2013

DIAGNÓSTICO DE PARÁSITOS
EN HECES: COMPARACIÓN DE
DOS TÉCNICAS DE
CONCENTRACIÓN

Máster de Análisis Biológico y Diagnóstico de

laboratorio

PATRICIA GIJÓN ROBLES

Departamento de Parasitología
Facultad de Farmacia
1 Universidad de Granada
 Diagnóstico de parásitos en heces:
comparación de dos técnicas de
concentración.

Memoria presentada para la defensa del Trabajo de Investigación del Máster de

Análisis Biológico y Diagnóstico de Laboratorio por Patricia Gijón Robles, licenciada
en Biología. Este trabajo ha sido tutelado por Dra. Joaquina Sánchez Martín y Dr.
Francisco Morillas Márquez, catedráticos de Universidad, en la facultad de Farmacia
de Granada, especialistas en el área de parasitología.

La memoria se realizó en el Departamento de Parasitología, en la facultad de

Farmacia, de la Universidad de Granada durante el curso académico 2012-2013.

Tutores:

Dra. Joaquina Sánchez Martín Dr. Francisco Morillas Márquez

Licenciada:

Patricia Gijón Robles

 AGRADECIMIENTOS
Son muchas las personas que me han ayudado a realizar este trabajo, por tanto, debo
de expresarles mis más sinceros agradecimientos.

Agradezco a mis tutores, Dra. Joaquina Martín Sánchez y Dr. Francisco Morillas
Márquez, por estar dispuestos a atenderme en cualquier momento, por resolver
cualquier duda que tenía en la identificación de los parásitos o en este trabajo y por
facilitarme la información necesaria para este proyecto; a Dra. Herminia Gijón
Botella, Dr. Víctor Días Sáez, Dra. Adela Valero López, por ayudarme a identificar
los parásitos de las muestras; a Dr. Francisco Javier Adroher Auroux, por darme
acceso al microscopio con cámara acoplada para poder realizar las fotografías de los
parásitos y por enseñarme a usarlo; a Dña. Isabel Ruiz Muñoz por facilitarme los
materiales necesarios para el trabajo y estar siempre ayudándome en lo que necesito. A
la Dra. Hermisenda Cortés Darías, por proporcionarnos las muestras.

A Paula Rodríguez Bouzas, por ayudarme a analizar e interpretar los datos obtenidos.

Gracias a RFEF-SEMTSI por financiar este proyecto.

A mi compañera, Nieves, por ayudarme a preparar las muestras y agilizar mi trabajo.

A mis compañeros de laboratorio: Helen, Gema, Víctor, Lola y Magdalena, por

preparar el café rico, por todos los ratos agradables que pasamos juntos, y hacerme
sentir parte de vuestro equipo.

A mis compañeros del máster: Marcos, María Jara, Tati, Carlos, Salva, Hicham,
Cristina Prats, Mar, Conchi, Jorge, Cristina Huelmo, María, Silvia, Julia, Jesús, Irene e
Iris, por hacerme disfrutar tanto este año, por nuestros buenos momentos en la
cafetería, por vuestros ánimos y esperanzas.

A Jose Luis Robles Urquiza, por apoyarme, ayudarme y estar a mi lado siempre que lo
he necesitado, por creer en mí y hacerme comprender que puedo conseguir todo lo que
me proponga.

Finalmente, gracias a mis padres, pues ellos hacen que todo esto sea posible.
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 9

1.1 Factores epidemiológicos............................................................................... 10

1.2 Parásitos de Togo. .......................................................................................... 13

1.3 Obtención de la muestra................................................................................. 29

1.4 Transporte y mantenimiento de la muestra .................................................... 30

1.5 Conservación de la muestra. .......................................................................... 30

1.6 Muestreo ........................................................................................................ 33

1.7 Procesamiento de la muestra en el laboratorio. ............................................. 33

1.7.1 Examen macroscópico. ........................................................................... 33

1.7.2 Examen microscópico directo. ............................................................... 34

1.7.3 Técnicas de enriquecimiento. ..................................................................... 36

2. OBJETIVO ........................................................................................................... 38

3. MATERIALES Y MÉTODOS............................................................................. 39

3.1 Zonas de recogida de las muestras. ................................................................... 39

3.2 Toma de muestras .............................................................................................. 39

3.3 Materiales necesarios......................................................................................... 40

3.4 Métodos utilizados para el análisis de las muestras. ......................................... 42

4. RESULTADOS .................................................................................................... 44

4.1 Parásitos detectados. .......................................................................................... 44

4.2 Distribución de los parásitos entre los colegios. ............................................... 46

4.3 Comparación de los dos métodos utilizados. .................................................... 48

5. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 53

6. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 56
 1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones parasitarias representan uno de los principales problemas de salud
pública en los países en vías de desarrollo (Flores, A et al., 2001).

Las infecciones intestinales por helmintos y protozoos son las más comunes a nivel
mundial, pues se distribuyen en todas las regiones tropicales y templadas del planeta;
teniendo mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo, en las comunidades
más pobres, pues han sido consideradas como el resultado de las condiciones de vida
(Chan MS, 1997). Las infecciones causadas por helmintos no suelen captar demasiado
interés por parte de los médicos, pues, aunque pueden causar enfermedades clínicas
severas, pues afectan al crecimiento y desarrollo, rara vez causan la asistencia a los
centros de salud; estas infecciones constituyen así las dolencias crónicas más
frecuentes en muchos países del mundo, afectando a más de dos billones de personas
con infecciones de por vida. Gracias a la facilidad de diagnóstico y al bajo costo y
eficacia del tratamiento han surgido numerosas iniciativas mundiales para conseguir
un control (Awasthi, S et al., 2003); por lo que, actualmente, los estudios
epidemiológicos y las intervenciones de salud pública se centran más en helmintos,
tales como Schistosoma mansoni, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y
Ancylostoma spp. que en protozoos, debido a que los protozoos son más difíciles de
identificar, lo que requiere gente cualificada y experimentados para una buena
identificación (Becker SL, 2011). Existen numerosas especies de protozoos que
parasitan el intestino de los humanos, como Giardia lamblia (también conocida como
G. intestinalis y G.duodenalis), y Entamoeba histolytica. Se han identificado
protozoos como agentes causantes de la diarrea del viajero (0-12% en diarreas agudas
y un mayor porcentaje en crónicas), los más comunes son G. lamblia,
Cryptosporidium parvum y E. histolytica, menos frecuentes son Isospora belli y
Cyclospora cayetanensis (Okhuysen PC, 2001.).

Se estima que aproximadamente una de cada cuatro personas del mundo está infectada
por nematodos transmitidos por el suelo, 300 millones están infectados por protozoos
intestinales y 200 millones de personas padecen esquistosomiasis. Las enfermedades
causadas por estos parásitos tienen mayor impacto sobre la salud de niños y mujeres
embarazadas en los países en vías de desarrollo (Manson-Bahr, PEC & Apted, FIC,

9
1982; King, CH et al., 2006), por lo que es muy importante buscar una técnica
adecuada para la detección e identificación de estos parásitos.

En los países en vías de desarrollo, el poliparasitismo es muy frecuente (Pullan, R. &

Brooker, S, 2008), por lo que existe una tendencia hacia el control de las múltiples
enfermedades parasitarias (Lammie, PJ et al, 2006). Para ello se necesitan
herramientas diagnósticas sensibles que sean sensibles y simples de aplicar y, que al
mismo tiempo detecten diferentes parásitos intestinales en la misma muestra de heces
(Becker, SL et al, 2011). Para el diagnóstico de los parásitos en muestras fecales se
realiza un examen directo (en fresco), que por su simpleza y bajo costo es la técnica
universal, pero es poco sensible, por lo que se aconseja someter la muestra fecal a una
técnica adicional que concentre los parásitos a través de diversos procedimientos que
pueden ser flotación, sedimentación o por combinación de ambos métodos,
aumentando así la sensibilidad (WHO, 1997; Beltrán, M et al., 2003), tales como la
técnica de Willis y el método de Formol-éter, entre otras; que son las técnicas que se
estudian en este trabajo.

Más recientemente, se han desarrollado técnicas basadas inmunología o en biología

molecular para la detección de parásitos; pero son costosas (Yu et el., 2007; Lin et al.,
2008).

La elección de cada procedimiento dependerá de las facilidades del laboratorio, la

experiencia del personal, la procedencia de la muestra (zona geográfica), el
conocimiento de la prevalencia de los parásitos (zona costera, andina y selvática o área
rural o urbana) y de la especie de parásito que se desee investigar (Beltrán, M et al.,
2003).

1.1 Factores epidemiológicos.

A pesar de la existencia de medidas de prevención, control y tratamiento que se están
llevando a cabo, las infecciones parasitarias intestinales siguen estando presentes, y a
pesar de que se distribuyen por todo el mundo, la mayoría de estas infecciones se
localizan en países tropicales subdesarrollados, como Haití, Guatemala y Maynmar, y
países del continente africano. La complejidad de los factores epidemiológicos que
condicionan las parasitosis intestinales y la dificultad para controlarlos explican que

10
las parasitosis intestinales estén tan ampliamente difundidas y que su prevalencia sea
en muchas regiones del mundo similar a la de hace cincuenta años (Zeibig, E ,2013).

La mayoría de las enfermedades parasitarias intestinales se contraen por:

- Contaminación fecal del agua y suelo: es el factor más importante en la

diseminación de los parásitos intestinales; el estado económico-cultural deficiente,
favorece que se contamine la tierra con material fecal, tanto de animales como de
personas, pues no existen posibilidades de defecar en lugares adecuados y el bajo nivel
educativo, la ausencia de conocimientos sobre las diversas enfermedades, hace que las
personas no conozcan el peligro que conlleva la contaminación de la tierra (Botero, D
& Restrepo, M, 2005). Por otro lado, las regiones áridas y semiáridas se enfrentan a
escasez de agua y ésta aumenta debido al crecimiento de la población, pues se
incrementa el consumo de agua, se produce mayor cantidad de agua residual y
contaminación de recursos hídricos; con el fin de compensar la escasez de agua, el
tratamiento de aguas residuales aumenta para poder reutilizarla en la agricultura,
industrias y para uso doméstico (Ben Ayed, L. et al, 2009). Diversos estudios sobre
aguas residuales tratadas han mostrado la presencia de quistes de protozoos y huevos
de helmintos, por consiguiente, ponerse en contacto con aguas residuales implica un
riesgo de infección por parásitos intestinales (DuPont, HL et al, 1995; Adam RD,
2001; Monis, PT & Thompson, RCA, 2003).

- Hábitos alimentarios: La ingestión de agua o alimentos contaminados; el hecho de

beber agua no tratada o cepillarse los dientes con agua contaminada puede ser un
riesgo. Como la mayoría de los parásitos intestinales resisten la congelación, el agua
congelada también puede ser insegura. En áreas endémicas debe de evitarse la
ingestión de leche fresca sin pasteurizar y hervir el agua. La ingestión de carnes poco
cocinadas o de pescados de agua dulce crudos puede llevar a la infección por
trematodos, Taenia, nematodos (como Trichinella spiralis). Los vegetales crudos son
bastante seguros si se pelan antes de comer, sin embargo, en las verduras, como la
lechuga, es muy difícil eliminar los huevos y los quistes infectantes de los parásitos
(Koneman, EW, et al, 2008).

- Factores personales: la escasa educación que la población recibe acerca de la

transmisión y prevención de las enfermedades parasitarias favorece la presencia de
éstas; además, algunas costumbres, tales como, la falta de calzado y la escasa higiene

11
personal también aumentan las posibilidades de infección a través de la tierra
contaminada con materia fecal. El trabajo agrícola es un factor decisivo, sobre todo en
casos de uncinariasis, que es una parasitosis esencialmente rural, pues dicho trabajo
implica un contacto directo con la tierra. Se favorece la contaminación con la edad,
pues es mayor en las personas que presentan la edad apropiada para el trabajo agrícola,
principalmente entre 10 y 50 años, siendo los hombres los más afectados, debido a las
características del trabajo. Además, la deficiencia en lavado de manos, limpieza de
uñas, cambios de ropa, ausencia de baño y el hacinamiento en dormitorios son factores
que favorecen la presencia de las parasitosis, sobre todo en caso de la oxuriasis, que es
una de las más cosmopolitas, pues se transmite de persona a persona sin necesidad de
la intervención del suelo (Botero, D & Restrepo, M, 2005). Se ha asociado la
frecuencia de parasitismo con el número de hermanos, pues la frecuencia es mayor
cuanto mayor es el número de hermanos, esto es debido a la transmisión por contacto
con otros niños parasitados, lo que hace importante involucrar a toda la familia cuando
se realizan desparasitaciones (Londoño, AL et al, 2009).

- Factores ambientales: las tierras cubiertas de hojas y restos vegetales, sombreadas,

húmedas y con temperatura entre 15 y 30 ºC son las más adecuadas para favorecer el
desarrollo de parásitos, como los helmintos. La deficiencias de la vivienda, la falta de
letrinas y de agua corriente, favorecen la contaminación de las zonas de alrededor de
las casas. La prevención de las uncinariasis es difícil y sólo se logra cuando las
medidas establecidas son permanentes y asociadas a la mejora del nivel de vida. En la
actualidad, se recomienda que a las medidas preventivas tradicionales, tales como son
el uso de zapatos y de letrinas, el saneamiento ambiental y la educación de la
población, se agrege el tratamiento comunitario, utilizando antihelmínticos,
principalmente albendazol. Si esta última medida se practica periódicamente, permite
mantener bajos índices de prevalencia y la intensidad del parasitismo es menor
(Botero, D & Restrepo, M, 2005).

- Migraciones: el traslado de personas de las zonas endémicas a regiones no

endémicas, y viceversa, ha permitido la diseminación de algunas parasitosis. La
migración de los campesinos a los barrios pobres de las ciudades ha diseminado la
infección, en especial cuando habitan en lugares carentes de los mínimos requisitos de
saneamiento (Botero, D & Restrepo, M, 2005). Se debe de advertir a los viajeros que
tengan como destino regiones tropicales el riesgo de nadar en estuarios naturales de

12
agua dulce; las cercarías infecciosas de especies de Schistosoma abundan en muchos
ríos, lagos, canales y pueden penetrar la piel; las cercarías de Schistosoma que infectan
a los seres humanos no se encuentran en el agua de mar, sin embargo, el prurito del
nadador puede ocurrir tras vadear en el agua salobre después de la penetración de la
piel por las cercarias de especies que infectan a los animales (Koneman, EW, et al,
2008). La duración de la estancia y el nivel socioeconómico del país de destino se han
asociado con la adquisición de protozoos intestinales (Shlim, DR, et al, 1999).

1.2 Parásitos de Togo.

En el año 2011, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en la región
africana 607.011 personas murieron debido a enfermedades causadas por parásitos,
17.623 a causa de schistosomiasis y 585 personas por ascarisiasis.

Togo es un país pequeño de África Occidental con una superficie de 56.600 km2 y con
una población de 6, 155.000 habitantes, siendo la edad media de 20 años (OMS,
2013). Estudios anteriores de análisis parasitológico de heces de niños de Togo
muestran la presencia de protozoos, como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, y
helmintos, como Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Enterovius
vermicularis, etc. (Gbadoé, AD & Koffi, KS, 2005).

A continuación se describirán los ciclos de vida y las características de los parásitos

encontrados en las muestras fecales de niños de Togo.

La clasificación que se muestra a continuación, es la descrita en 1980 por Levine y

colaboradores (Levine, ND, et al, 1980). Una clasificación más reciente se muestra
entre corchetes (Adl, SN, et al, 2005)

1.2.1 Protozoos intestinales: Subreino Protozoa

 Phylum Sarcomastigophora
o Subphylum Mastigophora (flagelados).
 Orden Diplomonadida [Eukaryota, Excavata].

- Giardia lamblia (G.intestinalis o G. duodenalis): es un organismo

unicelular que habita en el intestino delgado de los seres humanos y otros
vertebrados. Poseen dos etapas de desarrollo: los trofozoitos y quistes. Los
13
trofozoitos (Figura 1, A) son móviles, son los responsables de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad que causan, tiene forma de pera,
presenta entre 12 a 15 µm de longitud y entre 5 y 7 µm de ancho. Posee dos
núcleos rodeados por una membrana nuclear (Adam, RD, 2001; Carranza, PG
& Lujan, DL, 2010). Tiene un citoesqueleto que mantiene la forma celular del
parásito y sirve de anclaje a los cuatro pares de flagelos que se originan de los
axonemas, los cuales emergen ventralmente, anterolateralmente,
posterolateralmente y caudalmente desde el cuerpo celular, cuerpos medios
(formados por un conjunto irregular de microtúbulos, su función se
desconoce) y un disco suctor, estas estructuras son importantes para la unión
del trofozoito a los enterocitos (Elmendorf, HG et al, 2003; Carranza, PG &
Lujan, DL, 2010). Tiene un retículo endoplasmático bien desarrollado, puede
formar vesículas secretoras las cuales son visibles durante el enquistamiento,
el aparato de Golgi no se encuentra en todas las fases del ciclo de Giardia.
(Gottig, N et al, 2006; Carranza, PG & Lujan, DL, 2010). Los quistes (Figura
1, B, C y D) permiten al parásito sobrevivir fuera del hospedador y resistir a
las condiciones adversas a las que se enfrentan cuando son liberados con las
heces de individuos infectados, son la vía de transmisión del parásito a los
hospedadores susceptibles (Lujan, HD et al, 1997; Adam, RD, 2001;
Carranza, PG & Lujan, DL, 2010). Tiene forma oval y un tamaño variable (de
6 a 10 µm), la pared del quiste tiene un espesor entre 0,3 y 0,5 µm, la cual
está formada por una capa filamentosa externa y una capa membranosa
interna, incluyendo dos membranas que encierran el espacio periplásmico
(Adam, RD, 2001; Carranza, PG & Lujan, DL, 2010); el citoplasma contiene
de dos a cuatro núcleos, dependiendo del estado de maduración, se pueden
observar los axonemas flagelares y los cuerpos medios (Lujan, HD et al,
1997; Carranza, PG & Lujan, DL, 2010).

14
Figura 1: Imágenes de las dos fases de G. lamblia: A. Se observa un trofozito
con tinción tricrómica, el cual presenta aspecto piriforme y contiene dos
núcleos con el cariosoma central, se observan los cuerpos medios levemente
curvos, transversales y los axonemas longitudinales (Lawrence, A & Orihel,
T, 2010). B. Qiste de Giardia con tinción tricrómica, se observan 2 núcleos
con claridad, se ven los axonemas y cuerpos medios, el halo que hay
alrededor del quiste es el resultado de la contracción del quiste durante el
proceso de fijación (Lawrence, A & Orihel, T, 2010). C. Quiste en una
preparación en fresco y D. Quiste teñido con lugol.

Ciclo de vida: (Figura 2) Las infecciones por Giardia son iniciadas por la
ingestión de los quistes del agua o alimentos contaminados o por contacto
directo fecal-oral (Adam, RD, 2001). Los quistes son activados por el pH bajo
del estómago, se reblandece la pared quística, posteriormente se rompe y se
liberan dos trofozoitos en el duodeno, crecen y se fijan a la pared intestinal, se
multiplican por fisión binaria longitudinal y ahí viven hasta que son
arrastrados por el tránsito intestinal (Romero-Cabello, R & Herrera-
Benavente, I, 2002), el parásito no es invasivo, ni toxinas ni factores de
virulencia han sido claramente definidos; durante el tránsito hacia el colon se
forman los quistes que saldrán con las heces; en heces diarreicas también
pueden encontrarse trofozoitos (Carranza, PG & Lujan, DL, 2010).

15
Figura 2: Representación del ciclo de vida de Giardia lamblia (Koneman, EW et
al, 2008).

 Orden Retortamonadida [Eukaryota, Excavata].

- Chilomastix mesnili: El trofozoito (Figura 3, A) es piriforme, normalmente

presenta una longitud de 12 µm, aunque su rango varía entre 5-20 µm, desde
la parte anterior se extienden tres flagelos libres, una ranura en espiral se
extiende a lo largo del cuerpo y termina en el extremo posterior puntiagudo.
Tiene un prominente citostoma en el que se encuentra un cuarto flagelo, que
está situado en la porción anterior, donde está situado el núcleo principal;
justo debajo de la pared del citostoma se localiza una estructura fibrilar de
soporte, prominente y curvada, denominada “Shepherd´s Crook” (cayado de
pastor). El parásito se transmite a través de un quiste de resistencia (Figura 3,
B y C), el cual tiene aspecto de semilla de uva o limón, con las paredes
gruesas; tiene un diámetro de 8 µm aproximadamente, se observa el núcleo, el
citostoma, que contiene el flagelo recurrente, el cayado de pastor y algunos
flagelos pueden ser visibles (Bogitsh, BJ, 2013).

16
Figura 3: Imágenes de C. mesnilii: A. Trofozoito con tinción de hematoxilina
férrica (Lawrence, A & Orihel, T, 2010). B. Frotis con tinción de hematoxilina
férrica en la que se observa el parásito en la fase de quiste, presenta la
prominensia a modo de pezón, que a veces presenta el quiste, y el surco del
citostoma (Lawrence, A & Orihel, T, 2010). C. Quiste en preparación al fresco,
presenta la forma típica de semilla de uva y C. Quistes teñidos con lugol, el
situado en la parte superior presenta un aspecto inusual.

- Retortamonas intestinalis: El trofozoito (Figura 4, A) reside en el colon, es

piriforme u oval, miden como promedio 5 µm, pudiendo variar entre 4-9 µm;
tienen dos flagelos, el citoplasma posee abundantes vacuolas, tiene un núcleo
anterior y un amplio citostoma antero-lateral, por el que sale uno de los
flagelos. La forma de transmisión es a través de la fase de quiste; su pared es
gruesa, mide de 3 a 6 µm, su citoplasma es granular y generalmente posee dos
fibrillas gruesas unidas entre sí, formando un huso, su núcleo es difícil de
observar (Romero-Caballero, R, 2007). Los quistes (Figura 4, B), los cuales
recuerdan a los de Chilomastix, se distinguen de éstos por su tamaño y porque
las fibrillas pericitostomáticas se disponen con un aspecto muy peculiar, que
recuerda el contorno de un pico de ave (Gállego- Berenguer, J, 2007).

17
 Figura 4: Imágenes de Retortamonas intestinalis: A. Se observa el trofozoito
teñido con lugol y B. Se observa el quiste en tinción tricrómica.

o Subphylum Sarcodina
 Orden Amoebida [Eukaryota, Amoebozoa]

- Entamoeba coli: Los trofozoitos (Figura 5, A) miden entre 15 y 50 micras,

generalmente entre 20 y 25 µm, tienen pseudópodos romos cortos, con un
movimiento lento y no direccionales, que emiten en múltiples planos y se
mueven sin rumbo en una dirección y luego en otra. Tienen un núcleo, con un
cariosoma no compacto de gran tamaño y de localización excéntrica, la
cromatina periférica tiene forma de gránulos gruesos, de tamaño y distribución
irregulares sobre la membrana nuclear (puede verse como un anillo sólido y
oscuro). El citoplasma es granuloso grueso y vacuolado, puede tener bacterias,
levaduras y otros detritos. Los quistes (Figura 5, B y C) miden de 10 a 35 µm,
siendo lo habitual de 15 a 25 µm, son esféricos u ovales, tienen de 1 a 8
núcleos dependiendo del grado de madurez. Los quistes maduros pueden
suelen tener 8 núcleos, pero pueden llegar a tener 16 o más núcleos, éstos
suelen ser visibles en los quistes sin teñir. El cariosoma puede ser compacto o
difuso, de localización cental o excéntrica, la cromatina periférica tiene un
aspecto más uniforme que el observado en los trofozoitos, el citoplasma puede
contener glucógeno difuso. En el quiste inmaduro, el glucógeno se ve como
una masa de gran tamaño, los núcleos pueden estar desplazados hacia los lados
del quiste (Lawrence, A & Orihel, T, 2010), los cuerpos cromatoidales son
filamentosos o fragmentados, como astillas, de extremos puntiagudos

18
(Koneman, EW et al, 2008). Se transmite al hombre por ingestión de la fase de
quiste (Lawrence, A & Orihel, T, 2010).

Figura 5: Imágenes de E.coli: A. Trofozoito teñido con hematoxilina de Mayer,

B. Quiste teñido con lugol y C. Quiste en fresco.

- Entamoeba histolytica/ E.dispar: Se pensaba que E.histolytica podía

comportarse de dos formas diferentes: una no patógena que sería la que se
encontraba en personas infectadas que no presentan sintomatología (portadores
asintomáticos), y la otra forma sería patógena, que sería la responsable del
daño ocasionado al hospedador, y por tanto, la culpable de las manifestaciones
clínicas de la amebiasis. En 1925, el Dr. Brumpt planteó la posibilidad de la
existencia de dos protozoarios diferentes, uno patógeno (E.histolytica) y otro
no patógeno (E. dispar), pero morfológicamente idénticos (Romero-Caballero,
R, 2007). Actualmente, se sabe que, tanto el quiste como el trofozoito de E.
histolytica es indistinguible de E. dispar y E.moshkovskii, ambas especies no
patógenas (Khaimar, K & Parija, SC, 2007; Ling Lau, Y et al, 2013), siendo
esta última una ameba de vida libre encontrada en sedimentos anóxicos (Clark
CG & Diamond LS, 1991; Ling Lau, Y et al, 2013). Para su distinción se
realiza la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), la cual está aprobada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Hamzah, Z et al 2010; Ling
Lau, Y et al, 2013).
E. histolytca presenta dos fases de desarrollo: 1) Los trofozoitos (Figura 6: A)
presentan un tamaño de 12-40 µm, tienen una movilidad unidireccional, es
decir, emiten pseudópodos a lo largo de un único plano y tienen la capacidad
de ingerir eritrocitos. Los cariosomas intranucleares son pequeños y se ubican

19
en la región central, el anillo de cromatina nuclear está disperso de manera
uniforme y se asemeja a cuentas, el citoplasma del trofozoito tiende a ser liso o
finamente granular; 2) El quiste (Figura 6, B y C) presenta un tamaño variable
10-20 µm, presentan barras de los cuerpos cromatoides, los cuales tienen
extremos lisos y redondeados; éstas solo se observan en el 10-15% de los
quistes que están presentes; pueden tener desde 1 a 4 núcleos, según la fase de
maduración en la que se encuentre (Koneman, EW et al, 2008).

Figura 6: Se observan las dos fases de E. histolytica: A) Fase trofozoito,

observación en fresco a partir de una muestra fijada con SAF, se ven dos
trofozoitos, uno con forma ligeramente ovalada y otro más alargado, en los dos
se distingue bien el núcleo; B) Quiste inmaduro, en tinción de Bailenger, se ve
la barra cromatoidal y el núcleo y C) Quiste teñido con lugol, en el cual se
distinguen tres núcleos.

Ciclo de vida: El ciclo de vida de E. histolytica es simple y no requiere

hospedador intermediario (Figura 7); las formas quísticas resistentes se
encuentran en el ambiente y son ingeridas por el ser humano a través de agua y
alimentos contaminados, (Koneman, EW et al, 2008). Una vez ingerido el
quiste, éste desciende por el tubo digestivo hasta el intestino, donde al contacto
con jugos digestivos se inicia el desenquistamiento; la pared del quiste se
reblandece, los núcleos se duplican y se liberan pequeñas formas trofozoíticas
(amébulas metaquísticas), las cuales crecen a trofozoitos maduros y se
multiplican por fisión binaria. La colonización de los trofozoitos tiene lugar en
el intestino grueso, donde pueden permanecer en la luz del colon o en las
paredes; el parásito es arrastrado con el tránsito intestinal, se desarrolla el

20
enquistamiento y es expulsado con las heces en forma de quiste (Romero-
Caballero, R, 2007).

Figura 7: Representación del ciclo biológico de Entamoeba histolytica

(Koneman, EW et al, 2008).

Amebiasis: La amebiasis es una de las principales causas de muerte ocasionada

por protozoos parásitos, tras la malaria (Calderaro, A et al, 2006; Kaur, U et al,
2013). Aproximadamente, 50 millones de personas sufren de amebiasis; en
países en vías de desarrollo, la colitis o complicaciones extraintestinales (como
por ejemplo: abscesos hepáticos amebianos) provocan entre 50 000 y 100 000
muertes cada año (WHO, 2007; Kaur, U et al, 2013). Los síntomas clínicos son
variables, pudiendo ser una colonización asintomática, disentería amebiana o
amebiasis extraintestinal (Kaur, U et al, 2013). En la amebiasis invasiva
intestinal el parásito invade los tejidos produciendo pequeñas úlceras en la
mucosa intestinal que se extienden bajo ella por lisis de los tejidos
submucosos; excepcionalmente, se produce perforación intestinal o granulomas
de la pared del intestino grueso (Acha, PN et al, 2003). Por tanto, la amebiasis,
puede presentarse de diversas formas: 1) Protocolitis amebiana ulcerativa, es la

21
forma más frecuente, el parásito invade los tejidos produciendo erosiones del
epitelio mucoso y se origina la formación de ulceraciones parietales múltiples
que afectan principalmente al ciego, colon sigmoide y recto; 2) Colitis
fulminante, es poco común, cursa con fiebre, diarrea con abundante sangre y
moco, causa una mala delimitación del colon, con destrucción masiva y
segmentos aislados de mucosa edematosa que se proyectan hacia la luz
intestinal; 3) Megacolon tóxico, es consecuencia de una complicación grave de
la fase anterior; 4) Ameboma, son granulomas hiperplásicos pseudotumorales
del intestino grueso causados por la invasión de un absceso amebiano en la
pared del colon, cursa disentería sanguinolenta, dolor abdominal y masa
palpable; y por último, 5) Apendicitis amebiana o tifloapendicitis (Casas, F &
Frutos, B, 2006).
Las complicaciones extraintestinales más comunes de las amebiasis son los
abscesos hepáticos amebianos (Hughe, MA & Petri, WA, 2000; Papavramidis,
TS et al, 2008). La infección hepática ocurre cuando los trofozoitos del colon
ascienden a través del sistema portal e invaden el parénquima hepático (Casas,
F & Frutos, B, 2006). Esta enfermedad es más frecuente en pacientes que
residen o han emigrado de una zona endémica o que han viajado recientemente
a un área endémica (Hughe, MA & Petri, WA, 2000). Los enfermos padecen
dolor abdominal agudo o crónico, fiebre y sudoración profusa (Hughe, MA &
Petri, WA, 2000; Casas, F & Frutos, B, 2006); pero rara vez tienen disentería
concurrente o sangre en las heces. El examen de las heces y las pruebas de
detección del antígeno en las heces no suelen ser de utilidad para el diagnóstico
en la mayoría de los pacientes que desarrollan esta patología, pues no presentan
el parásito en heces; pero la realización de inmunoensayos enzimáticos
específicos (EIA) para la detección de anticuerpos de E. histolytica circulantes
puede ayudar en el diagnóstico, además, las técnicas de imagen como la
ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética tienen una alta
sensibilidad para la detección de abscesos hepáticos, pero no diferencian los
abscesos hepáticos amebianos de los piógenos o de tumores necróticos
(Hughe, MA & Petri, WA, 2000). El diagnóstico tardío del absceso amebiano
hepático puede conducir a la perforación en aproximadamente el 2% de los
casos y a peritonitis amebiana, dando lugar a una alta tasa de mortalidad
(Papavramidis, TS et al, 2008).

22
- Entamoeba hartmanni: Los trofozoitos (Figura 8, A) tienen un tamaño
variable (4-12 µm), lo habitual es ente 8-10 µm. La movilidad que presenta
suele ser no progresiva, pero en algunos casos puede ser progresiva. Tiene un
núcleo, con un cariosoma grande de localización variable, la cromatina
periférica es similar a la de E. histolytica; el citoplasma tiene un aspecto
granuloso fino, presenta numerosas vacuolas y tiene bacterias. El quiste
(Figura 8, B y C) presenta un tamaño de 5-10 µm, siendo lo más frecuente 6-8
µm, tiene forma esférica, presenta 4 núcleos en quistes maduros (por lo general
se ven con 1 o 2 núcleos), los cuerpos cromatoidales son numerosos con forma
variable, aunque generalmente, presentan forma de barras alargadas con
extremos redondeados. El ciclo biológico es similar al de E. histolytica
(Lawrence, A & Orihel, T, 2010).

Figura 8: Imágenes de las dos fases de desarrollo de E. hartmanni: A)

Trofozoito con tinción de Bailenger; B) Quiste en fresco, se observa el núcleo
y grandes vacuolas y C) quiste teñido con lugol.

- Endolimax nana: El trofozoito (Figura 9, A) presenta un tamaño que varía

entre 6 y 12 µm, siendo lo habitual de 8-10 µm, tienen una movilidad lenta, por
lo general no progresiva, con pseudópodos redondeados. Tiene un núcleo con
un cariosoma grande, el cual está situado en el centro del núcleo o a un lado del
centro, la cromatina cariosómica tiene un tamaño irregular en bloques. El
citoplasma es granuloso y vacuolado, contiene bacterias (Lawrence, A &
Orihel, T, 2010). El quiste (Figura 9, B y C) mide entre 5 y 10 µm, lo habitual
es 6-8 µm, tiene forma esférica, ovalada o elíptica, pueden tener de 1 a 4
núcleos, los quistes maduros presentan 4 núcleos y rara vez se suelen observar
quistes inmaduros con menos de 4, la cromatina cariosómica es grande (en

23
bloque), con localización central y el núcleo carece de cromatina periférica. El
citoplasma contiene cuerpos cromatoidales, que son pequeños, esféricos o
baciliformes. El glucógeno es difuso y en ocasiones se ve una masa
concentrada en quistes jóvenes; con yodo el glucógeno se tiñe con color pardo
rojizo (Lawrence, A & Orihel, T, 2010).

Figura 9: Imágenes de E. nana: A) Trofozoito fijado con SAF, se pueden

observar todas sus características, B) Quiste teñido con lugol, en el cual se ven
4 núcleos y C) Quiste en tinción de Bailenger, se ven solo 2 núcleos.

- Iodamoeba bütsclii: El trofozoito (Figura 10, A) tiene un tamaño que oscila

entre 8-20 µm, presenta una movilidad lenta, por lo general, no progresiva.
Tiene un núcleo que no contiene cromatina periférica; la cromatina
cariosómica es grande, con localización central, está rodeada con gránulos
refringentes acromáticos, pero no suelen distinguirse bien, ni siquiera en
preparaciones teñidas. En cuanto al citoplasma, presenta un aspecto granuloso
grueso y es vacuolado, contiene bacterias, levaduras u otras sustancias. El
quiste (Figura 10, B y C) presenta un variable tamaño, 5-20 µm, aunque el
rango habitual es entre 10-12 µm, es muy polimórfico, puede ser ovalado,
elíptico, etc. El quiste maduro presenta un núcleo; en el citoplasma
generalmente no se encuentran cuerpos cromatoidales, se observan gránulos
pequeños. El glucógeno se presenta como una masa compacta, bien definida y
con yodo se tiñe de color pardo oscuro (Lawrence, A & Orihel, T, 2010).

24
 Figura 10: Imágenes de las dos fases de I. bütsclii: A) Trofozoito en una
tinción con hematoxilina de hierro, se observan características típicas, como, el
citoplasma muy vacuolado y un núcleo con el gran cariosoma teñido de negro.
B) Quiste en una preparación en fresco, se diferencia la gran vacuola y el
núcleo y C) Quiste en una preparación con tinción de Bailenger.

 De sede incierta (Levine, ND, et al, 1980)) ó Eukaryota, Chromalveolata (Adl,

SN, et al, 2005).

