1.

PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL DUELO PATOLÓGICO

La descripción más precisa de lo que constituye una definición de duelo, se

encuentra en la obra de S.Freud (1917) llamada Duelo y melancolía".
Aunque nosotros no compartimos su interpretación del duelo, si creemos que su
descripción clínica es muy precisa. Freud, destaca como las características propias
del duelo:

A. Reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente (la

patria, la libertad, el ideal, etc).

B. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía (depresión); excepto en

una característica: en el duelo no está afectado el "amor propio" (autoestima).

C. Conlleva la convicción del sujeto de ser castigado por una culpa cometida por el.

Sin embargo, lo anterior constituiría las características de un duelo normal. El duelo

patológico, además, tendría las siguientes características:

D. Estado de estrés y depresión que persiste tras un año de la pérdida (la mayoría
de las veces referidas a un ser querido). Tras un año de la pérdida el sujeto
manifestaría (Ramsay, 1977):

. Estado de ánimo depresivo.

. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pérdida, o sueños
recurrentes respecto a la persona perdida.
. Reacciones de estrés (insomnio, ansiedad..etc).

2. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO: EL MODELO DE

BOWLBY (1980)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patológico consta de tres grupos

de variables esenciales: (1) Características personales de la persona que sufrió la
perdida, (2) Experiencias infantiles de la persona que sufrió la pérdida y (3)
Procesamiento cognitivo de la pérdida ("Elaboración del duelo"). Con respecto a las
características personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas
vulnerables a desarrollar duelos patológicos: Aquellas que establecen relaciones
afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que
establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros; y
aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia
respecto a los vínculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante la pérdida del
ser querido reaccionan con culpa y autocríticas por el suceso; reacción prolongada
que produciría el duelo patológico. Estas personas desarrollaron en su infancia una
peculiar manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas
experiencias. Así, las personas con un apego ansioso tuvieron experiencias con sus
padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el abandono o suicidio, o bien
con amenazas más sutiles como la retirada de afecto si no cumplían sus exigencias,
o bien le referían lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les hacía
sufrir. En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos,
tuvieron experiencias por parte de sus padres en el sentido de que estos le hacían
sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos reales, o hipocondriacos) o
bien de inducirles la obligación de cuidarlos, o ambos aspectos conjuntamente. Por
último las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e
independencia solieron recibir críticas y castigos por mostrar sus emociones o
necesidades afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente
"reproducirían" relaciones similares (p.e pareja); y reaccionarían a la pérdida con
un intenso sentimiento de culpa.

Sin embargo la conexión entre el hecho de la perdida, las experiencias

infantiles, la predisposición personal, y la respuesta patológica, es vinculada
cognitivamente (ver capítulo 5 de esta obra). Bowlby (1980) defiende que el
sujeto ha desarrollado un disociación cognitiva entre lo que el describe de como
eran las relaciones con la persona perdida y lo que él atribuye como causa de la
pérdida (representado en la memoria episódica). Esta última información a menudo
no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser "inconsciente". La
explicación que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera
"presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presión
introdujo una regla cognitiva que prohibía revisar el funcionamiento real con ellos
(que se reproduce de alguna manera con la persona perdida).

Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulación "cognitivo-

dinámica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patológico como un
estado de estrés postraumático con evitación de estímulos internos y externos que puedan
recordar la pérdida. El sujeto mantendría un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la
persona pérdida y errores cognitivos (maximización de recuerdos negativos y minimización de
recuerdos positivos; visión catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa
por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa
por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura
nº28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.

MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLÓGICO (FIG. 28)

EXPERIENCIAS TEMPRANAS CON LAS---------------------- VULNERABILIDAD

PERSONAL GENERAL/
FIGURAS DE APEGO (1) RELACIONES AFECTIVAS CON EL DIFUNTO DE
TIPO PATOLÓGICO (2)
.Amenazas parentales de abandono o suicidio
.Predisposición al apego ansioso y ambivalente
.Amenazas de retirada de afecto si no se cumplen las exigencias parentales
.Predisposición a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e
independencia
.Predisposición a afirmar compulsivamente
.Quejas parentales de sufrimiento que genera el hijo y el sacrificio por
este .Inducción parental a que el hijo cuide de la enfermedad del
padre/madre o sea responsable de esta
.Ridiculización, castigo, y desaprobación de las muestras de afecto y
peticiones afectivas del hijo

ESQUEMAS COGNITIVOS TÁCITOS (3)

.Disociación entre lo descrito de la relación (idealizada) y la relación real
recordada con dificultad
.Significados referentes a la responsabilidad personal de haber sentido,
realizado, o no haber realizado, ciertas acciones y emociones hacia el
difunto

DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS (4 )

.Minimización de recuerdos negativos, o al contrario, idealización de la
relación (maximización)
.Minimización de recuerdos positivos o negativos
.Culpa
.Visión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto ("trabajo de
 elaboración del duelo")

EVENTO (5) ------------------------------------- CIRCULO INTERACTIVO

RESULTANTE (6)
.Pérdida del difunto
Pensamiento-Afectos-Conductas/Consecuencias

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo la explicación que da Bowlby (1980) a porqué funciona la terapia del

duelo, concluimos 3 objetivos de esta:

1- Facilitar la expresión de sentimientos inhibidos hacia el difunto.

2- Facilitar la expresión de las circunstancias que condujeron a la pérdida y el relato

de las relaciones con el difunto.

3- Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activación cognitiva de

procesamiento de informaciones previamente excluidas.

4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIÓN

En general se emplean los mismos que en la evaluación de la depresión (ver

capítulo 10).

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del

duelo patológico en tres fases:

1ª Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la

pérdida, su reacción a esta, y el papel que cree que desempeñó en la misma
(atribuciones).
2ª Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con
ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos físicos (fotografías y otros
recuerdos) para esta labor.

3ª Una vez que va cediendo la idealización de la relación, se pueden examinar las

situaciones relacionales que produjeron cólera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e
introducir alternativas a su conceptualización (diríamos desde un punto de vista
más reciente: reatribuciones y construcciones alternativas).

En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha

apuntado una serie de técnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboración"
del duelo que apuntamos a continuación.

6. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

6.A. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de

recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones
ansiógenas externas; para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o
"procesarlos" (elaborarlos).

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo

reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.
2- EXPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por ejemplo ordenar una habitación como si el
paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado
de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.
3- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN: Consiste en
verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En
cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función.
4- LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresión de
sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o
menos dramatizada.
5- JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a
menudo conflictivas, respecto a la relación con el difunto, de modo que se puedan
experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede
emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la gestalt.

6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da

a la experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas
ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida
sin el difunto.

1- DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan

eventos catastróficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La
exposición apoya la descatastrofización.

2- REATRIBUCIÓN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa

y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas mas plausibles
(normalmente, atribuciones externas frente a internas).
3- AUTOACEPTACIÓN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocríticas por
haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc)
y se diferencia entre estos y la persona global.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: Ramsay, 1976)

Describe el caso de una mujer de 40 años cuya hija había muerto dos años y
medio antes; después de su muerte, la paciente presentó insomnio con despertar
matutino, irritabilidad y pérdida de peso, problemas que no habían respondido a un
tratamiento intensivo psicofarmacológico. El tratamiento supuso cinco sesiones de
exposición en fantasía, suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones consistían
en que la paciente imaginaba la pérdida de su hija, la manipulación de sus
pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su existencia. A los diez meses
de seguimiento la paciente se encontraba muy mejorada, habiendo ganado peso,
habiendo desaparecido la mayor parte de la pena mórbida, trabajaba a jornada
completa y se había inscrito en diversos clubes, incluso en uno para jóvenes. Hay
que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabajó con la paciente
sus "monólogos interiores" (pensamientos automáticos y significados asociados)
referente a su responsabilidad del evento y expectativas futuras.
 ¿Qué es el duelo?

