Prescrip. Elaboracion de Informe: Terapia con Ha‘Version Oficial Espafiola de la SOCIED PRESCRIPCION, REGISTRO Y ELABORACION DE INFORMES EN LA TERAPIA CON HACES DE FOTONESAGRADECIMIENTOS, Los traductores queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que durante este tiempo hun colaborado con nosoiras para ayudarnos @ hacer esta traduccion de forma fil y objtiva [Atos los miembros de la Junta Directiva y a todos los que colaboraron con ellos ‘A Mara Iborra Oquendo, Ester Angulo Paia y Daniel Forméndez Molina, del Hospital “Puerta del Mar de Cin |AIDrr, José Pérez Calatayud, del Hospital "La Fe” de Valencia ‘A Celestina Serrano, del Hospital “La Paz” de Madrid ‘A Enrique de Sena, del Hospital de Salamanca * AL Dr Ignacio Pestchen Verdaguer, del Servicio de Radioterapia del Hospital “La Fe" de Valencia y al De Gregorio Aragén de la Cruz, del Servicio de Radioterapia del Hospital "Puerta de Hierro” de Madrid ‘A Dia. Carmen de Haro Valero, Traductorae Intérprete ‘Un agradecimiento especial para Enrique de Sena, de Salamanca, que nos proporcion6 el original del que se btuieron las fotogratia y para José Manuel Reinoso, que se encargs de dar forma a todo el documento Agradecemos también a la Junta Directiva de la SEFM, y en especial a su Presidente, D.Bartolomé Ballester ‘Molla confanza y la paciencia que nos han demostrado. Ha sido un placer colaboraractivamente con ellos. Atos ellos, gracias. Esperamos que el resultado de nuestro trabajo os resultesatisfactoro, Los traductores: Diego Burgos Trajillo Jefe de Servicio Javiee Gonzilez Gonzslez Residente de 2° aio Damn Guirado Llorente Pacultativo Especialista Joxé Manne! Reinoso Cobo Residente de 1" ato Manuel Vilehes Pachev Facultative Especilista Juan Carlos Zapata Jiménez Residente de 3” ano Servicio de Radiofisiea Hosrrrat CLIN Granave © SOCIEDAD ESPANOLA DE FISICA MEDICA Pol, Ind. La Alg ROQUETAS DE MAR (Almeria) Editorial: EDICION Antonio Lario Segura y Owo, C.B. Huercal - Overa (Almeria) Depisito Legal: AL-168-1999 ISBN: $4.95074-2665ICRU REPORT 50] PRESCRIPCION, REGISTRO vy ELABORACION DE INFORMES EN LA TERAPIA CON HACES DE FOTONES Publican: 1 de Septiembre de 1993 icin espanola: 2 de Febrero de 1999 COMISION INTERNACIONAL DE UNIDADES Y MEDIDAS DE RADIACION 7910 WOODMONT AVENUE BETHESDA, MARYLAND 20814 USALA COMISION INTERNACIONAL DE UNIDADES Y MEDIDAS DE RADIACION PARTICIPANTES EN LA ELABORACION DE ESTE INFORME Miembros de la Comision AAuusy, Presidente AUM. KELLERER, Vice Presidente RS.Caswent, Secretaria GED. ADAMS K Dor LL PeINENDEGEN M. Inoxuri IL IsieRwoon JR. MALLARD H, PARETZKE HH. Rosst A. WaMBERStE G.F. Watrwore LS, Tayton, Presidente Miembro Emérito Honorarioy Consejero Cientifico Principal 1.0. WycKorr Subsecretario W.R.Nev Desarrollo HG. Eaexr Promotor A. WAMBERSIE Universidad Catolica de Lowain Bruselas, Bélgica Comité T.LANDBERG, Presidente Hospital General de Maimé Main’, Suecia J. CHAVAUDRA, Instituto Gustave-Roussy Villejuif, Francia J.Donns Hospital King College Londres, Inglaterra G. HANKS Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania, EE.UU, K. A, JOHANSSON Sahlgrenska Sjukhuset Géreborg, Suecia T. MOLLER Hospital Universitario Lund, Suecia J. Pury Washington University School of Medicine St Louis, Missouri, EE.UU. Asesores del Comité A. AKANUMA Universidad de Tokyo Tokyo, Japon J.P. GeraRD Centro Hospitatario Lyon Sur Plerre-Bénive, Francia J-C. Hortor Centro G. F, Leclerc Dijon, Francia 1N. SUNTHARALINGAM Hospital Universitario Tomas Jefferson Philadelphia, Pensylvania, EE.UU. La Comisién desea expresar su agradecimiento a ls personas involucradas en la elaboracién de este informe, por el tempo y el esfuerzo dedicado a esta tarea, y expresar su agradecimiento a las organizaciones a las cuales estén vinculados, La ‘Comisisn desea expresar su agradecimiento al Dr. T. Landberg, del Hospital General de Malmo, y al Dr. A. Wambersic, de la Universidad Catolica de Louvain por proporcionar los fondos que han hecho posible incluir en este informe ilustaciones cen color Copyright © Comisin Inacio de Unidas y Meds de Racin 1993 (Para beer infrmacin alias de a dispomibdad de ey de co nirmes ICRU, ver pina 71.)Prefacio Campo de accién de las actividades de la ICRU La Comision Internacional de Unidades y Medias de Radiacién (ICRU), desde sus inicios en 1925, ha tenido como su ‘ineipal objetivo el desarrollo de ecomendaciones que puedan ser aceptadas internacionalmente, elatvas a 1. Magnitudes y unidades de radiacion y radiaetividad. 2. Procedimiientos apropiados para la medida y aplicacién de estas magnitudes en radiologia y radiobiologta clinica. 5. Datos fsicos necesarios para la aplicacién de estos procedimientos, cuyo uso tiende a asegurar uniformidad en la informacion, La comisién también hace recomendaciones de este tipo en el campo de la proteccin radiol6gica. En esta rea, su trabajo selva a cabo en estrecha cooperacién con la Comisin Internacional de Protecci6a Radiologica (ICRP). Propésito La ICRU se esfuerza en recopilar y evaluar los datos ¢ informaciones mis recientes, referentes a los problemas de la medida de a radiacion y la dosimetia, recomendando los valores y tenicas mas aceptables para st uso. Las tecomendaciones de ka Comision se mantienen en permanente revisién para estar al da de la rpida expansivin del uso ola radii, LAICRU opina que es responsabilidad de las organizaciones nacionales introducir sus propios y detallados procedimientos ‘éenicos para el desarrollo y mantenimento de las normas. Sin embargo, insta a que todos Tos pases se adhieran, en la ‘medida de lo posible, alos conceptes bisicos sobre magnitudes y unidades de radiaci6n recomendados internacionalmente. La Comisién cree que sw responsabilidad se sinfa en el desarrollo de un sistema de magnitudes y unidades con el mayor tango posible de aplicabilidad, Ocasionalmente, puede parecer aconsejable solucionar un problema concreto. Sin embargo, en general, la Comisién creo que las acciones hasadas en la conveniencia son poco aconsejables a largo plazo desde muchos puntos de vista, ¢ intenta basar sus decisiones en la esperanza de obtener ventajas de largo aleance. LaICRU invita y agradece los comentarios y sugerencias constructivas respecto a sus recomendaciones e informes, Estos deten ser remitidos al presidente. Programa actual LaComisisn ha dividido sus campos de interés en doce reas téenicas y ha asignado a uno o més miembros de la Comision ‘a responsabilidad de idemtficar, en cada rea, temas potenciales para nuevas actividades de ICRU. Cada érea es revisada patddicamente por sus responsables. Las recomendaciones para cada nuevo informe son revisadas por la Comisién y se les ‘signa una prioridad. Las dreas tSenicas son Ratan Raodgndsico Mii Nocleor Rucbilogia Radia Fda Rac (Rayos X, Rayos gama yeloewons) Fea de Radeon (neurones parties potas) Pesta Radi, (iis Raton Datos Cision Aspecos Testes Mages y Unidaes Lapreparacin de los informes ICRU es Hevada a cabo por los comités de informes ICRU. Uno o més miembros de la Comisin son responsables de cada comité, esando estrechamente coordinados con la Comision. Los comités de informes Actualmente en activo son: Endres de Dosis Abid para Inada con Fotones y su Divulgcion Dosinetia de Rayos eta para Pratcsn Radon Dosimeta ina de Neurone Especifiacons det Calidad dl Haz) ‘Deen de lr Cargs Copories por Radios [pecfeacioncs de Deis pat Tnfermes de Terapia nesta) ignites y Unidades Fundamentals Fanlanento de Conte de PartculasAplics a Riciv... Pretacio igen Espectrometria Gamma Ambiental in st Aplicaciones Mit de Rayos Bete Realiacin dels Valracin en a Repesetacion Digital de Insigenes Prescepesin, Reyisiny Eibracion de lato de aces Teapeacts de Heres Terapia con Protnes Relaciones crre Magis de Protein Raioigiay de Radian Esta junto co ICRP) Analisis ROC spectro de ElectrnesSecuston Produids pr lracciones de Paicus Carga Aspects Estalaicon de Macstas Ambefales, Poles de Frenado par ones Peon Susi del Tei, Caracteristieas de TejiosBiokgios y Maniges pars Ueasnidoe Relaciones de In ICRU con ot Ss organizaciones ‘Ademas de su estrecha relaci6n con la Comisi6n Internacional de Protec ioligica, la ICRU ha mantenide relaciones. ‘con otras organizaciones interesadas en los problemas de las unidades y medida de las magnitudes radioldgicas, Desde 1955, la ICRU mantiene una relacién oficial con la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) por la cual la ICRU ha ccuidado de tas directrices primarias en materia de medidas y unidades radiol6gicas y, por otra parte, la OMS ayuda a la ivulgacién por todo el mundo de as recomendaciones de la Comisién. En 1960, ki ICRU entré como avesor de la Organizacion intemacional de Energia At6mica. La Comisién mantiene wna relacién formal con el Comité Cientiico de las ones Unidas sobre los Efectos de Ia Radiacién Atémica (UNSCEAR), por lo que los observadores ICRU estin invitados a asistir a las euniones del UNSCEAR. La Comisin y la OrganizaciGn Internacional de Estandarizacién (ISO) inercambian, informalmente, informacién de sus reuniones, y 1a ICRU est designada formalmente como enlace entre dos de los Comités Técnicos de la ISO. La ICRU también intercambia informes defnitivos con las siguientes orgunizaciones (Oficina Ineracional de Metrologia Lega icin ntracina de Pests y Meds CComistn de ls Comune Europes Consejo pra a Oreatzacén trol Je Cieneiss Médias Organiacin de Alimentos y Agar de ls Nacones Unies Consejo Incrscional de ls Uniones-Apropacenes Clots ComiséaIntemacioal de Esertcnica ‘cna Irae del Taba ‘Onpanizacia Inlraconal de Fica Média “Asoiaion Interac de Precis Radlipea Unie ttcmacioal de Fist Pura y Aplica “Oranizacn dels Naiones Unis de Ecacn, Ccniay Clr La Comisién ha encontrado sus relaciones con todas estas organizaciones fructuosas y de sustancialmente.beneficiosas en el programa ICRU. Las relaciones con estas organizaciones internacionales no afectan a la afiliacién de la ICRU con la Sociedad Internacional de Radiologia, Financia En los primeros dias de su existencia, la ICRU actuaba esencialmente basdndose en el voluntariado, siendo los costes de ‘ales y organizacién sostenidos por las organizaciones alas que pertenceian los participants (inicialmente solo fue posible 4a ayuda simbotica de la Sociedad Intemacional de Radiologia). Reconociendo la imposibilidad de continuar con este modo de funcionamiento de forma indefinida, se procuraron fondos de operacién procedentes de varias fuentes. Durante los tims di ios, el soporte financiero se ha recibido de las siguientes organizaciones: Laboratorio: ADAC ‘pla Gaveen NV. Sciedad Americana paral Terapia Radliicay Oncoligica (Consejo paral Conia de a Energia Ate. Bayer AG Consejo de as Cetras Eres Géneradoras CGR Corpracin Medica ‘Comino de Ia Energi Anica ‘Gomis de I Comunidades Earopess Sociedad Holandes de Radeaigrsico sna Keak Company ara Copoation| EL. Dupont de Nemours y Cia iéuics Frances, Elen Sistemas Medios Fai ecie CompanyProfacio....v Gite X-Ray Company at, Lis ‘Agencia Inemaciona def Epona Amica ‘oii emai de Protec Ragin SoeidaIeacional de Radioogia ‘Aria Radiolgicafaiana ‘sian do Indust Japonesas de Apratos de Radic onic Corpration Into Nacional el Cincer det Deptmento de Servicios y Sulud Humana de US. seis Naso de Fabicates Elections Innis Nacional de Ce nsasRaolicas de Japa NV Philips Gloelanpentaricken Pris Metical Syslems, Incorporated Pyne Corporation Steeda de Investigacion en Rodin Scudoni AB Shima Corporation Sen ‘Sereda de Medicina Noda Inds Pesan Sao id Therein ‘Toshiba Corporation Hospital Unvertario, Lund Sues (wazizacén Mundial de a Salud ‘ero Coronation |Ademés del soporte monetatio directo de estas organizaciones, muchas otras proporcionan soporte indirecto para los programas de Ia Comisién, Esta ayuda se distribuye de varias formas, entre otras, subsidios para (1) el tiempo de paticipacion individual en las actividades ICRU, (2) coste de viajes de reuniones ICRU, y (3) instalaciones y servicios para En reconocimiento al hecho de que su trabajo es posible gracias @ la generosa aportacién de todas las organizaciones que Ssoportan su programa, la Comisién expresa su mas profundo agradecimiento, ANDRE ALLISY Presidente, ICRU Sevres, Francia 1 de Septiembre de 1993Sinopsis Cuando se administra radioterapia, dehen ser especificados parimetros tales como el volumen y Ia dosis con diferentes ropisitos: preseripeisn, registro y elaboracién de informes. Es importante que se usen conceptos y parimetros cares, bien ‘efnidos ¢ inequivocos, con el fin de claborar informes asegurando un lenguaje comin entre diferentes centros. Ademas, ‘esula conveniente emplear la misma terminologia para prescribir y registrar cl tratamiento, Finalidad de la Terapia Es importante definir el propésito de a terapia (radical o paliativa), ya que influye en la elecei6n del yolumen a tratar, 1a oss de radian y a técnica de tratamiento, Volimenes Es imperativo definir de un modo claro y eonciso Tos volmenes a tratar eon las desis prescritas, indopendientemente de Ia ‘kmnica que vaya a ser usada, Esto nos condice a los conceptos de: GTV! (Volumen Tumor Macroscdpico) y CTV? (Volumen Blanco Ciiico). Volumen Tumor Macrescépico I Volunen Tumor Macroscépico (GTV) es la extensién y localizacién expresa, palpable o visiblefdemostrable det ‘rciniento maligno. Volumen Blanco Clinico 1 Volumen Blanco Clinico (CTV) es un volumen de tejido que contiene un GTV yo enfermedad microscépica subetinica tnaligna que debe ser eliminada, Este volumen debe ser tratado adecuadamente, para alcancar ta fnalidad de la terapia caracién a paliacién. De esta forma el CTV es, por tanto, un coneepto anatémico y eli tfenca de tratamiento, Enreropia de haces externas, deberin afadirse margenes alrededor del CTV para compensa los efectos de movimientos de Greanos y paciente, asf como las imprecisiones del haz y de la colocacién del paciente. Esto nos lleva al concepto de Volumen Blanco de Planificacisn (PTV). que debe ser definido antes de elegir la modalidad y Volumen Blanco de Planiti HI Volumen Blanco de Planificacién (PIV) es un concepto geométvico y se define para seleccionar los tamaos y anfiguraciones apropiados de los haces, teniendo en cuenta los efectos netos de todas las. posibles variaciones teomeiricase imprecisiones de modo que se asegure que la dosis prescrita es realmente absorbida en el CTV. 1 Yolumen Blanco de Planificacin es asf un concepto estitico y geométrico, usado para la planificacin de tratamientos y ‘specticacin de Ia dosis. Su forma y tamano depende principaimente del CTV, pero tambien de la técnica de tratamiento su, Dependiendo de la téenica de tratamiento, pueden identificarse dos volimenes més: Volumen Tratado y Volumen Inaiado. Volumen Tratado El Volumen Tratado es aquel volumen encerrado por una superficie de isodosis, seleccionada y especificada por el oncblogo radioterapeuta como la apropiada para aleanzar el proposito del tratamiento (p.cj., erradicacién del tumor 0 palacn). Volumen Irradiado El Volumen Irradiado es aque! volumen de tejido que recibe una dosis considerada significativa en relacién con fa tolerancia det tejido normal {xlinges Gro Tenor Vote ® Dating Chae Tae Volune Degen Tare Volume viiVili... Siopsis Grganos de Riesgo Por ota pane, ha de prestarseatenciin alos tejids normales Los érganos de riesgo son aquellos tejidos normales cuya sensibilidad a la radiacién puede inflirsignificativamente en la planificacin del tratamiento y/o en ta dosis prescrita Recomendaciones Generales para la Elaboracién de Informes Dosim étricos En el informe deben incluirse la dosis en el centro del Volumen Blanco de Planificacién o en un punto préximo al centr, asf como las dosis maxima y minima en el PTV. Cuando sea posible, puede ser vil proporcionar informacisin adicioal (como la dosis media, su desviacién estindare histogramas de dosiv/volumen). E1 Punto de Referencia ICRU El presente sistema de recomendaciones para la elaboracién de informes esta basado en la eleccién de un punto dentro del PTV, que es llamado el Punto de Referencia ICRU. El Punto de Referencia ICRU debe ser seleccionado de acuerdo con los siguientes criterios