Injertos Óseos y Sus Sustitutos

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Injertos óseos y sus sustitutos

http://bjj.boneandjoint.org.uk/content/98-B/1_Supple_A/6

Y. Fillingham , J. Jacobs

DOI: 10.1302 / 0301-620X.98B.36350 Publicado el 5 de enero de 2016

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Abstracto

El ciclo continuo de formación y reabsorción óseas se lleva a cabo por


osteoblastos, osteocitos y osteoclastos bajo la dirección de la vía de
señalización ósea. En ciertas situaciones, el ciclo del huésped de reparación
ósea es insuficiente y requiere la asistencia de injertos óseos y sus sustitutos.
Las propiedades fundamentales de un injerto óseo son la osteoconducción, la
osteoinducción, la osteogénesis y el soporte estructural. Las opciones para el
injerto óseo incluyen hueso autógeno y aloinjerto y los diversos sustitutos
aislados o combinados de sulfato cálcico, fosfato cálcico, fosfato tricálcico e
hidroxiapatita coralina. No todos los injertos óseos tendrán las mismas
propiedades. Como resultado, es necesario comprender los requisitos de la
situación clínica y las propiedades específicas de los diversos tipos de injertos
óseos para identificar el injerto ideal.

El hueso es un órgano dinámico con notables propiedades regenerativas. Sin


embargo, la homeostasis ósea requiere células viables (osteoblastos,
osteoclastos y osteocitos), una vascularización adecuada, estabilidad, la
presencia de factores de crecimiento y una matriz para el crecimiento.
Desafortunadamente, a menudo hay situaciones en las que una o más de
estas condiciones son inadecuadas, y como cirujanos tenemos que
proporcionar asistencia para permitir que los huesos se curen. Cuando el
proceso de reparación ósea requiere asistencia adicional, el injerto óseo se usa
a menudo para proporcionar un entorno osteoconductivo, osteoinductivo y / o
osteogénico para promover la cicatrización y reparación ósea.
Jugadores clave de la homeostasis ósea

La reabsorción y la formación del hueso es un equilibrio delicado entre


osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. La actividad regenerativa del hueso es
tal que el esqueleto del adulto se reemplaza en su totalidad cada diez años.
Los osteocitos, que se consideran osteoblastos maduros, se derivan de células
madre mesenquimales. 1 El papel principal de un osteoblasto es la deposición
de la matriz osteoide ósea. A medida que el osteoblasto madura, se ensancha
dentro de la matriz ósea y se transforma en un osteocito. 2 Los osteocitos
comprenden más del 95% de las células óseas. 1 , 2 Los osteoclastos son
células grandes y multinucleadas que se crean a partir de la fusión de
múltiples monocitos. 1El papel principal de los osteoclastos en el proceso de
reparación y remodelación ósea es la resorción de la matriz ósea mediante la
producción de enzimas proteolíticas. 3

Los osteoblastos y los osteocitos desempeñan un papel clave en la vía de


señalización del hueso a través de la secreción de dos proteínas: activador del
receptor del factor nuclear ligando kappa-β (RANKL) y osteoprotegerina (OPG).
RANKL ayuda a promover la maduración de los osteoclastos y regula
positivamente la reabsorción de la matriz ósea por los osteoclastos. OPG es un
antagonista de RANKL; se comporta como un señuelo receptor, uniendo y
secuestrando RANKL e impidiendo que se una a los receptores expresados en
las membranas celulares de los osteoclastos. Recientemente se ha observado
que la esclerostina, una glicoproteína que también se expresa en los osteocitos
maduros, es importante en la regulación de la masa ósea. 1La esclerostina se
segrega en respuesta a la carga mecánica, las moléculas inflamatorias (como
la prostaglandina E2) y las hormonas (hormona paratiroidea, hormona
liberadora de gonadotropina y estrógeno). 4 - 12 La esclerostina es otro
miembro de la vía de señalización ósea, que funciona como un regulador
negativo de la masa ósea mediante la regulación negativa de los osteoblastos.
13 La esclerostina se ha visto implicada en fracturas relacionadas con
osteoporosis, fallas en la oseointegración de implantes, enfermedad ósea
metastásica y enfermedades genéticas del hueso. 1 Aunque los osteoclastos
juegan un papel crítico en la homeostasis ósea, estas células sólo reaccionan a
los estímulos en la vía de hueso de señalización y no proporcionan
activamente regulación a través de la secreción de proteínas o ligandos.1

