Esquemas de inicio de insulinización, ajuste de dosis

e intensificación de insulina
Francisco Javier García Soidán
Médico de familia. Centro de Salud de Porriño, Pontevedra. Miembro de la redGDPS

En el nuevo algoritmo de tratamiento de la hipergluce- dependerá sobre todo de la pauta de insulina que
mia en la diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS se reserva el reciba. También podremos enseñarle a realizar los
uso de insulina en dos situaciones: al inicio de la enfermedad, ajustes en el tratamiento dependiendo del resulta-
de forma habitualmente temporal, en aquellos pacientes con do obtenido.
elevaciones glucémicas importantes y muy sintomáticos, así • Técnica de manejo de la insulina. Antes de que
como en las fases más avanzadas de la enfermedad cuando ya el paciente inicie la administración de insulina es
no es posible alcanzar el objetivo de control glucémico con imprescindible que aprenda a manejar el dispositivo
el tratamiento no insulínico. (colocar la aguja, purgarla, seleccionar las unidades
de insulina, etc.) y que conozca cómo se debe rea-
Actualmente, se recomienda iniciar la insulinización con lizar la punción, en qué zonas del cuerpo y la nece-
una dosis de insulina basal, manteniendo la metformina. sidad de ir rotando el lugar en que se realizará cada
Cuando esto ya no es suficiente, es preciso añadir insulina punción.
rápida, ya sea en una pauta basal plus, basal bolo o mediante • Dieta por raciones. La cantidad de insulina que
la utilización de insulinas premezcladas. se administrará dependerá, al menos en parte, de la
cantidad de raciones de hidratos de carbono que
A continuación intentaremos explicar brevemente el ingiera el paciente a lo largo del día. Esto es de
procedimiento de manejo de todas estas pautas. especial importancia en aquellos casos en que se
utiliza insulina rápida en la terapia, ya que la dosis
necesaria variará según la cantidad de hidratos de
CONDICIONES PREVIAS A LA carbono de la ingesta en que se administra. Por ello,
INSULINIZACIÓN (EDUCACIÓN los pacientes deben aprender qué alimentos contie-
TERAPÉUTICA) nen hidratos de carbono en su composición y cómo
cuantificarlos.
Antes de instaurar el tratamiento con insulina es pre- • Reconocer y tratar las hipoglucemias. Debido a
ciso que el paciente o su cuidador aprendan una serie de que la insulina es una terapia que en algún momen-
contenidos sin los cuales no será posible un tratamien- to puede producir hipoglucemias, los pacientes y sus
to adecuado; por este motivo, la educación terapéutica convivientes deben aprender a prevenirlas, recono-
en diabetes y la colaboración entre médico, enfermera y cerlas y tratarlas.
paciente son cruciales para conseguir los objetivos pro-
puestos con el tratamiento con insulina. Los contenidos
educativos deben centrarse sobre todo en los siguientes PAUTAS DE INSULINIZACIÓN
puntos:
• Técnica y utilidad de los autocontroles de En la actualidad se recomiendan varias pautas de admi-
glucemia capilar. Para realizar el ajuste de la do- nistración de la terapia insulínica, por lo que se utilizará
sis de insulina es preciso conocer los valores de aquella que sea la más adecuada dependiendo de las carac-
glucemia a lo largo del día, por lo que es reco- terísticas de cada paciente. En la figura 1 de la página 12
mendable que los pacientes aprendan la técnica se pueden ver de forma esquemática las recomendaciones
para determinarla mediante el uso de glucóme- del consenso de la American Diabetes Association (ADA)
tros. Además, debemos enseñar al paciente en qué y la European Association for the Study of Diabetes
horario debe realizar las determinaciones, lo cual (EASD)1.

18 Diabetes Práctica 2014;05(Supl Extr 7):1-24.

Suplemento Extraordinario. Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

Administración de una dosis de insulina Al cabo de tres meses de haber ajustado la dosis de insu-
basal lina se determinará la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Si
su valor es menor del 7,5 %, se mantendrá el tratamiento.
Es la pauta inicial de elección en pacientes con diabetes Si su valor es mayor del 7,5 %, se realizará un perfil glucé-
mellitus tipo 2 cuando ya no se consigue controlar con otros mico con seis mediciones (antes y dos horas después del
antidiabéticos. En esta pauta se añade al tratamiento con met- desayuno, comida y cena) en dos días diferentes (un día de
formina una dosis de insulina intermedia (neutral protamine semana y otro de fin de semana), con el fin de buscar, sobre
Hagedorn o neutral protamine lispro) antes de acostarse o una todo, la existencia de episodios de hiperglucemia pospran-
dosis de insulina prolongada (glargina o detemir) a cualquier dial, lo cual requeriría la administración de múltiples dosis
hora2. Se puede comenzar con una dosis de insulina de 10 UI de insulina para su buen control4 , aunque en pacientes con
o también 0,2 UI/kg/día. obesidad también podría valorarse la adición de un arGLP1.

