CURSO PRÁCTICO DE AVANCES EN ENDOSCOPIA, ECOENDOSCOPIA Y ECOGRAFÍA DIGESTIVAS

MESA DEBATE DE ECOGRAFÍA DIGESTIVA

Dr. Manuel Crespo Sánchez
Hospital San Agustín · Asturias

Papel de la ecografía en el manejo del paciente

con hipertensión portal. Eco-Doppler

Introducción a la ecografía doppler

E l efecto Doppler toma su nombre del físico austriaco que lo describió (Christian Andreu
Doppler) en 1846 al observar la variación e color con que se percibe la luz de las estrellas con
relación a su movimiento respecto a la tierra. El efecto Doppler se puede definir como la varia-
ción de frecuencia de una onda emitida o recibida por un objeto en movimiento percibida por un
observador desde un punto fijo. El ejemplo típico es la sirena de una ambulancia; cuando ésta se
acerca a un observador éste percibe la onda sonora con tonos más altos que cuando se aleja. En
su aplicación a los ultrasonidos, la onda del ultrasonido que se encuentra con un objeto en mo-
vimiento (los hematíes de la corriente sanguínea) al ser reflejada sufre una variación en su fre-
cuencia que es proporcional a la velocidad del objeto que se mueve (Figura 1).
La ecuación que define este efecto Doppler es:
ΔΔF 2.v.Ficoαα/c; donde ΔΔF es la diferencia de frecuencia entre la onda incidente (Fi) y la re-
flejada (Fr); v es la velocidad del objeto explorado y c es la velocidad de penetración del haz eco-
gráfico en los tejidos biológicos (1540 m/seg).

Aspectos técnicos
• Parámetros del equipo: Una de las primeras sensaciones que se tienen al empezar a trabajar
con Doppler es la de sentirse sobrepasado por el equipo: la gran variedad de botones que nos
ofrece el ecógrafo tiene el poder inicial de abrumarnos. Afortunadamente en los ecógrafos ac-
tuales hay ciertas funciones que son asumidas por el equipo de forma automática permitiéndo-
nos sentirnos más cómodos durante el estudio. A pesar de esto existen ciertos parámetros que
debemos conocer para obtener una rentabilidad adecuada de los estudios (Tabla 1).
• Artefactos: Los artefactos están causados por las propiedades físicas de los ultrasonidos, y se
producen tanto en escala de grises como en los estudios Doppler.
La descripción detallada de la interpretación y análisis del estudio Doppler así como de los dis-
tintos artefactos y la forma de reconocerlos y evitarlos en lo posible excede los límites de esta
presentación, existiendo excelentes obras al respecto (Doppler, Aplicaciones Clínicas de la eco-
grafía Doppler (Taylor, Burns, Wells); Tratado de Ultrasonografía abdominal (Asociación Espa-
ñola de Ecografía Digestiva).

Ecografía Doppler en la hipertensión portal (Tabla 2)

La exploración del hígado, bazo y la circulación esplácnica mediante ecografía Doppler pone de
manifiesto la existencia de cambios morfológicos y hemodinámicos (cualitativos, semicuantitati-
vos y cuantitativos) asociados a la presencia de hipertensión portal. La utilidad clínica de los pa-
rámetros cualitativos se encuentra bien establecida en la determinación del origen prehepático o
posthepático de la hipertensión portal así como en el diagnóstico de cirrosis en pacientes con en-

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fermedades hepáticas crónicas. Los parámetros cuantitativos y semicuantitativos se han estudia-

do en la evaluación del pronóstico de estos pacientes en referencia al riesgo de muerte y a la apa-
rición de complicaciones de la HTP pero su aplicabilidad en la práctica clínica diaria es aún obje-
to de discusión.

