomendación 2. Recomendamos no continuar empleando
tica ausente, estéril o infectada---- y el «determinante la clasificación de Atlanta para clasificar la PA. Grado de
sistémico» ----insuficiencia de un órgano ausente, transitorio recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).
o persistente----, así como la posibilidad de interacción entre Recomendación 3. Recomendamos emplear la clasificación
los factores determinantes durante el mismo episodio de PA. de Petrov et al., que clasifica la PA en 4 niveles, basada
Otros datos clínicos o analíticos distintos a estos factores no en la aparición o no de FO y complicaciones locales: PAL:
se deben utilizar en la clasificación final de la PA. ausencia de necrosis (peri) pancreática y sin FO; PAM: pre-
sencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática
Definiciones estéril o FO transitorio; PAG: presencia de cualquier grado
de necrosis (peri) pancreática infectada o FO persistente,
• Pancreatitis aguda leve (PAL). Se caracteriza por la ausen- y PAC: presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y
cia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de FO. FO persistente. Grado de recomendación fuerte (1), mode-
• Pancreatitis aguda moderada (PAM). Se caracteriza por la rada calidad de evidencia (B).
presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática
estéril o FO transitorio. 3.a pregunta. Organización para el manejo
• Pancreatitis aguda grave (PAG). Se caracteriza por la pre- integral de la pancreatitis aguda. Manejo
sencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática protocolizado (versión completa)
infectada o FO persistente.
• Pancreatitis aguda crítica (PAC). Se caracteriza por la
En los últimos años se han publicado diferentes guías de
presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y FO
tratamiento para la PA. En todas ellas han participado pro-
persistente.
fesionales de distintas especialidades médicas, han sido
• Fallo orgánico transitorio. Datos de FO que se resuelven
elaboradas de forma multidisciplinar, y muchas de ellas
en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de
recomiendan que los pacientes con formas graves sean aten-
soporte adecuadas.
didos en hospitales con experiencia y que dispongan de un
• Fallo orgánico persistente. Datos de FO que no se resuel-
grupo multidisciplinar para el abordaje de la PA26-29 , siempre
ven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas
evitando el denominado síndrome de la «PA solitaria», defi-
de soporte adecuadas.
nida como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia
posterior. En España se dispone de las Hojas de Ruta (Path-
El autor de la nueva clasificación define como ways) de la PA con un enfoque multidisciplinar que asegura
«transitorio» o «persistente» el FO que no se resuelve en la gestión y la seguridad del paciente que ingresa con una
menos o más de 48 h, si bien creemos que es un límite dema- PA al hospital7 .
siado largo para determinados FO y adoptamos la definición Aun así, no conocemos ningún estudio que compare el
de la Sepsis Surviving Campaing17 . tratamiento protocolizado y multidisciplinar de la PA con un
tratamiento según el criterio clínico del médico responsa-
Definición de fallo orgánico ble.
• Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg Un estudio publicado muy recientemente indica que,
o disminución en 40 mmHg de PAS basal, con signos de de 49 hospitales de referencia en Suecia30 , únicamente
hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l); saturación 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado de tra-
de oxígeno venosa central (SvcO2 ) < 70%. tamiento, aunque la gran mayoría están interesados en
participar en un registro sobre PA. En otro estudio realizado Al mismo tiempo, algunos de los criterios de gravedad
en Gran Bretaña, Irlanda y Canadá31 solo el 23,2% de los publicados anteriormente9 nos indican qué pacientes pue-
centros disponen de un grupo multidisciplinar para el trata- den tener una evolución desfavorable y los denominamos
miento de la PA. Otros 2 estudios indican un grado muy bajo como «signos de alarma». Los signos de alarma son aquellos
de cumplimiento de las medidas principales de las guías de datos o síntomas/signos en un paciente con PA que indican
tratamiento32,33 , aunque otro aprecie una notable mejoría34 . una posible evolución desfavorable, y pueden ser clínicos,
En resumen, las sociedades médicas realizan guías de tra- radiológicos, analíticos o escalas pronósticas que se enume-
tamiento multidisciplinares, recomiendan la elaboración de raban en la clasificación de Atlanta.
equipos especializados y la elaboración de protocolos de Los signos de alarma pancreática7 son:
manejo para la PA, aunque no se haya medido su reper-
cusión clínica. Además, el grado de cumplimiento a nivel • Clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame
internacional es escaso. pleural, alteración de conciencia.
Dado que la PA es una entidad en la que intervienen • Analíticos: proteína C reactiva (PCR) > 150 mg/l o eleva-
especialistas de diferentes ámbitos, con un curso complejo, ción progresiva en 48 h; hematocrito > 44%, procalcitonina
prolongado y en ocasiones inesperado, recomendamos que superior a 0,5 ng/ml en las primeras 24 h.
los pacientes con formas complicadas de PA sean derivados • Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.
a centros con grupos multidisciplinarios para el manejo de • Escalas pronósticas: APACHE II > 8; APACHE 0 > 6; Ranson-
la PA, y que estos centros elaboren su protocolo, basado en Glasgow > 3 puntos.
las recomendaciones de las sociedades médicas.
Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la rea-

Recomendación 4. Recomendamos que los pacientes con nimación, principalmente en el aporte de volumen, lleva a
PAM, PAG y PAC sean tratados en centros con experien- un peor curso evolutivo de la PA35-42 . Es por ello que reco-
cia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios mendamos la detección precoz de los pacientes con PA que
para el tratamiento de los pacientes con PA: urgen- estén desarrollando FO, para proceder a su reanimación con
cias, digestivo (con endoscopia experimentada), radiología los mejores medios materiales y humanos, según la estruc-
(con tomografía computarizada [TC], radiología inter- tura de cada hospital. La reanimación de los pacientes con
vencionista), cirugía biliopancreática, medicina interna y PA y FO debe ser precoz, dirigida por objetivos y evaluada
medicina intensiva. De lo contrario, los enfermos con PAM, continuamente. Dado que posponer el tratamiento empeora
PAG y PAC se remitirán a otro centro especializado. Grado los resultados, y a día de hoy los marcadores clínicos, radio-
de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia lógicos y analíticos al ingreso presentan baja sensibilidad y
(C). especificidad21 , sugerimos que los pacientes con PA reciban
Recomendación 5. Recomendamos que los centros que tra- un seguimiento clínico y analítico protocolizado y periódico
ten pacientes con PAM, PAG y PAC elaboren Hojas de Ruta durante las primeras 72 h, para detectar precozmente el FO
(Pathways) de manejo multidisciplinar para el tratamiento e iniciar su tratamiento enérgico lo antes posible7 . Es decir,
de la PA, basadas en las recomendaciones de las sociedades evitar el síndrome de «PA solitaria», término que define a los
médicas y adecuadas a sus medios. Grado de recomenda- pacientes con una PA que ingresan en una sala hospitalaria
ción fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). y no son sometidos a un protocolo u Hoja de Ruta (Path-
ways) bien definida, quedando solitarios y abandonados en
las primeras horas.
4.a pregunta. Criterios de ingreso precoz en la El factor principal en la evolución de una PA es la apa-
unidad de cuidados intensivos: nuevos rición o no de FO, principalmente si persiste a lo largo del
conceptos (versión completa) tiempo43-47 . Así, todos los pacientes con FO que no respon-
dan a las medidas de soporte iniciales deberían ingresar en
--- «Signos de alarma pancreática» versus los antiguos cri- un servicio de medicina intensiva.
terios precoces de gravedad. En salas de urgencias, El desarrollo de complicaciones infecciosas pancreáticas
digestivo, UCI y otras. es el segundo factor primordial en el curso evolutivo de la PA,
--- Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG). principalmente la necrosis infectada18,19,43,45 . La aparición
--- Criterios de valoración e ingreso de la PAPG en la UCI. de infección pancreática sin FO presenta una morbimorta-
lidad mucho menor que si se asocia a FO. Recomendamos
Es necesario señalar que la nueva clasificación es diná- vigilar estrechamente el curso que desarrolla e ingresar en
mica y evolutiva, por lo que la asignación de una categoría medicina intensiva los casos de infección pancreática que se
de gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es asocian a FO de forma rápida.
una desventaja potencial de la nueva clasificación, ya que
es imposible diagnosticar PAM, PAG o PAC en el momento Recomendación 6. Sugerimos emplear la categoría de PAPG
del ingreso hospitalario7 . Por tanto, desde el punto de vista para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma al
práctico introducimos el concepto de pancreatitis aguda inicio de la evolución, a la espera de que desarrolle fallo
potencialmente grave (PAPG). En resumen, definimos la transitorio, persistente o infección pancreática. Grado de
PAPG como aquella PA que presenta uno o más fallos orgáni- recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).
cos (hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria, renal) Recomendación 7. Recomendamos la detección y trata-
o signos de alarma7 y es útil para el manejo inicial del miento precoz de las PA que estén desarrollando FO para
paciente. iniciar medidas invasivas de reanimación lo antes posible.
Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evi- del brote. Grado de recomendación fuerte (1), moderada
dencia (A). calidad de evidencia (B).
Recomendación 8. Recomendamos ingresar en un servicio Recomendación 17. La resonancia magnética (RM) es una
de medicina intensiva a los pacientes que desarrollan FO y buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al
no respondan a las medidas iniciales de reanimación. Grado contraste yodado o insuficiencia renal. Grado de recomen-
de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A). dación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).
Recomendación 9. Recomendamos el ingreso en un servicio
de medicina intensiva de aquellos pacientes que presenten Diagnóstico de la necrosis infectada.
complicaciones infecciosas pancreáticas que se asocian a Punción-aspiración con aguja fina
FO. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de
evidencia (A).
--- Recomendación 18. Cuando existe sospecha de infección
de la necrosis pancreática y/o de las colecciones peripan-
5.a pregunta. Biomarcadores. Marcadores creáticas se debe realizar punción-aspiración con aguja
fina (PAAF) con fines diagnósticos, dirigida por ecogra-
inflamatorios y de infección (versión fía o TC. Grado de recomendación fuerte (1), moderada
resumida; versión completa on-line) calidad de evidencia (B)
--- Recomendación 19. Considerar que existe un 10% de falsos
--- Recomendación 10. La determinación de PCR a las 48 h negativos de la PAAF, por lo que si la sospecha clínica
del inicio de la sintomatología con un valor de corte de de infección persiste debe repetirse la PAAF. Grado de
150 mg/l permite identificar de forma precoz a los pacien- recomendación débil (2), baja calidad de evidencia (C).
tes que pueden desarrollar PA en sus formas complicadas.
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de
Drenaje percutáneo. Colecciones líquidas
evidencia (B).
agudas/pseudoquistes
--- Recomendación 11. La interleucina-6 (IL-6) es un predic-
tor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h del
ingreso. Grado de recomendación fuerte (1), moderada --- Recomendación 20. Se aconseja drenar (drenaje interno-
calidad de evidencia (B). externo endoscópico o drenaje percutáneo): a) colec-
--- Recomendación 12. La procalcitonina es un marcador pre- ciones líquidas agudas o pseudoquistes infectados; b) si
coz de gravedad en las primeras 24 h de ingreso, con un existe clínica de dolor u obstrucción biliar-digestiva. La
valor de corte de 0,5 ng/ml. Grado de recomendación elección de una u otra técnica está basada en caracte-
fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). rísticas anatómicas de las colecciones, disponibilidad del
--- Recomendación 13. La elevación de la procalcitonina con personal que realiza la técnica y experiencia del mismo.
valores mayores de 1,8 ng/ml en la fase evolutiva de la Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evi-
pancreatitis puede ser útil para diferenciar la necrosis dencia (C).
pancreática estéril de la infectada. Grado de recomen- --- Recomendación 21. La mayoría de guías y autores reco-
dación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B). miendan solo drenar las colecciones líquidas agudas
infectadas. Grado de recomendación fuerte (1), mode-
rada calidad de evidencia (B).
6.a pregunta. Papel de la radiología en la
pancreatitis aguda. Diagnóstico de la necrosis Necrosis infectada
infectada. Drenaje percutáneo (versión
--- Recomendación 22. En enfermos de alto riesgo quirúr-
resumida; versión completa on-line)
gico se recomienda el drenaje percutáneo paliativo de
la necrosis infectada previo a la cirugía. El objetivo del
Papel de la radiología en la pancreatitis aguda drenaje percutáneo no es la resección del tejido pan-
creático sino el control de la sepsis. Se considera una
Recomendación 14. La TC abdominal con contraste intra- técnica «puente» hasta un tratamiento más definitivo, ya
venoso (i.v.) no está indicada en todos los pacientes con que puede resultar de extrema utilidad estabilizar sufi-
PA, solo en las PA clínicamente graves o en las inicialmente cientemente pacientes demasiados graves para tolerar
leves con mala evolución clínica. Grado de recomendación cualquier tipo de necrosectomía. A pesar de ello, hasta
fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B). el 50% de pacientes con necrosis infectada tratados con
Recomendación 15. Se consideran criterios de alarma grave drenaje percutáneo sobreviven sin necesidad de cirugía
de la PA: la existencia de necrosis pancreática (definida posterior. Grado de recomendación débil (2), moderada
como la ausencia de realce glandular con contraste i.v. calidad de evidencia (B).
yodado) y/o la presencia de colecciones peripancreáticas
(grado D y E de la clasificación por TC [CECT] de Balthazar).
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de
7.a pregunta. Antiproteasas e infusión
evidencia (B). regional arterial continua (versión resumida;
Recomendación 16. La TC abdominal con contraste i.v. se versión completa on-line)
realizará en las primeras 24 h en los casos de duda diagnós-
tica. Para la correcta valoración de la necrosis pancreática, ¿Es la administración intravenosa continua de inhibidores de
lo ideal es realizar la TC a partir de las 48-72 h del inicio proteasas útil en el tratamiento de la PAG?
¿Es útil la infusión intraarterial regional de los inhibidores Tratamiento

