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    Consetimiento Informado

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un proceso psicológico. Detalla la autorización para la evaluación, diagnóstico y tratamiento psicológico por parte del consultorio psicológico de una universidad. También autoriza la divulgación de información a terceros según la ley y el uso de datos para investigación manteniendo el anonimato. El paciente, terapeuta, asesor y coordinador deben firmar mostrando su consentimiento y acuerdo con los términos.

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    Descripción original:

    m fl fd

    Título original

    consetimiento informado

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    Código: FD053-2

    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    Versión: 2
    PARA EL PROCESO PSICOLÓGICO Fecha: Diciembre 2014

    AUTORIZAR PROCESO PSICOLÓGICO E INFORMACIÓN A TERCEROS

    Yo _____________________________________________________ identificado(a) con documento de identidad


    N° ________________________ de __________________________, en pleno uso de mis facultades legales,
    mentales, cognoscitivas y volitivas y/o en representación del niño(a)
    ____________________________________________, identificado con documento de identidad N°
    ______________________________ de ______________________________________, de manera consciente y
    sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, al Consultorio Psicológico, de la Universidad Cooperativa de
    Colombia, para que realice evaluación, diagnóstico, pronóstico, tratamiento psicológico, de acuerdo con los
    conocimientos y cualificación del personal que designa la Facultad de Psicología, para las prácticas clínicas.
    Igualmente advierto que se me ha puesto en conocimiento, y acepto, las terapias y procedimientos que el
    terapeuta considere son las adecuadas para mi condición psicológica.

    También se me ha ilustrado de manera clara y precisa, sobre:

    - Rol del terapeuta, sus cualificaciones y alcances profesionales; para el caso referido al practicante de
    Psicología y su asesor(a) de practicas
    - Los procedimientos terapéuticos y sus propósitos
    - Las incomodidades o riesgos potenciales que se pueden derivar del proceso
    - Los beneficios razonables que se pueden esperar, siempre y cuando mi participación, asistencia y
    compromiso con el proceso sean los indicados.
    - Alternativas posibles a la terapia dentro de la disciplina científica y los recursos del medio para brindarme
    apoyo.
    - Que puedo retirarme del proceso en cualquier momento.
    - Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos según disposiciones de ley

    INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO

    Se me informo así mismo, que al venir a proceso psicológico estoy aceptando un servicio para el cual debo
    suministrar la información necesaria para obtener beneficios del proceso. Recibí además, información sobre los
    siguientes aspectos:

    - Lo relacionado con el funcionamiento del proceso psicológico, las posibilidades de mejoramiento, la


    duración del tratamiento y la aplicación de técnicas y pruebas psicológicas pertinentes.
    - También se me explico lo concerniente a la forma de pago y circunstancias relacionadas con del
    incumplimiento de las citas o deserción por parte mía o del terapeuta.
    - Es importante saberlo y, acepto que el proceso lo va a dirigir un psicólogo en formación (practicante) del
    programa de Psicología de la universidad Cooperativa de Colombia, quien a su vez estará supervisado por
    un asesor asignado por la Facultad, que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificación requerida para
    el ejercicio de dicha función de acompañamiento.
    - Se me informa y acepto, que los datos de mi historia clínica sean parte de procesos de investigación de
    la universidad Cooperativa de Colombia, siempre y cuando no se vea afectada mi intimidad y derecho al
    anonimato.

    Autorizo con la firma de este documento que mi historia clínica sea suministrada a terceros en caso de que sea
    requerida para fines terapéuticos y/o jurídicos, según las disposiciones de ley.

    Este documento es avalado por el comité de ética de la APA (American Psychológical Association).

    Acepto las condiciones que se me presentan en este contrato, dado en ______________, el día _____ del mes
    de ________________________ del año _____________.

    Para constancia se firma la conformidad.

    Nombres y apellidos del paciente Firma Fecha

    Año Mes Día


    Identificación

    Nombres y apellidos del Responsable del Paciente Firma Fecha

    Año Mes Día


    C.C

    Nombres y apellidos del Psicólogo Practicante Firma Fecha

    Año Mes Día


    C.C

    Nombres y apellidos del Asesor de práctica Firma Fecha

    Año Mes Día

    C.C

    Registro y/o Tarjeta Profesional

    Nombres y apellidos del Coordinador del Firma Fecha


    consultorio
    Año Mes Día
    C.C

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