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GUIA DE APRENDIZAJE

MANUAL DE FACTURACION HOSPITALARIA

El proceso de Admisión como tal, determina la entrada del paciente a la

institución, en él se solicitan todos los datos necesarios para realizar la
liquidación automática y en el caso de contar con el módulo de
Afiliaciones el sistema realiza la su comprobación de derechos.

En el proceso de facturación se consolidan los soportes clínicos, valores,

cantidades, códigos y servicios prestados en atenciones en salud a los
usuarios, aquí se genera la factura y los RIPS, de acuerdo con lo
dispuesto en la Resolución No. 3374 de 2000 emanada del Ministerio de
Salud y demás normas vigentes.

De acuerdo con lo anterior y por norma legal toda E.S.E. Hospital, debe
facturar y por para ello se hace necesario organizar y estructurar
dependencias de Facturación adecuadas que les permitan registrar y
liquidar los servicios de salud prestados a todos los usuarios y generar
un documento soporte para el cobro y recaudo posterior.

Resulta evidente que de la misma manera como la institución es

responsable directa de las acciones de prestación del servicio asistencial
de atención en salud y de la asignación de los recursos, la institución
debe también responsabilizarse de la ejecución directa y personal del
control de los mismos mediante la realización de la facturación y de las
actividades de salud realizadas, como parte integral que son de la
realización del proceso, dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud actual, en el cual todas las entidades de salud deben ser
independientes, autónomas, sostenerse y crecer a partir de la venta de
servicios de salud, debiendo igualmente velar porque el producto de esa
facturación generada se recaude para poder funcionar, habiéndose
pasado del paradigma del subsidio a la oferta al del subsidio a la
demanda, como fuente de recurso para conseguir los recursos
suficientes que permitan el desarrollo y cumplimiento de lo
presupuestado.

Así las cosas, corresponde a la Gerencia de la ESE Hospital, velar porque

se dé en beneficio prioritario para la institución, el buen funcionamiento
de todo el proceso de Admisión, Facturación y cartera; el método que

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emplee en el marco de la legislación y normatividad vigente,

corresponde a su fuero y es de su responsabilidad.

En este contexto, se busca contratar la ejecución de un proceso, al que

se llamará “Proceso Integral de Admisión, Facturación y Cartera”, con el
cual se pretende lograr una facturación del 100% de las actividades
asistenciales, disminución de glosas a un porcentaje mínimo,
disminución en los costos operacionales, mejoramiento en los sistemas
de información, desarrollo en forma eficiente y eficaz de la radicación
oportuna de las facturas a los diferentes compradores de servicios de
salud, el proceso será asumido en su totalidad por el contratista, quien
lo dirigirá desde el inicio, comenzando desde la planeación y el diseño,
la dirección, ejecución, vigilancia y control, seguimiento, evaluación y
mejoramiento permanente del proceso; asumirá la responsabilidad de
su éxito ó fracaso; velará directamente por la defensa directa de los
recursos de la Institución y la prestación con calidad de los servicios,
trazando indicadores y mejorando todos los procesos, considerando la
Administración que todo el proceso definido en este ámbito, es la
columna vertebral administrativa de la Institución y sin su
funcionamiento armónico y productivo no podrá desarrollarse la ESE con
estabilidad.

El proceso de facturación, por el cual se consolidan soportes clínicos,

valores, cantidades, códigos y servicios prestados en atenciones en
salud a los usuarios de la Entidad, con el fin de generar un registro
escrito e individualizado, del cual se obtiene un producto final
denominado factura, la cual debe ser cien por ciento (100%) cobrable y
a su vez se deben generar los RIPS de acuerdo con lo establecido en la
Resolución No.3374 de 2000, emanada del Ministerio de Salud. En la
Factura se incluye los responsables de los pagos que pueden ser:
Empresas, Estado y/o los Usuarios, esta definición de pagos se realiza
de acuerdo a los planes de Beneficios a los que pertenece cada usuario,
clasificación contemplada en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud (Ley 100 de 1993).
El proceso como tal incluye la facturación de todos los servicios,
generación de los RIPS, facturación de costos de todas las atenciones
hospitalarias y ambulatorias, citas médicas, admisión de pacientes,