Puntos clave
El duelo humano se define como una El duelo humano se define
reacción adaptativa natural, normal y como una reacción
esperable ante la pérdida de un ser adaptativa natural, normal
querido. El duelo no es una y esperable ante la pérdida
enfermedad1, aunque resulta ser un de un ser querido. El duelo
no es una enfermedad
acontecimiento vital estresante de >>>
primera magnitud, que tarde o
temprano hemos de afrontar, casi
todos, los seres humanos. La muerte En una consulta “tipo” de
atención primaria, con unos
del hijo/a y la del cónyuge, son
1800 usuarios, habrá unas
consideradas las situaciones más 94 personas en duelo
estresantes por las que puede pasar “activo” >>>
una persona2,3.
El duelo se relaciona con la
Para conocer la magnitud del problema
aparición de problemas de
puede servirnos de referencia un salud, aumentando el
cálculo hecho en nuestro entorno del riesgo de ansiedad,
País Vasco. Considerando un tamaño depresión, abuso de alcohol
familiar medio de 2,76 miembros en y fármacos, así mismo
aumenta el riesgo de
20014, una tasa bruta de mortalidad de
muerte y suicidio >>>
8,9 por mil en 20044 y una duración
del proceso de duelo de 3 años5, resulta
una prevalencia del 4,91%; es decir, en una La población en duelo
consulta con 1800 usuarios habrá unas 88 demanda un mayor apoyo
personas en duelo “activo”. sanitario, incrementando el
consumo de recursos, quizá
por la pérdida de las redes
Características del Duelo de apoyo sociales clásicas
1. Es un proceso único e irrepetible, >>>
dinámico y cambiante momento El médico de familia es el
a momento, persona a persona y único especialista del
entre familias, culturas y ámbito sanitario al que
sociedades. No es un proceso acuden normalmente los
dolientes y el único que
que siga unas pautas puede atender la
universales1. comorbilidad asociada
2. Se relaciona inequívocamente >>>
con la aparición de problemas de
Los objetivos generales de
salud: los Cuidados Primarios de
o El riesgo de depresión en Duelo serán: cuidar que la
viudos/as se multiplica por persona elabore su duelo
cuatro durante el primer de la manera más natural y
año6. saludable, detectar
 o Casi la mitad de viudos/as precozmente el duelo
presentan ansiedad complicado y asumir el
generalizada o crisis de seguimiento de personas
angustia en el primer año7. con duelos crónicos >>>
o Aumenta el abuso de
Las técnicas de Cuidados
alcohol8 y fármacos; la Primarios de Duelo las
mitad de las viudas utilizan dividimos en exploratorias
algún psicofármaco en los (recogida de datos básicos
18 primeros meses de para la intervención); de
intervención general
duelo9. (REFINO) (conforman
o Entre un 10-34 % de los nuestra actitud al
dolientes desarrollan un intervenir); de intervención
duelo patológico10,11 específica de uso habitual
(relacionadas con los
3. Aumenta el riesgo de muerte
problemas planteados
principalmente por eventos habitualmente por el
cardiacos y suicidio12; los viudos doliente); de intervención
tienen un 50% más de específicas de uso especial
probabilidades de morir (utilizadas ocasionalmente)
>>>
prematuramente, durante el
primer año 13. La evolución del duelo en
4. La población en duelo demanda un alto porcentaje de
un mayor apoyo sanitario, personas va a ser normal y
no va a precisar mas ayuda
incrementando el consumo de
que los recursos naturales
recursos, quizá por la pérdida de de familia, amigos,… en
las redes sociales y con ellas de estos casos es suficiente
muchos de los recursos clásicos manejar las técnicas
para el doliente (familiares, generales del REFINO >>>
religiosos, vecinos, amigos, Si observamos alguna
compañeros de trabajo,...). En dificultad en la elaboración
un reciente estudio realizado en del duelo o factores de
atención primaria14, la tasa riesgo asociados, se puede
promedio anual de consultas al ofrecer ya sea una o varias
entrevistas prolongadas, en
centro de salud resultó ser un las que aplicaremos
80% mayor entre los dolientes además del REFINO, las
que en el resto de la población. técnicas sobre todo de uso
En otros estudios se obtienen habitual y si estamos ante
un duelo mas complicado
resultados similares; en viudas el
se puede acordar con el
número de consultas se dispara doliente una intervención
en un 63% en los 6 primeros mas estructurada o valorar
meses9 y en viudos se multiplica la derivación a salud mental
por cuatro durante los 20 >>>
primeros meses 15. Arriba

Cronología del duelo

La enorme variabilidad del duelo

depende de las características de la
persona en duelo, su situación personal
y antecedentes, de “quien” es la
persona fallecida para el doliente, de
las causas y circunstancias de su
fallecimiento, de las relaciones
sociofamiliares, y de las costumbres
sociales, religiosas, etc. de la sociedad
en la que vive. A pesar de toda esta
enorme variabilidad se puede describir
a grandes rasgos la evolución del duelo
a lo largo del tiempo, para ello
fragmentamos artificialmente el
proceso de duelo en fases o períodos
que reúnen unas características y nos
ayudan a entender lo que sucede en la
mente del doliente:

Duelo anticipado (pre-muerte). Es un

tiempo caracterizado por el shock
inicial ante el diagnóstico y la negación
de la muerte próxima, mantenida en
mayor o menor grado hasta el final;
también por la ansiedad, el miedo y el
centrarse en el cuidado del enfermo.
Este período es una oportunidad para
prepararse psicológicamente para la
pérdida16 y deja profundas huellas en
la memoria.

Duelo agudo (muerte y peri-muerte).

Son momentos intensísimos y
excepcionales, de verdadera catástrofe
psicológica, caracterizados por el
bloqueo emocional, la parálisis
psicológica, y una sensación de
aturdimiento e incredulidad16 ante lo
que se está viviendo. Es una situación
de auténtica despersonalización.

Duelo temprano. Desde semanas

hasta unos tres meses después de la
muerte. Es un tiempo de negación, de
búsqueda del fallecido, de estallidos de
rabia, y de intensas oleadas de dolor y
llanto, de profundo sufrimiento. La
persona no se da cuenta todavía de la
realidad de la muerte16

Duelo intermedio. Desde meses

hasta años después de la muerte. Es
un tiempo a caballo entre el duelo
temprano y el tardío, en el que no se
tiene la protección de la negación del
principio, ni el alivio del paso de los
años. Es un periodo de tormentas
emocionales y vivencias
contradictorias, de búsqueda,
presencias, culpas y autorrepoches,...
donde continúan las punzadas de dolor
intenso que llegan en oleadas.16 Con el
reinicio de lo cotidiano se comienza a
percibir progresivamente la realidad de
la pérdida16,17, apareciendo múltiples
duelos cíclicos en el primer año
(aniversarios, fiestas, vacaciones..) y
la pérdida de los roles desarrollados
por el difunto (confidente, amante,
compañero, el chapuzas, ...). Es
también un tiempo de soledad y
aislamiento, de pensamientos
obsesivos,... A veces es la primera
experiencia de vivir sólo, y es
frecuente no volver a tener contacto
físico íntimo ni manifestaciones
afectivas con otra persona. Se va
descubriendo la necesidad de descartar
patrones de conducta previos que no
sirven (cambio de estatus social) y se
establecen unos nuevos que tengan en
cuenta la situación actual de pérdida.
Este proceso es tan penoso como
decisivo, ya que significa renunciar
definitivamente a toda esperanza de
recuperar a la persona perdida15.
Finalmente los períodos de normalidad
son cada vez mayores. Se reanuda la
actividad social y se disfruta cada vez
más de situaciones que antes eran
gratas, sin experimentar sentimientos
de culpa. El recuerdo es cada vez
menos doloroso y se asume el seguir
 viviendo. Varios autores sitúan en el
sexto mes el comienzo de la
recuperación16,18-20, pero este período
puede durar entre uno y cuatro años.

Duelo tardío. Transcurridos entre 1 y

4 años, el doliente puede haber
establecido un nuevo modo de vida,
basado en nuevos patrones de
pensamiento, sentimiento y conducta21
que puede ser tan grato como antes,
pero sentimientos como el de soledad,
pueden permanecer para siempre,
aunque ya no son tan invalidantes
como al principio. Se empieza a vivir
pensando en el futuro, no en el
pasado.

Duelo latente (con el tiempo...) A

pesar de todo, nada vuelve a ser como
antes, no se recobra la mente
preduelo21, aunque sí parece llegarse, con el
tiempo, a un duelo latente, más suave y menos
doloroso, que se puede reactivar en cualquier
momento ante estímulos que recuerden...

El duelo y la atención primaria de salud

Pensamos22, junto con otros autores23-28, que la atención primaria es

el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo. En
muchas ocasiones el médico asiste de su enfermedad al familiar
fallecido, en el domicilio, estableciendo una relación especial con la
familia en este periodo tan crítico para ella. En otras ocasiones, las
mas habituales, el fallecimiento se produce fuera del domicilio y el
doliente acude a su médico de familia con una confianza casi natural,
porque ya le conoce y está habituado a mostrarle los aspectos más
vulnerables de sí mismo, sabe que puede expresar sus emociones en
un ambiente seguro y, a la vez, mantener una circunstancia social
normalizada, que no implica el estigma de la psiquiatría.

El médico de familia es el único especialista del ámbito sanitario al

que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender
la morbilidad asociada al duelo, así como el dolor, la disfunción y la
incapacidad ocasionados por el conjunto de circunstancias personales,
familiares y sociales que conlleva el proceso del duelo.
Preguntados los dolientes sobre la ayuda que desearían recibir del
personal sanitario, solicitan consultas programadas, consejo médico,
visitas domiciliarias, y que siempre que acudan a la consulta se
interesen por su pesar29.

¿Cómo puedo saber si una persona en duelo necesita ayuda

profesional?

Hay varias situaciones en las que la intervención está claramente

indicada:

 El doliente pide ayuda expresa para su proceso.

 El profesional valora que la ayuda es necesaria.
 Existen varios predictores de riesgo asociados.
 Detectamos pistas que nos orientan hacia un posible duelo complicado.

Predictores de riesgo de mala evolución del duelo

La muerte siempre va asociada a unas circunstancias que se pueden

desglosar en: causa de la muerte; quién era el fallecido para el
doliente y tipo de relación entre ellos; personalidad y recursos
psicoemocionales del doliente; y finalmente la situación familiar,
social, laboral, cultural, etc. que está viviendo el doliente en esos
momentos. Este conjunto puede ser considerado normal, en el
sentido de que no añade por sí mismo dificultades a las ya propias del
duelo, o por el contrario puede complicarlo enormemente.

Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades

en la elaboración del duelo, los siguientes 5,16,17,21,30-34:

 Muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas

de la muerte (suicidio, asesinato)
 Pérdidas múltiples; pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
 Muerte de un niño, adolescente, (joven en general).
 Doliente en edades tempranas o tardías de la vida.
 Muerte tras una larga enfermedad terminal; muerte por SIDA
 Doliente demasiado dependiente; relación ambivalente o
conflictiva con el fallecido.
 Historia previa de duelos difíciles; depresiones u otras
enfermedades mentales.
 Tener problemas económicos; escasos recursos personales
como trabajo, aficiones.
 Vivir sólo; poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento
del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).
 Crisis concurrentes, laborales, económicas, judiciales....
 Duelo Complicado

Para saber si estamos ante un duelo complicado nos pueden servir de

ayuda los criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado"
de Prigerson, Vanderwerker & Maciejewski (2007) 28 propuestos para
el DSM-V:

Criterios diagnósticos del "Trastorno por Duelo Prolongado"

propuestos para el DSM-V.

Criterio A Presentar a diario, al menos uno de los siguientes

síntomas:

1. Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control-

acerca del fallecido.
2. “Punzadas” de dolor incontrolable por la separación.
3. Añorar -recordar su ausencia con una enorme y profunda
tristeza- intensamente al fallecido.