de la proteasa y antibióticos para reducir la tasa de morta-
lidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la Considerando que nuestro objetivo es conseguir una
PAG? correcta PPA (50-60 mmHg), podemos actuar mejorando
¿Son útiles los inhibidores de la proteasa/AINE para la la PAM y/o disminuyendo la PIA65,66 y, una vez finalizada la
prevención de la pancreatitis post-CPRE (PPC)? reposición, si es necesario, iniciaremos aminas vasoactivas.
¿Es útil la perfusión arterial regional continua y la des- El descenso de la PIA se realizará mediante técnicas no
compresión mediante laparotomía en la PAG con síndrome quirúrgicas y/o técnicas quirúrgicas.
compartimental abdominal (SCA)? Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA,
se debe considerar el manejo quirúrgico. Entre las técni-
cas quirúrgicas se considerará el drenaje percutáneo (solo
--- Recomendación 23. La administración endovenosa de los en los casos en que exista una gran cantidad de líquido libre
inhibidores de las proteasas en la PAPG puede reducir la intraabdominal)67,68 y/o la laparotomía descompresiva69,70 .
mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no Si se realiza cirugía descompresiva y no hay sospecha de
recomendamos su uso generalizado. Grado de recomen- necrosis infectada es importante no realizar necrosectomía
dación débil (2), moderada calidad de evidencia (B). para no producir necrosis infectada.
--- Recomendación 24. La administración intraarterial local
de inhibidores de la proteasa y antibióticos en la fase --- Recomendación 27. La PIA debe medirse en todos los
temprana de la PAPG puede conducir a una disminución de pacientes afectos de PAPG. Se medirá con el paciente en
la tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas. decúbito supino, al final de la espiración cada 6-8 h y a
En la actualidad se precisan más estudios para confirmar través de la vejiga urinaria instilando un máximo de 25 ml
la eficacia. Grado de recomendación débil (2), moderada de solución salina isotónica, y se expresará en mmHg.
calidad de evidencia (B). Se considerará HIA con una PIA ≥ 12 mmHg sostenida o
--- Recomendación 25. La administración endovenosa de repetida y SCA con una PIA ≥ 20 mmHg sostenida y aso-
inhibidores de la proteasa no previene la PA post-CPRE ciada a síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) de
(PPC). Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad novo. Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendre-
de evidencia (A). mos como objetivo conseguir una PPA de 50-60 mmHg.
--- Recomendación 26. Recomendamos la administración de Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de
indometacina por vía rectal tras la CPRE en los pacien- evidencia (B).
tes con alto riesgo. Grado de recomendación fuerte (1), --- Recomendación 28. El tratamiento del SCA en la PAPG
moderada calidad de evidencia (B). consistirá en incrementar la PAM o disminuir la PIA para
mejorar la PPA. Grado de recomendación fuerte (1), baja
calidad de evidencia (C).
--- Recomendación 29. Dentro de las terapias no quirúrgi-
cas para disminuir la PIA se considerará la aspiración
8.a pregunta. Control de la presión del contenido intestinal por sondaje gástrico y/o rectal;
intraabdominal y actitudes ante el síndrome administración de procinéticos (metoclopramida, eritro-
compartimental abdominal (versión resumida; micina, neostigmina); sedación y relajación y disminución
versión completa on-line) del tercer espacio con diuréticos y/o técnicas de reem-
plazo renal. Grado de recomendación fuerte (1), baja
Concepto
--- Recomendación 30. Dentro de las terapias quirúrgicas
para disminuir la PIA se considerará el drenaje percutá-
La presión intraabdominal (PIA) es la presión dentro de la
neo y/o la laparostomía descompresiva. Únicamente se
cavidad abdominal. Su valor normal en pacientes no críti-
actuará también sobre la región pancreática si se con-
cos es subatmosférica (< 0 mmHg) y en pacientes críticos es
firma la existencia de infección. Grado de recomendación
< 12 mmHg. El aumento de la misma, o hipertensión intraab-
fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).
dominal (HIA) (PIA ≥ 12 mmHg), es ya conocida desde hace
más de un siglo, y se sabe que puede provocar alteraciones
en la funcionalidad del organismo48-52 . 9.a pregunta: Control del dolor y sedación
El SCA se define como una PIA ≥ 20 mmHg mantenida y (versión resumida; versión completa on-line)
asociada a nueva o nuevas disfunciones orgánicas, indepen-
dientemente de la etiología53-60 . Incluso se han establecido --- Recomendación 31. La analgesia es fundamental en el tra-
valores de PIA predictores de FO y de mortalidad, y reco- tamiento de la PA. Grado de recomendación fuerte (1),
mendaciones para optimizar tanto el tratamiento médico baja calidad de evidencia (C).
como el quirúrgico del SCA61-64 . --- Recomendación 32. Se debe realizar una valoración inte-
Se debe considerar tanto el valor de la PIA como el de gral para identificar posibles intervenciones que reduzcan
la presión de perfusión abdominal (PPA), teniendo en cuenta la progresión del daño pancreático o complicaciones.
que la PPA = PAM --- PIA, siendo PAM la presión arterial media. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evi-
El objetivo será conseguir una PPA de 50-60 mmHg, y por dencia (C).
debajo de esta cifra se diagnostica un SCA, si se asocia a --- Recomendación 33. No existe una pauta analgésica de
disfunción orgánica. elección basada en la evidencia. Los fármacos deben
elegirse en función de la intensidad del dolor, desde frecuente en los pacientes con PAG o PAC. Se ha visto que la
los analgésicos no opiáceos hasta los opiáceos. Grado variación de presión de pulso (VPP), la variación de volumen
de recomendación fuerte (1), moderada calidad de sistólico (VVS), la variación sistólica de pulso (VSP), así como
evidencia (B). el volumen global al final de la diástole, se pueden conside-
--- Recomendación 34. La analgesia controlada por el rar parámetros útiles para la valoración de la respuesta a
paciente (PCA) mediante bomba es una buena opción fluidos en pacientes con HIA, teniendo en cuenta que los
cuando el dolor es particularmente intenso y en el umbrales de respuesta que diferencian a respondedores y
postoperatorio. Grado de recomendación fuerte (1), baja no respondedores pueden estar incrementados79,80 . Se debe
calidad de evidencia (C). tener en cuenta la dificultad de interpretar la respuesta a
--- Recomendación 35. En el caso de dolor no controlable fluidos tras la maniobra de elevación pasiva de las piernas
con administración de opiáceos por vía endovenosa, en pacientes ventilados, con presiones intraabdominales por
la analgesia locorregional vía epidural puede ser una encima de 16 mmHg81 .
alternativa. Grado de recomendación fuerte (1), baja
--- Recomendación 36. La sedación puede utilizarse como --- Recomendación 38. Se recomienda la administración pre-
coadyuvante de la analgesia, de la ventilación mecánica coz de fluidos en los pacientes con PAPG, inestables y
o como tratamiento del síndrome de abstinencia alcohó- con datos de hipoperfusión (saturación venosa central de
lica. No existe evidencia científica al respecto. Grado de O2 < 70% o saturación venosa mixta de O2 < 65%, lactato
recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). > 4 mmol/l, diuresis < 0,5 ml/kg/h). Grado de recomen-
--- Recomendación 37. Pueden existir otras modalidades dación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).
de control de analgesia y sedación. Son precisos más --- Recomendación 39. Preferiblemente cristaloides equili-
estudios en analgesia y sedación en pacientes con PA. brados, en una cantidad no superior a los 3-4 l en las
Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de primeras 24 h. Especial cuidado en la reanimación son
evidencia (C). los pacientes con pancreatitis más graves y/o mayores
comorbilidades. Grado de recomendación fuerte (1), baja
10.a pregunta. Reposición de la volemia y --- Recomendación 40. Se recomienda no utilizar hidroxietil-
control hemodinámico. En paciente crítico almidones de peso molecular > 200 kDa y/o grado de
sin ventilación mecánica y con ventilación sustitución > 0,4 en los casos de shock y/o disfunción
renal. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad
mecánica. En salas generales y en unidades de de evidencia (C).
cuidados intensivos (versión resumida; versión --- Recomendación 41. Es importante monitorizar la admi-
completa on-line) nistración de fluidos en los pacientes con PAPG,
fundamentalmente en las primeras 72 h. Es crucial pre-
En pacientes con PAPG se recomienda la administración pre- decir de forma fiable la respuesta a fluidos antes de la
coz de fluidos, fundamentalmente durante las primeras 72 h, expansión con volumen. Parámetros estáticos clásicos de
siendo las primeras 24 h las más importantes71,72 . Es pro- monitorización y valoración de respuesta a fluidos, como
bablemente más beneficiosa la administración progresiva, la presión venosa central (PVC), la presión de oclusión
controlada y monitorizada que la agresiva, ampliamente de la arteria pulmonar (POAP) y la presión arterial media
recomendada en la mayoría de la guías de actuación, fun- (PAM) deben interpretarse con cuidado tanto en pacientes
damentalmente en los pacientes con PAPG, inestables y con ventilación mecánica como en respiración espontá-
con signos de hipoperfusión (SvcO2 < 70% o SvmO2 < 65%, lac- nea. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de