-Blastocystis hominis: En el pasado se creía que era una levadura, pero

diversos estudios de fisiología y biología molecular han demostrado que se
trata de un protozoario (Romero-Cabello, R & Herrera-Benavente, I, 2002).
Aunque fue originalmente denominado Blastocystis hominis, recientes estudios
filogenéticos sugieren llamarlo “Blastocystis especies”, debido a la diversidad
genética que presentan los miembros de este género (Stensvold, CR et al, 2007;
Chandra Parija, S & Jeremiah, SS, 20013). A pesar de ser uno de los protozoos
más frecuentes en países en vías de desarrollo, los conocimientos sobre este
parásito son incompletos y contradictorios, a pesar de que se ha estudiado
durante muchos años para determinar si es o no un enteropatógeno (Farthing,
MJ, 2006; Sekar, U & Shanthi, M, 2013). Inicialmente fue considerado como
un organismo comensal, pero observaciones y estudios posteriores sugieren
que puede ser un patógeno, esto es apoyado por fuertes evidencias clínicas y
científicas, sin embargo, los factores de virulencia, patogenicidad y otros
factores de riesgo que pueden estar implicados en la manifestación de la
enfermedad siguen siendo oscuros (Scanlan, PD, 2012; Chandra Parija, S &
Jeremiah, SS, 20013). Actualmente, los pacientes infectados por Blastocystis

25
suelen tener problemas gastrointestinales y son tratados con la intención de
erradicar el parásito (Stensvold, CR et al, 2010; Sekar, U & Shanthi, M, 2013).
Blastocystis es muy polimórfico y presenta diversas formas de desarrollo:
vacuolar, granular, ameboide y quística (Chandra Parija, S & Jeremiah, SS,
20013). La forma vacuolar (Figura 11, a) contiene una gran vacuola central, la
cual ocupa la mayor parte del citoplasma, lo que limita a otros componentes
intracelulares al borde del citoplasma; el tamaño de este estadio puede variar
entre 4-63 µm, (Chandra Parija, S & Jeremiah, SS, 20013). El borde periférico
citoplasmático contiene uno o dos núcleos y raramente dos o más de dos,
mitocondrias y otros orgánulos se disponen rodeando al núcleo formando como
unas vainas engrosadas (MacPherson, DW & MacQueen WM, 1994; Chandra
Parija, S & Jeremiah, SS, 20013). La forma granular (Figura 11, b) muestra
menor grado de pleomorfismo. Se asemeja estructuralmente a la forma
vacuolar, excepto porque este estadio presenta gránulos en el cuerpo central y
en el citoplasma, el diámetro medio de las formas granulares oscila entre 15-25
µm (Zierdt, CH, 1973; Chandra Parija, S & Jeremiah, SS, 20013). Las formas
ameboides (Figura 11, c) son irregulares y suelen medir alrededor de 10 µm. Se
observan con menor frecuencia y poseen uno o dos pseudópodos, pero no son
móviles (Tan KS, 2008; Chandra Parija, S & Jeremiah, SS, 20013); el
citoplasma puede contener una vacuola grande o bien múltiples vacuolas
pequeñas, es capaz de ingerir por fagocitosis bacterias y otras partículas
nutricias, para utilizarlo como reserva energética, antes de su conversión a
quistes. Estas formas están siendo identificadas en pacientes con diarrea, por lo
que informes recientes sugieren la posibilidad de que puedan ser patógenas
(Tan TC & Suresh KG, 2006; Chandra Parija, S & Jeremiah, SS, 20013). La
forma de quiste (Figura 11, d) es la descrita más recientemente. Presentan una
morfología esférica u oval, con un tamaño que oscila entre 3-6 µm; su pared es
gruesa, el citoplasma está condensado, con un número variable de vacuolas
(que contienen lípidos o glucógeno) y mitocondrias, el número de núcleos
puede variar de 1 a 4. El quiste es la forma de transmisión a través de la cual se
infecta el huésped (Chandra Parija, S & Jeremiah, SS, 20013).
Se ha demostrado que, in vivo, una forma vegetativa puede transformarse
libremente en otra, es un proceso contínuo y aleatorio, esto origina la presencia
de diversas formas intermediaas en la muestra fecal, las cuales pueden pasar

26
 desapercibidas para el analista (Zhang, X et al, 2003; Chandra Parija, S &
Jeremiah, SS, 20013).

Figura 11: Imágenes de las diferentes fases de Blastocystis: a) Forma vacuolar,

en negro se observan las inclusiones citoplasmáticas, b) Formas granulares, se
distinguen los gránulos de la zona central, c) Formas ameboides, se distinguen
los pseudópodos y d) Formas quísticas, en ellas se distingue la pared gruesa y
la capa externa irregular que las rodea (Chandra Parija, S & Jeremiah, SS,
20013).

1.2.2. Subreino Metazoa

[Eukaryota, Opisthokonta, Metazoa, Animalia]

 Phylum Namathelmintes
 Orden Strongylida

- Ancylostoma duodenale y Necator americanus (Uncinarias): Son los dos

géneros que presentan mayor interés sanitario, éstos se diferencian fácilmente

27
por los órganos lacerantes de sus cápsulas bucales, pues Ancylostoma
duodenale presenta dos parejas de dientes y N. americanus, una pareja de
placas, láminas cortantes.
A.duodenale: Las hembras tienen un tamaño de 10-20 mm y un cuerpo robusto
(0,8 mm), el extremo caudal presenta una aguda formación de aspecto
espinoso, los tubos ováricos-uterinos, arrollados alrededor del intestino, ocupan
casi toda la cavidad general, a partir de la región esofágica; la vulva se sitúa al
final del segundo tercio de su cuerpo. Los machos son más pequeños (8-11
mm) y finos que las hembras (0,4-0,5 mm), presentan una bolsa copulatriz
terminal de aspecto cónico y trilobulada, cuyo lóbulo dorsal está sostenido por
una costilla dorsal que se ramifica en la base, dando lugar a dos cortas ramas de
apéndices tridigitados, y de la que emergen dos largas espículas finas y
puntiagudas. Los huevos (Figura 13) presentan una cubierta fina y contorno
oval, contienen de 4 a 8 blastómeros cuando son eliminados por las heces del
sujeto parasitado y miden 55-66 x 36-42 µm (Gállego- Berenguer, J, 2007).
N. americanus: Las hembras se diferencian de A. duodenale en que tienen una
longitud menor, de 9-11 mm y una menor anchura (0,35mm); la cola es roma,
sin aguijón y la posición de su vulva es ecuatorial. Los machos miden 6-9 x 0,3
mm, se caracteriza por su bolsa copulatriz alargada, con los lóbulos laterales
muy desarrollados y el dorsal subdividido en dos, la costilla dorsal está
escindida hasta su base y las dos ramas largas de la misma tan solo están
bidigitadas en sus apéndices, las espículas están soldadas en su extremo,
originando un aspecto de punta de anzuelo. Los huevos (Figura 13) son muy
parecidos a los de Ancylostoma, son un poco más largos, 64-76 x 36-42 µm
(Gállego- Berenguer, J, 2007).

28
 Figura 13: Imágenes de dos huevos de uncinarias: en el huevo de la izquierda es
de una preparación en fresco y en él se diferencian 4 blastómeros; el de la
derecha está teñido con lugol.

1.3 Obtención de la muestra.

La investigación de las formas patógenas y su diferenciación de las formas no patógenas
son uno de los fines de los exámenes en coprología sanitaria (Leger, N et al., 1996). En
las heces pueden encontrarse: protozoos intestinales, bien en sus formas vegetativas
(trofozoitos) o, bien en sus formas de resistencia (quistes, ooquistes); también se pueden
encontrar helmintos adultos (proglótides de Taenia sp., Enterobius vermicularis y
Ascaris lumbricoides) que pueden salir al exterior tras el tratamiento y huevos emitidos
por los helmintos que no abandonan el organismo parasitado (Leger, N et al., 1996;
Beltrán, M et al., 2003). Por tanto, en las heces podemos encontrar parásitos
intestinales en sus formas adultas y microscópicas (huevos, larvas, quistes, ooquistes);
por ello, es importante obtener una buena muestra fecal y la conservación óptima del
espécimen (Beltrán, M et al., 2003).

La muestra fecal debe de ser obtenida lo más fresca posible (máximo 60 minutos en
caso de que se busque E.histolytica u otros protozoos) y depositada en un frasco de boca
ancha con tapa en rosca; debe de depositarse entre 3 y 6 gramos, aunque es preferible
remitir al laboratorio la totalidad de la emisión fecal (al menos 150 gramos).

Se recomienda al enfermo seguir dos o tres días antes del examen un régimen pobre en
residuos (ni frutas, ni legumbres verdes, evitar carnes sangrantes, híado, morcillas) e
interrumpir la toma de medicamentos opacos, tales como el bismuto, carbón, mucilagos,
aceites de parafina, pues sobrecargan las preparaciones microscópicas. La muestra debe
de obtenerse antes del uso de medicamentos antiparasitarios, o de 2 a 5 días tras su
administración. No debe de estar mezclada con orina (Leger, N et al., 1996; Beltrán, M
et al., 2003).

Las heces recogidas del suelo no son adecuadas para la realización del diagnóstico, pues
pueden contaminarse con formas biológicas: larvas similares a enteroparásitos del
hombre, larvas de nematodes, huevos de ácaros o de insectos, etc. (Beltrán, M et al.,
2003).

29
1.4 Transporte y mantenimiento de la muestra
Se debe enviar la muestra al laboratorio lo antes posible, antes de 1 hora tras la
deposición. Deben mantenerse en un ambiente fresco y lejos de la luz solar, evitándose
las temperaturas extremas y la desecación; si tardan menos de 24 horas en llegar al
laboratorio se mantiene a temperatura ambiente, pero si supera las 24 horas se deben de
utilizar soluciones conservadoras (PVA, Formalina 10%, SAF, MIF, etc.).

Si el paciente no es regular en la evacuación de sus deposiciones y ha evacuado en la

noche anterior al examen, se recomienda guardar la muestra en el refrigerador o en un
lugar fresco para evitar la alteración de las formas parasitarias (Beltrán, M et al., 2003)

1.5 Conservación de la muestra.

La muestra se debe dividir en dos o tres fracciones equivalentes, a una de ellas no se le
añadirá ningún conservante y las otras dos se mezclarán con un fijador adecuado,
generalmente, en proporción 3:1 (3 partes de fijador, 1 de heces).

- MIF: Metiolato, yodo y formol. Fija y tiñe, simultáneamente, los quistes y huevos de
parásitos, además de proporcionar una buena conservación de la morfología de los
trofozoitos y quistes. Permite la observación inmediata de la muestra, los parásitos se
observarían de color amarillo oro (Beltrán, M et al., 2003). La preparación es sencilla y
perdurable, además permite la realización de técnicas de enriquecimiento. Las
desventajas que presenta son: (1) no es adecuada para la preparación de frotis para las
tinciones tricrómicas permanentes, (2) los trofozoitos no se conservan de forma
adecuada y (3) el componente yodo puede interferir en otras tinciones y en la
fluorescencia, puede causar distorsión de los protozoos (Koneman, EW, et al, 2008).

- Formol (formalina): Ha sido usado durante muchos años para la recuperación de

protozoos y helmintos. Dos concentraciones de formol son usadas comúnmente: a una
concentración del 5%, la cual es ideal para la conservación de quistes de protozoos, y al
10% de concentración, que conserva huevos y larvas de helmintos. La formalina puede
ser usada para la realización de exámenes directos y técnicas de concentración, pero no
para tinciones permanentes. Las ventajas de usarlo como fijador son tres: (1) es fácil de
preparar, (2) conserva los especímenes durante años y (3) tiene una vida media larga;
pero una de los grandes inconvenientes de usarlo es que no preserva la morfología de

30
forma adecuada para las tinciones permanentes, los trofozoitos no pueden ser
recuperados y puede que los detalles de los quistes y huevos se pierdan con el tiempo.
Es importante saber que este fijador es considerado potencialmente peligroso para la
salud. Diversas organizaciones han desarrollado la regulación de la utilización de la
formalina en laboratorios; los laboratorios deben de tener monitorización de los vapores,
usar ropa protectora y un plan de higiene químico (Zeibig, E ,2013).

-Fijador de Shaudinn: Contiene bicloruro de mercurio, etanol, glicerina y acético.

Conserva bien los trofozoitos y quistes de protozoos. Permite la realización de tinciones
permanentes, pero no la aplicación de técnicas de concentración. Las principales
desventajas que presenta son las siguientes: (1) el cloruro mercúrico es el principal
componente, lo que hace difícil y costoso el desecho del fijador, (2) la morfología de los
huevos y larvas de helmintos y los coccidios se conserva de manera inadecuada y (3)
debe de utilizarse el aditivo albúmina-glicerina o similar para la adherencia de la
muestra al portaobjetos (Koneman, EW, et al, 2008).

- PAF (Phenol-alcohol-formol): Conserva las estructuras de los parásitos (trofozoitos,

quistes, huevos y larvas), pudiéndose observarse tras semanas o meses (hasta 6 meses)
sin que haya ocurrido deterioro alguno; además permite observar la muestra al
microscopio, visualizándose los parásitos con el citoplasma color azul y el núcleo azul
oscuro. La muestra de heces se mezcla con el fijador en proporción 1:1. (Beltrán, M et
al., 2003)

- PVA (Alcohol polivinílico): Fija y preserva principalmente los trofozoitos y quistes

de protozoos. La ventaja que presenta es que puede usarse para la realización de
tinciones permanentes, además preserva los parásitos durante un largo tiempo cuando la
muestra está a temperatura ambiente. Permite la realización de técnicas de
concentración

Por lo general se combina con formol o con fijador de Shaudinn, pero este último
contiene como base usualmente cloruro de mercurio, sulfato de cobre o sulfato de zinc.
La gran desventaja de utilizar este fijador es que debido a los problemas de salud que
causa el mercurio, las regulaciones sobre la utilización y eliminación del PVA son
estrictas y muchos laboratorios optan en buscar alternativas (Zeibig, E ,2013).

31
- SAF: Acetato de sodio, ácido acético y formol. Conserva ejemplares adultos para su
estudio morfológico y su preservación en museos o para contar con muestras de
referencia (Beltrán, M et al., 2003).

Este fijador permite la realización de técnicas de concentración y tinciones permanentes.

Muchos laboratorios han optado por este fijador, el cual solo requiere un vial, no
contiene mercurio y es fácil de preparar. Tiene una vida media larga.

Suele ser el fijador utilizado por los analistas que deciden dividir la muestra fecal en dos
fracciones en lugar de en tres.

La desventaja de este fijador es que su propiedad adhesiva no es buena, por lo que

puede ser necesaria la adicción de albúmina al portaobjetos para así asegurar la
adhesión de los especímenes al mismo. Además la morfología de los protozoos
conservados con SAF no es tan clara como cuando se realizan tinciones que usan
fijadores que contienen mercurio. Muchos expertos creen que las tinciones permanentes
realizadas con hematoxilina férrica dan mejores resultados que las tinciones de con
tricómico de Wheatley realizadas a partir de material conservado con SAF (Zeibig, E
,2013).

- Acohol Polivinílico modificado: otra alternativa al PVA con mercurio es usar una
base con otros compuestos, como el sulfato de zinc o sulfato de cobre. La ventaja de
este fijador es que puede utilizarse posteriormente técnicas de concentración y realizar
tinciones permanentes. Sin embargo, este producto sustituto no proporciona la misma
calidad de conservación de la morfología de los protozoos en las tinciones permanentes
como los fijadores con base de mercurio; por lo que la identificación de los parásitos
será más difícil. Si el protocolo no es seguido adecuadamente, es probable que este
fijador afecte de forma negativa (Zeibig, E ,2013).

- Sistemas de vial único alternativos: varios fabricantes han desarrollado fijadores

alternativos no tóxicos. Estos fijadores de vial único no contienen ni mercurio ni
formalina y pueden ser usados para la realización de técnicas de concentración y
tinciones permanentes. Algunos de estos productos pueden también ser usados para la
realización de inmunoensayos fecales. Pero al igual que el fijador PVA modificado,
estos productos no proporcionan la misma calidad de preservación que los fijadores con

32
mercurio y, por consiguiente, la identificación de los parásitos en tinciones permanentes
será más difícil (Zeibig, E ,2013).

Generalmente, los laboratorios usan dos tipos de fijadores, un frasco contiene formol al
5% o 10% y el segundo contiene PVA o SAF. Las heces conservadas en formol se
examinan con procedimientos de sedimentación en formol-éter o acetato de etilo,
mientras que las heces conservadas en PVA o SAF se utilizan para preparaciones con
tinciones permanentes (Lawrence, A & Orihel, T, 2010).

1.6 Muestreo
Dado que la puesta de los helmintos es irregular y que la emisión de quistes es más o
menos discontinua, un solo examen negativo no tiene valor y hay que repetir los
exámenes varios días consecutivos e incluso varios días de intervalos.

Para la investigación de protozoos es importante efectuar el examen sobre heces frescas

recientemente emitidas. Los laboratorios que trabajan con las heces conservadas
después de varias horas o días, encuentran pocos protozoos. Al salir al medio exterior,
los trofozoitos pierden rápidamente su movilidad, algunos en pocos minutos. Es
importante examinar las heces inmediatamente después de que tenga lugar la emisión lo
que conlleva a hacer a los enfermos defecar en el laboratorio.

Cuando el examen extemporáneo no es posible, se puede emplear un medio de

conservación que fije y conserve los protozoos (Leger, N et al., 1996).

1.7 Procesamiento de la muestra en el laboratorio.

Una vez que la muestra haya llegado al laboratorio, se mantendrá a temperatura
ambiente o a 37ºC si son muy líquidas, hasta que comience la fase analítica, la cual
consta de un examen macroscópico y microscópico. Se recomienda examinar las heces
formes dentro de las 24 horas post-emisión y las heces líquidas entre 30 minutos y 1
hora tras la emisión fecal.

1.7.1 Examen macroscópico.

En primer lugar, se realiza un examen macroscópico, se anota el color, consistencia, la
presencia de sangre, de mucosidad y de pus; pues el aspecto macroscópico de las heces

33
nos puede indicar el tipo de parásito que puede estar presente, por ejemplo, en heces
pastosas o formes se investigarán huevos de helmintos y de quistes de Protozoos; si las
heces son blandas, diarreicas o con moco sanguinolento, se debe investigar ante todo las
formas vegetativas de los protozoos (Leger, N et al., 1996). El color de las heces es
importante debido a que puede ser indicativo de la condición el paciente, por ejemplo, si
el paciente ha recibido un procedimiento especial (enema de bario) o si el paciente tiene
un tratamiento antibiótico; el rango de colores es variable, incluyendo el negro, verde o
color arcilla, incluyendo los colores que se encuentran entre éstos, siendo el color
normal el marrón; colores inusuales, como el púrpura, rojo o azul, sugieren que el
paciente está siguiendo una medicación particular. Otras anormalidades macroscópicas
también pueden indicar la presencia de parásitos, por ejemplo, la presencia de moco y/o
sangre en heces líquidas pueden sugerir la presencia de ulceraciones amébicas en el
intestino grueso; la presencia de sangre roja brillante en la superficie de heces formes se
asocia, usualmente, con irritación y sangrado (Zeibig, E ,2013).

El examen macroscópico permite desvelar ciertos parásitos, como anillos de Taenia spp,
duelas adultas, Ascaris spp, en los que la identificación será confirmada por el examen
microscópico teniendo la necesidad de posterior aclaramiento con ácido acético o
cloral-lactofenol ayudándose de calor (Leger, N et al., 1996). Con un aplicador de
madera se examinarán las heces en busca de estos parásitos macroscópicos; aquellas
muestras que contengan adultos, se pueden hacer pasar cuidadosamente a través de un
tamiz de tela metálica, este proceso permitirá la recuperación e identificación de los
parásitos (Zeibig, E ,2013).

Posteriormente, o con carácter previo, dependiendo del parasitismo sospechado, se

procederá a realizar el examen microscópico directo y si es necesario utilizar técnicas de
enriquecimiento.

1.7.2 Examen microscópico directo.

El examen en fresco es el más simple. Consiste en mezclar una pequeña porción de
muestra fecal no fijada con una solución salina isotónica. Se realizarán dos
preparaciones para observarlas con y sin lugol. Las preparaciones deben de ser lo
suficiente delgada para permitir una fácil observación, de tal forma que permita leer las
letras del periódico a su través (Figura 14). Se pone el cubreobjetos de 22 mm y se

34
observa al microscopio, se observa con el objetivo de 10 X y, posteriormente se observa
a 40X, el uso de aceite de inmersión no es recomendado, pues el cubre se desliza, a
menos se selle la preparación, para ello se puede usar una mezcla de parafina-petróleo
caliente y depositarlo alrededor de los bordes del cubre, esto permitiría observar mejor
los detalles de los parásitos con el objetivo de 100 X (Zeibig, E ,2013).

Figura 14: En esta imagen se observan dos preparaciones en el portaobjetos, la de la

izquierda con solución salina y la de la derecha con lugol, ambas permiten leer las
palabras del periódico a su través.

Este examen detecta los trofozoitos móviles de protozoos, especialmente en heces

líquidas o de consistencia suave; pero solo en heces sin fijador. Debido a que el iodo
mata a algunos trofozoitos, es recomendado realizar ambas preparaciones (con y sin
lugol) para cada muestra (Zeibig, E ,2013).

Para la lectura e interpretación de las preparaciones es esencial ajustar el microscopio de

forma adecuada; por ejemplo, ajustar la luz es crítico para la detección de protozoos,
que a menudo son translúcidos y con escaso color; la luz debería reducirse utilizando el
diafragma para proporcionar contraste entre los elementos celulares en la muestra. Bajar
el condensador es a menudo recomendable para disminuir la luz y permitir que las
estructuras anteriormente translúcidas sean visualizadas (Zeibig, E ,2013).

Se debe de examinar, particularmente, las mucosidades o albuminoides, sobre todo si

éstas están estriadas de sangre, ya que es donde se tiene la máxima probabilidad de
encontrar las amebas patógenas hematófagas. Pueden encontrarse quistes de protozoos,
huevos y larvas de helmintos en estas preparaciones, el éxito de la detección está
relacionado con la intensidad de la infección. La preparación en fresco con yodo es útil

35
sobre todo para colorear el glucógeno y visualizar los núcleos de los quistes de
protozoos. (Leger, N et al., 1996; Lawrence, A & Orihel, T, 2010).

Debido a que la rentabilidad diagnóstica de este procedimiento es bajo, muchos

expertos están de acuerdo en que el tiempo que ocupa esta técnica estaría mejor
empleado en la realización de una técnica de concentración y una tinción permanente,
únicamente recomiendan la realización de este examen en muestras frescas. Por tanto,
muchos laboratorios han eliminado este examen en fresco, sobre todo en heces
formadas y optado por técnicas de enriquecimiento y tinciones (Lawrence, A & Orihel,
T, 2010; Zeibig, E ,2013).

1.7.3 Técnicas de enriquecimiento.

Diversas técnicas coproparasitológicas de enriquecimiento se emplean para el
diagnóstico y el control epidemiológico de infecciones causadas por protozoos o
helmintos que parasitan el intestino de humanos y animales. Estas técnicas permiten
detectar un pequeño número de parásitos que podrían no ser detectados llevando a cabo
las preparaciones en fresco. El propósito de estos métodos es concentrar los parásitos
presentes en un pequeño volumen de muestra y de eliminar la mayor cantidad posible de
suciedad que pueda obstaculizar la capacidad del analista de observar los parásitos con
claridad; se pueden aplicar con heces frescas o fijadas. Estas técnicas permite detectar
quistes, ooquistes de protozoos, huevos y larvas de helmintos; los trofozooitos de
protozoos no sobreviven usualmente a este proceso. Hay dos tipos de métodos de
concentración viables, sedimentación y flotación; estas técnicas pueden utilizar la
centrifugación y las diferencias específicas de gravedad para separar a los parásitos de
los restos fecales y aumentar su recuperación. En las técnicas de sedimentación los
parásitos se concentran en el sedimento del tubo tras la centrifugación, éste sedimento
es observado al microscopio (Zeibig, E ,2013); son fáciles de realizar, tienen baja
probabilidad de errores técnicos y recuperan un amplio rango de microorganismos
(Navone, GT, 2005). En las técnicas de flotación, los parásitos tienen menor densidad
que las soluciones utilizadas, y durante la centrifugación, ascienden a la superficie
(Zeibig, E ,2013), por tanto los elementos parasitarios son recuperados de la capa
superficial y los residuos se mantiene en el fondo del tubo, obteniendo preparaciones
más limpias que con las técnicas de sedimentación (Navone, GT, 2005).

36
Otra forma de clasificar las técnicas de enrriqucimiento sería dividir las técnicas entre
métodos físicos y difásicos:

- Métodos físicos: consisten en diluir las heces, bien en un líquido de baja densidad, que
deje depositar los parásitos en el sedimento, éstas son técnicas por sedimentación, o
bien, en un líquido de alta densidad en los que los elementos parasitarios ascienden a la
superficie, éstas son técnicas de flotación, como por ejemplo la técnica de Willis, el
método de Faust y Coll y el método de Janeckso-Urbanyi (Leger, N et al., 1996).

- Métodos difásicos o físico-químicos: en los que la concentración de los elementos

parasitarios se obtiene combinando la sedimentación por centrifugación y eliminación
de residuos de la digestión por la acción de ciertos reactivos químicos no miscibles con
el agua. Entre estos métodos se encuentra el método de Ritchie simplificado, el método
de Telemann y el método de Blagg y Coll, entre otros (Leger, N et al., 1996).

37
 2. OBJETIVO

Los objetivos de este trabajo son:

1) Comparar la eficacia que presentan dos métodos de enriquecimiento, el método

de Willis y el método de formol-eter, en la detección de parásitos en las
muestras de heces.
2) Determinar la prevalencia de las infecciones parasitarias intestinales en
determinadas zonas de Togo.

38
 3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 Zonas de recogida de las muestras.

Las muestras de heces proceden de niños de Togo (África subsahariana). Se
seleccionaron tres colegios con características epidemiológicas distintas: el del centro de
Lomé (capital de Togo), el colegio Les soeurs de la Providence (Figura 15); el de la
periferia de Lomé, el colegio de Agbata-lanzo (Figura 16) y el colegio de la zona rural,
Agome-Yoh (Kpalimé), a 150 kilómetros de Lomé (Figura 17).

Fig. 15: Colegio: Les soeurs de la Providence. Fig. 16: Colegio de Agbata-lanzo

Fig. 17: Colegio de Agome-Yoh

3.2 Toma de muestras

La recogida de las muestras de heces se organizó por clases, desde Preescolar hasta el
fin de la Primaria; se convocaron 20 niños al día elegidos al azar de cada clase. Para

39
evitar confusiones, los recipientes de recogida de heces se distribuían a los profesores,
en paquetes de 20, el día anterior a la cita de recogida de la muestra. Para no alterar la
evolución normal de las clases, se convocaba a los niños a las 6:30 horas, una hora antes
de clase. Las muestras se etiquetaron con su número correspondiente.

Todos los niños convocados participaron en el proyecto.

Se recogieron muestras y datos epidemiológicos a través de encuestas de 396 niños, 150

(37,9 %) procedían del centro de Lomé, 143 (36,1 %) de la periferia y 103 (26 %) de la
zona rural. De los cuales un 43, 7% eran niños y el 56,3 % restante, niñas; sus edades
estaban comprendidas entre 3 y 17 años; el 50,8% tenían edades menores o iguales a 8
años, el 41,6 % tenían entre 9 y 12años, solo el 7,6% tenía más de 12 años.

Las muestras de heces se conservaron en formol al 5% y se enviaron, junto con las

fichas, por DHL a Granada, a la Facultad de Farmacia, al Departamento de
Parasitología. Donde se utilizaron para este proyecto un total de 76 de muestras elegidas
al azar: 26 muestras pertenecientes a niños del colegio central de Lomé, 25 muestras a
niños de la periferia y 25 muestras a niños del colegio de la zona rural.

3.3 Materiales necesarios

Las muestras se recibieron en diferentes recipientes, según la procedencia; las del
colegio del centro y de la periferia de Lomé, venían en botes blancos pequeños y
anchos (Figura 18), sin embargo las de la zona rural se transportaron en tubos de
plástico (Figura 19), éstos permitieron una mejor conservación de las heces, evitando su
derrame y desecación, pues algunas de las muestras de los colegios de la zona central y
periferia, se habían derramado.

40
Fig. 18: Imagen correspondiente al tipo Fig. 19: Imágenes de los tubos que
de recipiente en el que se transportan las contienen las heces de los niños de la
heces de los niños de la periferia y el zona rural.
centro de Lomé.

Para las técnicas utilizadas se necesitarán los siguientes materiales:

- Pipetas Pasteur.
- Tubos de cristal.
- Portaobjetos.
- Cubreobjetos.
- Lugol.
- Solución salina saturada.
- Dietil eter.
- Microscopio.
- Centrifugadora.
- Gradillas.
- Paraflim, usado para sellar los recipientes que contienen las muestras, tras la
obtención de la cantidad de heces adecuada para la realización de cada método;
permitiendo así una mejor conservación de las muestras restantes.

41
2.4 Métodos utilizados para el análisis de las muestras.
Las muestras de heces se analizarán a través de dos técnicas de enriquecimiento diferentes:
a) método físico químico o difásico, concretamente el método formol-éter (Ritchie
simplificado) y b) método físico, concretamente, la técnica de flotación de Willis. Estas
técnicas permiten concentrar, en un volumen más pequeño, los elementos parasitarios que
están dispersos en las heces.

3.4.1 Método formol-éter.

Este método consta de los siguientes pasos:

a) Añadir 10 mililitros (ml) de formol 10% a 1 gramo de heces, remover bien hasta
obtener una suspensión homogénea.
b) Tamizar, para eliminar los restos gruesos; para ello se utiliza un colador metálico
del tipo “pasador de té” o una doble gasa, tras su uso, el colador metálico debe
lavarse y flamearse.
c) Depositar un 1 ml de muestra en un tubo de centrífuga.
d) Añadir 1 ml de éter, tapar con un tapón y mezclar durante 1 minuto; es
conveniente destapar el tubo una o dos veces para que no se acumulen los
vapores de éter.
e) Centrifugar durante 5 minutos a 3000 rpm.
f) Aparecerán cuatro capas: en superficie, una capa de éter más o menos teñido de
amarillo por las grasas y los pigmentos biliares, después, un tapón sólido,
seguido de una fase acuosa y un sedimento, siendo esta última la que nos interesa
pues es donde se depositarán los parásitos. Decantamos tras haber tomado la
precaución de despegar el tapón sólido de las paredes del tubo con ayuda de una
pipeta Pasteur.
g) Colocar el tubo en una gradilla y dejar que el líquido de los lados del tubo escurra
hasta el sedimento; posteriormente, mezclar bien.
h) Observar al microscopio en fresco y con lugol.

3.4.2 Método de Willis

a) Homogeneizar 1 o 2 gramos de heces en solución salina isotónica (ClNa 0,9%).

42
 b) Tamizar, como se ha indicado anteriormente.
c) Poner 1 o 2 ml del filtrado en un tubo de ensayo de 2 cm de diámetro, añadir 1 o
2 ml de solución saturada de ClNa (la cual se debe agitar antes de usar) y volver
a homogeneizar.
d) Colocar el tubo en una gradilla, completarlo con la solución salina saturada de
ClNa hasta que se forme un menisco convexo en la superficie.
e) Colocar un portaobjetos desengrasado en contacto con el menisco, evitando
retener aire.
f) A los 20-25 minutos retirar el portaobjetos rápidamente, tapar el líquido con un
cubreobjetos y observar al microscopio.

Tras la realización de los métodos de enriquecimiento se procederá al análisis al

microscopio del material obtenido con cada una de ellos. El examen microscópico se realizó,
en un primer lugar, con el objetivo de 10 X, realizando un barrido de la preparación en toda
su extensión (Figura 20) y confirmando con el objetivo de 40 X cuando se encontraba algún
elemento sospechoso. Posteriormente, se procedió a realizar otro barrido con el objetivo de
40 X, con objeto de detectar elementos parasitarios más pequeños no detectados con el
objetivo anterior.

Figura 20: Esquema que representa cómo se debe realizar el barrido en el análisis
microscópico.

Finalmente, se registraron las especies de parásitos que eran detectadas en cada muestra por
ambos métodos, para su posterior comparación. Los datos recogidos fueron analizados a
través del programa de análisis estadístico SPSS 15.0.

43
 4. RESULTADOS

4.1 Parásitos detectados.

Del total de muestras analizadas, un 30,3% (23/76) fueron negativas y el resto, 69,7%
(53/76) positivas, es decir, se demostró la presencia en ellas de al menos un parásito. De las
muestras analizadas de la zona del centro de Lomé, el 84,6% (22/26) fueron positivas; los
porcentajes en las muestras de la periferia y de la zona rural fueron, respectivamente, 68%
(17/25) y 56% (14/25).

Con los dos procedimientos de concentración, en las muestras fecales investigadas, se

detectaron nueve especies de parásitos del Subreino Protozoa y una especie del Subreino
Metazoa, de las cuales se indica su prevalencia a continuación:

 Entamoeba coli (Figura 22): 17,1% (13/76)

 Entamoeba histolytica/ E. dispar (Figura 21): 10,5% (8/76)
 Entamoeba hartmanni: 3,9% (3/76)
 Endolimax nana (Figura 24): 30,3% (23/76)
 Iodamoeba bütschlii: 21% (16/76)
 Giardia lamblia o G. intestinalis (Figura 23): 10,5% (8/76)
 Chilomastix mesnilii (Figura 26): 7,9% (6/76)
 Retortamonas spp.: 1,3% (1/76)
 Blastocystis hominis (Figura 25): 46% (35/76)
 Uncinarias (Figura 27): 7,9% (6/76)

Siendo Blastocystis hominis el protozoo detectado con mayor frecuencia y Retortamonas

spp el detectado con menor frecuencia.

La prevalencia de infección por protozoos es del 63,1 % (48/76), siendo la prevalencia de

infección por helmintos mucho menor (6,4%, 5/76). En el 27,6 % (21/76) de las muestras se
encontró un solo parásito; el 18, 4 % (14/76) de las muestras contenían dos parásitos,
mientras que en el 10,5 % (8/76) y en el 13,1 % (10/76) de las muestras se encontraron,
respectivamente, tres o más de tres parásitos.

44
Figura 21: Fotografía de un quiste de E. Figura 22: Se observan dos quistes de E. coli,
histolytica, en fresco, se puede ver el núcleo en una preparación en fresco.
y la barra cromatoidal.

Figura 23: Imágenes de G. lamblia, la de la Figura 24: Se observan dos quistes de E.

izquierda está en una preparación en fresco, nana, en una preparación en fresco.
el de la derecha teñida con lugol.

Figura 25: Imágenes de Blastocystis, en Figura 26: Fotografía de un quiste de

fresco. Chilomastix mesnilii, en fresco.

45
Figura 27: Imágenes de dos huevos de uncinarias en fresco, el huevo de la izquierda está
embrionado, el de la derecha no.

4.2 Distribución de los parásitos entre los colegios.

Si se observa la prevalencia de los parásitos intestinales detectados en las heces de los niños
de los colegios de Togo (Tabla 1), encontramos que los más frecuentes en el colegio central
de Lomé son Blastocystis hominis y Iodamoeba bütschlii, en el colegio de la periferia de
Lomé Blastocystis hominis y Endolimax nana y en la zona rural, Blasstocystis hominis. Los
menos frecuentes son Retortamonas spp y Entamoeba hartmanni en la zona central y rural,
en la zona periférica son Chilomastix mesnilii y Giardia lamblia.

46
 Colegio Nº Total de
Central Periferia Rural muestras en las
Parásitos que se encuentra
Nº P Nº P (%) Nº P (%)
cada parásito
Blastocystis 46,1% 48% 44%
12 12 11 35
hominis (12/26) (12/25) (11/25)
Chilomastix 11,5% 4% 8%
3 1 2 6
mesnilii (3/26) (1/25) (2/25)
11,5% 4% 16%
Giardia lamblia 3 1 4 8
(3/26) (1/25) (4/25)
0% 4% 0%
Retortamonas spp 0 1 0 1
(0/26) (1/25) (0/25)
23,1% 8% 20%
Entamoeba coli 6 2 5 13
(6/26) (2/25) (20/25)
Entamoeba 0% 12% 0%
0 3 0 3
hartmanni (0/26) (12/25) (0/25)
E. histolytica/ E. 15,4% 8% 8%
4 2 2 8
dispar (4/26) (2/25) (2/25)
30,8% 36% 24%
Endolimax nana 8 9 6 23
(8/26) (9/25) (6/24)
Iodamoeba 42,3% 12% 8%
11 3 2 16
bütschlii (11/26) (12/25) (2/25)
3,8% 12% 8%
Uncinarias 1 3 2 6
(1/26) (12/25) (2/25)
Amebas 7,7% 4% 4%
2 1 1 4
(trofozoitos) (2/26) (1/25) (1/25)

Tabla 1: Prevalencia de los parásitos presentes en las heces de los niños en función del
colegio al que pertenecían; se indica el número de muestras en las que detectó dicho parásito
(Nº); al lado de éste, se expresa la prevalencia en porcentaje (P) y entre paréntesis se indica
el número de muestras positivas para cada elemento parasitario entre el número total de
muestras analizadas de cada colegio.

Según los análisis estadísticos, no existen diferencias significativas entre los niños de los
tres colegios (centro de Lomé, periferia o zona rural) y los parásitos detectados en ellos, es
decir, la presencia de un determinado parásito intestinal en las heces no está asociado al
47
colegio al que pertenece el niño; pues el p valor es mayor de 0,05 (χ2= 27,21; gl= 22;
p=0,2034), por tanto los distintos parásitos encontrados en las heces son independientes de
la zona en donde residan los niños.

4.3 Comparación de los dos métodos utilizados para la detección

de parásitos en heces.
La comparación del total de parásitos que son detectados en las muestras con la técnica de
Willis y con el método formol-eter, se muestran en la tabla 2, donde se indica el parásito
observado y entre paréntesis, la fase que se detectó; en ambas técnicas utilizadas se observa
el número de muestras en las que se han detectado dichos parásitos intestinales (Nº) y la
frecuencia de recuperación (F) de cada uno de los parásitos, el cual se ha obtenido
dividiendo el número de veces que ha sido detectado el espécimen en cada técnica entre el
número total del mismo, por 100.