A continuación, habrá que ajustar progresivamente la En cuanto al tratamiento antidiabético que recibía el
dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El pará- paciente antes de iniciar el tratamiento con insulina, se re-
metro que nos va a dirigir en este proceso es el valor de la comienda continuar siempre que sea posible con la metfor-
glucemia capilar en ayunas, que será medido por el paciente mina, de forma que se puede retirar el resto de tratamientos.
mediante la realización de autocontroles3.
En la tabla 1 figuran las insulinas comercializadas en
Las modificaciones en el tratamiento insulínico se reco- España.
mienda realizarlas lenta y progresivamente, por lo que el pa-
ciente aumentará la dosis inicial de insulina en 2 UI cada tres
días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea inferior Administración de múltiples dosis de insulina
a 130 mg/dl. Si los valores de partida están muy alterados
(glucemia ayunas > 180 mg/dl), se incrementará la dosis en En aquellos pacientes en los que no se consiga un ade-
4 UI cada tres días (figura 1). cuado control con la administración de una dosis de insulina

Figura 1. Algoritmo de inicio y ajuste de dosis del tratamiento insulínico para pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Comenzar con insulina intermedia (NPH o NPL) por la noche o análogo basal a cualquier hora. Dosis inicial: 10 UI o 0,2 UI/kg/día

Medir GC en ayunas. Aumentar la dosis de insulina 2 UI cada 3 días hasta que la GC

< 130 mg/dl; mientras la GC > 180 mg/dl, aumentar 4 UI cada 3 días

Si hay hipoglucemia o una HbA1c > 7,5 % después de 2-3 meses

GC en ayunas
No
< 70 mg/dl, reducir la Sí
dosis de insulina en 4 UI
o un 10 % si la dosis es Si la GC en ayunas está en objetivos (70-130 mg/dl), medir la GC 2 h después de desayuno,
> 60 UI comida y cena. Según los valores, añadir una segunda dosis de insulina. Iniciar con 4 UI e
incrementar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC posprandial < 180 mg/dl

Continuar con el mismo Si la GC 2 h tras el desayuno Si la GC 2 h tras la comida Si la GC 2 h tras la cena es la

tratamiento; medir la es la mayor, añadir insulina es la mayor, añadir insulina mayor, añadir insulina rápida
HbA1c cada 3-6 meses rápida antes del desayuno rápida antes de la comida antes de la cena

HbA1c > 7,5 % después de 3 meses

No
Sí

Monitorizar la GC antes y 2 h después de las comidas. Si está fuera de objetivos, ajustar

cantidad y valorar una tercera o cuarta dosis

ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes; GC: glucemia capilar; HbA1c: hemoglobina glucosilada;
NPH: neutral protamine Hagedorn; NPL: neutral protamine lispro.

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 Esquemas de inicio de insulinización, ajuste de dosis e intensificación de insulina

Tabla 1. Insulinas comercializadas en España (2014)

Insulina Viales Jeringa precargada (bolígrafos) Inicio Pico máximo Duración Aspecto
Aspart NovoRapid FlexPen®
10-15
Ultrarrápidas Lispro Humalog® Humalog KwikPen® 1-2 h 3-5 h Claro
min
Prandiales Glulisina Apidra® Apidra Solostar®
Rápida Actrapid® 30
Actrapid Innolet® 2-4 h 6h Claro
Humulina Regular® min
Insulatard® Insulatard FlexPen®
NPH 1-2 h 4-8 h 12 h Turbio
Intermedias Humulina NPH® Humulina NPH KwikPen®
NPL Humalog Basal KwikPen® 1-2 h 4-8 h 12 h Turbio
Basales
Glargina Lantus ®
Lantus Solostar® 1-2 h Sin pico 20-24 h Claro
Prolongadas Levemir FlexPen ®
Detemir 1-2 h Sin pico 12-18 h Claro
Levemir Innolet®
Rápida + NPH Mixtard 30® Mixtard 30 Innolet® 30
Doble 12 h Turbio
Humulina 30/70 ®
Humulina 30/70 KwikPen® min
Aspart + NPA* NovoMix 30 FlexPen®
10-15
Mezclas NovoMix 50 FlexPen® Doble 12 h Turbio
min
NovoMix 70 FlexPen®
Lispro + NPL Humalog Mix 25 KwiKPen® 10-15
Doble 12 h Turbio
Humalog Mix 50 KwikPen® min
NPA: neutral protamine aspart; NPH: neutral protamine Hagedorn; NPL: neutral protamine lispro.
* NPA es un análogo de acción intermedia que no existe comercializado por sí mismo, pero sí en esta mezcla. Su perfil es como el de NPH y NPL.