Fases de reparación ósea

La reparación del hueso se ha clasificado en tres fases distintas: inflamatoria,


proliferativa y remodeladora. 14 La fase inflamatoria está controlada por una
cascada de factores de crecimiento, que incluyen el factor de crecimiento
transformante-β (TGF-β), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento insulínico-1 (
IGF-1), interleuquinas, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y
proteínas morfogénicas óseas (BMP). Estos factores, liberados en respuesta al
insulto óseo, ayudan a la migración hacia adentro, el reclutamiento y la
proliferación de las células madre mesenquimales que se diferencian en
osteoblastos, condrocitos, adipocitos y células endoteliales. 14 , 15El resultado
de la fase inflamatoria es la formación de un callo primitivo. Este callo se
organiza más durante la fase proliferativa, o fibroplasia. Durante la fase
proliferativa, se produce una respuesta perióstica, lo que lleva a la sustitución
del callo primitivo por el hueso tejido inmaduro a través de la osificación
intramembranosa o endocondral. 16 Durante la fase final de la reparación
ósea, este hueso tejido irregular se convierte en hueso laminar. 17 Esto
implica el reemplazo del callo mineralizado con hueso mineralizado maduro y
la remodelación del área del hueso a su forma y tamaño originales. 14 El
producto final de la reparación ósea es un área de hueso que ha vuelto a su
estado biomecánico anterior. 14

Papel del injerto óseo

El injerto óseo ha sido empleado por muchos años por cirujanos ortopédicos
para ayudar con el proceso de reparación ósea, y se usa en todas las
subespecialidades dentro de la ortopedia. Las complicaciones de las lesiones
traumáticas, como la unión retrasada, la falta de unión y la unión defectuosa
a menudo requerirán el uso de injertos óseos. Además de los traumatismos,
los injertos óseos se utilizan para cubrir defectos óseos causados por tumores
o como resultado de la osteólisis periprotésica.
Se encuentran disponibles muchas formas de injerto óseo, pero se clasifican
en tres grandes categorías: hueso autógeno, aloinjerto y sustitutos del injerto
óseo. Los injertos óseos difieren en términos de sus propiedades de
osteoconducción, osteoinducción, osteogénesis y soporte estructural. Como
resultado, para identificar el injerto ideal, los cirujanos deben comprender los
requisitos de la situación clínica y las propiedades específicas de los diferentes
tipos de injerto óseo.

Propiedades de los injertos óseos

Osteoconducción

La capacidad de proporcionar un entorno capaz de hospedar las células madre


mesenquimales, los osteoblastos y los osteoclastos indígenas es esencial para
la función del injerto óseo. La osteoconducción es el proceso por el cual un
injerto actúa como un andamio, alojando pasivamente las células necesarias.
18 Microscópicamente, la retícula osteoconductiva porosa del injerto óseo se
asemeja a la estructura del hueso esponjoso. 19 Todos los injertos óseos
proporcionan cierto grado de andamiaje osteoconductivo. Los sustitutos del
injerto óseo biocerámico, como el sulfato de calcio y el fosfato de calcio, se
comportan exclusivamente como andamios osteoconductivos. 20

Osteoinducción

El concepto de osteoinducción fue descrito por primera vez por Urist en el


descubrimiento de BMP. 21 La osteoinducción se ha definido como el proceso
de reclutamiento, proliferación y diferenciación de las células madre
mesenquimales del huésped en condroblastos y osteoblastos. Una amplia
investigación ha identificado las BMP (específicamente BMP-2, -4, -6, -7, -9 y -
14), FGF, PDGF y VEGF como factores de crecimiento comunes implicados en
el proceso osteoinductivo de la formación de hueso nuevo. 18 , 20

Osteogénesis
Para que un injerto óseo posea la propiedad de la osteogénesis, debe contener
células madre mesenquimales viables, osteoblastos y osteocitos. 18 Los
injertos óseos osteogénicos tienen todos los elementos celulares, los factores
de crecimiento y los andamios requeridos para formar hueso nuevo. El injerto
óseo osteogénico más ampliamente utilizado es el hueso autógeno, que
comúnmente se cosecha de la cresta ilíaca. Además, la decorticación realizada
durante una fusión espinal se considera un proceso osteogénico ya que
expone el hueso esponjoso que es rico en células osteogénicas. El aspirado de
médula ósea en combinación con aloinjerto también se ha empleado para
proporcionar osteogénesis mientras se limita la morbilidad del injerto óseo de
cresta ilíaca. 15 , 18

Soporte estructural

Bajo ciertas condiciones, se requieren injertos óseos para proporcionar soporte


estructural, así como para estimular la reparación ósea. Cuando se requiere
soporte estructural, los injertos óseos como los injertos óseos corticales y
vascularizados son opciones efectivas.