generales + ladosis en el punto debe ser clinicamente relevante y representativa de la dosis en todo el Volumen Blanco de Planificaci6n (PTV), + cl punto debe ser facil de definir de forma clara ¢ inequivoca, * cl punto debe seleccionarse donde la dosis pueda ser determinada con precision (precisinfisiea), * el punto debe ser seleccionado en una regién donde no existan gradientes de dosis pronunciados. Estas recomendaciones se cumplirén si el Punto de Referencia ICRU se localiza, primero, en el centro o en la parte cena del Volumen Blanco de Planificacién y, segundo, en los ejes centrales de los haces o en sus proximidades, En algunas situaciones noes posible definir el Punto de Referencia ICRU en el centro del Volumen Blanco de Planificacién, En estas condiciones, se debe seleccionar dentro del tejido que representa el PTV y en un lugar donde la especificacién de la dosis se considere significativa, Este lugar puede ser Ia regién donde la densidad de e¢lulas tumorales se considere maxima, La dosis en el Punto de Referer ia ICRU es la Dosis de Referencia ICRU. Variacién de la dosis en ef Volumen Blanco de Planificacién Como requerimiento minimo, se especificarin las dosis mxima y minima en el PTV, junto con la dosis en el Pu Referencia ICRU. Los res valores de dosis representan la dosis en el Volumen Blanco Clinico y la variacis de dosis, Cuando sea posible, también deberian especificarse otros valores de dosis, considerados importantes (pe, dosis media y su desviaci6n estindar, histogramas dosiv/volumen y dosis ponderadas biolégicamento) Tres niveles de planificacién para la elaboracién de informes El nivel de acabado y precision en la informacién de la iradiacién terapéutica depende, en gran part, de la dotacign del servicio y del propésito del tratamiento. Por diferentes consideraciones précticas y clinicas, se pueden identificar diferentes niveles de ambicign en la evaluacion de la desis: Nivel 1: Técnicas basicas Las exigencias minimas para la elaboracién de informes pueden ser seguidas en todos los eentros, ineluyendo aquélos con Timitados recursos humanos y de equipamiento terapéutico, dosimétrico ¢ informitico. En cualquier centro, cuando se realicen tratamientos sencilos (pj, algunos tratamientos paliativos), este nivel minimo puede ser en ocasiones sufcieme, En este nivel, se asume que puede determinarse la dosis en el Punto de Referencia ICRU, asi como una estimacin de las dosis maxima y minima en el PTV. Nivel 2: Técnicas avanzadas En este nivel, la planificacién estindar permite un intercambio de informacién més relevante y completo entre diferentes centros. En este nivel, se asume que el GTV, el CTY y el PTV pueden definirse en uno més planos (seeciones) usando _métodos fidedignos de adquisicidn de datos del paciente, y/o técnicas modernas de imagen bajo condiciones fiabes (pj, series de imagenes de TC ylo RMN), También se asume que se calcula la distribucién completa de la dosis ene! plano central y en otros planos (secciones), usando tnicamente datos de dosis del eje central y, si es necesario, con correccién por inhomogeneidades,‘Sinope... ix vel 3: Técnicas en desarrollo realizaci6n de la planificacién en el nivel 3 posibitita el desarrollo de nuevas técnicas y la investigacién clinica en ioerapia. En este nivel se dispone de In planificacién 3-D para cualquier disposicién de haces (como los haces no 5) y la ealizaci6n de histogramas dosis/volumen. : En resumen, los tes niveles pueden definirse como sigue: [Nivel I: Se dispone dinicamente de la dosisen el Punto de Referenciay la variacin a Jo largo del eje central del haz. [Nivel 2: Las distibuciones de dosis se pueden calcula sobre uno o mis planos. [Nivel 3: Las distribuciones de dosis se pueden calcular en volimenes. x cualquier nivel, deben especificarse la dosisen el Punto de Referencia ICRU y las mejores estimaciones de las dosis ‘y minima en el PTV.CONTENIDOS PrefBClO eee : it Sinopsis. 1. Introduccion. : i L 2.Definicién de Términos y Conceptos. 24 Las Diterentes Etapas en el Procedimionto Rodorapetn 22 Finalidad de la Terapia 23. Voliimenes 23.1 Volumen Tumor Macroseépico (GTV) 232 Volumen Blanco Clinico (CTV) 2.3.3 Volumen Blanco de Planificacion (PTV) 234 Volumen Tratado, 235 Volumen Iradiade 23.6 Organos de Riesgo 24. Distibucién de la Dosis Absorbida 24. Variaciin dela Dosis en el Volumen Blanco de Planificacién 242. Representacion de la Distibucién Espacial de Doss, 243. Dosis Maxima (Dn) 24.4 Dosis Minima (Das) 245. Dosis Media (Dex) 24.6 Mediana de lt Dosis (Dyin) 247 Moda de la Dosis (you) 248 Puntos Calientes Elaboracién de Informes 4. Recomendaciones para AM Introduccion « 32 Recomendaciones Generis para formar sobre Volimencs 321. Volumen Tumor Macroscopice 322 Volumen Blanco Clinico 323 Volumen Blanco de Pla 324 Volumen Tratad, 323 Volumen inadiado 43. Recomendaciones Generales para a 33.1 El Punto de Referencia ICRU 4332 La Dosis de Referencia ICRU 333 La Varacin de la Doss ene! Volumen Bianco de Panticaion 334 Los Tres Niveles de Evaluacion de la Dosis para la Elaboracion de Informes BBAL Nivel I: Técnicas Bisicas, B3A2 Nivel2: Técnicas Avanzadas 3A. Nivel 3: Técnicas en Desai 34 Volumen Blanco de Planificacion Unico, 341 Configuraciones Simples de Hices. 842 Configuraciones Complejts de Haces 35. Tratamientos Complejs con mis de un Volumen Bianco de Planificacion 3811 Inroduecsn 4352 Volimenes Blanco de Planiicacin Adyacents. 353 Volimenes Blanco de Plniicacin Superpuests. ASM Nivel 3832 Niveles dy 3 36 Greanos de Riesgo 37 Puntos Calientes ificacion, Elaboracidn de Informes Dosimeiticos,ii Contenido Apéndice 1 Requisitos Minimos para la Documentacién y Recomendaciones para Deseribir las Técnicas cen la Realizaci6n de Informes... : Al Requisitos Minimos para la Documentacidn 5 al Deseripcion de la Técnica de Tratamiento, Incluyendo los Métodos de Planificacién, Caleulo de Dosis y Control, con el Propésita de Realizar Informe, — 46 Pranificacin del Tratamiento, 46 Técnica : 49 Caeulo de la Dosis Absorbida 7 49 Control de Calidad Comentarios Especiales Apéndice I Ejemplos del Uso de las Recomendaciones con Diferentes Configuraciones de Campos. st Apindice I alorackn Relat dea Dons Central, Dosis Minima y Doss Media en laorucén d Informes. Referencias, Informes ICRU indice.Prescripcién, Registro y Elaboracién de Informes en la Terapia con Haces de Fotones 1. Introduccién Cuando se administra radioterapia a un paciente, ef oncslogo radioterapeuta suele preseribir Ia dosis “tanto a la zona enfermedad maligna como a los tejidos normales relevantes. El terapeuta tambicn registra las dosis administradas durante el tratamiento a varios volimenes o puntos en los tejidos con el fin de que queden documentadas. Las dosis también se especiticarén en fos informes. Las recomendaciones de este informe se han pensado para see aplicables « la mayor parte de Jas situaeiones elinicas, pasadas 0 presentes, y en la mayoria de centros de radioterapia. Laespecificacién de voltimenes y dosis debe realizarse para diferentes propésitos: Ia prescripcion, * el registro (para ineluirlo en la hoja de tratamiento) y + Inelaboracién de informes. En principio, prescripciones, registros ¢ informes del procedimiento radioterapéutico han de ser tan completos y precisos ‘nmo sea posible y deben contener informacion adecuada y explivita de la enfermedad del paciente, los voltimenes ‘iradiados, los parimetros fisicos y Ia técnica de irradiacién, el tiempo (otal de tratamiento y el esquema de fteccionamiento, En algunas ocasiones se puede considerar que factores adicionales los ya meneionados tienen mplicaciones elinicas, por lo que deben registrarse y, tal vez, incluirse en el informe, ‘Tales especificaciones sirven a varios propésites: &. permiten al one6logo radioterapeuta mantener una Kinea de tratamiento y perfeccionarta ala luz de la experiencia; . permiten al one6logo radioterapeuta comparar los resultados del tratamiento con los de otros colegas del servicio; ©. petmiten a otros one6logos radioterapeutas beneficiarse de la experiencia del servicio: 