Hallazgos en ecografía Doppler en la HTP (Tabla 3)

El estudio ecográfico de la HTP incluye la evaluación un amplio grupo de variables que incluyen
cambios morfológicos detectables en escala de grises y alteraciones en la hemodinámica hepáti-
ca, esplácnica y renal que pueden ser puestos de manifiesto en el estudio Doppler... La mayoría
de los estudios hacen referencia a cambios que ocurren en pacientes con cirrosis hepática y algu-
nos de ellos solo son evidentes en pacientes con enfermedad avanzada por lo que deben ser in-
terpretados con cautela en contextos diferentes.

Modificaciones en el estudio Doppler de la vena porta:

Parámetros cualitativos: La Ecografía Doppler permite definir la existencia de flujo en el interior
de la vena porta y el sentido del mismo (hepatópeto vs hepatófugo, presente este último en el 6-
8 % de los pacientes con HTP).
Parámetros cuantitativos: La velocidad media de flujo portal es significativamente menor en pa-
cientes con HTP que en sujetos sanos (9-13 cm/s vs 14-20 cm/s), si bien individualmente existe
una notable superposición de valores. (Tabla 4).

Varios estudios han analizado la relación entre la velocidad de flujo portal y el gradiente de pre-
sión venosa hepática y todos coinciden en la existencia de una discreta correlación inversa ente
ambos parámetros y ambos se relacionan con el deterioro de la función hepatocelular sin embar-
go también todos coinciden en la imposibilidad de predecir la existencia de una HTP clínicamen-
te significativa a partir del estudio Doppler de la vena porta posiblemente por las limitaciones en
la reproducibilidad del estudio Doppler y la variable apertura de colaterales en estos pacientes.
El flujo portal se calcula multiplicando el área de la vena porta por la velocidad media portal
y la mayoría de los autores no encuentran diferencias respecto a sujetos sanos o incluso descri-
ben un aumento.
El Índice de Congestión portal, descrito por Moriyasu en 1986 se define como el cociente
entre el área y la velocidad media portal. Este índice tiende a magnificar la diferencia entre suje-
tos sanos y enfermos dado que en los segundos el área tiende a aumentar y la velocidad a dismi-
nuir. Algunos estudios han comunicado una sensibilidad y especificidad mayores del 90% para
un índice mayor de 0.1 en el diagnóstico de HTP pero son estudios con la limitación de incluir pa-
cientes con enfermedad avanzada.

Valoración de la circulación arterial esplácnica:

Para el estudio de la circulación arterial en los vasos esplácnicos nos basamos en el empleo de los
parámetros semicuantitativos: debido al pequeño calibre de estos vasos y a la relativa dificultad
de estudiarlos en un trayecto suficientemente amplio se usan estos parámetros que no dependen
del ángulo de insonación y permiten la obtención de unos valores numéricos que nos informan
del estado distal del lecho vascular a la zona medida. Los más usados son el Índice de resisten-
cia (velocidad sistólica-velocidad diastólica/velocidad media) y el Índice de pulsatilidad (veloci-
dad sistólica-velocidad diastólica/velocidad sistólica)

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En los pacientes con HTP el aumento de la resistencia vascular intrahepática se traduce en un

incremento del índice de resistencia (0.71-0.73) y pulsatilidad (1.20-1.30) de la arteria hepática.
En la arteria esplénica existe también un aumento de los índices de resistencia y pulsatilidad
con independencia del tamaño del bazo.
Se han desarrollado otros índices con idea de maximizar los parámetros hemodinámicos en
pacientes con HTP, como el Índice vascular hepático (velocidad de flujo portal/índice de pulsa-
tilidad en arteria hepática) pero carecen de aplicación clínica en el momento actual.
En cuanto a la arteria mesentérica superior, la vasodilatación que sufren estos pacientes se
traduce en una disminución de los índices de resistencia y pulsatilidad en este vaso.
Más importante desde el punto de vista práctico como veremos más adelante resulta el es-
tudio de la vascularización renal. Asociado a HTP en los pacientes cirróticos se describe el desa-
rrollo de una vasoconstricción arterial renal que puede ser valorada de forma no invasiva median-
te el estudio Doppler. Estos pacientes presentan una elevación del índice de resistencia (0.67-0.69
vs 0.53-0.62) y pulsatilidad (1.16-1.19 vs 0.78-1.0) respecto a sujetos sanos.

