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    MINISTERIO DE EDUCACIÓN

    GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA


    DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN
    UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL - CHOTA

    FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)


    R.M. Nº 0445-2012-ED
    I. RESUMEN DEL PEDIDO:
    FORMATO GRATUITO

    (SELLO MESA DE PARTES)

    II. DEPENDENCIA A QUIEN SE DIRIGE:

    III. DATOS DEL SOLICITANTE:


    PERSONA NATURAL:
    Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

    Cargo Actual y Centro de Trabajo:


    PERSONA JURÍDICA:
    Razón Social:

    D.N.I.: RUC.: C.E.:

    IV. DIRECCIÓN:
    Tipo de Vía: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:
    Nombre de la Vía:
    Nº de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
    Tipo de Zona:
    Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:

    Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Caserio:

    Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):


    Nombre de la Zona:
    Referencia:

    Departamento: Provincia: Distrito: Lugar:


    Autoriza se me Notifique:
    Teléfono: Correo Electrónico:

    V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

    VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

    LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

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