48
 Total
Formol-éter Flotación
Parásito
Nº F (%) Nº F (%) Nº
Amebas
4 100 0 0 4
(trofozoitos)
Entamoeba coli
13 100 6 46,1 13
(quiste)
Entamoeba coli
2 100 0 0 2
(trofozoito)
E. histolytica/ E.
8 100 5 62,5 8
dispar (quiste)
E. hartmanni
3 100 3 100 3
(quiste)
Endolimax nana
21 91,3 22 95,6 23
(quiste)
Iodamoeba bütschlii
15 93,7 13 81,2 16
(quiste)
Iodamoeba bütschlii
1 100 0 0 1
(trofozoito)
Blastocystis hominis
34 97,1 34 97,1 35

Chilomastix mesnilii
5 83,3 4 66,7 6

Giardia lamblia
6 75 7 87,5 8
(quiste)
Giardia lamblia
2 66,7 3 100 3
(trofozoito)
Retortamonas spp
1 100 1 100 1

Uncinaria
3 50 5 83,3 6
(huevo)
Negativas 23 25

Tabla 2: Comparación de los resultados obtenidos con el método de formol-éter y la técnica

de flotación.

49
Si se suman los recuentos totales de cada parásito se obtiene un total de 129 observaciones,
detectándose un mayor porcentaje de éstas por la técnica de formol-éter (91,5%), con el
método de flotación se detecta el 79,9%. Sin embargo, no existen diferencias estadísticas
significativas entre el uso de un método u otro, (χ2= 10,81; gl= 14; p=0,7012).

Agrupando los parásitos en cuatro grupos: amebas, flagelados, nematodos y Blastocystis

(Gráfico 1), y al comparar los dos métodos se obtiene que por el método de flotación se
detectan amebas en 49 observaciones (22,3%), mientras que con el método de formol-éter se
realiza un mayor número de observaciones, 67 (30,4%). Las observaciones de flagelados son
15 (6,8%) por la técnica flotación y 14 (6,4%) por el método formol-éter. Se detectan
nematodos en 5 muestras (2,27%) por la técnica de flotación y en 3 (1,36%) por el otro
método. Finalmente, se detecta Blastocystis en 33 muestras (15%) mediante la técnica de
flotación y 34 (15,45%) por el método de formol-éter. Sin embargo, de nuevo, no se
encuentran diferencias estadísticamente significativas en la detección de los grupos de
parásitos entre las dos técnicas empleadas (χ2= 2,19; gl= 3; P=0,5338).

Gráfico 1: Diagrama de barras, en el cual se muestra la frecuencia de detección de los

grupos de parásitos en las muestras según los dos métodos utilizados en el examen
microscópico de las heces.

La mayor diferencia observada se produce en las amebas, por lo que se analizan de forma
más exhaustiva. En un primer lugar, se analizará la eficacia de la detección de E.histolytica/
E.dispar por ambos métodos, se separará del resto de las amebas: E.coli, E. hartmanni,
Endolimax nana y Iodamoeba bütschlii, pues es la ameba que tiene mayor importancia

50
clínica, ya que es la causante de amibiasis intestinal invasiva, al ser la más patógena. Con la
técnica de flotación se observan E.histolytica/ E.dispar en 5 de 76 muestras, mientras que
con la técnica de formol-éter se detectan en tres muestras más (8/76); del resto de amebas se
realizan 43 observaciones por la técnica de Willis y en 59 observaciones por la técnica de
Formol-éter (Gráfico 2). Sin embargo estas diferencias no son estadísticamente
significativas (χ2= 0,06; gl= 1; p=0,7991).

Gráfico 2: Diagrama de barras, el cual representa la frecuencia de detección por ambos

métodos de E.histolytica/ E.dispar y del resto de las amebas.

En segundo lugar, se observa si existen diferencias en la detección de las amebas según las
fases en las que se encuentren (Gráfico 3); con la técnica de formol-éter se realizan 59
obsevaciones de quistes de amebas (51,30%), mientras que con la técnica de flotación el
número de observaciones es menor, 49 (42,61%); en cuanto a los trofozoitos, con el método
de formol-éter se realizan 7 observaciones (6,09%), sin embargo no se detectó ningún
trofozoito en las muestras concentradas con la técnica de flotación. Estadísticamente, hay
diferencias significativas entre los dos métodos utilizados (χ2= 5,53; gl= 1; p=0,0186); el
valor del coeficiente de contingencia es 0,2143, no es muy alto, por lo que las diferencias
entre los dos métodos no son elevadas.

51
 Metodologia
Formol-éter
Ameba (fase)

Flotación
Quiste

Trofozoito

0 10 20 30 40 50 60

Frecuencia

Gráfico 3: Diagrama de barras en el que se representa las diferencia de la frecuencia de

detección de las amebas según la fase en las que se encuentre y la metodología que se utilice
para ello.

52
 5. DISCUSIÓN
La aplicación de diferentes métodos para el diagnóstico de parásitos en heces se torna
necesario teniendo en cuenta, en primer lugar, la gran variabilidad morfológica y biológica
que presentan los protozoarios y helmintos intestinales (Jara, CS et al; 2007), y en segundo
lugar, la alta frecuencia del poliparasitismo (Pullan, R. & Brooker, S, 2008).

Las infecciones por protozoos son las que presentan una mayor prevalencia, siendo
Blastocystis hominis el detectado con mayor frecuencia en las tres zonas de estudio,
siguiéndole E.nana, el protozoo que presenta menor prevalencia es Retortamonas spp. La
prevalencia de los helmintos es muy baja, esto es debido a la existencia de un programa
nacional que facilita la administración de antihelmínticos, cada tres meses, a los niños en
edad escolar. Sin embargo, no hay ningún sistema establecido que controle dicha
intervención. Además, existe un problema con la automedicación, lo cual dificulta conocer
la situación epidemiológica real de las parasitosis intestinales. Otros autores, que realizaron
estudios en niños de 0 a 5 años de Togo, encontraron también un mayor predominio de
protozoos intestinales (79,1%) que de helmintos (20,9%); predominando Trichomonas
intestinalis y E.histolytica, entre los protozoos, y Ascaris lumbricoides y Ancylostoma
duodenale, entre los helmintos (Gbadoé, AD & Koffi, KS, 2005). Estudios, realizados en
Etiopía, muestran que los parásitos intestinales eran frecuentes en los niños de edad escolar,
especialmente los menores de 12 años; sin embargo, los porcentajes de infección por
helmintos fueron mayores que por los protozoos. Predominando Hymenolepis nana entre los
helmintos y Entamoeba histolytica entre los protozoos (Gelaw, A et al, 2013).

La técnica de formol-éter es ampliamente utilizada tanto en estudios epidemiológicos como

en diagnóstico de casos clínicos para la detección de protozoos intestinales (Becker, SL et al,
2011), mientras que para la investigación de helmintos, la OMS y el instituto Nacional de
Perú, recomiendan las técnicas de Willis y Shather, esta última es una técnica de flotación
que se basa en el uso de una solución saturada de azúcar y en la centrifugación (Jara, CS et
al; 2007). La emergencia de las altas prevalencias parasitarias hacen imprescindible
seleccionar una metodología diagnóstica que sea sensible, que reduzca el porcentaje de
errores en la identificación de protozoos y helmintos, por lo que generalmente recomiendan
realizar una técnica de sedimentación y otra de flotación (Navone, GT et al, 2005). En este
estudio se evidenció que, en general, no hay diferencias significativas en la frecuencia de

53
recuperación de los parásitos intestinales entre el uso de la técnica de Formol-éter y el
método de Willis, las dos técnicas recomendadas. Sin embargo, este resultado puede ser
debido al bajo número de muestras analizadas; probablemente si se aumenta el número de
muestras a analizar, podrían aumentar las diferencias en la detección de parásitos en heces
entre los dos métodos, por lo que se podrían obtener diferencias significativas.

Aunque no existan diferencias significativas entre ambos métodos en cuanto a la detección

de los parásitos intestinales, la frecuencia de recuperación Chilomastix mesnilii y de la
mayoría de las amebas (E.coli, E. histolytica/E. dispar, I. bütschlii), tanto en su fase de
quiste como en la de trofozoito, es mayor utilizando la técnica de formol-éter, por el
contrario, la frecuencia de recuperación de quistes y trofozoitos G.lamblia, E.nana y de
huevos de uncinaria es mayor mediante el uso de la técnica de Willis. Otros investigadores
obtuvieron resultados diferentes, pues comparando ambas técnicas obtuvieron una mayor
eficacia de recuperación tanto de protozoos (B.hominis y G.lamblia) como de helmintos
(Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura) mediante el método de formol éter (Navone, GT
et al, 2005).

Por otro lado, se detectan un mayor número de muestras positivas con el método de formol
éter, pues con la técnica de Willis, se obtienen dos muestras negativas más, una de ellas es
perteneciente a un niño del colegio del centro de Lomé y la otra a un niño de la zona
periférica.

Las preparaciones obtenidas a partir del método de flotación se ven más claras, con menos
ruido de fondo, pero también hay una menor concentración de parásitos por campo en la
misma. Por otro lado, el reactivo que se necesita para su preparación es sencillo de obtener,
pues es solución salina saturada, sólo se necesita agua destilada y cloruro sódico para su
preparación; el inconveniente de este método es que hay que esperar de 20 a 25 minutos para
su realización y solo se obtiene una preparación.

El método de formol-éter es sencillo y más rápido, solo se necesitan 5 minutos para la

obtención de las preparaciones, además se puede realizar la observación también con lugol,
el cual permite una mejor observación de las amebas pues se tiñen los núcleos y se ven
mejor sus características; sin embargo, los quistes de Giardia lamblia, huevos de uncinaria,
Chilomastix mesnilii y Retortamonas se observan mejor sin lugol. El número de parásitos
observados por campo es mayor pero también hay mayor ruido de fondo. Así, una de las
limitaciones de esta técnica es que las preparaciones contienen muchos más residuos

54
(porción de heces inservible para su estudio) que los procesados por flotación, los cuales
interfieren en la visualización de los parásitos; además si no se tiene cuidado, durante el
proceso de decantación del sobrenadante, se puede perder una cantidad significativa de
parásitos (Navone, GT et al, 2005; Restrepo, IC et al, 2013). Algunos autores propusieron la
sustitución de éter dietílico por acetato de etilo, este último compuesto extrae los residuos y
no es inflamable, y en los resultados obtuvieron la misma eficacia en la detección de quistes,
huevos y larvas que utilizando el método formol-éter (Truant, AL et al 1981).

Otros autores afirman que la técnica de formol éter carece de sensibilidad para el diagnóstico
de helmintos, afirmando que su precisión era inferior a otra técnica usada, la denominada
técnica de Kato-Kanz, la cual es ampliamente utilizada para el diagnóstico de Schistosoma
mansoni y geohelmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura y Ancylostoma) (Becker,
SL et al, 2011). El uso de la técnica de Flotac-400 fue más eficaz, pues detecta una infección
por helmintos con una sensibilidad superior a la técnica de Kato-Katz (Knopp, S et al,
2009); esta técnica también es capaz de detectar los protozoos (Gualdieri, L., et al. 2011).
Estudios posteriores revelaron que Flotac-400 es más sensible en la detección de la mayoría
de los protozoos patógenos como G.lamblia, Blastocistis hominis, pero no era más eficaz en
la detección de E. histolytica/E. dispar, protozoo patógeno y cuatro comensales: E.
hartmani, I. bütschlii, E.nana y Chilomastix mesnilii. Además, se ha indicado que no
permite la observación de los núcleos e las amebas (Becker SL, 2011). Un nuevo método es
la mini- FLOTAC, es un aparato muy sensible, detecta tanto helmintos, como protozoos,
pero es más costoso (Barda BD et al, 2013).

En resumen, la eficacia de detección de los parásitos en heces es la misma si se utiliza el

método de formol-éter y el método de flotación, pues las diferencias que existen entre ellos
no son estadísticamente significativas; aunque hay un mayor porcentaje de detección de
amebas y Blastocystis por la técnica de Formol-éter, y un mayor porcentaje de detección de
huevos de uncinarias y flagelados mediante la técnica de Willis. Existen diferencias
significativas en la detección de las amebas, pues no se detectaron trofozoitos por la técnica
de flotación.

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62
 UNIVERSIDAD DE GRANADA. ESCUELA DE ANÁLISIS CLÍNICOS
FACULTAD DE FARMACIA
DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA

Comparación de la eficacia diagnóstica del frotis fino y

la gota gruesa en el diagnóstico de la malaria en el
África subsahariana

Granada, 2014
 Comparación de la eficacia diagnóstica del
frotis fino y la gota gruesa en el diagnóstico
de la malaria en el África subsahariana

Memoria presentada para la defensa del Trabajo de investigación del

Máster de Análisis Biológico y Diagnóstico de Laboratorio por Seila Couso Pérez,
Licenciada en Biología Molecular por la Universidad de Santiago de Compostela.
Este trabajo ha sido tutelado por Dra. Joaquina Sánchez Martín, Catedrática de
Parasitología, y Francisco Morillas Márquez, Catedrático de Parasitología de la
Universidad de Granada.

La memoria se realizó en el Departamento de Parasitología de la Facultad

de Farmacia de la Universidad de Granada durante el curso académico 2013-2014.

En Granada, a 23 de junio de 2014

Dra. Joaquina Martín Sánchez Dr. Francisco Morillas Márquez

Lda. Seila Couso Pérez

A Dino y María
 AGRADECIMIENTOS

Primeramente darles las gracias a mis padres por todo el esfuerzo y

empeño que han puesto siempre, pero mucho más este año dándome la
oportunidad de hacer este Máster, puesto que sin ellos este impresionante año no
hubiera sido posible. Agradecer tanto ellos, como a mis hermanas, a toda mi familia
y amigos todo su apoyo y confianza porque con eso y mi esfuerzo llegué hasta
donde me propuse, con el fin de conseguir que se sientan orgullosos de mí.

Quiero agradecer a Encarni, a Jara y a mis compañeros de Máster menos

sensatos que sean como son porque junto a ellos viví un año emocionante y con su
cariño y amistad consiguieron que me sintiera cerca de casa cuando no lo estaba.
Me llevo para Galicia lo mejor de vosotros.

Finalmente, agradecer a la Dra. Joaquina Martín Sánchez y a al Dr. Francisco

Morillas Márquez haberme ayudado a realizar este trabajo, transmitirme sus
conocimientos y su disponibilidad para resolver mis dudas. También a la Dra.
Hermisenda Cortés Darias, ya que gracias a ella se pudieron conseguir las muestras
de Togo. Y agradecer al Departamento de Parasitología permitirme usar sus
instalaciones.
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................15
MALARIA ......................................................................................................................................................19
1. Etiología ..........................................................................................................................................21
2. Patogénesis ....................................................................................................................................21
3. Transmisión ..................................................................................................................................22
4. Epidemiología ..............................................................................................................................25
7. Vigilancia ........................................................................................................................................31
8. Eliminación ....................................................................................................................................31
LA MALARIA EN ÁFRICA SUBSAHARIANA Y TOGO ................................................................33
ÁFRICA SUBSAHARIANA ..................................................................................................................35
TOGO ..........................................................................................................................................................36
1. Situación geográfica ..................................................................................................................36
2. Datos económicos.......................................................................................................................37
3. Sistema Nacional de Salud .....................................................................................................38
4. Lucha contra la malaria en Togo .........................................................................................39
5. Situación actual del paludismo en Togo ..........................................................................40
DIAGNÓSTICO DE LA MALARA..........................................................................................................43
1. Formas clínicas ............................................................................................................................45
2. Diagnóstico de laboratorio.....................................................................................................46
2.1. Microscopía óptica ............................................................................................................46
2.2. Microscopía de fluorescencia ......................................................................................51
2.3. Métodos inmunológicos .................................................................................................52
2.4. Diagnóstico basado en la amplificación del ADN ...............................................57
OBJETIVO .....................................................................................................................................................59
MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................................................63
1. Zonas de recogida de muestras ...........................................................................................65
2. Toma de muestra ........................................................................................................................65
3. Realización de la gota gruesa y frotis fino ......................................................................66
 4. Procesamiento técnico de la muestra ...............................................................................70
5. Observación microscópica de las muestras ...................................................................72
6. Determinación de la carga parasitaria .............................................................................74
RESULTADOS..............................................................................................................................................75
DISCUSIÓN ...................................................................................................................................................87
CONCLUSIONES .........................................................................................................................................93
BIBLIOGRAFÍA ...........................................................................................................................................97
 ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Representación esquemática del ciclo biológico de Plasmodium (CDC,

2010) ..............................................................................................................................................................22

Figura 2. Hembra del mosquito Anopheles (CDC, 2012) ......................................................23

Figura 3. Distribución mundial de la malaria, países con riesgo de transmisión

(OMS, 2011) ................................................................................................................................................26

Figura 4. Mosquiteros tratados con insecticida (izquierda) y fumigación con

insecticida (derecha) ..............................................................................................................................28

Figura 5. Distribución de la malaria en África subsahariana (AMREF) ........................35

Figura 6. Situación geográfica de Togo (Operation World) ................................................36

Figura 7. Cuadro con criterios diferenciales de las dos especies de Plasmodium

presentes en Togo (OMS) .....................................................................................................................48

Figura 8. Cuadro comparativo de las especies de Plasmodium presentes en Togo en

gota gruesa (Magdalena, 2010) .........................................................................................................49

Figura 9. Cuadro comparativo de las especies de Plasmodium presentes en Togo en

frotis fino (Magdalena, 2010) .............................................................................................................49

Figura 10. Representación de los artefactos que se pueden observar en una

muestra (OMS)...........................................................................................................................................50

Figura 11. Artefacto: espora observada en nuestras muestras confundible con un

gametocito de P. falciparum ................................................................................................................51

Figura 12. Representación del método QBC (Malaria Microscope) ...............................52

Figura 13. Ejemplo de prueba de diagnóstico rápido e interpretación del resultado

(Malaria Site) ..............................................................................................................................................55

Figura 14. Procedimiento para recoger la muestra (Magdalena, 2010) ........................66

Figura 15. Realización del frotis fino (izquierda) y gota gruesa (derecha)
(Magdalena, 2010) ...................................................................................................................................67

Figura 16. Identificación de la muestra (Magdalena, 2010) ..............................................68

Figura 17. Distintos portaobjetos con frotis fino y gota gruesa mal realizados
(OMS) y un portaobjetos realizado correctamente (Magdalena, 2010) ........................69

Figura 18. Muestra de gota gruesa y frotis fino coloreada (Magdalena, 2010) ........71

Figura 19. Representación de un parásito de Plasmodium dentro de un glóbulo

rojo mostrando los diferentes componentes (Díaz y col., 2008) ......................................72

Figura 20. Recorrido a seguir durante la observación microscópica de la gota

gruesa (Gutiérrez y Arróspide, 2003) ............................................................................................73

Figura 21. Recorrido que se debe seguir durante la observación microscópica del
frotis fino (Gutiérrez y Arróspide, 2003)......................................................................................73

Figura 22. Conjunto de imágenes de trofozoitos de Plasmodium sp en el interior de

glóbulos rojos .............................................................................................................................................85

Figura 23. Conjunto de imágenes de trofozoitos de Plasmodium sp en gota gruesa

...........................................................................................................................................................................86
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos y glóbulos blancos

correspondientes al frotis fino de las muestras positivas del centro de Lomé ..........78

Tabla 2. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a

la gota gruesa de las muestras positivas del centro de Lomé .............................................78

Tabla 3. Número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos y glóbulos blancos

correspondientes al frotis fino de las muestras positivas de la periferia de Lomé ..79

Tabla 4. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a

la gota gruesa de las muestras positivas de la periferia de Lomé .....................................79

Tabla 5. Número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos y glóbulos blancos

correspondientes al frotis fino de las muestras positivas de la zona rural ..................80

Tabla 6. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a

la gota gruesa de las muestras positivas de la zona rural .....................................................81

Tabla 7. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a

la gota gruesa de las muestras consideradas negativas de la zona centro de Lomé82

Tabla 8. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a

la gota gruesa de las muestras consideradas negativas de la zona de la periferia de
Lomé ...............................................................................................................................................................83

Tabla 9. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a

la gota gruesa de las muestras consideradas negativas de la zona rural ......................84
INTRODUCCIÓN
Introducción 17

El paludismo o malaria es la enfermedad parasitaria más importante que

afecta al ser humano y constituye aún una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad en el mundo a pesar de ser una enfermedad totalmente prevenible y
tratable (Naciones Unidas, 2013). La infección continúa transmitiéndose en
territorios para los que supone una carga terrible. Según la OMS, en 99 países
situados aproximadamente entre los 60° latitud norte y 30° latitud sur existe
transmisión activa de la enfermedad, en los que está presente como una patología
endémica y se estima que anualmente se producen entre 300 y 500 millones de
casos de malaria clínica y hasta dos millones de muertes, principalmente en niños,
embarazadas y ancianos, ocurriendo la mayoría de éstas en países de África sub-
sahariana (Díaz y col., 2008). En 2010, aproximadamente 3.300 millones de
personas corrían el riesgo de contraer malaria, y se estima que 219 millones lo
hicieron (la cifra oscila entre 154 y 289 millones) ocurriendo un 85% de los casos
en África subsahariana. Ese año unas 660.000 personas murieron por esta
enfermedad produciéndose un 90% de las muertes en el África subsahariana y
siendo en su mayoría niños menores de cinco años (Naciones Unidas, 2013; White
y col., 2013). En la última década la situación epidemiológica de la malaria se ha
deteriorado en algunos países y está re-emergiendo vinculada a las crisis
ambientales, políticas y sociales, y favorecida también por factores agravantes
tales como la diseminación de la resistencia del parásito a los medicamentos
antimaláricos y del vector a los insecticidas (Díaz y col., 2008). La Organización
Mundial de la Salud (OMS) recomienda una estrategia de varios frentes para
combatir la malaria y erradicarla, incluyendo intervenciones de lucha contra los
vectores, terapias preventivas, pruebas de diagnóstico universal, el tratamiento
con terapia combinada basada en artemisinina (TCA) con garantía de calidad y
una intensa vigilancia epidemiológica (Naciones Unidas, 2013).

La malaria es producida por parásitos del género Plasmodium y transmitida

a través de la picadura de la hembra del mosquito del género Anopheles. También
puede ser transmitida por transfusión sanguínea, vía transplacentaria o durante el
parto (Díaz y col., 2008). Existen cinco especies del género Plasmodium que causan
18 Introducción

infecciones de malaria en el ser humano (la especies antroponóticas: Plasmodium

falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y la especie zoonótica P. knowlesi, limitada
a algunas partes del sudoeste de Asia) (White y col., 2013). En África subsahariana,
y concretamente en Togo, prevalece la malaria producida por P. falciparum (95%),
seguida por P. malariae (5%), no detectándose el resto de las especies (Ministère
de la Santé, Togo. 2010).

Aunque la malaria cursa con una serie de signos y síntomas característicos,

éstos no son patognomónicos y por tanto hay que hacer un diagnóstico de
laboratorio. La microscopía óptica es un método sensible y específico y permite la
identificación de la especie y estadíos de los parásitos Plasmodium. La toma de la
muestra y su procesamiento son relativamente sencillos, pero la observación
microscópica de muestras teñidas debe ser realizada por un microscopista
experimentado. Así, el factor humano hace que la calidad de la técnica sea variable
y se puede observar personal teóricamente experimentado aportando diferentes
resultados (Díaz y col., 2008).
MALARIA
Malaria 21

1. Etiología

El agente etiológico de la malaria es un protozoo del género Plasmodium y

es transmitido por un vector (mosquito) del género Anopheles. Existen cinco
especies de Plasmodium capaces de infectar al hombre. Tenemos así las cuatro
especies antroponóticas clásicas: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P.
ovale. Además, recientemente en Malasia y otras áreas del sudeste asiático se han
reportado gran cantidad de casos de malaria en humanos provocadas por el
parásito zoonótico, Plasmodium knowlesi (Luchavez y col., 2008). Esta última no es
una especie emergente, sino que se estaba confundiendo con P. malariae.

2. Patogénesis

El ciclo biológico del Plasmodium comprende tres fases (Figura 1):

CICLO SEXUAL O ESPOROGÓNICO: la transmisión natural de la enfermedad

se produce cuando un mosquito hembra del género Anopheles pica a un
hospedador infectado de malaria (ser humano para las especies antroponóticas),
adquiere los gametocitos del Plasmodium (macho y hembra), que ingresan al tubo
digestivo del mosquito y tras la fecundación se reproducen en la pared de éste
hasta adquirir la forma infectante denominada esporozoito, los cuales miden de 12
a 15 μm aproximadamente. Estos esporozoitos son fusiformes y poseen un núcleo
alargado. Los esporozoitos llegan a las glándulas salivales, para ser transmitidos a
otro hospedador sano, en el momento de la picadura. Esta fase dura de 14 a 20
días, dependiendo de factores ambientales. Tras la picadura a otro ser humano no
infectado, la forma infectante del Plasmodium (esporozoito) ingresa a la vía
sanguínea del hospedador, en donde permanecen aproximadamente media hora
antes de penetrar en las células hepáticas. (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

CICLO EXOERITROCÍTICO: esta fase se inicia con la entrada de los

esporozoitos en los hepatocitos, donde los parásitos se reproducen en grandes
cantidades hasta asumir la forma capaz de invadir los glóbulos rojos. En un
22 Malaria

segundo día de esta fase, en el interior de los hepatocitos se encuentran

esquizontes tisulares que aumentan de volumen y se dividen para formar millares
de minúsculos merozoitos. Esta fase tiene una duración promedio de 12 días
(Gutiérrez y Arróspide, 2003).

CICLO ERITROCÍTICO: ocurre cuando los merozoitos se liberan del hígado,

pasan en grandes cantidades a la sangre e invaden los glóbulos rojos produciendo
su destrucción. Ello ocurre en 48 horas en P. vivax, P. falciparum y P. ovale, 72
horas en P. malariae y a diario en Plasmodium knowlesi. Esto quiere decir que cada
24, 48 ó 72 horas se reinicia un nuevo ciclo eritrocítico (trofozoito - esquizonte –
merozoito - trofozoito) (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

Figura 1. Representación esquemática del ciclo biológico de Plasmodium (CDC, 2010)

3. Transmisión

El vector responsable de la transmisión de la malaria es un mosquito que

pertenece al género Anopheles (familia Culicidae), que habita en prácticamente
todo el mundo, con especial intensidad en las zonas templadas, tropicales y
subtropicales. Estos mosquitos se crían en todo tipo de agua, ya sean dulces,
Malaria 23

salobres, saladas, corriente, estancada… variando según la especie de Anopheles.

(Figura 2).

Hay aproximadamente 400 especies de mosquitos Anopheles, de las cuales

alrededor de 70 son potencialmente transmisoras de los parásitos del
género Plasmodium, causantes de la malaria humana. Destacan especialmente
A. gambiae y A. funestus en África, A. minor en Tailandia, A. darlingi en Sudamérica
y A. culicifacies y A. dirus en el Sudeste Asiático. El complejo de especies Anopheles
gambiae es uno de los más conocidos, porque trasmite la especie de Plasmodium
más peligrosa, Plasmodium falciparum (Maharaj y col., 2013). En España, y en
general en toda Europa occidental, el principal vector ha sido A. atroparvus. Otra
especie importante en España fue A. labranchiae, que estaba adscrita al sudeste de
la Península (Bueno y Jiménez, 2008).

Figura 2. Hembra del mosquito Anopheles (CDC, 2012)

A pesar de que el vector presenta una distribución mundial, no hay malaria

en todo el mundo, puesto que no todas las especies del mosquito Anopheles tienen
capacidad transmisora, no habitan a más de 3000 metros de altitud y además en
los países en los que la malaria ya ha sido erradicada, aunque haya mosquitos
Anopheles, no hay población portadora, por lo que el ciclo hombre-mosquito-
hombre no se puede completar. Además, esos países disponen de un buen sistema
sanitario, aislando y tratando los posibles casos de malaria importada o malaria de
aeropuerto (Bueno y Jiménez, 2008).

Concretamente en España, el último caso autóctono fue en 1961, y en el año

1964 obtuvo el certificado de erradicación de la OMS, tras tres años sin casos
24 Malaria

autóctonos. Todos los casos que se dan actualmente cada año (en torno a 400) han
sido importados. En el año 2002, se dio un caso de malaria de aeropuerto y en
2010 se dio en Aragón el primer caso autóctono tras la erradicación en 1961
(Rodríguez y col., 2013; Cuadros y col., 2002; Santa-Olalla y col., 2010). En España,
existen dos especies de mosquito Anopheles pertenecientes al complejo
maculipennis. Estas especies son A. labranchiae y A. atroparvus. Ambas especies
son preferentemente zoófilas. De éstas, sólo A. atroparvus podría iniciar
transmisión con cepas benignas y nuestro país mantiene un buen control de los
escasos casos importados. Sin embargo, hay que tener en cuenta el trasiego de
personas y material con el continente africano y el cambio climático, puesto que
podría generar un escenario favorable para un vector transmisor. Por lo tanto en
España existe una situación de anofelismo sin malaria (Bueno y Jiménez, 2008).

La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el

parásito, el vector, el hospedador humano y el medio ambiente. La transmisión es
más intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga,
permitiendo que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el
interior del mosquito. La transmisión también depende de condiciones climáticas
que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como el
régimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión
es estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación lluviosa e
inmediatamente después. En otros lugares como España, y en general en el
Mediterráneo occidental, la mayor transmisión se daba al final del verano
(septiembre y octubre), cuando la población del vector alcanzaba su intensidad
máxima.

La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los

adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión moderada a
intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar de
que nunca proporciona una protección completa, reduce el riesgo de que la
infección cause enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las muertes
Malaria 25

registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con

menor transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos
de edad (OMS, 2013).

4. Epidemiología

Según la OMS, la epidemiología es el estudio de la distribución y los

determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados
con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros
problemas de salud.

La distribución geográfica del paludismo depende mucho de los factores

climáticos como la temperatura, la humedad y las lluvias, por lo que la malaria se
presenta actualmente en áreas tropicales y subtropicales (Figura 3). P. falciparum
es la especie predominante en África subsahariana y Oceanía; P. vivax se encuentra
en Centro y Sudamérica, África del Norte, Oriente Medio y el subcontinente indio, y
ha sido el principal causante de malaria en Europa y Norteamérica (incluida
Canadá); P. ovale se distribuye fundamentalmente por África occidental y en
algunas zonas de Asia y P. malariae está distribuido por todas las zonas tropicales,
aunque la mayoría de los casos ocurren en África. (Diermissen y Yaeger, 2008;
García 2007).

Más del 40% de la población mundial vive en zonas endémicas de

paludismo. Se estima un promedio de 500 millones de casos clínicos al año y entre
uno y dos millones de muertes al año a nivel mundial (Dorsey, 2008). El 90% de las
muertes ocurren en África, sobre todo en niños menores de cinco años de edad (un
niño africano muere de malaria cada treinta segundos). Además se ha establecido
que el 60% de las muertes se producen en poblaciones con escasos recursos de las
zonas rurales (Diermissen y Yaeger, 2008).
26 Malaria

Figura 3. Distribución mundial de la malaria, países con riesgo de transmisión (OMS,

2011)

Hay ciertos aspectos epidemiológicos únicos de la malaria en África, puesto

que ésta es una infección muy común y heterogénea, existe una alta densidad de
mosquitos, sobre los cuales hay poco control. Los grupos de alto riesgo incluyen a
los niños, las mujeres embarazadas, las personas infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana y a los viajeros (Dorsey, 2008).

5. Tratamiento

La malaria es una enfermedad completamente tratable. Cientos de miles de

vidas se salvan cada año gracias a un tratamiento antimalárico oportuno. Sin
embargo, a pesar de la disponibilidad de antimaláricos eficaces y de alta calidad,
millones de personas en países endémicos todavía no tienen acceso inmediato al
tratamiento adecuado (OMS, 2012).

El tratamiento oportuno y adecuado de la malaria no complicada es

importante para prevenir que empeore a una enfermedad severa, así como para
reducir la carga parasitaria. La OMS recomienda la terapia combinada con
artemisina (TCA) (artesunato+mefloquina por ejemplo) como la primera línea de
tratamiento para casos de malaria no complicada ocasionados por P. falciparum
Malaria 27

(Dorsey, 2008). La malaria severa por P. falciparum puede llevar a la muerte de un

paciente. La OMS recomienda la administración de artesunato por vía rectal a
niños con malaria severa como tratamiento previo al traslado del paciente a un
establecimiento de salud apropiado para su cuidado posterior. Para el tratamiento
definitivo de la malaria severa por P. falciparum se recomienda artesunato
inyectable, tanto en niños como adultos, en todas las zonas geográficas. Si no está
disponible el artesunato intravenoso (IV) o intramuscular (IM), todavía se acepta
como alternativa la quinina IV/IM. Después del tratamiento inicial, es esencial
tratar a los pacientes con un régimen completo, utilizando una TCA eficaz (OMS,
2012).

Durante los últimos años se ha detectado resistencia de P. falciparum a las

artemisininas, lo que se está convirtiendo en una gran amenaza a los esfuerzos
para el control de la malaria. Para prevenir la dispersión de la resistencia a los
medicamentos antimaláricos, la OMS enfatiza en la importancia del diagnóstico
universal, la adherencia al tratamiento completo con los regímenes antimaláricos
prescritos, y la administración exclusiva de antimaláricos de calidad garantizada
(OMS, 2012B). En este sentido cabe señalar la adulteración que se está produciendo
en la artemisina que hace que la cantidad de principio activo sea muy por debajo
de lo indicado, e incluso nula, lo que induciría formas de resistencia (Chaccour y
col., 2012).

6. Prevención

Durante la pasada década, las inversiones realizadas en la prevención y

control de la malaria han tenido un impulso sin precedentes que han salvado más
de un millón de vidas. Las tasas de mortalidad por malaria se han reducido en una
cuarta parte a nivel mundial, y en un tercio en la Región de África. Sin embargo,
todavía existe transmisión de malaria en 99 países (OMS, 2012).

La lucha antivectorial es uno de los medios más importantes para reducir la

transmisión del paludismo en la comunidad. Actualmente, se trata una de las
28 Malaria

intervenciones que puede reducir la transmisión de niveles muy elevados a niveles

cercanos a cero. A nivel individual, la protección contra las picaduras de los
mosquitos mediante el empleo de mosquiteros personales es una de las primeras
líneas de defensa en la prevención del paludismo (OMS, 2013)

Hay tres formas de control de los vectores que son eficaces en

circunstancias muy diversas (Figura 4):

- Uso de mosquiteros tratados con insecticidas

- Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual
- Empleo de peces larvívoros en los acúmulos de agua (pantanos, embalses,
ríos…) donde se desarrollan las formas larvarias del vector.

Figura 4. Mosquiteros tratados con insecticida (izquierda) y fumigación con insecticida

(derecha)

En el mundo occidental en general, y en el caso particular de España, la

erradicación de la malaria se basó principalmente en el diagnóstico y tratamiento
de todos los casos, ya sean clínicos como subclínicos. En general, las pautas que se
siguieron fueron: 1) Creación de una serie de dispensarios antipalúdicos (en torno
a 300) repartidos por toda la geografía nacional. 2) Provisión de un equipo
multidisciplinar especial adiestrado y encargado de llevar a cabo las diferentes
tareas: médicos, farmacéuticos y biólogos. 3) Análisis de toda la población en época
previa al periodo de transmisión. 4) Tratamiento obligatorio y gratuito de todas las
Malaria 29

infecciones, con ingreso hospitalario de los casos clínicos. 5) Suelta de peces

larvívoros en los lugares de cría del vector (Bueno y Jiménez, 2008).

En la prevención del paludismo también se pueden utilizar medicamentos

antipalúdicos. Actualmente, en el mundo occidental, el problema está en los
viajeros que van a los países endémicos. El paludismo se puede prevenir mediante
quimioprofilaxis, que suprime la fase hemática de la infección, previniendo así la
enfermedad. Además, en embarazadas residentes en zonas donde la transmisión es
elevada, la OMS recomienda el tratamiento profiláctico intermitente con
sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal programada a partir del
primer trimestre. Asimismo, en lactantes residentes en zonas de África donde la
transmisión es elevada, se recomienda administrar tres dosis de tratamiento
profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina junto con las vacunaciones
sistemáticas que se realizan frente a otros agentes infecciosos (OMS, 2013).

Vacuna

El desarrollo de una vacuna contra la malaria empezó en el siglo XX y, a

pesar de los avances biomédicos y los estudios realizados hasta la fecha, no se ha
conseguido una vacuna preventiva. El desarrollo de una vacuna está siendo mucho
más difícil de lo que parecía hace 30 años. Esto es debido a factores como el
complejo desarrollo y la alta variabilidad del parásito, la falta de marcadores
inmunológicos que se correlacionen con la protección frente a la malaria y la falta
de modelos animales.

Varias vacunas candidatas han pasado las pruebas preclínicas y los ensayos
de fase I y II, alcanzando la fase III. Entre ellas hay una vacuna que contiene
antígenos (RTS,S) presentes en las formas infectantes inyectadas por los
mosquitos (esporozoitos), diseñada para bloquear la infección y que ha
demostrado inducción de respuesta protectora en humanos (Rodríguez-López,
2008). Esta vacuna fue inicialmente probada en adultos voluntarios no inmunes
demostrando una protección del 41%. En otros estudios realizados en Gambia se
30 Malaria

observó un 71% de protección durante las primeras nueve semanas y un 34% de

reducción de la infección durante un periodo de 15 semanas, con una reducción de
la eficacia hasta desaparecer (García-Villanova, 2013). Posteriormente en
Mozambique, se realizó un ensayo clínico en 2.022 niños de 1 a 4 años para evaluar
la eficacia, inmunogenicidad y reactogenicidad de la vacuna. El objetivo del estudio
era evaluar la eficacia en los casos clínicos de malaria por P. falciparim a los 6, 18 y
45 meses de seguimiento. Los resultados mostraron a los 6 meses de vacunación
una eficacia frente al primer episodio de malaria clínica del 29.9%, una eficacia
frente a la primera infección del 45% y frente a la malaria grave del 57.7%.
También se ha comprobó que la eficacia se mantenía hasta los 45 meses con unos
valores del 30.5% (Sacarlal y col., 2008).