Patrón de flujo en venas suprahepáticas:

En el sujeto normal el flujo muestra una onda trifásica, con 2 fases hacia la vena cava inferior y
una corta fase de flujo reverso. Esta morfología puede perderse en el 32-52 % de los pacientes
con hipertensión portal e incluso en el 18 % adquiere una forma totalmente plana, hecho este
último que se ha relacionado con una peor función hepática y una menor supervivencia. Dos es-
tudios recientes encuentran relación directa entre el aplanamiento de flujo y el GPVH (una onda
monofásica predice un gradiente mayor de 15 mm Hg con una sensibilidad del 74 % y una es-
pecificidad del 95 %). Por otra parte Kim describe el Índice de amortiguación (cociente entre
las velocidades mínima y máxima de la onda anterógrada de una vena suprahepática) que cuan-
do es mayor de 0.6 (aplanamiento) se demuestra un gradiente de presión portal mayor de 12 mm
con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 82 %. Ambos autores sugieren que la re-
versión de estas anomalías pueden ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento
farmacológico de la HTP. No obstante el valor del estudio de la onda de las venas hepáticas en re-
lación con el grado de disfunción ha sido puesto en duda en algún estudio reciente (Sudhamshu,
Hepatol Int 2011).

Otros parámetros en el estudio de HTP

La aplicación de potenciadores de señal y nuevas tecnologías ecográficas permiten el estudio de
nuevos signos de HTP, como el tiempo transcurrido desde que el ecopotenciador inyectado por
vía intravenosa produce un aumento de señal en las venas suprahepáticas, observando que este
tiempo es significativamente inferior en cirróticos.

Elastografía en tiempo real (RTE):

Aunque no se trata estrictamente del empleo del efecto Doppler, hay que mencionar otras técni-
cas que se soportan en la ecografía para el diagnóstico de hepatopatía crónica e HTP.
En este sentido, la Elastografía en Tiempo Real (RTE) desarrollada por Hitachi y originalmen-
te aplicada para valorar la rigidez de órganos más superficiales (tiroides, mama..), o bien para su
empleo mediante ecoendoscopia en el estudio de la patología pancreática y mediastínica, es una
técnica emergente empleada en la evaluación del grado de fibrosis hepática e incluso en un es-
tudio reciente (Hirooka, Radiology 2011) se relaciona la elasticidad esplénica determinada me-

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diante RTE con el GPVH, de tal forma que un nivel de corte de 8.24 predice con una elevada sen-
sibilidad y especificidad un GPVH > 10 mm Hg.

Reproducibilidad de la técnica
Una de las principales críticas que se hace al estudio Doppler es la falta de reproducibilidad de las
determinaciones por la variabilidad intra e interobservador. Se han propuesto una serie de direc-
trices para unificar la metodología de la exploración (Tabla 5); de esta forma los datos obtenidos
en los distintos centros podrían se r reproducibles y más fácilmente comparables entre si, si bien
siempre persistiría la varibilidad dependiente del propio ecógrafo.

Utilidad clínica de los parámetros ecográficos de htp en la cirrosis hepática

DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS HEPÁTICA: El diagnóstico ecográfico de cirrosis en pacientes con en-
fermedad avanzada es habitualmente fácil. Por el contrario en pacientes con enfermedad silente
con frecuencia los parámetros de HTP pueden estar ausentes. Existen varios estudios que evalú-
an de forma prospectiva esta situación clínica y el único parámetro Doppler con cierto valor diag-
nóstico fue la velocidad de flujo portal con 12 cm/s como mejor valor de corte. Por el contrario
en el estudio de Macías ninguno de los parámetros del estudio Doppler permitió distinguir a los
pacientes cirróticos.