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diligenciamiento de historias clínicas, estadística (alto costo, quirófanos,

medicamentos, morbilidad) y demás actividades inherentes a la
prestación del servicio de salud, etc.
La ESE para el desarrollo de todo este proceso cuenta con un software
integrado de facturación denominado Dinámica Gerencial
Hospitalaria, este sistema tiene como característica principal que
integra todos los procesos y áreas de servicios de la Entidad, no solo los
que competen al área de facturación y la prestación de los servicios de
salud, sino que también involucra las áreas financiera, contable, costos,
inventarios, farmacia, centros de producción, etc.

Cada área o módulo de servicios esta discriminado por grupos de

usuarios los cuales están clasificados de acuerdo a la Actividad de la cual
dependen.

El software DINÁMICA GERENCIAL HOSPITALARIA cuenta con 20

módulos integrados y que en su orden son los siguientes:

1. MODULO DE ACTIVOS FIJOS

2. MODULO DE ADMISIONES
3. MODULO DE ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS
4. MODULO DE CARTERA
5. MODULO DE CONSULTA EXTERNA
6. MODULO DE CONTABILIDAD
7. MODULO DE CONTRATOS
8. MODULO DE SALUD
9. MODULO DE INVENTARIOS
10. MODULO DE PAGOS
11. MODULO DE NOMINAS
12. MODULO DE TESORERÍA
13. MODULO DE HOSPITALIZACIÓN
14. MODULO DE PRESUPUESTO
15. MÓDULO DE CAPTURADOR DE RIPS
16. MODULO DE LABORATORIO CLÍNICO
17. MODULO DE INFORMES GERENCIALES

 Los módulos que directamente maneja el grupo de facturación

admisión y caja son los siguientes:

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El módulo de ADMISIONES finalidad de este modulo es lograr

identificar al paciente y el tipo de riesgo por el que será admitido y así
determinar que institución o persona cubrirá los servicios que recibirá.

Además tiene como fin recopilar la información necesaria tanto del

paciente que asiste a la institución por primera vez, como aquellos que
requieren asistencia periódica. Alimenta consulta externa y facturación,
por lo tanto permite capturar información necesaria para el buen
funcionamiento y evitar doble trabajo en dichas áreas. Este módulo
cuenta con las siguientes características:

 Manejo de Historias Clínicas

 Tipo de Régimen
 Asignación camas
 Clase de paciente
 Tipo de riesgo para poder identificar a que entidad se liquida
 Diligencia formatos exigidos por la ley para atención de pacientes
cuyo tipo de riesgo sea accidente de Tránsito, Trabajo o Catástrofe,
como el F.U.R. o FOSYGA.
 Control de documentación para evitar devolución de facturas
 Egresos de pacientes
 Estadísticas: permite generar los informes por Pacientes, Servicios,
Epidemiología, Motivos de Ingreso y/o Egresos, Por tipos de riesgos,
Tipos de Atención, etc.
 Interfaces directas con los módulos de Facturación y Consulta
Externa, Hospitalización y Contratos.

El módulo de CAPTURADOR DE RIPS La principal finalidad de este

módulo es generar los REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD según la Resolución 3374 del 2000. Que permiten
formular políticas de salud, realizar programación de la oferta de
servicios de salud, evaluar cobertura de servicios, validar el pago de
servicios de salud y fomentar la definición de protocolos y estándares de
manejo +clínico.