Hueso autógeno y aloinjerto

Los injertos autógenos y los aloinjertos se encuentran entre los primeros tipos
de injertos óseos utilizados y todavía se utilizan ampliamente en la actualidad.
El injerto óseo autógeno se considera el punto de referencia porque posee
todas las propiedades requeridas a la vez que conserva la histocompatibilidad
completa. Es osteoconductivo, osteoinductivo (debido a la presencia de
factores de crecimiento) y contiene células osteogénicas vivas. Algunas formas
de injerto autógeno (por ejemplo, injertos de peroné vascularizados) también
pueden proporcionar soporte estructural. Sin embargo, los injertos autógenos
tienen un suministro limitado y están asociados con altas tasas de morbilidad
del sitio donante, lo que puede conducir a una mayor estancia hospitalaria y
mayores costos asociados. 22 Las tasas de complicaciones mayores y menores
de la cosecha autóloga de injerto óseo se han informado en 8.6% y 20.6%,
respectivamente. 23
El aloinjerto de hueso cadavérico está disponible en formas esponjosas o
corticales, o como matriz ósea desmineralizada (DBM). Los aloinjertos son
principalmente osteoconductivos, mientras que el DBM se procesa de manera
tal que retiene las propiedades osteoinductivas. 24 Los aloinjertos corticales
(como los injertos de puntal típicamente utilizados en la reconstrucción del
fémur en la artroplastia de cadera de revisión) también pueden proporcionar
soporte estructural. Aunque no tienen propiedades osteogénicas, los
aloinjertos abordan varias de las desventajas de los injertos autógenos en
cuanto a que están disponibles en grandes cantidades, no están asociados con
la morbilidad del sitio donante o el mayor tiempo quirúrgico involucrado en la
extracción del hueso autógeno, y son relativamente económicos. 20 , 24Sin
embargo, los aloinjertos no conducen a una cicatrización tan completa como la
observada con el uso de injerto autógeno, y tienen el potencial de transmisión
de virus y otros agentes infecciosos. 20 , 24 , 25

Sustitutos del injerto óseo

El sulfato de calcio se ha usado como material de injerto óseo desde 1892.


Desde entonces, las propiedades del material del sulfato de calcio han
mejorado y se han introducido nuevas biocerámicas como sustitutos del
injerto óseo. Hoy en día existen cuatro tipos principales de biocerámica
disponibles: sulfato de calcio, fosfato de calcio, fosfato tricálcico e
hidroxiapatita coralina; compuestos biocerámicos utilizan una combinación de
estos tipos para proporcionar materiales con propiedades mejoradas. 20 , 22 ,
26 Los sustitutos del injerto óseo se presentan en múltiples formas, desde
gránulos y bloques sólidos hasta masilla inyectable y moldeable. Las
biocerámicas no son ni osteogénicas ni osteoinductivas, pero funcionan al
crear un andamio osteoconductivo para promover la osteosíntesis. 22Sin
embargo, las biocerámicas tienen el potencial de eliminar muchas de las
limitaciones y complicaciones asociadas con el uso clínico de hueso autógeno
y de aloinjerto, y la investigación continúa mejorando los sustitutos del injerto
óseo. 27
Propiedades de sustitutos

Si bien todos los sustitutos del injerto óseo funcionan según principios
similares, varían en términos de propiedades mecánicas y la velocidad a la que
se reabsorben. El fosfato de calcio proporciona el mayor grado de resistencia a
la compresión y, por lo tanto, se recomienda su uso para elevar la superficie
articular de las fracturas de la meseta tibial. El sulfato de calcio tiene la
reabsorción más rápida, que dura entre cuatro y 12 semanas, mientras que la
hidroxiapatita coralina es muy lenta, con la forma de cerámica todavía se ve
en las radiografías más de diez años después de la implantación. 20 Tanto el
fosfato de calcio como el fosfato tricálcico se consideran lentos para
reabsorberse. Para el fosfato de calcio, la reabsorción tiene lugar de seis meses
a diez años y, para el fosfato tricálcico, la reabsorción se produce entre los seis
y los 18 meses. 20Debido al grado variable de resistencia a la compresión y las
tasas de reabsorción, los ingenieros han intentado optimizar las
características de un sustituto de injerto óseo mediante la creación de
compuestos compuestos por diversas formas de los cuatro tipos básicos de
sustitutos del injerto óseo. 22