PREDICCIÓN DEL RIESGO DE MUERTE: Aunque los signos de HTP se hacen más evidentes con el
deterioro de la función hepática pocos estudios han analizado la aportación de los mismos a la
predicción del riesgo de muerte. Únicamente en un estudio ya antiguo, Zoli define un grupo de
pacientes con mal pronóstico, independientemente del grado de Child, con una mortalidad a 3
años del 40 % en pacientes con una velocidad de flujo portal inferior a 10 cm/s, frente a un 10
% en pacientes con velocidad normal.

PREDICIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO POR HTP: Al menos 2/3 de los pacientes con cirrosis de-
sarrollarán varices esofágicas a lo largo de su vida, siendo la hemorragia por rotura de las mismas
una complicación grave, que afecta al 30-40 % de estos pacientes y con una mortalidad del 25-
30 %.
En el momento actual no existen criterios no endoscópicos aceptados como predictores de
la presencia de varices esofágicas.
Aunque no se ha establecido de manera convincente ninguna correlación entre parámetros
ecográficos y el gradiente de presión venosa hepática (GPVH), numerosos estudios sugieren la uti-
lidad de la ecografía Doppler en este campo. Los primeros estudios dirigidos a evaluar este pun-
to mostraban como la inversión de flujo del sistema portal indica un escaso riesgo de hemorragia
por HTP y por el contrario los pacientes con un elevado IC de la vena porta constituyen un gru-
po de riesgo mayor en pacientes con varices grandes con signos rojos y deterioro de la función
hepática aunque este grupo ya de por si presenta un elevado riesgo de sangrado independiente-
mente de los valores del IC.
Mayor interés ha despertado el intento de correlacionar parámetros ecográficos con la pre-
sencia de varices esofágicas; en este sentido un estudio sugiere que la repermeabilización de
la vena paraumbilical con una velocidad de flujo superior a la de la vena porta previene de la
formación de varices esofágicas.
A pesar de haber sido analizada en diversos estudios, la velocidad de flujo portal no se co-
rrelaciona con la presencia de varices; no obstante el índice de HTP [(índice de resistencia de la

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arteria hepática x 0.69) x (índice de resistencia de la arteria esplénica x 0.87) / velocidad portal)],
fue significativamente mayor en pacientes con varices, si bien su cálculo es un tanto farragoso co-
mo para tener una aplicación clínica directa.
Otro índice descrito para predecir la existencia de varices esofágicas y de relativa fácil aplica-
ción es el Índice esplenoportal (eje longitudinal del bazo x eje transversal/Velocidad media por-
tal), que cuando es mayor de 3.0 muestra muy buenos resultados en cuanto a la predicción de la
presencia de varices esofágicas.
Se ha estudiado también la onda de flujo en venas suprahepáticas, bien de forma sub-
jetiva (existencia de un flujo trifásico, bifásico o plano) o mediante el estudio del índice de amor-
tiguación del trazado de dichas venas, con resultados prometedores.
En otro estudio el Índice de resistencia de la arteria renal > 0.7 obtuvo también, valores
aceptables en cuanto a la especificidad para el diagnóstico de hipertensión portal (GPVH > 16 mm
Hg) y varices esofágicas.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL: La ascitis y las alteraciones de la función renal son compli-
caciones frecuentes en los pacientes con HTP y con importante implicación pronóstica. El Índice
de resistencia renal ha demostrado una mayor precisión que los valoras bioquímicos habituales en
el diagnóstico de insuficiencia renal, teniendo una sensibilidad mayor y manteniendo una buena
especificidad para el diagnóstico de insuf renal cuando se encuentra elevado por encima de 0.7
respecto a la cifra de creatinina > 1.3 mg/dl. Esta anomalía ecográfica también está asociada a
una pobre supervivencia.