Criterio B Presentar a diario, al menos 5 de los 9 síntomas

siguientes:

1. Estar confuso acerca de cual es el papel de uno en la vida, o

sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.
2. Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida.
3. Tratar de evitar todo lo que le recuerde que su ser querido ha
muerto.
4. Sentirse incapaz de confiar en los demás desde el fallecimiento.
5. Estar amargado o enfadado en relación con el fallecimiento
6. Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. Ej. hacer
nuevas amistades o interesarse por cosas nuevas).
7. Sentirse frío e insensible -emocionalmente plano- desde el
fallecimiento.
8. Sentirse frustrado en la vida, que sin el fallecido su vida está
vacía y no tiene sentido.
9. Sentirse como “atontado”, aturdido o conmocionado.

Criterio C La duración de estos síntomas es de al menos 6 meses

Criterio D Estos síntomas causan un malestar clínicamente

significativo o un importante deterioro de la vida social, laboral u
otras actividades significativas (p. Ej. responsabilidades domésticas)
de la persona en duelo.

*Publicados con permiso de Holly Prigerson (2007) 28

¿En qué consisten los Cuidados Primarios de Duelo?

Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) son una guía de actuación,
para ayudar a una persona en duelo en el nivel primario de atención.
Se definen por unos objetivos, una estrategia para conseguirlos y
unas técnicas a aplicar.

Objetivo generales de los Cuidados Primarios de Duelo:

 Prevención primordial: educar en la muerte y el duelo a no

dolientes; bien sea población general (charlas informales en
asociaciones, conferencias en institutos…), población
consultante (hablando en consulta, nuestra actitud…) o
profesionales sanitarios (seminarios, talleres, guías como la
presente...).
 Prevención primaria: cuidar que la persona elabore su duelo de
la manera más natural y saludable posible -saliendo incluso
crecida de la crisis- y que no enferme.
 Prevención secundaria: detectar precozmente el duelo
complicado, para poder establecer una terapia temprana y/o
derivar a otro nivel, y realizar labores de seguimiento y/o
soporte de personas con duelos complicados ya diagnosticados,
 Prevención terciaria: asumir -también- el seguimiento y/o soporte de personas
con duelos crónicos, de años de evolución y secuelas de por vida.

Técnicas de Cuidados Primarios de Duelo

Exploratorias: perfil de duelo. (recogida de datos básicos para la

intervención).

Las técnicas exploratorias tienen como objetivo, conocer todos los

datos que pueden ser determinantes en la evolución del duelo. Para
recoger estos datos de una forma ordenada, se establece una rutina
dividida en:

 Datos generales: edad y nombres del fallecido y doliente, fecha

de fallecimiento, cumpleaños, etc.
 Datos sociofamiliares: genograma, relaciones familiares,
amigos, situación económica, etc.
 Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos,
elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros
problemas de trabajo, familia, amigos, etc., tiempo de
convivencia y tipo de relación con el fallecido, etc.
 Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento,
conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta
como añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc. y apoyo
emocional de la familia.
Finalmente se hace un resumen de lo mas relevante en cada uno de
los apartados explorados, resultando un “perfil de duelo” que servirá
para orientar la intervención, priorizando los problemas detectados y
además saber si estamos ante un duelo aparentemente normal o de
riesgo.

Generales: REFINO (conforman nuestra actitud al intervenir)

Las técnicas de intervención generales que desarrollamos en CPD se

pueden resumir con el acrónimo R E F I N O, siendo: Relación (R),
Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar
(O).

Establecer una Buena Relación. Construir una adecuada relación

profesional con el doliente es el fundamento y el principio de todo.
Una buena relación de cuidados se caracterizará por:

 Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el

doliente y negociados con él, así como unas actividades
encaminadas a conseguirlos
 Producirse en un tiempo y en un espacio. Acordar un tiempo
por sesión, una periodicidad (mas cercana al principio y
progresivamente mas alejada) y un seguimiento (aconsejable el
primer año, por lo menos).
 Desarrollarse entre iguales, en una teórica relación entre pares.
Ambos se mantienen en el mismo nivel de poder, el médico y el
doliente son simplemente dos seres humanos que interactúan
en un marco profesional de dispensación de cuidados.
 Realizarse en una dirección, es decir, que aunque es una
relación entre iguales, hay una persona que ayuda (el
profesional) y otra persona que recibe la ayuda (el doliente), y
no a la inversa.
 Con empatía: el profesional trata de sintonizar con las
emociones del doliente y además se lo hace ver, le hace ver
que está “rozando” lo que siente.
 Ser genuina y auténtica, mostrando un interés por lo que nos
cuenta la persona en duelo, tomando conciencia del sufrimiento
del otro.
 Respetar, no dejar entrar en nuestra mente los juicios de valor
que automáticamente se nos activan cuando tenemos una
persona delante.
 Mantenerse dentro del marco profesional establecido.
Subrayando las características “profesionales” de la relación
para evitar malos entendidos y reacciones de transferencia-
contratransferencia dramáticas (Ej. evitar ser un “sustituto
interino” del que falta).
Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es
una escucha del otro y de uno mismo:

 Es atenta, porque el profesional está con los cinco sentidos.

 Es centrada, debido a que se vive el aquí y ahora del momento.
 La escucha de nosotros mismos mientras estamos con el
doliente, el conectarnos con nuestras emociones y tomar
conciencia de lo que nos dicen.

En la atención de personas que sufren profundamente tenemos que

recordar, casi de continuo, que: “yo soy yo... y el otro es el otro”. Lo
mismo que no se puede morir con cada muriente... no se puede
perder a nuestra pareja, nuestro hijo,... con cada doliente. También
debemos tener en cuenta, que nos podemos impregnar de los
sentimientos del doliente y saber que son de él, no nuestros.

Facilitación. Facilitar es favorecer la comunicación, esperar, tener

paciencia, es también hacerle un espacio al otro (al doliente) y darle
“permiso” con nuestra actitud y ese clima “seguro” que hemos
creado, para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones
más profundas. La tristeza, culpa, miedo, amor y alegría, serán
partos más o menos fáciles, solo hay que estar y no interrumpir;
mientras que la rabia siempre será un parto difícil.

Son técnicas facilitadoras de la comunicación: preguntas abiertas,

baja reactividad, miradas, silencios, ecos, asentimientos, hacer
resúmenes para resituar mentalmente al doliente y ayudarle a
identificar sus emociones.

Informar. Informar al doliente es:

 Explicarle lo que hoy define la psicología occidental como el

constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo
es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y
cuando quiera.
 Aclararle que la evolución teórica del proceso es hacia el ajuste,
que todos los seres vivos se adaptan instintivamente a las
nuevas situaciones
 Orientarle sobre las dudas más habituales: “¿Es bueno ir al
cementerio?, ¿y llorar...?, ¿y hablar siempre del muerto...?,
¿porqué ahora no me fío de nada ni de nadie, y porqué me
parece todo distinto?, ¿porqué ahora tengo más miedo de
morirme y a la vez quiero morirme?.

Normalizar. Normalizar es asegurarle al doliente –y se lo está

diciendo su médico- que lo que siente, piensa, hace... es totalmente
normal y lo natural en su situación... Esto valida sus reacciones y
sentimientos, los legitima, confirma, desculpabiliza y además puede
seguir sintiéndolos.

Cuando normalizamos es mejor tomarnos tiempo y tener en cuenta la

cadencia del encuentro; controlando nuestra reactividad,... dejando
transcurrir un tiempo entre el estímulo del doliente y la respuesta que
damos.

Normalizaremos especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de

llorar... que se continúe hablando con él o que se refiera a él en
presente…

Orientar. Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir

mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales,
y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir de una decisión
precipitada,... “quiero vender este piso, creo que aquí no puedo vivir,
son muchos recuerdos, entro en casa y es como una losa que se me
viene encima...”.

Como orientación general, desanimamos de la toma de decisiones

importantes durante el primer año, pero a la vez fomentamos la toma
independiente de decisiones menores.

También podemos asesorar en la reorganización familiar, explicando

que la pérdida de uno de los componentes de la familia lo trastoca
todo,... interacciones, roles, espacios, normas, autoridad, poder,
economía,... todo se tiene que renegociar y reconstituir.

Específicas de uso habitual (se usarán con frecuencia en las

intervenciones, por estar relacionadas con los problemas que plantea
habitualmente el doliente).

Anticipación de fechas y situaciones. La anticipación de

situaciones difíciles da sensación de control. Algunas fechas
(aniversario de la muerte, cumpleaños, Navidades, Todos los Santos,
etc.) son especiales y con ellas llegarán nuevos tirones de dolor que
si han sido previstos, no sorprenden ni desmoralizan tanto al
doliente.

El darse cuenta de lo que siente, en determinadas situaciones y saber

porqué, también alivia. Así por ejemplo saber porqué, a veces, la
gente hace como que no le ve (no saben qué decir, se sienten
violentos), no le tratan como antes (ya no es pareja), o en las fiestas,
fines de semana, vacaciones, lo pasa mal porque nota de forma mas
intensa su falta y no encuentra cual es ahora su lugar...

Toma de decisiones, solución de problemas y adquisición de

habilidades. A veces, la persona en duelo tiene un auténtico bloqueo
cognitivo mezclado con miedo, su mundo se le ha venido abajo y todo
puede ser extremadamente peligroso y difícil. En esta situación, es
útil la ayuda en la toma de decisiones, comenzando con problemas
sencillos, tratando de que la persona llegue a ser autónoma. Otras
veces se trata de adquirir habilidades que ejercía su pareja (arreglar
un enchufe, cambiar una bombilla, ir al banco, etc.). o de recuperar
otras que tenía y que las ha perdido por la distribución de roles entre
los dos. Cada logro en este sentido, supone una mejora de la
autoestima.

