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El caso de Olivia: un ejemplo de aplicación de la

terapia breve estratégica

Article · January 2015

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Sergio Pérez Isabel Caro Gabalda

National Distance Education University University of Valencia
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 REVISTA DE PSICOTERAPIA, julio, 2015, Vol. 26, Nº 101, págs. 209-226 209

EL CASO DE OLIVIA: UN EJEMPLO DE APLICACIÓN

DE LA TERAPIA BREVE ESTRATÉGICA
OLIVIA’S CASE: AN EXAMPLE OF APPLICATION OF THE
BRIEF STRATEGIC THERAPY
Sergio Pérez Ruiz
Universidad de Valencia

Isabel Caro Gabalda

Universidad de Valencia

Cómo referenciar este artículo/How to reference this article:

Pérez Ruiz, S., y Caro Gabalda, I. (2015). El caso de Olivia: Un ejemplo de aplicación de la Terapia Breve
Estratégica. Revista de Psicoterapia, 26(101), 209-226.

Resumen
El objetivo de este trabajo es presentar la aplicación de la Terapia Breve Estratégica
en una paciente, Olivia, con un Trastorno de pánico y agorafobia. A lo largo del artículo
se detalla dicha intervención. El tratamiento fueron siete sesiones y dos seguimientos
en el que el objetivo principal consistió en sustituir las soluciones intentadas
disfuncionales por otras que fueran funcionales.
Al final del proceso de psicoterapia Olivia experimentó una mejoría completa, cuestión
que se corroboró en los dos seguimientos posteriores, a los tres y seis meses.
Palabras clave: Estudio de Caso, Terapia Breve Estratégica.

Abstract
The aim of this paper is to show a Brief Strategic Therapy intervention in a patient,
Olivia, diagnosed as having panic disorder and agoraphobia. Throughout the article
the intervention applied is shown. Treatment lasted 7 sessions and two follow-ups.
Therapy main aim was to replace dysfunctional attempted solutions with other more
functional ones.
At the end of the process of psychotherapy Olivia underwent a complete recovery. The
two follow-ups, at three and at six months showed the maintenance of this change.
Keywords: Case Study, Brief Strategic Therapy.
ISSN: 1130-5142 (Print) –2339-7950 (Online)

Fecha de recepción: 16 de junio de 2015. Fecha de aceptación: 30 de junio de 2015.

Correspondencia sobre este artículo:
E-mail: [email protected]
Dirección postal: Universidad de Valencia. Facultad de Psicología. Departamento de
Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Avda. Blasco Ibáñez, 21.
46010-Valencia (España)
© 2015 Revista de Psicoterapia
210 Aplicación de la Terapia Estratégica

Introducción
En este trabajo se detalla el tratamiento de Olivia. Utilizando los criterios
diagnósticos y estadísticos del DSM-V (2013) se puede señalar que Olivia sufría un
Trastorno de pánico y agorafobia. Sus síntomas principales en relación con los
ataques de pánico eran palpitaciones, sudoración y miedo a morir. Esta última
cuestión fue fundamental en el trabajo e intervención realizada. Los ataques de
pánico iban, además, acompañados de inquietud y preocupación constante así como
comportamientos dirigidos a evitar los ataques de pánico. El componente evitador
fue una de las cuestiones centrales en el tratamiento. Por otro lado, en relación con
la agorafobia, presentaba miedo a ir en el coche de viaje y a encontrarse en lugares
cerrados en los que fuera difícil escapar.
La intervención realizada consistió en siete sesiones (con un postest en la
cuarta sesión y otro en la séptima) y dos seguimientos (octava y novena sesión) de
Terapia Breve Estratégica. Este enfoque, epistemológicamente, hunde sus raíces,
fundamentalmente, en la perspectiva sistémica (con su concepto de causalidad
circular), en la teoría de la cibernética (Foerster, 1973; Glaserfeld, 1984), en el
lenguaje persuasivo de Milton Erickson (1979) y en los principios teóricos y
pragmáticos de la comunicación de Watzlawick (1977).
Desde este enfoque terapéutico se parte de la idea de la existencia de una
causalidad circular en la construcción de una dificultad o de un problema. Así pues,
se enfatiza la relevancia de determinar las soluciones intentadas que no funcionan
puestas en marcha por el paciente ya que son las que mantienen el problema. Como
dice Nardone (1997) no existe necesariamente una relación entre cómo aparece el
problema y cómo se puede afrontar y resolver, pero sí existe una causalidad de
índole circular entre cómo el problema se mantiene y lo que el paciente hace o no
hace para resolverlo, sin conseguirlo.
El objetivo de esta psicoterapia fue bloquear y modificar las soluciones
intentadas pasando de unas que eran disfuncionales a otras que fueran funcionales.
Por tanto, en el tratamiento de Olivia quedó patente que las soluciones intentadas
que no le funcionaban fueron, primero, bloqueadas y posteriormente sustituidas por
otras que sí funcionaban.
Así pues, al final del tratamiento Olivia experimentó una mejoría completa,
cuestión que se corroboró en los dos seguimientos posteriores, a los tres y seis
meses.

Descripción de la paciente
Olivia, de 21 años de edad cuando comenzó la psicoterapia, es el pseudónimo
que el primer autor de este trabajo le dio a esta paciente en su tesis doctoral, en la
que se analizó el proceso de asimilación de la experiencia problemática de Olivia
(Stiles, Elliot, Llewelyn, Firth-Cozens, Margison, Shapiro y Hardy, 1990; Stiles,
Morrison, Haw, Harper, Shapiro y Firth-Cozens, 1991). Olivia proporcionó su
consentimiento para que las sesiones fueran grabadas, transcritas y analizadas por
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el equipo de investigación. La terapia la realizó el primer firmante de este trabajo.