El módulo de CONSULTA EXTERNA El cual le permite optimizar el

trabajo médico, liberando tiempo y agilizando actividades. Las cuales
son manejadas por este módulo; cuenta con las siguientes
características:

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 Asignación de consultorios y de la organización del programa de

trabajo de los médicos especialistas.
 Administración del proceso, considerado cancelaciones,
reasignaciones.
 Establecer controles de acuerdo a verificación de derechos y lo
registrado en el módulo de Gestión de la ejecución y contratación.
 Manejo de citas grupales
 Gestión de la oportunidad de citas (Consultas externas)
 Manejo de órdenes de servicio.
 Manejo de remisiones.
 Registro de la actividad de prestación del servicio.
 Generación de los registros prestación de servicios de salud (RIP`s)
 Manejo de servicios capitados y actividad.
 Directorio Médico.
 Control Citas Médicas.
 Tabla de diagnósticos o enfermedades, tabla de exámenes y drogas;
completamente configurables por el Usuario
 Asignación y disponibilidad por consultorio, médico, especialidad y
horario
 Consultas por fecha de asistencia por paciente y médico que atendió.
 Estadísticas de citas canceladas o no asistidas, diagnósticos,
medicamentos, exámenes, médicos, barrios, edad, ciudades,
empresas, etc.
 Remisiones de Pacientes
 Incapacidades de pacientes.

El módulo de HOSPITALIZACIÓN, el cual le permite controlar la

asignación de camas a los pacientes que han ingresado por
hospitalización, como también generar informes estadísticos para toma
de decisiones; cuenta con las siguientes características:

 Conocer el estado actual de las camas en que están hospitalizados los

pacientes.
 Conocer cuáles son los usuarios más frecuente, de acuerdo a la EPS
que pertenecen.
 Tener la información disponible de la situación de las camas. Ya sea
que estén ocupadas o desocupadas.

El módulo de INFORMES GERENCIALES La principal finalidad de este

modulo es lograr identificar al paciente y el tipo de riesgo por el que
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será admitido y así determinar que institución o persona cubrirá los

servicios que recibirá.

Además tiene como fin recopilar la información necesaria tanto del

paciente que asiste a la institución por primera vez, como aquellos que
necesitan asistencia. Alimenta consulta externa y facturación, por lo
tanto permite capturar información necesaria para el buen
funcionamiento y evitar doble trabajo en dichas áreas. Este módulo
cuenta con las siguientes características:

 Manejo de Historias Clínicas

 Tipo de Asistencia
 Programación y asignación de habitaciones y camas
 Programación y asignación de recursos
 Clase de paciente
 Tipo de riesgo para poder identificar a que entidad se liquida
 Diligencia formatos exigidos por la ley para atención de pacientes
cuyo tipo de riesgo sea accidente de Tránsito, Trabajo o Catástrofe,
como el F.U.R. o FOSYGA.
 Control de documentación para evitar devolución de facturas
 Egresos de pacientes
 Estadísticas: permite generar los informes por Pacientes, Servicios,
Epidemiología, Motivos de Ingreso y/o Egresos, Por tipos de riesgos,
Tipos de Atención, etc.
 Interfaces directas con los módulos de Facturación y Consulta
Externa.
 Generador de reportes.
 Organización de archivos.
 Ordenamiento de archivos.
 Configuración del sistema.
 Copias de seguridad de datos.
 Restauración de datos.
 Traslado de los NIT de terceros y/o códigos.
 Grupos, usuarios, autorizaciones, desbloqueos.
 Autorización de facturación.
 Auditorias.
 Actividades económicas.
 Departamentos.
 Municipios.

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 Empresas.