Otra de las vacunas contiene la proteína MSP1, presente en las formas

parasitarias que invaden los eritrocitos (merozoitos), diseñada para combatir la
gravedad de la enfermedad, pero no la infección. También se ha usado una vacuna
basada en proteínas (Pvs 25) presentes en las formas parasitarias que adquieren
los mosquitos (gametocitos), diseñada para bloquear la transmisión del parásito
(Rodríguez-López, 2008). Una vacuna que tuvo gran aceptación, especialmente en
Colombia, fue la elaborada por Patarroyo, basada en antígenos de formas
asexuales, y que dieron pie a la producción de péptidos sintéticos (SPf66), que son
usados como vacunas. En este caso se obtuvo en áreas endémicas una protección
aparente del 30 al 32 %. Sin embargo en estudios posteriores en niños de 6 a 11
meses no se logró protección alguna. Además en un estudio realizado en 1997, se
encontró que la eficacia de esta vacuna era de un 23% (Chinchilla, 1999).

Para algunos autores los avances en el desarrollo de vacunas antimaláricas

en la última década permiten predecir, que en un futuro no muy lejano se podrá
contar con una vacuna eficaz contra esta enfermedad (Rodríguez-López, 2008). Lo
cierto es que tras 30-40 años de intentar obtener una vacuna, no se han
conseguido resultados positivos. En cambio, todo el mundo occidental fue capaz de
erradicar la enfermedad en sólo 20 años usando la metodología “tradicional”.
Malaria 31

7. Vigilancia

El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipalúdica plantea

serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo únicamente detectan
alrededor del 10% del número estimado de casos habidos en el mundo. Se
necesitan con urgencia sistemas de vigilancia del paludismo más sólidos que
permitan dar una respuesta rápida y eficaz frente a la enfermedad en zonas donde
ésta es endémica, con el fin de evitar brotes y reapariciones, hacer un seguimiento
de los progresos realizados, y lograr que los gobiernos y la comunidad
internacional rindan cuentas (OMS, 2013).

La OMS exhorta a los países endémicos de malaria a fortalecer sus sistemas

de vigilancia de enfermedades, información en salud y sistemas de registro de
datos vitales, de forma que los ministerios de salud puedan identificar de mejor
forma las prioridades en salud pública y diseñar intervenciones eficaces en salud.

El diseño de los sistemas de vigilancia depende de dos factores

fundamentales – el nivel de transmisión de la malaria, y los recursos disponibles
para realizar la vigilancia (OMS, 2012).

8. Eliminación

La eliminación del paludismo se define como la interrupción de la

transmisión local de la enfermedad por mosquitos en una determinada zona
geográfica; es decir, una incidencia nula de casos contraídos localmente. A su vez,
la erradicación se define como una incidencia nula en todo el mundo de la infección
palúdica por una determinada especie de plasmodio (OMS, 2013).

De acuerdo con los casos notificados en 2012, unos 52 países están camino
de reducir sus tasas de incidencia de casos de paludismo en un 75%. En entornos
de eliminación, los sistemas de vigilancia deben tratar de identificar y notificar
inmediatamente todas las infecciones por malaria (incluso los casos importados),
sean o no sintomáticas, porque pueden constituir un riesgo para el re-
32 Malaria

establecimiento de la transmisión en áreas donde la malaria ya ha sido eliminada

(OMS, 2012).

La aplicación a gran escala de las estrategias recomendadas por la OMS y los

instrumentos disponibles, el compromiso de los países y el esfuerzo coordinado de
todos los asociados permitirá incrementar el número de países que avancen hacia
la eliminación del paludismo, especialmente aquellos en los que la transmisión es
baja e inestable.

En los últimos años, la Directora General de la OMS ha certificado la

eliminación del paludismo en cuatro países: Emiratos Árabes Unidos (2007),
Marruecos (2010), Turkmenistán (2010) y Armenia (2011) (OMS, 2013).
LA MALARIA EN ÁFRICA SUBSAHARIANA Y TOGO
La malaria en África subsahariana y Togo 35

ÁFRICA SUBSAHARIANA

La Malaria es frecuente en zonas tropicales y subtropicales del planeta. Los

países en los que la malaria es endémica han sido agrupados en cuatro regiones:
África, América, Asia -Pacífico y Oriente Medio - Eurasia.

En el mundo hay 35 países que padecen el 98% de las muertes provocadas

por malaria y en estos mismos países se encuentra el 96% de casos de malaria del
mundo. De esos 35 países, 30 se encuentran en el continente africano. En África
hay 50 países (de un total de 53) afectados por malaria y 47 de esos 50 países se
encuentran en África subsahariana. En ellos, aproximadamente 694 millones de
personas tienen el riesgo de padecer malaria, lo que representa el 21% de la
población mundial en riesgo (Fumadó y col., 2009) (Figura 5).

Figura 5. Distribución de la malaria en África subsahariana (AMREF)

La malaria es uno de los principales factores de mortalidad. En África

subsahariana, la situación de la malaria es crítica, por ello se debe actuar contra
36 La malaria en África subsahariana y Togo

ella mediante proyectos que tengan el objetivo de combatir la enfermedad en esta

región.

Las distintas especies parasitarias también presentan una distribución

geográfica particular. Plasmodium falciparum que se distribuye por todas las zonas
palúdicas es la especie que predomina en África subsahariana (donde ocurren el
93% de todas las infecciones de malaria a nivel mundial por esta especie); P.
malariae tiene un área de distribución similar a la de P. falciparum pero es mucho
menos frecuente; P. ovale se localiza casi solamente en África y P. vivax también
está presente en África subsahariana porque está ampliamente distribuida por
América, África y Oriente Medio (García, 2007; Romero, 2007).

TOGO

1. Situación geográfica

Togo es un país situado en la costa del Golfo de Guinea en África Occidental,

con una superficie de unos 56.785 kilómetros cuadrados, se extiende sobre una
longitud de 600 km y una anchura que varía entre 50 y 150 km. Limita al este con
Benin, al oeste con Ghana, al norte con Burkina Faso y al sur con el Golfo de Guinea.
Se divide en cinco regiones administrativas que son de sur a norte: la región
Marítima, Plateaux, la región Central, el Kara y la región de Savannah (Figura 6).

Figura 6. Situación geográfica de Togo (Operation World)

La malaria en África subsahariana y Togo 37

Según las estimaciones de la Dirección General de Estadísticas y Cuentas

Nacionales (DGSCN), la población de Togo presenta una tasa de crecimiento anual
del 2,6 %. Según las mismas estimaciones, el país cuenta con un 51% de mujeres y
un 49% de hombres. Cerca del 20% de los niños son menores de 5 años. Casi la
mitad (49%) de la población tiene menos de 15 años. La población urbana
representa el 35% de la población total. Lomé, la capital y ciudad más grande del
país representa casi un cuarto de la población total y más de la mitad de la
población urbana.

Togo tiene un clima tropical y presenta dos zonas climáticas:

- En el norte, un clima tropical húmedo, con dos estaciones: una estación seca
(de mayo a octubre) y una temporada de lluvias (de noviembre a abril).
- En el sur, el clima tropical de Guinea o sub-ecuatorial, con cuatro
estaciones: dos estaciones secas (una grande y otra pequeña),
respectivamente, de noviembre a marzo y agosto, y dos estaciones de
lluvias (una amplia que va desde abril a julio y una pequeña que cubre los
meses de septiembre y octubre).

2. Datos económicos

La mayoría de la población de Togo (70%) vive de la agricultura. Así su

economía depende tradicional y fundamentalmente del sector primario. La
producción agrícola depende principalmente de los vaivenes climáticos.
El país cuenta con una economía de mercado cuya principal característica es
su vulnerabilidad. Esto se manifiesta principalmente por el hecho de que la
economía depende de la exportación de unos pocos productos primarios mal
pagados en el mercado internacional y de los precios que fluctúan con las
condiciones de mercado. Las exportaciones son principalmente fosfatos, cemento,
café, cacao y algodón representando entre el 28% y el 33% del Producto Interior
Bruto (PIB). De acuerdo con los resultados de una encuesta realizada en 2006, la
incidencia de la pobreza (aproximada por la proporción de la población que vive
38 La malaria en África subsahariana y Togo

por debajo del umbral de la pobreza) era 61,7%. La pobreza es

predominantemente rural (alrededor del 80% de los pobres vive en zonas rurales).
La región de Savannah es la más pobre, con una incidencia del 90,5%,
seguida de la región Central (77.7%), Kara (75,0%), Marítima (69,4%), Plateaux
(56,2%) y finalmente Lomé (24,5%).

3. Sistema Nacional de Salud

El sistema de salud está organizado en Togo en una pirámide con tres

niveles que son: nivel central o nacional, el nivel intermedio o regional y el nivel
periférico o base. Los centros de atención son diversos y pertenecen al sector
público, privado, religioso y comunitario.

3.1. Nivel central o nacional

En el plano administrativo, este nivel se compone de un gabinete
ministerial, de una dirección general, cinco departamentos centrales, quince
divisiones, treinta y nueve servicios centrales y diferentes programas. Este es el
nivel conceptual. Es el responsable del seguimiento y la aplicación de las
directrices para la política de salud del país, que establece las normas y los
estándares relacionados con el desarrollo de la salud, responsables de coordinar la
acción sanitaria y control de todas las intervenciones de salud. En cuanto a la
oferta de servicios de cuidado de la salud, dispone de tres centros hospitalarios
universitarios (CHU), dos en Lomé y uno en Kara, dos hospitales especializados
(Hospital Psiquiátrico de Aného y el Hospital pediátrico religioso de Dapaong), un
Instituto Nacional de Higiene (INH), un Centro Nacional de Transfusión Sanguínea
(CNTS) en Lomé y un Centro Nacional de Ortopedia (CNAO) en Lomé.

3.2. Nivel intermedio o regional

Se corresponde con las seis regiones de salud que comprenden una
Dirección Regional de Salud cada una. El nivel regional es responsable del apoyo, el
seguimiento y la evaluación del distrito. Cuenta con un sistema de seguimiento y
La malaria en África subsahariana y Togo 39

evaluación. Comprende a los seis centros del Hospital Regional (CHR) que
constituye el segundo nivel de referencia del sistema de salud. En este nivel
también hay un Centro de transfusión de sangre regional (CRTS a Sodoké) y dos
centros de ortopedia regionales (OACR Kara y Dapaong).
3.3. Nivel de periférico o distrito de salud
Se compone de 35 distritos de salud, 25 hospitales públicos, 9 centros de
salud, clínicas y consultorios privados. Este es el nivel operacional. El distrito de
salud tiene un equipo central responsable de la planificación y supervisión.
Los hospitales del distrito y los hospitales religiosos son normalmente el primer
nivel de referencia, pero más a menudo desempeñan el papel del primer contacto
para los destinatarios de la atención, es decir, los enfermos.

3.4. Recursos humanos

Las estadísticas de salud muestran que en Togo hay un médico por cada
12.470 habitantes, una matrona para 9.330 mujeres en edad reproductiva y una
enfermera por cada 3.093 habitantes, distribuidos en forma desigual en el
territorio. Casi la mitad de los sanitarios se concentran en la capital (Lomé) y sus
periferias. En Lomé aproximadamente el 25% de la población total, tiene una
tercera parte (33%) del personal médico y paramédico. El 53% de los médicos,
42% de las matronas y el 26% de las enfermeras (Ministère de la Santé, Togo.
2008).

4. Lucha contra la malaria en Togo

En Togo, la lucha contra los mosquitos comenzó mucho antes de la

independencia del país. Ya en 1952, la administración colonial creó el "servicio de
lucha contra la malaria" para librar la guerra contra los mosquitos en la ciudad de
Lomé. Las acciones fueron pronunciadas por primera vez en la década de 1960 con
la contratación y la formación de "agentes móviles", cuya función era la
tramitación de los casos, la profilaxis masiva en el hogar y el establecimiento de
40 La malaria en África subsahariana y Togo

mapas de distribución del vector en la década de 1970 mediante el dragado de las

lagunas de Lomé y Aného.
En la década de 1980 se experimentó la aplicación de quimioterapia con
cloroquina como profilaxis para el proceso febril y la malaria en mujeres
embarazadas.
La globalización de la lucha contra la malaria ha dado lugar a la aplicación
de directrices nacionales con la adopción de una política nacional en 1994 y las
estrategias para el manejo adecuado de los casos y la prevención, incluyendo la
quimioprofilaxis en mujeres embarazadas y uso de mosquiteros tratados con
insecticidas.
Como parte de la iniciativa "Roll Back Malaria" (marco global para poner en
práctica una acción coordinada contra la malaria) (RBM, 2012), la aplicación de la
Declaración de Abuja (cumbre celebrada en la ciudad de Abuja, Nigeria, el 25 de
abril del año 2000 por los jefes de estado de los países africanos. Firmaron una
declaración comprometiéndose a tomar medidas para hacer frente al paludismo y
definir unos objetivos que permitan una mejora sustancial en esos países. Además
declararon el día 25 de abril como Día Mundial del Paludismo), y conforme con los
compromisos para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (haber
detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria) (ODM, 2013),
el Ministerio de Salud de Togo con el apoyo de sus socios ha desarrollado e
implementado una estrategia para luchar contra la malaria.

5. Situación actual del paludismo en Togo

En términos de salud, el paludismo representa en Togo la principal causa de

morbilidad y mortalidad en los centros de salud. Es endémico con una transmisión
que dura casi todo el año en todo el país. Representa más del 53% de las consultas
externas y el 50% de las hospitalizaciones en centros de salud pública con una
estancia media hospitalaria de cinco días. Los niños de cero a cinco años son los
más afectados, en una proporción del 36% en comparación con el número de casos
de todas las edades (PNCM, 2008).
La malaria en África subsahariana y Togo 41

Con la resistencia observada a la cloroquina y a algunos medicamentos que

se utilizan en monoterapia, Togo ha adoptado una nueva política de tratamiento
del paludismo, usando combinaciones terapéuticas a base de artemisinina. En
cuanto a la prevención de la malaria en las mujeres embarazadas, se utiliza el
tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina.

La malaria es una de las enfermedades parasitarias endémicas de Togo,

tanto en términos de morbilidad como de hospitalización de pacientes. Hay
malaria holoendémica (endemia que se inicia temprano en la vida y que afecta a la
mayoría de la población) (Mata, 2005) y estable debido a que su transmisión dura
casi todo el año. Los principales vectores de la malaria que se encuentran en Togo
son (Ministère de la Santé, 2010):

- Anopheles gambiae
- Anopheles funestus
- Anopheles melas

Estos Anopheles son los vectores de los agentes patógenos de la malaria; las
presentes en Togo son:

- Plasmodium falciparum: 99,5%

- Plasmodium malariae: 0,5%
DIAGNÓSTICO DE LA MALARA
Diagnóstico de la malaria 45

El diagnóstico de la malaria se realiza considerando las manifestaciones

clínicas y la confirmación por frotis fino, gota gruesa u otra prueba de laboratorio
que demuestre la presencia del parásito (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

1. Formas clínicas

Las formas clínicas de la malaria se pueden dividir en:

a) Leve:
Frecuente en individuos parcialmente inmunes, quienes ya han tenido
ataques de malaria, o en personas con buena respuesta inmediata del sistema
inmune. En estos pacientes la fiebre no es muy alta y los síntomas, si los hay, son
discretos. La parasitemia es baja, generalmente por debajo de 0,1% de glóbulos
rojos infectados.

b) Moderada:
Es típica en individuos no inmunes, quienes presentan el característico
paroxismo febril con períodos de frío, calor y sudor, la temperatura es alta, con
aumentos en la crisis. Los síntomas generales son más intensos, con fuerte cefalea;
además, presentan anemia moderada y una parasitemia que varía de 0,1% a 0,5%.

c) Grave y de urgencia:
Casi siempre se observan en las infecciones producidas por P. falciparum.
Este tipo de malaria se presenta en individuos no inmunes, mujeres embarazadas y
niños. El paciente mantiene una fiebre persistente, la cefalea es fuerte, el vómito es
frecuente y puede presentarse delirio. Además, la anemia es intensa y pueden estar
parasitados más de un 2% de los eritrocitos (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

Los signos y síntomas clínicos descritos no son patognomónicos y, por ello,

tras una sospecha inicial, será necesario el diagnóstico de laboratorio.
46 Diagnóstico de la malaria

2. Diagnóstico de laboratorio

2.1. Microscopía óptica

Consiste en el examen microscópico de una muestra de sangre obtenida

mediante punción de un dedo de la mano o del pie. La muestra se extiende sobre
un portaobjetos en forma de frotis fino o gota gruesa para demostrar la presencia
del parásito. Tras realizar una técnica de coloración como por ejemplo la de
giemsa, podemos observar los parásitos dentro de los glóbulos rojos en el frotis
fino o sueltos en la gota gruesa (Magdalena, 2010).

Gota gruesa:

Es una técnica de rutina y el método diagnóstico más ampliamente

difundido para el diagnóstico de la malaria y el recomendado por algunos autores
como primera opción en el proceso. Consiste en una muestra de tres gotas de
sangre, conformada por numerosas capas, en su mayoría de glóbulos rojos, que son
lisados y deshemoglobinizados al introducir el portaobjetos en agua antes de la
coloración con giemsa. Esta concentración de sangre facilita la detección de los
parásitos que pudieran estar presentes en densidades bajas (Gutiérrez y
Arróspide, 2003). Para considerar el examen de gota gruesa como negativo, es
necesario que hayan sido leídos al menos 200 campos microscópicos con el
objetivo de 100x. En general se recomienda que ante un caso probable de malaria
con gota gruesa negativa, el examen debe repetirse dentro de las siguientes 24
horas. Esto es especialmente importante en situaciones donde pueda tratarse de
infección por P. falciparum, donde los glóbulos rojos parasitados son secuestrados
en los capilares y por lo tanto no siempre están presentes en la sangre periférica.
Diagnóstico de la malaria 47

Frotis fino:

Es una capa delgada y única de células sanguíneas, fijadas con metanol y

coloreadas con giemsa, que facilitan la observación de las características
morfológicas de los parásitos presentes en el interior de los glóbulos rojos.

El examen en ambos casos (gota gruesa y frotis fino) se realiza con aumento
de 1000x (ocular 10x y objetivo 100x) con aceite de inmersión (Gutiérrez y
Arróspide, 2003).

- Aspecto microscópico del parásito

Las especies de Plasmodium adquieren un aspecto determinado en la gota

gruesa y el frotis fino que permite el reconocimiento del tamaño, el estadio, la
especie parasitaria y las características dentro del glóbulo rojo propias de cada
especie (Magdalena, 2010).

Apariencia de Plasmodium spp en la gota gruesa.

Así como los núcleos de los leucocitos, los parásitos en la gota gruesa
parecen más pequeños que en el frotis fino. Se necesita ver detenidamente y
enfocar ajustando con el tornillo micrométrico para observar a diferentes niveles
de profundidad en la muestra. Los anillos finos de citoplasma de los trofozoitos
más jóvenes parecen incompletos o interrumpidos. Las granulaciones no pueden
verse en la gota gruesa, para la descripción de las características de los parásitos
de Plasmodium se debe usar el frotis fino (Figura 8) (Díaz y col., 2008).

Apariencia de Plasmodium spp en el frotis fino.

El aspecto de los parásitos en el glóbulo rojo es una característica muy útil
para diferenciar entre las especies de Plasmodium. Estas características incluyen
entre otras, el tamaño de los glóbulos rojos (aumentado o no con respecto al
glóbulo rojo no infectado) y la presencia de granulaciones propias de cada especie
48 Diagnóstico de la malaria

(Figura 9) (Díaz y col., 2008). En el caso de P. falciparum, generalmente solo se

observan los trofozoitos más jóvenes (anillos) y los estadíos sexuales o
gametocitos. Esto se debe a que los otros estadíos (trofozoitos en crecimiento y
esquizontes) se encuentran secuestrados en los microcapilares. Este secuestro
microvascular es mediado por una interacción receptor – ligando: los receptores
en la superficie del eritrocito parasitado por P. falciparum (Plasmodium falciparum
erythrocyte membrane protein 1 o PfEMP1) interactúan con ligandos en la
superficie de las células endoteliales de capilares y vénulas (por ejemplo: ICAM-1,
CD-36, VCAM, CSA) (Chen y col., 1998; Miller y col., 2002).

A continuación se muestra un cuadro comparativo de las dos especies de

Plasmodium presentes en Togo (Figura 7).

Figura 7. Cuadro con criterios diferenciales de las dos especies de Plasmodium presentes
en Togo (OMS)
Diagnóstico de la malaria 49

Figura 8. Cuadro comparativo de las especies de Plasmodium presentes en Togo en gota

gruesa (Magdalena, 2010)

Figura 9. Cuadro comparativo de las especies de Plasmodium presentes en Togo en frotis

fino (Magdalena, 2010)
50 Diagnóstico de la malaria

Al examinar la gota gruesa y el frotis fino (Magdalena, 2010) hay que tener cuidado
de no confundir artefactos o plaquetas sanguíneas con parásitos de malaria, lo que puede
llevar a un diagnóstico equivocado y a ignorar posibles diagnósticos diferenciales (Figuras
10 y 11).

Figura 10. Representación de los artefactos que se pueden observar en una muestra
(OMS)
Diagnóstico de la malaria 51

Además cuando el pH de los colorantes es inadecuado no es posible

diferenciar las estructuras del parásito y es más fácil confundirlos con artefactos
como bacterias, células vegetales e incluso con plaquetas sanguíneas ( Guía
microscópica malaria). Este último caso está favorecido porque los pacientes con
malaria pueden estar predispuestos al desarrollo de la trombocitopenia (Scott y
col., 2002).

Figura 11. Artefacto: espora observada en nuestras muestras confundible con un

gametocito de P. falciparum

2.2. Microscopía de fluorescencia

Quantitative Buffy Coat-QBC® Becton-Dickinson:

Esta prueba en capilar teñido con naranja de acridina se basa en la tinción

en rojo del ácido desoxirribonucleico (ADN) y de verde del ácido ribonucleico
(ARN) de los parásitos cuando los observamos con un microscopio que posee una
fuente de luz ultravioleta. El método necesita el equipamiento de una
microcentrífuga capilar y un objetivo especial (Paralens) para poder observar
directamente sobre los capilares. Estos capilares son de un diámetro especial,
haciendo que la centrífuga también lo sea. Además para la observación es
necesaria la utilización de un flotador de plástico que va en el interior del capilar y
comprime el buffy coat, permitiendo la observación de la capa fina que queda entre
las paredes del flotador y las del interior del capilar. El capilar lleva en un extremo
heparina y naranja de acridina. Se toman entre 25 y 45 microlitos de sangre por
muestra y la sensibilidad es similar a la de la gota gruesa. Presenta baja
52 Diagnóstico de la malaria

especificidad porque es muy difícil diferenciar las especies de Plasmodium (Figura

12) (Benito y col., 2002).

Figura 12. Representación del método QBC (Malaria Microscope)

Método de Kawamoto-AO:

Sistema diseñado por Kawamoto que requiere un filtro de interferencia

especialmente diseñado para el fluorocromo naranja de acridina. En la actualidad
existe un filtro para utilizar en microscopios de luz solar, lo que es interesante para
trabajos de campo o en condiciones de laboratorios mal dotados como los
existentes en numerosos países en vías de desarrollo. Consiste en añadir una gota
de solución salina o Tris clorhídrico pH 7.4 a un portaobjetos con una gota gruesa
y extensión sanguínea. La sensibilidad y especificidad son las mismas que las de la
gota gruesa teñidas con colorante de giemsa (Benito y col., 2002).

2.3. Métodos inmunológicos

El inmunodiagnóstico de malaria abarca métodos que evalúan la inmunidad
humoral y celular del huésped. Las metodologías son suficientemente sensibles y
específicas para detectar las infecciones en las que la parasitemia es baja,
Diagnóstico de la malaria 53

diferenciar infecciones pasadas de la actual, la primoinfección de las

recrudescencias y las reinfecciones.

Existen métodos de diagnóstico inmunológico directo e indirecto. Los

métodos de diagnóstico inmunológico directo, como su nombre indica, detectan
directamente la presencia del parásito mediante la captura de antígenos del
parásito durante la infección; estas fracciones antigénicas representan partes
específicas de la molécula antigénica.

Entre las pruebas que tienen este fundamento podemos mencionar las
pruebas inmunocromatográficas (Parasight F®, OptiMAL®, ICT®, PATH®) y
pruebas de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) directas.

Los métodos de diagnóstico indirecto, detectan fundamentalmente

anticuerpos que se producen en respuesta al estímulo antigénico durante la
infección del Plasmodium y su desarrollo biológico en el hospedador vertebrado.
Esta respuesta inmune específica, lo que hace posible el inmunodiagnóstico. La
inmunofluorescencia indirecta y la prueba de ELISA indirecta son métodos
serológicos que se basan en este fundamento (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

Prueba serológica de "Inmunofluorescencia Indirecta" (IFI).

Esta prueba se considera de referencia en el serodiagnóstico y

seroepidemiología de malaria, sirve para detectar anticuerpos en los sueros,
determinar los títulos de éstos y seguir el curso de su producción. Los antígenos se
obtienen de cultivos continuos o sangre de personas que tienen una infección
primaria activa, los cuales son fijados en portaobjetos sobre los que se agrega el
suero del paciente a diferentes diluciones. Si estos sueros contienen anticuerpos
contra el agente etiológico (anticuerpo primario), se unirán al antígeno. Esta unión
se podrá visualizar mediante un microscopio de fluorescencia utilizando una
antinmunoglobulina humana marcada con fluoresceína (anticuerpo secundario).
54 Diagnóstico de la malaria

Es útil en zonas endémicas de malaria para medir el grado de la

endemicidad, verificar la presencia o ausencia de infecciones maláricas, delimitar
zonas maláricas, detectar cambios estacionales de transmisión y evaluar
actividades antimaláricas. Asimismo, en zonas no endémicas de malaria puede ser
utilizada para seleccionar donantes de sangre (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

Ventajas y desventajas

 El antígeno obtenido en cultivos es de calidad superior al obtenido en

hospedadores infectados.
 La probabilidad de tener reacciones cruzadas es menor al de otros ensayos
como ELISA.
 Su sensibilidad es del 80 % y su especificidad del 99 %.
 Los portaobjetos de inmunofluorescencia que contienen la suspensión
antigénica se pueden preservar sin pérdida de la actividad antigénica.
 Una limitación es la disponibilidad de equipos especializados como
microscopios de fluorescencia, incubadora de CO2 para cultivo de cepas de
P. falciparum con objeto de producción de antígeno parasitario.

Pruebas rápidas para el diagnóstico de malaria

Son pruebas inmunocromatográficas, llamadas también pruebas de

diagnóstico rápido o dipstick. Algunas de estas pruebas están comercializadas, por
ejemplo:

- Parasight F®
- OptiMAL®
- ICT®

Estas pruebas se basan en la detección de antígenos de los parásitos del

género Plasmodium presentes en la sangre, mediante reacciones antígeno-
Diagnóstico de la malaria 55

anticuerpo que se producen sobre tiras de nitrocelulosa (inmunocromatografía)

(Figura 13).

Figura 13. Ejemplo de prueba de diagnóstico rápido e interpretación del resultado

(Malaria Site)

Se trata de una tira de plástico revestida por una membrana de

nitrocelulosa, en la cual se han impregnado anticuerpos monoclonales específicos
para ciertos antígenos de las diferentes especies del género Plasmodium que
parasitan al hombre. La reacción antígeno-anticuerpo, en presencia del conjugado,
forma una banda de color que es posible visualizar macroscópicamente.

Estas pruebas han sido validadas en diferentes partes del mundo

alcanzando niveles de sensibilidad y especificidad óptimos mayores al 90% con
relación a la gota gruesa (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

La ventaja de esta prueba es fundamentalmente que los procedimientos se

pueden ejecutar en un tiempo promedio de 15 a 20 minutos y se pueden
almacenar a temperatura ambiente. Por el contrario, son muy caras (al menos para
los países del tercer mundo) y tienen una caducidad bastante limitada.
56 Diagnóstico de la malaria

Antígenos detectados mediante el uso de pruebas inmunocromatográficas:

Proteína II rica en Histidina (PfHRP-II)

Es una molécula soluble en agua, secretada por los trofozoitos y

gametocitos jóvenes del Plasmodium falciparum. Este antígeno puede seguir
circulando en la sangre de la persona hasta 72 horas después de negativizarse la
gota gruesa, fenómeno conocido como antigenemia.

Para la reacción antígeno-anticuerpo utiliza un conjugado que contiene

sulfonaminas (PATH, Parasight) u oro coloidal (ICT), ligadas a un colorante para
observar la reacción.

En el mercado existen varios kits que utilizan PfHRP-II como fuente de

antígeno; entre ellos tenemos: Parasight f, PATH, ICT Pf, ICT Pf/Pv, etc (Gutiérrez y
Arróspide, 2003).

Lactato deshidrogenasa (pLDH)

Es una isoenzima glicolítica producida y expresada en altos niveles durante

el estadio eritrocítico del parásito, por tanto es producida únicamente por
parásitos vivos de las diferentes especies de Plasmodium.

Utiliza tiras de nitrocelulosa, las cuales contienen un "pool" de anticuerpos

de carácter monoclonal dirigidos específicamente hacia un epitopo de la pLDH.

En el mercado existen kits que pueden detectar las especies de este género
que parasitan al hombre, pero sólo pueden diferenciar P. falciparum de los no
falciparum, más no distingue entre P. vivax, P. malariae y P. ovale.

Para ser adecuadas para el diagnóstico, la OMS recomienda que las pruebas
rápidas de diagnóstico tengan una sensibilidad mayor o igual de 95%. La mayoría
de las pruebas disponibles hoy cumplen esa característica para P. falciparum, pero
Diagnóstico de la malaria 57

no para las otras especies (Magdalena, 2010). Estas pruebas en individuos con baja
parasitemia disminuyen drásticamente su sensibilidad, quedando por debajo del
diagnóstico microscópico tradicional mediante gota gruesa o frotis fino. En cuanto
a la especificidad, la mayoría de las pruebas son específicas para detectar
antígenos de P. falciparum o en algún caso P. vivax. En general todas son capaces de
detectar Plasmodium spp pero no las diferentes especies. Son pruebas que podrían
ser utilizadas de manera rutinaria, pero necesitan confirmación de la especie y se
pueden presentar falsos negativos debido a su menor sensibilidad con respecto a
la microscopía óptica. Además, se observan positividades en individuos sin
paludismo pero con desordenes inmunológicos y/o presencia de factor reumatoide
(Benito y col., 2002).

2.4. Diagnóstico basado en la amplificación del ADN

En la actualidad están siendo utilizados numerosos métodos basados en la

amplificación de ADN para la detección del paludismo. Todos están basados en el
uso de la técnica “reacción en cadena de la polimerasa” mediante la amplificación
sencilla o múltiple del ADN, bien sea de genes que codifican para antígenos o
proteínas concretas de P. falciparum (circumsporozoito, proteína de superficie del
merozoito, entre otras) o en amplificación de los genes del ADN ribosómico
(ADNr). Los más utilizados son los basados en la subunidad pequeña (18s) del
ADNr. Algunas secuencias de bases de este ADNr es común a todas las especies de
Plasmodium que infectan humanos; sin embargo, hay zonas del ARNr cuya
secuencia de bases es específica de cada especie de Plasmodium. Esta dualidad
“secuencias específicas/ secuencias comunes” permite el diseño de
oligonucleótidos (cebadores o primers) con diversos niveles de especificidad
(primers universales, con especificidad de género, con especificidad de especie,
ect) y usarlos en un sistema denominado “Multiplex PCR” o detección de las
especies en un único proceso de amplificación. Este sistema consiste en una
primera amplificación para detectar el género Plasmodium y una “Multiplex PCR” a
partir de este nos va a permitir diferenciar las especies por el tamaño de los
58 Diagnóstico de la malaria

fragmentos obtenidos. Actualmente es el método más sensible de detección,

diagnosticando con facilidad infecciones mixtas.

Las ventajas de este método son su sensibilidad y especificidad, entre otras,

y su desventaja radica en la infraestructura necesaria, los falsos positivos que a
veces se producen y el tiempo en el que se emite el diagnóstico, aunque este queda
mitigado por el número de muestras que se pueden analizar al mismo tiempo
(Benito y col., 2002).
OBJETIVO
Objetivos 61

El objetivo del presente trabajo fin de máster es comparar la sensibilidad y

especificidad del frotis fino y la gota gruesa en el diagnóstico de la malaria en el
África subsahariana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Material y métodos 65

1. Zonas de recogida de muestras

Las muestras de sangre proceden de niños de Togo (África subsahariana).

Se seleccionaron tres colegios con características epidemiológicas distintas: el
colegio del centro de Lomé (capital de Togo), Les soeurs de la Providence; el colegio
de la periferia de Lomé, Agbata-lanzo, y el colegio de la zona rural, Agome-Yoh
(Kpalime), situado a 150 kilómetros de Lomé.

2. Toma de muestra

La muestra de sangre periférica se obtuvo por punción del dedo para

preparar la gota gruesa y el frotis fino y examinarlos por microscopía óptica.

Los portaobjetos para preparación de frotis finos y gota gruesa fueron

lavados, secados y almacenados correctamente antes de su uso. Los portaobjetos
nuevos son lavados con detergente neutro y agua limpia. Después de estar
remojados en agua con detergente entre 30 minutos y 1 hora, se enjaguaron con
agua. Los portaobjetos más limpios se cogían sólo por los bordes para evitar dejar
grasa sobre su superficie.

Es preferible descartar láminas portaobjeto cuando:

- Tengan coloración iridiscente u opaca.

- Presenten rajaduras o superficies irregulares.
- No estén limpias.

Después que los datos del paciente han sido registrados en forma apropiada
en el formulario de registro individual para malaria, se deberá proceder de la
siguiente manera para la toma de muestra:

Sostener firmemente la mano menos hábil del paciente, elegir el dedo

anular o medio por su parte lateral externa con la palma dispuesta frente al
examinador y solicitar la flexión del resto de los dedos de la mano. En el caso de
66 Material y métodos

pacientes pediátricos se puede tomar la muestra del pie, en el borde lateral externo
o la parte angular del talón.

Limpiar la zona de elección con una torunda de algodón embebida en

alcohol, utilizando golpes firmes para eliminar la grasa, la suciedad y al mismo
tiempo estimular la circulación de la sangre.

Hacer una punción en la zona de elección con una lanceta estéril a través de
un movimiento rápido y presionar suavemente el dedo para extraer las primeras
gotas de sangre. Eliminar las dos primeras gotas de sangre limpiándolas con una
torunda de algodón seca y asegurar que ninguna hilacha de algodón pueda
mezclarse posteriormente con la sangre.

Colocar el portaobjetos bajo la zona de toma de la muestra, recoger

rápidamente la sangre apretando suavemente el dedo evitando el contacto entre el
dedo y el portaobjetos. Depositar tres gotas de sangre en el centro de uno de los
extremos del portaobjetos para la gota gruesa y una gota a un cuarto del borde del
portaobjetos para realizar el frotis fino (Figura 14).

Figura 14. Procedimiento para recoger la muestra (Magdalena, 2010)

3. Realización del frotis fino y la gota gruesa

Frotis fino

Utilizando otro portaobjeto como auxiliar (el cual tenga un borde liso y sin
deformaciones) tocar el borde de la gota de sangre y esperar que discurra la
Material y métodos 67

sangre a lo largo del borde biselado, deslizar el portaobjetos con firmeza hacia el
extremo contrario a la gota gruesa manteniendo un ángulo de 45° y haciendo que
los dos portaobjetos estén siempre en contacto de tal manera que el frotis
obtenido sea homogéneo y fino (Figura 15) (Magdalena, 2010).

Gota gruesa

Utilizando uno de los ángulos del portaobjetos auxiliar mezclar con

movimientos giratorios las tres gotas de sangre hasta formar una gota gruesa de
un centímetro de diámetro. La sangre no debe ser excesivamente revuelta, son
suficientes de 3 a 6 movimientos. Realizar el homogeneizado de la muestra en una
sola dirección y de forma concéntrica (de adentro hacia fuera o viceversa) (Figura
15) (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

Figura 15. Realización del frotis fino (izquierda) y gota gruesa (derecha) (Magdalena,
2010)

Tras haber secado el frotis fino a temperatura ambiente, se rotuló con lápiz
de carbón suave, escribiendo en la parte más gruesa de este la fecha y el número de
muestra. Dejar secar el portaobjetos en una superficie plana y protegida de polvo,
calor e insectos (Figura 16) (Gutiérrez y Arróspide, 2003).
68 Material y métodos

Figura 16. Identificación de la muestra (Magdalena, 2010)

Errores comunes en la preparación de muestras hemáticas

La realización incorrecta de la preparación hemática puede afectar al

etiquetado, la coloración o al examen y, a veces, a más de uno de estos. Los errores
más comunes que deben evitar cometerse son (Figura 17):

Mucha sangre
Si se obtiene demasiada sangre al recoger la gota gruesa, entonces la
coloración puede quedar muy básica (azul), observándose muchas células
sanguíneas blancas por campo, pudiendo éstas oscurecer o cubrir algunos
parásitos de malaria que pueden estar presentes en la muestra. Si el frotis fino es
demasiado grueso, los glóbulos rojos sanguíneos pueden estar unos encima de
otros imposibilitando el examen adecuado después de la fijación.