La paciente acudió a psicoterapia por su miedo a morir, “me preocupa morirme
o que me esté pasando algo”. Este miedo, que le generaba preocupación, ansiedad,
obsesiones, provocaba que o bien Olivia evitara determinadas situaciones (ej. “Salir
de fiesta con amigos/as”) o que las soportara experimentando un profundo malestar
(ej. Cuando viajaba en coche con su novio las sensaciones de malestar eran
continuas y constantes). Acudió a terapia después de dos años, aproximadamente,
de intentar resolver su problema por su cuenta (al principio lo achacaba a un
consumo de sustancias, concretamente cannabis). Al acudir a terapia los “síntomas”
estaban presentes de forma continua, incluso en las últimas semanas se habían
agudizado. En sus estudios, el rendimiento había bajado, es decir, se habían visto
afectadas sus notas. El diagnóstico que recibió la paciente según el DSM-V (2013)
fue el de Trastorno de Pánico y Agorafobia. En relación al trastorno de pánico, en
Olivia, y a modo de resumen, estaban presentes los siguientes síntomas:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Miedo a perder el control o de “volverse loco”.
4. Miedo a morir.
5. Inquietud o preocupación continúa acerca de otros ataques de pánico o de
sus consecuencias.
En cuanto a los criterios de agorafobia que cumplía Olivia podemos destacar
los siguientes: miedo a usar el transporte público (el coche fundamentalmente) y a
estar en sitios cerrados.
En las Tablas 1, 2 y 3 pueden verse las puntuaciones obtenidas en diferentes
medidas (cuestionarios), en diferentes momentos temporales y que nos permitieron
realizar comparaciones estándar entre el pretest y el postest y calcular posteriormen-
te el Índice de Cambio Fiable (ICF, o en su acepción en inglés RCI: Reliable Change
Index) de Jacobson y Truax (1991). Este último índice nos permitió concluir que
entre el Pretest y el Postest existen cambios estadísticamente significativos en
algunas de las medidas.
Los cuestionarios utilizados fueron el Beck Depression Inventory (BDI)
(Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) para evaluar la depresión, el State
and Trait Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) para
valorar la ansiedad “rasgo” (STAI-R) y la ansiedad “estado” (STAI-E) y el SCL-90-
R (Symptom Checklist 90 Revised) (Derogatis, 1977) para evaluar nueve dimensio-
nes sintomáticas de psicopatología y tres índices globales de malestar. Los momen-
tos temporales en los que se pasaron dichas pruebas fueron 3, un Pretest (en la
primera sesión), un Postest al que llamaremos Postest 1 en la cuarta sesión y
finalmente un Postest en la séptima sesión (Postest 2).
212 Aplicación de la Terapia Estratégica

Tabla 1
Puntuaciones directas y centiles en el pretest, postest 1 (cuarta sesión) y postest 2
(séptima sesión) en el SCL-90-R.

SOM OBS INT DEP ANS HOS FOB PAR PSI

Pretest 2.3 2.1 0.22 0.84 2.1 0 1.14 0.33 0.7
(97) (97) (35) (85) (97) (5) (90) (50) (90)
Postest 1 0.75 0.6 0 0 0.3 0 0.14 0 0
(60) (55) (5) (5) (30) (5) (45) (5) (5)
Postest 2 0.5 0.3 0 0 0.1 0 0 0 0
(45) (30) (5) (5) (15) (5) (5) (5) (5)
Nota. SOM = Somatización; OBS = obsesión – compulsión; INT = Sensibilidad
interpersonal; DEP = Depresión; ANS = Ansiedad; HOS = Hostilidad; FOB = Ansiedad
fóbica; PAR = Ideación paranoide; PSI = Psicoticismo. Entre paréntesis aparecen las
puntuaciones centiles correspondientes a cada puntuación directa.

Tabla 2
Puntuaciones directas y centiles en el pretest, postest 1 (cuarta sesión) y postest 2
(séptima sesión) en el SCL-90-R (continuación).

GSI PST PSDI

Pretest 1.11 51 1.99
(90) (90) (70)
Postest 1 0.25 16 1.4
(20) (25) (25)
Postest 2 0.12 10 1.08
(10) (15) (5)
Nota. GSI = Intensidad sufrimiento; PST = Número total síntomas presentes;
PSDI = Intensidad sintomática media. Entre paréntesis aparecen las puntuaciones
centiles correspondientes a cada puntuación directa.

Tabla 3
Puntuaciones en el pretest, postest 1 (cuarta sesión) y postest 2 (séptima sesión)
en el BDI y en el STAI.

Pruebas Pretest Postest 1 Postest 2

BDI 8 0 0
STAI – E 24 7 0
STAI - R 21 13 8
Nota. BDI: Inventario de Depresión de Beck; STAI: Inventario de Ansiedad Estado –
Rasgo de Spielberger y cols.

Como puede apreciarse en las Tablas 1, 2 y 3 la paciente experimentó

resultados positivos si comparamos las puntuaciones en los tres cuestionarios entre
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el Pretest, el Postest 1 y el Postest 2. Por lo tanto, podemos señalar que Olivia

experimentó entre el comienzo de la psicoterapia y la última sesión una disminución
en todas las puntuaciones evaluadas por el BDI, el STAI y el SCL-90-R.
Además de realizar estas comparaciones estándar entre el Pretest y el Postest
también se utilizó el Índice de Cambio Fiable (Jacobson y Truax, 1991) (los datos
aparecen en las Tablas 4 y 5).
Tabla 4
Índice de Cambio Fiable (ICF) para el SCL-90-R.

Dimensiones Sintomáticas Cambio Clínico Índice de Cambio Índice de Cambio

(Punto de corte C) Fiable (ICF): Fiable (ICF)
Pretest – Postest 1 Pretest – Postest 2
Somatización (SOM) C= 0.93 2.98> 1.96 3.46> 1.96
Obsesión – compulsión C= 0.87 3.26> 1.96 3.91> 1.96
(OBS)
Ansiedad (ANS) C= 0.89 4.28> 1.96 4.76> 1.96
Ansiedad fóbica (FOB) C= 0.44 1.88<1.96 2.15> 1.96
Nota. Por motivos de espacio se remarcan sólo aquellos resultados que nos indican
que el cambio logrado por la paciente es fiable y estadísticamente significativo.

