COLOMBIANA DE SALUD S.A.

MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 1 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

GUÍA DE MANEJO PARA

HIPOTIROIDISMO

FEBRERO 2009

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 2 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

GUÍA DE MANEJO PARA HIPOTIROIDISMO

DEFINICIÓN

El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas

causas y produce como estado final una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas. (1)
Su prevalencia en Colombia es del 2% en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres
adultos.

CONTEXTO CLÍNICO

Internacionalmente la clasificación adoptada para enfermedad tiroidea es la siguiente.

(1,5,8,9):

• Clasificación:

1. Hipotiroidismo primario: Es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-

3 % de la población general. Representa el 95% de todos los casos de
hipotiroidismo. Se debe a una afectación primaria de la glándula tiroidea.
2. Hipotiroidismo subclínico: Es un estado, por lo general asintomático, donde se
encuentran concentraciones séricas de T4 libre dentro de los límites normales,
con una TSH (Hormona estimulante de la tiroides) ligeramente elevadas. Es mas
frecuente en mujeres con una prevalencia en éstas de 7.5- 8%, mientras que en
hombres la prevalencia es 2.8- 4.4%. En EEUU la prevalencia en mujeres
mayores a 60 años se ha encontrado cerca al 20% (12).
3. Hipotiroidismo secundario: Representan el 5% restante de las causas. Se debe a
una alteración hipofisaria.
4. Hipotiroidismo terciario: Se debe a una alteración hipotalámica. Nos podemos
referir a él en conjunto como hipotiroidismo central.
5. Hipotiroidismo congénito: Es un hipotiroidismo primario, entre sus causas esta la
agenesia o disgenesia tiroidea y la deficiencia endémica de yodo y se presenta
con una frecuencia de 1 por cada 4000 nacimientos.

• Factores de Riesgo:

Los factores de riesgo que se han descrito para el desarrollo de hipotiroidismo son
antecedentes familiares de enfermedad autoinmune, pacientes bajo tratamiento con
radioterapia de cabeza y cuello y cáncer de tiroides. Los medicamentos que se han
asociado con Hipotiroidismo son metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio, interferón
alfa, estavudine y talidomida (13).

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 3 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

Los pacientes con hipotiroidismo también incrementan su riesgo a ciertas patologías

como vitíligo, atrofia gástrica, anemia perniciosa, esclerosis sistémica y síndrome de
Sjogren. (14)

En la tabla 1 se muestran los valores de TSH, T4 libre y su categoría correspondiente

(5,9):

*TSH (Hormona estimulante de la tiroides)

PROCESO DE ATENCIÓN

Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes
actividades por parte del médico puerta de entrada:

• Actividades de Prevención
− Tamizaje:

A todo recién nacido realizar TSH (muestra de sangre de cordón), esta muestra
debe ser tomada en la institución donde es atendido el parto.

Solicitar TSH en pacientes con factores de riesgo.

En población adulta sana no hay una fuerte evidencia que recomiende su
tamizaje (2).

• Atención médico puerta de entrada

• Diagnóstico
El nivel de TSH es el test más sensible para el diagnostico de hipotiroidismo. Los
niveles normales de esta prueba varían con la edad, método utilizado y población
estudiada, lo que hace necesario disponer de valores de referencia propios, de cada
laboratorio, en diferentes edades y de la población misma. Debe tenerse en cuenta la
amplia variabilidad individual y poblacional de la TSH. Si existen modificaciones en sus
niveles de acuerdo a la hora del día, progresión de la enfermedad, cambios en la dieta y
No de Revisión Fecha Elaboró Revisó
00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 4 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

estilos de vida, variación en estaciones y ciertos factores, como cumplimiento de terapia

formulada, forma de almacenamiento de los medicamentos y lotes de fármacos viejos.
(15)

Para el diagnostico de hipotiroidismo se debe tener en cuenta el valor de la TSH y la

presencia de síntomas típicos de la enfermedad (índice de Billewicz).

Índice de Billewicz (11): Es un índice clínico para usar cuando se sospecha

hipotiroidismo, realizado por Billewicz y Col. En la población original donde se realizó el
estudio la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 50%. No se conoce su utilidad
en personas mayores.

Interpretación: Puntaje de 30 o menos se considera eutiroideo y puntaje de más

de 30 se considera sospecha de hipotiroidismo.

1. Historia Clínica

Se debe realizar historia clínica completa especialmente indagando sobre factores de

riesgo para enfermedad tiroidea.
2. Examen Físico

El examen físico debe ser completo, buscando los siguientes hallazgos: (10,11):

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 5 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

3. Paraclínicos

El examen inicial en paciente con sospecha de hipotiroidismo es la TSH. Se debe

solicitar en pacientes con: índice de Billewicz mayor a 30, pacientes con factores
de riesgo, índice de Billewicz menor a 30 pero con persistencia de síntomas por
más de tres meses.