El módulo de SALUD El cual le permite liquidar los servicios de Salud

prestados de acuerdo a la opción escogida (ISS, SOAT o CUPS,
PARTICULARES). Este proceso se realiza para los pacientes y las
E.A.P.B. Adicionalmente permite:

 Generar Cuentas de Cobro a las Entidades Prestadoras de Salud

 Liquidar las facturas por los servicios prestados cuando se presentan
accidentes de tránsito. Estas facturas se generan para la
aseguradora, el FOSYGA, la E.A.P.B y el paciente.
 Facilitar la labor de Auditoria evitando la devolución de las facturas
por parte de la E.A.P.B.
 Contar con información actualizada sobre los servicios prestados a un
paciente y a los compromisos adquiridos con la E.A.P.B por este
concepto.
 Liquidación a la E.A.P.B., por servicios a los pacientes o por
Capitación.
 Información de estadísticos en donde se muestran los valores
facturados a las E.A.P.B. y a los pacientes.
 Contar con la posibilidad de modificar las tarifas de los productos.
 Poder generar archivos planos de la resolución 3374 del Ministerio de
Salud y Seguridad Social.

ADMISIONES URGENCIAS Y HOSPITALIZACION: Se utiliza para el

ingreso de pacientes en el ámbito de urgencias y hospitalización y para
el ingreso de pacientes de otras unidades funcionales, en este proceso
se identifica plenamente el paciente con los datos demográficos y los
datos exigidos por la normatividad vigente. Según estos datos se
relaciona su ingreso con un determinado responsable del pago y un
manual de tarifas. Dentro la hospitalización, se registra el ingreso del
paciente, se identifica el médico que realiza la hospitalización, se conoce
la cama asignada al paciente, diagnostico del paciente, egresos del
paciente y el estado del mismo a la salida.

GENERACION DE RIPS. Permite la creación de archivos de usuarios,

de consultas, procedimientos, hospitalización, urgencias, recién nacidos,
medicamentos, etc.

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AUTORIZACIONES: Comprende la ejecución de las autorizaciones que

deben tramitarse ante las diferentes EPS a las cuales la ESE presta sus
servicios, bien sea bajo la modalidad de contrato o por el requerimiento
de la atención de urgencias, basados en los lineamientos establecidos en
el Decreto 4747 de 2007 y Resolución 3047 de 2008

CUBRIMIENTOS MINIMOS Y ACTIVIDADES DE FACTURACIÓN

 URGENCIAS (ADMISIÓN ADULTOS): Cubrimiento 24 horas de

Lunes a Domingo. (REALIZA ADMISIONES, SOLICITUD DE
SERVICIOS A LA E.A.P.B, LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS A PACIENTES
RECAUDA DINERO Y SE DA EGRESOS A LOS USUARIOS
AMBULATORIOS EMITE PAGARES GRABAN RIPS DE CONSULTA EN
DGH)
 URGENCIAS (ADMISIÓN Y FACTURACION PEDIATRÍA):
Cubrimiento 24 horas de Lunes a Domingo. (REALIZA ADMISIONES,
SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, LIQUIDACIÓN DE
SERVICIOS A PACIENTES RECAUDA DINERO Y SE DA EGRESOS A
LOS USUARIOS AMBULATORIOS EMITE PAGARES GRABAN RIPS DE
CONSULTA EN DGH)
 LABORATORIO CLÍNICO Y BANCO DE SANGRE: Cubrimiento 8
horas de Lunes a Domingo y disponibilidad según necesidad del
servicio. (REALIZA SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B,
LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS A PACIENTES CARGA
PROCEDIMIENTOS EN EL SISTEMA Y DIGITA SERVICIOS).
 CENTRAL DE ADMISIÓN: cubrimiento de 24 horas Lunes a
Domingo. (REALIZA ADMISIONES, SOLICITUD DE SERVICIOS A LA
E.A.P.B, DEFINICION DE LINEAS DE PAGO POR USUARIO,
ELABORACION Y ACTUALIZACION DIARIA DE CENSO POR AREA DE
SERVICIO REALIZA COTIZACIÓN DE DEPÓSITOS LIQUIDACIÓN DE
QUIRÚRGICOS AMBULATORIOS LIQUIDA CUENTAS DE
HOSPITALIZADOS CARGA SERVICIOS AL SISTEMA Y DA SALIDAS A
USUARIOS ABRE INGRESOS A MATERNAS PRIORITARIAS Y CENSO
DIARIO EN UCI Y NEONATOS GENERA RIPS EN EL SISTEMA POR
CADA EGRESO)
 QUIRÓFANOS: cubrimiento 24 horas Lunes a Domingo. (SOLICITUD
DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, REALIZA LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS
A PACIENTES CARGA PROCEDIMIENTOS EN EL SISTEMA Y DIGITA
SERVICIOS ABRE INGRESOS A MATERNAS PRIORITARIAS GENERA
RIPS EN EL SISTEMA POR CADA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
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REALIZADO)
 FACTURACIÓN URGENCIAS ADULTOS : cubrimiento 24 horas de
Lunes a Domingo (SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, REALIZA
LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS A PACIENTES RECAUDA DINERO
LIQUIDA CUENTAS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN URGENCIAS
Y DA EGRESOS A LOS USUARIOS HOSPITALIZADOS GENERA RIPS
EN EL SISTEMA POR CADA EGRESO)
 FARMACIA URGENCIAS: cubrimiento 24 horas de Lunes a
Domingo. (REALIZA LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS A PACIENTES
CARGA PROCEDIMIENTOS EN EL SISTEMA DIGITA SERVICIOS Y
REALIZA CENSO DIARIO DE URGENCIAS)