Tabla 5
Índice de Cambio Fiable (ICF) para el BDI y para el STAI

Dimensiones Sintomáticas Cambio Clínico Índice de Cambio Índice de Cambio

(Punto de corte C) Fiable (ICF): Fiable (ICF)
Pretest – Postest 1 Pretest – Postest 2
BDI C= 13.09 2.4> 1.96 2.4> 1.96
STAI-E C= 24.94 3.81> 1.96 5.38> 1.96
STAI-R C= 28.34 1.45<1.96 2.36> 1.96
Nota. En negrita se remarcan aquellos datos que nos indican que el cambio logrado
por la paciente es fiable y estadísticamente significativo.

El Índice de Cambio Fiable nos permite establecer las siguientes conclusiones:

-En primer lugar se puede señalar que, en general, existe un cambio fiable y
estadísticamente significativo (ICF > 1.96) entre las puntuaciones obtenidas por la
paciente en el Pretest y el Postest 1 y entre el Pretest y el Postest 2 en el BDI, en el
STAI y en el SCL-90-R (véase Tabla 4 y Tabla 5).
-En el caso del BDI y del STAI no podemos afirmar que el cambio sea
clínicamente relevante ya que la paciente no pasa de un estado de gravedad a uno
de funcionalidad puesto que las puntuaciones iniciales ya son bajas.
-En cambio, en el caso del SCL-90-R, además de que se aprecia, como ya
hemos dicho, un cambio estadísticamente significativo entre el Pretest y el Postest
1 y entre el Pretest y el Postest 2 en diferentes dimensiones sintomáticas (somatización,
obsesión – compulsión, ansiedad y ansiedad fóbica) (con la excepción de la
214 Aplicación de la Terapia Estratégica

dimensión ansiedad fóbica, en la que no se produce un cambio estadísticamente

significativo entre el Pretest y el Postest 1), también se aprecia un cambio
clínicamente relevante (véase Tabla 4).
-Finalmente, hay que señalar que este Índice nos permite afirmar que se ha
producido un cambio entre el inicio de la terapia y el final de ésta.
Vinculado con el cambio ocurrido durante el proceso terapéutico la paciente
comenta (al ser preguntada en la séptima sesión acera de su punto de vista sobre
diferentes cuestiones sobre el proceso de terapia) que su satisfacción con la terapia
es del 100 % y que entre los cambios a raíz de la terapia destacaría que “se me han
quitado los miedos, ya no estoy pendiente de mi interior, no tengo crisis, y si en
algún momento se inicia una crisis estoy más preparada y tengo recursos y eso me
da control”.

Descripción del problema y principales objetivos terapéuticos

El problema que vamos a describir seguidamente quedó especificado, funda-
mentalmente, entre la primera y la segunda sesión con Olivia (principalmente,
aunque a lo largo de todo el proceso de psicoterapia aparecen nuevas informaciones
que también son relevantes para conocer mejor el problema).
Además, desde el punto de vista de la Terapia Estratégica se conoce a través
del cambio (Nardone y Portelli, 2006), y por lo tanto, cuando se comienza a
intervenir es cuando se puede afirmar, en caso de que el problema se vaya
resolviendo, que conocemos “verdaderamente” un problema. Esta cuestión estaría
relacionada con un diagnóstico de carácter pragmático y operativo.
La descripción del problema de Olivia se va a exponer, por tanto, de un modo
más “pragmático” y concreto, que complementa su diagnóstico ya ofrecido según
el DSM-V (2013).
El problema de Olivia, el cual fue descrito ya en la primera sesión, era que le
preocupaba desde hacía 2 años morirse o tener una enfermedad. Así pues, esta
preocupación por la probabilidad de morir o enfermar (que evolucionó y le generó
rumiaciones y obsesiones) aparecía ante la detección por parte de Olivia de un
síntoma físico al que cada vez le prestaba mayor atención (por ejemplo, era muy
frecuente que ante un dolor de cabeza se desarrollara el problema). A continuación,
experimentaba taquicardias, tensión y se preocupaba por la posibilidad de que le
diera un ataque al corazón. La paciente comentó que el malestar empezaba al ver
una serie de TV (House, 1000 maneras de morir…) o hablar con amigos sobre temas
relacionados con la muerte.
El miedo estaba presente en el día a día de Olivia, motivo por el cual acudió
a consulta. Y no era algo esporádico sino constante y continuo, y además le venía
de modo imprevisible y ante muchas situaciones diferentes, en el coche, en una
fiesta, en el trabajo, etc. Sin embargo, Olivia señaló que era en el coche donde más
le venía su miedo a morir o a enfermar.
Entre otras cuestiones, el miedo hizo que Olivia dejara de salir de fiesta con
REVISTA DE PSICOTERAPIA, julio, 2015, Vol. 26, Nº 101, págs. 209-226 215

