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    Caso Clinico PDF

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    Angel Daniel Dominguez
    Este resumen presenta el caso de una niña de 9 meses con diarrea aguda por rotavirus, deshidratación moderada y acidosis metabólica. La niña fue hospitalizada y tratada con solución de rehidratación oral y antibióticos. Su condición mejoró y fue dada de alta con un tratamiento ambulatorio.

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    Este resumen presenta el caso de una niña de 9 meses con diarrea aguda por rotavirus, deshidratación moderada y acidosis metabólica. La niña fue hospitalizada y tratada con solución de rehidratación oral y antibióticos. Su condición mejoró y fue dada de alta con un tratamiento ambulatorio.

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    Este resumen presenta el caso de una niña de 9 meses con diarrea aguda por rotavirus, deshidratación moderada y acidosis metabólica. La niña fue hospitalizada y tratada con solución de rehidratación oral y antibióticos. Su condición mejoró y fue dada de alta con un tratamiento ambulatorio.

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    PRESENTACIÓN DE CASO

    CLÍNICO

    Tema: Diarrea aguda por rotavirus.

    Fecha: 13-07-15.

    Lugar: Auditorio CPAP.


    AFILIACIÓN

    P.B.F.
    Femenino.
    9 meses.
     12-09-14.
    Colcapirhua - Cochabamba.
    Fecha de ingreso: 07/07/15.
    ANTECEDENTES FAMILIARES

     Padre: Vivo, de 39 años de edad, aparentemente
    sano.
     Madre: Viva, de 32 años de edad, aparentemente
    sana.
     Hermana de 5 años de edad, aparentemente sana.
    ANTECEDENTES PERSONALES

     Antecedentes prenatales: G:2 P:2 C:0 A:0. Realizó 8
    controles prenatales en el “Centro de Salud de
    Colcapirhua”. El parto se llevó a cabo en “Hospital
    German Urquidi”.
     Antecedentes natales: Producto único vivo, de sexo
    femenino a término, de 39 semanas de gestación, obtenido
    por parto eutócico .

     Peso al nacer : 3,400 kg. Talla: 52 cm.


     Apgar: desconoce.
    ANTECEDENTES PATOLOGICOS

     IRA’S Y EDA’S TRATADAS
    AMBULATORIAMENTE.
    ALIMENTACIÓN

    Seno materno: desde el nacimiento hasta la
    actualidad.
    Leche de fórmula: si, consume nestogeno I y
    II desde los 6 meses hasta la actualidad.
    Frutas, cereales y carnes: desde los 6 meses.
    VACUNAS
    VACUNA DOSIS
    BCG
    POLIO 12-10-14

    18-09-2014
    02-02-15 02-04-15 Madre porta
    PENTAVALEN 12-10-14 02-02-15 02-04-15 carnet de
    TE vacunación ,
    DPT paciente
    SRP cuenta con
    vacunas
    INFLUENZA completas
    HEPATITIS B para la edad.
    HEPATITIS A Madre se
    compromete
    FIEBRE a traer una
    AMARILLA copia del
    NEUMOCOCO 12-10-14 02-02-15 02-04-15 carnet de
    ROTAVIRUS 12-10-14 02-02-15 vacunas.
    MOTIVO DE CONSULTA

    VÓMITOS
    FIEBRE
    DIARREA
    ENFERMEDAD ACTUAL

     Cuadro clínico de 4 días de evolución (03-07-15),
    caraterizado por presentar vómitos inmediatos a la
    ingesta de leche, de contenido lácteo en 3
    oportunidades y de moderada cantidad por lo que es
    llevado a un pediatra particular quien le recetó
    nitaxozanida 15mg/kp/dia pero solo fueron
    administrados dos dosis; al no presentar mejoría la
    madre administra líquidos claros tales como: agua de
    canela y agua de arroz siendo muy bien tolerados
    por el paciente……
    ENFERMEDAD ACTUAL

     …El cuadro se acompaña de alzas térmicas no
    cuantificadas, deposiciones líquidas, en 10
    oportunidades, en moderada cantidad, de coloración
    amarillenta a verduzca con flemas, sin sangre ni pus.

     Refiere llanto con escasas lágrimas, astenia e


    hiporexia, motivo por el cual es traído a nuestro
    Centro, donde previa valoración se decide su
    internación.

    EXAMEN FÍSICO
    SIGNOS VITALES
    FC: 160 lpm FR: 40 rpm PA: 90/60 mmHg SatO2: 92%
    T: 38,0 C


    ANTROPOMETRÍA
    PESO: 8,310 Kg EDAD: 9 MESES TALLA: 69 cm

    INDICADOR DESVIACIONES DIAGNOSTICO


    ESTANDAR NUTRICIONAL
    PESO/TALLA ENTRE MEDIANA Y EUTRÓFICO
    +1 DE
    TALLA/EDAD ENTRE -1 DE Y TALLA NORMAL
    MEDIANA
    PERIMETRO ENTRE MEDIANA Y NORMOCÉFALO
    CEFALICO: 46 cm. + 1 DE
    ESTADO GENERAL


    Paciente activa, reactiva, irritable, febril con respiración
    profunda y soplante.

    PIEL Y ANEXOS

    • Elasticidad y turgencia conservadas.


    • Piel y mucosas húmedas y pálidas.
    • Llenado capilar prolongado 3 segundos.
    • Tejido adiposo conservado.
    EXAMEN FÍSICO
    REGIONAL

    CABEZA:
     Normocéfalo.
     Cabellos de implantación normal.
     No se aprecia eminencias, ni depresiones.

