Soapie + Plan de Cuidados

SOAPIE
Paciente adulto maduro refiere sentir dolor en el pecho y dificultad para respirar,
S
refiere sentir fatiga.
Paciente adulto maduro de 45 años de edad, se encuentra en posición decúbito
supino, se encuentra en una escala de Glasgow 13 puntos, confuso, cabeza
normo tensa, pupilas isocóricas (3mm), vía aérea permeable, ventilando
espontáneamente, mucosas deshidratadas ++/+++, piel seca, cuello sin
nodulaciones, tórax simétrico, respiración profunda, dolor según escala Eva 7/10,
O abdomen globuloso blando/depresible no doloroso a la palpación, llenado capilar
menor de tres segundos, catéter venoso periférica permeable en brazo derecho,
presenta uso de pañal, extremidades superiores e inferiores simétricas. Al examen
neurológico presenta nervios III(Oculomotor), IV(Troclear), V(Trigémino),
VI(Abductor), VIII(Auditivo), IX(Glosofaríngeo) con respuesta conservada y normal.
Signos vitales: FR: 22x’, FC: 72x’, SatO2 97%, PA: 130/70mmHg, T: 36.8°C.
 Dolor agudo moderado en el tórax R/C agentes lesivos s/a fractura de clavícula
y tórax E/P manifestaciones y expresiones verbales, según escala de EVA 7/10.
 Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo capilar
A E/P respiración profunda, confusión, disnea.
 Deterioro de la movilidad física R/C alteración de la integridad de la estructura
ósea E/P disnea de esfuerzo, disminución de amplitud de movimientos.
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física.
 El paciente logrará disminuir su dolor progresivamente durante el turno.
 El paciente logrará mejorar el intercambio gaseoso.
P
 El paciente logrará una movilización dentro de sus capacidades.
 El paciente logrará disminuir el riesgo del deterioro de la integridad ósea.
 Control de las funciones vitales (T, FC, FR, PA, SatO2).
 Mantener reposo en posición supina.
 Arreglar y tender su cama.
 Darle confianza y confort.
 Administrar medicamento prescrito (Ketorolaco).
 Reevaluar el dolor según la escala Eva.
 Nebulizar con 5gotas de Fenoterol + 5cm de SS, según la prescripción médica.
I
 Colocar al paciente en posición anatómica.
 Realizar ejercicios pasivos.
 Informar al familiar sobre los procedimientos a realizar.
 Aplicar un vendaje adecuado para proteger las zonas de presión.
 Cambiar de posición al paciente cada 2 a 4 horas.
 Educar a la familia sobre el cuidado de las prominencias óseas.
 Mantener los talones libre de presión.
 El paciente logró disminuir el dolor según escala Eva a 5/10.
 El paciente aun no logra disminuir su dificultad respiratoria.
E
 El paciente se logra apoyar sobre pie derecho para ayudar en su movilización.
 El paciente no logra disminuir el riesgo del deterioro de su integridad cutánea.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
Dolor agudo El paciente Control de las Permite observar los El paciente

moderado en el logrará funciones vitales. cambios principales logró disminuir
tórax R/C disminuir su en el funcionamiento el dolor según
agentes lesivos dolor de los sistemas escala Eva a
s/a fractura de progresiva corporales. 5/10.
clavícula y tórax mente
E/P durante el Mantener reposo en Favorece el
manifestaciones turno. posición supina. descanso y facilita la
y expresiones respiración.
verbales, según
escala de EVA Arreglar y tender su Crea un ambiente
7/10. cama. limpio y permite la
comodidad física.
Darle confianza y Permite una mejor

confort. relación enfermera -
paciente.
Administrar Es un antipirético y
medicamento analgésico eficaz
prescrito para el control del
(Ketorolaco) dolor leve o
moderado.
Reevaluar el dolor Nos permite saber si

según la escala Eva. el dolor ha
disminuido e
identificar la
efectividad de las
intervenciones de
enfermería.
Deterioro del El paciente Realización de la Es el principal y el El paciente

intercambio de logrará valoración del primer pasó en la aun no logra
gases R/C mejorar el paciente atención del disminuir su
cambios de la intercambio paciente, ya que de dificultad
membrana gaseoso. ello dependerán las respiratoria.
alveolo capilar acciones y sobre
E/P respiración todo el tratamiento.
profunda,
confusión, Controlar y registrar Permite un cono-
disnea. signos vitales cimiento objetivo y
real del paciente
hemodinamicamente
Colocar al paciente Permite una respira-

en posición ción mejorada, debi-
semifowler do a la expansión
del tórax y la
oxigenación.
Valorar la SatO2 y la La SatO2 mide el

FR cada hora. oxígeno que es
transportado por la
Hb en el interior de
los vasos sanguí-
neos y la FR el
número de veces
que la persona
respira por minuto.
Nebulizar con 5 Los efectos bronco-

gotas de Fenoterol + dilatadores se deben
5cm de solución a su acción agonista
salina, según la sobre receptores a-
prescripción médica. adrenérgicos. Pro-
duce un aumento
significativo de la
función pulmonar.
Deterioro de la El paciente Valorar la zona de la Permite valorar la El paciente se

movilidad física logrará la intervención coloración, el grado logra apoyar
R/C alteración movilización de movimientos sobre pie
de la integridad dentro de alterados y si existe derecho para
de la estructura su dolor al movimiento ayudar en su
ósea E/P capacidad o al contacto para movilización.
disnea de poder realizar
esfuerzo, intervenciones.
disminución de
amplitud de Colocar al paciente Evita que haya
movimientos. en posición deformaciones en
anatómica. los huesos una mala
posición.
Realizar ejercicios Los ejercicios

pasivos pasivos están
indicados para
prevenir el síndrome
de deshuso y
ayudan a la
recuperación del
tomo muscular.
Informar al familiar Para la realización

sobre los de los
procedimientos a procedimientos es
realizar necesario la
educación al familiar
para favorecer la
colaboración y una
eficiente
intervención.
Riesgo de El paciente Aplicar un vendaje Evita la El paciente no

deterioro de la logrará adecuado para contaminación con logra disminuir
disminuir el proteger las zonas fuentes exógenas y el riesgo del
integridad
riesgo del de presión. proteger la piel deterioro de su
cutánea R/C deterioro contra roce y integridad
inmovilización de la fricción. cutánea.
integridad
física.
ósea. Los cambios
Cambiar de frecuentes de
posición al paciente posición permiten
cada 2 a 4 horas. variar las áreas
que soportan el
peso, alivian la
presión entre
estructuras óseas.
El trabajo conjunto
Educar a la familia
entre la enfermera
sobre el cuidado de
y la familia del
las prominencias
paciente necesita
óseas.
comprensión de la
situación, para
evitar presencia de
ulceras y vigilar
permanente la
evolución de la
zona de presión.
Las úlceras por

Mantener los
decúbito se deben
talones libre de
a presión
presión.
prolongada en una
parte del cuerpo
con la consiguiente
pérdida de la
circulación en el
área.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

Dolor agudo El paciente Control de las Permite observar los El paciente

Darle confianza y Permite una mejor

Reevaluar el dolor Nos permite saber si

Deterioro del El paciente Realización de la Es el principal y el El paciente

Colocar al paciente Permite una respira-

Valorar la SatO2 y la La SatO2 mide el

Nebulizar con 5 Los efectos bronco-

Deterioro de la El paciente Valorar la zona de la Permite valorar la El paciente se

Realizar ejercicios Los ejercicios

Informar al familiar Para la realización

Riesgo de El paciente Aplicar un vendaje Evita la El paciente no

Las úlceras por

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