basal será preciso utilizar múltiples dosis de insulina. Existen A continuación se esperará de dos a tres meses para
diversas pautas que describiremos a continuación. realizar una determinación de HbA1c con el fin de valo-
rar el control glucémico. Si su valor es menor del 7,5 % se
mantendrá la pauta actual; en caso contrario, será necesario
Terapia basal plus añadir una segunda dosis de insulina rápida o ultrarrápida
en aquella comida que tenga la glucemia posprandial más
Es la pauta de intensificación del tratamiento con insu- elevada, por lo que de nuevo se deberá realizar dos perfiles
lina recomendada de manera preferente por el consenso de glucémicos de seis puntos. Se comenzará nuevamente con
la ADA y la EASD1. Consiste en la adición de una dosis de 4 UI y se aumentará su dosis en 2 UI cada tres días hasta
insulina rápida o ultrarrápida en aquella comida del día en que la glucemia posprandial correspondiente sea menor de
que la glucemia posprandial sea más elevada, según los valo- 180 mg/dl. De nuevo se esperará de dos a tres meses para de-
res de los autocontroles de glucemia. Esta pauta se utilizará terminar la HbA1c y, si su valor persiste por encima del 7,5 %,
en pacientes previamente tratados con una dosis de insulina se añadirá una tercera dosis de insulina rápida o ultrarrápida
basal y mal control glucémico a pesar de haber ajustado la en aquella comida que aún no la tenía, procediendo de igual
dosis de insulina. manera que en los casos anteriores5.

Para saber cuál es la glucemia posprandial más elevada el En la figura 1 podemos ver el algoritmo que esquematiza
paciente realizará la determinación de dos perfiles glucémi- de forma gráfica las recomendaciones de inicio y ajuste de
cos de seis puntos (antes y dos horas después de desayuno, insulina mediante la utilización de la terapia basal plus6.
comida y cena) en dos días diferentes (uno de semana y otro
de fin de semana).
Tratamiento con insulinas premezcladas
Una vez detectada la glucemia posprandial más elevada
se le indicará al paciente que se administre una dosis de in- En aquellos casos en que no se consiga un control glucé-
sulina rápida o ultrarrápida en la comida correspondiente. Se mico adecuado con una dosis de insulina basal, sobre todo a
comenzará con 4 UI y se aumentará la dosis en 2 UI cada expensas de una elevación de las glucemias posprandiales, la
tres días hasta que la glucemia posprandial de esa comida sea utilización de insulinas premezcladas puede ser una opción
menor de 180 mg/dl. adecuada7.

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Suplemento Extraordinario. Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria

Las insulinas premezcladas suelen utilizarse en dos dosis: insulina rápida en cada comida, tal y como se puede ver en
una al desayuno y otra a la cena. Inicialmente, se dividirá la la figura 29.
dosis de insulina basal que recibía el paciente de manera que
se administrará en forma de insulina premezclada la mitad
Figura 2. Distribución inicial de las dosis de insulina en la
de la dosis al desayuno y la otra mitad a la cena. Es mejor
terapia bolo basal
comenzar por una mezcla con un porcentaje de insulina rá-
pida bajo (del 25 o el 30 %). La dosis de insulina matutina se Dosis diaria total: 0,5 UI/kg
ajustará en función de la glucemia antes de la cena y la dosis
de insulina de la cena por la glucemia antes del desayuno, de Dosis total de insulina
manera que se aumentarán sus dosis en 2 UI cada tres días Dosis total de insulina basal
posprandial 50 % (lispro,
hasta que los valores de glucemia antes de desayuno y cena 50 % (glargina, detemir)
aspart, glusilina, rápida)
sean menores de 130 mg/dl. Posteriormente, monitorizare-
mos las glucemias posprandiales del desayuno y de la cena. Si A cualquier
sus valores son mayores de 180 mg/dl cambiaremos la insuli- Desayuno 1/3 Comida 1/3 Cena 1/3 hora 50 %
na premezclada por otra con un mayor porcentaje de insulina
rápida (habitualmente al 50 %) y nuevamente ajustaremos la
dosis de insulina según los valores de glucemia antes y dos Posteriormente, se ajustarán las dosis: la insulina basal en
horas después del desayuno y de la cena. función de la glucemia en ayunas y las dosis de insulina rápi-
da en función de la glucemia preprandial y de las raciones de
En algunos casos los pacientes presentan glucemias hidratos de carbono que se ingieran en la comida correspon-
posprandiales elevadas tras la comida del mediodía, por lo diente. Por lo tanto, esta pauta es de elección en aquellos pa-
que podrán precisar una tercera dosis de insulina al me- cientes en que queremos realizar un control intensivo y con
diodía, que podrá ser de insulina premezclada o de insulina capacidad de aprendizaje para efectuar el ajuste de la dosis.
rápida.
Para el ajuste de dosis de insulina rápida debemos calcular
En pacientes que poseen el hábito de realizar un desayu- el factor de sensibilidad a la insulina del paciente a través de
no y una cena abundantes con una comida ligera al mediodía la fórmula 1800/dosis total diaria de insulina o mediante el
puede ser una buena opción el uso de insulinas premezcla- uso de una calculadora (accesible en http://www.sediabetes.
das; sin embargo, en aquellos en que las comidas principales org/calculadoraEGDR.asp), que nos indicará en cuántos mi-
son la del mediodía y la cena es preferible el empleo de una ligramos por decilitro se reducirá la glucemia por cada unidad
dosis de insulina basal con suplementos de insulina rápida al de insulina rápida que administremos.Y también deberemos
mediodía y a la cena (terapia basal plus). Por lo tanto, el can- calcular el índice de insulina/hidratos de carbono mediante la
didato ideal para la utilización de insulinas premezcladas es fórmula 500/dosis total diaria de insulina o mediante el uso
aquel en el que no precisamos un ajuste glucémico estricto y de una calculadora (accesible en http://www.sediabetes.org/
sus comidas principales son el desayuno y la cena8. calculadoraInsulinaHCgramosHC.asp), que nos indicará los
gramos de hidratos de carbono que es capaz de metabolizar
cada unidad de insulina rápida.
Terapia bolo basal
Otra alternativa es adiestrar al paciente para que tome
Es aquella en la que se administra una dosis de insulina una cantidad constante de hidratos de carbono en cada co-
basal y tres de insulina rápida cada día. Se puede haber lle- mida, lo cual facilitará el uso de la terapia bolo basal, ya que
gado a esta pauta de manera progresiva a través de la adición se administrará siempre la misma dosis de insulina rápida en
de una en una de las tres dosis de insulina rápida mediante cada comida.
la utilización de la terapia basal plus, pero también puede
instaurarse esta pauta desde el inicio tal y como ocurre en
pacientes con diabetes mellitus tipo 1. COMIDAS, EJERCICIO E INSULINA

Cuando se decide iniciar el uso de insulina con esta Se recomienda administrar la insulina rápida o las mez-
pauta se suele comenzar con una dosis total diaria de clas de insulina antes de las comidas. Si se utiliza insulina
0,5 UI/kg/día, distribuyéndose un 50 % del total de la dosis rápida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 mi-
en forma de un análogo de insulina basal (glargina o dete- nutos antes, y, en el caso de insulina ultrarrápida (lispro, as-
mir) y el 50 % restante en forma de insulina rápida, por lo part y glulisina), inmediatamente antes o incluso al finalizar
que se administrará un 17 % de la dosis total en forma de la ingesta.

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 Esquemas de inicio de insulinización, ajuste de dosis e intensificación de insulina

La insulina prolongada se puede administrar a cualquier deberá tomar suplementos de hidratos de carbono de absor-
hora. En cambio, si se emplea una única dosis de insulina ción rápida durante su realización.
intermedia, se administrará antes a la cena o al acostarse; si
se utilizan dos dosis, una al desayuno y otra a la cena.
PUNTOS CLAVE
Los pacientes tratados con insulina prandial o pre-
mezclada deben realizar cinco o seis comidas al día: de- • La terapia insulínica se utilizará en aquellos pacientes
sayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al muy sintomáticos al inicio o en aquellos en los que
acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las no se consigue un control adecuado con la terapia no
comidas deben ser estables. En estos mismos pacientes, insulínica.
los horarios y la cantidad de carbohidratos de las comidas • Se comenzará administrando una dosis de insulina
deben ser estables para minimizar el riesgo de desarrollar basal al día, empezando por 10 UI/día y ajustando su
hipoglucemias. dosis cada tres días hasta conseguir una glucemia en
ayunas por debajo de 130 mg/dl.
Además, es preciso tener en cuenta la práctica de ejerci- • En aquellos pacientes en que no se consigue un con-
cio, ya que si es de larga duración se reducen las necesida- trol con una dosis de insulina basal será necesario in-
des de insulina, por lo que aumenta el riesgo de hipogluce- tensificar la pauta de insulina mediante la adición de
mia. Por ello, cuando se lleve a cabo ejercicio de intensidad insulina rápida o cambiando la insulina basal por in-
moderada-alta de más de una hora de duración el paciente sulina premezclada.

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22 Diabetes Práctica 2014;05(Supl Extr 7):1-24.