El T4 libre se solicitara únicamente en aquellos casos donde es necesario
diferenciar entre el hipotiroidismo subclínico y el clínico y para confirmar si se
trata de un hipotiroidismo primario o secundario.

El T3 no tiene utilidad clínica en el proceso diagnóstico.

Los exámenes que estudian la etiología como la gammagrafía o ecografía tiroidea, nivel
sérico de tiroglobulina, cuantificación del titulo de anticuerpos, yoduria, y test dinámicos
(captación de I123), se deben solicitar en casos especiales y será el especialista quien
los solicite.

El flujograma anexo señala la forma de diagnosticar los pacientes que partiendo de

unos factores de riesgo y de una clasificación clínica permiten utilizar las diferentes
pruebas diagnósticas aumentando la probabilidad de un diagnostico adecuado.

4. Tratamiento

Tratamiento farmacológico:
Se iniciara tratamiento farmacológico en los siguientes casos (9):

• Niveles de TSH mayores de 10mU/L.

• Presencia de bocio.
• Presencia de síntomas inespecíficos y persistentes: (depresión, estreñimiento,
cansancio,)
El medicamento de elección es la levotiroxina y se iniciará de acuerdo a las siguientes
dosis:

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 6 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

En adulto Mayor iniciar con 25 mcg día con incremento gradual. Reforzar continuidad
del mismo laboratorio farmacéutico.

5. Control y Seguimiento

Debe establecerse un seguimiento especial para ciertos grupos de pacientes en

condiciones tales como embarazo, osteoporosis, niños, enfermedad cardiovascular,
cáncer de tiroides y pacientes ancianos. Los eventos adversos descritos relacionados
con un efecto aumentado al inicio de levotiroxina son: tirotoxicosis, osteoporosis,
taquiarritmias, síndrome de Schmidth, síntomas simpaticomiméticos, caída del cabello y
exacerbación de una isquemia miocárdica. Finalmente una complicación de terapia
subóptima puede favorecer la elevación de niveles de LDL y triglicéridos, aportando al
desarrollo de ateroesclerosis, además puede inducir la aparición de cambios
neurosiquiatricos, múltiples trastornos fetales e incremento de la morbilidad materna.
Finalmente puede favorecer la aparición de mixedema especialmente en pacientes
ancianos. (16,18)

Según el resultado de TSH:

<0.27: Solicitar nuevo TSH y control con medicina interna o medicina familiar.

0.27 a 4.2: Reevaluar diagnostico
No de Revisión Fecha Elaboró Revisó
00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 7 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

> 4.2 a 10: Solicitar nuevo TSH y T4 libre en 4 semanas, si la TSH es normal y la
T4 libre baja enviar a Medicina Interna o Medicina Familiar, si el valor de la TSH
esta entre 4.2 y 10 se decidirá manejo de acuerdo a la presencia o no de
síntomas. (ver flujograma).

> 10: Se inicia tratamiento farmacológico, y se controlara en 8 semanas,
haciendo los ajustes pertinentes para llevar el paciente a control.

Al Iniciar manejo farmacológico: solicitar TSH cada 8 semanas, si no se logra el rango

normal reajustar la dosis (incremento de la dosis: 25 mcg) y continuar seguimiento cada
8 semanas hasta lograr el control.

Rango de Control

• TSH entre: 0.27 - 4.2, En el paciente controlado el valor de TSH debe estar en
estos rangos y no presentar síntomas (3).

Levotiroxina. (Categoría: FARMACOVIGILANCIA ACTIVA)

Los estudios relacionados con el manejo de hipotiroidismo han señalado como se

realiza una excesiva o deficiente terapia al 14% al 27 % de los pacientes. Este
inadecuado manejo es el resultado no solamente del medicamento si no de una serie
de eventos que parten desde la fabricación del producto y finalizan en su uso.

La levotiroxina es la terapia actual indicada de manejo para el hipotiroidismo. Es un

medicamento catalogado con un estrecho margen entre su dosis efectiva y la dosis que
provoca efectos indeseables, esto determina que luego de su formulación se debe estar
muy atento a la aparición de posibles efectos adversos relacionados con su uso. Se
entiende por Equivalente Terapéutico un fármaco de diferente estructura química del
original, pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos
similar cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes. La agencia
estadounidense para la regulación de los medicamentos (FDA) no reconoce como
bioequivalentes ni intercambiables los distintos preparados existentes en el mercado
de levotiroxina.