tato > 4 mmol/l, oliguria)17 , así como con comorbilidades evidencia (C).
asociadas (pacientes con enfermedad cardiaca, renal y/o --- Recomendación 42. La monitorización de parámetros
hepática)73 . La administración de más de 3-4 l de fluidos dinámicos cuantifica la respuesta cardiaca ante varia-
en las primeras 24 h parece relacionarse con peor pronós- ciones de la precarga. La variación de volumen sistólico
tico, debido a mayor incidencia de insuficiencia respiratoria (VVS), así como la variación de la presión de pulso (VPP),
aguda y mayor necesidad de ingreso en UCI, ya sea por han demostrado su utilidad como predictores de la res-
los efectos directos deletéreos de la infusión de fluidos, puesta a volumen en pacientes con ventilación mecánica
ya sea por tratarse probablemente de un paciente con PA y ritmo sinusal. Grado de recomendación fuerte (1), baja
complicada36,73,74 . calidad de evidencia (C).
Con respecto al tipo de fluido, cristaloides versus coloi- --- Recomendación 43. Numerosos estudios han demostrado
des, no existe una recomendación general en PA, aunque se la utilidad de la maniobra de elevación de las pier-
ha visto que soluciones cristaloides equilibradas (lactato de nas como predictor de respuesta a volumen (incremento
Ringer) consiguen controlar el síndrome de respuesta infla- ≥ 10% del gasto cardiaco durante los primeros 60-90 s de
matoria sistémica (SRIS) de las PAPG, así como los niveles de su realización) en pacientes críticos en respiración espon-
PCR si lo comparamos con el suero salino fisiológico39,75-78 . tánea. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad
Los parámetros estándares estáticos clásicos de eva- de evidencia (C).
luación y los parámetros hemodinámicas funcionales se --- Recomendación 44.La presencia de HIA, frecuente en
discuten ampliamente en la versión original. este tipo de pacientes, obliga a interpretar con cui-
Mención especial tiene la interpretación de estos pará- dado los parámetros estáticos y dinámicos, tanto en
metros en pacientes con HIA, circunstancia relativamente pacientes con ventilación mecánica como en respiración
espontánea. Grado de recomendación fuerte (1), baja recomendación fuerte (1), moderada calidad de eviden-
calidad de evidencia (C). cia (B).
Recomendación 49. Son igualmente recomendables las
dietas poliméricas y las oligoméricas. Grado de reco-
11.a pregunta. Soporte nutricional y mendación débil (2), moderada calidad de evidencia
metabólico especializado del paciente crítico (B).
con pancreatitis aguda potencialmente grave Recomendación 50. Se sugiere evaluar la posibilidad de
(versión resumida; versión completa on-line) mantener un mínimo aporte de nutrientes por vía yeyu-
nal, incluso en los pacientes con intolerancia a la nutrición
Desde la última revisión sobre el tema82 ha habido pocas yeyunal y que estén siendo tratados con nutrición paren-
aportaciones pero muy valiosas. La PAPG y sus formas evo- teral. Grado de recomendación débil (2), baja calidad de
lutivas, la PAG y la PAC, producen un SRIS que conduce a evidencia (C).
una situación de estrés altamente catabólica, hipermeta- Recomendación 51. Se recomienda el uso de glutamina en
bólica e hiperdinámica2,83,84 . El estado nutricional previo pacientes con PAG que reciben nutrición parenteral. Grado
del paciente va a ser determinante en su evolución; así, la de recomendación fuerte (1), moderada calidad de eviden-
ingesta crónica de alcohol y la obesidad son factores inde- cia (B).
pendientes de gravedad. Recomendación 52. No se recomienda el uso de prebióticos
Actualmente, el concepto clásico del tratamiento de o probióticos en pacientes con PAPG. Grado de recomen-
la PAPG ----reposo intestinal e instaurar nutrición parente- dación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).
ral total----, limitado a revertir la situación catabólica, ha
cambiado. Aparecen diversos estudios que demuestran una
mayor morbilidad y un mayor riesgo de mortalidad con este
12.a pregunta. Papel de la
enfoque tradicional85,86 .
Un estudio reciente de varios marcadores de funciona- endoscopia/ecoendoscopia digestiva en la
lismo intestinal concluye que la disfunción de la barrera pancreatitis aguda grave y crítica (versión
intestinal es un hecho precoz en el curso de la PAPG y resumida; versión completa on-line)
que se relaciona con la infección de la necrosis pancreá-
tica, aparición de fallo multiorgánico (FMO) y gravedad de Papel de la colangiografía pancreática retrógrada
la pancreatitis con un aumento de la mortalidad87 . endoscópica y esfinterotomía endoscópica en la
Por todo ello, los datos emergentes sugieren que la ruta, pancreatitis aguda biliar
tiempo, cantidad y composición de la nutrición artificial tie-
nen como objetivo disminuir la secreción pancreática, tratar
Papel de la endoscopia en el manejo de los
y/o prevenir la malnutrición asociada en una situación de
pseudoquistes pancreáticos
estrés metabólico-catabólico grave, modular la respuesta
Endoscopia intervencionista. Papel de la endoscopia en
inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones locales y
el manejo de la necrosis pancreática infectada. Estu-
sistémicas88-91 . El apoyo nutricional se ha convertido en una
dios recientes demuestran la eficacia de la necrosectomía
de las intervenciones más importantes en el manejo de los
endoscópica, que es una técnica eficaz pero que se debe
pacientes con PAPG.
realizar en centros especializados debido a que presenta
complicaciones92 , igual o menos que la quirúrgica; su segu-
Recomendaciones ridad es aceptable93 .
Tanto el drenaje de colecciones pancreáticas guiado por
Recomendación 45. El soporte nutricional especializado en endoscopia convencional como el guiado por ecoendosco-
la PAPG, tanto en sus formas de PAG y de PAC, debe iniciarse pia pueden ser considerados métodos de drenaje de primera
de forma precoz, en las primeras 48 h tras la resucitación línea en colecciones que produzcan compresión extrínseca.
inicial. Grado recomendación fuerte (1), moderada calidad Sin embargo, el drenaje guiado por ecoendoscopia ha de ser
de evidencia (B). la primera opción en los casos en los que no exista compre-
Recomendación 46. La nutrición enteral por vía yeyunal es sión extrínseca.
de elección sobre la nutrición parenteral. Grado recomen- La necrosectomía endoscópica directa de la necrosis pan-
dación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A). creática organizada puede ser una técnica que en manos
Recomendación 47. La nutrición parenteral está indicada si expertas se muestra eficaz y presenta una seguridad acep-
hay imposibilidad de administrar nutrición enteral, si hay table comparándola con la cirugía. El drenaje endoscópico
intolerancia a la misma o si esta da lugar a reagudización de transmural es una opción perfectamente válida para los
la pancreatitis. Grado recomendación fuerte (1), moderada pacientes no candidatos a cirugía o a cualquier otro tipo
calidad de evidencia (B). de técnica de drenaje con colecciones de gran tamaño, con
Recomendación 48. El aporte de nutrientes vía enteral o necrosis y/o sospecha de infección. En necrosis infectada no
parenteral se realizará basándose en las recomendacio- organizada, sin embargo, la cirugía sigue siendo la opción
nes para el soporte nutricional y metabólico especializado preferida.
del paciente crítico. Consenso SEMICYUC-SENPE (2011):
aporte calórico de 25-30 kcal/kg/día, sin sobrepasar un Recomendación 53. Colangiografía pancreática retrógrada
aporte > 4 g/kg/día de glucosa, aporte de lípidos de 0, endoscópica y esfinterotomía endoscópica (CPRE-EE). Ante
7-1,5 g/kg/día y aporte proteico de 1-1,8 g/kg/día. Grado una PA de origen biliar con datos de colangitis es
prioritaria la realización de una CPRE con drenaje de la manejo de pseudoquistes y/o abscesos sintomáticos o com-
vía biliar de forma urgente (primeras 24 h). Grado de reco- plicados, así como para la realización de necrosectomías
mendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B). en pacientes con necrosis infectadas y cuyo estado basal
Recomendación 54. Ante una PA de origen biliar con contraindique la opción quirúrgica. Resaltamos que, en
obstrucción mantenida de la vía biliar puede ser bene- caso de elegir esta opción terapéutica, debería realizarse
ficiosa la realización de una CPRE con limpieza de la en centros especialmente «dedicados» a esta patología y
vía biliar de forma precoz (primeras 72 h). Grado de con un equipo multidisciplinario compuesto por endosco-
recomendación fuerte (1), moderada calidad de eviden- pistas expertos, cirujanos y radiólogos intervencionistas.
cia (B). Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de
Recomendación 55. En pacientes con PA biliar con evidencia (B).
factores predictivos de gravedad, la realización de
una CPRE urgente es controvertida si no hay datos
de colangitis o de obstrucción biliar. Grado de reco-
mendación débil (2), moderada calidad de eviden- 13a pregunta. Profilaxis antibiótica en la
cia (B). pancreatitis aguda potencialmente grave
Recomendación 56. En pacientes con PA biliar leve o mode- (versión resumida; versión completa on-line)
rada sin colangitis ni obstrucción biliar persistente, la
realización de una CPRE no reduce de forma significa- Antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda
tiva el riesgo de complicaciones ni de mortalidad. Grado
de recomendación fuerte (1), alta calidad de eviden-
¿El tratamiento antibiótico juega un papel importante en el
cia (A).
tratamiento de la PA?
