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    Permiso de Trabajo

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    Este documento presenta un formato estándar para un permiso de trabajo que incluye información sobre el solicitante, el trabajo a realizar, los documentos adjuntos requeridos, las medidas de seguridad, los riesgos analizados, las actividades simultáneas, las recomendaciones adicionales, la medición de la atmósfera y las firmas necesarias para la aprobación, renovación y cierre del permiso.

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    FORMATO ÚNICO DE PERMISO DE TRABAJO

    MECÁNICOS ASOCIADOS SA 000000


    Fecha de Actualización: Febrero 01 de 2011
    1. DATOS GENERALES

    PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO EN CALIENTE CRITICIDAD DEL PERMISO B M A MA


    NOMBRE DEL SOLICITANTE: CARGO:

    ÁREA Y/O CONTRATO: LOCALIZACIÓN:

    SUBCONTRATISTA (N/A si es realizado por personal directo):

    TRABAJO A REALIZAR:

    HERRAMIENTAS O EQUIPO A UTILIZAR:

    TIEMPO ESTIMADO DESDE: DD MM AA HASTA: DD MM AA No de OT

    2. DOCUMENTOS ADJUNTOS
    SI NO SI NO
    1 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) 8 CERTIFICADO ELÉCTRICO
    2 INDUCCIÓN DE SEGURIDAD (Para subcontratistas). 9 LISTA DE CHEQUEO DE EQUIPOS
    3 CERTIFICADO DE TRABAJO EN CALIENTE 10 HOJAS DE SEGURIDAD MSDS
    4 CERTIFICADO DE AISLAMIENTO 11 PROCEDIMIENTO OPERATIVO
    5 CERTIFICADO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS 12 PLANOS AS BUILT
    6 CERTIFICADO DE EXCAVACIONES 13 PLANOS P& ID
    7 CERTIFICADO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS 14 OTROS:
    3. MEDIDAS DE SEGURIDAD Y ANÁLISIS DE RIESGOS
    1. El personal debe utilizar los siguientes EPP (los obligatorios casco, gafas y botas de seguridad).
    Monogafas Traje para químicos Guantes dieléctricos
    Respirador con cartuchos Delantal cuero o caucho Traje de arco eléctrico
    Mascarilla desechable Guantes de cuero Equipo autocontenido
    Careta / Protector facial Guantes para soldador Otro (s):
    Protección auditiva sencilla Polainas / mangas
    Protección auditiva doble Equipo de trabajo en altura
    Encierre con un círculo la medida que le aplique:
    2. Deben tener permanentemente extintor: Tipo de agente Capacidad lb.
    3. Los contenedores de las sustancias que manejan están debidamente rotulados y cuentan con las hojas de seguridad.
    4. El personal tiene claro lo que deben hacer en caso de emergencia por incendio, primer auxilio evacuación y derrame.
    5. El personal tiene clara la actividad y los controles de los riesgos a los que se expone.
    6. Los equipos de medición cuentan con certificado de calibración actualizado.
    7. El personal que realiza la actividad se ha despojado de cadenas, anillos o pulseras.
    8. El personal tiene claro la forma de reportar condiciones inseguras.
    9. Los peligros a los que estarán expuestos son (Tenga en cuenta los peligros propios del área).
    Ruido. Líquidos. Levantamiento de cargas. Contacto eléctrico.
    Temperatura extrema Gases o vapores Posturas forzadas. Arco eléctrico.
    Presión Anormal. Material particulado. Material proyectado. Obstáculos en le piso.
    Radiación no ionizante Humos. Equipo en movimiento. Espacios confinados.
    Radiación ionizante Virus, hogos o bacterias. Izaje de cargas. Incendio o explosión.
    Vibración Animales. Trabajo en alturas. Otros: _____________________________
    4. VERIFICACIÓN DE ACTIVIDADES SIMULTANEAS
    Esta actividad puede estar afectada o puede afectar los permisos relacionados a continuación:
    No de Permiso ACTIVIDAD

    5. RECOMENDACIONES ADICIONALES
    Otras precauciones: (Incluye las precauciones por actividades simultáneas).

    6. MEDICIÓN DE ATMÓSFERA
    REQUIERE MEDICIÓN INICIAL DE ATMÓSFERA SI NO
    O2 (19,5% - 23%) CO (< 35 ppm). Firma del probador de atmósfera
    H2S (< 10 ppm) LEL (0%) Hora:
    Nota: Las mediciones de LEL deben realizarse máximo hasta LEL=10%, si supera este valor retire al personal del área e informe al supervisor.
    7. FIRMAS DE APROBACIÓN, RENOVACIÓN Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
    FIRMA DE APROBADORES DEL PERMISO DE TRABAJO
    SUPERVISOR
    SOLICITANTE (S.S.) DD MM AA
    FIRMA NOMBRE FECHA
    EJECUTANTE
    DEL TRABAJO (E.T.) DD MM AA
    FIRMA NOMBRE FECHA
    AUTORIDAD LOCAL
    DE ÁREA (A.L.A.) DD MM AA
    FIRMA NOMBRE FECHA
    Esta actividad requiere la firma del Aprobador General del Área: SI N/A
    APROBADOR
    GENERAL (A.G.) DD MM AA
    FIRMA NOMBRE FECHA

    RENOVACIONES DIARIAS O REVALIDACIONES POR CAMBIO DE TURNO


    APERTURA DIARIA DEL PERMISO DE TRABAJO CIERRE DIARIO DEL PERMISO
    FECHA FIRMA E.T. FIRMA A.L.A REVAL 1 REVAL 2 FIRMA A.L.A. HORA OBSERVACIONES

    CIERRE DEFINITIVO DEL PERMISO DE TRABAJO


    Certifico que he recibido el trabajo o área que hace referencia el permiso y las condiciones son aptas para el reinicio de actividades.
    ENTREGADO: RECIBIDO: D M A
    Nombre Firma Firma Cargo Fecha
    RECUERDE: LA SEGURIDAD ES RESPONSABILIDAD DE TODOS

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