4. permiten comparar significativamente los resultados de los tratamientos del servicio con los de ottos cents sin tener acceso a los datos originales y completos. Esto es particularmente importante en estudios multiéntricos, para mantener los pardmetros del tratamiento bien definidos, constantes y reprodueibles Se observari que todas estas funciones, excepto la primera, estin pensadas para facilitar Ia comunicacién. De hecho, es poco efectivo elaborar informes del tratamiento silos datos no pueden ser interpretados por otros profesionales de este ‘campo. Por tanto, se considera esencial adoptar un método comin en la elaboracién de informes y registros. Las ‘ecomendaciones dadas aqui, sin embargo, deben otorgar alguns libertad al oneélogo radioterapeuta para usar diferentes todos de preseribir la dosis, aunque la prescripci6n, registro e informe no deben ser ambiguos, Fl resultado del tratamiento puede ser correctamente interpretado s6lo si los parimeteos de la iradiacién, en par Aistribucién de dosis en el espacio y en el tiempo, pueden ser correlacionados de forma precisa con Ia extensidn clinica y patoligica de la enfermedad, Sin embargo, esta evidencia esté todavia lejos de Hlevarse a la préctica. Muchos onedlogos radioterapeutas y radiofisicos ‘tin tan acostumbrados al estilo y normas de sus servicios que pueden sorprenderse al conocer que sus informes son ambiguos, imprecisos, e ineluso incomprensibles para otros, Desgraciadamente, hay evidencias importantes de que, & ‘menudo, éste es el caso, No es infrecuente que el informe de un tratamiento sea insuficientemente explicito, y carezca de etalles adecuados para permitir que el tratamiento sea repetido o evaluado sin recurrir al centto de otigen para ampliar la informacién, Sino we fia ota conse et infeed oa cm dons sbi,1. nvocticion Aunque es deseable una descripcién completa de los datos de cada paciente, en la prética, la cantidad de informacién que puede especificarse en muchas situaciones es limitada, p.e., en una publicacidn. Ademis, no esti siempre disponible una informacion completa de cada paciente, que incluya la extensiOn de la enfermedad y la distibucin de dosis individual. Por tanto, nos enfrentamos con el problema de seleccionar un conjunta minimo de datos para registrar y elaborar el informe, «que deben ser los mis relevantes para valorar los resultados del tratamiento. Se espera que el ripido desarolo de ls nuevas téenicas para ta adguisicién de datos del paciete (por ejemplo, ta tomogratiacomputaizad, la resonancia magnéica, la mena nuclear y Tos lrasonides) yews de Tos sistemas de ‘manipulacion de imagenes aumentarin la complejidad de laradioterapia y éxto acentuardla necesidad de directrices | genefles y rigurosas, Es igualmente importante gue ls rteris resomendados se mantngan tanto si el ttamiento es | bsico como ses complejo. As, los metedos para especiiar ls dsisdeben ser cast indspendients de la inaldad de 1 terapia de a tenic de tratamiento, de a informacion anatémica, yd la capacidad de edeatoy los métodos empleads Lanecesdad de seleccionar um subconjonto de datos adquire su maxima importancia por cl creciente uso de sistemas computarizaos para la adguisicin y reaisto de fs datos del pacientey li laificacién de tratamienton La informacion regisrada en estos stoma ha legado a ser my exten. Ast se obliene cada vez mas informacidn sobre los tstamients 1 esto puede mejorar auesieacomprension de ss resultados, consiguiendo que ls datos de entrada sala sean vidos y areran de ambisiodad La ICRU ha considerado oportuno publicar una serie de informes sobre la administraciin y especificacién de la dosis. Ast, ‘un temprano Informe ICRU (Report 23 ICRU, 1973]) describe la medicién de dosis en un maniqut irradiado por un haz Linico de rayos X o gamma. Un posterior informe ICRU (Report 24 {ICRU, 1976} describe la determinacign de dosis en un paciente irradiado por haces de rayos X 0 gamma en procedimientos radioterapéuticos y define una serie de términos importantes en estos procedimientos. Las definiciones de ciertos términos y conceptas usados en radioterapia, asf como recomendaciones para a especificacion de la dosis en informes de terapia con haces externos de fotones y electrones, se dieron en un tercer informe ICRU (Report 29 [ICRU, 1978} y en un cusrto informe (Report 38 {ICRU, 1985} se dieron las recomendaciones sobre especificacién de dosis y volimenes para Ia elahoracién de informes de terapiaintracavitaria en sinecologia. La dosimetria de haces de eleetrones con energias entre | y 50 MeV se describié en el Informe 35 (ICRU, 1984). El uso de ordenadores en haces externos de radioterapia con fotones y electrones de alta energia se analiz6 en el Informe 42 (ICRU, 1987) ‘Ahora, més de una década después de la publicacién del Informe 29 (ICRU, 1978), se han hecho precisas nuevas imerpretaciones de los concepts y mas ditectrices para la aplicaci6n de las recomendaciones, de modo que puedan ser usadas ms ampliamente. Ademis, el uso creciente de los ordenadares en radioterapia, que ha permitdo, entre otras cosas, ‘una evaluacién mis apropiada de la distribuciOn tridimensional de la desis, ha cambiado la préctica clinica. Por tanto, se «tee apropiado poner al dia las recomendaciones dadas en 1978 y este es el propésito del presente informe, Se han repetido ampliamente las recomendaciones previas dadas en 1978, pero algunas definiciones. y recomendaciones han sido clarificadas 0 modificadas (pc, las definiciones de volimenes, Seccién 2.3, y los principios.generales para la expecificaciin de dosis en el blanco, Seccién 3). Las recomencaciones se aplican a la realizacién de informes pero son Itiles en todas las etapas del procedimiento radioterapéutico, Es de esperar que sean adoptadas en la préetica daria,2. Definicién de Términos y Conceptos 2.1 Las Diferentes Etapas en el Procedimiento Radioterapéutico La decisién de emplear la radioterapia como modalidad de tratamiento debe basarse en un adecuado procedimiento elinieo ‘que incluys Ia confirmacion del diagndstico histolégico, estado, ete. En el curso de la radioterapia, deben tenerse en cuenta dierentes etapas sucesivas, como se ilustra en la Fig. 2.1. Laespecficacién de volimenes y dosis sirve a tres propésitos, a saber: = prescripeidn, registro (documentacién) y + elaboracisn de informes. La presripcidn del tratamiento con radiaciones ineluye una declaracién de la finalidad de la terapia (Seecién 2 Design antic de ‘are . . : crviy, > : = trans de z : = Inverurie cvs) : : Prin : . ‘eens nance * * visi pon de ao decent z S Meds de rormaizci > 7 Pande Retereci ICRU . = ei = Doss por etn ene ncn . : z 2 = oni tl eel Banco Pao Referens (CRU * . z - _ Minin * = : e Matis ° © o Mesos o © e Mae o a a Ones o © @ esc sae + 7 : . Disb completa de ins = : st “Tonk dt ep a z a : Pesci del ae © * : : 7 Disc del ar o * : 7 5 “Angle colar * : : ‘ins, compesolres. ee z : s ras oni > u : Dosiren isn del = : : (Conbelns td eB > : Dosis sla : s wi : MEDIDAS DE CONTRO, Raga oat . i = = Imagenes de erin : : : Donia vive : ei = Pression ll de a use to, 4 : QUENT TEMPORAL Fecha de ino ® * E Fecha de Blasio o : : ‘imersde ene a . : : : ek tora con tn os, : #1 : 7 ‘imern de foccnes : « e : : ‘Nieto wi ed a z z 7Apenatce |. AB ‘TABLA 12 Cig anata: El cdzo su sla una sugeenia deco una casiicai6n septa incmcionalments puede ware pa sesrbicel Volume Toor © lacoscpico(GTV) el Volumen Blanco Clico (CTV), Els eu agen de email Claiation f Disses for Oncol. CD.O, 2nd Baton {OMS,1980) i eval, a 84, ck Dads en ta prpuesa ely 10M Revon ef the Inemationl Saasca! (statin of Dees and Reed Heal Prosans CD10, Dad gue 1CD-0 no slob expecta ero para deni Is estas ann con sfc dtl, ha ad ua a par desi lasesretras del pi, edo nd, hoo y eaglon NO Hanon for Sundance Cancer Reiaes (OMS 197), cm ie ss empties est form ficen Sea ici amb a nerd sano el cig que ra ir pope © a tural wn? dd Loscjemplos en ena figua 1. yenel Apdo CWC CAVIDAD ORAL Y FARINGE, ‘CI83 Angulo hepitcn dl colon (C1) —Pate extra det labo superior C184 Colon ansenso (0.1 Pane extra dt labo interior C185 Angutoespléicn dt oton CLS Base de laengua ‘C186 Colon deseendent (C029 Pane msi d= ta engua C187 Colon sgmosise (con Encfa maxiar C189 Colon O31 Encia mandibular C199 Unisnretosigina COLI Suelo deta boca C209 Rew 05.10 Pala dave 210 Ano 08.1. Paaarblando C220 Higado {06.9 Mucosa de av majillas 220A. Lilo derecho del higado (6062 Zona reromolar (€22.08 abut iguinto del higado (C069 Cavidad ral 221 Conducts biliaresintaepaicos Con9—Ghindu paride C239 Vericuiabiiae 08.0 Glindula submandibular C240 Conduct tiares extabepioos C81 Glin sublingual C241 Ampolia de Vater C99 Amigdala C250 Caberade pineteas Cid ‘Supefivi anterior del eights C251 Cuerpo del pancreas C12 Pare tater de fa rofaringe 252 Coa del pineeas Pare poserior den ovfatinge C254 Isbtes de Langethans Orfannge C259 Pineteas Nasofaringe (€3.