Recomendación 57. En los centros donde no se disponga
¿La PA con infección intraabdominal por hongos (IAH-
de CPRE en las primeras 48-72 h y el paciente presente
IFI) tiene peor pronóstico en comparación con la infección
datos de colangitis o ictericia obstructiva, deberá ser some-
intraabdominal bacteriana (IAB-IBI)?
tido a drenaje percutáneo transhepático de la vesícula o
a cirugía de desobstrucción biliar en ese plazo de tiempo.
Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de eviden-
cia (A).
Papel del «tratamiento antifúngico temprano»
Recomendación 58. La realización de CPRE-EE es una
(mal llamada profilaxis antifúngica)
alternativa a la colecistectomía como profilaxis de nue-
vos episodios de PA biliar en pacientes con riesgo
quirúrgico elevado o negativa a la cirugía. Grado de ¿Cuál es el papel de la DDS en la PAG?
recomendación fuerte (1), moderada calidad de eviden- ¿Cuál es el próximo paso?
cia (B).
Recomendación 59. Solo se considera indicado el drenaje
de los pseudoquistes sintomáticos. Grado de recomenda- Recomendación 65. No se recomienda la utilización de
ción fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). antibióticos profilácticos en las PAG con o sin necrosis pan-
Recomendación 60. La vía de drenaje endoscópica es gene- creática. Grado de recomendación fuerte (1), moderada
ralmente la de primera elección. Grado de recomendación calidad de evidencia (B).
fuerte (1), baja calidad de evidencia (C). Recomendación 66. Es posible que el análisis individual de
Recomendación 61. La utilización de ecoendoscopia limita los pacientes pueda ser significativo para identificar poten-
la aparición de complicaciones de la técnica y es útil para ciales candidatos que podrían obtener cierto beneficio con
el diagnóstico diferencial con otras lesiones quísticas pan- la profilaxis antibiótica. Grado de recomendación débil (2),
creáticas. Grado de recomendación fuerte (1), moderada baja calidad de evidencia (C).
calidad de evidencia (B). Recomendación 67. El papel del «tratamiento antifúngico
Recomendación 62. La necrosis pancreática infectada o sin- temprano» (mal llamado profilaxis antifúngica) con fluco-
tomática es indicación de tratamiento. El abordaje de la nazol no está claro y precisa nuevos estudios. Pero una vez
misma se realizará de forma escalonada con tratamiento que se produce la infección fúngica debe utilizarse un anti-
médico, drenaje radiológico o con desbridamiento endos- fúngico de mayor espectro que el fluconazol tan pronto
cópico o quirúrgico. Grado de recomendación fuerte (1), como sea posible, y por extensión se aplican los mismos
alta calidad de evidencia (A). criterios que en la PAG y la PAC con infección bacteriana.
Recomendación 63. El momento ideal para llevar a cabo Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de
dicho tratamiento de una necrosis pancreática infectada o evidencia (B).
sintomática es pasadas al menos 3 o 4 semanas desde el Recomendación 68. El tratamiento antifúngico empírico
inicio de la pancreatitis. Grado de recomendación fuerte iniciado sobre la base de hallazgos clínicos sin confir-
(1), baja calidad de evidencia (C). mación microbiológica no parece ser eficaz. Grado de
Recomendación 64. La necrosectomía endoscópica directa recomendación débil (2), moderada calidad de eviden-
constituye una alternativa al desbridamiento quirúrgico cia (B).
cuando se realiza en centros especializados. Presenta nive- Recomendación 69. No hay datos concluyentes en la actua-
les aceptables de eficacia, si bien no está exenta de lidad en cuanto a recomendar la utilización sistemática
morbimortalidad. La ecoendoscopia (USE) terapéutica/ de la DDS en la PAPG. Grado de recomendación débil (2),
intervencionista se considerará como una opción para el moderada calidad de evidencia (B).
14.a pregunta. Hemofiltración en la Manejo del paciente con pancreatitis aguda grave
pancreatitis aguda potencialmente grave. y fracaso renal agudo. Recomendaciones
Acercamiento dinámico de las técnicas
Recomendación 70. En el momento actual, con la expe-
de depuración extrarrenal: hemofiltración
riencia clínica y experimental acumulada, la utilización
precoz; hemodiafiltración de alto volumen de TCDE como tratamiento inmunomodulador en la PAPG
(versión resumida; versión completa on-line) tiene una recomendación favorable pero no concluyente.
Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de
Inmunomodulación e intentos terapéuticos de evidencia (B).
control en el tratamiento de la pancreatitis aguda Recomendación 71. Considerando el posible efecto benefi-
grave cioso sobre la respuesta inmune del paciente y el curso de
la enfermedad, la TCDE debería tener preferiblemente un
Ya en los años setenta un grupo de pioneros sugirieron inicio precoz. Grado de recomendación débil (2), moderada
un cambio de estrategia en el planteamiento terapéu- calidad de evidencia (B).
tico «disminuir o atenuar el proceso inflamatorio en el Recomendación 72. Es necesario dotar de un sistema de
páncreas», realizándose inicialmente mediante el lavado seguridad renal a los pacientes con una PAPG mediante la
peritoneal94-96 . creación de un protocolo de prevención, detección precoz
La hemofiltración (HF) presenta algunas características y de manejo del fracaso renal agudo (FRA), tanto en la UCI
que la hacen susceptible de ser usada para la eliminación como en salas generales. Grado de recomendación fuerte
de estas sustancias proinflamatorias, aunque existen datos (1), alta calidad de evidencia (A).
contradictorios en la literatura respecto de la capacidad real Recomendación 73. Si el paciente con FRA presenta esta-
de la HF para eliminar mediadores de la inflamación (TNF- bilidad hemodinámica y general, actualmente cualquier
alfa, IL-1, PAF, IL-6 y fracciones del complemento), ya que tratamiento que controle el medio interno (hemodiálisis
no siempre se ha podido demostrar que este aclaramiento intermitente [HDI], extendida o continua) podría ser utili-
tenga repercusión a nivel sistémico97-100 . Sin embargo, exis- zado para este fin, basado en la experiencia del equipo y
ten datos consistentes a favor de un efecto beneficioso de en la infraestructura. Grado de recomendación fuerte (1),
la HF sobre la clínica y evolución de los pacientes con SRIS alta calidad de evidencia (A).
o FMO, contribuyendo de forma especial a la estabilización Recomendación 74. En los casos de fracaso renal agudo en
de los sistemas respiratorio y hemodinámico101-104 . el transcurso de una PAG con inestabilidad hemodinámica,
de acuerdo con la experiencia acumulada en otras patolo-
gías afines (no hay datos específicos en PAG), se recomienda
utilizar TCDE. Aunque no existe el estudio definitivo, se
Hemofiltración en el tratamiento de la pancreatitis
desaconseja el uso de HDI en pacientes hemodinámica-
aguda grave: experiencia clínica
mente inestables. Grado de recomendación fuerte (1),
moderada calidad de evidencia (B).
Hemofiltración en el tratamiento de la pancreatitis Recomendación 75. La TCDE debería tener un inicio pre-
aguda grave: recomendaciones de uso en la actualidad coz en el transcurso del fracaso renal agudo. Grado de
De lo comentado previamente se deduce que el uso de recomendación fuerte (1), moderada calidad de eviden-
las TCRR como tratamiento específico inmunomodulador cia (B).
en la PAG se basa en argumentos atractivos, como son su Recomendación 76. Basándonos en el interés de utilizar los
efecto positivo sobre la función de determinados órganos, tratamientos coste-efectivos más eficientes, y con la finali-
la posibilidad de inmunomodular la respuesta inflamatoria dad de reducir las complicaciones de este tipo de terapias,
deteriorada, mantener la capacidad de defensa celular y sería muy útil una aproximación dinámica de las mismas,
dificultar el desarrollo de infecciones y, por último, la posi- basándose en el tipo de paciente y en el momento evolu-
bilidad de lograr un efecto positivo sobre el pronóstico de tivo. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de
estos pacientes. En estos supuestos, el momento de ini- evidencia (C).
cio del tratamiento, la dosis de intercambio empleada y
la frecuencia de cambio de los filtros pueden afectar a
la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en el momento 15.a pregunta. Actitud quirúrgica ante la
actual debemos considerar que la experiencia acumulada
aún no es suficiente ya que, aunque existen trabajos de
pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda
experimentación bien diseñados con resultados positivos, la crítica sin y con necrosis y sepsis pancreática
experiencia clínica se reduce a un pequeño grupo de series (versión completa)
de casos de difícil valoración, 2 estudios de casos-control
con una metodología que no permite considerarlos conclu- Indicaciones de la cirugía
yentes, y un estudio aleatorizado con escaso número de
pacientes. Necrosis estéril
Por último, la indicación se basa en el concepto de diná- Actualmente existe consenso sobre el manejo conservador
mico de aproximación de las TCRR al paciente crítico con PA, de los pacientes con PA y necrosis estéril, que se basa en el
es decir, cómo y cuándo dosificar4 , cuándo y cómo iniciar las tratamiento médico. En un estudio reciente a nivel nacional
técnicas de depuración extrarrenal (TCDE) y cómo finalizar sobre pacientes intervenidos106 se demuestra que la cirugía
una TCDE en estos pacientes críticos105 . de las necrosis estériles se asocia a mayor mortalidad, y se
aboga por un tratamiento conservador si no se demuestra Técnica quirúrgica