 FACTURACIÓN EN PISOS:

UCI ADULTOS Y NEONATAL. cubrimiento de 8 horas y

disponibilidad según las necesidades del servicio. Lunes a
domingo. (SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, REALIZA
LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS A PACIENTES UCI ELABORA
PRECUENTAS, LIQUIDA CUENTAS DE HOSPITALIZADOS CARGA
SERVICIOS AL SISTEMA DA SALIDAS A USUARIOS Y REALIZA
CENSO DIARIO DE PACIENTES GENERA RIPS EN EL SISTEMA
POR CADA EGRESO)

SEGUNDO PISO: cubrimiento 8 horas día de Lunes a domingo.

(SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, REALIZA LIQUIDACIÓN
DE SERVICIOS A PACIENTES UCI ELABORA PRECUENTAS,
LIQUIDA CUENTAS DE HOSPITALIZADOS CARGA SERVICIOS AL
SISTEMA DA SALIDAS A USUARIOS Y REALIZA CENSO DIARIO
DE PACIENTES GENERA RIPS EN EL SISTEMA POR CADA
EGRESO)

TERCER PISO: cubrimiento 8 horas día de Lunes a domingo.

(SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, REALIZA LIQUIDACIÓN
DE SERVICIOS A PACIENTES ELABORA PRECUENTAS, LIQUIDA
CUENTAS DE HOSPITALIZADOS CARGA SERVICIOS AL SISTEMA
DA SALIDAS A USUARIOS Y REALIZA CENSO DIARIO DE
PACIENTES EN PISO GENERA RIPS EN EL SISTEMA POR CADA
EGRESO)

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CUARTO PISO: cubrimiento 8 horas día de Lunes a

domingo. (SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, REALIZA
LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS A PACIENTES ELABORA
PRECUENTAS, LIQUIDA CUENTAS DE HOSPITALIZADOS CARGA
SERVICIOS AL SISTEMA DA SALIDAS A USUARIOS Y REALIZA
CENSO DIARIO DE PACIENTES EN PISO GENERA RIPS EN EL
SISTEMA POR CADA EGRESO).

QUINTO PISO: cubrimiento 8 horas día de Lunes a domingo.

(SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, REALIZA LIQUIDACIÓN
DE SERVICIOS A PACIENTES ELABORA PRECUENTAS, LIQUIDA
CUENTAS DE HOSPITALIZADOS CARGA SERVICIOS AL SISTEMA
DA SALIDAS A USUARIOS Y REALIZA CENSO DIARIO DE
PACIENTES EN PISO GENERA RIPS EN EL SISTEMA POR CADA
EGRESO).
 FACTURACION PRINCIPAL, SOAT, AVISOS Y
AUTORIZACIONES: Se deberá dar cubrimiento para realizar
atención al usuario, fotocopiado, revisión de cuentas, labores propias
de facturación de cuentas SOAT (Revisión de cuentas a SOAT
verificación de topes por pólizas, autorización de servicios a usuarios
con excedentes de SOAT, elaboración de formatos) y cubrir ocho
puntos de red instalados en el área de Lunes a Sábado 8 horas día,
generar mes a mes los archivos planos de RIPS del total de la
facturación generada, así como generación y notificación a las
distintas administradoras de planes de beneficios de los
correspondientes avisos de afiliado atendido, solicitud de
autorizaciones de servicios y archivo para soportación de las facturas
de cobro.

 FARMACIA PRINCIPAL cubrimiento de 8 horas de Lunes a

domingo. (REALIZA CARGUE DE MEDICAMENTOS A LOS USUARIOS
HOSPITALIZADOS EN EL SISTEMA, FACTURA MEDICACIÓN A
USUARIOS AMBULATORIOS DE PROGRAMAS ESPECIALES)

 CONSULTA EXTERNA: cubrimiento 8 horas día de Lunes a domingo

y disponibilidad según requerimiento del servicio. (REALIZA
INGRESOS, SOLICITUD DE SERVICIOS A LA E.A.P.B, CITAS PARA
CONSULTAS ESPECIALIZADAS Y APOYO DIAGNOSTICO
ESPECIALIZADO, FACTURA PROCEDIMIENTOS Y COBRA SERVICIOS,

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GRABAN RIPS DE CONSULTA EN DGH).

 COORDINACIÓN DE FACTURACIÓN: Responsable de dirigir el

desarrollo de todo el proceso.

 RECAUDO DE DINEROS: Para cubrir el recaudo en las diferentes

cajas que incluye dominicales festivos y nocturnos para realizar los
arqueos en las cajas de la entidad mínimo cuatro recaudos diarios.

 PLAN DE CONTINGENCIA: Como actividad básica, la empresa debe

diseñar un plan de contingencia que comprenda implementación de
procesos manuales a instaurar; proceso y procedimientos para
ingresar al sistema la información una vez se haya instaurado el
sistema DGH en caso de haberse presentado caídas o fallas en el
mismo; tipo de soporte en sistemas a ofrecer en los siguientes casos:
Cuando se presenten fallas técnicas en el sistema y cuando se
presenten fallas de hardware y equipos.

 AUDITORIA CONCURRENTE: Verificar los servicios que se están

prestando en el momento que el usuario de la respectiva EPS-S;
EPS-C; ENTE TERRITORIAL, ACCIDENTE DE TRANSITO (SOAT), ECAP
(ENFERMEDAD CATASTROFICA) ARP (accidente de trabajo)
Particulares que se ingresen a la institución (urgencias –
hospitalización) en términos de calidad, pertinencia medica y
racionalidad técnico científica. Actividades a desarrollar: Buscar y
revisar en el área de admisión el censo de hospitalización de los
usuarios en los diferentes servicios. Identificación formal en el
Servicio asignado ante los médicos tratante y/o ínter consultantes
del servicio asignado. Verificar el censo hospitalario contra lo
encontrado físicamente en el servicio asignado. Identificar cada
usuario y a seguridad social a que pertenecen, si el diagnósticos es
POS-S, NO POS-S., POS-C, ECAP, SOAT, ARP, Particular, Secretaria
de Salud de otros Departamentos y dar las orientaciones y/o
consideraciones de las alternativas a seguir; Solicitar en el servicio
asignado la Historia Clínica de los diferentes usuarios y realizar el
análisis de pertinencia. Realizar la Visita al usuario para buscar
información sobre: calidad de la atención por parte del médico y
paramédicos. Dialogar con el médico tratante y paramédico para
realizar las orientaciones administrativas, realizar las aclaraciones de

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pertinencia medica según normatividad vigente con su respectiva

corrección. Realizar sugerencias aclaratorias al equipo de trabajo
asistencial para que los requisitos clínicos estén suficientemente
justificados al ser consignados en la historia clínica y se convierta en
herramientas para la facturación. Diligenciar el acta de auditoría
clínica concurrente con los servicios que deben ser facturados al
usuario. Realizar auditoria clínica a la prefactura y a la facturación.