Evaluación de la respuesta al tratamiento de la hipertensión portal

TRATAMIENTO MÉDICO: Está establecido que todos los pacientes con varices grandes, con vari-
ces pequeñas con signos rojos y/o en estadío C de Child deben recibir tratamiento profiláctico con
betabloqueantes, salvo que exista intolerancia o contraindicación al betabloqueo, situación en la
que se puede plantear la ligadura endoscópica. Hasta la fecha la presión portal se estima a través
del GPVH, que es un procedimiento relativamente invasivo aunque hoy por hoy el único que per-
mite medir adecuadamente la respuesta al tratamiento farmacológico. En general la Ecografía
Doppler demuestra que el tratamiento reduce el flujo portal e incrementa la impedancia esplác-
nica, sin embargo estos datos no permiten realizar un control de la eficacia del tratamiento. El
único estudio que demuestra utilidad clínica, aunque con algunas limitaciones es el de Berzigotti
en el que una velocidad media basal en la arteria hepática superior a 36 cm/s distinguía a los
no respondedores con una precisión diagnóstica del 86 %.
Mayor atención merece el estudio del flujo de las venas suprahepáticas: mientras que en
los sujetos normales presenta un trazado trifásico en un alto porcentaje de pacientes con HTP se
aprecia una disminución de la pulsatilidad de la onda de flujo, pudiendo llegar a adquirir una for-
ma plana; el tratamiento betabloqueante revierte parcialmente estas anomalías en pacientes res-
pondedores, modificación que puede ser cuantificada mediante el Índice de amortiguación (co-
ciente entre las velocidades mínima y máxima de la onda anterógrada), de tal forma que un
disminución de 0.1 o más sugerían una buena respuesta al tratamiento. Aunque un estudio re-
ciente ha puesto en cuestión la aplicabilidad de estos parámetros, se precisan nuevos estudios pa-
ra poner en su lugar la idoneidad de estos valores.
En resumen y de forma práctica se puede afirmar que si la ecografía Doppler evidencia una
disminución menor del 20 % respecto a valor basal de la velocidad portal, flujo portal, flujo fe-
moral y velocidad de la arteria mesentérica superior muy probablemente el paciente será “no res-
pondedor” al tratamiento farmacológico.

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ANASTOMOSIS QUIRÚRGICAS PORTOSISTÉMICAS: Dada la dificultad para determinar el área de la

anastomosis y para conseguir un buen ángulo de insonación para el estudio Doppler, este méto-
do no se usa para cuantificar las derivaciones portosistémicas quirúrgicas aunque contamos con
signos indirectos que nos informan acerca de la permeabilidad de las mismas (flujo hepatófugo
en ramas portales, existencia de colaterales…).

DERIVACIÓN PERCUTÁNEA PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA (DPPI): Para el estudio Doppler es

fundamental un adecuado ajuste de los parámetros del equipo debido a las elevadas velocidades
que se pueden detectar en el interior de la prótesis. Fisiológicamente tras la colocación de la pró-
tesis se produce un incremento de la velocidad en el tronco principal de la vena porta hasta 40
cm/s y se invierte el flujo en las ramas derecha e izquierda.
El seguimiento de los pacientes mediante ecografía Doppler permite seleccionar a aquellos
que precisan estudio radiológico invasivo antes de que presenten complicaciones clínicas de la
HTP y evitarlo en aquellos con criterios ecográficos de permeabilidad (Tabla 6).
Criterios de disfunción de la DPPI: Aunque se han propuesto un gran número de parámetros
Doppler para predecir una estenosis significativa de la luz, ningún parámetro aislado ha presen-
tado una precisión diagnóstica superior al 70%.
Velocidad de flujo en el interior de la prótesis: Fue el parámetro que recibió mayor atención
en estudios iniciales basándose en la disminución de velocidad que se produce proximal y distal-
mente a una estenosis significativa y a la elevación de velocidad en el segmento estenótico En es-
te sentido, diferencias de velocidad > 50 cm/s en forma de incremento o disminución respecto a
las determinadas en la exploración inicial tras la colocación de la derivación, sugieren estenosis
significativas.
Velocidad de flujo en la vena porta: Velocidades inferiores a 30 cm/s son muy sugestivas de
disfunción.
Dirección de flujo en las ramas portales intrahepáticas: La presencia de un flujo hepatópeto
presenta un alto valor predictivo positivo de disfunción de al prótesis.
Para aprovechar las posibilidades de la ecografía Doppler varios estudios han analizado la uti-
lidad del empleo conjunto de distintos parámetros, con resultados dispares.
Recientemente Abraldes, en un estudio con validación externa analizó la velocidad de flujo
en la vena porta extrahepática y su dirección en la rama derecha, prediciendo la disfunción con
una alta sensibilidad y especificidad, considerando esta técnica como imprescindible para el se-
guimiento de los pacientes con DPPI.
A pesar de todo lo dicho anteriormente, la menor tendencia a la disfunción en las modernas
prótesis de PTFE, sumada con la discordancia respecto a la utilidad del estudio Doppler pone en
entredicho la indicación de su realización periódica, no obstante dado el elevado riesgo de apa-
rición de hepatocarcinoma en estos pacientes que indica la realización periódica del estudio eco-
gráfico, la determinación de indicios ecográficos de disfunción de la prótesis establecerá la indi-
cación de realizar un estudio venográfico invasivo.