amigos, que evitara ver determinados programas de TV, que fuera en coche pues
experimentaba un gran sufrimiento, etc. Todo esto derivó en una sensación de
frustración y falta de seguridad al no conseguir afrontar esta experiencia problemá-
tica.
Con palabras textuales de Olivia su problema era el siguiente: “es cuando
tengo algún dolor de cabeza y todo eso, primero es superalerta del palo y mi
pensamiento es, que me da, como si me fuera a morir y entonces pasa el tiempo, pasa
el tiempo y ves que no te mueres, que estás y que no pasa nada y entonces como que
te relajas un poco”.
Resumiendo, asumimos desde la Terapia Breve Estratégica que el problema
de Olivia era una falta de control sobre sí misma que le provocaba más miedo y
evitación. En un intento de que sus temores, sus miedos, no aparecieran, dejó de
hacer determinadas acciones que podían desencadenar su malestar o las realizaba
con un sufrimiento enorme. También comenzó a utilizar la solución de intentar no
pensar cuando le aparecían pensamientos molestos, pero en su intento de no pensar,
pensaba más y así, alimentaba su problema.
Por lo tanto, los objetivos terapéuticos con Olivia, basados en la Terapia Breve
Estratégica, fueron que:
1. Fuera consciente de cómo funcionaba su problema.
2. En colaboración con el terapeuta, conociera cuáles eran las soluciones
intentadas que no le funcionaban, y que empeoraban su problema.
3. Además, por un lado, que bloqueara las soluciones que no resolvían su
problema y, por otro lado, que pusiera en práctica soluciones alternativas
más funcionales.
4. Finalmente, que afrontara su miedo y que no evitara las situaciones que le
generaban sufrimiento, con la finalidad de incrementar el control de su
vida y su seguridad personal.
Olivia acudió a todas las sesiones programadas sin que se produjera ninguna
cancelación, salvo en el primer seguimiento (octava sesión), el posterior a la séptima
sesión, que se olvidó.
La alianza terapéutica y la relación establecida entre Olivia y su terapeuta fue
muy buena, requisito indispensable para el éxito de la psicoterapia (Baldwin,
Wampold e Imel, 2007; Bucci, Seymour, Harris y Berry, 2015; Bordin, 1979;
Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 2011). También hay que destacar la
estrecha colaboración que se estableció entre paciente y terapeuta desde el principio
hasta el final. Podemos asumir que el trabajo conjunto entre Olivia y su terapeuta
favoreció también el cambio terapéutico. La paciente realizó todas las tareas para
casa que el terapeuta le fue mandando entre sesiones.
Relacionado con las cuestiones acabamos de señalar, y con la finalidad de
corroborarlo desde un punto de vista complementario, se ha tomado en considera-
ción el punto de vista de la paciente sobre el funcionamiento de la terapia (a partir
de preguntas que se le formularon a Olivia en la séptima sesión y en los seguimientos):
216 Aplicación de la Terapia Estratégica

1. Olivia tenía muy claro cuál era su problema y sobre lo que se había
trabajado durante la terapia, “el miedo a la muerte, pensamientos de que
me pudiera pasar algo en cualquier momento”.
2. La paciente conocía, y por lo tanto las detalló, las actividades y tareas que
se habían realizado durante las sesiones. Por ejemplo, explicaciones de
cómo funciona el miedo, la construcción de otros puntos de vista sobre el
problema, etc.
3. Al igual que con la actividades realizadas dentro de la terapia, Olivia
también tenía perfectamente claras las tareas que había hecho fuera de la
consulta y que habían favorecido el éxito de la terapia. Por ejemplo, la
técnica de la peor fantasía (sobre las tareas para casa hablaremos con
mayor detalle en las siguientes páginas).
4. La relación con el terapeuta también se destacó como muy buena por la
paciente.
5. La paciente afirmó que durante los seis meses posteriores a la finalización
de la terapia no se produjo ningún retroceso o recaída.
Para concluir con este apartado de descripción del problema de Olivia
podemos remarcar que Olivia estuvo de acuerdo con los objetivos de la terapia, que
se establecieron conjuntamente entre paciente y terapeuta. La paciente quedó muy
satisfecha con la intervención efectuada.

Terapia Breve Estratégica

Olivia fue tratada con Terapia Breve Estratégica durante siete sesiones a lo
largo de cuatro meses (las sesiones fueron quincenales). Posteriormente se realiza-
ron dos seguimientos, uno a los tres meses de concluir la terapia y otro a los seis
meses. No se utilizó ninguna técnica de otro enfoque. La duración de las sesiones
fue de aproximadamente una hora.
Podemos inferir, como hemos dicho con anterioridad, que Olivia estaba muy
convencida de la necesidad de recibir ayuda, lo que favoreció su esfuerzo para
introducir cambios. Además, podemos asumir que el éxito terapéutico fue facilitado
también por la buena relación terapéutica que se construyó entre terapeuta y
paciente, por la realización de tareas dentro y fuera de la terapia y por el hecho de
que la paciente comenzó a experimentar cambios y una mejoría casi desde el
principio.
Nardone y Watzlawick (1999) señalan que desde la Terapia Breve Estratégica
se parte de la idea de que la realidad que percibimos (por ejemplo, los problemas y
las patologías) es el resultado de la interacción entre el punto de vista asumido por
la persona y el lenguaje que usa para comprender dicha realidad.
La terapia estratégica se centra en determinar “cómo” las personas construyen
sus problemas y cómo éstos se mantienen debido a las soluciones intentadas que no
funcionan, además de “cómo” elaborar y poner en práctica estrategias de interven-
ción capaces de producir cambios rápidos y resolutivos (Nardone y Watzlawick,
REVISTA DE PSICOTERAPIA, julio, 2015, Vol. 26, Nº 101, págs. 209-226 217