AUDITORIA DE FACTURACIÓN: Verificar la facturación definitiva de

los servicios prestados a los usuarios tanto asistencial como
administrativamente, teniendo en cuenta los contratos de prestación de
servicios y/o convenios establecidos entre las siguientes instituciones
EPS-S; EPS-C; ENTE TERRITORIAL, ACCIDENTE DE TRANSITO (SOAT),
ECAP (ENFERMEDAD CATASTROFICA) ARP (accidente de trabajo)
Particulares, en los diferentes servicios de esta institución (Urgencias –
Hospitalización, Cirugía, UCI adultos –Neonatos, Cuidados intermedios,
Ambulatorios), en términos de calidad, pertinencia medica y racionalidad
técnico científica y realizar conciliaciones de las objeciones efectuadas
por las entidades anteriormente enunciadas al HRPL. Actividades a
desarrollar: Determinar que la atención dada al usuario a que plan de
beneficios pertenece. Identificarle al facturador si el servicio prestado
amerita realizar distribución de la factura. Revisar que la factura se
encuentre soportada (lo facturado coincida con los servicios
efectivamente prestado). En hospitalización verificar que la historia
clínica la estancia corresponda a un manejo oportuno, adecuado y
pertinente, teniendo en cuenta la patología del usuario. Verificar en las
historias clínicas la utilización racional y pertinente de las ayudas
diagnosticas y los resultados de las mismas deben estar soportados en
la epicrisis. Realizar según soportes de los registros clínicos la utilización
y nacionalización de los insumos hospitalarios de acuerdo a las órdenes
medicas del usuario. Establecer los mecanismos para obtener una
optima utilización de los medicamentos, dosis y vía de administración al
igual los medicamentos ordenados por el médico tratante se encuentren
en el POS o NO POS, teniendo en cuenta que lo NO POS tenga el acta de
comité técnico científico diligenciada al 100% por el galeno ordenante y
realizar un especial cuidado con la revisión de la Hoja de Administración
de Medicamentos. Revisar que los usuarios con hospitalización
quirúrgica tengan el informe de descripción quirúrgica, teniendo en
cuenta que este debe estar soportado con el resultado cuando se
soliciten estudios histopatológicos. Verificar en la atención de urgencia
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según clasificación de Tríage para determinar la oportunidad del servicio

prestado. Determinar si el servicio prestado y cobrados no pertinentes
por oportunidad y/o evento adverso serán conciliados y cobrados al
profesional responsable y/o administrativa al cierre de la auditoria. Las
objeciones encontradas por pertinencia médica en los servicios
facturados serán relacionadas y enviadas al área administrativa para
que se encarguen del cobro. Realizar las conciliaciones y actas de las
objeciones o glosas hechas por instituciones EPS-S; EPS-C; ENTE
TERRITORIAL, ACCIDENTE DE TRANSITO (SOAT), ECAP (ENFERMEDAD
CATASTROFICA) ARP (accidente de trabajo) Particulares teniendo en
cuenta los términos de la ley establecidos por la normatividad vigente.
Entregar al representante legal de la institución las actas de conciliación
para su firma y trámite administrativo. Relacionar y avalar con su firma
las facturas revisadas para su entrega.