Trombosis portal
Estudios recientes cifran la prevalencia de trombosis portal en pacientes con cirrosis hepática en
cifras de hasta el 18 %, mayor en pacientes con hepatocarcinoma. El enlentecimiento del flujo
portal se considera el principal factor patogénico en ausencia de cáncer.
En ausencia de cirrosis la trombosis del eje esplenoportal es también la causa más frecuente
de HTP prehepática (Tabla 7).

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La capacidad de la ecografía para explorar el sistema portal la convierte en la técnica habi-

tual en el diagnóstico de su trombosis, añadiendo la aplicación del Doppler a la ecografía en es-
cala de grises una fiabilidad en el diagnóstico de trombosis portal similar a la de la TAC o RM, si
bien el estudio Doppler presenta limitaciones como la inadecuada visualización del sistema portal
en algunos pacientes, la dificultad de obtener un ángulo de insonación adecuado y la presencia
de flujos extremadamente lentos en pacientes con enfermedad avanzada. En este sentido el em-
pleo de potenciadores de la señal Doppler incrementan la seguridad diagnóstica en el 94 % de
los casos.
Con el paso del tiempo el trombo tiende a recanalizarse y puede formarse un ovillo de va-
sos a su alrededor dando lugar a la llamada transformación cavernomatosa de la porta, o ca-
vernomatosis portal que ofrece una imagen muy característica con ausencia de visualización de
la vena porta extrahepática sustituida por una estructura de alta ecogenicidad rodeada de múlti-
ples canales vasculares serpiginosos
La determinación del carácter tumoral del trombo es fundamental en pacientes con cirrosis
hepática. En este sentido la demostración de registros vasculares arteriales en el interior del trom-
bo es un signo muy específico de su carácter neoplásico.

Otras causas de HTP (Tabla 8)

Un10 % de los casos de HTP en nuestro medio son producidos por alteraciones diferentes a la ci-
rrosis hepática. En estos casos el objetivo de la US es aportar datos sobre la localización del obs-
táculo al flujo portal y sobre la entidad responsable de la misma.
Dentro de este grupo heterogéneo de enfermedades merecen especial mención por la rele-
vancia que tienen en su diagnóstico los estudios mediante ecografía Doppler dos entidades: el
síndrome de Budd-Chiari en el que se puede constatar la ausencia de visualización de las venas
suprahepáticas con el Doppler color, su sustitución por un cordón fibroso y la presencia de un
trombo en su luz (en las formas agudas) o la identificación de una estenosis, y el hígado de és-
tasis, que aparece como consecuencia de una insuficiencia cardiaca congestiva y en el estudio
Doppler las venas suprahepáticas pierden su morfología trifásica, adoptando un aspecto en “W”
con dos ondas retrógradas y una anterógrada. La onda de flujo portal pierde su trazado conti-
nuo, transformándose en un flujo pulsátil e incluso en fases avanzadas puede hacerse bifásica.