infección pancreática o peripancreática.
El manejo actual de los pacientes con PA y necrosis estéril La técnica quirúrgica para el tratamiento de la PA con necro-
se basa en el tratamiento conservador. Sin embargo, tras el sis infectada se basa en la necrosectomía, que implica el
episodio agudo, un pequeño número de pacientes con necro- amplio desbridamiento de todo el tejido pancreático y peri-
sis no infectada se pueden beneficiar de un tratamiento pancreático necrótico, preservando el máximo posible de
quirúrgico: tejido viable en un intento de evitar las fístulas pancreá-
ticas secundarias y limitando en lo posible la lesión y/o la
• Pacientes que tras varias semanas de tratamiento con- extirpación de los órganos vecinos.
servador persisten con febrícula, letárgicos, con dolor El trabajo de Rau et al.115 comparando los resultados
abdominal recurrente, náuseas y/o vómitos e hiperami- sobre la mortalidad, publicados en la literatura, entre la
lasemia tras intentos de reintroducir la dieta oral; estos necrosectomía y drenaje por declive, la necrosectomía y
pacientes típicamente presentan grandes cantidades de lavados mediante técnica cerrada y la necrosectomía más
tejido necrótico retroperitoneal y con frecuencia ocultan relaparotomía programada y abdomen abierto o cierre
infecciones en este tejido desvitalizado que son objetiva- temporal del abdomen, ofrece una mortalidad para las dife-
das tras su desbridamiento107 . rentes técnicas del 42, del 20 y del 21%, respectivamente.
• Pacientes con ruptura posnecrótica del conducto pancreá- Estas técnicas no han podido ser estudiadas mediante
tico principal, catalogados como síndrome del conducto estudios aleatorizados y bien controlados, por lo que no
pancreático roto (disconnected duct syndrome), con una existe una clara indicación de un procedimiento sobre
clínica muy similar a la expuesta anteriormente, que pue- otro116 . En este caso, la experiencia del equipo quirúrgico,
den ser tributarios de tratamiento quirúrgico108 . el manejo adecuado de estos pacientes sometidos a abdo-
• Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia men abierto, cierre temporal o lavados continuos por parte
de la organización de la necrosis. del equipo de enfermería que los controla, constituyen los
ejes principales para decidir una técnica u otra.
Recientemente, Bradley y Dexter113 publicaron que el
Necrosis infectada abdomen abierto debe reservarse para los pacientes con PA
Contrariamente a las controversias que se sucedieron y necrosis infectada que presentan extensas colecciones que
respecto al tratamiento de la necrosis estéril, existe prác- sobrepasan la celda pancreática y alcanzan todo el espacio
ticamente unanimidad respecto al concepto de que los retroperitoneal por detrás del colon.
pacientes con necrosis infectada son tributarios de trata- Probablemente es en estos casos donde el valor de
miento quirúrgico. la PIA adquiere más relevancia. Los pacientes que Brad-
Han aparecido algunos artículos propugnando el trata- ley y Dexter113 describen son, sin duda alguna, pacientes
miento conservador, incluso en pacientes que presentaban que presentan valores elevados de presión abdominal, fre-
necrosis pancreática infectada109-112 . La mayor parte de cuentemente son enfermos con una necrosis universal no
estos trabajos se han realizado con pacientes que han recha- confinada al páncreas y son seguramente aquellos a los que
zado la cirugía o que se consideró presentaban un muy se debería tratar mediante un cierre temporal del abdomen;
alto riesgo quirúrgico. Un tratamiento antibiótico prolon- proceder al cierre convencional de la laparotomía constituye
gado, ayudado ocasionalmente con drenajes percutáneos de un claro factor predisponerte al desarrollo de un SCA, con
colecciones intraabdominales, ayuda a obtener resultados fatales consecuencias.
aceptables. Si el paciente está estable a la hora de realizar la ciru-
Puesto que las cifras de mortalidad para los pacientes gía pancreática, se puede realizar una colecistectomía. Si se
sometidos a tratamiento conservador y que presentaban interviene al paciente en situación inestable y existe plas-
necrosis pancreática infectada resultaron muy altas, actual- trón vesicular, no se actuaría sobre la vesícula, realizándose
mente no se debe aconsejar, a no ser que los pacientes únicamente la necrosectomía.
rechacen la cirugía o se consideren inoperables debido a
una alta comorbilidad113 .
Sin embargo existen datos recientes que pueden poner en Momento de la indicación quirúrgica
duda esta afirmación. Stern et al.114 apuntan que la bacterio-
logía de la PAAF ya no condiciona tanto la actitud quirúrgica
La necrosis pancreática es un proceso dinámico que presenta
como la situación clínica y la repercusión parenquimatosa.
2 fases bien diferenciadas: fase precoz y fase tardía. Las evi-
Las opciones invasivas deben ir de menos a más, insistiendo
dencias concluyentes que hicieron desestimar la cirugía de
en los abordajes endoscópicos y laparoscópicos frente a la
la necrosis estéril115,117 indican que el mejor momento para
laparotomía estándar de inicio, si la situación clínica lo per-
indicar la necrosectomía es la fase tardía de la enfermedad,
mite. En suma, que ni una bacteriología positiva implica
es decir, la fase en que la infección de la necrosis es habitual
indicación quirúrgica, ni una negativa la descarta (hay falsos
(con frecuencia tras 3 o 4 semanas del inicio del cuadro)118 .
negativos), y lo mismo ocurre con el hallazgo de gas en la
En la fase precoz o inicial (primeras 2 semanas tras el
TC.
inicio del cuadro) la indicación quirúrgica solo debería esta-
En resumen, los pacientes con necrosis infectada deben
blecerse en los siguientes casos:
ser tratados quirúrgicamente basándonos sobre todo en su
situación clínica. Una PAAF positiva o gas en la TC pare-
cen no ser hoy por hoy sinónimos absolutos de tratamiento • Casos de FMO y duda diagnóstica entre PAPG e isquemia
quirúrgico si el paciente clínicamente lo permite. mesentérica o perforación de víscera hueca.
• Casos de isquemia intestinal o perforación secundarios a De todas estas nuevas técnicas parece desprenderse un
la extensión y/o compresión producidos por la necrosis nuevo mensaje: la necrosectomía en sí misma podría ser
pancreática, ya sea a nivel del intestino delgado o del menos importante que obtener un drenaje adecuado120 .
colon. Actualmente las técnicas endoscópicas, con algunas
• Aparición de SCA en los primeros días, realizando cirugía excepciones, no han conseguido demostrar aún su superio-
descompresiva sin necrosectomía. ridad frente a las convencionales; sin embargo, el futuro de
las técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de los
pacientes con necrosis pancreática infectada es prometedor,
En todos los pacientes con PAG o PAC, la PIA debe ser en cuanto aumente la experiencia en su manejo y aparezca
registrada de forma habitual en busca del desarrollo de un la nueva tecnología que puede precisarse para obtener un
SCA que podría obligar a cirugía descompresiva. mejor resultado115,122 .
Conclusiones
Nuevas técnicas quirúrgicas
Recomendación 77. Cirugía. Indicaciones: necrosis infec-
La necrosectomía pancreática mínimamente invasiva119 se tada más deterioro clínico; no evidencia de necrosis
ha desarrollado siguiendo 2 filosofías absolutamente opues- infectada, pero mala evolución clínica; isquemia intesti-
tas. Por una parte existe un grupo de cirujanos que defiende nal o perforación de víscera hueca secundarias a necrosis
la mínimamente invasiva como un método complementario pancreática; oclusión intestinal o estenosis biliar como
de la necrosectomía abierta, útil para el tratamiento de las consecuencia de la organización de la necrosis. Grado de
colecciones residuales tras un tratamiento quirúrgico con- recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).
vencional; a este manejo se le ha denominado step-down5 . Recomendación 78. Cirugía. Técnica: necrosectomía
Por otra parte, existe otro grupo que defiende el step- amplia + drenaje ± cierre temporal. Grado de recomenda-
up5 , que relega a la necrosectomía abierta a un segundo ción débil (2), moderada calidad de evidencia (B).
plano tras el fracaso de una técnica mínimamente invasiva. Recomendación 79. Cirugía. Momento de la cirugía: a partir
La ruta transgástrica descrita por Baron120 está inspirada de las 3-4 semanas de inicio de la PAPG, siempre y cuando la
en el clásico tratamiento quirúrgico de los pseudoquistes situación del paciente lo permita. Grado de recomendación
pancreáticos retrogástricos. Mediante esta vía se ha con- fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).
seguido desbridar la necrosis pancreática con éxito; sin Recomendación 80. Cirugía. Nuevas técnicas quirúrgicas:
embargo, precisa de una localización específica de la necro- mínimamente invasivas, combinadas o no con drenaje
sis: encapsulación y licuefacción de la zona de necrosis percutáneo; retroperitoneal y transgástrica. Grado de
situada en el saco menor y, por tanto, delimitada por el recomendación débil (2), baja calidad de evidencia (C).
estómago, el duodeno y el colon transverso: walled off pan- Recomendación 81. Ante un paciente con necrosis infec-