Poca sangre
Si se emplea poca sangre en la preparación de las muestras, no habrá
suficientes células de la serie blanca por campo y no se examinará suficiente
cantidad de sangre como establece la norma.

Portaobjetos con grasa

En un portaobjetos sin desengrasar, la sangre se esparcirá irregularmente,
lo que hará difícil el examen; por otro lado, parte de la gota gruesa en algunos
casos puede desprenderse durante el proceso de coloración.
Material y métodos 69

Portaobjetos extensor con borde irregular

Cuando el borde del portaobjetos empleado como extensor está astillado, el
frotis se esparce irregularmente, afectándose la calidad del frotis.

Gota gruesa mal ubicada

Si el frotis fino es demasiado grande, la gota gruesa estará fuera de lugar,
cerca al borde de la lámina, entonces no podrá ser visto fácilmente a través del
microscopio. Durante el proceso de coloración o secado porciones de la gota
gruesa probablemente pueden ser desprendidas.

Otros errores comunes

Dejar los portaobjetos expuestos a moscas, cucarachas, hormigas y otros
insectos que se alimentan de sangre seca y dañan las muestras de sangre. Realizar
gotas y frotis en muestras de sangre en portaobjetos mal seleccionados o rayados.
Secado irregular de la gota gruesa. Permitir la auto fijación de la gota gruesa que
ocurre al transcurrir el tiempo o a través de la exposición al calor, por lo que la
coloración se hace difícil e insatisfactoria. (Gutiérrez y Arróspide, 2003)

Figura 17. Distintos portaobjetos con frotis fino y gota gruesa mal realizados (OMS) y un
portaobjetos realizado correctamente (Magdalena, 2010)
70 Material y métodos

4. Procesamiento técnico de la muestra

4.1. Deshemoglobinización
Introducir la mitad del portaobjetos que contiene la muestra de gota gruesa
en un recipiente que contenga agua limpia teniendo cuidado de que la parte que
contiene la muestra no entre en contacto con la pared del recipiente. La muestra
debe permanecer en el agua hasta tornarse totalmente transparente, en caso de
una mala desfibrinización o de muestras guardadas por mucho tiempo pueden
encontrarse restos de hemoglobina (Magdalena, 2010).
4.2. Secar
Sacar la muestra del recipiente y dejar secar a temperatura ambiente en
posición vertical, la gota gruesa siempre debe estar en la parte inferior.

4.3. Fijación del frotis fino

Una vez seca, colocar el portaobjetos en posición horizontal y utilizando una
pipeta cubrir solo el frotis fino con metanol durante 30 segundos.

4.4. Secado
Dejar secar la muestra a temperatura ambiente. Antes de la coloración hay
que asegurarse de que la gota gruesa y el frotis estén secos. (Magdalena, 2010)

4.5. Tinción
La técnica más utilizada para la coloración de las muestras hemáticas es la
tinción Giemsa.

Tinción Giemsa

Se prepara una dilución 1:10 mezclando solución madre de Giemsa, que

contiene azul de metileno (colorante básico), que tiñe los componentes celulares
ácidos, y eosina (colorante ácido) que tiñe los componentes básicos, y agua
tamponada (pH 7.2, similar al humano). Homogeneizar cuidadosamente. Colocar el
Material y métodos 71

portaobjetos en posición horizontal sobre la parrilla de tinción. Cubrir

completamente la muestra hemática con el colorante preparado utilizando una
pipeta. Dejar actuar el colorante durante 20-30 minutos. Descartar el colorante y
lavar el portaobjetos con agua cuidando de que el agua no desprenda la muestra.
Dejar secar los portaobjetos en una gradilla a temperatura ambiente y una vez
secos, observar al microscopio óptico. (Magdalena, 2010). No es fácil obtener una
tinción uniforme debido a que la intensidad de la tinción se ve afectada por
cualquier variación en el grosor de la muestra (Figura 18).

Figura 18. Muestra de gota gruesa y frotis fino coloreada (Magdalena, 2010)

Tras colorear con Giemsa parásitos de Plasmodium (gota gruesa y frotis

finos), es posible distinguir sus diferentes componentes, ya que en todos los
estadios las mismas partes del parásito se colorearan de la misma forma (Figura
19) (Díaz y col., 2008):

- Cromatina (núcleo del parásito): usualmente redonda y se colorea de rojo

intenso (Díaz y col., 2008), aunque en nuestras preparaciones se observaba
azul-violeta.
- Citoplasma: muestra una serie de formas, desde la forma de anillo hasta una
forma totalmente irregular. Siempre se colorea de azul, aunque la
intensidad del color azul puede variar entre diferentes especies de parásito.
72 Material y métodos

Figura 19. Representación de un parásito de Plasmodium dentro de un glóbulo rojo

mostrando los diferentes componentes (Díaz y col., 2008)

5. Observación microscópica de las muestras

El examen microscópico de la gota gruesa es recomendable para detectar la

presencia de los parásitos, mientras que el frotis fino sirve como herramienta
auxiliar para determinar la especie de Plasmodium en caso de que no sea posible
hacerlo en la gota gruesa (Gutiérrez y Arróspide, 2003). La iluminación de la
muestra deberá ser adecuada, lo que conseguiremos ajustando la posición del
condensador y del diafragma del microscopio.

Examen de la gota gruesa

Tras colocar el portaobjetos en la platina y enfocar la muestra, comienza el

examen de rutina de la muestra, que consiste en observar 100 campos
microscópicos a un aumento final de 1000x (objetivo de 100x y ocular de 10x), con
aceite de inmersión. Se debe seguir el patrón indicado en la figura (Figura 20).
Material y métodos 73

Figura 20. Recorrido a seguir durante la observación microscópica de la gota gruesa

(Gutiérrez y Arróspide, 2003)

A medida que se realiza la observación microscópica se apunta el número

de parásitos y de núcleos de glóbulos blancos (GB) encontrados por campo en el
que había trofozoitos, para posteriormente determinar la carga parasitaria de la
muestra. Un portaobjetos puede declararse como negativo si tras observar 100
campos microscópicos no se han encontrado parásitos (Gutiérrez y Arróspide,
2003).

Examen del frotis fino de sangre

Este examen requiere mayor tiempo de observación en comparación con la

gota gruesa, debido a que la concentración de los elementos sanguíneos es mucho
menor.

Colocar la lámina sobre la platina y enfocar primero con el objetivo de 10X y

posteriormente, tras añadir el aceite de inmersión, enfocar con el objetivo de 100x
y examinar la muestra de sangre siguiendo el patrón mostrado en la figura (Figura
21).

Figura 21. Recorrido que se debe seguir durante la observación microscópica del frotis
fino (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

Se deben examinar el mayor número de campos microscópicos posibles

para determinar si la muestra de sangre es positiva o negativa para malaria. A
medida que se realiza la observación microscópica se anotan el número de
74 Material y métodos

parásitos por campo, así como el número de glóbulos blancos por campo, para
determinar posteriormente la densidad parasitaria de la muestra en caso de ser
positiva. Si el diagnóstico es dudoso se deberán examinar de 400 a 500 campos
microscópicos para confirmar (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

6. Determinación de la carga parasitaria

Existen distintos métodos para determinar la carga parasitaria como el

sistema de cruces (+) o método simple, usado rutinariamente y que permite
estimar el número de parásitos mediante la suma del total de parásitos observados
en 100 campos. Otro método es el cálculo del número de parásitos por microlitro
de sangre, que es un método práctico, en el que el número de parásitos por
microlitro de sangre se mide comparando el número de parásitos asexuados con el
número de leucocitos en base a un recuento medio estimado en cerca de 6000
leucocitos por microlitro de sangre (Gutiérrez y Arróspide, 2003).

El método utilizado en nuestro caso se llevó a cabo durante la realización de

la observación microscópica de las muestras, mediante la cual se determinó el
número de formas parasitarias (FP) presentes en todo el frotis fino y toda la gota
gruesa, así como el número de glóbulos blancos.

El valor obtenido en la gota gruesa debe ser aproximadamente tres veces

superior al del frotis fino puesto que la gota gruesa lleva tres gotas de sangre
mientras que para realizar el frotis fino se utiliza una sola gota de sangre.
RESULTADOS
Resultados 77

Se procesaron muestras sanguíneas procedentes de niños de tres colegios

de Togo situados en distintas zonas de este país del África subsahariana (centro y
periferia de Lomé, la capital de Togo y zona rural).
Las muestras habían sido previamente examinadas al microscopio por
técnicos locales de laboratorios de referencia de Togo.
Se examinaron de nuevo un total de 65 muestras, 30 positivas, de las cuales,
3 pertenecen a la zona del centro de Lomé, 11 pertenecen a la zona de la periferia
de Lomé y 16 a la zona rural; y 35 negativas, 6 del centro de Lomé, 11 de la
periferia de Lomé y 18 de la zona rural.
Se observó la totalidad del frotis fino y de la gota gruesa y, tras realizar el
examen microscópico de todas las muestras, sólo se detectaron trofozoitos de
Plasmodium sp. No se detectaron gametocitos ni otras fases parasitarias.

MUESTRAS POSITIVAS EN EL DIAGNÓSTICO REALIZADO POR LOS

TÉCNICOS LOCALES

El número de glóbulos rojos infectados y glóbulos blancos cuantificados en

el frotis fino y el número de trofozoitos libres y núcleos de glóbulos blancos
observados en la gota gruesa de las muestras positivas son las siguientes:

CENTRO DE LOMÉ
En la tabla 1 se muestra el número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos
y glóbulos blancos (observados en los campos en los que se encontraron glóbulos
rojos infectados) cuantificados en el frotis fino de las muestras positivas del
colegio del centro de Lomé (Providence).
78 Resultados

Tabla 1. Número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos y glóbulos blancos

correspondientes al frotis fino de las muestras positivas del centro de Lomé

A continuación, en la tabla 2 aparece el número de trofozoitos y de núcleos

de glóbulos blancos para la gota gruesa de las muestras positivas de la zona del
centro de Lóme.

Tabla 2. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a la gota

gruesa de las muestras positivas del centro de Lomé

PERIFERIA DE LOMÉ
En la tabla 3 se muestra el número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos
y glóbulos blancos (observados en los campos en los que se encontraron glóbulos
rojos infectados) cuantificados en el frotis fino de las muestras positivas del
colegio de la periferia de Lomé (Noblesse).
Resultados 79

Tabla 3. Número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos y glóbulos blancos

correspondientes al frotis fino de las muestras positivas de la periferia de Lomé

En la siguiente tabla (tabla 4), aparece el número de trofozoitos y de

núcleos de glóbulos blancos para la gota gruesa de las muestras positivas de la
zona de la periferia de Lóme.

Tabla 4. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a la gota

gruesa de las muestras positivas de la periferia de Lomé

ZONA RURAL
En la tabla 5 se muestra el número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos
y glóbulos blancos (observados en los campos en los que se encontraron glóbulos
80 Resultados

rojos infectados) cuantificados en el frotis fino de las muestras positivas del

colegio de la zona rural (Kpalime).

Tabla 5. Número de glóbulos rojos infectados, trofozoitos y glóbulos blancos

correspondientes al frotis fino de las muestras positivas de la zona rural

En la tabla 6, aparece el número de trofozoitos y de núcleos de glóbulos

blancos para la gota gruesa de las muestras positivas de la zona rural.
Resultados 81

Tabla 6. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a la gota

gruesa de las muestras positivas de la zona rural

MUESTRAS NEGATIVAS EN EL DIAGNÓSTICO REALIZADO POR LOS

TÉCNICOS LOCALES

De las 35 muestras previamente conocidas como negativas, de acuerdo con

el análisis realizado por los técnicos locales, un total de 13 muestras resultaron
positivas en la gota gruesa, pero con cargas parasitarias muy bajas. Los frotis finos
arrojaron en todos los casos resultados negativos.
Del centro de Lomé se observaron un total de 6 muestras negativas, de las
cuales 2 resultaron positivas. En cuanto a las muestras de la periferia de Lomé, se
observaron 11 muestras consideradas negativas y 5 resultaron positivas. Por
último, se observaron 18 muestras negativas de la zona rural y de éstas, 6
resultaron positivas.
82 Resultados

A continuación se muestran los resultados obtenidos tras la cuantificación

de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a las muestras,
previamente conocidas como negativas y que resultaron ser positivas, de las tres
zonas.

CENTRO DE LOMÉ
En la siguiente tabla (tabla 7) se muestra el número de trofozoitos y núcleos
de glóbulos blancos contados en la gota gruesa de las muestras que resultaron
positivas del colegio del centro (Providence).

Tabla 7. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a la gota

gruesa de las muestras consideradas negativas de la zona centro de Lomé

PERIFERIA DE LOMÉ
En la tabla 8 se muestra el número de trofozoitos y núcleos de glóbulos
blancos contados en la gota gruesa de las muestras que resultaron positivas del
colegio de la periferia de Lomé (Noblesse).
Resultados 83

Tabla 8. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a la gota

gruesa de las muestras consideradas negativas de la zona de la periferia de Lomé

ZONA RURAL
En la tabla 9 se muestra el número de trofozoitos y núcleos de glóbulos
blancos contados en la gota gruesa de las muestras que resultaron positivas del
colegio de la zona rural (Kpalime).
84 Resultados

Tabla 9. Número de trofozoitos y núcleos de glóbulos blancos correspondientes a la gota

gruesa de las muestras consideradas negativas de la zona rural

Durante la observación microscópica del frotis fino, se encontraron uno, dos

e incluso tres trofozoitos en anillo por glóbulo rojo infectado. Además, no se
encontraron gametocitos ni otras formas parasitarias en ninguna de las muestras,
por lo que no se puede determinar cuál es la especie de Plasmodium infectante,
pero el hecho de que haya dos o más trofozoitos en anillo por glóbulo rojo
infectado es característico de P. falciparum.
En la observación de la gota gruesa se encontraron trofozoitos en anillo
pero tampoco se encontraron gametocitos ni otras formas del parásito, aunque en
ocasiones se observaron trofozoitos en forma de “coma”, por lo que, aunque no se
puede confirmar qué especie de Plasmodium es, ya que en Togo están presentes P.
falciparum y P. malariae, se podría tratar de Plasmodium falciparum.
Resultados 85

A continuación se muestra un conjunto de imágenes en las que se observan

algunas de las formas parasitarias encontradas durante la observación de las
muestras. Las flechas señalan las formas parasitarias (trofozoitos) (Figuras 22 y
23).

FROTIS FINO

Figura 22. Conjunto de imágenes de trofozoitos de Plasmodium sp en el interior de

glóbulos rojos
86 Resultados

GOTA GRUESA

Figura 23. Conjunto de imágenes de trofozoitos de Plasmodium sp en gota gruesa

DISCUSIÓN
Discusión 89

El paludismo o malaria es un grave problema de salud pública a nivel

mundial ya que están afectados un centenar de países y más de la mitad de la
población del planeta vive en zonas donde existe transmisión, aunque es en África
subsahariana donde el paludismo representa el mayor problema de salud, puesto
que más de la mitad de su población está infectada y en el continente africano se
dan el 90% de las muertes por paludismo de todo el planeta (Fumadó y col., 2009).
Por esto, es importante realizar un diagnóstico rápido y correcto y aplicar un
tratamiento eficaz.

En la actualidad existen muchos métodos para diagnosticar la malaria como

métodos de diagnóstico directo: microscopía en gota gruesa y frotis fino teñidos,
microscopía de fluorescencia, pruebas rápidas de diagnóstico basadas en la
captura antigénica o detección de actividad enzimática y finalmente técnicas
moleculares de amplificación de ADN. En cuanto a la microscopía óptica, es la más
utilizada para diagnosticar cualquier paludismo. La gota gruesa permite detectar
entre 10 y 20 parásitos por microlitro de sangre, incluso si la observación la realiza
un microscopista experto se puede a determinar la especie, aunque lo ideal es
pasarse al frotis fino para identificar la especie. La microscopía de fluorescencia
presenta una excelente sensibilidad pero una baja especificidad, ya que es muy
difícil diferenciar las especies de Plasmodium. En cuanto a las pruebas rápidas de
diagnóstico hay que señalar que en individuos con parasitemia por debajo de 100
parásitos por microlitro de sangre disminuyen drásticamente su sensibilidad,
quedando por debajo del diagnóstico microscópico tradicional mediante gota
gruesa y frotis fino. Las pruebas basadas en la amplificación del ADN presentan
como ventajas su sensibilidad y especificidad, pero tienen como desventajas la
infraestructura requerida y el tiempo empleado para emitir el diagnóstico (Benito
y col., 2002).

El diagnóstico por microscopía óptica es el método de referencia para

detectar e identificar los parásitos de la malaria cuando se realiza un examen
cuidadoso por un experto microscopista de muestras bien preparadas y teñidas.
90 Discusión

Este método presenta como ventajas: alta sensibilidad, identificación de la forma

parasitaria y la especie circulante y que es uno de los métodos más baratos;
aunque tiene como inconvenientes el tiempo de realización y que es muy
dependiente del microscopio y reactivos utilizados y del microscopista.

En países pobres como lo son la mayoría de los países de África

subsahariana, incluido Togo, no hay una buena infraestructura para realizar un
buen diagnóstico. No disponen de muchos microscopios, cuando lo óptimo sería
disponer de microscopios con objetivo de inmersión en buen estado y con buen
mantenimiento, y personal capacitado para la lectura de muestras.

La toma de la muestra y su procesamiento puede ser relativamente simple.

Debido a la relativa sencillez de la técnica, es posible entrenar personal
comunitario para la toma de muestras, su almacenamiento y posterior transporte
para su procesamiento y lectura por personal capacitado. Normalmente es el
propio personal comunitario quien procesa las muestras haciendo que la calidad
de estas sea variable y en ocasiones deficiente. La calidad de la muestra teñida
también es un factor crítico para su lectura. Todo esto da lugar a frotis finos en los
que las células no están dispuestas en una sola capa, las células sanguíneas no se
colorean correctamente, sino que se colorean demasiado. Una gota gruesa de
calidad debe tener un fondo claro y azul, sin restos de eritrocitos y una coloración
adecuada. La lectura debería hacerla un microscopista capacitado, cosa que no
ocurre (Girard de Kaminsky, 2014). Debido a esto último, la carga parasitaria
determinada puede no ser la correcta e incluso, con densidades parasitarias bajas
pueden darse falsos negativos debido a esa inexperiencia. De las 35 muestras
calificadas como negativas por los técnicos locales de laboratorios de referencia de
Togo que hemos observado, un total de 13 resultaron ser positivas, es decir,
aproximadamente un 37% de las muestras conocidas como negativas, son
positivas, aunque presentan densidades parasitarias muy bajas.
Discusión 91

La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la

detección de parasitemias bajas (los parásitos se encuentran libres y en mayor
número por área que en la misma muestra procesada como frotis fino) y un ahorro
de tiempo en el examen, aunque al romperse los eritrocitos resulta difícil la
identificación de especie (Turrientes y López-Vélez, 2001). Esto hace que la gota
gruesa sea 20-30 veces más sensible que el frotis fino. La fijación del extendido fino
con metanol, permite observar el parásito dentro del eritrocito y provee un dato
adicional para la identificación de la especie de Plasmodium y las características del
glóbulo rojo parasitado. Así, tenemos que la gota gruesa es más sensible y el
extendido fino es más específico (Alger, 1999). A pesar de esto, el hecho de romper
los glóbulos rojos en la gota gruesa hace que sea mucho más difícil su observación
puesto que varía el tamaño de los glóbulos blancos, el pigmento malárico aparece
distribuido por toda la muestra dificultando la observación y además el parásito
adopta formas muy variables generando que su reconocimiento sea muy
complicado. Además si el proceso de deshemoglobinización no se realiza
correctamente, queda un manto de restos de membranas de glóbulos rojos
haciendo que la observación de la muestra no sea muy fácil. Por lo tanto, para
obtener resultados fiables con la gota gruesa se necesitan microscopistas expertos
y un estricto control de calidad (Martín-Rabadán y col., 2010).

En los frotis finos observados sólo se encontraron trofozoitos en anillo,

observando un trofozoito por glóbulo rojo infectado en la mayoría de los casos,
aunque en ciertas ocasiones aparecían dos e incluso tres, lo que es característico
de P. falciparum. En las gotas gruesas solamente se observaron trofozoitos y,
aunque la mayoría de ellos tenían forma de anillo, en algunas de las muestras
aparecían trofozoitos en forma de “coma”, lo que es indicativo de que podría
tratarse de P. falciparum. Tanto en el frotis fino como en la gota gruesa, no se
observaron otras formas parasitarias que permitan la diferenciación de especies
como el gametocito de P. falciparum, lo que permitiría determinar qué especie de
las dos presentes en Togo es la responsable de la infección. Además, no fue posible
92 Discusión

la observación de los gránulos, puesto que la calidad de la tinción no era buena, las
muestras estaban demasiado teñidas.

La malaria o paludismo es una enfermedad distribuida por muchos países

de África subsahariana, y concretamente en Togo es endémica. En este país están
presentes dos especies que causan malaria, Plasmodium falciparum (99,5%) y
Plasmodium malarie (0,5%) (Ministère de la Santé, Togo. 2010). En muestras de
sangre en las que se observan solamente formas en anillo, existe una alta
posibilidad de que se trate de una infección por P. falciparum (Garcia, 2009). En
áreas donde P. falciparum y P. malariae son simpátricas, las bajas temperaturas
asociadas con la altitud pueden ser una desventaja para P. falciparum, que requiere
una temperatura mayor para su desarrollo en el mosquito (esporogonia) que P.
malariae. Esto puede dar lugar a cambios estacionales en la prevalencia de las dos
especies (Garcia, 2009).

En resumen, la microscopía óptica es el método diagnóstico de la malaria

más utilizado. La eficacia de la detección de los parásitos de la malaria es superior
para la gota gruesa que para el frotis fino, aunque éste es muy útil para la
identificación de la especie infectante, por lo que es un buen complemento para la
gota gruesa, puesto que así tendremos una técnica diagnóstica con una gran
sensibilidad y especificidad.
CONCLUSIONES
Conclusiones 95

Primera

La observación microscópica de la gota gruesa y el frotis fino es una muy

buena técnica de diagnóstica de malaria si la realiza un microscopista capacitado y
experto.

Segunda

Cuando la parasitemia es muy baja, la gota gruesa es más sensible que el

frotis fino porque al analizar una mayor cantidad de sangre es más fácil detectar
las distintas formas parasitarias de Plasmodium.

Tercera

La especificidad es superior en el frotis fino que en la gota gruesa, porque

permite observar las características del parásito dentro del eritrocito facilitando la
identificación de la especie de Plasmodium infectante.

Cuarta

Las discrepancias detectadas entre los resultados del diagnóstico realizado

en este Trabajo Fin de Máster y el realizado por los técnicos locales, pone de
manifiesto las deficiencias que suelen presentar los laboratorios de países pobres
como son la mayoría de los países de África subsahariana: falta de infraestructuras,
escasa formación de los técnicos y ausencia de controles de calidad.
BIBLIOGRAFÍA
Bibliografía 99

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Santa-Olalla, P.; Vázquez, M.C.; Latorre, E.; Mairal, P.; Cortina, P.; Puy,
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Dondorp, A.M. 2013. Malaria. The Lancet, 383: 723 – 735
 FACULTAD DE FARMACIA

Escuela de Análisis Clínicos

ASOCIACIÓN DEL ESTATUS DE CINC CON LA

SITUACIÓN ANTIOXIDANTE EN MUJER
POSTMENOPÁUSICA

Trabajo Fin de Máster

Máster en Análisis Biológico y Diagnóstico de Laboratorio

Luis Herrero González

Universidad de Granada

2015
 ASOCIACIÓN DEL ESTATUS DE CINC CON LA
SITUACIÓN ANTIOXIDANTE EN MUJER
POSTMENOPÁUSICA

Memoria que presenta optar al Trabajo Fin de Máster en Análisis Biológico

y Diagnóstico de Laboratorio por la Universidad de Granada el Licenciado
Luis Herrero González.

Este Trabajo Fin de Máster ha sido realizado bajo la dirección del Profesor
Jorge Molina López.

Fdo. Luis Herrero González

Granada, 2015
 Jorge Molina López, Profesor del Departamento de Fisiología de la
Universidad de Granada

Tutor de la Memoria de Trabajo Fin de Máster de título:

ASOCIACIÓN DEL ESTATUS DE CINC CON LA

SITUACIÓN ANTIOXIDANTE EN MUJER
POSTMENOPÁUSICA

Realizada por el Licenciado Luis Herrero González, autoriza su

presentación ante el Tribunal que en su día se designe.

Y para que así conste, y en cumplimiento de las disposiciones vigentes,

firman el presente Trabajo Fin de Máster.

Fdo. Jorge Molina López

AGRADECIMIENTOS

El mayor agradecimiento se lo debo a mi tutor Jorge Molina López que ha

sabido enseñarme y guiarme a la perfección a lo largo de este Trabajo Fin de Máster.
Gracias por la paciencia y comprensión Jorge, sin ti este trabajo no hubiera sido posible.

También quiero mencionar a Elena Planells del Pozo, profesora de la Facultad

de Farmacia por su asesoramiento a lo largo de la realización del Trabajo Fin de Máster.

A Esmeralda por apoyarme y aguantarme hasta el final, sin su ayuda esto no

hubiese sido tan llevadero, gracias de corazón.

Y a mis amigos de toda la vida, aquellos que no hace falta mencionar porque
siempre han estado ahí para lo bueno y para lo malo.

"Sabemos lo que somos, pero aún no sabemos lo que podemos llegar a ser"

William Shakespeare (Hamlet)

 Índice

Contenido

1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS.................................................................................... 1

2. HIPÓTESIS ......................................................................................................................... 5

3. ANTECEDENTES BIBLIOGRÁFICOS .......................................................................... 9

3.1 INTRODUCCIÓN: LA MENOPAUSIA Y EL CLIMATERIO .................................................. 11

3.2 EL CINC ........................................................................................................................ 13
3.2.1 El cinc como micronutriente ................................................................................... 13
3.2.2 Funciones bioquímicas y fisiológicas...................................................................... 15
3.2.3 Disponibilidad ......................................................................................................... 17
3.2.4 Absorción y metabolismo ........................................................................................ 19
3.2.5 Causas y efectos de la deficiencia ........................................................................... 20
3.2.6 Toxicidad ................................................................................................................. 23
3.3 EL CINC EN LA OSTEOPOROSIS Y LA POSTMENOPAUSIA .............................................. 24
3.4 EL CINC EN LA TERAPIA HORMONAL ........................................................................... 28
3.5 EL CINC EN LA DEPRESIÓN........................................................................................... 30
3.6 EL CINC Y ESTRÉS OXIDATIVO ..................................................................................... 33
3.7 EL CINC Y LA SUPERÓXIDO DISMUTASA ...................................................................... 34

4. SUJETOS Y METODOLOGÍA ....................................................................................... 35

4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................................. 37

4.1.1 Población de Estudio .............................................................................................. 37
4.2 RECOGIDA DE DATOS................................................................................................... 38
4.3 METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DEL ANÁLISIS NUTRICIONAL.............................. 39
4.3.1 Análisis y valoración de la ingesta dietética ........................................................... 39
4.3.1.1 Recordatorio de consumo de alimentos de 72 horas ....................................... 39
4.3.1.2 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos ..................................... 40
4.3.2 Valoración de los parámetros bioquímicos............................................................. 40
4.3.2.1 Recogida de muestras ...................................................................................... 40
4.3.2.2 Tratamiento de las muestras ............................................................................ 41
4.3.2.3 Técnica analíticas para la determinación de los parámetros bioquímicos ....... 42
4.3.2.3.1 Determinación de la capacidad antioxidante total (PAO) ........................... 42
4.3.2.3.2 Determinación de la Superóxido dismutasa (SOD)..................................... 44
4.3.2.3.3 Determinación de minerales ........................................................................ 44
4.3.2.3.3.1 Mineralización por vía húmeda ............................................................. 44
 4.3.2.3.3.2 Medida de minerales ............................................................................. 45
4.4 ANÁLISIS ESTADÍSTICO................................................................................................ 46

5. RESULTADOS .................................................................................................................. 47

5.1 COMPARACIÓN DE MEDIAS MEDIANTE T-STUDENT ..................................................... 49

5.2 CORRELACIONES ......................................................................................................... 56
5.3 TABLAS DE CONTINGENCIA ......................................................................................... 57

6. DISCUSIÓN....................................................................................................................... 61

6.1 RESPECTO AL ESTUDIO EN GENERAL ........................................................................... 63

6.2 RESPECTO AL APORTE DE ENERGÍA Y CINC ................................................................. 64
6.2.1 Respecto a la valoración bioquímica ...................................................................... 65
6.2.2 Parámetros clínico-nutricionales ............................................................................ 66
6.2.3 Cinc en plasma y eritrocito ..................................................................................... 66
6.3 RESPECTO AL ESTATUS HORMONAL ............................................................................ 68
6.3.1 Evaluación de los niveles de leptina ....................................................................... 68
6.3.2 Evaluación de los niveles de PTH ........................................................................... 70
6.3.3 Evaluación de los niveles de osteocalcina .............................................................. 71
6.4 RESPECTO AL ESTATUS ANTIOXIDANTE ...................................................................... 73

7. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO ................................................................................. 77

7.1 RESPECTO A LA INGESTA DE CINC ............................................................................... 79

7.2 RESPECTO AL ESTATUS DE CINC .................................................................................. 79
7.3 RESPECTO AL ESTATUS ANTIOXIDANTE ...................................................................... 79
7.4 RESPECTO A LA ASOCIACIÓN DEL ESTATUS DE CINC CON OTROS PARÁMETROS ......... 80
7.5 CONCLUSIÓN FINAL ..................................................................................................... 80

8. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 81
1-Justificación y objetivos

1
2
 1. Justificación y objetivos

El climaterio es un momento crucial de la mujer que representa la transición

entre el periodo fértil y la vejez. A pesar de tratarse de un estado fisiológico puede
llegar a convertirse en patológico, ya que provoca, en la mayoría de las mujeres,
diversos síntomas y desequilibrios que pueden alterar su salud. Dentro de las distintas
etapas del climaterio, en el periodo posmenopáusico es donde aparecen los síntomas
más importantes, destacando entre ellos la pérdida de masa ósea, y trastornos
metabólicos, cardiovasculares, reumáticos y genitourinarios.

La prevención y solución de síntomas y problemas de salud asociados a las

distintas etapas climatéricas, determinarán en gran medida la salud y calidad de vida que
tengan estas mujeres al llegar a su senilidad. Por ello, unas buenas pautas de prevención
y hábitos de vida, evitarían a un gran número de mujeres contraer en los últimos 30 años
de su vida enfermedades y alteraciones propias de esta etapa, contribuyendo a mejorar
sus condiciones.

Como en cualquier etapa de la vida, una alimentación sana y equilibrada juega

un papel básico y determinante en el mantenimiento de la salud ósea y cardiovascular de
las mujeres en climaterio, para ello es necesario conocer cuáles deben ser sus
necesidades nutricionales específicas. Para ello es fundamental realizar una evaluación
del estado nutricional que informe del estatus en nutrientes, como el cinc, de la mujer
menopáusica.

El cinc es un elemento especialmente importante en el estado fisiológico de la

mujer durante el período posmenopáusico, ya que se encuentra involucrado, en mayor o
menor medida, en el metabolismo óseo y como antioxidante, y por tanto contribuye al
mantenimiento de un buen estado de salud. La deficiencia de cinc en las mujeres a esta
edad podría provocar o agravar la aparición de síntomas como arritmias, temblor de
manos y pies, parestesia, trastornos en el funcionamiento del sistema inmune, así como
síntomas como sequedad y la dureza de la piel, caída del cabello, apatía, depresión,
trastornos de concentración, problemas de visión, gusto, olfato y el oído.

3
Objetivo general

Evaluar el estatus del cinc en una población de mujeres posmenopáusicas,

determinando su posible deficiencia, valorando los efectos sobre la situación
nutricional, ósea y antioxidante, con el fin de poder corregir situaciones carenciales y
prevenir las posibles enfermedades que puedan derivarse de ellas y que tienen especial
incidencia en la etapa posmenopáusica.

Objetivos específicos

- Evaluar la adecuación de ingesta y los niveles clínico-nutricionales, y de minerales

como el cinc, en una población de mujeres posmenopáusicas.

- Evaluar el estatus óseo y antioxidante en la población de estudio.

-Asociación de diferentes parámetros bioquímicos, hormonales y de estrés oxidativo
con el cinc.

4
2-Hipótesis

5
6
 2. Hipótesis

El presente estudio tiene como hipótesis básica que las mujeres

posmenopáusicas presentan ingesta inadecuada en micronutrientes como es el cinc, que
deriva en situación de deficiencia, produciendo una alteración del estatus óseo y un
aumento del estrés oxidativo.

7
8
3- Antecedentes bibliográficos

9
10
 3. Antecedentes bibliográficos
3.1 Introducción: la menopausia y el climaterio

La menopausia es una etapa de la vida de una mujer que conjuga una serie de
eventos que repercuten en su bienestar. Si bien es cierto que se trata de una etapa de la
vida femenina, y por consiguiente un proceso fisiológico, no debe pasarse por alto que
los eventos que rodean este periodo, condiciona la aparición de una serie de
manifestaciones clínicas que impactan de manera contundente en la calidad de vida de
la mujer.

La amplia gama de manifestaciones clínicas que acompañan a la menopausia

condicionan un estado físico y psíquico al que podríamos llamar distinto al de una
mujer en la vida reproductiva. Estas condiciones de salud alteran de manera
considerable el bienestar de una mujer.

Los cambios del estado de ánimo, que se observan en las distintas etapas de la
vida reproductiva de una mujer, infieren una relación entre los cambios hormonales y
las alteraciones del estado de ánimo, en particular la depresión. La menopausia con
todos los cambios hormonales que conlleva representa una etapa propicia para
desarrollar una depresión (1).

La menopausia está asociada con el cese de las funciones reproductivas de la

mujer y la síntesis de hormonas esteroideas. La deficiencia de estas hormonas van
acompañadas de deficiencias minerales causando o intensificando serios síntomas
clínicos. En los países más desarrollados, sobre el 80% de las pacientes
postmenopáusicas muestra síntomas climatéricos, que comprenden principalmente
enrojecimiento de la piel, sudores nocturnos, insomnio, y con menor frecuencia
depresión, osteoporosis y cambios atróficos dentro del sistema genitourinario. Algunos
pacientes sufren síntomas climatéricos por solo uno o dos años, pero sobre el 40% de
las mujeres puede durar de entre 5 a 8 años.

Sobre el 30% de las mujeres postmenopáusicas tienen intensos síntomas

climatéricos y requieren terapia hormonal para la menopausia (2).

11
 La disminución en las hormonas sexuales esteroideas durante la menopausia en
mujeres causa un número elevado de problemas en el metabolismo de diferentes
órganos. En este periodo de la vida, el riesgo de osteoporosis, enfermedades
cardiovasculares, hipertensión arterial, discapacidad en el metabolismo de la glucosa,
cáncer de mama, y el riesgo de las enfermedades degenerativas de la cognición se eleva
(3).

La menopausia, es el cese definitivo y permanente de la menstruación, como

consecuencia de la falta de estrógenos resultante de la pérdida de la actividad folicular
del ovario. Se corresponde con la fecha de la última regla, siempre que haya
transcurrido un periodo de mínimo de doce meses consecutivos de amenorrea, sin otra
causa patológica o psicológica aparente (informe técnico de la OMS, 1981).

Se habla de menopausia normal cuando no existen síntomas o éstos son leves.

Es patológica cuando presenta sintomatología moderada o grave precisando atención
sanitaria. La menopausia precoz, sea espontánea o artificial (quirúrgica, post-
radioterapia o post-quimioterapia) es la que sobreviene antes de los 40 años y debe
considerarse siempre patológica. La menopausia tardía, acontece por encima de los 55
años de edad.

Se reserva el término transición menopáusica para el periodo que precede a la

última regla (de aproximadamente cuatro años).

La perimenopáusia es el periodo que abarca la transición menopáusica más los

dos meses siguientes a la última regla, por otro lado, la postmenopausia son los años
siguientes tras la última regla.

El término climaterio corresponde el periodo perimenopáusico y el

postmenopáusico.

La menopausia se caracteriza hormonalmente por un descenso evidente de la

actividad ovárica, biológicamente por la detección de la fertilidad y clínicamente por la
alteración del ciclo menstrual y una gran variedad de síntomas.