Narración repetitiva de la muerte y “contar” historias. Hablar

de la muerte alivia. La narración de un hecho trágico lo desdramatiza
en parte. La descripción de los momentos finales, de la muerte, será
espontáneamente reiterativa por parte del doliente. La repetición del
relato pormenorizado de la muerte quita intensidad a la emoción, es
catártico, lava, purga, abre la espita de la emoción y además libera,
ordena y estructura el pensamiento, hace de la muerte una parte de
nosotros mismos, la normaliza.

Hablar del muerto alivia. La narración de retazos de la vida del

difunto, resitúa los vínculos y asegura que nunca se romperán, pero
serán de otra manera. Con ello el doliente perfila lo que fue y lo que
es, reflexiona, busca, y tiene la oportunidad de ver que los vínculos
son ahora distintos, pero perviven. Puede hacer nuevas amistades,
ilusionarse con los nietos, la vida... sin miedo, nunca se va a
olvidar,... porque el olvido es imposible.

Prescripción de tareas y rituales. La prescripción es un contrato,

concreto e individualizado, es una “receta” negociada previamente
entre las partes, que compromete al doliente a su cumplimiento.

Se deben prescribir tareas realistas, de fácil cumplimiento, sobre todo

al principio16. El objetivo sería reestructurar la cotidianeidad con
conductas saludables. Para empezar se puede prescribir salir todos
los días a la compra, andar un rato, sacar a pasear el perro,... esto le
obliga a resocializarse a la vez que realiza una actividad saludable.
Debemos evitar maneras de afrontar la pérdida, claramente
perjudiciales como, el sedentarismo, horas de televisión, el juego, el
abuso de alcohol, tabaco... La conducta idónea sería aquella que tenía
antes de morir su familiar.

Con la prescripción también se pueden controlar situaciones

aparentemente incontrolables como los rituales, regulando por
ejemplo las visitas al cementerio, el tiempo que dedica a hablar con
el fallecido,... tratando de impedir que estas conductas sean
invalidantes.
Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas,
táctiles... Los sueños están cargados de alegorías y representan el
mundo vivencial del doliente, su abordaje aporta información sobre
su estado emocional.

Las presencias (ver, oír o sentir que le toca el difunto) son descargas
del cerebro, ante determinados estímulos, de parte de la información
que tiene almacenada sobre el fallecido, es algo parecido al miembro
fantasma (se siente aunque no está). Pasado el tiempo van
desapareciendo progresivamente los fenómenos alucinatorios, pero la
información no desaparece nunca y basta un estímulo lo
suficientemente intenso, (aniversario,...) para provocar emociones
olvidadas, incluso años después. Es importante hablar con el doliente
de estos fenómenos, para normalizarlos y evitar la idea de que el
difunto está interviniendo en su vida (pensamiento mágico 21), o
pensar que se esta volviendo loco, ambas ideas muy presentes, por
lo novedoso e intenso de las emociones que está viviendo.

Sondas emocionales y preguntas terapéuticas. Las sondas

emocionales son preguntas que tratan de atravesar las barreras
defensivas y facilitan la comunicación. Son preguntas que rastrean
las emociones y liberan parte de su tormenta interior.

Pueden ser un ejemplo las siguientes: “desde la última vez que nos
vimos... ¿habías pensado en hablar hoy de algo que se te haya
quedado colgado?..., eso que te ronda a veces en la cabeza, y le das
vueltas y vueltas,... ¿querías comentarlo conmigo?”; “¿cuando estás
de noche, sin poder dormir, que pensamientos te vienen al a
cabeza?”; “¿ha habido alguna fecha o se acerca alguna fecha
significativa para el recuerdo?”, por ejemplo el cumpleaños,
aniversario de boda, cabo de año, fiesta de Todos los Santos,... ó “¿A
veces crees estar volviéndote loca?”ó “¿En alguna ocasión, te ha
parecido verle u oírle o que te ha tocado?” o simplemente un ”¿Cómo
te sientes?”. Preguntar por lo que significan para él/ella las visitas al
cementerio.

También es conveniente indagar sobre las ideas de suicidio y valorar

si hay riesgo, si es algo concreto o sólo una idea fugaz, o la pérdida
del “norte” existencial (propia del duelo), y qué cosas (frenos y
anclajes) se lo impiden y le sujetan a la vida

Tópicos sociales al uso. Los tópicos sociales, provocan lejanía

emocional y a veces enfado. Conviene evitar las frases hechas, las
seguridades prematuras y los consejos no pedidos35 como: “te
acompaño en el sentimiento”, “ya verás como... se te pasará con el
tiempo”, “lo que tienes que hacer es... irte de vacaciones y olvidarte
de todo”.
Muchas veces los tópicos son fruto del nerviosismo y del no saber qué
decir, por eso puede ser mas adecuado verbalizar cómo nos
sentimos: “no se qué decirte...estoy nervioso, esto también me
afecta...”, o mejor todavía expresarlo de forma no verbal con un
apretón de manos, una palmada, un abrazo, una mirada en
silencio,... La comunicación no verbal es directa y sincera, transmite
entendimiento y se capta fácilmente.

Psicofármacos. Medicalizar el duelo significa darle categoría de

enfermedad, con todo lo que esto conlleva. Ante un duelo normal, es
adecuado evitar tanto la “anestesia emocional” como la dependencia;
así los ansiolíticos e hipnóticos conviene usarlos a demanda y a poder
ser por períodos cortos 16,21,34 (Ej. a la hora de actos públicos) y a
dosis mínimas.

En cuanto a la administración de antidepresivos, es difícil diferenciar

la depresión mayor, de la tristeza propia del duelo, y cuando existen
dudas (Ej. dolientes con síntomas depresivos persistentes) se puede
probar su eficacia, ya que mejoran la depresión pero no la “pena”
propia del duelo16,44.

Pruebas complementarias: análisis, radiografías,

electrocardiograma... El doliente, a pesar de tener ganas de morir,
también tiene miedo a la muerte, a la enfermedad, al dolor, a pasar
por lo mismo que su… y aquí tiene cabida la indicación razonable de
pruebas complementarias, que tranquilicen y confirmen la salud.

Detección de complicaciones y filtro del sistema. Conviene estar

atentos a las complicaciones del duelo y en caso necesario derivar al
nivel especializado:

 Estilos de afrontamiento abiertamente autolesivos, como los

compensadores químicos, que se ayudan de sustancias como
alcohol, nicotina, psicofármacos u otras drogas, para tratar de
evitar el dolor o adquieren conductas repetitivas, compulsivas,
como el juego con máquinas o la adicción al trabajo.
 Aparición de morbilidad asociada: ansiedad, depresión,
trastorno por estrés postraumático, fobias, crisis de angustia,
etc.
 Sospecha de duelo patológico: intensa añoranza, culpa
asfixiante, enfado continuo, deterioro de las relaciones con los
cercanos,…
 Personas con varios factores de riesgo asociados, duelos
ocultos, duelos límite.

Específicas de uso especial. (son técnicas que se pueden utilizar

ocasionalmente en situaciones especiales).
Comunicación telefónica. El teléfono puede ser útil en el apoyo y
seguimiento puntual, por ejemplo, entre consultas ante una fecha
significativa que se avecina, una recaída, etc.

Escribir. Para determinadas personas, el escribir, alivia, aclara y

ordena sus ideas y emociones. El material generado se puede utilizar
luego en las entrevistas, como un estímulo más para la comunicación.
Se puede sugerir escribir acerca de “las cosas que le dirías y no le
has dicho”, o “tener un diario escrito con tus conversaciones con él”.

Dibujar. El dibujo, del mismo modo que la escritura, es un medio de

expresión que, en determinadas personas, permite conectar con sus
emociones o sentimientos y que luego también se pueden comentar
en la consulta.

Libros de autoayuda (biblioterapia). Se puede recomendar, en un

momento dado y dependiendo del contexto, la lectura de un libro de
autoayuda:

 “Vivir sin él. Cómo superar el trauma de la viudedad” de Joyce

Brothers, Grijalbo, Barcelona, 1992;
 "La pérdida de un ser querido" de Arnaldo Pangrazzi, Ediciones
Paulinas, Madrid 1993;
 “No estás sola cuando él se va, consejos de viuda a viuda” de
Genevieve Davids Ginsburg, Martinez Roca, Barcelona, 1999.
 "La muerte: un amanecer" de Elisabeth Kübler-Ross,
Luciérnaga, Barcelona 1991
 “El camino de las lágrimas” de Jorge Bucay, Grijalbo, Barcelona
2003

Ahora, en Internet, incluso hay librerías especializadas en pérdida y

duelo, como http://www.alfinlibros.com, que también se pueden
consultar.

Elaborar un álbum de fotos o atesorar una caja con recuerdos.

Un álbum de fotografías... o un cajón de recuerdos: un trozo de
cabello..., una joya, una moneda..., una entrada de fútbol de aquella
tarde..., cosas que no le sirven a nadie para nada, pero tan
personales..., un auténtico relicario. Se puede hablar de verdaderas
máquinas del tiempo programables, en la que tocas esta o esa tecla -
los objetos de transferencia - y te transporta a...

Vídeos. Visualizar vídeos del fallecido añade la dimensión del

movimiento y el sonido a la foto, todo parece más real, y sirve como
las fotos o los recuerdos, para redimensionar la nueva relación con el
marido muerto, autonegociar cómo se le va a recordar,... Se puede
utilizar en las prescripciones e instruir un tiempo diario, semanal,...
sería un tiempo privado, exclusivamente suyo y del muerto, o de
alguien con quien lo quiera compartir.

Animales. En el duelo, los animales domésticos, a veces juegan un

papel fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cariño,
hablar de cosas que probablemente no se hablan con nadie,
recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste, incluso desahogar la
rabia... "le doy cuatro gritos y poco después... tan amigos", al
acariciarles se tiene el calor del contacto físico, y con el paseo (p. ej.
si es un perro) la socialización obligada,... En último caso siempre
supone un tema de conversación al que recurrir cuando se quieren
eludir otras cuestiones.