La TSH es el mecanismo mas adecuado para definir una adecuada respuesta al

tratamiento. Es conveniente en estos pacientes antes de atribuir una falla terapéutica o
un evento adverso relacionado con el medicamento, realizar un seguimiento adecuado
acompañado de un examen clínico y una anamnesis de factores que puedan estar
afectando su efecto como: requerimientos incrementados durante el embarazo y
durante la postmenopasia con el inicio de la terapia de reemplazo hormonal, dosis
suboptimas o inadecuadas, incumplimiento de la formulación, errores en la
dispensación y otros factores que afecten la absorción del medicamento tales como
síndromes de mala absorción que son relativamente frecuentes en personas mayores
No de Revisión Fecha Elaboró Revisó
00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 8 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

de edad, consumo del medicamento con comidas, dieta con fibra, uso de otros
medicamentos tales como colestiramina, sales de Hierro, sucralfate y antiácidos que
contiene hidróxido de aluminio.

Es conveniente tener en cuenta las interacciones de la levotiroxina con medicamentos

como Carbamacepina, Fenobarbital, fenitoina, Rifampicina, que en ocasiones determina
aumentar la dosis de levotiroxina. El metabolismo compartido de la levotiroxina con
otros medicamentos como a terapia antidiabética o a insulina, uso concomitante con
antidepresivos como amitriptilina o sertralina, warfarina y digoxina colocan en riesgo a
los pacientes que los consumen simultáneamente y se requiere de ajuste de dosis.
(16,17, 18)

1. Criterios de Remisión a Especialista (medicina interna o medicina familiar):

• Menores de 18 años con diagnostico de hipotiroidismo.

• No respuesta a tratamiento (Cifra de TSH elevada pese a ajuste gradual del
tratamiento por 1 año).
• Embarazo.
• Bocio o Nódulo Tiroideo.
• Hipotiroidismo secundario o terciario.
• Duda diagnostica por parte del Medico General (TSH limítrofe en 2 tomas
espaciadas por 8 semanas y escala de Billewicz ≥ 30).
• Hipertiroidismo.
• TSH > 4.2 a 10. Solicitar nuevo TSH y T4 libre en 4 semanas, si la TSH es
normal y la T4 libre baja enviar a Medicina Interna o Medicina Familiar.

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 9 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 10 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación
 COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUÍA DE MANEJO PARA Página 11 de 11 CDS GDM 2.1.2.1 F13
HIPOTIROIDISMO
Revisión 00 Febrero 2009

Bibliografía

1. American Family Physician, Treatment of Hypothyroidism, November 15 de 2001.

2. U.S. Preventive Services Task Force, screening for thyiroid disease, january
2004
3. American Family Physician, Subclinical Thyroid Disease, October 15 de 2005.
4. American Family Physician, Thyroiditis: Differential Diagnosis and Management,
February 15 de 2000.
5. Asociación Colombiana de Endocrinología. Consenso Colombiano para el
Diagnostico y Manejo de las Enfermedades Tiroideas. Octubre de 1.998.
6. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Problemas Tiroideos. Editorial Médica
Panamericana. 2001
7. New England Journal of Medicine, Sub clinical Hypothyroidism. Vol. 345, No 4,
2001.
8. www.fisterra.com, Hipotiroidismo 30/06/2004 - Guías Clínicas 2004.
9. www.fisterra.com, Hipotiroidismo Subclínico 25/06/2003 - Guías Clínicas 2003.
10. Guía EPS Sanitas. Hipotiroidismo.
11. Trastornos tiroideos, PROFAM, Argentina 2000.
12. Garber.Managing the Challenges of Hypothyroidism. Supplement to The Journal
of Family Practice. 2006 June S1-8
13. Hypothyroidism Caroline G P Roberts, Paul W LadensonLancet 2004; 363: 793–
803) (American association of clinical endocrinologists medical guidelines for
clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and
hypothyroidism.AACE thyroid task force. Endocr pract. 2002;8:457- 469)
14. Hypothyroidism Caroline G P Roberts, Paul W LadensonLancet 2004; 363: 793–
803),
15. Lionberger R.Use of TSH for Bioequivalence.Office of Generic Drugs.FDA 2005
16. Hypothyroidism Caroline G P Roberts, Paul W LadensonLancet 2004; 363: 793–
803), 17American association of clinical endocrinologists medical guidelines for
clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and
hypothyroidism.AACE thyroid task force. Endocr pract. 2002;8:457- 469)
17. OPPENHEIMER, BRAVERMAN and cols.Thyroid Hormone Treatment: When
and What? Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism1995 Vol. 80, No.
10) (FDA.SYNTHROID®levothyroxine sodium tablets, USP. Abbott laboratories.
August, 2005)

No de Revisión Fecha Elaboró Revisó

00 Febrero 2009 Coordinación Médica Dirección Prestación