Al haber incrementado la esperanza de vida en los últimos años supone que

una mujer pasa más de un tercio de su vida transcurre en la menopausia, ésta se inicia a
partir de los 35 años para quedarse definitivamente hacia los 51 años de edad. En

12
España, la media de la edad de mujeres que presentan la menopausia está en 48 ± 3
años.

El origen de los síntomas asociados a la menopausia es complejo. La falta de

estrógenos es un factor, pero existen otros factores que participan en la expresión de la
morbilidad que aparece en esta etapa de la vida de las mujeres, como factores
hormonales (descenso de la producción de andrógenos) y no hormonales (el
envejecimiento) así como factores culturales, dietéticos y de estilos de vida.

Podemos clasificar los síntomas de la siguiente manera (4):

- Corto plazo: Vasomotores, Alteraciones psíquicas y de la conducta.

- Medio plazo: Genitourinarios, Cutáneos.

- Largo plazo: Osteoporosis, Síntomas Cardiovasculares.

3.2 El cinc
3.2.1 El cinc como micronutriente

Los micronutrientes son compuestos necesarios para un adecuado estado

fisiológico del organismo que pueden ser administrados vía oral en la dieta diaria,
enteral o parenteral. El término micronutriente engloba las vitaminas y los
oligoelementos, también llamados elementos traza. Los oligoelementos son metales que
se encuentran en pequeñas cantidades en el cuerpo humano e intervienen en la
estructura general de los organismos biológicos donde desempeñan un cometido
específico a nivel físico-químico. Se consideran esenciales el cobre, cobalto, cromo,
hierro, manganeso, molibdeno, níquel, selenio, yodo y cinc (5).

La Nutrición es la base de los procesos fisiológicos humanos. Una nutrición

inadecuada puede inducir a la disfunción en eslabones de la cadena metabólica. Los
macronutrientes y micronutrientes deben estar en cantidades adecuadas para el
equilibrio metabólico. Uno de los micronutrientes más conocidos situado en segundo
lugar tras el hierro, es el cinc, en el cual vamos a profundizar en este trabajo (6).

13
 Los micronutrientes se encuentran en cantidades adecuadas en el organismo,
sin embargo, en situaciones patológicas pueden verse alteradas sus necesidades
generándose deficiencias cuyas consecuencias clínicas son diferentes para cada uno de
ellos; estos déficits pueden originar o agravar una situación patológica, la cual sólo
podrá ser corregida por un aporte apropiado (5).

Las primeras referencias en las que el cinc se reconoció por primera vez como
esencial en un sistema biológico humano, datan de 1956, cuando se estudió el
metabolismo del cinc en pacientes que padecían cirrosis. Aún al inicio de los sesenta se
creía que la deficiencia de cinc nunca podía ocurrir en humanos ya que se contaba con
muy pocos datos de contenido de Zn en alimentos. Sin embargo, es en 1961 cuando
Prasad y colaboradores describen lo que hoy se conoce como Síndrome de deficiencia
de cinc (6).

Múltiples macromoléculas biológicas y eventos celulares fisiológicos implican

al cinc como un componente estructural o como un regulador importante. Como
consecuencia, el cinc es un metal que es esencial para varios aspectos del desarrollo
humano normal y la salud (7). El cinc es esencial para la actividad de más de 300
enzimas, la función inmune, y la conformación de muchos factores de transcripción que
controlan la proliferación celular, la apoptosis y la señalización. El Zn está presente en
todos los grupos de comidas, pero algunas dietas son importantes fuentes de Zn en las
que se incluyen carnes rojas, aves, pescado, marisco, legumbres, frutos secos, todos los
granos y productos lácteos. Sin embargo la concentración de Zn no es inherente y el
contenido de Zn en la comida depende del contenido del suelo y de la concentración de
Zn en agua. Además, hay algunos factores fisiológicos tales como la edad, el genotipo y
la cantidad de Zn ingerido, y el tiempo durante el cual se ingiere Zn que pueden afectar
a su absorción. Además la biodisponilidad de la ingesta de Zn es dependiente de la
presencia de fitatos en la comida, que inhibe la absorción de Zn. Por estas razones, los
métodos de la ingestión dietética son probablemente inexactos para la estimación de la
deficiencia de Zn o la exposición de Zn y estudios de observación del estado de Zn
pueden beneficiarse del uso de biomarcadores tales como las concentraciones de Zn en
pelo, uñas, suero o plasma. La deficiencia de Zn afecta negativamente el sistema
inmune, aumenta el estrés oxidativo, y aumenta la generación de citoquinas
inflamatorias (8).

14
 El cinc sólo existe en los sistemas biológicos como Zn2+. Sin embargo, la
deficiencia de cinc se asocia a menudo con una condición de estrés oxidativo. Esto
puede explicarse por varios mecanismos. En general, una gran cantidad de proteínas de
cinc que son modulados por o contienen cinc puede afectar directa o indirectamente el
equilibrio redox celular. Los eventos involucrados en la regulación del cinc del
equilibrio oxidante / antioxidante celular son múltiples e interconectados, y aunque no
son entendidos completamente, se está conduciendo intensa y desafiantemente hacia
esta nueva línea de investigación. Algunos de estos mecanismos implican: i) la
modulación de la producción de oxidantes y el daño oxidativo por la disponibilidad de
cinc celular ; ii) la capacidad del cinc para unirse de forma reversible a cisteína e
histidina en restos de proteínas de cinc que se proponen actuar como interruptores
redox; iii) la participación directa e indirecta de la principal proteína de cinc celular,
metalotioneína (MT) de unión, que puede per se barrer oxidantes, o la liberación de cinc
estableciendo una regulación redox; iv) la regulación de cinc del metabolismo de la
glutatión (GSH), y del estado redoxtiol general; v) una capacidad directa o indirecta de
cinc para regular la actividad de las proteínas implicadas en la señalización celular (7).

3.2.2 Funciones bioquímicas y fisiológicas

El cinc es esencial para la actividad de más de 300 enzimas, la función

inmune, y la conformación de muchos factores de transcripción que controlan la
proliferación celular, la apoptosis y la señalización como ya hemos mencionado.

El cinc tiene una distribución subcelular ubicua. Contrasta con el hierro, que
existe en componentes celulares definidos y tiene funciones fisiológicas también
definidas. Las tres clases funcionales generales son: catalizadoras, estructurales y
reguladoras (9).

Catalizadora: El cinc es esencial y está directamente implicado en la catálisis y

co-catálisis de enzimas que controlan muchos procesos celulares, incluyendo la síntesis
de ADN, el crecimiento normal, el desarrollo del cerebro, la respuesta conductal, la
reproducción, el desarrollo fetal, la estabilidad de la membrana, la formación de hueso y
la cicatrización de heridas.

Estructural: el cinc, debido a sus propiedades físico-químicas, juega papeles

15
estructurales y funcionales en varias proteínas implicadas en la replicación del ADN y la
transcripción inversa, y es fundamental para la función de muchas metaloproteínas. Se
han descrito transportadores de cinc para atravesar las membranas, ya que los iones de
cinc son hidrófilos. Existen iones de cinc en la expresión de la información genética, en
el almacenamiento, la síntesis y la acción de las hormonas peptídicas y el
mantenimiento de la estructura de la cromatina y biomembranas.

Regulador: La esencialidad biológica del cinc implica la existencia de

mecanismos homeostáticos que regulan su absorción, distribución, captación celular, y
su excreción. El cinc regula la actividad enzimática y la estabilidad de las proteínas
como un activador o como un ion inhibidor. El cinc también se ha se ha visto que
modula los procesos de transducción de señales celulares e incluso que funciona como
un modulador de la neurotransmisión sináptica en el caso de las neuronas que contienen
Zn-en el cerebro anterior (10).

Figura I Funciones fisiológicas del cinc (11).

Función cerebral.
Neuromodulador en las sinapsis.
Respuesta frente al stress.
Crecimiento e integridad celular.
Mantiene la homeostasis de los tejidos epiteliales.
Citoprotector: propiedades antioxidantes, antiapoptóticas y antiinflamatorias.
Metabolismo del hueso pues es un constituyente de la matriz, es un activador de varias
metaloenzimas e incrementa los parámetros de la formación del hueso.
Maduración sexual.
Fertilidad y reproducción: importante para el desarrollo y crecimiento fetal.
Mantenimiento de la función ocular normal.
Visión nocturna.
Agente inmunorregulador y regulador en diferentes mediadores de la inmunidad como enzimas y
citoquinas, lo que explica las gran importancia del cinc en la regulación de la activación,
proliferación y apoptosis de las células linfoides.
Función cardiorrespiratoria y promoción de fuerza en personas sanas y en atletas. Suplementación
con cinc tiene efectos positivos en los parámetros hematológicos de atletas.
Determinados elementos traza, como es el caso del Cinc, intervienen en la regulación de la presión
sanguínea, actuando por lo tanto en ciertos tipos de hipertensión arterial.
Sentido del gusto y del apetito, debido a ello, una terapia con cinc aumenta la recuperación de
pacientes que sufren anorexia nerviosa por un incrementar la ganancia de peso y mejorar la
ansiedad y depresión de estos pacientes.

16
 3.2.3 Disponibilidad

La biodisponibilidad se refiere a la fracción de la ingesta que puede ser

absorbida en el sistema sanguíneo y se utiliza para las funciones fisiológicas del cuerpo
(9). Los factores que afectan a la biodisponibilidad de cinc pueden ser tanto
nutricionales como por ciertas enfermedades (p.ej. diarrea, acrodermatitis enteropática)
(12). El cinc, en individuos sanos, se determina por tres factores: el estado del cinc de
los individuos, el contenido total de cinc de la dieta, y la disponibilidad de cinc soluble
de los alimentos que componen la dieta. Si se descuenta el estado del cinc de la persona,
la absorción de cinc se determina en gran medida por su solubilidad en el lumen
intestinal, que a su vez se ve afectada por la forma química del cinc y la presencia de
inhibidores y potenciadores de la absorción de cinc específicos (9).

La ingesta de cinc a largo plazo, es decir, el estado de cinc, puede también

afectar la absorción de cinc en la dieta. Aunque, el uso a largo plazo de los suplementos
de cinc no parece causar ninguna baja regulación de la absorción de cinc en
comparación con los sujetos normales y saludables no tomando ningún suplemento, el
bajo consumo de cinc y el estado del cinc afectan a la absorción de cinc (13).

El fitato, componente en plantas, es un potente inhibidor de la absorción de

cinc. El fitato es la sal de magnesio, calcio, o potasio del ácido fítico, aunque
comúnmente se usa el término fitato para referirse tanto a la sal como a la molécula de
ácido fítico. El mecanismo por el cual el fitato inhibe la absorción de cinc se debe a que
es un poderoso quelante de minerales. Dado que el fitato no puede ser digerido o
absorbido por el intestino humano, los minerales quelados al fitato también pasan por el
tracto gastrointestinal sin ser absorbidos. La relación molar fitato: cinc puede ser usada
para estimar la cantidad absorbible de cinc de la dieta (12).

El cinc se encuentra en gran variedad de alimentos, los órganos y carnes de

mamíferos, aves, peces y crustáceos son ricos en cinc y dado que estos alimentos no
contienen fitato, son particularmente una buena fuente de cinc absorbible. Los huevos y
los productos lácteos también están libres de fitato pero tienen concentraciones de cinc
más bajas que los alimentos a base de órganos o carne. Los cereales y legumbres
contienen una pequeña cantidad de cinc pero su alto contenido de fitato reduce la
cantidad disponible (14). Las proteínas generalmente tienen influencia positiva sobre la
absorción de cinc, debido a que su absorción tiende a aumentar con la ingesta de
17
proteínas. El consumo de proteínas de origen animal mejora la biodisponibilidad de cinc
a partir de fuentes de alimentos vegetales posiblemente porque los aminoácidos
liberados de la proteína animal mantienen al cinc en solución o la proteína se une el
fitato impidiendo que se una al cinc y no permita su absorción (9).

Los requerimientos de cinc se establecen mediante estudios de balance o

midiendo las pérdidas de cinc endógeno, teniendo en cuenta que la absorción no es
completa. Las pérdidas endógenas en seres humanos oscilan entre los 1,3 y 4,6 mg/día.
En la figura II se presentan las ingestas recomendadas observándose la similitud entre
ellas (11).

Figura II

Ingesta recomendada de cinc (11)

Grupo de edad Zn mg/día Grupo de edad Zn mg/día

Lactantes Mujeres
0-6 meses 2 9-13 8
7-12 meses 3 14-18 9
19->70 8
Niños Embarazo
1-3 años 3 ≤18 12
4-8 años 5 19-50 11
Hombres Lactancia
9-13 8 ≤18 13
14->70 11 19-50 12

No se sabe con exactitud si el calcio por si solo inhibe la absorción de cinc.

Varios estudios muestran que el añadir calcio a una comida o fórmula infantil no afecta
negativamente a la absorción de cinc, aunque existe un estudio que ha mostrado que la
ingesta elevada de calcio a través de suplementos reduce la absorción neta de cinc (12).
Por otro lado, se han informado resultados que indican que el Ca y la proteína en la
dieta mejoran modestamente la absorción de cinc.

Los estudios sobre el impacto de la Fe sobre la absorción de Zn han mostrado

en general que la fortificación con Fe de comidas de prueba no afecta a la absorción de
Zn (15), pero parece que su ingesta en relaciones molares de hierro: cinc > 2.5 inhiben
la absorción de cinc cuando ambos minerales se dan como una solución acuosa (12).

18
 3.2.4 Absorción y metabolismo

El cinc corporal total en seres humanos adultos es de entre 1,5 mg (mujer) y

2,5 mg (hombre), es ligeramente menos abundante que el hierro. El 86% del cinc
corporal total se encuentra en el sistema osteomuscular y el hueso. Aproximadamente, el
95% de cinc corporal es intracelular y la mayor parte se encuentra en el citosol.

La absorción del cinc se produce a lo largo de todo el tubo intestinal, (14)

principalmente en el intestino delgado (duodeno y yeyuno) por un mecanismo mediado
por transportador (16), por un gradiente de concentración a partir de una concentración
luminal relativamente alta después de una comida (14). En condiciones fisiológicas
normales, los procesos de transporte de captación no están saturados. La fracción de
cinc absorbida es difícil de determinar debido a que el cinc también se secreta en el
intestino (16).

El tubo gastrointestinal desempeña un papel importante en el mantenimiento de

un contenido de cinc del cuerpo completo estable. A niveles muy bajos de ingesta,
menos de 1mg/día, se absorbe casi todo el cinc de una dieta baja en fitato. Al mismo
tiempo, una reducción en la secreción de cinc en la luz intestinal se produce a través de
las secreciones pancreáticas y desde el intestino a través del flujo transepitelial en
dirección serosa a mucosa (14). En definitiva, los seres humanos privados de cinc
absorben este elemento con una mayor eficiencia, mientras que los seres humanos en
una dieta alta en cinc muestran una reducción de la eficiencia de absorción (16).

El cinc plasmático comprende sólo el 0,1% del cinc corporal total, representa
del 20% al 30% del cinc en toda la sangre. Puede fluctuar hasta un 20% durante un día,
en gran parte debido a los efectos de la ingestión de alimentos (14). Alrededor del 70%
del cinc en circulación está unido a la albúmina, y cualquier condición que altere la
concentración de albúmina sérica puede tener un efecto secundario en los niveles
séricos de cinc. Aunque, el cinc sérico representa sólo el 0,1% de todo el cinc del
cuerpo, el circulante da la vuelta rápidamente para satisfacer las necesidades de los
tejidos (16). Los valores más altos del día se producen en la mañana después de una
noche de ayuno (14).

19
 El cinc plasmático se reduce transitoriamente tras un estrés agudo (infección,
traumatismo, cirugía). La hemodilución, como ocurre durante el embarazo, el uso de
anticonceptivos orales y otros tratamientos hormonales, también reducen el cinc
plasmático. Y cualquier afección que aumenta la hemólisis de glóbulos rojos provocará
un aumento de las concentraciones de cinc plasmático (14).

El cinc no tiene un sitio específico de almacenamiento. Sin embargo, las

células tienen cinc en las vesículas que puede servir como una fuente transitoria de cinc
celular en momentos de necesidad y como una forma de proteger la célula de la
citotoxicidad resultante de un exceso de cinc libre en el citoplasma (14).

El reciclaje de cinc es análogo al de hierro, el recambio de este reservorio de

cinc es de entre 0,12 mg/día y 0,25 mg/día.

La secreción en el tubo gastrointestinal es la principal vía de excreción de cinc

(14). Las pérdidas de cinc a través del tracto gastrointestinal son aproximadamente la
mitad de todo el cinc eliminado del cuerpo. Una considerable cantidad de cinc se secreta
a través de las secreciones biliares e intestinales, pero la mayor parte se reabsorbe. Este
es un proceso importante en la regulación del balance de cinc. Otras vías de excreción
incluyen la orina y las pérdidas por la piel descamada, cabello y sudor (16). La
producción de cinc urinario es baja y es refractaria al cambio en un amplio rango de
ingestión.

Un total del 70% al 80% del cinc sanguíneo es celular, con una concentración
en leucocitos mayor que la de los eritrocitos (14).

3.2.5 Causas y efectos de la deficiencia

Las causas generales de la deficiencia de cinc incluyen: la ingesta inadecuada,

el aumento de las necesidades, problemas de absorción, el aumento de las pérdidas y
problemas de utilización. La ingesta inadecuada de cinc absorbible es la principal causa
de la deficiencia de cinc en la mayoría de las situaciones (9). Esto puede ser
consecuencia de una baja ingestión alimentaria o gran dependencia de los alimentos con
poco cinc o mal cinc absorbible. La ingesta de cinc en una dieta inadecuada es común

20
en muchas partes del mundo. A menudo se ve agravada por condiciones fisiológicas
asociadas con elevados requerimientos de cinc (17).

Si hablamos de los efectos, debido a la multitud de funciones bioquímicas

básicas de cinc en las células del cuerpo humano, hay una amplia gama de signos
fisiológicos en la deficiencia de cinc. Estos signos varían dependiendo de la gravedad de
la condición (9). El cinc es un elemento crítico en la salud humana que incluso una
pequeña deficiencia es un desastre. La falta de cinc conduce a la anorexia, pérdida de
apetito, el olfato y alteración del gusto así como otros síntomas en los seres humanos y
puede afectar al sistema inmune, desencadenando la arteriosclerosis y la anemia (10).
Los sistemas de órganos que se sabe están afectados clínicamente por el estado de
deficiencia de cinc incluyen la epidermis, el sistema gastrointestinal, el sistema nervioso
central, el inmunológico, el esqueléticos y los reproductivos (9).

Las deficiencias de cinc también acompañan a muchas enfermedades tales

como trastornos gastrointestinales, enfermedad renal, anemia de células falciformes,
alcoholismo, algunos tipos de cáncer, SIDA, quemaduras (cicatrización),
envejecimiento y otras (10).

Se ha estimado que aproximadamente un tercio de la población mundial vive

en países identificados por tener un alto riesgo de deficiencia de cinc (Figura III). Los
grupos que se encuentran en alto riesgo de ser deficientes en cinc son: a) lactantes
nacidos pre-término, b) lactantes pequeños para su edad gestacional, c) los niños en la
etapa de destete, d) los niños en recuperación de una desnutrición, e) los adolescentes, f)
las mujeres.

21
 Figura III
Riesgo nacional de deficiencia de cinc basado en la combinación de información sobre prevalencia de
retardo de crecimiento en niños y el porcentaje de individuos en riesgo de tener una ingesta inadecuada de
cinc absorbible (18).

En las mujeres embarazadas, la deficiencia de cinc puede dar lugar a las células
cerebrales fetales disminuir y puede afectar su desarrollo. La deficiencia de cinc de los
niños puede obstaculizar el crecimiento normal, el desarrollo intelectual y la salud del
sistema reproductivo. En hombres adultos, la deficiencia de cinc puede conducir a la
hiperplasia prostática, lo que afecta la función reproductiva y la fertilidad. Sin embargo,
los suplementos de cinc es una poderosa herramienta terapéutica en el manejo de una
larga lista de enfermedades (10).

Los síntomas y signos de la deficiencia de cinc se agrupan en la figura IV (11).

22
 Figura IV
Síntomas y signos de la deficiencia de cinc
Retraso en el crecimiento corporal.
Alteraciones esqueléticas.
Anorexia.
Alteraciones en la madurez sexual y la capacidad reproductiva.
Depresión de la función inmune ya que todos los tipos de células del sistema inmune presentan una
disminución de su función cuando los niveles de cinc están disminuidos. Así, la función de los monocitos está
dañada, en las células natural Killer la citotoxicidad está disminuida, los neutrófilos presentan una capacidad
fagocítica inferior a la normal, los linfocitos T no son capaces de realizar su función correctamente y los
linfocitos B sufren apoptosis.
Ceguera nocturna.
Dermatitis.
Alopecia.
Diarrea.

Los signos clínicos de la deficiencia de cinc severa fueron identificados en los

países industrializados sobre todo en personas que sufren de la acrodermatitis
enteropática, una rara enfermedad genética que afecta específicamente a la absorción de
cinc. La deficiencia severa de cinc como resultado de otras causas, como la nutrición
parenteral prolongada con contenido de cinc inadecuado produce signos clínicos
similares a la acrodermatitis enteropática (9).

Existen tres estrategias de intervención nutricional que normalmente pueden

ser usadas para controlar la deficiencia de cinc en poblaciones. Estas son la
suplementación, la fortificación y la modificación y/o diversificación alimentaria, no
siendo exclusivas una de otras. La selección de una o más de estas estrategias de
intervención dependerá del nivel de deficiencia de la población y de la infraestructura y
recursos disponibles en cada país (18).

3.2.6 Toxicidad

Hay tres principales vías de entrada de cinc en el cuerpo humano; por

inhalación, a través de la piel, o por ingestión. Cada tipo de exposición afecta a partes
específicas del cuerpo y permite la absorción de diferentes cantidades de cinc. La
exposición dérmica al cinc no constituye un riesgo toxicológico notable, en cambio la
intoxicación por inhalación o por ingestión es un hecho. El cinc tiene una toxicidad
bastante baja, y un grave impacto en la salud humana pero la intoxicación por cinc es un
evento relativamente raro (19). Por lo general, los efectos tóxicos del cinc sólo se

23
presentan a partir de la ingesta prolongada de dosis superiores a 150 mg.

La toxicidad aguda de cinc provoca molestias gástricas, mareos y náuseas.

Puede tener un efecto emético con dosis tan bajas como 50 mg (14). El efecto más
conocido de la inhalación de humo que contiene cinc es la llamada fiebre de los humos
metálicos (19).

La exposición al cinc a largo plazo de los trabajadores de galvanizado, causa

una elevación en el cinc sérico y una disminución en las concentraciones séricas de
cobre y calcio. Otros síntomas de toxicidad crónica son problemas gástricos, reducción
de la función inmunitaria y disminución en las lipoproteínas de alta densidad del
colesterol (14).
Intoxicación por exposición excesiva o ingesta de cinc y la privación de cinc
por desnutrición o condiciones médicas, tiene efectos perjudiciales sobre diferentes
sistemas de órganos. Los efectos que no pueden atribuirse a un sistema de órganos
determinado o afectan a varios órganos se clasifican como síntomas sistémicos (11).

3.3 El cinc en la osteoporosis y la postmenopausia

La osteoporosis y la baja densidad ósea es una de las mayores causas de

mortalidad y morbilidad en ancianos (20), es más común en mujeres que en hombres
porque ellas tienen una masa ósea menor, y durante la postmenopausia producen menos
hormonas sexuales esteroideas, que disminuyen la capacidad del cuerpo para retener
calcio en los huesos. La osteoporosis está caracterizada por la reducción de la densidad
mineral ósea (BMD) y la pérdida de la microestructura ósea. El riesgo de perturbaciones
nutricionales, particularmente de la deficiencia de oligoelementos es alto durante la
menopausia (21).

Causó aproximadamente 9 millones de fracturas en el año 2000 en el mundo, y

se supuso que se incrementaría este número más de tres veces para el año 2050. Sobre
200 millones de mujeres tienen osteoporosis en el mundo, pero la prevalencia de
osteoporosis varía en los diferentes continentes. Diferencias en la raza, el estilo de vida,
incluyendo el comportamiento en la alimentación tal como una ingesta baja de calcio y
vitamina D, un exceso de consumición de alcohol, la falta de ejercicio físico, el
consumo de tabaco, la historia familiar, la menopausia prematura, algunos tipos de

24
canceres y a largo plazo el consumo de drogas podría predisponer a la persona a padecer
osteoporosis.

Una adecuada nutrición es esencial para el desarrollo y mantenimiento del

esqueleto (20). La nutrición juega el papel más importante en la prevención y
tratamiento de la osteoporosis (22). Además del calcio y la vitamina D, proteínas,
diferentes tipos de grasas, fibras, otros minerales y vitaminas pueden afectar a la
densidad y formación del hueso (20).

Previos estudios, han mostrado que muchos oligoelementos son requeridos

para el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de unos huesos saludables, y
recientemente, algunos estudios han investigados las relaciones existentes entre la
osteoporosis postmenopáusica y estos oligoelementos. Desde esto se ha informado que
suplementos de estos oligoelementos, con o sin Ca, pueden tener efectos beneficiosos
sobre la densidad del hueso en mujeres postmenopáusicas, un metabolismo anormal de
estos elementos pueden jugar un papel importante en el rol de la patogénesis de la
osteoporosis (23). Estudios individuales realizados para cada uno de estos
oligoelementos como Se, Zn y Cu, demostraron que una deficiencia de cualquiera de
estos oligoelementos pueden causar un incremento del riesgo de la absorción ósea por la
inhibición del crecimiento del hueso y esto, puede jugar un rol en el comienzo y la
progresión de la osteoporosis (24).

Pacientes osteoporóticas han demostrado tener niveles más bajos de cinc

esquelético que los controles. La reducción de los niveles de marcadores biológicos de
nutrición en la osteoporosis postmenopáusica puede estar relacionada con la deficiencia
de cinc. En las mujeres posmenopáusicas, el cinc urinario ha sido utilizado como un
marcador de la resorción ósea. Se midieron las concentraciones plasmáticas y urinarias
de cinc en 30 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y en 30 mujeres
posmenopáusicas sanas que sirvieron como controles. Los niveles de cinc en plasma no
difirieron entre los grupos, pero la excreción urinaria de cinc se ha encontrado
significativamente mayor en las mujeres con osteoporosis postmenopáusica. La
elevación de la eliminación urinaria de cinc en la osteoporosis puede ser dependiente de
la resorción ósea porque el cinc se encuentra en abundancia en los tejidos óseos. La
medición de cinc urinario puede ser un método bioquímico útil en la observación del

25
efecto clínico positivo al seguir una terapia de alendronato o calcitonina en mujeres
posmenopáusicas (23).

La deficiencia de Zn nutricional es un problema de salud global. Se ha

estimado que al menos la mitad del mundo, especialmente los países en desarrollo, no
toman suficiente Zn en la comida.

Se demostró que el test definitivo para diagnosticar la deficiencia de Zn es una

respuesta clínica para el ensayo terapéutico de los suplementos de Zn (25).

Se han examinado los cambios en la circulación de marcadores bioquímicos

del metabolismo óseo en personas mayores suplementadas con cinc en la ingesta
alimenticia.

La ingesta dietética de cinc durante 8 semanas en hombres o mujeres causó un

aumento significativo en la actividad sérica específica de la fosfatasa alcalina del hueso
y la concentración de osteocalcina-c carboxilada y una disminución significativa en la
actividad sérica de la TRACP del hueso y del N-telopéptido del colágeno tipo I, en
comparación con el grupo control sin cinc en la dieta. Este estudio sugiere que la
suplementación con cinc tiene un efecto estimulante sobre la formación de hueso y un
efecto inhibidor sobre la resorción ósea en individuos de edad avanzada.

La ingesta de cinc en la dieta puede tener un efecto beneficioso en el

prevención de la osteoporosis (23).

En un estudio realizado por Paknahad et al. (20) vieron que la proteína animal,
el Ca, el Zn, y la vitamina B2 tuvieron una asociación significativamente positiva con el
BMD. Por otro lado se vio una asociación significativamente negativa con la edad.
Mientras que se incrementaba el periodo menopáusico, el BMD fue en disminución.

Se ha visto que hay una asociación entre la deficiencia de Zn y algunos tipos de

anormalidades en esqueletos de fetos y el desarrollo de recién nacidos. El Cinc es un
mineral esencial, formando parte de más de 200 enzimas y, más importante, el Zn es un
cofactor de la alcalina fosfatasa que está envuelta en la síntesis de varios constituyentes
de la matriz del hueso (24), por tanto es un importante activador de osteoblastos, luego
puede provocar alteraciones óseas (20) y juega un rol particularmente importante en la
síntesis normal de colágeno y la mineralización del hueso (24). También se pueden

26
destacar asociados al hueso y el cinc; el cobre, un cofactor de la lisil oxidasa que es
requerido para el entrecruzamiento y la elongación del colágeno, por tanto la deficiencia
de cobre causa inhibición en el crecimiento óseo y osteoporosis, y el magnesio, que
parece ser importante en la actividad celular ósea. Se ha mostrado que es mitogénico
para los osteoblastos y su agotamiento causa inhibición del crecimiento celular, in
vitrio (22).

En el 2013, estudios revelaron que deficiencias de Zn y Cu pueden causar un

incremento en el riesgo de la reabsorción ósea por la inhibición del crecimiento óseo y
subsecuentemente la progresión de la osteoporosis.

Algunos investigadores han demostrado también que el perfil lipídico

aterogénico puede estar asociado con la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas (21).

En mujeres postmenopáusicas donde tenían una ingesta de Ca, P, vitamina D y

K, F, Zn y omega 3 por debajo de las cantidades diarias recomendadas se vio que su
BMD en cadera y en columna vertebral estaba reducido, luego la ingesta de estos podría
ser beneficiosa para el BMD (20). En relación al BMD vertebral lumbar y el cinc Arikan
et al (24) encontraron una correlación positiva entre ellos y estos resultados apoyan la
hipótesis de que la deficiencia de Zn da lugar a la osteoporosis.

La baja ingesta de cinc y la reducción de las concentraciones de cinc en sangre

se han visto estar asociado con la osteoporosis en mujeres.

La desnutrición proteica es frecuente en las personas de avanzada edad. Se

contribuye al desarrollo de la osteoporosis, posiblemente a través de la reducción de los
niveles de IGF-I. El cinc en la dieta puede influir en la producción de IGF-I. En
ancianos, la administración de suplementos de cinc aceleró la respuesta sérica de IGF-I
(23).

Por otra parte, aunque los suplementos de cinc han demostrado ser beneficiosos
a nivel óseo, se ha demostrado que a veces pueden afectar negativamente al
metabolismo de otros minerales, como es el caso del magnesio, calcio y cobre. Cuando
una alta ingesta de cinc tiene efectos perjudiciales, a menudo se atribuye a la deficiencia
de otros minerales, interfiriendo en su absorción y metabolismo.

27
 Nielsen et al. (26) en un estudio realizado en mujeres postmenopáusicas,
determinaron que un consumo relativamente alto de cinc (53 mg/día) dio lugar a
cambios desfavorables en el metabolismo del hueso, con una disminución en el
equilibrio del magnesio, aumentando la excreción en heces y orina.

En resumen, se puede decir que numerosos estudios indican que una adecuada
ingesta de cinc es necesaria para el mantenimiento de la normal estructura ósea, y de
igual manera, existen pruebas que hacen sospechar que un déficit alimentario de cinc
podría favorecer la osteoporosis, así como aumentar el riesgo de fracturas.

3.4 El cinc en la terapia hormonal

La disminución en las hormonas sexuales esteroideas durante la menopausia en

mujeres causa un número elevado de perturbaciones en diferentes metabolismos. En
este periodo de la vida se eleva: el riesgo de osteoporosis, enfermedades
cardiovasculares, hipertensión arterial, discapacidad en el metabolismo de la glucosa,
cáncer de mama, y el riesgo de enfermedades degenerativas de la cognición (3).

La terapia hormonal de la menopausia (MHT) ejerce un efecto sobre la calidad

de vida de las mujeres mediante la reducción de los síntomas climatéricos negativos
asociados a: los sofocos, alivio de los síntomas vasomotores molestos, la mejora de la
calidad del sueño, y el funcionamiento en el ámbito sexual (27). El uso por las mujeres
de la terapia hormonal también disminuye los síntomas de la depresión (28).

Algunos oligoelementos, particularmente Ca, Mg, Cu, Mn, y Zn, son esenciales
en el metabolismo del hueso. Algunos investigadores han demostrado que en las
mujeres posmenopáusicas los niveles de Zn en suero se correlacionan negativamente
con el nivel de glucosa en suero, mientras que en las premenopáusicas se correlaciona
positivamente. Esto puede sugerir que la menopausia inducida por los cambios en el
metabolismo de Zn puede tener un impacto en la tolerancia a la glucosa (3).

El Mg y el Zn son elementos especialmente importantes para el

funcionamiento normal de la mujer durante el periodo postmenopáusico. La deficiencia

28
de Mg y Zn en mujeres a esta edad puede causar o intensificar la aparición de
palpitaciones, temblor en las manos y pies, parestesia, trastornos en el funcionamiento
del sistema inmunológico, así como síntomas de sequedad y dureza de la piel, caída del
cabello, apatía, depresión, trastornos de concentración, problemas de visión, gusto,
olfato y oído. Estos cambios son, evidentemente, reversibles después de la
suplementación de los déficits existentes (29).

Algunos minerales son cofactores de enzimas antioxidantes. El Se es un

cofactor de la glutatión peroxidasa (GSH-Px), una de las enzimas más importantes del
sistema de defensa de los radicales libres. Las moléculas de Zn y Cu son elementos
integrados de la superóxido dismutasa (Cu / Zn-SOD). La superóxido dismutasa de
manganeso (MnSOD) es una enzima importante responsable de la detoxificación de
especies reactivas del oxígeno en las mitocondrias. Autores han demostrado
recientemente que el estado antioxidante total (TAS) en mujeres posmenopáusicas no
tratadas es menor y después de la terapia hormonal que se eleva a un nivel comparable
al de las mujeres premenopáusicas. Se cree que las alteraciones en el estado de
oligoelementos durante la menopausia pueden perjudicar la defensa antioxidante de las
mujeres posmenopáusicas, mejorando el estrés oxidativo implicado en la mayoría de los
procesos degenerativos de órganos. Está documentado que la terapia hormonal tiene un
impacto beneficioso sobre la balanza prooxidante antioxidante en mujeres
postmenopáusicas (3).

El riesgo de perturbaciones en el balance de los oligoelementos, especialmente

de forma dinámica, aumenta durante el periodo de menopausia. Estudios muestran que
el uso de MHT tiene efectos positivos sobre la concentración de los oligoelementos,
incluyendo vitaminas A y E. También se ha observado que las mujeres que eran tratadas
con MHT en un grado menor al adecuado perdían Mg y Zn en orina (28).

Se ha observado que las mujeres postmenopáusicas tienen mayores

concentraciones de Zn en suero y en toda la sangre que en premenopáusicas, pero las
diferencias son significativas solo para el nivel de Zn en plasma. En un estudio se
observaron mayores pérdidas de Zn en orina en mujeres postmenopáusicas no-HT que
está asociado con las elevadas pérdidas de Ca y Mg (3).

29
 Sunar et al. (30) no observaron ningún efecto estadísticamente significativo
con la suplementación de Zn en pequeñas dosis durante un periodo de dos semanas en
el nivel de progesterona y estrógenos en mujeres durante el periodo natural de la
menopausia, sin embargo una tendencia fue notificada hacia un incremento
directamente proporcional en el nivel de estas hormonas, de acuerdo con un incremento
de la dosis de Zn. Los estudios realizados en ratas después de la extirpación de ovarios
mostró que la deficiencia de Zn resultó en una disminución considerable en los niveles
de Ca y P en su organismos, mientras que la administración de suplementos de este
elemento impidió tales complicaciones (28).

Se ha informado que las elevadas concentraciones de Zn en mujeres

postmenopáusicas, como sabemos ya relacionado con el metabolismo del hueso, pueden
ser un efecto del incremento de la reabsorción ósea que aparece con la deficiencia de
estrógenos. Estudios por algunos investigadores han demostrado una disminución de las
concentraciones de Zn en plasma acompañada, en algunos casos, por la reducción en
pérdidas urinarias de Zn, ambas incluidas por la administración de estrógenos en
mujeres postmenopáusicas (3).

3.5 El cinc en la depresión

La depresión es un problema crítico y la principal causa de discapacidad en el

mundo (31). La incidencia de síntomas depresivos en la población, en general, puede
alcanzar incluso el 30%. Estos problemas afectan a las mujeres dos veces más que a los
hombres. Las mujeres peri y posmenopáusicas corren especial riesgo de sufrir trastornos
en el estado de ánimo. Alrededor del 90% de ellas sufren de trastornos mentales (32), la
mayoría de las cuales no están recibiendo tratamiento e incluso entre los que toman
antidepresivos, una proporción sustancial no alcanzan la remisión de los síntomas
depresivos (31). Estos trastornos mentales se manifiesta como cambios de humor
repentinos, afrontamiento problemas con el estrés diario, bajo estado de ánimo, fatiga,
nerviosismo, irritabilidad, falta de concentración, peor memoria, complicaciones
somáticas sin respuesta al tratamiento y depresión en toda regla (32).