Internet. En Internet cada vez hay más recursos para las personas
en duelo36. Desde los “chats" de autoayuda en duelo hasta los
cibercementerios en los que se pueden erigir verdaderos
“monumentos” funerarios conmemorativos, pasando por psicólogos y
asesores de duelo que desarrollan sus sesiones terapéuticas
directamente “on line”, o páginas de apoyo al duelo, nacionales e
internacionales, como http://www.vivirlaperdida.com

Reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva en el

duelo es muy útil. Ayuda al doliente a identificar los habituales
pensamientos automáticos que disparan sentimientos negativos
asociados a la pérdida, del tipo “no podré conseguirlo,... me pondré a
llorar y arruinaré el bautizo,... ya no sirvo para nada, qué pinto yo en
este mundo, nada tiene sentido,...”, y se le enseña a pararlos
mediante detención de pensamiento e inocular ideas positivas, como:
“seguro que puedo, seré capaz, me contendré,... ahora puedo ayudar
a mi hija, ella me necesita,... puedo hacerlo,... puedo vivir”, esto
hará que se sientan francamente mejor y más capaces. Es una
técnica muy rica por su sencillez e inmediatez.

Fantasías y visualizaciones dirigidas. Las fantasías y

visualizaciones dirigidas, suponen imaginar una situación que se
desea alcanzar, con rasgos positivos. El ejercicio se puede hacer
durante unos minutos y si se hace con los ojos cerrados, mejoran los
detalles y el nivel de concreción de la situación deseable, lo que
redunda en mejores resultados. Generalmente se tratará de trabajar
con las dificultades que presenta el doliente.

Metáforas. La metáfora es una analogía que identifica de forma imaginativa un

elemento con otro, adjudica al primero cualidades del segundo. El hecho de plantear en
una sola imagen (metáfora simple) o en una narración completa (en semi-cuento) que
contenga la esencia del proceso de la persona, aporta representaciones que permitirán:
elaborar emociones, transmitir mensajes (la narración contiene una especie de
“moraleja” que el oyente interpreta situando lo que escucha en su propio marco de
referencia) y crear imágenes que acompañan y “aconsejan” de forma simple, sintética y
más allá de lo racional. Ej.”tras la muerte estás aturdido, es como si hubieras recibido un
fogonazo en la cara y sólo ves una luz blanca... pero luego vuelves a ver poco a poco,
como si salieras de la niebla, dándote cuenta de los detalles, de lo que has perdido de
verdad y es cuando duele mas o de manera distinta”.

Estrategia de intervención

Sabemos que siempre que tengamos relación con un doliente,

intervenimos en su duelo, querámoslo o no. Los Cuidados Primarios
de Duelo nos proporcionan una guía, un marco de referencia y un
bagaje de habilidades que nos permiten trabajar con las personas en
duelo y adaptarnos a sus necesidades.

Se comienza a intervenir en duelo desde la fase de duelo anticipado,

con la aplicación de cuidados paliativos de calidad y el apoyo a la
familia en la fase inicial de duelo agudo.

Tras el fallecimiento (primer trimestre) siempre es conveniente tener

un contacto con la familia ya sea una visita al domicilio, una llamada
telefónica, una carta de condolencia o en última instancia la primera
consulta al centro de salud. Utilizaremos entonces de forma rutinaria
la técnica exploratoria, que nos orientará hacia el tipo de duelo que
presenta el doliente y ofreceremos nuestra disponibilidad.

La evolución del duelo en un alto porcentaje de personas va a ser

normal y no va a precisar mas ayuda que los recursos naturales de
familia, amigos,… en estos casos es suficiente manejar las técnicas
generales del REFINO, como una parte de nuestras habilidades de
entrevista.

Se puede ofrecer, si nos parece adecuado, hojas de información al

paciente y/o a la familia como: "La pérdida y el duelo en la mujer.
Cuando muere tu pareja..."
[http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/dueloMujer_exit
usPareja.asp] o "El duelo: información a familiares y entorno social
del doliente"
[http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/duelo_InfoFamil
iares.asp]

Si observamos alguna dificultad en la elaboración o factores de riesgo asociados se

puede ofrecer ya sea una o varias entrevistas prolongadas, en las que aplicaremos
además del REFINO, las técnicas sobre todo de uso habitual y ocasionalmente las de
uso especial y si estamos ante un duelo mas complicado se puede acordar con el
doliente una intervención mas estructurada como se indica en el Anexo I o valorar la
derivación a salud mental.

CPD en situaciones específicas

La muerte es una crisis que afrontan todos los miembros de la
familia, ya que impacta a todo el funcionamiento familiar1. Como se ha
visto en la evolución cronológica del duelo, hay momentos y fases precisos que por su
peculiaridad, requieren de una atención especial, como son el Duelo Anticipado (antes
del fallecimiento), la Agonía, el Duelo Agudo y el Duelo Temprano (desde el
fallecimiento hasta los tres primeros meses). La posibilidad de intervenir en estas fases
se presenta, sobre todo, con pacientes y familiares a los que asistimos en la última fase
de su vida en su domicilio (normalmente enfermos de cáncer, insuficiencia cardiaca,
renal, esclerosis múltiple, etc.)

CPD en Duelo Anticipado

La fase previa a la muerte de una persona, deja una honda huella en

la memoria de toda la familia y será uno de los temas reiterativos a la
hora de elaborar el duelo, por eso es importante que el cuidado de
enfermo y su familia en esta fase sean exquisitos, con el fin de que
este recuerdo sea el mejor posible16.

El objetivo de los cuidados en esta fase final de la vida se puede

resumir en dos palabras: CUIDAR y ayudar a la DESPEDIDA entre
enfermo y familia.

Para el equipo sanitario, la asistencia a la fase final de la vida de un

enfermo, supone una oportunidad para estrechar lazos con la familia.
El equipo entrará a formar parte de los recuerdos de la familia y éstos
quedarán impregnados por la valoración que haga de la labor del
equipo. Así, el control adecuado o no de los síntomas, el diagnóstico
temprano o no de la última enfermedad, el apoyo y la comunicación
con el enfermo y la familia, etc., será la parte fundamental de esos
recuerdos29.

Para realizar una adecuada atención en esta fase, conviene tener en

cuenta los siguientes aspectos:

Genograma. Como se ha visto anteriormente, es una herramienta

fundamental para el trabajo en duelo ya que puede dar mucha
información en poco espacio: composición familiar, recursos de la
familia para el cuidado, pérdidas anteriores, miembros que viven en
el domicilio, edad de los hijos, posibles conflictos familiares,
existencia de minusvalías en alguno de sus miembros…

Comunicación con el enfermo y control de síntomas. Para hacer un

buen control de síntomas es imprescindible hacer un abordaje
integral y lograr una buena relación con el enfermo. No se trata de
hacer algo por el enfermo, sino de hacerlo con él 35. El desarrollo de
este aspecto junto con el control de síntomas son específicos de los
cuidados paliativos primarios y no serán abordados aquí.
El control de síntomas va a ser un elemento fundamental en el
cuidado al enfermo y dependiendo del grado de consecución de este
objetivo, así será la relación con el paciente y su familia. La influencia
de este aspecto en el duelo va a ser importante, ya que es muy
distinto el recuerdo del fallecido asociado a dolor, vómitos, insomnio,
etc., que asociado a la dignidad de una persona con una buena
calidad de vida.

Colaboración con la familia. Conviene inculcar en la familia, desde

el primer momento, la idea de colaboración, "vamos a trabajar en
equipo".

Informar a la familia sobre el diagnóstico y pronóstico. Suele

ser útil realizar una entrevista con toda o parte de la familia con la
idea de hacer un planteamiento general de la situación e informar
sobre diagnóstico, pronóstico, previsibles cambios psicofísicos del
paciente37, plan de cuidados, disponibilidad del equipo, otros
recursos, aclaración de dudas, etc38. También es una buena
oportunidad para hablar de la comunicación de la familia con el
enfermo, de su derecho a conocer el diagnóstico si lo desea, etc.

Familiar Responsable. Es conveniente tener, por lo menos, una

persona de referencia en la familia39, que asuma la organización de la
asistencia al enfermo. A esta persona se le debe de prestar una
atención especial, apoyarle y facilitarle todas las tareas
burocráticas39.

Además se debe explorar su salud psicofísica, asesorarle en el

cuidado al enfermo, tratar de que, en lo posible, reparta la
responsabilidad del cuidado y que se busque períodos diarios de
liberación de sus tareas. Preguntar regularmente cómo se encuentra
y facilitar y normalizar la expresión de sentimientos como el
cansancio, el deseo de que todo acabe35...

Comunicar diagnóstico al enfermo. La negación es un mecanismo

de defensa que se da fundamentalmente en el enfermo pero también
sucede en la familia y si es muy intensa propicia la “conspiración del
silencio”, que afectará a la capacidad de apoyo afectivo hacia el
enfermo, así como a la colaboración con el equipo asistencial 35. Por
todo ello es útil conocer la opinión de la familia sobre comunicar o no
el diagnóstico al enfermo y trabajar para tener libertad en este
aspecto, evitando que condicione nuestra relación con él. Hay que
hacerles ver el derecho que tiene el enfermo a ejercer su capacidad
de pensar, elegir, decidir y actuar basándose en sus propios valores 35
y las ventajas de que sea el protagonista de su enfermedad.

Conviene dejar claro a la familia, que vamos a respetar los deseos del
enfermo de conocer o no su enfermedad, queremos identificar lo que
sabe y lo que quiere saber y no le vamos a mentir, ya que si le
mentimos, además dejará de confiar en nosotros y rechazará
nuestros cuidados. Hacerles ver que tenemos muchas formas de decir
las cosas, que no mentir, no significa “soltar” el diagnóstico a la
primera oportunidad, sino que se puede utilizar lo que llamamos la
"verdad acumulativa", es decir, dar al enfermo la información que
está dispuesto a asumir en cada momento.