creatic necrosis. tada y fracaso orgánico, la indicación actual es la
El acceso retroperitoneal descrito por el grupo de Carter necrosectomía quirúrgica. La actuación mediante opcio-
et al. en Glasgow121 es una adaptación de la lumbotomía nes menos invasivas radiológicas o endoscópicas está sin
clásica para el desbridamiento de la necrosis pancreática determinar. Ante un paciente con necrosis infectada y sin
infectada localizada básicamente en el lado izquierdo del fracaso orgánico, se pueden emplear técnicas radiológicas
abdomen. o endoscópicas. Si el curso no es favorable, se recurrirá a
El estudio aleatorizado y controlado realizado en necrosectomía quirúrgica. Grado de recomendación fuerte
Holanda5 comparando necrosectomía abierta frente a (1), alta calidad de evidencia (A).
una técnica tipo step-up (drenaje percutáneo y, si no
es suficiente, necrosectomía retroperitoneal mínimamente 16.a pregunta. Costes del manejo en la unidad
invasiva) demuestra que el 35% de los pacientes pueden
ser tratados únicamente con drenaje percutáneo, y el resto
de cuidados intensivos del paciente con
precisa de la combinación de drenaje percutáneo y necro- pancreatitis aguda potencialmente grave
sectomía retroperitoneal mínimamente invasiva. Existe un (versión resumida: versión completa on-line)
menor número de complicaciones (69% para la necrosec-
tomía abierta frente al 40% para el step-up), pero no se Los trabajos de valoración económica de los pacientes con
consiguió demostrar de forma significativa una menor mor- PA son escasos. La «poca evidencia», es decir, el reducido
talidad (19 vs 16%). número de trabajos realizados sobre este tema, nos inclina
La utilización de los catéteres percutáneos guiados radio- a no realizar ninguna recomendación sobre este aspecto.
lógicamente se considera una técnica «puente» hasta un
tratamiento más definitivo; puede resultar de extrema uti- Conflicto de intereses
lidad para estabilizar suficientemente pacientes demasiado
graves para tolerar cualquier tipo de necrosectomía118 . Esta Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
técnica no ha sido comparada con el desbridamiento quirúr-
gico, pero en una revisión sistemática de la literatura sobre
la utilidad del drenaje percutáneo como técnica única en el Agradecimientos
tratamiento de la necrosis pancreática se halló un 55,7% de
pacientes en los que fue suficiente el uso de drenajes y no El Grupo de Trabajo desea agradecer a Robert Kimball su
precisaron necrosectomía quirúrgica. ayuda experta en la preparación de este manuscrito.
Anexo A. Material adicional 14. Guyatt GH, Norris SL, Schulman S, Hirsh J, Eckman MH,
Akl EA, et al. Methodology for the Development of Antith-
rombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines.
Se puede consultar material adicional a este artículo en
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed:
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
10.1016/j.medin.2013.01.007. Practice Guidelines. Chest. 2012;141 Suppl:53S---70S.
15. Maraví-Poma E, Jiménez Urra I, Arana E, Macaya L, Escuchuri J,
Lozano O, et al. Antibióticos y pancreatitis aguda grave en
Bibliografía medicina intensiva. Estado actual. Recomendaciones de la
7.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Med Intensiva.
1. Khaliq A, Dutta U, Kochhar R, Singh K. Management of Acute 2008;32:78---80.
Pancreatitis: ‘PANCREAS’ contains Eight Easy Steps to remem- 16. Bai Y, Liu Y, Jia L, Jiang H, Ji M, Lv N, et al. Severe acute
ber the treatment. JOP. 2010;11:492---3. pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients.
2. Bordejé Laguna L, Lorencio Cárdenas C, Acosta Escribano J. Pancreas. 2007;35:232---7.
Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico 17. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM,
especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso Jaeschke R, et al. Surviving sepsis campaign: international gui-
SEMICYUC-SENPE: Cap. 7. Pancreatitis aguda grave. Med Inten- delines for management of severe sepsis and septic shock. Crit
siva. 2011;35(Extraordinario 1):33---7. Care Med. 2008;36:296---327.
3. Bouchard J, Macedo E, Mehta RL. Dosing of renal replacement 18. Vege SS, Gardner TB, Chari ST, Munukuti P, Pearson RK,
therapy in acute kidney injury: Lessons learned from clinical Clain JE, et al. Low mortality and high morbidity in
trials. Am J Kidney Dis. 2010;55:570---9. severe acute pancreatitis without organ failure: a case for
4. Leoz G, Sánchez-Izquierdo Riera JA, Maynar Moliner J. Cómo y revising the Atlanta classification to include «moderately
cuándo indicar TDE en pacientes con AKI. En: Herrera Gutierrez severe acute pancreatitis». Am J Gastroenterol. 2009;104:
M, Maynar Moliner J, Sánchez-Izquierdo Riera JA (editores). 710---5.
Nefrorrapid: Una guía de respuesta rápida para el manejo 19. Di Fabio F, Hilal MA, Johnson CD. Acute pancreatitis: Mild,
del paciente crítico con disfunción renal aguda o sometido severe or potentially fatal. Pancreatology. 2011;11:373---5.
a depuración extracorpórea. 1.a ed. Editorial Ergon; 2012. 20. Vege SS, Chari ST. Organ failure as an indicator of severity of
p. 79-83. acute pancreatitis: time to revisit the Atlanta classification.
5. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boer- Gastroenterology. 2005;128:1133---5.
meester MA, Dejong CH, et al., the Dutch Pancreatitis Study 21. Harrison S, Kakade M, Varadarajula S, Parden J, Morgan D,
Group. A step-up approach or open necrosectomy for necroti- Christein J. Characteristics and outcomes of patients under-
zing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362:1491---502. going debridement of pancreatic necrosis. J Gastrointest Surg.
6. Warshaw AL. Improving the treatment of necrotizing pancrea- 2010;14:245---51.
titis ---- A step up. N Engl J Med. 2010;362:1535---7. 22. Petrov M, Windsor JA. Classification of the severity of acute
7. Maraví Poma E, Laplaza Santos C, Gorraiz López B, Albeniz pancreatitis: How many categories make sense? Am J Gastro-
Arbizu E, Zubia Olascoaga F, Petrov MS, et al., Grupo Hoja enterol. 2010;105:74---6.
de Ruta de la PAG en Intensivos. Hoja de Ruta de los cuida- 23. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD,
dos clínicos para la pancreatitis aguda: recomendaciones para Sarr MG, et al., Acute Pancreatitis Classification Working
el manejo anticipado multidisciplinar (clinical pathways). Med Group. Classification of acute pancreatitis----2012: revision
Intensiva. 2012;36:351---7. of the Atlanta classification and definitions by international
8. Bruno MJ, Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, Lévy P, consensus. Gut. 2013;62:102---11.
Maraví Poma E, et al. Determinant-based classification of 24. Talukdar R, Vege SS, Chari ST, Clemens M, Pearson R. Modera-
acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary tely severe acute pancreatitis: a prospective validation study
consultation. Ann Surg. 2012;256:875---80. of this new subgroup of acute pancreatitis. Pancreatology.
9. Maraví Poma E, Jiménez Urra I, Gener Raxarch J, Zubia 2009;9:434.
Olascoaga F, Perez Mateo M, Casas Curto JD, et al. Recomen- 25. Petrov M. Revising the Atlanta classification of acute pancrea-
daciones de la 7.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. titis. Festina lente. J Gastrointest Surg. 2010;14:1474---5.
Pancreatitis Aguda Grave en Medicina Intensiva. Med Intensiva. 26. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP,
2005;29:321---57. Romand JA, et al. Management of the critically ill patient with
10. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004;32:2524---36.
Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommenda- 27. Group of Pancreas Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese
tions and quality of evidence in clinical guidelines: Report from Medical Association. The guideline of diagnosis and treat-
an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. ment of severe acute pancreatitis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi.
2006;129:174---81. 2007;45:727---9.
11. Guayatt G, Oxman A, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, 28. Hirota M, Takada T, Kitamura N, Ito T, Hirata K, Yoshida M,
Liberati A, et al., GRADE Working Group. GRADE: Going from et al. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis.
evidence to recommendations. BMJ. 2008;336:1049---51. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17:45---52.
12. Hsu J, Brożek JL, Terracciano L, Kreis K, Compalati E, 29. Pezzilli R, Zerbi A, di Carlo V, Bassi C, delle Fave GF, Working
Stein AT, et al. Application of GRADE: Making evidence- based Group of the Italian Association for the Study of the Pancreas
recommendations about diagnostic test in clinical practice gui- on Acute Pancreatitis. Practical guidelines for acute pancrea-
delines. Implementation Science. 2011;6:62. titis. Pancreatology. 2010;10:523---35.
13. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, 30. Andersson B, Andrén-Sandberg A, Nilsson J, Andersson R.
Mehta S, et al., Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Survey of the management of acute pancreatitis in surgical
Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group. departments in Sweden. Scand J Gastroenterol. 2012;8-
