Ficha Evaluación Paciente Amputado PDF
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1. DATOS PERSONALES:
NOMBRE:_____________________________________________________________________
EDAD:_____________________________________SEXO:_____________________________
PESO:_____________________________________TALLA:_____________________________
DOMICILIO:_________________________________PERVISIÓN:________________________
OCUPACIÓN:__________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO:_____________________________ DOMINANCIA:_______________________
SERVICIO DE PROCEDENCIA:___________________________________________________
FECHA INGRESO:____________________________EGRESO__________________________
MÉDICO TRATANTE:____________________________________________________________
RESUMEN ANAMNESIS:_________________________________________________________
2. AMPUTACIÓN
CAUSA:_______________________________________________________________________
FECHA:_______________________________________________________________________
NIVEL:_______________________________________________________________________
GENERAL:____________________________________________________________________
EES D°:______________________________________________________________________
EES IZ:_______________________________________________________________________
EEI D°:_______________________________________________________________________
EE II:_________________________________________________________________________
DESEQUILIBRIO Postural:_______________________________Ant.__________Post:_______
Lateral:________________________________Der__________Izq:________
Columna:_______________________________________________________
Tronco:_______________________________________________________________________
a) Equilibrio Estático:___________________________________________________________
Dinámico:__________________________________________________________
Con Prótesis:_______________________________________________________
b) Coordinación:_______________________________________________________________
6. DEAMBULACIÓN
SI:______________________________________NO:__________________________________
CON PRÓTESIS:_______________________________________________________________
ELEMENTOS DE AYUDA:________________________________________________________
TIPO DE MARCHA:_____________________________________________________________
7. MIEMBRO RESIDUAL
OBSERVACIÓN:
Forma:_______________________________________Color:____________________________
Alteraciones de la piel:___________________________________________________________
Erosión de la piel:_______________________________________________________________
Ubicación de la cicatriz:__________________________________________________________
Forma:_____________________________________Estado:____________________________
8. PALPACIÓN
Sensibilidad:________________________________Temperatura:________________________
Estado de la piel:_______________________________________________________________
Adherencia:____________________________________________________________________
Miembro Fantasma:_____________________________________________________________
Neuroma Doloroso:______________________________________________________________
Cojinete Doloroso:______________________________________________________________
Musculatura Contraida:___________________________________________________________
Mediciones:____________________________________________________________________
Diámetro: Proximal______________________________________________________________
Medial:_______________________________________________________________
Distal:________________________________________________________________
9. PATOLOGÍAS AGREGADAS
b) Cardiorrespiratorias
Hipertensión:_______________________________Pres. Art:____________________________
Insuficiencia Venosa:________________________
Insuficiencia Respiratoria:____________________
c) Enfermedad Reumática
Dolor: SI:_____________________________NO:______________________
Temperatura Local:___________________________________________________
d) Enfermedad Neurológica
Centrales:_________________________________Tono:_______________________________
Periféricas:________________________________Sensibilidad:__________________________
e) Alteraciones Sensoriales
Ceguera: SI:____________________________NO:_________________________________
Tacto: Normal:________________________Alterado:_____________________________
Orientación Espacial:____________________________________________________________
f) Aspectos Psicológicos:
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10. OBSERVACIONES
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