Rendimiento clínico de los sustitutos del injerto óseo

Si bien hay una gran cantidad de literatura relacionada con los resultados
clínicos de los sustitutos de injertos óseos, en gran medida se compone de
estudios retrospectivos con pocos ensayos controlados aleatorios.
Recientemente, Kurien et al 26 realizaron una revisión sistemática sobre el
uso de sustitutos del injerto óseo en la práctica ortopédica. Intentaron revisar
59 sustitutos de injerto óseo fabricados por 17 compañías, solicitando a cada
fabricante que proporcionara toda la evidencia publicada sobre su producto.
26 Después de limitar la literatura a los estudios clínicos, solo 22 sustitutos
de injerto óseo con 96 artículos estuvieron disponibles para el análisis. 26Los
únicos sustitutos de injerto óseo con evidencia de Nivel I fueron Norian SRS
(Synthes), Vitoss (Orthovita), Cortoss (Orthovita) y Alpha-BSM (Etex). Los
autores revisaron la literatura sobre el uso de sustitutos del injerto óseo en el
contexto de fracturas de meseta tibial, fracturas de radio distal, fracturas de
calcáneo, fusiones de tobillo, cirugía espinal, cirugía no sindical y artroplastia
total de cadera de revisión (THA). 26 Se han publicado dos estudios
retrospectivos sobre el uso de hidroxiapatita coralina en el marco de la
revisión THA; en ambos, se usó en combinación con aloinjerto. 28 , 29 Aulakh
et al 28comparó el uso de un aloinjerto y la mezcla de Allogran-N con
aloinjerto solo en el injerto óseo de impactación e informó tasas similares de
supervivencia del implante a los 13 años. McNamara et al 29 publicaron una
serie de casos de reconstrucciones acetabulares con una mezcla de aloinjerto y
Apapore 60, e informaron que el 18% de los pacientes tenían líneas
radiolúcidas en las zonas acetabulares 1, 2 o 3 un año después de la cirugía.
29

BMPs

BMP trabaja para promover la osteoinducción al unirse a receptores


transmembrana específicos en células madre mesenquimales, osteoblastos y
condrocitos maduros. 30 Se han descrito más de 20 BMP, todos los cuales son
miembros de la superfamilia de proteínas TGF-β (con la excepción de BMP-1
que es una metaloproteinasa). 20 Solo seis de las BMP identificadas (BMP-2, -
4, -6, -7, -9, -14) han demostrado propiedades osteogénicas significativas.
Entre ellos, solo BMP-2 y BMP-7 también estimulan la neovascularización. 20
, 31 , 32A pesar de la disponibilidad de numerosas BMP, solo BMP-2 y BMP-7
están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos (FDA). Los usos clínicos de la BMP-2 que cuentan con la
aprobación de la FDA incluyen su uso dentro de una jaula cónica de titanio
para procedimientos de fusión intercorporales lumbares anteriores y en el
contexto agudo de una fractura tibial abierta. 33 La BMP-7 ha recibido la
aprobación para la fusión no ósea larga y la revisión de fusiones lumbares
posteriores en virtud de la excepción de dispositivo humanitario de la FDA, ya
que se ha demostrado que es equivalente al injerto óseo autógeno en el
contexto de no uniones tibiales. 20 , 33

Células madre e ingeniería de tejidos

Las células madre tienen el potencial de aumentar el rendimiento de los


sustitutos actuales del injerto óseo y son el foco de una gran cantidad de
investigaciones en curso. El aspirado de médula ósea contiene una solución
diluida de células madre mesenquimales y es posible producir un concentrado
de células madre a partir de una muestra de médula ósea mediante
centrifugación. 34 Alternativamente, podría producirse una colonia robusta de
células osteogénicas cultivando las células que se encuentran en la médula
ósea para aumentar la concentración de células en hasta 50 duplicaciones de
población. 34 , 35 Se ha demostrado que los injertos óseos de ingeniería
tisular proporcionan todas las propiedades fundamentales de un injerto óseo
ideal in vitro; sin embargo, ha resultado difícil lograr la vascularización en
injertos que son lo suficientemente grandes para su uso en aplicaciones
clínicas. 35

Los desarrollos futuros se centrarán en las mejoras de la composición del


material y los vehículos para la administración de BMP, y es probable que
impliquen un mayor uso de células madre. El injerto óseo ideal tendrá
propiedades osteoconductivas, osteoinductivas y osteogénicas similares a las
del hueso autógeno.

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