Clinical practice guidelines for the use of noninvasive 9:1064---70.
positive-pressure ventilation and noninvasive continuouspo- 31. Duggan SN, Smyth ND, Sullivan MO, Feehan S, Ridgway PF, Con-
sitive airway pressure in the acute care setting. CMAJ. lon KC. A transatlantic survey of nutrition practice in acute
2011;183:195---214. pancreatitis. J Hum Nutr Diet. 2012;25:388---97.
32. Foitzik T, Klar E. (Non-)compliance with guidelines for the 51. Moore AFK, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. Intra-abdominal
management of severe acute pancreatitis among German sur- hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J
geons. Pancreatology. 2007;7:80---5. Surg. 2004;91:1102---10.
33. Murata A, Matsuda S, Mayumi T, Yokoe T, Kuwabara K, 52. Sugrue M. Intra-abdominal pressure: time for clinical practice
Ichimiya Y, et al. A descriptive study evaluating the circums- guidelines? Intensive Care Med. 2002;28:389---91.
tances of medical treatment for acute pancreatitis before 53. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M,
publication of the new JPN guidelines based on the Japa- De Waele J, et al. Results from the International Conference
nese administrative database associated with the Diagnosis of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Procedure Combination system. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med.
2011;18:678---83. 2006;32:1722---32.
34. McCallum IJ, Hicks GJ, Attwood S, Seymour K. Impact of 54. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M,
a care pathway in acute pancreatitis. Postgrad Med J. de Waele J, et al. Results from the International Conference
2011;87:79---381. of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
35. Singh VK, Wu BU, Bollen TL, Repas K, Maurer R, Mortele KJ, Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care
et al. Early systemic inflammatory response syndrome is asso- Med. 2007;33:951---62.
ciated with severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol 55. Keskinen P, Leppaniemi A, Pettila V, Piilonen A, Kemppainen E,
Hepatol. 2009;7:1247---51. Hynninen M. Intra-abdominal pressure in severe acute pan-
36. Mao EQ, Tang YQ, Fei J, Qin S, Wu J, Li L, et al. Fluid therapy creatitis. World J Emerg Surg. 2007;2:2.
for severe acute pancreatitis in acute response stage. Chin Med 56. Rosas JM, Soto SN, Aracil JS, Cladera PR, Borlan RH,
J (Engl). 2009;122:169---73. Sanchez AV, et al. Intra-abdominal pressure as a marker of
37. Wandorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ, Cox M, Mackenzie T, severity in acute pancreatitis. Surgery. 2007;141:173---8.
Robinson S, et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity 57. Al-Bahrani AZ, Abid GH, Holt A. Clinical relevance of
among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol intra-abdominal hypertension in patients with severe acute
Hepatol. 2011;9:705---9. pancreatitis. Pancreas. 2008;36:39---43.
38. De-Madaria E, Martínez J, Pérez-Mateo M. The dynamic nature 58. De Waele JJ, Hoste E, Blot SI, Decruyenaere J, Colardyn F.
of fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute
Hepatol. 2012;10:95---6. pancreatitis. Crit Care. 2005;9:R452---7.
39. Nasr JY, Papachristou GI. Early fluid resuscitation in acute 59. Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and mana-
pancreatitis: a lot more than just fluids. Clin Gastroenterol gement of patients with early acute severe pancreatitis:
Hepatol. 2011;9:633---4. experience from a medical center in China. World J Gastro-
40. Wu B, Hwang J, Gardner T, Repas K, Delee R, Yu S, et al. Lacta- enterol. 2004;10:919---21.
ted Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared 60. Marcos P. Síndrome compartimental abdominal en el paciente
with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroen- crítico con abdomen agudo y pancreatitis aguda grave [tesis
terol Hepatol. 2011;9:710---7. doctoral]. Universidad Autónoma de Barcelona; 2009. Disponi-
41. Kuwabara K, Matsuda S, Fushimi K, Ishikawa KB, Horiguchi H, ble en: http://www.tdx.cat/handle/10803/4324
Fujimori K. Early crystalloid fluid volume management in acute 61. Navarro S, Rebasa P, Vazquez A, Hernandez R, Hidalgo JM,
pancreatitis: association with mortality and organ failure. Pan- Canovas G. Intraabdominal hypertension and decompressive
creatology. 2011;11:351---61. surgery. Clinical experience. Cir Esp. 2007;82:117---21.
42. Gardner TB, Vege SS, Chari ST, Petersen BT, Topazian MD, 62. De Waele JJ, Hoste EA, Malbrain ML. Decompressive lapa-
Clain JE, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe rotomy for abdominal compartment syndrome ---- a critical
acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreato- analysis. Crit Care. 2006;10:R51.
logy. 2009;9:770---6. 63. Siebig S, Iesalnieks I, Bruennier T. Recovery from respiratory
43. Lytras D, Manes K, Triantopoulou C, Paraskeva C, Delis S, failure after decompression laparotomy for severe acute pan-
Avgerinos C, et al. Persistent early organ failure: defining the creatitis. World J Gastroenterol. 2008;14:5467---70.
high-risk group of patients with severe acute pancreatitis? Pan- 64. Lilja H, Leppaniemi A, Kemppainen EA. Utilization of inten-
creas. 2008;36:249---54. sive care unit resources in severe acute pancreatitis. JOP.
44. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Wind- 2008;9:179---84.
sor JA. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as 65. Kula R, Szturz P, Sklienka P, Neiser J. Negative fluid balance
determinants of mortality in patients with acute pancreatitis. in patients with abdominal compartment syndrome ---- case
Gastroenterology. 2010;139:813---20. reports. Acta Chir Belg. 2008;108:346---9.
45. Wig JD, Bharathy KG, Kochhar R, Yadav TD, Kudari AK, Doley RP, 66. Daugherty EL, Hongyan L, Taichman D, Hansen-Flaschen J,
et al. Correlates of organ failure in severe acute pancreatitis. Fuchs BD. Abdominal compartment syndrome is common in
JOP. 2009;10:271---5. medical intensive care unit patients receiving large-volume
46. Mole DJ, Olabi B, Robinson V, Garde OJ, Parks RW. Incidence of resuscitation. J Intensive Care Med. 2007;22:294---9.
individual organ dysfunction in fatal acute pancreatitis: analy- 67. Dambrauskas Z, Parseliūnas A, Maleckas A, Gulbinas A, Baraus-
sis of 1024 death records. HPB. 2009;11:166---70. kas G, Pundzius J. Interventional and surgical management of
47. Lankisch P. Natural course of acute pancreatitis: what we know abdominal compartment syndrome in severe acute pancreati-
today and what we ought to know for tomorrow. Pancreas. tis. Medicina (Kaunas). 2010;46:249---55.
2009;38:494---8. 68. Radenkovic DV, Bajec D. Decompressive laparotomy with tem-
48. Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit porary abdominal closure versus percutaneous puncture with
Care. 2000;4:23---9. placement of abdominal catheter in patients with abdominal
49. Malbrain ML. Intra-Abdominal Pressure in the Intensive Care compartment syndrome during acute pancreatitis: background
Unit: Clinical Tool or Toy? En: Yearbook of Intensive Care and and design of multicenter, randomised, controlled study. BMC
Emergency Medicine. Berlín, Heidelberg, New York: Springer; Surg. 2010;10:22.
2001. p. 547---85. 69. De Laet IE, Ravyts M, Vidts W, Valk J, de Waele JJ, Malbrain ML.
50. Malbrain ML. Abdominal pressure in the critically ill: Current insights in intra-abdominal hypertension and abdomi-
measurement and clinical relevance. Intensive Care Med. nal compartment syndrome: open the abdomen and keep it
1999;25:1453---8. open! Langenbecks Arch Surg. 2008;393:833---47.
70. Mentula P, Hienonen P, Kemppainen E, Puolakkainen P, with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized
Leppäniemi A. Surgical decompression for abdominal com- trials. Arch Surg. 2008;143:1111---7.
partment syndrome in severe acute pancreatitis. Arch Surg. 89. Al-Omran M, AlBalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral
2010;145:764---9. versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane
71. Warndorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ. Early fluid resuscitation Database Syst Rev. 2010;20:CD002837.
reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin 90. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CH, Ockenga J,
Gastroenterol Hepatol. 2011;9:705---9. et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: pancreas. Clin
72. Eckerwall G, Olin H, Andersson B. Fluid resuscitation and nutri- Nutr. 2009;28:428---35.
tional support during severe acute pancreatitis in the past: 91. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition
What have we learned and how can we do better? Clin Nutr. support in acute pancreatitis: a systematic review of the lite-
2006;25:497---504. rature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:143---56.
73. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK. Fluid resuscitation in acute 92. Seewald S, Ang TL, Richter H, Teng KY, Zhong Y, Groth S, et al.
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1070---6. Long-term results after endoscopic drainage and necrosec-
74. De-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, Lopez-Font I, Mar- tomy of symptomatic pancreatic fluid collections. Dig Endosc.