€39_ SISTEMA RESPIRATORIO Y ORGANOS. C29 Seno psifrm INTRATORACICOS, 130 Region posercoidea C300 Cavidod nasal 132 Pared posterior del hipofinge 30.1 Oido medio 139 Hipofringe C310 Seno maxitar 140 Faringe SLI Seno embil C142__Anillo de Waldeyer _ C312 Seno fromal ©15:€26 GRGANOS DIGESTIVOS 313 Seno estenoidal C153 Terio superior del exslago €320 Cuerdas vocales 15d Teveio meio el exsfago C321 Suprsits C185 Tero infer del essfazo 322 Suglais C159 Esétigo 324 Seno Morgagn C160 Carian 329 Laringe Ci6.1 Fondodel exémago 339 Traguca Ci62 Cuerpo del essmago {€340__Bronguios principales Cle Estsimgo C341 Labo superior del pun C170 Duodeno C342 —_Lbuto medio dl putmin C171 Yeyuno ‘C343. Lobo inferioe de pul C172 tleon C349 Palin 173 Diverteulo de Mecket 319 Timo C179 Intestino delgado C380 Corarin Ci8n—Giegn C3ROA._ Pecado C81 Apsndice C383 Mediastino C384 Pleura 182 Colon ascendente_44. Apondico CITA Pewa vices Cis Coin C384B__Pleara prital = C413 Conia (C40-C4HUESOS, ARTICULACIONES YCARTILAGOS — CHS Cosa IV ARTICULARES e436 Couey {€40.0" Huesos args de los miembros supine, espa sla Yariesacones soca mE CaS Cosila VIE caoon Esciqun cay Cou (C1008 Aniculacén acromioclaviewar CU3K Colla €40.0C —Aniculacén del hombre CHL Cosilla X C4000 Hiimero CH3M Conia X1 CHE Antculcidn det coo CHAN Costa Xt C400F Radio (C14 Muesos de i pelvis, sac, coxis y aniculsciones C4006 Cabito cnn SE CH0.1— esos coms de tos miembros superiors ues de apis iculaciones asian rominret ¥ C414B on (C40.1 A Aniculacidn de la musa CELE ion C4018 Mano (C4140 Hues del pubis {€W02—Huesos argos de tos miembros infeioes CHE Sacro aiculacionesasociadas CHA Coxis Ariculacidn de la cada CH14G __Aricilaion dela cadera Fémur 42 SISTEMAS HEMATOPOYETICO Y RETICULO Artculacin de la rdila ENDOTELIAL, Tibia 42.1 Médula dea Peroné a2 Bao Muesoy co bs membros inser ¥ Gay pa “Artculacin dl wbillo Fre del abi. 7 Papal pao Superior esos del erineoy anieuaciones aociadas rineo iapado Inferior ido externa Masa Minit Cou alos ans Arica temporal Mele lca Cots vex Frente ‘as Sen Vercors Neila Verte Nate Veneers C1V Altai Vercns ev Mandela serene Pl del er cata culo encors CV Pat del ono Veneta as Vert Mans Ver Pare ora Verba TV Regia cpa Varta V Regia sb Vercors vt Conan Venera TL Insc Vectra TV Pesine Venta TS ‘i Veneta TX sense TX oi nls sis hts Vercors TIL Brzo Vener 1 Mano Verte Palm Vener Des Vetta LV ce ese eos mt nny an Conlin, stern, chia y an. sis oe Ciavcats Tel Esternan CostaDass de pie Tejido retroperitoneal ‘TEJIDO CONECTIVO, SUBCUTANEO Y OTROS TEJIDOS BLANDOS (€¥90_Tajidoblando de cabeza y ella Ci90A Cabeza CH80R Cara CHOC Cuello C18.0D Resin supmocavicuar CHL Tejidos blandos de los miembros superiors hombros CHA Homo CWB Brazos 8.16 Mano Ci Tajidosblandos de fos miembros inferores piemas ci82A Cadena C928 Musto 1926 Pantorills 92d Tobillo CHIE Pie C193 Tejidos bland det trax C83A Axil (CH938 Rep infralavicular 1930 Pated tricia CHAD Regisnescapular RETROPERITONEO Y PERITONEO ‘Cuerpo del pene Pone Prostata Testiculo no descendido Testiculo descendido Testiculo| Epididimo Conn espermtico Bscratn APARATO URINARIO inn Pelvis renal User Unco Veiga ui (0J0, CEREBRO Y OTRAS PARTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Conjuatva Cérmea Retina Corwide Cuerpo citar Gidala lacrimal Gita (excepto globo ocr) “Meningesespinales Coa Te oat sbiom Mee Coan ec = eae oe tia apr CS Tes od de er i tes COSA eosin nga tia rea eS ie ois eas CY bab pn Su teal eins Sa eee (502 Cann peror de an rom Mat rea Bo eee She Meth ter C304 Cundramte superior extemo de la mamma C7200 Médula sacra C505 Cuadrante inferior extemo de la mama C7 Cola de caballo 50,7 Glandulas mamarias accesorias C722 Nervio olfative: a as ee {Sts ORGANOS GENITALES FINENINOS CRE Neniowtaten C510 Labios mayores: Sms Nervio creoeal___ a ee @ruers Totnes v OTRAS GLINDULAS SIs va Buca a eas eee eS ee as Co Caradon se So a Cat Me aca Say cus Senne saa Se ae oo Sel omatsftoae Ses oa eae 573 Parametrio CISA Cuerpo carotideo ts hace cas eae rae : C60-C63_ ORGANOS GENITALES MASCULINOS: cn GANGLIOS LINFATICOS: pa nea Ba ae ae46... Apsncice ‘CTAB GanglosHnlteospreauiculares CT1OC Ganglion infticos submandibalares {€71.0D__Ganglios indica rerotaringeos C7702 Ganglios infiticoscervcales C71OE _ Ganglios intdticossupracaviculares C721 Ganglios intcosinstorcicos CTIA Ganglios lintaticos del medastino superior C77.AB_— Ganglios intcos del mediastin interne emic os linftcos hares crip os inticos praesterales CrnE ios lnftios inercosaes ona om linfticosinrubdominales C7720 io inftieos ceiacos C7728 Ganges intéicoshepsticos leona) iro 4 on Cae c772p crak os linfticos parasticos C773 Ganglios intatieos de asia o brazo C7I3A — Ganglios indicus infralavielares C7738 Ganglios intiensaxlaes emse om linftcoscubiales C77A—Ganglios linftons do regién inguinal y piema cman os linftcosinguales| crap ns linftiens poplitens cms os lintcuspelvicos CTISA — Ganglios inten iscos C7TSH_ Ganglios inftcos obturadores C71SC__ Ganglos linftoos sacros (igo de seccones Los plaos svete son pos pelos, perpendclslegtdin el cup y (pala caberay PLANOS TRANSVERSALES 5 Vertice del crineo (86,9 .m por encima del canal aii exteno 107 Gem por encina del canal ative exten ‘OK Glabela- prtuberancia occipital externa 08 Conduct andiivo externo 10 C Fpaladar duro cu cull 20 T Fariculacin aeromio-lavicular Ti Tk mmesca extemal "TVIlsifoides TIX Tx Ll—ombligo Ll ere linea B Lv 4 OLY 50. Promontrio-espia lacs anterior SI Borde superior dol actibulo 52. Sinfiis 53, Tuborosdad isquistiea 0 Mita superior del fur (61 Mita inferior del femur 62. Articulacion de la milla 663. Mita superior def ia (64 Mita inferin de la ia (65 Articulaion dl tbl 66 Pie 0 Mita superior dl hkimero 71 Mita inferin del mero 72 Anticulaién dl cdo 73 Mita superior de ratio-cbito 74 Mita inferior del ratio-cubito 38 Manica 76 Mano PLANOS PARALELOS AL FUE 80 Seccin foal del eeineo SI Sesccn frontal de a pelvis 85 Seevinsapitl del erineo 86 Soceidn sapital dela dela columna y e tronco [ONGIFUDINAT. 7__Seocin sagt de lapels PLANOS ESPECIALES “0 n de la Técnica de Tratamiento, Incluyendo los Métodos de iP Planificacién, Caleulo de Dosis y Control, con el Propésito de Realizar Informes En Ia elaboracién del informe, se recomienda que los métodos de plan seutn las siguientes directrices Planificacién del Tratamiento ‘éenica, elewlo y control se deseriban (i) Posicionado del paciente (p. ej, supino/prono, cabezaipies hacia el soporte, sentado, etc) i) Dispositivos de inmovilizacién (p.cj., molde de escayola, molde al vacio, mordedores, ete). ii) Localizacién y simulacign realizada en el simulador o en la unidad de tratamiento. (iv) Planificacidn del tratamiento basada en tomograffa computarizada u otra informaciéa relevante. (6) Optimizacion de I disteibucign de dosis en la computadora o en el simulador.Apindion |... AT Fig. Volumen Tunor Macrnedpco (GTV) y su coespnsnt Volumen Blanc Caio ora tao sitacon taka eis, dein cad de acide ages sina de cosines (es ICD-OP, 1CD-O(}, WHO Handbook for Sanat Case nes, NS [pr sealed), y TSNOMED), Véne fascia 82 Volumen Tumor Mazmspin = Zana neg, Vole Blo Larnge T2 ESTRUCTURA ANATCACA 100.019) 160-0440) Latraidad ‘Volumen Tumer Macroscépico ‘Cuenta vocal quorda trom ceo 2 | T2Me10 Gandedverticnarimieda — T6100) Gat 2 | T2400 Banda ventiouarzquerda 1610) © Coat | T-24R2 ‘Volumen Blance Ciinico Lannge tr gazs 3 | F-24700 Gang’ Lintticos cenicaes, iat 1960 © c70-=— | T-08200 / Cacia ats as gras asta el GTY est toons dl As TNM (UICC. ama tas practca una MAM on el aco izquierdo ESTRUCTURA ANATOMIC 160-049} _ 160-0410) Latralad|T-SuoweD ‘Volumen Tumor Macroscépico Volumen Blanco Clinieo ‘G iabeos antares wos o77a rosrt0 Fan . Ve tS ‘.Claere mama dsp un ect aia meds (IRMD,Enomedct de Hoda on estat ESTMUCTURA AUATOMCA 100-019) (60-0(10) Lateral | T-snoweD Volumen Tumor Macrosespico Ganglos lnfaicos paraatricce 1982772 2 | roe80 Gangios inateas eotacos 19620772 3 | Toso Volumen Blanco Ciinico Pedic espleico. 