30
 Es plausible que la ingesta baja constante de cinc en la dieta podría contribuir a
los síntomas depresivos mediante la reducción adicional del cinc disponible y que ha
perjudicado a numerosos pertinentes procesos bioquímicos. Una hipótesis razonable es
que el cinc que se consume a través de la dieta ayuda a prevenir o mediar en los
síntomas depresivos (31), luego uno de los aspectos más importantes para la prevención
de la depresión es la influencia del factor nutricional.

A finales de los 1990s se sugirió que existía una relación entre la concentración
de Zn en suero y la aparición de la depresión (32). Estudios clínicos revelaron que el
mayor trastorno depresivo fue acompañado de una disminución de las concentraciones
de cinc en suero, lo que correspondía con una aumento de la gravedad de los síntomas
depresivos, lo que sugiere que la depresión altera la homeostasis del cinc (31). Desde
entonces, varios estudios han confirmado que los niveles séricos de cinc fue
significativamente menor durante los episodios depresivos agudos, y además que los
niveles se normalizaron después de la farmacoterapia antidepresiva éxito (33).

El cinc está implicado en muchos mecanismos cuya discapacidad, como

resultado de la deficiencia de Zn, puede conducir a trastornos depresivos. El cinc toma
parte en los procesos neuromoduladores en el cerebro, y su papel en las funciones
inmunológicas, antioxidantes, transcripción y replicación hace que sea esencial para el
adecuado metabolismo celular (32).

El mecanismo que apoya más fuertemente la evidencia experimental de que el

cinc disminuye en suero durante episodios depresivos es la activación de los procesos
inflamatorios (31).

La deficiencia de Mg y Zn en las mujeres posmenopáusicas puede provocar o

agravar: palpitaciones, temblor en las manos y los pies, parestesia, trastornos del
sistema inmunológico, piel seca y áspera, la pérdida del cabello, la apatía, la melancolía,
problemas de concentración, así como deficiencias en las áreas de visión, oído, gusto y
olfato. También puede reducir la densidad mineral ósea, que conlleva al riesgo de
osteoporosis (32).

31
 Hay muchos mecanismos que pueden ayudar a explicar el rol de la deficiencia
de Zn en la patogénesis de la depresión. El Zn es un signo esencial para la función
normal de las células (34) y su metabolismo, y gran cantidad de éste se encuentra en el
cerebro. Tiene efectos neuromoduladores y reguladores en muchos aspectos del
metabolismo celular, incluyendo funciones de replicación y transcripción (35). El Zn
también contribuye a una mayor densidad de receptores de serotonina en la corteza
frontal. El Zn juega un papel importante en el envejecimiento saludable ya que impide
el crecimiento celular neoplásico y está involucrado en la división celular mitótica, así
como la reparación de ADN y ARN (32).

Estudios revelan que tomar demasiadas cantidades pequeñas de Zn se asocia

con la aparición de los síntomas depresivos en las mujeres. Esta relación no se confirmó
en los hombres. También se observó que los síntomas de larga duración de la
enfermedad fueron casi cinco veces más frecuentes en pacientes de sexo femenino,
tratadas con depresión, que tenían una dieta pobre en Zn que en las mujeres que
tomaron grandes cantidades de este bioelemento (31). Además, otros estudios
epidemiológicos enfatizan la relación entre la intensidad de los síntomas depresivos y
los niveles de Zn en suero en los europeos a la edad de 60- 84 años (32).

Los síntomas depresivos son más frecuentes en las mujeres (36) y numerosos
estudios indican diferencias de género en las manifestaciones clínicas, la respuesta al
tratamiento, y las correlaciones inflamatorias o neural de la depresión (31).Se demostró
que mujeres con síntomas depresivos moderados tenían niveles de Zn
significativamente más bajos que los que tenían síntomas depresivos leves (32).

Un factor relevante puede ser el medio hormonal en comparación con los

hombres, las mujeres tienen las concentraciones de cinc en suero significativamente más
baja, que se bajan aún más con el uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal, o
durante los años de la maternidad (31).

En conclusión se ha visto que las mujeres con niveles altos en suero de Mg y

Zn tienen menos síntomas de depresión, y esta observación es una preciada información
que puede ser usada cuando se planteen programas de prevención contra la depresión
(32).

32
 3.6 El cinc y estrés oxidativo

Las propiedades antioxidantes del cinc han sido claramente demostradas, y en

su mayor parte son independientes de sus metaloenzimas (37).

Estudios recientes (10) han informado de que las metalotioneínas representan

una conexión entre el cinc celular y el estado redox de la célula. Bajo condiciones de
alto estrés oxidativo, los cambios del estado redox celular resultan en la liberación de
cinc a partir de la metalotioneína, como resultado del intercambio de sulfuro/disulfuro.

El cinc interviene como antioxidante en numerosas funciones, tales como

protección contra el agotamiento de la vitamina E (antioxidante que detiene las
reacciones en cadena iniciadas por radicales libres mediante donación de electrones),
ya que es importante para una buena absorción intestinal de la vitamina, estabilización
de estructuras de membrana (haciéndolas más resistentes al daño oxidativo), restricción
en la producción de radicales libres endógenos, forma parte de la estructura de la
enzima extracelular antioxidante superóxido dismutasa, y mantenimiento de las
concentraciones tisulares de metalotioneína (proteína eliminadora de radicales libres),
ya que son inducibles mediante la administración de cinc (37).

La deprivación crónica de cinc hace al organismo más susceptible al daño

mediado por el estrés oxidativo. Más específicamente, la deficiencia de Zn aumenta los
niveles de peroxidación de lípidos en las membranas mitocondriales y microsomales y
la fragilidad osmótica de membranas de eritrocitos, mientras que la presencia de Zn
evita la peroxidación de lípidos; Por lo tanto, Zn juega un papel importante en la
protección de la célula de estrés oxidativo (10).

Estudios en animales (38) han mostrado un aumento del estrés oxidativo en

situaciones de deficiencia de cinc. En un estudio en ratas se vio que una deficiencia
grave o marginal de cinc en vivo aumentan el estrés oxidativo, perjudicando la
integridad del ADN, y aumentando el daño del ADN en células de sangre periférica. En
otro experimento con ratas se obtuvieron resultados similares; La deficiencia de cinc
aumentó el estrés oxidativo, que podía explicarse en parte por el aumento de la
actividad CYP (citocromo P450) y las reducciones hepáticas en α-tocoferol y γ-
tocoferol y ácido úrico en plasma (39).

33
 Estudios con suplementación de cinc en personas han demostrado un aumento
en los niveles de enzimas antioxidantes. Un estudio (40), mostró como el uso de la
suplementación con cinc de 22 mg/d durante 12 semanas en adolescentes atletas mejoró
los marcadores del estado antioxidante.

3.7 El cinc y la superóxido dismutasa

El estrés oxidativo puede ocurrir como resultado de un exceso en la producción

de especies reactivas de oxígeno (ROS), por deterioro del sistema antioxidante o una
combinación de ambos. El principal ROS producido en el curso del metabolismo del
oxígeno es el superóxido, que es un ROS altamente reactivo y citotóxico. El superóxido
se dismuta a un producto mucho menos reactivo, peróxido de hidrógeno (H2O2), por una
familia de metaloenzimas conocidas como la superóxido dismutasa (SOD). Las
superóxido dismutasas (SODs) catalizan la desproporción de superóxido en oxígeno
molecular y peróxido y por lo tanto son fundamentales para la protección de la célula
contra los productos tóxicos de la respiración aeróbica (41).

Las especies tóxicas del oxígeno reaccionan con toda clase de macromoléculas
celulares y las reacciones que experimentan, se han involucrado en diversos estados
patológicos, como el cáncer y la diabetes, y el envejecimiento. Las membranas celulares
sufren daños debido a la oxidación de los lípidos de la membrana, que tienen como
consecuencia una lesión oxidativa y la inactivación de las enzimas produciendo un
envejecimiento celular (37).

Como Zn actúa como un inductor de la metalotioneína y es un integrante de la

Cu / Zn-SOD, es un antioxidante que reduce la formación de radicales libres. En un
estudio en hombres chinos jugadores de baloncesto, se encontró que el Zn plasmático se
correlacionaba positivamente con Cu-Zn SOD. Este resultado sugiere que el Zn es un
agente antioxidante y disminuye las especies reactivas del oxígeno y que se requiere
para la actividad de la SOD de Cu-Zn (42).

En general no existen muchos estudios que relacionen la SOD y el cinc en

poblaciones de mujeres postmenopáusicas.

34
4- Sujetos y metodología

35
36
 4. Sujetos y metodología

4.1 Diseño del Estudio

Es un estudio transversal, descriptivo y analítico, en una muestra de mujeres

posmenopáusicas sanas que cumplían una serie de criterios de inclusión. Sus distintas
etapas se describen a continuación.

En este estudio se garantiza en todo momento la confidencialidad de los datos,

cumpliéndose los principios de la declaración de Helsinki y la aprobación por parte del
Comité de Ética de la Universidad de Granada.

4.1.1 Población de Estudio

La población estuvo constituida por un colectivo de 78 mujeres

posmenopáusicas voluntarias de la provincia de Granada.

El estudio de selección de la muestra y recogida de datos se realizó en una

oficina de farmacia de Granada-centro, donde se utilizó un muestreo no probabilístico
consecutivo, ya que se incluyeron todas las mujeres que, cumpliendo los criterios,
aceptaran a entrar en el estudio.

Todas ellas recibieron información detallada sobre el objetivo del estudio,

acompañado por hoja de consentimiento informado, que debían firmar previamente para
que constara su aceptación a formar parte del mismo.

Criterios de inclusión: en un principio, los criterios de inclusión se basaron en

la aceptación a participar en el estudio después de ser informadas sobre el mismo y
presentar amenorrea durante al menos 12 meses. Una vez realizada la valoración
nutricional del grupo general de mujeres voluntarias inicialmente seleccionadas en
atención farmacéutica, cumpliendo los criterios de inclusión inicialmente propuestos, se
observó que en un alto porcentaje presentaban obesidad.

37
 Criterios de exclusión
- Mujeres perimenopáusicas.
- Mujeres con tratamiento hormonal sustitutivo.
- Rechazo a participar en el estudio por diversos motivos (negativa a
realizar extracción de sangre, a toma de complementos nutricionales).
- Presencia de patologías que puedan afectar a la absorción de nutrientes.
- Presencia de enfermedades que alteren los parámetros bioquímicos
analizados.

4.2 Recogida de datos

A todas las mujeres participantes del estudio, se les realizó una entrevista
nutricional y una extracción de sangre para las pruebas bioquímicas posteriores.

El estudio de selección de la muestra y la recogida de datos antropométricos,

de ingesta y la extracción de sangre se realizaron en la oficina de farmacia. Cada punto
de registro o medición se realizaba en un día programado, en los que se llevaban a cabo
una serie de mediciones que se desglosaban de la siguiente forma:

- Inicialmente, se realizaba la extracción de sangre por parte de personal

cualificado.

- Posteriormente, se realizaba la valoración antropométrica del individuo,

mediante la impedancia bioeléctrica y el registro de pliegues y perímetros.

- Finalmente, se realizaban citas individualizadas a cada mujer en las que se

hacía el cuestionario de consumo de alimentos mediante recordatorio de 72 horas y el
cuestionario de frecuencia de consumo.

Todos los datos fueron obtenidos usando un cuestionario, que consta de un

apartado para los datos personales (nombre, edad, domicilio, teléfono….) y a
continuación otro para aspectos sociodemográficos (nivel de estudios, ocupación…),
medidas antropométricas (peso, talla, pliegues..), situación de menopausia
diagnosticada, consumo de tabaco, actividad física (minutos de paseo al día, horas de
tareas domésticas al día, tipo y horas de deporte a la semana), consumo de suplementos

38
vitamínicos o minerales (marca y frecuencia), medicación habitual, y por último un
recordatorio de 72h (donde se incluyen dos días y un festivo) y un cuestionario de
frecuencia de consumo de alimentos.

4.3 Metodología en la evaluación del análisis nutricional

La valoración del estado nutricional de las mujeres participantes, se realizó

mediante estudio y valoración antropométrica, análisis y valoración de la ingesta
dietética y por último, valoración de los parámetros bioquímicos; todo ello se expone
detalladamente a continuación.

4.3.1 Análisis y valoración de la ingesta dietética

La recogida de datos para valorar la ingesta de alimentos y nutrientes de cada

una de las mujeres participantes, se realizó mediante una entrevista personal en el
momento de la cita, donde se utilizó un cuestionario que incluía un recordatorio de 72
horas y un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos.

4.3.1.1 Recordatorio de consumo de alimentos de 72 horas

Se realizó analizando la ingesta de alimentos de los dos días anteriores a la

entrevista e incluyendo además un día festivo (ya que en estos días la alimentación se
modifica), con la finalidad de conocer con la mayor exactitud posible los hábitos
alimentarios de dicha población, utilizando para ello, álbumes fotográficos para estimar
el tamaño de las raciones e ingredientes de los platos utilizados habitualmente.

Todos los alimentos incluidos para realizar dicha valoración dietética, se

agruparon siguiendo el criterio utilizado por las Tablas de Composición de Alimentos
(TCA) de Mataix y cols. que viene como material empleado en el programa de nutrición
utilizado (software Nutriber®), formando así los siguientes grupos de alimentos:
cereales y derivados, leche y derivados lácteos, huevos, aceites y grasas, verduras y
hortalizas, legumbres, fruta fresca, frutos secos, carne y derivados cárnicos, pescado,

39
moluscos y crustáceos, bollería y pastelería, azúcares y dulces, bebidas, precocinados
congelados, enlatados y desecados, aperitivos, salsas y dietéticos.

La transformación de los alimentos a energía y nutrientes ingeridos, y el

porcentaje de adecuación de ingesta respecto a la ingesta recomendada de ese nutriente,
como se ha indicado, se realizó mediante el programa Nutriber®,.

Posteriormente, se calculó el porcentaje de adecuación de la ingesta nutricional

a las ingestas recomendadas (IR) para la población española de mujeres entre 44 y 76
años.

4.3.1.2 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

Se empleó un cuestionario de frecuencia de consumo, que abarcaba las veces

que se consumían al día, la semana, al mes o al año una lista de alimentos amplia que
determinaran los hábitos de consumo en los diferentes grupos de alimentos y que
mediante del programa Nutriber® se obtenían datos de ingesta de consumo de
nutrientes. Dichos alimentos se clasificaban en los siguientes grupos: cereales y pasta,
lácteos, aceites, frutas, verduras, carnes, pescados, huevos, legumbres, embutidos y
fiambres, azúcares y grasas y alcohol.

Este método nos permite obtener información de la ingesta de nutrientes a

largo plazo, así como hábitos de consumo de alimentos y grupos de alimentos, lo que
nos acerca más a la realidad, y podremos saber si los datos bioquímicos en eritrocito
(mayor reserva de minerales que los niveles plasmáticos) corresponden con dichas
ingestas, sirviendo de complemento con los datos obtenidos con el recordatorio de
consumo, como el realizado también en este estudio.

4.3.2 Valoración de los parámetros bioquímicos

4.3.2.1 Recogida de muestras

El proceso de extracción de sangre, se llevó a cabo a primera hora de la

mañana, tras 12 horas de ayuno por personal especializado, mediante punción en la vena

40
cava cubital. La sangre fue distribuida en diferentes tubos vacutainer®, según la
finalidad a la que se destinaban y los parámetros a analizar:

- 7.5 ml en tubos de vacío que contienen heparina de litio liofilizada (T

Ferumo®, Venojet) como anticoagulante, para facilitar la separación de plasma,
destinado a la obtención de alícuotas de plasma y eritrocitos (tapón verde).
- 10 ml repartidos en dos tubos con gelosa (Vacuette® Z serum Sep.,
Alemania) (tapón amarillo) y activador de la coagulación, para separar suero y
determinar los parámetros bioquímicos como glucosa, colesterol, etc.
- 2.5 ml en tubos que contienen EDTA como anticoagulante para otras
medidas bioquímicas como homocisteína y hemograma (tapón morado).
- 2.5 ml en tubos con agente coagulantes (tapón rojo) para la obtención de
suero, para medidas bioquímicas como PTH y osteocalcina.

4.3.2.2 Tratamiento de las muestras

Una vez recogida la muestra, en los laboratorios de Instituto de Nutrición y

Tecnología de los Alimentos “José Mataix” - INYTA- se procede al análisis de las
mismas. Se obtienen alícuotas de plasma y eritrocitos, mediante la siguiente técnica:

- Centrifugamos la sangre en lotes de tubos, en centrifugas de

refrigeración, a 4ºC durante 15 minutos a 3000 rpm, extrayendo el plasma continuación
con pipeta Pasteur estéril y separando alícuotas con un volumen de 250 µl de plasma en
cada tubo Ependorff.

- Una vez extraído el plasma del tubo, lavamos los eritrocitos 4 veces con
3 ml se solución de cloruro sódico al 0.9%, centrifugando durante 15 minutos a 3000
rpm después de cada lavado. A continuación, eliminamos la solución salina
sobrenadante del último lavado y extraemos los eritrocitos con pipeta Pasteur,
realizando también alícuotas de 250 µl en tubos Ependorff.

- Seguidamente almacenamos a -80ºC las diferentes alícuotas hasta el

posterior análisis.

41
 Las condiciones de trabajo se realizaron en un ambiente oscuro y frío, con
finalidad de evitar la oxidación de las muestras. El agua bidestilada empleada es de
pureza MilliQ (Millipore® Corp., Bedford, MA) y todos los recipientes y material de
laboratorio se dejan en remojo en ácido nítrico al 1% durante 24 horas anteriores a su
empleo. Todos los reactivos empleados son de la casa Merck de calidad ultra pura
(Darmstadt, Alemania).

4.3.2.3 Técnica analíticas para la determinación de los parámetros

bioquímicos

Se realizaron determinaciones bioquímicas de los niveles plasmáticos de

glucosa, triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, leptina, así como
parámetros determinantes del estado óseo (PTH y osteocalcina) y del estado
antioxidante de las mujeres en estudio (PAO y SOD).

Todas las determinaciones bioquímicas se realizaron en los laboratorios del

hospital Virgen de las Nieves de Granada, a excepción de los parámetros antioxidantes
y minerales, que se realizaron en INYTA.

4.3.2.3.1 Determinación de la capacidad antioxidante total (PAO)

La determinación del poder antioxidante total (PAO) se realizó mediante una

medida indirecta colorimétrica, en la que se evaluó la capacidad de los antioxidantes
como sustrato, en la reacción de reducción de Cu2+ a Cu+.

Para poder llevar a cabo esta reacción, se pusieron en contacto todas las
muestras con una solución de Cu2+, de tal forma que ante la presencia de antioxidantes,
estos realizarán una reducción de Cu2+ a Cu+, produciendo dicha reducción una reacción
colorimétrica que será posteriormente evaluada mediante la medición de la absorbancia
a 490 nm, evaluando de este modo la capacidad antioxidante de la muestra. Con esta
técnica, no solo se detectan moléculas antioxidante hidrófilas como la vitamina C o
glutatión, si no también moléculas hidrófobas como la vitamina E, entre otras.

42
 Se utilizó el kit JAICA (PAO test kit for Total Antioxidant Capacity -Catalog
#KPA050-).La técnica se describe a continuación:

I. Se procede a la preparación tanto de las muestras como del estándar

necesarios para la posterior elaboración de la curva patrón:

- Preparación del estándar (polvo de ácido úrico - antioxidante-): se le

añade agua bidestilada y se deja a temperatura ambiente durante 3-4 horas, obteniendo
una solución 2 mM. Transcurrido este tiempo, y partiendo de 1 ml de la solución
estándar se realizan 5 diluciones con agua bidestilada de 1 mM, 0.5 mM, 0.25 mM,
0.125 mM y 0.063 mM, respectivamente. A continuación, se preparan 6 tubos
Ependorff, cada uno con 390 µl de reactivo (sample diluent – solución tampón-) más 10
µl de cada dilución, incluyendo la solución madre 2 mM, reservándolos.

- Preparación de las muestras: en primer lugar, se dejan descongelar las

muestras de plasma que teníamos conservadas en tubos Ependorff a -80Cº, colocándolas
a continuación sobre hielo; seguidamente, se realiza una dilución de las mismas,
utilizando 50 µl de plasma + 50 µl de agua bidestilada, de ellas se toman 10 µl y se
mezclan con 390 µl de reactivo (sample diluent), reservándolas.

II. Procedimiento de análisis:

- Se prepara la microplaca de 96 pocillos con las muestras por duplicado,

el blanco (sample diluent) y las diluciones del estándar, añadiendo 200 µl en cada
pocillo. En la primera columna se añade el blanco y las diluciones, el resto de los
pocillos son para las muestras.

- Se realiza la primera lectura de la placa a 490 nm, en el lector de placas

(Bio-Tek Instruments, INC., Vermont, USA).

- A continuación, se añaden 50 µl de solución de Cu2+ (reactivo listo para

su uso) en cada pocillo de las muestras e incubamos durante 3 minutos a temperatura
ambiente.

43
 - Se añade 50 µl de solución de parada (stop solution) y se realiza una
segunda lectura a 490 nm lo más rápidamente posible.

III. Resultado Final: Los niveles de antioxidantes obtenidos se obtienen

comparando los valores de absorbancia neta de la muestra con la curva estándar y el
equivalente mM de ácido úrico.

4.3.2.3.2 Determinación de la Superóxido dismutasa (SOD)

La función de la superóxido dismutasa (SOD) es acelerar la dismutación de un

radical tóxico, el radical superóxido (O₂•-), en peróxido de hidrógeno y oxígeno
molecular.

Este método emplea xantina y xantin oxidasa (XOD) para formar radicales
superóxido, los cuales reaccionan con cloruro de 2-(4-yodofenil)-3-(4-nitrofenol)-5-
fenil tetrazolio (I.N.T) para formar un colorante formazán rojo.

La actividad de la SOD se mide por el grado de inhibición de esta reacción.

4.3.2.3.3 Determinación de minerales

Para poder realizar la medición de los minerales en plasma y eritrocito de las

muestras, en primer lugar se deben de procesar mediante la técnica de mineralización
por vía húmeda que se describe a continuación.

4.3.2.3.3.1 Mineralización por vía húmeda

Para la realización de este método se introdujeron en un vaso de precipitado 0,5

ml de muestra (eritrocitos o plasma), tapándolo con vidrio de reloj en posición invertida.

A continuación, una vez colocados los vasos en un baño de arena previamente

caliente, se va añadiendo ácido nítrico de 2 en 2 ml, hasta 10 ml, en veces sucesivas con
pipeta Pasteur, arrasando posibles depósitos en fondo de vidrio sin levantar éste,

44
lavando a casi sequedad y con cuidado de que no se forme espuma, hasta total
decoloración y cese de emisión de vapores nítricos (rojos).

Una vez finalizada esta fase, se añaden entre 1-2 ml de ácido perclórico para
rematar la mineralización y se vuelve a concentrar (aproximadamente hasta unos 3 ml),
hasta emisión de vapores blancos, momento en el cual finaliza el proceso de
mineralización.

Por último, una vez frías las disoluciones se les añade 1 ml de ácido clorhídrico
5N y se enrasa en matraz de cristal hasta 25 ml con agua bidestilada, sin filtrar. Se
envasan, codifican y guardan en frio hasta la medición de los minerales.

4.3.2.3.3.2 Medida de minerales

El cinc se midió mediante Espectrofotometría de Absorción Atómica de llama

(FAAS) en muestras de plasma y eritrocito mineralizados por vía húmeda. El
espectrofotómetro de absorción atómica empleado fue el de la marca Perkin Elmer®
modelo Analyst 300 (Alemania).

La paratohormona (PTH) y la osteocalcina se determinaron por

enzimoinmunoensayo mediante método colorimétrico.

El principio de la espectrofotometría de absorción atómica o AAS es el

siguiente: cuando una solución que contiene una sal metálica es aspirado en una llama,
se forma una nube de vapor que contiene los átomos del metal.

Sin embargo, una gran cantidad de átomos del metal van a permanecer en el
estado fundamental. Estos átomos en su estado fundamental van a ser susceptibles de
absorber la energía de su propia longitud de onda específica, la cual es la longitud de
onda que van a emitir los átomos si son excitados desde su estado fundamental. Por lo
tanto, si el haz de longitud de onda adecuada, pasa a través de la llama que contiene los
átomos en cuestión, una parte del haz será absorbido en una medida proporcional al
número de átomos en estado fundamental presentes en la llama. La cantidad de
absorción del haz de energía es lo que vamos a medir con la espectrofotometría de
absorción atómica.

45
 Respecto a la técnica de enzimoinmunoensayo o test de ELISA (Enzyme-
Linked Immunosorbent Assay) para la determinación de PTH y osteocalcina, se basa en
el uso de antígenos o anticuerpos marcados con una enzima, de forma que los
conjugados resultantes tengan actividad tanto inmunológica como enzimática. Al estar
uno de los componentes (antígeno o anticuerpo) marcado con una enzima e
insolubilizado sobre un soporte (inmunoadsorbente) la reacción antígeno-anticuerpo
quedará inmovilizada y, por tanto, será fácilmente revelada mediante la adición de un
substrato especifico que al actuar la enzima producirá un color observable a simple vista
o cuantificable mediante el uso de un espectrofotómetro o un colorímetro.

4.4 Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS 19.0

para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Para la expresión de los datos se ha
utilizado la estadística descriptiva, indicándose los resultados de las variables
numéricas como media aritmética, desviación estándar (X ± SD) y error estándar de la
media (EEM), y los resultados de las variables categóricas en frecuencias (%).

Como paso previo a la ejecución de un modelo paramétrico o no, se aceptó la

hipótesis de distribución normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov.

En el estudio de los datos o variables numéricas se ha utilizado el test de

muestras independientes en las comparaciones entre los grupos, para evaluar la
significación estadística del cambio producido en las distintas variables numéricas
durante el estudio. Para todo ello, se ha realizado la comparación de las medias
mediante el test de la t de Student para los métodos paramétricos de muestras
independientes.

El análisis de regresión linear se utilizó para la búsqueda de correlaciones

bivariadas, utilizando el coeficiente de correlación de Pearson.

Se realizaron tablas de contingencia y se comprobó su significación mediante

chi-cuadrado.
46
5- Resultados

47
48
 5. Resultados
5.1 Comparación de medias mediante t-student

Tabla 1. Características de la muestra

VI Población total ≤57 >57 Ref

M SD RDA M SD RDA M SD RDA
58,1 8,30 - 51,6* 4,05 - 65,7* 4,81 - -
Edad (años)
27,0 4,60 - 26,8 4,83 - 27,2 4,38 - 25
IMC (kg/m2)
0,8 0,08 - 0,82 0,08 - 0,84 0,07 - 0,8
Cintura/Cadera
37,6 5,92 - 37,4 5,53 - 37,8 6,43 - 30
G.C (%)
1378,5 337,5 72 1357,2 393,2 71,1 1404,1 258,7 73,0 1817
Energía (kcal)
5,9 3,11 73,9 5,59 1,71 69,9 6,27 4,20 78,4 8
Ingesta Zn (mg/d)

VI=Variables independientes; IMC=Índice de masa corporal; G.C= Porcentaje de grasa corporal; Ref= valores de
referencia; *= diferencias estadísticamente significativas ≤57 vs >57.

Se observa que mediante el test comparativo de medias, no existen diferencias

significativas entre los grupos de edad, excepto, entre la edad que si hay significación
(p<0.05). Otro aspecto importante a resaltar es que la población presentan un porcentaje
de grasa corporal muy elevado (>30%) lo que implica una población con sobrepeso, con
riesgo elevado de obesidad según la relación cintura cadera (>0,8) que se reafirma con
un IMC también elevado (>25 kg/m2). Tanto el aporte de energía como el aporte de cinc
se encuentran por debajo del 75%, luego podemos decir que la población presenta
deficiencias tanto en el aporte de energía como el aporte de cinc.

Tabla 2. Valores de parámetros bioquímicos

Población total ≤57 >57 Ref

VI
M SD <ref (%) M SD <ref (%) M SD <ref (%) (mg/dl)
Glucemia 92,1 15,9 3,9 87,4* 12,4 7,3 97,4* 17,9 0 70-110
Triglicéridos 108,2 68,0 3,9 108,2 82,0 4,9 108,2 48,4 2,8 50-200
HDL 66,7 15,6 1,3 66,9 12,1 29,3 66,4 19,0 2,9 40-60
LDL 128,0 31,3 3,9 126,4 30,3 2,4 130,0 32,8 5,7 70-150
Colesterol 220,5 34,4 32,9 219,1 33,7 31,7 222,1 35,6 0 110-200
Def (%) Def (%) Def (%)
Zn plasma 2,92 1,16 61 2,85 1,11 61,9 3,00 1,23 60 3,7-4,1
Zn eritrocito 6,13 1,98 56,6 5,94 1,96 62,5 6,35 2 50 7,3-7,6

<ref = por debajo de los valores de referencia. *= diferencias estadísticamente significativas.

49
 En la Tabla 2 se observa que mediante el test de comparación de medias, tan
solo la glucemia presenta un valor significativo (p=0,005), siendo las de mayor edad las
que presentan una mayor cantidad de glucosa.

También se observó que la población de mujeres presentan unos valores de

colesterol y HDL elevados. Con respecto a las deficiencias, no existen mujeres con
hipoglucemia ni mujeres con deficiencia de colesterol. También podemos ver como la
mayor parte de las mujeres presentan una deficiencia tanto de cinc plasmático como de
cinc eritrocitario.

Tabla 3. Estrés oxidativo y Hormonas

VI Población total ≤57 >57

M SD <ref M SD <ref M SD <ref Ref
(%) (%) (%)
924-
PAO 1539,3 483,1 6,5 1534,0 594,8 9,5 1545,7 308,1 2,9 1214
μmol/L
164-240
SOD 184,4 34,2 31,2 184,5 34,5 31 184,2 34,4 31,4
U/ml
3,6-11
Leptina 13,9 4,84 0 14,01 5,1 0 13,8 4,6 0
ng/ml
20-70
PTH 56,2 23,8 0 54,9 27,00 0 57,8 19,4 0
pg/mL
15-46
Osteocalcina 15,3 9,83 13,3 12,8* 8,55 14,6 18,3* 10,5 11,8
ng/mL

PAO = poder antioxidante total; SOD = superóxido dismutasa; *= diferencias estadísticamente significativas.

En el caso de la Tabla 3, existen diferencias significativas (p=0,014) entre las

medias de la osteocalcina para los dos grupos de edad, siendo su concentración mayor
en el grupo de mayores de 57 años.

En lo referente a estrés oxidativo se observa que el PAO de la población

estudiada es muy elevado. Por otra parte, se ve un exceso de leptina y PTH, así como la
inexistencia de mujeres con deficiencia de estas hormonas.

50
 Tabla 4. Cinc plasmático

VI Cinc plasma deficientes Cinc plasma no deficientes Ref

M SD <ref (%) M SD <ref (%)
1499,6 414,4 6,4 1564,2 566,5 6,7 924-1214
PAO
μmol/L
184,2 33,6 34,0 184,6 33,9 26,7 164-240
SOD
U/ml
14,4 4,61 0 13,3 5,24 0 3,63-11,09
Leptina
ng/ml
59,7 28,2 0 52,1 16,4 0 20-70
PTH
pg/ml
16,9 10,9 11,1 14,1 7,60 13,8 15-46
Osteocalcina
ng/ml
Def (%) Def (%)
2,09* 0,54 61 4,23* 0,44 39 3,7-4,1 mg/dl
Zn plasma
5,8 1,98 61,7 6,47 1,94 46,4 7,3-7,6
Zn eritrocito mg/dl

* = diferencias estadísticamente significativas

Al ver que hay diferencias significativas al dicotomizar el cinc plasmático en

deficientes y no deficientes se realizó dicha dicotomización (Tabla 4). No existen
diferencias significativas en la comparación de medias entre las variables de la Tabla 4
teniendo como variable de agrupación las mujeres deficientes o no para el cinc
plasmático. Los valores de PAO están muy elevados en los dos grupos de mujeres,
siendo mayor en mujeres sin deficiencia de cinc. En el caso de la leptina también está
elevada, pero esta es mayor en el grupo de mujeres que presentan deficiencia de cinc en
plasma. En la PTH se observa que las mujeres con deficiencia de cinc plasmático
presentan mayores niveles que las que no tienen deficiencia, estando este valor por
encima de los valores normales establecidos. En el caso del cinc eritrocitario se ve que
las que presentan deficiencia plasmática de cinc tienen menores niveles de cinc
eritrocitario, y aunque no existen diferencias significativas entre las medias comparadas,
se encuentran ambas por debajo de los límites establecidos.

A la hora de dividir por edad (Tabla 4.1) ya no hay significación en plasma

deficientes y no deficientes pero si tiende a la significación en plasma no deficientes
(p=0,054). Comparando las medias de las mujeres mayores o menores de 57 años con
deficiencia de cinc en plasma se observa que existen diferencias significativas en la
osteocalcina (p=0,013), siendo las mujeres de mayor edad las que presentan unos
niveles de osteocalcina superiores. En el caso de la comparación de medias para mujeres

51
mayores o menores de 57 años sin deficiencia de cinc en plasma se observa que el cinc
plasmático tiende a la significación (p=0,059).

Tabla 4.1 Cinc plasmático por grupos de edad

VI Zn plasma deficientes Zn plasma no deficientes Ref

≤57 >57 ≤57 >57
M SD M SD M SD M SD
1490,2 509,7 1564,6 303,3 1605,2 724,8 1517,2 324,5 924-1214
PAO
μmol/L
183,0 35,0 185,7 35,2 186,9 34,6 182,0 34,3 164-240
SOD
U/ml
13,8 4,92 14,7 4,24 14,4 5,42 12,2 4,96 3,6-11
Leptina
ng/ml
56,5 31,8 61,5 21,5 52,5 17,7 51,5 15,3 20-70
PTH
pg/ml
12,9* 9,26 20,9* 11,32 12,6 7,59 15,8 7,53 15-46
Osteocalcina
ng/ml
2,10 0,64 2,09 0,40 4,09 0,32 4,39 0,50 3,7-4,1
Zn plasma mg/dl
5,76 2,04 6,06 1,96 6,29 1,83 6,67 2,10 7,3-7,6
Zn eritrocito mg/dl
5,58 1,32 6,77 5,37 5,63 2,27 5,59 1,48 8
Aporte Zn
mg/día

* = diferencias estadísticamente significativas

Tabla 5. Cinc eritrocitario

VI Zn eritrocitario deficientes Zn eritrocitario no deficientes Ref

M SD <ref (%) M SD <ref (%)
1488,84 496,176 11,9 1622,43 470,227 0 924-1214
PAO
μmol/L
184,30 34,717 28,6 184,13 34,674 36,4 164-240
SOD
U/ml
13,28 4,424 0 14,52 5,229 0 3,63-11,09
Leptina
ng/ml
56,82 26,800 0 56,53 20,018 0 10-55
PTH
pg/ml
16,67 9,625 9,8 14,44 9,792 12,5 3,8-30
Osteocalcina
ng/ml
Def (%) Def (%)
2,75 1,193 69 3,07 1,107 54,5 3,7-4,1
Cinc plasmático
mg/dl
4,7242* 1,43474 56,6 7,9812* 0,51065 43,4 7,3-7,6
Cinc eritrocitario
mg/dl

* = diferencias estadísticamente significativas

En la tabla 5 se puede ver que las mujeres deficientes en cinc eritrocitario

presentan un PAO menor que las no deficientes. El PAO, la leptina y el cinc plasmático
presentan unos valores mayores en el grupo de mujeres sin deficiencia, mientras que las
que presentan deficiencia tienen unos valores más bajos. Los valores de PAO están muy

52
elevados en los dos grupos de mujeres, mientras que la leptina y la PTH están
ligeramente por encima de los valores normales.

Respecto a la deficiencia, se ve que no hay deficientes en PAO para las

mujeres que presentan no deficiencia de cinc eritrocitario, mientras que las mujeres que
presentan una deficiencia de cinc eritrocitario se observa que el 11,9 presentan
deficiencia de poder antioxidante.

Se realizó al igual que en la Tabla 4.1 un estudio comparativo mediante t-

student del Zn eritrocitario deficiente o no, según grupos de edad para las mismas
variables que se vienen estudiando hasta ahora y no se encontró nada significativo.

También se realizó la comparación de medias de las siguientes variables de

agrupación, PAO normal y anormal, SOD normal y anormal, leptina normal y anormal,
PTH normal y exceso, y por último osteocalcina normal y anormal, para las siguientes
variables para contrastar PAO, SOD, cinc plasmático, cinc eritrocitario, leptina, PTH y
osteocalcina; se observó que no existían diferencias estadísticamente significativas entre
ninguna de sus medias para la población total.