Dar tareas. Es importante incorporar a la familia en el cuidado16,35,

decir a la familia las actividades que pueden realizar con el enfermo
(comida, limpieza, movilización, dar la medicación, hacer curas,…).
Esto va a facilitar la comunicación con él, también evitará el miedo
que muchos familiares tienen a estar con el enfermo porque no saben
qué hacer.

Se debe huir de la idea de que el cuidado de los enfermos es cosa de

"profesionales" o del cuidador principal en exclusiva. Hay que implicar
al mayor número de familiares posible en las tareas del cuidado,
incluso si el enfermo está ingresado (pasar la noche con él, o hacer
unas horas de cuidado, de compañía…),

El haber colaborado en los cuidados del paciente deja una sensación

de "haber cumplido" que es gratificante y tranquilizadora, evita
muchas culpas y facilita reconciliaciones 37.

Estimular la comunicación enfermo-familia. La comunicación de

sentimientos enfermo-familia es útil para que el enfermo se sienta
acompañado y la familia inicie su duelo anticipado que le será
posteriormente de gran ayuda16,35. También conviene resolver
asuntos prácticos y emocionales pendientes 35 que la familia incorpore
la idea de que el tiempo se acaba y lo tiene que aprovechar para
despedirse, para decir o hacer aquello que le gustaría a su familiar y
que "no se quede en el tintero", porque de lo contrario le va a "pasar
factura" en el duelo.

La familia debe de saber que la “no comunicación” no existe, que

incluso en el caso de no hablar con el enfermo, para nada, de su
enfermedad, le están dando mucha información, a través del llanto a
escondidas, la cara de preocupación o sufrimiento, sus gestos no
controlados, el cambio que observa en el modo de comunicarse todos
con él, el miedo que capta a sus preguntas, el observar que no se
cuenta con él para el futuro, etc.

Hay que estimular en la familia una actitud hacia el enfermo más de

escucha que de escape, quitar el miedo a sus preguntas y a sus
reacciones emocionales. Que sepan que siente necesidad de la familia
en todos los sentidos, incluido el emocional39 sobre todo ahora que se
está planteando su muerte y que no es malo llorar juntos, si llega el
caso.

Hay actividades muy recomendables, que facilitan la comunicación

con el enfermo, por ejemplo, ver fotografías juntos, la lectura de
algún texto de su agrado como novelas, libros religiosos…
centrándose en los elementos positivos de los recuerdos, esto da un
sentido a su vida y le reconcilia con el pasado34.

También es importante el contacto físico con el enfermo, ya que es

una posibilidad de comunicar sentimientos, que muchas veces no se
pueden transmitir de otra forma (caricias, masajes, abrazos, tomarlo
en brazos, acostarse junto a él, etc.).

Al final cuando el enfermo está desorientado o inconsciente, conviene

seguir la comunicación con él, tocarle, acariciarle, hablarle, situarle
en la actividad de la casa, horario, personas que le visitan, etc.

Valorar los cuidados. Conviene valorar los cuidados que la familia

presta al enfermo, del modo más objetivo posible. Este
reconocimiento externo, además de estimular el cuidado, alivia las
inevitables culpas del duelo.

No culpabilizar. La actitud con la familia debe de ser mas de

entender que de juzgar. Debemos evitar juicios de valor30 muchas veces
negativos, siempre hechos desde nuestros valores y que no sirven de nada, excepto para
complicar más el duelo.

CPD en la Agonía

Preparar a la familia para la fase final: La agonía. La agonía es

una fase con entidad propia. Es difícil decir cuando se inicia y cuánto
va a durar, ya que hay tantas agonías como enfermos. Viene a ser la
culminación de una situación de retracción de la conciencia, que lleva
consigo una desconexión con el exterior. Se caracteriza por un
deterioro físico evidente de día en día: mayor debilidad, somnolencia,
a veces agitación, desorientación, desinterés, dejadez, anorexia
intensa y fallo orgánico40. La mayor parte de las muertes se producen
con un psiquismo descendido hasta el coma. No es frecuente una
agonía lúcida40

La mayor parte de los enfermos terminan por entregarse sin lucha. Es

rara una agonía con angustia El moribundo por lo general demuestra
mayor tranquilidad, incluso una atenuación o cesación de las
molestias y dolores40.

En la agonía, la actividad muscular decrece y esto lleva a una

hipotonía muscular generalizada que produce el "perfil afilado" y los
"estertores agónicos" con o sin disnea acompañante. Estos estertores
son debidos a la acumulación de secreciones, que el enfermo no tiene
fuerza para expulsar y a la hipoexcitabilidad refleja para la tos 40.

Esta fase normalmente crea una enorme angustia y a veces los

familiares se derrumban, ya no pueden mas, están exhaustos. Por
esto es fundamental prepararles, informando de la posible evolución
del proceso y de lo que pueden hacer, hablar de todos sus miedos y
dudas, de cómo actuar37. La familia debe de sentirse útil, saber qué
hacer, en esta dura fase que le espera.

Preguntas más habituales en la agonía.

 ¿Puede oírnos? El paciente sí puede oírnos37. Por esto es

importante que estén con él, que le hablen, que tengan cuidado
con lo que dicen. Es conveniente que la habitación esté sin
ruidos, con poca gente acompañando.
 ¿Se da cuenta de lo que pasa? Normalmente no, aunque hay
pacientes que están totalmente conscientes hasta el último
momento37.
 ¿Le tenemos que dar de comer o de beber? El enfermo no
siente hambre y no necesita comer37, a no ser que él lo solicite.
Se le pueden dar líquidos en pequeñas cantidades si está
consciente y si no, humedecer la boca frecuentemente.
 ¿Le tenemos que seguir dando la medicación? Sí, se debe
seguir sólo con lo imprescindible hasta el final, por ejemplo
analgésicos u otra medicación para control de síntomas.
Cuando no se pueda usar la vía oral, se puede usar la vía rectal
o subcutánea.
 ¿Cuánto tiempo estará así? No lo sabemos con certeza, pero el
final está cerca.
 ¿Qué pasa con los estertores? Explicar el porqué de los
estertores y que no suponen un sufrimiento para el paciente,
así como las previsibles fases de apnea posteriores.
 ¿Qué hacemos si se muere? Asesorar sobre quién debe de certificar la muerte,
avisar a la funeraria, etc.

CPD en Duelo Agudo y Temprano.

Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido, son de

mucha intensidad emocional y tienen gran impacto en los familiares,
pasando a ser parte de la historia familiar, por tanto muy a tener en
cuenta para que faciliten en lo posible el duelo.

En ocasiones los sanitarios estamos presentes en estos momentos

que rodean a la muerte de nuestros pacientes. El clima emocional
que envuelve la situación, inevitablemente nos impregna y esto hace
difícil nuestra misión.

Los objetivos de esta fase se pueden resumir en facilitar y normalizar

respuestas emocionales y evitar la medicalización innecesaria.

Podemos preparar a la familia, haciéndoles ver la importancia de

algunos aspectos que pueden ser tenidos en cuenta:

Estar presente cuando fallece. Es importante que la familia esté

avisada con una cierta antelación de la proximidad de la muerte,
cuando esto sea posible, para que esté presente y acompañe en estos
últimos momentos al enfermo38. Esta cercanía en los últimos
momentos, es de gran ayuda en el duelo40.

Preparar y despedirse del cadáver. Cuando estemos presentes en

los primeros momentos tras el fallecimiento, podemos aconsejar
sobre la preparación del cadáver (amortajar, vestir, limpieza, etc.) 38.
Hay que tener en cuenta que la familia en esta situación a veces está
totalmente conmocionada, incapaz de pensar y puede que no tenga
ninguna experiencia previa.

Normalizar expresiones de intensa emoción y facilitar a la familia todo

el tiempo que necesite para estar con el cadáver y expresar si lo
desean sus sentimientos (abrazarle, acariciarle...)38. Normalizar
cualquier tipo de manifestación con el cadáver, evitar los prejuicios
sobre lo que es o no morboso, que muchas veces son mecanismos de
defensa ante situaciones muy emotivas. Que sepan que le expresión
de su dolor y su afecto no va a ser perjudicial y sí puede serlo, por
contra, su represión.

La visión del cadáver no se debe de evitar a toda persona que lo

desee, incluidos los niños38.

Es aconsejable que los profesionales sanitarios, si hemos estado

cuidando a ese enfermo, aunque no estemos presentes en el
fallecimiento, visitemos a la familia y veamos el cadáver, porque
también necesitamos despedirnos38.

Evitar eufemismos. Conviene desde un primer momento y después,

hablar ya de muerte, muerto, etc21,38, acercando a la familia a la
realidad de lo que ha ocurrido, pero siempre, siempre, respetando el
ritmo que ellos marquen. La comunicación verbal en estos momentos
es difícil y quizá nos comuniquemos mejor con un apretón de manos,
una mirada,…

Comentar los últimos momentos. La visita a la familia o la primera

consulta tras el fallecimiento, es un buen momento para comentar
cómo fueron los últimos momentos. Este relato así como la visión del
cadáver, la asistencia a los funerales,... facilitan el reconocimiento de
la realidad de la pérdida

Orientación legal. A veces es necesario dar consejos de tipo legal a

la familia que se encuentra totalmente bloqueada e incapaz de
pensar. Avisar a la funeraria, organizar los funerales, certificados de
defunción, seguros,…

Normalizar reacciones - No medicalizar. Evitaremos en lo posible,

el uso de psicofármacos.

Las expresiones de intensa emoción son normales (además hay que

tener en cuenta la influencia cultural) y no perjudican a la persona en
duelo38. Sin embargo el tener a una persona totalmente anestesiada
emocionalmente por efecto de los ansiolíticos, sí que puede ser
perjudicial para recordar posteriormente esos momentos.