Utilidad de la ecografía Doppler en el trasplante hepático

La ecografía y más concretamente la ecografía Doppler juega también un importante papel en las
distintas etapas cronológicas del Trasplante Ortotópico de Hígado que no deja de ser una fase a
la que se ven abocados algunos de los pacientes con hipertensión portal y sus complicaciones.
Estas etapas se pueden dividir en grandes rasgos en tres:
• Valoración del candidato (excluir la existencia de contraindicaciones, planificación de la técnica
quirúrgica)
• Complicaciones vasculares postTx (arteria hepática, vena porta, venas suprahepáticas)
• Seguimiento a largo plazo (reaparición de signos de cirrosis, HTP….); en este sentido, Bolognesi
evalúa la progresión del daño hepático en pacientes trasplantados por hepatitis C y reinfecta-
dos, proponiendo el uso del Índice de hipertensión portal (Índice de pulsatilidad esplénico/velo-
cidad de flujo portal), cuyo incremento sugiere una progresión de la fibrosis hepática.

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Conclusión
La accesibilidad de las estructuras vasculares esplácnicas y el carácter no invasivo de la Ecografía
Doppler hacen que esta técnica tenga un papel relevante en el estudio del paciente con hiperten-
sión portal. La información cualitativa que proporciona es muy sólida y reproducible y la confir-
mación de flujo no suele precisar de confirmación mediante otros estudios invasivos pero la valo-
ración cuantitativa del flujo sanguíneo viene condicionada por razones anatómicas y funcionales,
debido a la existencia de shunts portosistémicos en estos pacientes que son muy variables hacien-
do que el valor de los índices Doppler puedan diferir entre pacientes con similar presión portal;
así como de la experiencia del explorador. Sin embargo, cuando se siguen unas normas sobre la
técnica a utilizar es posible obtener una buena reproducibilidad que es fundamental en los estu-
dios de fisiopatología y respuesta al tratamiento, sin que vaya en detrimento de la necesidad de
completar la evaluación del paciente mediante endoscopia digestiva alta, biopsia hepática o es-
tudio hemodinámica por vía transyugular.

Como resumen en cuanto a los parámetros ecográficos en el estudio de la hipertensión por-

tal y su respectiva capacidad diagnóstica cabe reseñar el trabajo de revisión de Berzigotti y cola-
boradores recientemente publicado (Tabla 9).

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Figura 1: Esquema del efecto Doppler

Tabla 1: Parámetros del equipo

• Frecuencia de transmisión.
• Filtro de pared.
• Volumen muestra.
• Frecuencia de repetición de pulsos (PRF).
• Escala de velocidades.
• Ángulo Doppler.
• Ganancia Doppler.

Tabla 2: Aplicaciones de la ecografía-Doppler en la hipertensión portal

• Diagnóstico de Hipertensión portal.

• Cuantificación del flujo venoso.
• Diagnóstico etiológico de la Hipertensión portal (Trombosis portal, S. de Budd-Chiari...).
• Evaluación de la circulación colateral esplácnica.
• Evaluación y seguimiento de las anastomosis porto-sistémicas percutáneas intrahepáticas
(DPPI ó TIPS).
• Obtención de datos pronósticos en la cirrosis hepática.
• Evaluación de complicaciones de la HTP (S. Hepatorrenal…).
• Valoración de la respuesta al tratamiento médico.
• Seguimiento post Trasplante.