1999).
La Terapia Breve Estratégica consiste en proponer soluciones aparentemente
simples en la resolución de problemas humanos complicados. Es decir, no son
necesarias soluciones largas y complicadas para resolver problemas humanos
complejos y que han persistido durante años (Nardone, 2003). Es un modelo teórico
y operativo para la solución de problemas individuales, de pareja, y de familia.
En este tipo de terapia, lo esencial es provocar un pequeño cambio que provo-
que más cambios en un tiempo breve. Por breve se entiende el necesario y suficiente
para construir junto con el paciente una realidad diferente. Por lo tanto, la eficacia
y la eficiencia son las claves de este modo de hacer terapia, para lo cual los terapeutas
estratégicos se centran en determinar cómo los seres humanos se relacionan con la
realidad o, más concretamente, cómo cada uno de nosotros se relaciona consigo
mismo, con los demás y con el mundo (Nardone y Watzlawick, 1999).
En este enfoque, que pretende ser eficaz y eficiente al mismo tiempo,
diferentes aspectos e ideas se ponen en acción con la finalidad de ofrecer una
solución (o varias) al problema con el que acude a terapia el paciente (Nardone,
1997; Nardone y Portelli, 2006; Nardone y Watzlawick, 1992, 1999, 2004;
Watzlawick, 1977):
• En primer lugar, el terapeuta estratégico utiliza una comunicación
persuasiva, con el objetivo que el paciente se movilice hacia el cambio a
partir, en parte, de las palabras del terapeuta.
• En segundo lugar, que la solución encaje con el problema. Es decir, que
la solución se acomode al problema particular del paciente.
• Y finalmente, que el proceso terapéutico sea sistemático y riguroso.
Para que la solución encaje con el problema individual del paciente es
necesario, en los primeros compases de la terapia, conocer con detalle cuál es el
problema del paciente y establecer después, y de un modo conjunto, los objetivos
terapéuticos. Estos objetivos terapéuticos son esenciales ya que permiten valorar el
avance, o no, del cambio. Una vez delimitado el problema y establecidos los
objetivos, el siguiente paso es determinar y proponer soluciones para la resolución
del problema. Si la estrategia terapéutica está funcionando se percibe en el paciente
un pequeño cambio. El siguiente paso consiste en avanzar en dicha dirección para
afianzar el cambio y hacerlo cada vez más grande y con opciones de que se
mantenga en el tiempo.
El terapeuta, desde la primera sesión con el paciente, focaliza su atención en
(Nardone y Watzlawick, 1992):
1. Qué sucede en los tres tipos de relaciones interdependientes que el sujeto
mantiene consigo mismo, con los demás y con el mundo;
2. Cómo funciona el problema;
3. Cómo ha intentado el paciente afrontar el problema (soluciones intentadas
y disfuncionales);
4. Cómo cambiar del modo más rápido y eficaz esa situación problemática
218 Aplicación de la Terapia Estratégica

(soluciones alternativas y funcionales).

La terapia breve estratégica es, por lo tanto, un método de intervención
riguroso, estructurado y flexible. Es un tipo de terapia eficaz para el tratamiento de
diferentes problemas: miedos, fobias, depresión, de alimentación, y sexuales
(Nardone y Watzlawick, 2004).

Un recorrido por el proceso de psicoterapia de Olivia

Este análisis del proceso de psicoterapia de Olivia lo vamos a dividir en tres
bloques:
Primer bloque: Sesiones 1-2.
Segundo bloque: Sesiones 3-7.
Tercer bloque: Seguimientos (a los tres y seis meses).
Así pues, la división en tres grandes boques del proceso de psicoterapia de
Olivia se fundamenta en que las metas y las acciones del terapeuta son diferentes
en base a la sesión de psicoterapia. Es decir, el terapeuta sigue un protocolo de
trabajo riguroso y flexible, un método adaptado al momento o fase en qué se
encuentra la terapia, fundamentalmente, siguiendo el siguiente esquema de trabajo
(Nardone y Portelli, 2006):
1.Delimitar y conocer el problema y las soluciones intentadas disfuncionales.
2.Descubrir, proponer y aplicar soluciones funcionales alternativas.
3.Valorar el funcionamiento de las soluciones funcionales alternativas.

Primera sesión
Nos gustaría asumir que esta primera sesión con Olivia fue fundamental para
el desenlace del proceso de psicoterapia y para el éxito terapéutico.

Cuadro 1
Resumen estructura de la primera sesión de terapia

1. Definición del problema y de las soluciones intentadas

2. Acciones de intervención
3. Tareas para casa: evita evitar, la técnica del cómo empeorar, el diario
de a bordo, reflexión acerca de si evitar empeorar o soluciona el
problema

Como se puede apreciar en el Cuadro 1, en el que aparece un resumen de la

estructura de la sesión de terapia, el terapeuta, en colaboración con la paciente,
focalizó sus esfuerzos en varias cuestiones.
En primer lugar, se definió el problema de Olivia (para una revisión de esta
cuestión se remite al lector al apartado de descripción del problema) a partir de las
preguntas, con ánimo de indagar y conocer, efectuadas por el terapeuta. Así pues,
se intentó en este punto clarificar al máximo el malestar de la paciente, determinan-
do qué le pasaba, cuándo, dónde, con quién, durante cuánto tiempo. Cuanta más
REVISTA DE PSICOTERAPIA, julio, 2015, Vol. 26, Nº 101, págs. 209-226 219

transparencia y especificidad se logre del problema mejor, ya que esto permite que
tanto terapeuta como paciente comiencen a clarificar los objetivos de la terapia.
En segundo lugar, y crucial en toda terapia breve estratégica (Nardone y
Portelli, 2006), se delimitaron las soluciones intentadas para valorar las que
funcionaban y las que no habían funcionado hasta ese momento. Las soluciones
intentadas que no funcionan (y que ahora concretaremos en el caso de Olivia)
permiten disponer de una serie de indicadores para valorar tanto por parte de la
paciente como del terapeuta la evolución del problema. Es decir, son la piedra
angular del proceso de psicoterapia para el enfoque breve estratégico. Permiten
determinar los objetivos de cambio, realizar el seguimiento del cambio y finalmente
valorar si el cambio se ha producido.
Como dijimos en páginas anteriores el problema de Olivia se puede plantear
como “miedo a morir” lo que la llevaba a realizar toda una serie de “acciones” para
reducir dicho malestar (ver Figura 1). Dichas “acciones” son las soluciones
intentadas que no funcionan.
Su problema, su miedo a morir, aparecía a través de diferentes mecanismos que
lo provocaban, viendo un vídeo, una serie de televisión que hablaba sobre la muerte,
percibir la sensación de un dolor de cabeza, una conversación con amigos sobre la
muerte, etc.
Una vez que se activaba el mecanismo del miedo la solución intentada que no
funcionaba consistía fundamentalmente en la evitación, con diferentes formatos
que ahora veremos. Aunque también intentaba focalizarse más y más en las
sensaciones físicas que experimentaba, con el efecto paradójico de que se
incrementaba el miedo.