En esta fase el uso de psicofármacos puede ser a demanda y quizá en

pequeñas dosis, por ejemplo a la hora de asistir al funeral 34. El
insomnio es una manifestación habitual al principio, y si se prescriben
hipnóticos no debe de ser de forma continuada 21, para evitar posibles
adicciones.

Asistir a los funerales. Es recomendable que asista toda la familia,

incluidos los niños a partir de los 5-9 años, a todos los actos que se
realicen por el difunto21,38. Estos rituales ayudan a tomar conciencia
de lo ocurrido, son un fuerte apoyo para el doliente y suponen un
reconocimiento social del sufrimiento.

Comunicación posterior con la familia. Telefonear a la familia 1 ó

2 semanas después del fallecimiento, para interesarse por su estado,
responder a dudas, etc.; también se puede escribir una carta de
condolencia16. En algunos casos puede ser conveniente una entrevista
con la familia o algún miembro de ella21, con los siguientes objetivos:

 Valorar los cuidados ofrecidos por la familia al enfermo de la

forma mas objetiva posible.
 Estar alerta de ideaciones suicidas16.
 Informar sobre evolución habitual del duelo, haciendo previsión
de las dificultades que pueden surgir en el futuro38.
 Aclarar dudas referentes a la muerte de su familiar p. Ej. causa
de la muerte, si la atención fue o no correcta, si la enfermedad
es hereditaria o no, etc.
 Normalizar respuestas, evitar culpas.
 Reorientar falsas creencias que dificultan la expresión de
sentimientos. ("mejor no recordar para no sufrir y olvidar",
 frente a "recordar y sufrir es el mejor remedio para olvidar"
etc.) 34.
 Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas, como
venta de piso, cura geográfica, tener otro hijo, etc.
 Ofrecer la posibilidad de futuras consultas.

Buscando la evidencia

Resumen de la búsqueda bibliográfica sobre intervención en duelo:

Tres meta-análisis:

 Kato & Mann (1999)41: 11 estudios con asignación aleatoria y

grupo control, tamaño de efecto = 0,11. Concluyen que la
intervención psicológica no sirve para aliviar el sufrimiento
experimentado por el doliente.
 Von Fortner (1999)42: 23 estudios con asignación aleatoria y
grupo control, 1600 sujetos, tamaño de efecto = 0,13.
Concluye que es muy difícil justificar el asesoramiento psico-
emocional (counselling) o la terapia de duelo para personas con
duelo normal, sin embargo parece ser de ayuda en personas
con duelo normal de riesgo o complicado.
 Allumbaugh & Hoyt (1999)43: 35 estudios (13 sin grupo control
y 22 con grupo control y asignación aleatoria), 2284 sujetos,
tamaño de efecto = 0,43 (IC 95% = 0,33-0,52). Concluyen que
el tamaño del efecto encontrado es moderado pero
relativamente pequeño en relación con otras técnicas
psicoterapeúticas (tamaño de efecto = 0,88); y que las
intervenciones en duelo dirigidas a personas auto-seleccionadas
(es decir, que es el doliente el que decide pedir ayuda
profesional y no el investigador el que se la ofrece) y las que
comienzan unos pocos meses después de la pérdida, son las
que obtienen los mejores resultados.

Una revisión sistemática actualizada:

 Forte AL et al (2004)44: 74 estudios (23 sin grupo control, 21

con grupo control y 30 con grupo control y asignación
aleatoria), se incluyen intervenciones farmacológicas.
Concluyen que hay una buena evidencia a favor del tratamiento
farmacológico de la depresión asociada al duelo, pero que para
las otras formas de intervención no hay unos patrones
consistentes de tratamiento que disminuyan el duelo per se.

Dos revisiones sistemáticas sobre duelo en general, en las que

también se revisan las intervenciones en duelo:
  Genevro JL et al (2003)45: en esta revisión estadounidense se
concluye que las intervenciones en duelo normal no aportan
nada, que en duelo normal de riesgo hay algún beneficio, y que
en duelo patológico son eficaces.
 Wimpenny P et al (2006)46: en esta revisión escocesa se
concluye que la mayoría de las personas en duelo no requieren
asesoramiento psicológico profesional; pero que puede ser
beneficioso en muertes inesperadas, traumáticas o con poco
apoyo sociofamiliar.

Una guía clínica sobre atención a familiares en duelo de

enfermos con cáncer:

 Nacional Institute for Clinical Excelente (2004) 47: guía inglesa,

que en base a la evidencia, establece un “modelo de atención al
duelo de tres componentes” para ser implementado en todos
los servicios de oncología ingleses. Componente 1: la mayoría
de las personas en duelo tienen suficiente con el apoyo de sus
familiares y amigos; aquí el papel de los profesionales es
proporcionar información acerca del duelo y de los recursos
disponibles. Componente 2: algunos el dolientes necesitan una
oportunidad más formal para reflexionar sobre la pérdida,
proporcionada por voluntarios, grupos de autoayuda,… o
profesionales; quienes estarán atentos a si surgen necesidades
más complejas que precisen de personal más especializado.
Componente 3: un pequeño número de dolientes requerirá de
apoyo especializado para su duelo, administrado por
psiquiatras, psicólogos o asesores especializados.

Un ensayo clínico muy reciente, de una intervención sobre

duelo, controlado y con asignación aleatoria:

 Lautrette A et al (2007)48: estos autores franceses evalúan la

eficacia de una “conferencia” de final de vida mantenida con
familiares de pacientes ingresados en la UCI con un pronóstico
vital de días, y un folleto sobre el duelo. La conferencia familiar
duraba unos 30 minutos, de los cuales se dejaba hablar al
familiar unos 14, y se utilizaba una comunicación más pro-
activa, resumida en el acrónimo VALUE: (value) valorar lo que
dice el familiar, (acknowledge) reconocer sus emociones,
(listen) escucharle, (understand) comprender quién es el
paciente como persona, y (elicit) facilitar sus preguntas. A los
90 días del fallecimiento los familiares del grupo intervenido se
encontraban significativamente mejor.

Como conclusión:
  La mayoría de las personas en duelo no necesitarán de ningún
tipo de ayuda profesional formal.
 Algunos dolientes requerirán de nuestros servicios, pudiendo
ser estos puntuales, en una única sesión, o más continuados y
con una estructura temporal.
 No hay suficiente evidencia como para hacer ninguna
recomendación definitiva sobre qué tipo de intervención
específica en duelo es más eficaz.

Finalmente manifestar, que seguimos pensando, que los elementos

inespecíficos de cualquier encuentro terapéutico profesional -tales
como: establecer una buena relación, la escucha activa, la facilitación
de la expresión emocional, la información sobre la situación, la
normalización de las reacciones y la orientación en cuanto al futuro,
que son las técnicas generales (REFINO) de los Cuidados Primarios de
Duelo, que nosotros proponemos- son los que realmente hacen que
funcione o no una terapia específica. Esta misma idea es compartida
por toda una escuela de psicología que aboga por ello 49-51, lo mismo
que el último ensayo clínico que hemos comentado atrás 48 .

Guía para una sesión estructurada

 El número de sesiones y la duración de una intervención
estructurada en CPD se deberá adaptar a cada caso particular,
una posible pauta podía ser de siete sesiones de 30 a 45’ a lo
largo de un año.
 En la primera sesión se explicará el número, periodicidad y
duración de las sesiones.
 Las sesiones en las primeras fases del duelo serán cercanas
(cada dos semanas) ya que se trata de que afloren aspectos
emocionales, relacionados con los recuerdos. Posteriormente se
van espaciando (cada uno o dos meses), en la medida en que
se abordan otros aspectos con menor componente emocional y
mas relacionados con la vivencia actualizada de su situación,
sus creencias y aspectos mas prácticos, como la recuperación
de habilidades que le darán autonomía personal. Finalmente
con sesiones aún más separadas (cada tres o cuatro meses),
que llegan hasta pasado el primer año de duelo, se plantean
aspectos del futuro, como la incorporación desde su nueva
realidad a la sociedad, y el cierre de la relación con el médico.
 En cada sesión se aplicarán las técnicas generales (REFINO). En
las primeras fases de “vaciado emocional”, la relación, escucha
y facilitación serán mas útiles y la información, normalización y
orientación lo serán posteriormente. Junto a ellas y
dependiendo de las circunstancias, las técnicas específicas de
uso habitual, son herramientas complementarias muy útiles y
las de uso especial, lo serán en situaciones muy concretas.
  Los contenidos de las sesiones los marcará la persona en duelo.
La primera fase de duelo agudo se orienta al apoyo y
acompañamiento para facilitar la verbalización y libre expresión
de sentimientos y recuerdos. Posteriormente se prestará mas
atención a sus creencias en relación con el difunto (lo que
piensa, lo que siente, lo que hace etc.) y se fomentará una
actitud crítica hacia ellas, mirándose desde fuera como un
espectador. Finalmente se abordan las dificultades que tiene
para integrarse de nuevo en su mundo, clarificando sus
habilidades, utilizando los recursos de que dispone, fomentando
las actividades lúdicas y las relaciones sociales, que deberán
enfocarse desde otro contexto (p. Ej. ya no es pareja y esto
dificulta o impide las relaciones con parejas, como antes),
buscando crear nuevas relaciones, aprendiendo de nuevo a
gozar sin sentirse culpable.
 El uso del tiempo a lo largo de las entrevistas, es un importante
instrumento para elaborar las emociones, integrar las pérdidas
y proyectar los cambios y metas a establecer en el futuro. Es
por ello que conviene tener presente que hay que “recorrer”
con el paciente tres espacios diferentes del tiempo, pero que
confluyen en su proceso:
o El pasado: En cada entrevista, atender a la expresión de
sentimientos, emociones y/o recuerdos (hablar de la
muerte y del muerto).
o El aquí y ahora: Revisando, escuchando y/o analizando
cómo el pasado se integra (o no), se asienta (o no) en el
presente, y facilitando en lo posible la toma de decisiones
apropiadas a la sana satisfacción de necesidades.
o El futuro: Cerrando la sesión con:
 Un acuerdo-“contrato”-claro, concreto y simple que
implique en el futuro (puede ser próximo o medio)
la realización de conductas orientadas a la
autonomía, integración social, conductas
saludables, ......
 Una visualización de sí mismo: imaginándose logros, situaciones
de bienestar social, personal, etc. que resuelven la tendencia que a
menudo estaba larvada de “lealtad” al ausente desde el
mantenimiento del malestar. Imágenes o fantasías que transmitan
en definitiva un “permiso” para sentirse progresivamente mejor
en su propia vida.