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Tabla 3: Semiología ecográfica de la hipertensión portal

• Aumento de diámetro de los vasos del sistema portal

• Pérdida de variación del calibre de la vena esplénica con la respiración
• Desarrollo de circulación colateral
• Reducción de la velocidad de flujo portal
• Aumento del índice de congestión de la vena porta
• Aumento de los índices de pulsatilidad y resistencia de arterias hepática y esplénica
• Disminución del índice de resistencia de la arteria mesentérica superior
• Aumento el índice de resistencia de la arteria renal
• Cambios en el trazado de la onda de flujo de las venas suprahepáticas
• Ascitis
• Esplenomegalia
• Engrosamiento de la pared de la vesícula

Tabla 4: Valores de flujo portal en sujetos sanos

Valores de flujo portal en pacientes cirróticos

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Tabla 5: Guía para la medición de parámetros Doppler en vasos esplácnicos

General
1. Mediciones con respiración normal suspendida.
2. Volumen muestra de 3 mm para vasos arteriales y de 1/2 a 2/3 del diámetro para vasos venosos.
3. Visualización con Doppler color del vaso arterial.
4. Registro con duración de 4 segundos (vena porta) o un ciclo cardiaco (vaso arterial).
5. Valores resultados de la media de 3 determinaciones consistentes.
6. Filtro de pared de 100 Hz.
7. Medida de la velocidad mediante perfilado manual del límite superior de la onda Doppler.

Vena Porta
1. Exploración longitudinal de la porta con el volumen muestra localizado en el tramo situado en el cru-
ce con la arteria hepática.
2. Ángulo de insonación entre 30 y 60 º, calculado con la visualización de al menos 4 cm del vaso.
3. Cálculo de la velocidad media multiplicando la velocidad máxima por 0.57.
4. Diámetro de la vena porta medido de la parte interna de la pared anterior a la parte interna de la pa-
red posterior.

Arteria hepática
1. Rama izquierda intrahepática.

Arteria esplénica
1. Rama principal aproximadamente 0.5-1 cm en el interior del órgano.

Arteria renal
1. Visualización longitudinal del riñón con un ángulo adecuado para visualizar las arterias interlobares.

Vena suprahepática
1. Vena media o derecha.
2. Distancia de 3 a 6 cm de la vena cava inferior.
3. Ángulo de insonación de 20-50º.
4. Determinación en espiración sostenida.

Tabla 6: Variables ecográficas utilizadas en el estudio de la DPPI

• Ocupación de la prótesis.
• Aparición de ascitis.
• Dirección de flujo en colaterales portosistémicas.
• Velocidad de flujo en el interior de la prótesis.
• Gradiente de velocidad en la prótesis.
• Índice venoso de pulsatilidad en la prótesis.
• Velocidad de flujo portal.
• Variaciones temporales de la velocidad de flujo portal.
• Dirección de flujo de las ramas portales intrahepáticas.
• Dirección de flujo en la vena hepática de drenaje.
• Velocidad de flujo en la arteria hepática.

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Tabla 7: Principales causas de trombosis hepática (en el adulto)

• Cirrosis hepática.
• Hepatocarcinoma.
• Neoplasias extrahepáticas (gástrica, pancreática...).
• Procesos inflamatorios (pancreatitis, apendicitis, EII).
• Trastornos hematológicos (s. mieloproliferativos, trastornos de coagulación).
• Complicaciones postquirúrgicas.

Tabla 8: Causas de HTP clasificadas según la localización anatómica

de la resistencia al flujo sanguíneo

Prehepática
• Trombosis de la vena esplénica.
• Trombosis de la vena porta.
• Compresión extrínseca de la vena porta.
• Estenosis congénita de la vena porta.
• Fístulas arteriovenosas.

Intrahepática
• Cirrosis.
• Fibrosis hepática congénita.
• HTP idiopática.
• Enfermedad veno-oclusiva.
• Hiperplasia nodular regenerativa.
• Enfermedades granulomatosas (esquistosomiasis, sarcoidosis, tbc…).
• Poliquistosis hepática.
• Amiloidosis.
• Infiltración por enfermedad hematológica.
• Hepatitis aguda grave.
• Hepatitis crónica.

Posthepática
• Trombosis de venas suprahepáticas (S. de Budd-Chiari).
• Malformación congénita d y trombosis de vena cava inferior.
• Pericarditis constrictiva.
• Enfermedad valvular tricúspide. Insuficiencia cardiaca derecha.

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