162 ora, | rosare angles natzos cotincos 162772 3 | Toso Ganglos inatcos paraasrices 1952 C772. 3 | Tose0 Ganghes iniicos tacos 1968 0778 4 | roseio Gangles inatecs ngunales 195577 4 | rosso Madiobastome del 4 ventrcula ESTAUCTURA ANATOMIC 100-0(9) _160-0(10) Later | T-SnoweD Volumen Tumor Macrosespico “Teena el 4 venti wis oon7 a | rxte20 Volumen Blanco Clinieo | Certo wis ons 2 | 7xe000 Meninges inracranesies tei C700 —— | xsi Maninges esinalos ws cor | Exits . \ —— Oncology, A Malipnary Apc ACS 1943),Apénoiea 1... 49 12.2 Técnica i) Numero y configuracién, localizacién y diteccin de los haces con respecto al paciente Gi) Haces estacionarios con técnica DF1 o DFP y distancia correspondiente en eada caso, © a ténica de arcoterapia eon su correspondiente arco (ii) Tamanos de los campos: el tamaio geométrico del campo usualmente corresponde a la curva de isidosis del $0 por ciento. Para DEP fia, el tamatio de campo se da normalmente en la piel, para DFT tija el tamafo de campo se suele dlr en el isoeentro, Cuando los limites del campo son paraelos a la seccién de planificacién, debe darse primero la dimensign del campo en dicha seccién, (iv) Calidad de ta radiacién para cada haz * Ortovoltaje o haces de rayos X de baja encrgia (<300KV): la diferencia de potencial del generador (KV) y cl CHR: (mm Alo Cu) + Haces de ayos gamma: el radionucleido (elemento y mimero misico} ' Haces de mayos X > 2 MV: el potencial acelerador nominal y el tipo de acelerador. (9) _Deben indivarse los dispositivos modificadores del haz (cus, compensadores, bloques, bloques individualizados, tc) 1.2.3 Céleulo de la Dosis Absorbida {Método de eéleuto de dosis(computarizado o manual), 1-D, 2-D 6 3-D. Fl informe deber ajustarse a las definiciones de los diferentes niveles de informacién (Seecién 3.3.4). i) Correccién por inhomogeneidades del tejido (que const si se reali6 0 no). Se deberta indicar el tipo de comeecién, por ejemplo: 3-D 6 2-D para cavidades de aire pulmén, hueso, etc, 0 corteceidn completa por densidad electronica, (ii) Peso de los haces (en el maximo de dosis, punto especificado, isocentro u ot puto). 1.24 Control de Calidad (Sistemas de control y comprobacién, Gi) Imagenes de verificacion (en qué momento del tratamiento, frecuencia y aceptabilidad). i) Dosimetria i vivo (ipo de medidas, frecuencia y aceptabilidad).. 12.8 Comentarios Especiales + Elinforme de dosis ahsorbidacn terapia de haces externos deberi it aeompatiado de informacién sobre el fraccionamiento ineluyendo, al menos, el niimero de fracciones y el tiempo total en dis, junto con el primer y el Lltimo dia. A menos que se afirme otra cosa, se entenderi que el fraccionamiento es el habitual (S veces por semana) con fraceiones iguales, indiando con todos tos campos en cada fraccién, Deben indicarse el momento y duracién de cualquier salto o interrupcidn en el tratamiento, asi como cualquier cambio en la dosis por fricién, *Independientemente de la posicisn del paciente todas las secciones transversales deberian verse desde los pies del paciente, En cada sevci6n deberian indicarse la derecha e izquierda (por ejemplo DxvSin, Deha/lzqa). Para otras secciones, también deberfa indicarse claramente ka orientaciin en la figura * Con el fin de comparar, deberfan tomarse como radiacién de referencia los rayos gamma del Co. Se aplica ta ‘misma EBR para fotones con potencial acelerador nominal superior a 2 MV y para electrones en el rango de 1-50 MeV. Para terapia de ortovoltage con rayos X, Ia EBR es mayor que la unidad, y puede considerarse adecuadlo un factor de conversion de 1.18 para los procedimientos normales en radioterapia, Deberd realiza coreccién por EBR, ‘Cuando se muestren curvas de isodosis (con valores relativos o absolutos) deberiatenerse cuidado de que el nimero correcto esté asociado de forma inequivoca con la linea correcta de isodasis. Es conveniente, pe, indicar el lado aliente” dela isodosis, ya que esto mostraria, en algunos casos, si un pequeno volumenhitea es u caliente fria que su entorno, * Cuando se muestran planos de isodosis con valores de dosis relativos, es conveniente que ala isodosis que pasa por 1 Punto de Referencia ICRU se le asigne el valor relativo del 10K * Un informe de radioterapia siempre debe dar las dosis absorbidas en Gy 0 cGy, Ademis, puede ser de interés cemplear dosis ponderadas bioldgicamente, calvuladas de acuerdo con modelos biolsicos especificados. * Poode ser itl registrar la tasa de dosis absorbida en ef blanco, lo eual se recomienda para valores por dehajo de 0.1 Gy por minuto, para cualquier parte del Volumen Blaneo de Pianificacién. * Deberia especiticarse claramente si se empled 0 no correcci6n por inhomogeneidad tisular en el eéeulo de la dosis absorbida, También se deberia indicar en el informe el método de ealeulo empleado, Sise incluyen en el informe valores corregidos, deberin incluirse también los valores no corregidos a efectos de intercomparuciGn (ver seecion 33) ficarse en el informe si seApéndice II Ejemplos del Uso de las Recomendaciones con Diferentes Configuraciones de Campos Los pacientes de los casos I al $ muestran situaciones de carieter cada vez muds complejo desde el nivel 2 al nivel 3 (ver secciones 3.4 y 35). Nota: Las expresiones entre corchetes denotan Ia localizavion anatomiica del GTV, CTV, drganos de riesgo y el nivel ‘anatémico de las seeciones usadas para la planificaviOn de la doss, de acuerdo con i lista de edigos del Apendice L Tablas 12 y 13 GTY = Volumen Tumor Macroseépico CTV = Volumen Blanco Cinco PTY = Volumen Blanco de Planificacién Caso niimero 1. Cancer de Pulmér SITUACION CLINICA Hombre de 65 anos, fumador, presentaba una tos persistente, Examen elinico normal ‘La radiogratia de trax moste6 una masa hiliar derecha, La broncoscopia mostx6 un tumor endobronquial en el bronguio principal derecho. La biopsia revel6 un joma de eélutas eseamosas. La TC confirms una lesin en el bronguio derecho ‘on una adenopatia en hilo derecho de 3 em x 3 cm, sin evidencia de adenopatia ‘mediastinica. Estadio clinico T2 NI MO. FINALIDAD DELA TERAPIA _Paciente inoperable, Se planificéradioterapia paliativa para mitigar la tos crv ‘Tumor primario endobronguial y adenopatia hilar [(C34.0-1,C77.1C-1} crv CTY I: GTV + extensiones subetinicas locales. [C340-1, C77.1C-1] CTY I: Ganglios linfticos dela regivin mediastinicn (C77.1A] pry Se define un énico PTV para los dos CTVs ORGANOS DE RIESGO ‘A: Médula espinal (C72.0B}, B: Pulmin iaquierdo [C34.9-2} DOSIS PRESCRITA, PTV: 30 Gy en 10 fracciones alo largo de 2 st DOSIS ADMISIBLE EN LOS A: Menos de 35 Gy en 10 fracciones, ORGANOS EN RIES B: La mas baja posible TECNICA PROPUESTA, Campos AP-PA POSICIONAMIENTO DEL. Supino con la cabeza eposando de forma natural y los brzos a tos cosas, Sin PACIENTE E INMOVILIZ ZACION ijciones especiales 3152... Apéndce i SECCION PARA LA PLANIFICACION CALCULO DE LA DOSIS ‘TECNICA EMPLEADA MEDIDAS DE CONTROL Una imagen de TC a través del centro del GTY. Mapa de isodosis en el plano central del ha sin correecién por inhomogeneidad. “Co, os campos opuestos de fgual peso con direccisn 0 y 180°, respectivamente ‘Técnica isocéntica ‘Ancho del campo 10 cx (ambos). Longitud del campo 12 cm (ambos) Dos esquinas bloqueadas en cada eampo, Sin cua, Radiografias de simulacién, Radiografias de verificacin del tratamiento x 2 Medicién de la dosis de entrada x2. OUD Fig ILL, _E1PTV 1 pret umor primar viene repesentado pe amis cu. El PTY I pagans nfticns messes eaesponde a seams ca ESPECIFICACIONES DE DOSIS _DistibuciGn de dosi PARA EL INFORME ver Fig. IL 1. Punto de Referencia [CRU punto medio entre las entradas de los eampos, en el ‘centro del PTV (100%), 2. Dosis minima y minima en el PTY correspondientes a la planimetrta (102% — 95%) 3. Puntos Calientes (fuera del PTV) =108%.SITUACION CLINIC FINALIDAD DE LA TERAPIA crv cw Prv ORGANOS DE RIESGO DOSIS PRESCRITAS DOSIS ADMISIBLE EN LOS ORGANOS EN RIESGO TECNICA PROPUESTA POSICIONAMIENTO DEL, PACIENTE SECCION PARA LA PLANIFICACION CALCULO DE LA DOSIS TECNICA EMPLEADA, (Caso mimero 2. Cancer de Mam Apenaice i... 53 Mujer de 56 afos que presentaba un bulto duro y mévil de 2.