Tabla.6 Zn aporte

VI Zn deficientes Zn no deficientes Ref

M SD <ref (%) M SD <ref (%)
1512,7 482,2 11,1 1576,8 489,5 0 924-1214
PAO
μmol/L
178,5 30,1 33,3 192,6 38,3 28,1 164-240
SOD
U/ml
14,3 5,16 0 13,2 4,32 0 3,63-11,09
Leptina
ng/ml
54,0 16,2 0 59,7 32,3 0 10-55
PTH
pg/ml
15,5 9,51 15,6 15,0 10,5 10 3,8-30
Osteocalcina
ng/ml
Def (%) Def (%)
2,92 1,18 62,2 2,93 1,16 59,4 3,7-4,1
Zn plasma mg/dl
5,79 2,07 60 6,63 1,74 51,6 7,3-7,6
Zn eritrocito mg/dl

En la Tabla 6 se observa que en la comparación de medias el cinc eritrocitario

tiende a la significación (p=0,068). En mujeres que presentan un aporte adecuado de
cinc no hay ninguna deficiente respecto al PAO. Las mujeres no deficientes presentan
mayores niveles de cinc eritrocitario (los niveles de cinc plasmático son iguales). En

53
 mujeres deficientes el porcentaje de deficientes para cinc plasmático y cinc eritrocitario
es mayor que en las mujeres que no presentan deficiencia en el aporte de cinc.

Tabla.6.1 Zn aporte por grupos de edad

VI Zn deficientes Zn no deficientes Ref

≤57 >57 ≤57 >57
M SD M SD M SD M SD
924-
PAO 1486,9 577,1 1544,8 340,3 1603,3 631,3 1546,7 270,9
1214
μmol/L
164-
SOD 179,5 27,39 177,3 33,9 191,9 42,7 193,5 33,978
240
U/ml
3,6-11
Leptina 14,2 5,38 14,5 5,01 13,7 4,69 12,7 3,90
ng/ml
20-70
PTH 51,8 14,3 56,5 18,2 59,4 38,6 60,2 22,0
pg/ml
15-46
Osteocalcina 13,4 6,74 17,9 11,6 12,0 10,8 19,0 8,88
ng/ml
3,7-
2,86 1,12 2,99 1,27 2,85 1,14 3,03 1,22
Zn plasma 4,1
mg/dl
7,3-
5,47 2,11 6,17 2,01 6,65 1,49 6,62 2,03
Zn eritrocito 7,6
mg/dl
8
Aporte Zn 4,48 0,82 4,75 0,74 7,24 1,32 8,40 5,92
mg/día

En la Tabla 6.1 se observó que la osteocalcina tendía a la significación p=0,067

en el caso del grupo de las mujeres no deficientes.

54
 Tabla. 7 SOD por grupos de edad

VI SOD normal SOD deficientes Ref

≤57 >57 ≤57 >57
M SD M SD M SD M SD
924-
PAO 1439,1 518,8 1581,6 333,8 1626,8 686,7 1455,4 279,8
1214
μmol/L
164-
SOD 192,3 19,3 194,8 21,3 148,8 15,8 147,5 16,8
240
U/ml
3,6-11
Leptina 13,9 5,13 14,1 4,42 14,8 5,59 13,2 5,79
ng/ml
20-70
PTH 46,7* 13,1 59,9* 18,6 65,4 41,6 49,4 15,3
pg/ml
15-46
Osteocalcina 12,9* 7,26 19,4* 11,4 10,4* 5,74 18,2* 7,07
ng/ml
3,7-
2,98 1,14 3,16 1,34 2,76 1,16 2,86 1,05
Zn plasma 4,1
mg/dl
7,3-
5,85 2,07 6,43 2,12 6,02 1,93 6,46 1,78
Zn eritrocito 7,6
mg/dl
8
Aporte Zn 5,36 1,43 6,79 5,38 5,87 2,35 5,52 1,55
mg/día

En el caso de la Tabla 7 al comparar las medias de las dos poblaciones de

mujeres según la edad para una SOD normal, se vio que existían diferencias
estadísticamente significativas tanto para la PTH como para la osteocalcina, siendo sus
valores p=0,009 y p=0,027 respectivamente, y teniendo las mujeres de mayor edad los
valores más altos para ambas. En el caso de la población con deficiencia de SOD,
existen diferencias estadísticamente significativas en la osteocalcina con un valor de
p=0,011, también siendo mayor en las de mayor edad.

55
 Tabla. 8 PAO por grupos de edad

VI PAO normal PAO anormal Ref

≤57 >57 ≤57 >57
M SD M SD M SD M SD
924-
PAO 1691,0 619,2 1599,1 284,8 1091,6 93,7 1131,8 82,4
1214
μmol/L
164-
SOD 183,2 33,6 184,5 35,8 188,2 38,4 182,4 23,6
240
U/ml
3,6-11
Leptina 14,0 5,07 14,0 4,46 14,2 5,26 11,1 6,00
ng/ml
20-70
PTH 57,6 30,0 56,1 19,6 47,6* 14,9 69,5* 18,8
pg/ml
15-46
Osteocalcina 12,9* 9,08 18,5* 10,7 12,6* 7,30 21,5* 5,51
ng/ml
3,7-
Cinc 2,89 1,12 3,05 1,25 2,76 1,16 2,68 1,16
4,1
plasmático mg/dl
7,3-
Cinc 6,04 2,00 6,26 2,08 5,65 1,89 6,65 1,51
7,6
eritrocitario mg/dl
8
Aporte de 5,54 1,59 5,62 1,34 5,74 2,12 11,56 12,1
mg/día
cinc

* = diferencias estadísticamente significativas

Al usar el PAO dicotomizado en un grupo de mujeres con los valores normales

y otro con los valores fuera de los límites de referencia y a su vez divididos según la
edad, se observó que en la osteocalcina existían diferencias significativas tanto en el
grupo para un PAO normal como para uno anormal, siendo sus valores de p=0,047 y
p=0,033 respectivamente y viéndose como en las mayores de 57 años los niveles de esta
hormona son mayores. En el caso de la PTH también se encontraron diferencias
significativas para el grupo de mujeres con un PAO normal, siendo su valor de p=
0,034, y siendo sus niveles de PTH mayores también las mujeres de mayor edad.

5.2 Correlaciones

Al estudiar las correlaciones entre las variables trabajadas se encontró que

existía una correlación significativa entre el cinc eritrocitario deficiente o no y la edad
(p=0,017), siendo las mujeres de mayor edad las menos deficientes, así como entre la
osteocalcina para las mujeres mayores o menores de 57 años (p=0,014), negativamente
con el HDL (p=0,19; r= -0,272) y el porcentaje de grasa corporal (p=0,40; r= -0,238) y
también positivamente con la relación cintura cadera (p=0,006; r=0,317). En el caso del

56
cinc plasmático deficiente o no, solo existió una tendencia a su correlación con el HDL
(p=0,061; r=0,218). Para el grupo de PAO normal o anormal parece que hay una
tendencia de asociación con los triglicéridos y la edad (p=0,064; r= -0,214; p=0,052; r=
-0,222 respectivamente). Por último en el aporte deficiente de cinc o no, se vio una
correlación significativa con el aporte de energía (p=0; r=0,454), las mujeres con menor
aporte de energía presentaban deficiencia de cinc, y una tendencia a la significación con
la PTH (estratificada en mujeres normales y con niveles altos), y el cinc eritrocitario
(p=0,066; r=0,215; p=0,068; r= 0,211 respectivamente). También se observó una
tendencia a la significación entre el aporte de cinc con el grupo de PAO normal o
anormal siendo las mujeres con un PAO normal las que tienen un mayor aporte de cinc
(p=0,058; r=0,217).

5.3 Tablas de contingencia

A continuación se muestran y comentan los resultados de una serie de tablas de

contingencia para las cuales se hizo la prueba de chi-cuadrado sin obtener en ningún
caso valores estadísticamente significativos.

Tabla 9. Tabla de contingencia para el Zn plasmático

Zn eritrocitario PAO SOD

No
Deficiente Normal Anormal Normal Anormal
deficiente
Deficiente
Zn 63,8% 36,2% 21,3% 78,7% 55,3% 44,7%
plasma No
deficiente 46,4% 53,6% 16,7% 83,3% 66,7% 33,3%
Total Zn plasma
57,3% 42,7% 19,5% 80,5% 59,7% 40,3%
Leptina PTH Osteocalcina
Normal Alta Normal Alta Normal Anormal
Deficiente
Zn 32,6% 67,4% 77,8% 22,2% 46,7% 53,3%
plasma No
deficiente 43,3% 56,7% 82,1% 17,9% 51,7% 48,3%
Total Zn plasma
36,8% 63,2% 79,5% 20,5% 48,6% 51,4%

En esta tabla se observa que las mujeres que presentan deficiencia de Zn

plasmático presentan también deficiencia de Zn eritrocitario en un 63,8%, y que algo
más de la mitad de las mujeres presentan deficiencia de Zn eritrocitario. Dentro de la

57
deficiencia plasmática también encontramos que el porcentaje de PAO anormal es
mucho mayor que el de PAO normal y al compararlos con los no deficientes vemos que
el porcentaje de PAO anormal es mayor, algo que puede ser lógico al formar parte el Zn
de la enzima SOD. Si vemos el porcentaje de deficientes en Zn plasmático para una
SOD normal y luego observamos el porcentaje de no deficientes vemos que éste es
mayor en no deficientes, entonces se podría decir que cuanto menor deficiencia de Zn
plasmático haya mayor normalidad de la actividad de la SOD habrá, porque como
hemos dicho el Zn es un componente importante de la SOD.

En el caso de las hormonas, se puede observar que el porcentaje de mujeres

para Zn plasma no deficientes y una concentración de leptina, PTH y osteocalcina
normal es mayor que en el caso de mujeres con deficiencia de Zn plasmático y una
leptina, PTH y osteocalcina normal, es decir, parece que la concentración de estas
hormonas es más normal cuando no existe deficiencia de este oligoelemento en el
plasma. En general la concentración de leptina es alta para la población de mujeres del
estudio (63,2%), para la PTH existe mayor cantidad de mujeres (79,5%) con los valores
normales que anormales y por ultimo para la osteocalcina, los porcentajes de mujeres
son aproximadamente del 50% para ambos grupos.

Tabla 10. Tabla de contingencia para el cinc eritrocitario

Zn aporte PAO SOD

No
Deficiente Normal Anormal Normal Anormal
deficiente
Zn Deficiente
62,8% 37,2% 20,9% 79,1% 60,5% 39,5%
eritrocito
No
54,5% 45,5% 15,6% 84,4% 56,3% 43,8%
deficiente
Total Zn eritrocito
59,2% 40,8% 18,7% 81,3% 58,7% 41,3%
Leptina PTH Osteocalcina
Normal Alta Normal Alta Normal Anormal
Zn Deficiente
38,1% 61,9% 81,0% 19,0% 54,8% 45,2%
eritrocito
No
deficiente 33,3% 66,7% 76,7% 23,3% 41,9% 58,1%
Total Zn eritrocito
36,0% 64,0% 79,2% 20,8% 49,3% 50,7%

Aquí se observa que la deficiencia en el aporte de Zn hace que, como cabría

esperar, disminuya el Zn erotrocitario, es decir, que haya un mayor porcentaje de
mujeres con un Zn eritrocitario deficiente. Los valores de PAO son semejantes a los

58
obtenidos para el Zn plasmático. También se puede observar que las mujeres sin
deficiencia de Zn eritrocitario y una SOD normal son un grupo más reducido en
comparación con aquellas mujeres que presentan una deficiencia de Zn eritrocitario y
una actividad SOD normal, así mismo tenemos más mujeres con una actividad normal
de la SOD que con una actividad anormal. Una teoría según estos datos sería que a
menor deficiencia del Zn eritrocitario podría haber mayor actividad anormal de la SOD,
al contrario que el Zn plasmático.

En el caso de las hormonas también ocurre lo contrario que en el Zn

plasmático, se puede observar que el porcentaje de mujeres para Zn eritrocitario no
deficientes y una concentración de leptina, PTH y osteocalcina normal es menor que en
el caso de mujeres con deficiencia de Zn eritrocitario y una leptina, PTH y osteocalcina
normal, es decir, parece que la concentración de estas hormonas es más alta (en el caso
de la leptina y la PTH) o anormal (en el caso de la osteocalcina) cuando no existe
deficiencia de este oligoelemento a nivel eritrocitario.

Tabla 11. Tabla de contingencia para el aporte de cinc

Zn plasmático PAO SOD

No
Deficiente Normal Anormal Normal Anormal
deficiente
Deficiente
Zn 62,2% 37,8% 17,8% 82,2% 60,0% 40,0%
aporte No
59,4% 40,6% 21,9% 78,1% 59,4% 40,6%
deficiente
Total Zn aporte
61,0% 39,0% 19,5% 80,5% 59,7% 40,3%
Leptina PTH Osteocalcina
Normal Alta Normal Alta Normal Anormal
Deficientes
Zn 34,8% 65,2% 86,7% 13,3% 53,3% 46,7%
aporte No
deficientes 38,7% 61,3% 69,0% 31,0% 40,0% 60,0%
Total Zn aporte
36,4% 63,6% 79,7% 20,3% 48,0% 52,0%

En estos resultados se observa que la deficiencia en el aporte de Zn muestra un

mayor porcentaje de mujeres deficientes para al Zn plasmático como era lógico esperar.
En el caso del PAO vemos que la deficiencia del aporte de Zn podría influir en el PAO
anormal siendo este porcentaje mayor que el de mujeres con PAO normal y a su vez
mayor que las mujeres no deficientes. En el caso de la SOD podría parecer que el aporte
de Zn no influye mucho en su actividad.

59
 El porcentaje de mujeres con una leptina normal y un aporte deficiente de Zn
es menor que las no deficientes, es decir, podría decirse que el aporte de cinc podría
contribuir a aumentar el porcentaje de mujeres con una leptina normal. Para la PTH y la
osteocalcina ocurre lo contrario, existe mayor porcentaje de mujeres con una deficiencia
del aporte de cinc y una concentración normal de estas hormonas que las que no
presentan una deficiencia del aporte de cinc.

60
6- Discusión

61
62
 6. Discusión

6.1 Respecto al estudio en general

En relación con la adiposidad en la edad postmenopáusica, se ha demostrado

que en personas mayores se produce un aumento de la masa grasa total, así como una
redistribución de la misma (43). Según los resultados obtenidos (Tabla 1) en el
porcentaje de grasa corporal, el IMC y la relación cintura cadera se puede afirmar que la
población de mujeres presenta sobrepeso.

En un grupo de mujeres colombianas se observó que a medida que se

incrementa el IMC hay mayor reporte de síntomas menopáusicos, mayor deterioro de
las dimensiones somáticas, psicológicas y urogenitales (44).

Se ha demostrado que el ejercicio físico realizado de manera regular puede

colaborar en la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades como la obesidad
y la osteoporosis, permitiendo por tanto a los mayores disfrutar de una mejor calidad de
vida (43). Aparentemente la mayoría de las mujeres dicen hacer ejercicio, siendo las
mayores de 57 las que más ejercicio realizan, tal y como se observa en la Gráfica 1.

90
80 81
70 74
69
60
50 Ejercicio No
40
30 31 Ejercicio Si
26
20 19
10
0
Población ≤57 >57
total

Gráfica 1. Realización de ejercicio en la población total y por grupos de edad.

63
 Al no conocer la frecuencia de la actividad física es difícil sacar alguna
conclusión, aunque no parece muy coherente el que la mayor parte de las mujeres
afirmen realizar ejercicio cuando presentan sobrepeso.

A pesar de que los requerimientos energéticos disminuyen con los años

(aproximadamente un 5% cada década a partir de los 40 años), las mujeres en esta etapa
mantienen los mismos hábitos alimentarios, no reduciendo ni el tamaño ni el número de
raciones consumidas, a lo que hay que unir el bajo gasto energético propio de esta edad
(37).

6.2 Respecto al aporte de energía y cinc

Si bien los cambios en la composición corporal son consecuencia de un

proceso multifactorial y se producen a lo largo del proceso de envejecimiento incluso en
personas sanas, existen evidencias de que el estilo de vida juega un papel de especial
relevancia sobre la masa grasa, muscular y ósea. Concretamente, la OMS aboga por la
nutrición y la actividad física como factores de gran influencia sobre la composición
corporal de las personas mayores (45).

En la Tabla 1 se observó que la población total presentaba deficiencias en el

aporte de energía, resultados similares aparecen en el estudio de Tam et al .(46) donde
el aporte de energía se encontraba por debajo del 100% en ambas poblaciones
estudiadas. Igualmente se encontraron deficiencias en el aporte de cinc, valores
semejantes se encuentran también en el estudio de Thaís et al. (47) donde los valores
del aporte de cinc se encontraban por debajo del RDA en la población de mujeres
postmenopáusicas, en cambio en otro estudio se observó que las mujeres
postmenopáusicas no presentaban déficit para este micronutriente (48). En la Gráfica 2
se puede observar que las mujeres mayores de 57 años presentan un mayor aporte de
energía y de cinc y que para el aporte de cinc, las mujeres mayores de 57 no presentan
deficiencia (>75%).

64
 80
78 78,42
76
74
RDA Energía aporte
73,03
72
71,14 RDA Cinc aporte
70
69,94
68
66
64
≤57 >57

Gráfica 2. Porcentaje de ingestas < 75% de RDAs de energía y Zn, en las mujeres del estudio separadas
por grupos de edad.

Una ingesta deficitaria energéticamente podría ocasionar una situación de

malnutrición a largo plazo. Las principales causas de la deficiencia de cinc en mujeres
posmenopáusicas, son los hábitos alimentarios inadecuados así como la mal absorción
(biodisponibilidad) de este micronutriente (18) y la alteración en la absorción de
minerales debido a interacciones entre ellos (15).

6.2.1 Respecto a la valoración bioquímica

Los métodos de la ingestión dietética son probablemente inexactos para la

estimación de la deficiencia de cinc o la exposición de cinc y estudios de observación
del estado de cinc pueden beneficiarse del uso de biomarcadores tales como las
concentraciones de cinc en pelo, uñas, suero o plasma para informar sobre el estado del
mismo como se ha mencionado con anterioridad (8). La concentración de cinc en el
plasma sanguíneo o suero es actualmente el mejor biomarcador disponible del riesgo de
deficiencia de cinc en una población (9), a pesar de ser conocido que este elemento traza
se encuentra principalmente dentro de la célula, y por tanto, en concentraciones mayores
(37), aunque parece ser un biomarcador inefectivo para el status de cinc (49).

65
 6.2.2 Parámetros clínico-nutricionales

Los valores de los datos bioquímicos obtenidos de la población de mujeres

estudiada muestran que presentaban unos niveles de colesterol elevados siendo las
mujeres mayores de 57 años las que tenían el colesterol más elevado, aunque sin
diferencias estadísticamente significativas, lo cual parece lógico al tener una población
de mujeres que presentan sobrepeso. También se observó un HDL por encima del límite
de superior de referencia, siendo muy semejantes entre ambas poblaciones. Para la
glucemia los valores se encuentran dentro de los límites de referencia normales. En un
estudio de mujeres postmenopáusicas sanas (no fumadoras) se observó normalidad en el
estado de su glucemia (50).

6.2.3 Cinc en plasma y eritrocito

La población de mujeres presentó una deficiencia en el aporte de cinc, lo que

concordaría con el hecho de que viéramos esa deficiencia reflejada en el Zn plasmático
y Zn eritrocitario, tal y como ocurre. Se observó una tendencia de asociación
(p=0,68;r=0,211) entre la deficiencia o no de Zn y el Zn eritrocitario planteando el
hecho de que podría ser mejor biomarcador del estado de Zn que el Zn plasmático, pero
tal y como se observa en la Gráfica 3 el porcentaje de deficiencia para el Zn plasmático
es mayor en la población total que para el Zn eritrocitario, lo que desmentiría este
hecho, además la bibliografía revisada en el trabajo apoya al Zn plasmático como mejor
biomarcador del estatus del cinc.

El 61 % de la población total inicial presenta deficiencia en cinc plasmático, y

un 56.6% eritrocitario, en donde la población de menor edad es más deficiente tanto en
cinc eritrocitario como en cinc plasmático, tal y como muestra la Gráfica 3.Al contrario
que en nuestros resultados (Tabla 2) en un estudio de una población mixta de Europeos
se observó que el Zn eritrocitario era menor en personas mayores (>70 años) comparado
con personas de mediana edad (55-70 años) (51).

66
 70

60 61 61,9 60 62,5
56,6
50
50
Población total
40
≤57
30 >57
20

10

0
Zn plasmático Zn eritrocitario

Gráfica 3. Porcentaje de la población total y por grupos de edad para le deficiencia de cinc
plasmático y eritrocitario.

Actualmente la desmineralización del hueso en la osteoporosis puede causar

una elevada excreción de algunos oligoelementos, a pesar de que se observó en un
estudio que en el grupo de mujeres postmenopáusicas con osteoporosis el nivel de Zn en
plasma fue mayor que el grupo control (22).

Esta deficiencia tan elevada se puede deber a una mala ingesta o absorción de
cinc, así como a que las mujeres del estudio puedan presentar osteoporosis teniendo una
excreción urinaria mayor de cinc tal y como ocurre en otros estudios observados
(aunque aquí se han hecho las mediciones en suero, no en plasma) (25).

En el estudio de Arikan et al. (24) se observó que un grupo de mujeres

postmenopáusicas sanas presentaban unos niveles normales de cinc plasmático, es decir
más elevado que nuestro grupo de estudio, y que eran iguales a los del grupo de mujeres
postmenopáusicas osteopénicas y con osteoporosis. Por otro lado en los estudios de
Gronchas et al. (2) aparecen datos similares a nuestros resultados para el porcentaje de
deficientes para el cinc plasmático siendo este del 57,3%.

Al estudiar el grado de asociación del Zn eritrocitario deficiente o no con otras

variables encontramos que existía una correlación entre éste y la edad (p=0,017;
r=0,273). Como podemos observar el valor de “r” indica una asociación débil entre

67
ambas variables, en la Gráfica 4 vemos su representación. Encontramos que las mujeres
de menor edad presentan una mayor deficiencia de cinc eritrocitario, esto es debido a
que se encuentran más cerca de la menopausia y tienen menor estabilidad hormonal y
metabólica que las mujeres que se encuentran más alejadas de ésta cuyo organismo ya
presenta una mayor estabilidad fisiológica.

Gráfica 4. Asociación entre los niveles de Zn eritrocitario según su deficiencia y la edad. El

valor de 0 representa las mujeres con deficiencia de Zn mientras que el valor de 1 representa la no
deficiencia del mismo.

6.3 Respecto al estatus hormonal

6.3.1 Evaluación de los niveles de leptina

La leptina es una hormona que funciona como una señal para el sistema
nervioso central con respecto a las reservas de energía periféricas (52). Las mujeres
tienen niveles de leptina más altas que los hombres debido a su mayor contenido de
tejido subcutáneo (53). La leptina es secretada principalmente por los adipocitos, y los
niveles circulantes son generalmente directamente proporcionales a la cantidad de un

68
individuo de tejido adiposo (52). La leptina activa los procesos encaminados a la
reducción de las reservas de energía mediante la reducción de la demanda de alimentos.
Afecta el equilibrio del cuerpo de la energía, la maduración del sistema reproductivo en
las mujeres, y el proceso de la angiogénesis en los hombres (53). La obesidad humana
se considera que es un estado 'resistencia a la leptina', ya que la hormona debe funcionar
normalmente para reducir el apetito y la ingesta de alimentos (52).

80

70
71,4
60 63,6
50 52,1 Leptina Población Total
40 42,9 Leptina ≤57
36,4
30 Leptina >57
28,6
20

10

0
Normales Altos

Gráfica 5. Porcentaje de la población total y separada por grupos de edad con niveles normales y
elevados de leptina.

En nuestros resultados se observó que la leptina se encontraba alta, por encima

de los valores de referencia, siendo las mayores de 57 años las que presentaban niveles
más altos de leptina y que no existían mujeres deficientes par esta hormona, como se
puede observar en la Gráfica 5. En un estudio de una población de mujeres
postmenopáusicas con sobrepeso y obesas se observó que los niveles de leptina también
se encontraban, en este caso concreto, muy por encima de los valores de referencia (54).
Valores algo más cercanos a los nuestros muestra un estudio en mujeres jóvenes obesas
donde los resultados también se encontraba por encima del límite de referencia (20±6,2
ng/ml) (55).

Estudios previos indican que las personas con sobrepeso y obesas tienden a
tener mayor leptina sérica y los niveles de adiponectina más bajas en comparación con
las personas dentro de un rango de peso normal (54).

69
 Según la tabla de contingencia referente al aporte de Zn se observó que el
porcentaje de mujeres con una leptina normal y un aporte deficiente de Zn era menor
que las no deficientes. En el estudio de Marriero et al. (55) también se observó que el
aporte de Zn disminuía los niveles de leptina en la población de mujeres jóvenes obesas.

6.3.2 Evaluación de los niveles de PTH

La hormona paratiroidea (PTH) es un agente anabólico que se ha demostrado

que aumenta la formación ósea y los marcadores de resorción como resultado del
aumento de la remodelación ósea, que actúa para aumentar la masa ósea y mejorar la
microarquitectura que conduce a una reducción de las fracturas (56).

En los resultados obtenidos se mostró unos niveles de paratohormona (PTH)

dentro de los valores de referencia para la población total, manteniendo ésta un
porcentaje del 79,7 % de niveles hormonales normales y presentando el 20,3 % de la
población total elevados niveles de la hormona, siendo semejantes en ambos grupos por
rango de edad (Gráfica 6).

En los resultados de un estudio de 70 mujeres postmenopáusicas con

osteoporosis se muestran unos valores para la PTH normales, dentro de los valores de
referencia (65±45 pg/ml), tal y como muestran la mayoría de las mujeres de nuestro
estudio aunque con una media más baja (56±23 pg/ml) (57).

En los resultados de un estudio madrileño (58), se obtuvieron valores similares

a los nuestros, en donde una población de mujeres obsesas de edades entre los 20 y 68
años (Media= 47.7± 8.8 años) presentó un porcentaje del 20% con niveles altos de PTH.

70
 90
80
79,7 80,5 78,8
70
60
PTH Población Total
50
PTH ≤57
40
PTH >57
30
20 20,3 19,5 21,2
10
0
Normales Altos

Gráfica 6. Porcentaje de la población total y separada por grupos de edad de los niveles de
PTH tanto normales, como altos.

6.3.3 Evaluación de los niveles de osteocalcina

Es la proteína no colágena más abundante en los tejidos mineralizados. Es

sintetizada principalmente por los osteoblastos y tiene un importante rol en la
regulación de la formación y destrucción ósea (59), por ello se considera un marcador
específico de la función de los osteoblastos, ya que se ha demostrado su correlación con
las tasas de formación de hueso (60). La osteocalcina puede inhibir la síntesis de
colágeno en los osteoblastos promoviendo la reabsorción de hueso. Se ha demostrado
elevados niveles de osteocalcina durante períodos de rápida pérdida ósea, tal como en la
osteoporosis, y en la reparación de fracturas óseas (59).

La osteocalcina es secretada por los osteoblastos siguiendo múltiples

modificaciones post-traduccionales. Estas modificaciones incluyen la escisión de un
pre-pro péptido y la vitamina K dependiente de γ carboxilación de residuos de
glutámico en los residuos Gla. Estos residuos Gla confieren alta afinidad de unión a la
hidroxiapatita, el mineral presente en el hueso, lo que explica la alta concentración de
osteocalcina carboxilada encontrada unida a la matriz ósea (61).

71
 60
58,5 58,8
50
49,3
48
Osteocalcina Población
40 total
38,2 39

30 Osteocalcina ≤57

20 Osteocalcina >57

10
2,7 2,4 2,9

0
Deficientes Normales Altos

Gráfica 7. Porcentaje de la población total y separada por grupos de edad de los niveles de
osteocalcina.

En nuestros resultados se observó que la estimación de la media para la

población total mostraba unos valores normales de osteocalcina, presentando un 49,3%
de las mujeres deficiencia para esta hormona. En la Gráfica 7 se puede observar que el
porcentaje de mujeres menores de 57 con deficiencia de osteocalcina es mucho mayor
que en el grupo de las mayores de 57 años, resultados que coinciden con los de Lumachi
et al. (62). Así mismo se vieron diferencias estadísticamente significativas entre las
medias de las poblaciones separadas por grupos de edad, siendo las mayores de 57 las
que tienen una media más elevada de osteocalcina, dentro de los valores normales.
También se mostró en los resultados que existe una asociación entre la osteocalcina y
las mujeres mayores o menores de 57 (p=0,014; r=0,282), siendo una asociación débil
según el valor mostrado de “r”, tal y como muestra la Gráfica 8. Continuando con las
asociaciones también vemos que la osteocalcina esta correlacionada negativamente con
el HDL (p=0,19; r= -0,272), el porcentaje de grasa corporal (p=0,40; r= -0,238) y
también positivamente con la relación cintura cadera (p=0,006; r=0,317), siendo estas
asociaciones débiles. Resultados similares se muestran en los estudios de Luo et al. (63)
donde observaron una asociación inversa entre la osteocalcina en suero y la
acumulación visceral medida por resonancia magnética de imagen en una población de
mujeres postmenopáusicas de China.

72
 Gráfica 8. Asociación entre los niveles de osteocalcina y la edad según el grupo de edad. El valor de 0
representa las mujeres ≤57el valor de 1 representa las mujeres >57.

El aumento de los niveles de osteocalcina en las mujeres de mayor edad puede

deberse a que éstas presenten osteoporosis y por tanto un mayor recambio óseo (59).
Aunque el aumento de los niveles de osteocalcina en suero en pacientes con
osteoporosis han sido reportados no se observó diferencias significativas en los niveles
de osteocalcina en suero de mujeres posmenopáusicas con y sin osteoporosis en el
estudio de Lateef et al. (60).

En el caso de las asociaciones con los parámetros antropométricos comentados

se ha visto que la osteocalcina juega un papel importante no solo en el metabolismo del
hueso sino también en el de la glucosa y en el metabolismo de lípidos y el desarrollo de
la obesidad (63). En estudios de mujeres postmenopáusicas se ha mostrado que la
osteocalcina en suero está negativamente asociada con la obesidad abdominal (64).

6.4 Respecto al estatus antioxidante

La postmenopausia es una etapa inmersa en el proceso de envejecimiento. Se

conoce que el envejecimiento biológico está ligado a procesos de oxidación molecular
originados por la producción de radicales libres. El estrés oxidativo consiste en un

73
desequilibrio entre la producción de oxígeno reactivo (oxígeno no pareado) y la
capacidad del sistema biológico de detoxificar rápidamente los radicales libres o reparar
el daño resultante. Se ha relacionado al climaterio y la menopausia como estrés
oxidativo por incremento de radicales libres y especies reactivas de oxígeno. Y se
vincula a la sintomatología aguda (síntomas neurovegetativos) y crónica (síndrome
metabólico, enfermedad cardiovascular, hipertensión, osteoporosis, cáncer) tanto a la
disminución de estrógenos como al desbalance del estado rédox normal (65).

La población de mujeres muestra unos valores de PAO elevados, siendo mayor

aunque no significativamente en las mujeres de mayor edad, y unos valores de SOD
normales.

88,2
90
80 74

70 62,8
60
PAOI Población total
50
PAOI ≤57
40
27,9 PAOI >57
30
19,5
20
9,3 8,8
6,5
10 2,9
0
Deficientes Normales Altos

Gráfica 9. Porcentaje de la población total y por grupo de edad según los niveles de PAO.

En el estudio no se observaron asociaciones entre los parámetros de estrés

oxidativo y el cinc, aunque se observó una tendencia a la significación entre el aporte de
cinc y el PAO dentro o fuera de los valores de referencia (p=0,058; r=0,217). En
relación con el PAO se observó una asociación con el tabaquismo (p=0,048; r=0,226),
siendo las mujeres fumadoras las que presentan menores niveles de PAO (Gráfica 9).

74
 Gráfica 10. Asociación entre el poder antioxidante total (PAO) y el tabaquismo, mujeres no
fumadoras 0; mujeres fumadoras 1.

Así mismo se vieron tendencias de asociación entre el PAO normal o anormal

con los triglicéridos y la edad (p=0,064; r= -0,214; p=0,052; r= -0,222 respectivamente).
Se observó que las mujeres de mayor edad presentaban menor poder antioxidante que
las de menor edad, algo evidente ya que al envejecer nuestro organismo pierde
capacidad antioxidante. También se observaron diferencias significativas para el grupo
de PAO anormal dividido por grupos de edad en la PTH, siendo las mujeres mayores de
57 años las que presentan mayores niveles de esta hormona debido probablemente al
aumento del recambio óseo en mujeres de mayor edad y la osteoporosis. En un estudio
donde se evaluaban diferentes parámetros de una población de mujeres
postmenopáusicas divididas en dos grupos, con o sin osteoporosis, se observó que los
niveles de PTH eran mayores en la población con osteoporosis y que a su vez
presentaban un estado antioxidante total menor que las que no presentaban osteoporosis
(66) resultados que podrían concordar con los nuestros, aunque en nuestros datos la
mayor parte de las mujeres presentan un PAO adecuado.

Solo unos pocos estudios clínicos han visto que las especies reactivas de
oxígeno juegan un papel importante en el estrés oxidativo en el desarrollo de la

75
osteoporosis. La reabsorción ósea osteoclástica genera unos elevados niveles de anión
superóxido. En adición, se ha informado de una reducción de la actividad de la SOD
durante el envejecimiento. Resultados predicen que no solo la pérdida ósea es por la
deficiencia de estrógenos sino que también se ve en otras situaciones donde las ROS
están implicadas así como el envejecimiento, la obesidad y la inflamación, pueden estar
causadas por un aumento prolongado de la señalización de ROS en las células óseas
(66).

En los resultados se observa de forma parecida al PAO que existen diferencias

significativas para una SOD normal entre los grupos de mujeres menores o mayores de
57 años para la PTH.

También se observó tanto en SOD normal o anormal como en PAO normal o

anormal que existían diferencias significativas en la osteocalcina para los grupos de
edad siendo sus niveles mayores siempre en el grupo de mujeres mayores de 57 años.
Esta hormona al estar implicada en el recambio óseo, en el metabolismo de lípidos y el
desarrollo de la obesidad puede provocar un aumento de especies reactivas de oxígeno o
disminuir el poder antioxidante, su concentración elevada en las mujeres mayores de 57
años con respecto a las menores es comprensible al presentar las de mayor edad mayor
riesgo de enfermedades como las que venimos comentando.

En las tablas de contingencia mostradas en los resultados se muestra como

aparentemente, tal y como se comentan en las mismas, que el aporte de cinc no revela
un cambio en el estado de la SOD.

76
7- Conclusiones del estudio

77
78
 7. Conclusiones del estudio

7.1 Respecto a la ingesta de cinc

La deficiencia en el aporte de cinc se encuentra en el 73,9% en la población

total lo que implica que las mujeres no toman las cantidades adecuadas de cinc
pudiendo provocar enfermedades como la osteoporosis o una disminución del estado
antioxidante total.

Se observó una tendencia a la significación del aporte de cinc con el cinc

eritrocitario planteándose en principio como mejor biomarcador del estatus de cinc pero
desmintiéndose al observar que existía una mayor deficiencia para el cinc plasmático
que para el cinc eritrocitario, actualmente la mayor parte de la bibliografía considera
mejor biomarcador del estatus del cinc el cinc plasmático.

El aporte de cinc no altera la normalidad de los valores de SOD y su

deficiencia hace disminuir, no significativamente, el porcentaje de mujeres con un PAO
normal, lo cual apoya que un aporte de cinc adecuado pueda mejorar las carencias
antioxidantes que presentan las mujeres postmenopáusicas durante esta etapa de su vida.

7.2 Respecto al estatus de cinc

El 61% de las mujeres postmenopáusicas estudiadas presentan un estatus

plasmático de cinc deficiente, siendo un 56,6% deficiente en cinc eritrocitario, lo cual
podría afectar negativamente a su estado óseo y antioxidante.

7.3 Respecto al estatus antioxidante

Las mujeres posmenopáusicas estudiadas presentan un estatus antioxidante

bastante bueno, presentando unos valores de PAO por encima de los valores normales y
tan solo el 6,5% presentan unos valores por debajo de la normalidad. En el caso de la

79
SOD la población total presenta unos valores normales, teniendo el 31,2% de ellas unos
valores por debajo de los parámetros de referencia.

7.4 Respecto a la asociación del estatus de cinc con otros

parámetros

Según los resultados observados en nuestro estudio no se observan

asociaciones significativas para el estrés oxidativo y los valores de cinc. Entre los
valores de aporte de cinc y los valores de PAO normal o anormal aparece una tendencia
a su asociación, siendo las mujeres con mayor aporte de cinc las que presentan mayor
normalidad en sus niveles de antioxidantes totales lo que apoya que una ingesta
adecuada de cinc mejora el estatus antioxidante de estas mujeres. La no asociación de
los parámetros del cinc con los valores de estrés oxidativo (PAO y SOD) se debe
probablemente al tamaño de la población estudiada ya que la bibliografía apoya esa
asociación.

7.5 Conclusión final

La situación posmenopáusica requiere de un correcto seguimiento y control

mediante hábitos saludables, precisando de una nutrición equilibrada, especialmente en
minerales tan necesarios como el cinc mediante una ingesta en alimentos ricos en este
oligoelemento de manera preventiva o mediante su suplementación en caso de
deficiencia instaurada, lo que podría evitar la aparición de alteraciones óseas y del
estatus antioxidante.

80
8- Bibliografía

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 8. Bibliografía

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