    FASCIES:
     Indiferente.
    EXAMEN FÍSICO

     OJOS:
     Apertura ocular espontánea.
     Párpados simétricos.
     Conjuntivas húmedas y pálidas.
     Escleras blanquecinas.
     Pupilas isocóricas fotoreactivas.
     Movimientos oculares conservados.
    EXAMEN FÍSICO

     OIDOS:
     Pabellones auriculares simétricos.
     Conductos auditivos externos permeables.
     No se logra visualizar la membrana
    timpánica.
     NARIZ:
     Pirámide nasal simétrica.
     Fosas nasales permeables.
    EXAMEN FÍSICO

     BOCA:
    Labios simétricos.Mucosa yugal
    seca y pálida.
    Lengua simétrica, con movimientos
    conservados.
    Saliva filante.
    EXAMEN FÍSICO

     CUELLO:
    Inspeccion: simétrico.

    Palpacion: móvil, no se palpan


    adenomegalias, ni ingurgitaciones..
    EXAMEN FÍSICO
    TORAX

     INSPECCION: simétrico.

     PALPACIÓN: expansibilidad y
    elasticidad conservada.

     PERCUSIÓN: sonoridad conservada.

    AUSCULTACIÓN CARDIACA: ruidos cardíacos


    rítmicos, taquicárdico, normofonético.
    AUSCULTACIÓN PULMONAR: murmullo vesicular
    conservado en ambos campos pulmonares.
    EXAMEN FÍSICO
    ABDOMEN

     INSPECCIÓN: Simétrico.
     PALPACIÓN: Blando, depresible, no se palpan
    visceromegalias.
     PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
     AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos positivos,
    hiperactivos.
    EXAMEN FÍSICO
    EXTREMIDADES

    Tono y trofismo conservados.
    Pulsos periféricos palpables, conservados en
    intensidad y amplitud, aumentado de
    frecuencia, llenado capilar de 3 segundos.
    SISTEMA GENITOURINARIO


     De características femeninas.
     Labios mayores y menores simétricos sin evidencia
    de secreción.

    Conciencia Paciente activa y reactiva, irritable al contacto.
    Glasgow 15/15 .
    Pares III, IV, VI, VII, IX, X, XI y XII aparentemente
    craneales conservados, poco valorables por la edad.
    Signos Brudzinky y kerning negativos.
    meníngeos
    Locomotor Movimientos conservados.
    Movimientos No presenta.
    anormales
    Reflejos: Conservados.
    AL INGRESO…

     UROANÁLISIS:
    Turbio, amarillo, olor fetido, catalasa +, nitritos +.

     30 a 35 leucocitos por campo.


     5 a 8 eritorcitos por campo.
    INFECCION URINARIA PROBABLE
    Previa toma de urocultivo se inicia tratamiento a base de
    cefotaxima 144mg/kp/dia.
    COPROPARASITOLOGICO: negativo.
    ROTAVIRUS POSITIVO
    DIAGNOSTICOS DE INGRESO

     DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS.
     DESHIDRATACIÓN MODERADA.
     ACIDOSIS METABÓLICA PROBABLE.
     INFECCION URINARIA PROBABLE.
     ANEMIA.
    DIARREA
    PERSISTENTE
    DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

    BACTERIANA  VOMITOS
    FIEBRE
    DEPOSICIONES
    LIQUIDAS INFECCION
    ASTENIA RESPIRATORIA
    HIPOREXIA
    DIARREA LLANTO CON
    AGUDA ESCASAS LAGRIMAS
    PALIDEZ
    LLENADO CAPILAR

    VIRAL
    INFECCION
    GU
    DESHIDRATACIÓN
    ACIDOSIS
    METABOLICA
    ANEMIA
    CONDUCTA

    Corrección de
    DESHIDRATACIÓN la
    con solución estándar hasta revertir los
    signos de deshidratación.

    Rehsal por deposición líquida.


    CONDUCTA

    LABORATORIOS COMPLEMENTARIOS:

     HEMOGRAMA:
    Serie roja Hb: 9.7 g/dl VCM: 82 HCM: 25.5
    um3 pg

    Serie blanca Leucocitos Neutrofilos


    18.700 15,521

    ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

     ELECTROLITOS. NA: 138 mEq/l K: 5.1 mEq/l.


    CONDUCTA

     GASOMETRIA:
    38 C pCO2: 31.4 mmHg pO2: 37.4 mmHg

    Ph: 7.01 HCO3: 9.3 mM Beecf: - 20.3 mM

     CORRECIÓN ACIDOSIS METABOLICA


    CONDUCTA

     UROCULTIVO

    CEFOTAXIMA
    144MG/KP/DIA. EV
    CONDUCTA

    Ph: 6
    azúcares reductores: +++

    INTOLERANCIA TRANSITORIA A LA LACTOSA.

    SULFATO DE ZINC 20 MG VO CADA 24 HORAS.


    DIETA EXENTA DE LACTOSA.
    CONDUCTA

     ECOGRAFIA RENAL.
    EVOLUCIÓN

     Durante de los 3 primeros días de estadía la
    paciente tuvo cuadros enterales activos.
     Regular tolerancia oral.

     Posteriormente el cuadro enteral remite, la paciente


    tiene una buena tolerancia oral y no presenta signos
    de dehidratación.
    ALTA HOSPITALARIA

    Tratamiento ambulatorio:
    Cefixima 8mg/kp/dia.
    Sacharomices bulardi 1 sobre cada
    12 horas.
    Sulfato de zinc 20 mg VO cada 24
    horas.
    DIAGNOSTICOS DE EGRESO

    DIARREA AGUDA POR ROTAVIRUS
    DESHIDRATACION MODERADA CORREGIDA
    ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA
    CORREGIDA
    INTOLERANCIA TRANSITORIA A LA LACTOSA.
    INFECCION URINARIA EN TRATAMIENTO
    ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

    GRACIAS POR SU
    ATENCIÓN …

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