¢ > 1.5 em en el ‘euadrante superior externo de lx mama izquierda. No habia tijacién a ta piel ni al risculo, y no se palpaba adenopatia en laregién, La mamografia mostré una masa sospechosa de malignidad, Diagnésticoclinico: carcinoma Ta NO MO. La biopsia confirm un carcinoma ductal infiltrante. Se retiz6 una amplia reseecin joeal y una tliseceidn axilar. La histologia mosic6 la completa reseeci6n del timor prima y los 12 ganglios linfdticos axilares extraidos libres de metistasis, Se pusieron grapas quinirgicas en ef lecho tumoral durante la reseccién, Radioteraia radical tras la cirugia radical. Sin terapia sistémica, No hay GTV que definir. CTY I; Bf echo tumoral local con 0 sin el uso de grapas quinirpicas (C50.4-2) CTV IE: La mama entera (mis allidel CTV I. yer ama), La extensién debe sefinise anatmicamente por palpacidn e imagen de TC (C50.9-2) Para el CTY I; Se aftade un margen de 1 cm para tener en cuenta los movimientos de Ta pared tocica y las variaciones en la colocacidn daria de los campos. Paral CTV I: Se afade un margen de | em para tener en cuenta los movimientos de la pared tordcica debidos ala respiracién y las Variaciones en Ia colacacidn diaria de los campos. (Wer Fig. IL2). A: Tejido pulmonsr{C34.9-2 B: Miocardio [C380 C: La o1ra mama (C509-1). PTV I; 64 Gy en 32 fracciones a lo largo de 6.5 semanas PTV Il: 50 Gy en 25 fraceiones a lo largo de S seman. |A: 30 Gy en un maximo de 200 em B: 30 Gy en un maximo de 30 em Ci Menos de 5 Gy. PTV I: Dos haces tangenciales opuestos de fotones més un haz de electrones PTV II: Dos haces tangenciales opuestos de fotones. PTV Ty l:Supino con los brazos extendidos por encima dela cabera, Inmovilizacin de la cabeza y sobre una cufla pars mantener horizontal el tetera, Innovilizado usando un molde de plistico o reposabrazos y tabla para apoyar ls pies, PTV Ly Ul: Seceidn transversal a lo largo de la posicin del tumor reseeado [24] Céteulo de dosis en un tinico plano usando funciones generadoras de haces: de fotones con correceisn por incidencia oblicua e inhomogeneidad del tej, pero si correccidn por pérdida de dispersin lateral en 3~D. Caleulo de haces de eleetrones, basados en curvas de isodosis no corregids, PEV I: (a) Haces tangeneiales de fotones como los deseritos para PTV TL (b) Electrones de 9 MeV. Haz perpendicular a a piel Direocisn del haz 60° DFP 100m. Ancho del campo 5 em, Largo del eampo 4 em, 100% en el maximo de dosis,54. Apsnaics ‘TECNICA EMPLEADA MEDIDAS DE CONTROL ESPECIFICACIONES DE DOSIS PARA EL INFORME, PIV: 1, Centrado en et PTV PTV Ik: Fovones de OMY. Dos Campos optstos Direcciones de los haces 305° y 125% ‘Técnica isocénurica Anco del campo 8 em. Largo del eampo 19 em Cunas 15° y 15° Haces con pesos igualesen el isocentro Comienza el tratamiento de ambos PTVs con los campos tangenciales de fotones y después se aviadee] de electrones para el PTV I sas de Simulacin, ‘Una radiografia de verificacién semanal para los haces de fotones. Media de la dosis la entrada con detectors de semiconductor x 2 Punto de Referencia ICRU 1). 2. Maximo y minimo, PEV IIL. Biel isocentto del har de tratamiento con fotones (= Punto de Referenci ICRU 2) suponiendo que esto es representative de la dosis central en toca Ja mama (PTV Il) fuera del volumen correspondiente al lecho tumoral @TV d. 2. Maximo y minime, ‘lg 1L2, Curves de soon (vlc eave pst suc de asco dos ces agencies de ames de 6 MV. FL PTY Test inca pore ea dense pntaday ot PTV Il pre ea con punteudo suave La dns especial prs pestpln y pase vey dents ate Sel Traini x 50. she le, ne pan moo nt Io punts de ema, des ecmrespn cone eat PTV UhFig IL2, Curves de soon vos relives) pra la db de dois con um hz deletes de 9 MEV pal PTV | Ginicado po az ensanete puns La dois especicadn pala prescrip para el ois de esta pate dl atin e 100 % (a eoepia dl haz sha ‘egg para ue dicho valor se encuentra cere dl cen det PTV), Lx doa cs 14. Fig 2.0, Cars de esis alors aboluos en Gy) pra I sib de dois ttl Para a realizacon dior se adoptaran as sigietes Ee fe dons pr el PV ve epic em ccento = Cy, com uta vac eave 64 Cy, sinatra en 32 Facies oar de Pastel PLV Is on conto oss epetcettva del ejido mmr ues del volumen de sobcimpresia” la a dbid os dos haces deftones ‘el punto modo des eatrades gnurando sila concn el ude cectooes et el aaa del PTV 0) La dol el PTV Ie 30 Gy ‘oo uba varia onze 5-64 Gs, suminseads en 253 echoes en 5-63 semanSITUACION CLINICA FINALIDAD DE LA TERAPIA atv crv Pi Varon de 57 alos que manifestaba una retencién urinaria aguda, La exploracién rectal rovel6 una gkinduta prostitica dura con un lobule lateral izquiendo grand No habia extensiones palpables fuera de la prstata. Fl diagndstico clinica fue de un carcinoma de préstata T2, No se detects otra anormalidad en la exploracisn Fisica. La cistoscopia revelé un prominente Idbulo lateral izquierdo de Ia glindula pros La biopsia mostré un adenocarcinoma de la gkindvla prostitica, tumor pobremente diferenciado (G2). Pielografia LV.. gammagrafia 6sea, radiografia de trax. y fosfatasa. cida, todas ellas normales. La TC de pelvis confirma un estadio T2, No estaban involucrados los ganglios linéticos ni las vesfcuas seminales. Radioterapia radical deta nglio linfticos de la pelvis nua prostitieay los Tumor en Ia glinduls prostates CTV E: La plindula prostitca entera dejando un margen lateral adecuado. Definido por los cortes de TC y palpacidn [C61.9] CTVIE Los ganglios Tinfticos segionales del obturador, Ios. ganglios ‘iliacos imernos, externos y pre-saerales, asf como los ganglios linfsticos iiacos comunes [C77.5B-4, C77.5A-4, C77.5CI ‘Tanto para cl CTV I como para el CTV Il se tendrin en cuenta las pequenas variaciones en el posicionado de Tos haces. En este caso el movimiento del Grgano es pequetio. (Ver Fig 1L3) La. Curva de loi (valone blo) del primer tame par l PT Ly It (limo reresctado pe ce pune sans» clptero por lieu putea dennament) La dons eps pala pesrpc yp logo (4 Gy) cere al punt Se ess de Tonics,‘Apénica N57 Fig ILAb. Curvas de sodosis (valores aboltos) pra el sundo tratamiento, propeeto dnicamemte para et PTY 1 (epresentado pore rea ‘una La dis expesiicad para apesnpion ya! regia (22 Gy) se rfc lpn de iran dhs haces. Fly ILAc. Cuvas de odo aloes aol en Gy) pala dsbucn de oss oP reaicn el nore se opt is igen Paral PTV Tel te prima a pinta Ia oss on a inesecin de oe 7 ese de 6 Gy (ver msdn, dist en 32 resins Jorge de 45 da a variation dea dons 3658. Pastel PEV I a regi de ganglion), a doi on un panto conrad signiicativo para a reg de ano lintios resent pore ‘iea} es igual 3 65 Gy, la variacdn de i sis en el PTV Il cs ual a 52.68 Gy, alsa en 22-39 accion af largo de 3-48 dos, resgetvamerts No Eeempo ist el proba que se encuentra en late de "sobsimpresia. Ustalment solo es posible consesur una dss homogéeea ene PIV Se ecomiends hacer una vinualiion nici dla debacle dons de os tatamient combina pars ambos PTV, Notes ‘ambi que pura I planificacon de amen completo se usar diferentes seciones, pero para la eizaion dt nfrme, vl econ luna seci,deseartando la posible nportancs del evalacion 3D. Por ato ls dss rita eal del PEV Il Sex estonces ns baa gu ‘ues indi ameriomete yd orden he 42 Gy en la sein rane.58... Apne ORGANOS DE RIESGO DOSIS PRESCRITAS DOSIS ADMISIBLE EN LOS ORGANOS EN RIESGO TECNICA PROPUESTA POSICIONAMIENTO DEL, PACIENTE E INMOVILIZACION SECCIONES PARA LA PLANIFICACION CALCULO DELAS Dosis, ‘TECNICA EMPLEADA, MEDIDAS DE CONTROL ESPECIFICACIONES DE DOSIS PARA FL INFORME Az Intestino delgado (C17. 