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención

primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o
tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un
problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico
de cabecera.

Bibliografía
1. Poch C, Herrero O. La muerte y el duelo en el contexto educativo.
Barcelona: Ediciones Paidós; 2003.

2. Holmes TH, Rahe RH. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom
Res 1967; 11: 213-8. [PubMed]

3. Dohrenwend BS, Krasnoff L, Askenasy AR, Dohrenwend BP. The Psychiatric

Epidemiology Research Interview Life Events Scale. En: Mezzich JE, Jorge
MR, Salloum IM, eds. Psychiatric Epidemiology. Baltimore: The Johns
Hopkins University Press; 1994. p 401-36.

4. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Informe de Salud Pública 2005.

Vitoria - Gasteiz: Gobierno Vasco; 2005. p 5-9. [Texto completo]

5. Osterweis M, Solomon F, Morris G. Conclusions and recommendations. En:

Osterweis M, Solomon F, Morris G, eds. Bereavement. Reactions,
consequences, and care. Washington, DC: National Academy Press; 1984. p
283-95.

6. Zissook S, Shuchter SR. Depression through the first year after the death of
a spouse. Am J Psychiatry 1991; 148: 1346-52. [PubMed]

7. Jacobs S, Hansen F, Kasl S, Ostfeld A, Berkman I, Kim K. Anxiety disorders

during acute bereavement: risk and risk factors. J Clin Psychiatry 1990; 51:
269-74. [PubMed]

8. Maddison D, Viola A. The health of the widows in the year following

bereavement. J Psychosom Res 1968; 12: 297-306.

9. Parkes CM. Effects of bereavement on physical and mental health a study of

the medical records of widows. Brit Med J 1964; 2: 274-9. [PubMed]
[Texto completo]

10. Zisook S. Unresolved grief. En: Zisook S, ed. Biopsycosocial aspects of

bereavement. Washington DC: American Psychiatric Press; 1987. p 23-34.

11. Jacobs S. Traumatic Grief: Diagnosis, Treatment, and Prevention.

Philadelphia: Taylor&Francis; 1999. p 89-101.

12. Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H. Mortality after bereavement: a prospective

study of 95,647 widowed persons. Am J Public Health 1987; 77: 283-
7. [PubMed] [Texto completo]

13. Helsing KJ, Szklo M. Mortality after bereavement. Am J. Epidemiol 1981;

114: 41-52. [PubMed]

14. López M, Ela M, Bartolomé N, Gómez J, García-García JA. Is the use of the
health care system increased by grief?. Proceedings of the 7th Congress of
the European Association for Palliative Care; 2001 April 1-5; Palermo, Italy.
 Milano: EAPC; 2001. p. 157.

15. Tudiver F, Permaul-Woods JA, Hilditch J, Harmina J, Saini S. Do widowers

use the health care system differently? Does intervention make a difference?
Can Fam Physician 1995; 41: 392-400. [PubMed]

16. Block SD. Grief and Bereavement [Monografía en Internet]. Walthman

(MA): UpToDate; October 2006 [acceso 12/6/2007]. Disponible en:
http://www.uptodate.com/

17. Bowlby J. Attachment and loss. Vol 3. Loss, sadness and depression.
London: The Hogar Press; 1980. [Traducido al castellano: La pérdida
afectiva. Tristeza y depresión. Barcelona: Paidós; 1990]

18. Ott CH. The impact of complicated grief on mental and physical health at
various points in the bereavement process. Death Stud 2003; 27(3):249-72.
[PubMed]

19. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An empirical examination
of the stage theory of grief. JAMA 2007; 297(7):716-23. [PubMed]

20. Bonano GA, Wortman CB, Lehman DR, Tweed RG, Haring M, Sonnega J,
Carr D, Nesse RM. Resilience to loss and chronic grief: A prospective study
from preloss to 18 months postloss. J Pers Soc Psychol. 2002 ;83(5):1150-
64 [PubMed]

21. Olmeda MS. El duelo y el pensamiento mágico. Madrid: Master Line; 1998.

22. García-García JA, Landa V, Trigueros MC. El proceso de duelo en atención

primaria. En: De la Revilla L, ed. Libro del Año de Medicina Familiar y
Comunitaria 1995. Madrid: Saned, 1995; 181-207.

23. Charlton R, Dolman E. Bereavement: a protocol for primary care. Br J Gen

Pract 1995; 45: 427-30. [PubMed] [Texto completo]

24. Lee E, Kessler D. Bereavement care. Br J Gen Pract 1995: 45: 689.
[PubMed] [Texto completo]

25. Borins M. Grief counselling. Can Fam Physician 1995; 41: 1207-11
[PubMed]

26. Harris T, Kendrick T. Bereavement in general practice: a survey in South

Thames Health Region. Br J Gen Pract 1998; 46: 1560-4. [PubMed] [Texto
completo]

27. Saunderson EM, Ridsdale L. General Practitioner’ beliefs and attitudes about
how to respond to death and bereavement: qualitative study. BMJ 1999;
319: 293-6. [PubMed] [Texto completo]

28. Prigerson HG, Vanderwerker LC, Maciejewski PK. Prolonged Grief Disorder: a
case for inclusión in DSM-V. En: Stroebe M, Hansson R, Schut H, Stroebe W,
eds. Handbook of Bereavement Research and Practice: 21st Century
Perspectives. Washington DC: American Psychological Association Press;
 2007.

29. García-García JA, Landa V, Trigueros MC, Calvo P, Gaminde I. El duelo por la
pérdida del cónyuge: un estudio mediante grupos de discusión en atención
primaria. Aten Primaria 1996; 18: 475-83.

30. Pangrazzi A. La pérdida de un ser querido. Madrid: Ediciones Paulinas, 1993.

31. Parkes CM. Bereavement. Studies of grief in adult life. London: Routledge;
1996.

32. Sanders CM. Grief: the mourning after. New York: John Wiley & Sons, 1989.

33. Tizón JL. El duelo en atención primaria a la salud (I). Formación Médica
Continuada en Atención Primaria 1996(a); 3: 547-66.

34. Worden JW. Grief counselling and grief therapy. A handbook for mental
health practitioner. London: Routledge; 1991. [Traducido al castellano:
Tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona:
Paidós; 1997]

35. Arranz A, Barbero J, Barreto P, Bayés R. Intervención emocional en cuidados

paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Editorial Ariel, 2005.

36. Roberts P, Vidal LA. Perpetual care in cyberspace: a portrait of memorials on

the web. Omega 1999-2000; 40: 521-45. [Resumen]

37. Manual de Cuidados Paliativos. Madrid: Asociación Española Contra el

Cáncer, 1994.

38. Mc Daniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Family-Oriented Primary Care. A

Manual for Medical Providers. New York: Springer;1990. [Traducido al
español: Orientación familiar en Atención Primaria. Manual para médicos de
familia y otros profesionales de la salud. Barcelona: Springer Ibérica;1998.
p.233-54].

39. De la Revilla L. Atención familiar en el paciente terminal y en el duelo. En:

De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Barcelona:
Doyma, 1994.

40. Santo-Domingo J. Psicología de la muerte. Madrid: Castellote, 1976.

41. Kato PM, Mann T. A synthesis of psychological interventions for the

bereaved. Clin Psychol Rev 1999; 19: 275-96. [PubMed]

42. Fortner BV. The effectiveness of grief counseling and therapy: a quantitative
review [Tesis doctoral]. Memphis University; 1999.

43. Allumbaugh DL, Hoyt WT. Effectiveness of grief therapy: a meta-analysis. J

Couns Psychol 1999; 46: 370-80.

44. Forte AL, Hill M, Pazder R, Feudtner C. Bereavement care interventions: a

systematic review. BMC Palliative Care 2004; 3:3. [PubMed] [Texto
 completo]

45. Genevro JL, Marshall T, Miller T. Report on Bereavement and Grief Research
[Internet]. Washington, DC: Center for the Advancement of Health; 2003
[acceso 12/6/2007]. Disponible en:
http://www.cfah.org/pdfs/griefreport.pdf

46. Wimpenny P, Unwin R, Dempster P, Grundy M, Work F, Brown A, Wilcock S.

Literature review on bereavement and bereavement care [Internet].
Aberdeen: Robert Gordon University; 2006 [acceso 12/6/2007]. Disponible
en: http://www.rgu.ac.uk/files/BereavementFinal.pdf

47. Nacional Institute for Clinical Excelente (NICE). Services for families and
carers, including bereavement care. En: NICE. Guidance on Cancer Services.
Improving supportive and palliative care for adults with cancer [InteRnet].
The manual. London: NICE; 2004. p. 155-67. acceso 12/6/2007]. Disponible
en: http://guidance.nice.org.uk/csgsp/guidance/pdf/English

48. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, Chevret S, Adrie C et al. A

communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the
ICU. N Engl J Med 2007; 356: 469-78. [PubMed]

49. Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of

psychotherapy. Am J Orthopsychiatry 1936; 6: 412-5.

50. Frank JD. Therapeutic components of psychotherapy. A 25-year progress

report of research. J Nerv Ment Dis 1974; 159(5): 325-42 [PubMed]

51. Grencavage LM, Norcross JC. Where are the commonalities among the
therapeutic common factors? Prof Psychol Res Pr 1990; 21: 372-8.