 CONTESTACIÓN DE GLOSAS: Auditoría de Cuentas en Contestación

de Glosas y Conciliación de Glosas Ratificadas correspondientes a la
Facturación, de conformidad como lo establecido en la Ley 1122 de
2007, especialmente lo reglamentado en el Decreto 4747 de 2007,
Auditar la facturación de los servicios de salud contratados. Realizar
la auditoría de cuentas médicas de acuerdo al procedimiento
establecido para ello según el Sistema de Gestión de la Calidad y la
normatividad vigente establecida. Conocer la contratación y sus
anexos para una mejor prestación del servicio. Ejecutar labores
profesionales en la auditoria clínica y de cuentas, realizando
verificación y control de las directrices empresariales. Compromiso y
desempeño permanente con los lineamientos del Sistema de Gestión
de la Calidad de la empresa. Responder por la correspondencia y
solicitudes de las IPS referente a la auditoria. Informar sobre las
anomalías presentadas dentro del proceso de resolución de glosas.
Planeación de las actividades de la prestación del servicio de auditoría
asignada. Proponer alternativas que apunten al mejoramiento
continuo del proceso de Auditoria de servicios de salud. Auditoría de
Cuentas en Contestación de Glosas y Conciliación de Glosas
ratificadas.

Adicionalmente el contratista deberá verificar que los servicios

facturados hayan sido efectivamente prestados y recibidos por los
pacientes

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Asesoría al proceso de contratación frente a las diferentes ERPS.

Verificar que el monto de los servicios facturados este acorde con las
tarifas pactadas y/o contratadas

El Proponente se compromete para con la E.S.E. HOSPITAL, a prestar un

servicio de buena calidad, haciendo los ajustes necesarios en el proceso
y el servicio de facturación, trabajando en equipo y organizándolo para
poder brindar al Hospital, la atención de forma oportuna y cumpliendo
con el número promedio mínimo diario de facturas cien por ciento
(100%) cobrables.

Así mismo, deberá demostrar que posee experiencia en la ejecución de

esta clase de procesos, lo cual acreditará allegando las certificaciones
correspondientes.

La Ley 100 de 1993 establece un nuevo sistema de salud basado en el concepto

de la competencia regulada. La ley plantea un sistema de salud unificado con dos
Regímenes: el Contributivo EPS y el Subsidiado EPS-S. El primero sirve la
población que trabaja en el sector formal y la población en general con capacidad
de pagar por su propio seguro de salud. El régimen subsidiado afilia a los pobres
que no tienen capacidad para comprar un seguro de salud y que carecen de un
empleo formal que les afilie al sistema de seguridad social en salud.

Según la ley toda la población del país tiene derecho a acceder a los servicios de
salud y los usuarios mismos cuentan con autonomía en el momento de escoger
una empresa aseguradora. Los dos regímenes están conformados por varios
aseguradores que compiten por la afiliación de la población cubierta. En el caso
del régimen contributivo, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las
responsables de la afiliación. Estas entidades pueden ser públicas, privadas,
mixtas o cooperativas.

Es por este motivo que se elabora un Manual de Facturación para que sirva de
herramienta fundamental en el desarrollo de las diferentes actividades por parte de
los facturadores de cada servicio, el cual lo podrán consultar al momento que
requieran o alguna duda que exista en facturación, se diseña para que sirva para
los servicios de Urgencias, Consulta Externa y Hospitalización en los Régimen
Contributivo EPS, Subsidiado EPS-S y vinculados Sisben.

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GUIA DE APRENDIZAJE

COTIZANTE:

Son las personas que mensualmente pagan o se les descuenta de su salario o

pensión por la afiliación de Salud (EPS). En el caso de los trabajadores
independientes se establece un ingreso mensual base de cotización por sobre el
cual se realizan los aportes mensuales.

BENEFICIARIO:

Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotización, pero está cubierto

por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional en su
condición de miembro de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia
económica de un afiliado cotizante.

CUOTA MODERADORA:

Son aportes económicos que deben pagarse por la prestación de algunos

servicios de salud y que buscan regular su utilización y estimular su buen uso.

COPAGO:

Son aportes en dinero que corresponden a una parte del servicio requerido y que
realizan única y exclusivamente los beneficiarios de las atenciones de carácter
hospitalario.

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