1B: Pare rectal posterior [C209 C: Cahezas femorales [C41 4G-4} PIV I: 66 Gy en 32 fracciones. PIV Il: 44 Gy en 22 fracciones. ‘A: Intestino delgado por debajo de los 44 Gy. 'B: Tan bajo como sea posible Por debajo de los 35 Gy. PLY Ly Il: Cuatro campos (anterior, posterior, lateral derecho y lateral izquierdo) PVE. Anterior y dos campos posteriores oblicuos. PTV Ly Il: Supino con la cabeza descansando en la forma natural y los brazos sobre elpecho. Sin moldes inmovilizadores. Alineacién mediante Kiser y {atuajes en Ia piel. PTV I: Secciém principal en el contro del PTV I ‘Otras secefones necesarias para la localizacién del volumen blanco (51 PLY Ik: Seecién principal en el contro del PTV 11 [52] CCllulo de la dosis en dos planos corregida por incidencia oblicuae inhomogencidad tisular, pero sin correc Fuera de eje basala en funciones generarices, PTV Ly Il:Fotones de 8 MV. Haces anterior, posterior, lateral derecho y lateral inquiendo. Direcciones de los haces 0P-180° (ant-pos.) y 90°-270 (aterales). ‘Téeniea isoosnttca, Ancho del campo 16 em (ant. y post). ‘Ancho del campo 12 em (laterles). Largo del campo 16 em (todos los haces) Pesos en el punto de referencia 28%, 28%, 2% y 22%. PTV: Fotones de 8 MV. Haces anterior y oblicuos posteriores derecho e izquierdo, Direcciones de los haces 0, 250°, 110° ‘Técnica isocéntrica, ‘Ancho del campo 8 em (anterior) y Tem (campos oblicuos posteriores). Largo del campo 9 em, ‘Curia de 15° para los campos oblicuos posteriores. Pesos 46%, 27% y 27%, Empezar tratando Tos dos PTVs y luego sélo el PTV 1 Radiografias de simulacién. Una radiograia de verficacin de haces de fotones ala semana, PTV 1, Enel isocentro (Punto de Referencia ICRU 1), 2. Miximo y minimo, PTV I:1. Un punto seleccionado de forma que se cons dere representative de la regidn de ganglios linfaticos (Punto de Referencia ICRU 2), 2. Maximo y minimo,‘Apénetce i). ..59) [Caso ntimero 4. Céncer del Suelo de ta Boca. SITUACION CLINICA ‘Varin de 58 aiios que presentaba un tumor uleeroso en la parte iequierda del suelo de Ia boca de 4.5 em x 3.5 em x 40 em. El tumor se extiendia a Iu lengua pero m0 aleanzaba la linea media. La gkindulasativar submandibular no estaba afectada, No habia fijacion a la mandula. No habia ganglios linfiticos palpables en la regisn, \Ninguna otra cosa destacable en el examen fisico. Estadio clinico T4 NO MO. La biopsia most un carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado. El paciente no se consider6 candidato para cirugia radical FINALIDAD DELATERAPIA — Radioterapia radical, Sin cirugia ni terapia sistémica crv ‘Tumor manifiesto en el suelo de la boca crv CTV I: GTV + extension subelinica local [CO4.9-2} CTV Il: Los gangtios linféticos homolaterales de la region submandibular, el euella 4 la fosa supraclavicular [C77.0C-2, C77.0E-2, C77.0F-2] viv Se ade 1 em de margen para tener en cuenta los movimientosy variaciones ene penicionamiento dos nies Nol EI CTV 1 estsbienloclizado demo del CTV I y, porto tanto, no es necesaio ana mrgenes para a plniicain ya qe ao se vada rapa de sobreimpesin, Nota I: Com la doss en la mula espinal sera inaeprble con el mismo margen alrededor de los CTY en todas ls dreeiones, el compromise fue mantener In doss preserita (vermis alane) peo aceptando un margen menor cerca de fa médla. Son neesarias, cerca dela mula, veteaiones aio cuidaosas del postionanento de los hice. (verFig ILA) ‘ORGANOS DE RIESGO A: Glindla paride dereca {C07 9-1), B: Médula espinal [C720 DOSIS PRESCRITA (66 Gy en 33 fracciones a lo largo de 6.5 semanas. DOSIS ADMISIBLEENLOS A: 20Gye ORGANOS EN RIE! B: 46 Gy como maximo. TECNICA PROPUESTA Dos eampos de foones. POSICIONAMIENTO DEL Supino con una mascara personalizads. Los brazs a los costados. Usar mordedor PACIENTE EINMOVILIZACION hcl para separa la eavidd oral superior. SECCIONES PARA LA Ver Fig. 4. PLANIFICACION 1. Una seceidn (A) ala altura del GV (plano principal [11 2. Una seccidn (Al) ala altura de Ia laringe (13) 3. Una seccién (1) Ia altura de la fosa supraclavicular [20} CALCULO DE LA Dosis Planificacion 3-D meal basada en 3 secciones y volumen interpolado, empleando algoritmos de haw. pincel para fotones, TECNICA Fotones de 6 MV, Dos haces, Direceiones de los haces OP y 140°, ‘Técnica isoeéntica. Los ejes de los haces se J altura de la secei6n ID) Ancho del campo 7.4 em, Largo del campo 14 em, aces conformados usando “ Cutas +30" y 30", Pesos de los haces iguales, Rotacién del colimador: haz #1 = 17% haz #2 tersecan en la superficie del cuerpo (a nto de vista del haz”Fig Mad. Disb de davon ee MEDIDAS DE CONTROL ESPECIFICACIONES DE DOSIS PARA EL INFORME Radiograffas de simulaci0n. Tres radiografias semanales de verificacién de haces de fotones (con especial atencién a los bores mediales, ver ariba). “Medida de la dosis ala entrada con detectores de semiconductor 2. 1. Punto de Referencia ICRU 2 en I secién #1 eentado en el PTY (ya que los haces se intersecan a lnaltura de la seccidn Al donde slo hay enfermedad Subeliiea ys mis an, no exis intrsceidnen Tos sds del paciene) = 66 Gy. 2, Dosis mixin y minima en el PV (que se encontrar en Ta sccién Ay Ta seccién Al, respectivamente)=108% (71 Gy) y 84% (55 Gy), respctivamente [Notes que la desis minima puede inerementarse mediante fils eompensadons, bolus para disminui cl efecto de acumlacién, 0 un tratamiento adiional en la seein 3. Ademis, se dispone de Ios siguientes parimetts dela distibucién de desis ene PIV: + Valor medio = 102% (desviacin estindar + Mediana = 1015 4. Grganos de riesgo: ‘+ Dosisen la médula espinal = 50% del maximo = 336 + Dosis en a glindula artida derecha 15% < 10 Gy. 6).Apendtce tt. .63 (Caso niimero 5. Liposarcoma del Musto. | SITUACK CLINICA FINALIDAD DE LA TERAPIA, or ORGANOS DE RIESGO DOSIS PRESCRITA, DOSIS ADMISIBLE EN LOS ORGANOS EN RIESGO TECNICA PROPUESTA POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE, SECCIONES PARA LA PLANIFICACION CALCULO DE LA Dosis TECNICA EMPLEADA MEDIDAS DE CONTROL. ESPECIFICACIONES DE DOSIS PARA INFORME ‘Vaeén de 38 aos que presents una masa no dotorosa en la parte posterior del muslo drecho, El examen clinic y radiolégico indicé un liposarcoma en la porcion larga del biceps Femoral derecho, que fue confirmada con una biopsia por puncién con ‘aguja fina. En In operaeién posterior se encontré que la parte lateral. del tumor Sobresalia por fuera del miisculo, Se diagnostivé microsespicamente un liposarcoma de grado IV, y el margen quinirgico se clasitic6 como probablemente no radical. Por lo tanto se indies radioterapia postoperatoria, Radioerapia radical para evita recidva local Sin definir,ya que no qued6 tumor manifiesto tras la citi, ‘Compartimento posterior del musto derecho (C49.2B-1] El necesario para permitr as variaciones en la puesta en tratamiento, El movimiento de Tos Grganos es despreciable. (Ver Fig. ILS) Los testiculs fueron euidadosamente colocados fuera de Tos haces (C62.9-1] 51 Gy en 17 fracciones alo largo de 24 das. Test los: tan baja como sea posible. Dos haces laterals opuestos. Debe tenerse cuidado para evitar Ia jradiaci6n de toda Ja seccidn transversal de la pierna Deesiito lateral derecho ¢ inmovilizacién con molde personalizado, con la piema derecha estrada y la pierna izquierda flexionada 90" cortes de TC desde la parte crancal de la pelvis ata parte caudal de fa rod, Seocidn sagital reconstruida a To Targo de todo el mur, [50 —+ 62} Planificacign 3-D real PTY: Fotones de 6 MV. Dos haces opuestas con direcciones de %° y 270°, respectivame de los haces [4 em x 35 em (ambos). ‘Tamano Radiografias de simulacién. Radiografia semanal de veriticacisn, DDosimetra in vive de dosis ala entrada y de dosis en los testiculos en cada fraccion, PIV: 1. Contrado en el PTV (Punto de Referencia ICRU). 2. Maximo y minimo,