tinez J, Gómez-Escolar L, et al. Influence of fluid therapy on 2012;24:36---41.
the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study. 93. Fogel EL. Endoscopic pancreatic necrosectomy. J Gastrointest
Am J Gastroenterol. 2011;106:1843---50. Surg. 2011;15:1098---100.
75. Takeda K, Takada T, Kawarada Y. JPN Guidelines for the mana- 94. Mayer AD, McMahon MJ, Corfield AP, Cooper MJ,
gement of acute pancreatitis: medical management of acute Willianson RCN, Chir M, et al. Controlled clinical trial
pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:42---7. of peritoneal lavage for the treatment of severe acute
76. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, pancreatitis. New Eng J Med. 1985;312:399---404.
Aneman A, et al. Hydroxyethyl Starch 130/0,4 versus Ringer’s 95. Ranson JC, Berman RS. Long peritoneal lavage decrea-
Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med. 2012;367:124---34. ses pancreatic sepsis in acute pancreatitis. Ann Surg.
77. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Groe- 1990;211:708---18.
neveld J, et al. Consensus statement of the ESICM task force 96. Maraví Poma E, Ramos Castro J, Iturralde Yaniz J, Larripa
on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Campo S, Izura Cea J, Sánchez Nicolay I. Hipofosfatemia en
Care Med. 2012;38:368---83. la pancreatitis aguda sometida a lavados peritoneales. Med
78. Palencia HE. Los coloides artificiales aumentan la mortalidad Intensiva. 1985;9:297---302.
en la sepsis grave. REMI 1767. 2012;12. 97. Bellomo R, Tipping P, Boyce N. Continuous veno-venous hemo-
79. Tavernier B. Assessment of fluid responsiveness during increa- filtration with dialysis removes cytokines from the circulation
sed intra-abdominal pressure: keep the indices but change the of septic patients. Crit Care Med. 1993;21:522---6.
thresholds. Critical Care. 2011;15:134. 98. Van Bommel EF, Hesse CJ, Jutte NH, Zietse R, Bruining HA,
80. Malbrain ML, Reuter DA. Assessing fluid responsiveness with the Weimar W. Impact of continuous hemofiltration on cyto-
passive leg raising maneuver in patients with increased intra- kines and cytokine inhibitors in oliguric patients suffering
abdominal pressure: Be aware that not all blood returns. Crit from systemic inflammatory response syndrome. Renal Failure.
Care Med. 2010;38:1912---5. 1997;19:443---54.
81. Mahjoub Y, Touzeau J, Airapetian N, Lorne E, Hijazi M, 99. Sánchez-Izquierdo JA, Pérez JL, Lozano MJ. Cytokines clea-
Zogheib E, et al. The passive leg-raising maneuver cannot rance during venovenous hemofiltration in the trauma patient.
accurately predict fluid responsiveness in patients with intra- Am J Kidney Dis. 1997;30:483---8.
abdominal hypertension. Crit Care Med. 2010;38:1824---9. 100. Van Bommel EF, Hesse CJ, Jutte NH, Zietse R, Bruining HA,
82. Maraví-Poma E, Macaya-Redín L, Maraví-Aznar A, Arana-Alonso Weimar W. Cytokine kinetics (TNF-alpha, IL-1 beta, IL-6) during
E. Pancreatitis aguda grave: soporte nutricional. Sistema de continuous hemofiltration: a laboratory and clinical study. Con-
Educación Médica Continua a Distancia (SEMCAD® ). Organizado trib Nephrol. 1995;116:62---75.
por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). ©2010 101. Cole L, Bellomo R, Journois D. High-volume haemofiltration in
Editorial Médica Panamericana S.A., Buenos Aires, Argentina. human septic shock. Int Care Med. 2001;27:978---86.
Web: www.medicapanamericana.com. Programa de Actualiza- 102. Joannes-Boyau O, Rapaport S, Bazin R, Fleureau C, Janvier G.
ción en Terapia Intensiva (PROATI) 2010; 15.◦ Ciclo, Módulo 1: Impact of high volume hemofiltration on hemodynamic
61-80. disturbance and outcome during septic shock. ASAIO J.
83. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2004;50:102---9.
2008;371:143---52. 103. Brendolan A, d’Intini V, Ricci M. Pulse high volume hemofiltra-
84. Haney JC, Pappas TN. Necrotizing pancreatitis: diagnosis and tion. Int J Artif Organs. 2004;27:398---403.
management. Surg Clin North Am. 2007;87:1431---46. 104. Díaz Ratanarat R, Brendolan A, Piccinni P. Pulse high-
85. Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized contro- volume haemofiltration for treatment of severe sepsis:
lled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with effects on hemodynamics and survival. Crit Care. 2005;9:
predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduc- R294---302.
tion in mortality and in infected pancreatic complications with 105. Leoz G, Sanchez-Izquierdo Riera JA, Maynar Moliner J. Cómo
total enteral nutrition. Dig Surg. 2006;23:336---44. finalizar una TDE en AKI. En: Herrera Gutierrez M, Maynar
86. Oláh A, Belágyi T, Pótó L, Romics Jr L, Bengmark S. Syn- Moliner J, Sanchez-Izquierdo Riera JA, editores. Nefrorrapid.
biotic control of inflammation and infection in severe acute Madrid: Ergón; 2012. p. 85---90.
pancreatitis: a prospective, randomized, double-bind study. 106. Busquets J, Fabregat J, Pelaez N, Millan M, Secanella L,
Hepatogastroenterology. 2007;54:590---4. Garcia-Borobia F, et al. Factors influencing mortality in
87. Besselink MG, van Santvoort HC, Renooij W, de Smet MB, Boer- patients undergoing surgery for acute pancreatitis: impor-
meester MA, Fischer K, et al. Intestinal barrier dysfunction in tance of peripancreatic tissue and fluid infection. Pancreas.
a randomized trial of a specific probiotic composition in acute 2013;42:285---92.
pancreatitis. Ann Surg. 2009;250:712---9. 107. Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J. Debridement and clo-
88. Petrov MS, van Santvoort HC, Basselink MG, van der sed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis:
Heijden GJ, Windsor JA, Gooszen HG. Enteral nutrition and insights into indications and outcomes in 167 patients. Ann
the risk of mortality and infections complications in patients Surg. 2008;247:294.
108. Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of 115. Rau B, Uhl W, Buchler MW, Beger HG. Surgical treatment of
the American College of Gastroenterology. Practice guide- infected necrosis. World J Surg. 1997;21:155.
lines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101: 116. Heinrich S, Schafer M, Rousson V, Clavien PA. Evidence-based
2379---400. treatment of acute pancreatitis: a look at established para-
109. Nordback I, Paajanen H, Sand J. Prospective evalua- digms. Ann Surg. 2006;243:154---68.
tion of a treatment protocol in patients with severe 117. Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute
acute necrotising pancreatitis. Eur J Surg. 1997;163: pancreatitis. Br J Surg. 2003;90:407---20.
357---64. 118. Beger H, Isenmann R. Surgical management of necrotizing pan-
110. Nordback I, Sand J, Saaristo R. Early treatment with antibiotics creatitis. Surg Clin North Am. 1999;79:783---800.
reduces the need for surgery in acute necrotizing pancrea- 119. Windsor JA. Minimally invasive pancreatic necrosectomy. Br J
titis: a single center randomized study. J Gastrointest Surg. Surg. 2007;94:132---3.
2001;5:113---8. 120. Baron T. Organized pancreatic necrosis: endoscopic, radio-
111. Dubner H, Steinberg W, Hill M. Infected pancreatic necrosis logic, and pathologic features of a distinct clinical entity.
and peripancreatic fluid collections: serendipitous response to Pancreas. 1999;1:105---8.
antibiotics and medical therapy in three patients. Pancreas. 121. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy
1996;12:298---302. and sinus tract endoscopy in the management of infec-
112. Adler DG, Chiari ST, Dahl TJ. Conservative management of ted pancreatic necrosis: An initial experience. Ann Surg.
infected necrosis complicating severe acute pancreatitis. Am 2000;232:175---80.
J Gastroenterol. 2003;1:98---103. 122. Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, Baron YH, Besse-
113. Bradley EL, Dexter ND. Management of severe acute pancrea- link MG, Windsor JA, et al., An International Multidisciplinary
titis. A surgical odyssey. Ann Surg. 2010;251:6---17. Panel of Speakers and Moderators. Interventions for necroti-
114. Stern JR, Matthews JB. Pancreatic necrosectomy. Adv Surg. zing pancreatitis. Summary of a Multidisciplinary Consensus
2011;45:155---76. Conference. Pancreas. 2012;41:1176---94.

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Med Intensiva. 2013;37(3):163---179

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados

Recibido el 8 de enero de 2013; aceptado el 17 de enero de 2013

Correo electrónico: [email protected] (E. Maraví Poma).

164 E. Maraví Poma et al

PALABRAS CLAVE Resumen

KEYWORDS SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute

Justificación de la Conferencia de Consenso Grados de recomendación

Véase el documento completo on-line. Las definiciones de la

El comité organizador de la reedición de las recomen- 1.a pregunta. Diagnóstico de la pancreatitis

166 E. Maraví Poma et al

Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la rea-

168 E. Maraví Poma et al

¿Es útil la infusión intraarterial regional de los inhibidores Tratamiento

170 E. Maraví Poma et al

172 E. Maraví Poma et al

174 E. Maraví Poma et al

aboga por un tratamiento conservador si no se demuestra Técnica quirúrgica

176 E. Maraví Poma et al

178 E. Maraví Poma et al

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