Figura 1. Sistema perceptivo-reactivo de Olivia

En cuanto a las estrategias de evitación utilizadas por Olivia podemos hablar

de evitar conversaciones donde el tema de diálogo era la muerte; intentar no pensar;
220 Aplicación de la Terapia Estratégica

cambiar de canal cuanto estaba viendo series que hablaban sobre la muerte como
por ejemplo “House”; también había reducido las salidas con amigos por la noche
por si le aparecía el malestar. Otra solución era distraerse del problema, lo que, al
fin y al cabo es un intento de no pensar.
Debemos remarcar que cuando se intentaba que la paciente definiera el
problema y las soluciones intentadas, eso supone ya desde la perspectiva de la
Terapia Breve Estratégica (De Santis y Nardone, 2012; Nardone, 2009, 2010, 2014)
el comienzo de la intervención porque estaba generando en Olivia un cambio de
perspectiva, un cambio de percepción acerca de lo que era su problema, que lo viera
desde un punto de vista diferente y al mismo tiempo que fuera consciente de que las
soluciones que estaba utilizando no le estaban funcionando sino que le estaban
generando un problema o dicho de otro modo estaban empeorando su malestar.
Por lo tanto, en este punto Olivia comenzó a entender, por ejemplo, que la
evitación no le ayudaba sino que cronificaba su problema. Es decir, de algún modo
se transmitió a Olivia el concepto de causalidad circular (en el sentido de que los
intentos de solución disfuncionales mantienen el problema original, no lo eliminan,
sino que lo hacen persistir) para que comenzara a persuadirse poco a poco,
gradualmente, acerca de lo que había que bloquear y cambiar, es decir, las
soluciones intentadas que hemos comentado. Por tanto, la intervención ya está
iniciándose (a nivel de generar cambios) a través de una comunicación persuasiva
(Watzlawick, 1977) que induce el cambio.
Hay que señalar que también se exploraron otras soluciones intentadas que los
“fóbicos” ponen en marcha y no funcionan pero Olivia no las utilizó. Es decir, no
fue al médico para que le realizara una exploración que le tranquilizara y tampoco
pidió ayuda a familiares, amigos, pareja, etc.
A lo largo de esta primera sesión se intenta provocar un cambio en Olivia
tomando en consideración la información obtenida acerca del problema y las
soluciones intentadas y utilizando para ello estrategias comunicativas concretas que
se van a señalar a continuación:
1. Una de las herramientas comunicativas que utilizó el terapeuta fueron las
preguntas en forma de ilusión de alternativas (esto es, una pregunta donde
aparentemente al paciente le estamos dejando elegir, pero también de algún modo
sabemos la alternativa que con una alta probabilidad va a elegir.). Por ejemplo: “¿Y
cuánto más te focalizas (en el dolor) más desaparece o menos desaparece?” o “¿El
hecho de hacer lo que haces te ayuda, resuelve la situación, resuelve la probabilidad
de que eso aparezca o no aparezca o por el contrario se puede incrementar?”
2. Psicoexplicaciones (intercalar junto con el proceso de cambio aspectos de
aprendizaje, de modo que el paciente no sólo mejore sino que aprenda cómo lo ha
hecho). Además de preguntas con ilusión de alternativas que pretendían por un lado
conocer el problema y por otro comenzar sutilmente a construir un cambio, el
terapeuta utilizó algunas psicoexplicaciones con la finalidad de hacer entender
algunas cuestiones a la paciente. Por ejemplo, “…entonces un pensamiento que yo
REVISTA DE PSICOTERAPIA, julio, 2015, Vol. 26, Nº 101, págs. 209-226 221

me intento quitar, lo quito momentáneamente, a corto plazo, pero luego vuelve

incluso a veces podría ser que volviera no con más intensidad, pero sabemos que
tenemos certeza de que vuelva y si me lo vuelvo a quitar volvería a venir y si me lo
vuelvo a quitar volvería a venir…”. Aquí el terapeuta lo que intenta es que Olivia
comprenda cómo funciona el pensamiento desde un punto de vista pragmático,
remarcándole el hecho de que cuanto más intenta quitar una idea, un pensamiento
que le molesta de su cabeza, más le vendrá.
3. Comunicación persuasiva y emocional (uso de metáforas). El terapeuta
comenzó a utilizar sobre todo al final del proceso de psicoterapia, las metáforas. Por
ejemplo, veamos un pequeño diálogo en el cual el terapeuta utiliza una comunica-
ción persuasiva y emocional para dirigirse a la paciente.
T: Y ahora que ya sabes que si evito el problema, éste no se reduce, ¿al
problema qué le pasa?
P: Que aumenta.
T: Que aumenta porque es como si le estuviéramos echando un fertilizante
a una planta, un abono a una planta y la planta en lugar de dejar de crecer,
crece más. Pues esto es exactamente igual. Yo puedo seguir echándole ese
fertilizante y eso depende de mí, o no echarlo.
Cuando el terapeuta se comunica de este modo se está dirigiendo al hemisferio
derecho de Olivia que es más receptivo y puede estar más preparado para el cambio.
Al final de la sesión se le mandaron a Olivia diversas tareas para realizar fuera
de la sesión durante los siguientes quince días. Para que la paciente ponga en marcha
estas tareas fuera de terapia se le debe de haber persuadido en la dirección del
cambio durante el propio proceso de psicoterapia.
Las tareas fueron las siguientes (en cada tarea se especifica su finalidad, o más
bien la finalidad con la que la utilizó el terapeuta):
1. Técnica del cómo empeorar (el paciente se tiene que hacer la siguiente
pregunta, ¿si yo quisiera empeorar este problema, esta dificultad que me aparece,
yo qué tendría que seguir haciendo o dejar de hacer, yo qué tendría que pensar o
dejar de pensar?, y las respuestas las va apuntando). Esta técnica se le mandó a
Olivia con diferentes objetivos. En primer lugar, para conocer mejor el problema de
Olivia, no sólo el terapeuta sino también la paciente, para que su punto de vista
acerca de lo que le pasaba cambiara. En segundo término, para que la paciente
comenzara a bloquear las soluciones intentadas que no le funcionaban.
2. Evita evitar (durante las próximas dos semanas se le dice al paciente que
puede seguir evitando cosas, pero algunas cosas, por pequeñas que parezcan, se
puede empezar a plantear si evita evitarlas). Supone que Olivia comenzara a
reflexionar sobre si la evitación le ayudaba o le empeoraba y que luego decidiera
qué hacer. Es un modo de comenzar a trabajar con la paciente la necesidad de
afrontar en lugar de evitar pero de un modo gradual y sin imponerle lo que debe de
hacer. De hecho es ella la que ha de decidir lo que es más conveniente realizar, si
evitar o afrontar el miedo.
222 Aplicación de la Terapia Estratégica

3. Diario de a bordo (el paciente tiene que registrar en forma de columnas

información sobre las situaciones problemáticas para él/ella: dónde estoy, con
quién, qué pensamientos tengo, qué emoción estoy sintiendo, cuál es la intensidad
de la emoción, cuál es la frecuencia con la que va y viene, qué hago…). Olivia pensó,
y prácticamente todos los pacientes a los que se les solicita realizar esta tarea, que
el diario de a bordo tenía la finalidad de ampliar o mejorar el conocimiento sobre
su problema. Sin embargo, su objetivo era desviar la atención de su miedo, a través
de la focalización en todo un conjunto de elementos que debía chequear, y que le
iban a impedir prestar atención a su temor. Por lo tanto, lo que se pretende con esta
técnica es desviar la atención de la paciente de su problema.

Segunda sesión
En relación con la evolución del problema, con la revisión de cambios, Olivia
afirmó que durante las dos semanas anteriores había estado “muy bien, la verdad es
que los dos o tres primeros días no sé cómo que le estuve dando tantas vueltas a lo
que estuvimos hablando que no tuve ningún, no me pasó nada”. A continuación el
terapeuta le preguntó, “¿cuándo dices pensando a qué le dabas vueltas, qué
preguntas te surgían?” y la paciente señaló lo siguiente: “sobre todo en lo que me
dijiste…hubo algo que dijiste que estoy intentando controlar con los pensamientos
algo que no es controlable”. Esta cuestión que se acaba de remarcar nos parece útil
desde el marco que supone un cambio de perspectiva de la paciente en relación con
el problema. Comenzó a plantearse verlo de un modo diferente. Podemos asumir
que el terapeuta ha introducido una grieta en el sistema de percepción de la paciente.
Podríamos considerar que sería como el inicio de una reestructuración.
Así pues, el terapeuta le comentó a Olivia, que según su punto de vista, ya había
comenzado a experimentar (la paciente) un pequeño cambio y ésta confirma lo que
el profesional le sugiere.
No obstante, durante estas dos semanas, entre sesión y sesión, y aunque
acabamos de señalar que Olivia se encontró mejor, también se produjeron dos
situaciones (que realmente es la misma pero que se repitió) en las que el problema
apareció. La paciente destacó que un domingo, cuando volvían a casa ella y su novio
en el coche, se puso nerviosa (nerviosismo, nudo en la garganta, en el estómago…).
En un principio no supo cuánto tiempo duró, señalando que no utilizó el diario de
a bordo para después decir que aproximadamente duró entre cinco y seis minutos.
Al cabo de un rato volvió a notar las mismas sensaciones de nerviosismo y tensión
durante aproximadamente, también, cinco o seis minutos.
Lo más relevante de esta revisión de estas dos situaciones en las que aparece
el problema es que permiten al terapeuta y a la paciente conocer mejor cómo
funciona el problema, qué soluciones pone en marcha. Es decir, la paciente lo que
intentó aplicar como solución en esas dos situaciones es intentar no pensar, en
definitiva una especie de evitación mental.
Cuando se revisaron las tareas para casa en esta segunda sesión se pudo
REVISTA DE PSICOTERAPIA, julio, 2015, Vol. 26, Nº 101, págs. 209-226 223

comprobar que el diario de a bordo no lo utilizó. En relación con el cómo empeorar,

Olivia remarcó un conjunto de soluciones intentadas que agravarían la situación.
Por ejemplo, evitar ver determinados programas o series, eludir conversaciones
sobre la muerte, sobre enfermedades, evitar ir en coche, en metro, es decir, rehuir
situaciones en las que pueda aparecer el malestar.
En esta segunda sesión, se concretó el objetivo de la psicoterapia (que surge
de la colaboración y el acuerdo entre el terapeuta y la paciente): afrontar las
situaciones que la paciente evitaba. De hecho la paciente ya era consciente de la
solución intentada que no funcionaba sino que empeoraba el problema, la evitación.
Al mismo tiempo la paciente inició, en esta segunda sesión, el cambio, ya que
cuando el terapeuta revisó la tarea de “evita evitar” y preguntó por algún cambio que
la paciente hubiera empezado a hacer ésta señaló algunas excepciones, por ejemplo,
ir con los de clase a una timba, cuestión que en algún momento evitaba.
Al final de la sesión, el terapeuta intentó también indagar un poco más acerca
del problema para comprenderlo mejor. Y también le planteó a Olivia tareas para
realizar fuera de la sesión (las dos primeras tareas se mantienen en el sentido de que
fueron planteadas en la primera sesión y la última es nueva):
-El diario de a bordo.
-Evita evitar.
-La técnica de la peor fantasía.
Ya hemos expuesto en qué consistían las dos primeras tareas en la primera
sesión. La técnica de la peor fantasía consiste en que durante 30 minutos, varios días
a la semana, el paciente se ponga una pequeña alarma para que le avise de que ha
pasado media hora, y durante ese tiempo, en un sitio cómodo, donde nadie le
moleste, se tiene que generar el peor de sus miedos. Es decir, no evitarlo sino hacerlo
venir, generarse durante media hora el peor de sus miedos, pasada esa media hora
seguirá con su vida cotidiana. Su objetivo era que Olivia comenzara a aproximarse
a aquello que le daba miedo de un modo gradual, que comenzara a acariciar el temor
a morir para que éste se hiciera más pequeño.

De la tercera a la séptima sesión

La paciente, Olivia, también en la tercera sesión y en posteriores continuó
mostrando una mejoría evidente.
En el Cuadro 2 se detalla la estructura de lo que se ha trabajado en cada una
de las sesiones, desde la tercera a la séptima (al tener transcritas todas las sesiones
ha sido posible identificar el contenido de lo tratado en cada sesión). Se presenta
dicho cuadro ya que el procedimiento de trabajo en torno a esas sesiones fue muy
similar.
Conviene destacar, de esta agrupación de sesiones, que Olivia manifestó un
conjunto de pequeños cambios a lo largo de ellas (al lado de cada cambio
especificado se señalará la sesión de terapia en la cual aparece la mejoría). Estos
cambios fueron referidos por la paciente cuando se le preguntaba en la sesión acerca
224 Aplicación de la Terapia Estratégica

de si se había producido algún cambio o mejoría.

Cuadro 2
Resumen de la estructura de las sesiones de terapia
de la tercera a la séptima sesión

Tercera y Cuarta sesión

• Determinar la evolución de los cambios
• Revisión de las tareas para casa: evita evitar y técnica de la peor
fantasía
• Tareas para casa para las dos próximas semanas: evita evitar y técnica
de la peor fantasía (realizarla durante cinco minutos seis veces al día a
partir de la cuarta sesión)

Quinta, Sexta y Séptima sesión

• Determinar la evolución de los cambios
• Revisión de las tareas para casa: técnica de la peor fantasía
• Escala de 0-10 para valorar el cambio (concreción de cambios con una
puntuación subjetiva)
• Tareas para casa para las dos próximas semanas: técnica de la peor
fantasía (realizarla durante cinco minutos seis veces al día y a partir de
la séptima sesión utilizarla sólo cuando fuera necesaria)

Los cambios que experimentó Olivia a lo largo de estas sesiones, tal y como
se puede comprobar, están relacionados con el afrontamiento de situaciones que le
desencadenaban el problema. Se vio, en sesión, que ya no utilizaba la solución
intentada de evitar sino la utilización de técnicas que le permitían estar mejor:
-Olivia especificó en la cuarta sesión una situación en la que no conseguía
dormirse porque se puso un poco nerviosa y entonces tomó la decisión de
utilizar la peor fantasía. La técnica le funcionó francamente bien como
comentó Olivia en esta cuarta sesión.
-La paciente remarcó que en clase, donde también le aparecía el miedo, se
había encontrado bien. Además había salido por la noche, cosa que antes
evitaba (Cuarta Sesión).
-Olivia comenzó a ver series sobre temas médicos, nuevamente, cosa que
hasta el momento evitaba por si le desencadenaba su malestar (Cuarta
Sesión).
-La paciente señaló que el mayor cambio experimentado en quince días
había sido ir al cine (Sexta Sesión).
-A Olivia en el intervalo de tiempo entre la quinta y la sexta sesión, tal y
como ella comentó, no le hizo falta utilizar ninguna de las técnicas con las
que había estado trabajando hasta el momento (Sexta Sesión).
-La paciente destacó que se fue seis días al pueblo de su novio y que
estuvieron de acampada. Esta cuestión la valoró como positiva ya que antes
hubiera evitado ir (Séptima Sesión).
REVISTA DE PSICOTERAPIA, julio, 2015, Vol. 26, Nº 101, págs. 209-226 225

-Otro cambio que Olivia percibió fue que aunque le llegaban comentarios,
en conversaciones con amigos/as, sobre si “éste ha muerto o aquel también
ha muerto”, éstos no le afectaban.

Octava Sesión (Primer Seguimiento –tres meses después de la séptima sesión)

La paciente manifestó que todo seguía bien, igual, como en las sesiones
anteriores. No había hecho nada concreto que mereciera la pena ser destacado. Hay
que señalar que tanto este seguimiento como el último fueron dos encuentros muy
breves, focalizados principalmente en valorar si la paciente mantenía o no los
cambios alcanzados hasta el momento y si era necesario introducir alguna variación
en la intervención.

Novena Sesión (Segundo Seguimiento –tres meses después de la octava sesión)

En esta sesión de seguimiento los cambios se siguieron manteniendo, según
Olivia todo iba bien. Siguió afrontando aquellas cuestiones que antes evitaba como
salir de fiesta con amigos /as.

Conclusiones
El objetivo de este artículo ha sido presentar un caso de terapia en el que se ha
intervenido desde el enfoque de la Terapia Breve Estratégica. Concretamente la
aplicación de este tratamiento a un caso de miedo a morir.
Como se ha descrito la paciente resolvió su problema, de modo que modificó
las soluciones intentadas disfuncionales sustituyéndolas por otras más adaptativas.
Así pues, Olivia en lugar de evitar el miedo lo afrontó. La intervención ha seguido
la estructura básica de las Terapias Estratégicas (Nardone y Portelli, 2006; Nardone,
2009, 2010, 2012, 2014), en cuanto al número de sesiones (el tratamiento completo
tiene una media de 10-15 sesiones), en cuanto a la definición del problema,
delimitación de las soluciones intentadas, soluciones alternativas y revisión del
efecto de las soluciones alternativas implantadas, con las necesarias adaptaciones
al caso particular de Olivia (por ejemplo, la adaptación del lenguaje del terapeuta
al de la paciente, la duración de cada una de las sesiones y el énfasis mayor o menor
en relación a la utilización de una determinada técnica).
También es importante remarcar que Olivia estuvo muy motivada durante
todo el proceso de la terapia, lo cual favoreció el cambio y el éxito terapéutico.

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