Jaume Quera Jordana/Manuel Algara López

Técnico Superior
en Radioterapia
y Dosimetría

Dosimetría física
y clínica
Coordinadores
Jaume Quera Jordana
Manuel Algara López

DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

Portada Modulo6 Radioterapia.indd 1 02/06/15 13:49

Protesis dentales Modulo 1.indb 2 14/12/15 17:12
Autores

Coordinadores
Jaume Quera Jordana
Licenciado en Ciencias Físicas. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Responsable
de la Sección de Física. Servicio de Radioterapia Oncológica. Hospital de l’Esperança.
Parc de Salut Mar de Barcelona
Profesor en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona

Manuel Algara López

Jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Parc de Salut Mar de Barcelona
Profesor Asociado de los Grados de Medicina, Biología Humana y Bioingenieria en la
Universidad Pompeu Fabra de Barcelona
Coordinador de Diagnóstico por la Imagen y Radioterapia del Grado de Medicina, de
Diagnóstico por la Imagen del Grado de Biología y de Sistemas de Imagen Biomédica
del Grado de Bioingeniería de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona
Profesor del Módulo de Técnico Superior de Radioterapia en el Institut Bonanova de
Barcelona
Autores
Sebastià Agramunt Chaler
Licencidado en Ciencias Físicas. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Servei de Fí-
sica Mèdica i Protecció Radiològica. Institut Català d’Oncologia. Girona

Alberto Cano Herranz

Licenciado en Ciencias Físicas. Residente de Radiofísica Hospitalaria. Servicio de Físi-
ca y Protección Radiológica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

Montserrat Colomer Truyols

Licenciada en Física. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Responsable de Radio-
física. Unitat de Radiofísica. Servei d’Oncologia Radioteràpica. Consorci Sanitari de
Terrassa. Terrassa, Barcelona

Marcelino Hermida López

Licenciado en Ciencias Físicas. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Servicio de
Física y Protección Radiológica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

Diego Jurado Bruggeman

Licencidado en Ciencias Físicas. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Servei de Fí-
sica Mèdica i Protecció Radiològica. Institut Català d’Oncologia. Girona

Carles Muñoz Montplet

Licencidado en Ciencias Físicas. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Servei de Fí-
sica Mèdica i Protecció Radiològica. Institut Català d’Oncologia. Girona

David Navarro Giménez

Licenciado en Física. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Radiofísico Adjunto. Uni-
tat de Radiofísica. Servei d’Oncologia Radioteràpica. Consorci Sanitari de Terrassa.
Terrassa, Barcelona

Òscar Pera Cegarra

Radiofísico Adjunto. Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de l’Esperança–
Parc de Salut Mar. Barcelona

Antoni Ramírez Muñoz

Doctor en Física. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Radiofísico Adjunto. Unitat
de Radiofísica. Servei d’Oncologia Radioteràpica. Consorci Sanitari de Terrassa. Terras-
sa, Barcelona

Ingrid Romera Martínez

Licenciada en Ciencias Físicas. Especialista en Radiofísica Hospitalaria. Servei de Físi-
ca Mèdica i Protecció Radiològica. Institut Català d’Oncologia. Girona

Alberto Sánchez-Reyes Fernández

Doctor en Ciencias Físicas. Radiofísico Hospitalario. Coordinador de Radiofísica del
Grupo IMO (Instituto Madrileño de Oncología). Madrid
Índice

Capítulo 1
Definición del equipamiento necesario para realizar la dosimetría física..... 13
1. Equipo de medida de la radiación.................................................................... 14
2. Pruebas de calibración de los equipos de medida........................................... 27
3. Maniquíes o fantomas..................................................................................... 29

Capítulo 2
Definición del procedimiento para realizar la dosimetría física en
radioterapia......................................................................................................... 39
1. Dosimetría de los haces de radiación en radioterapia externa......................... 40
2. Control de calidad de las fuentes de braquiterapia: calibración de fuentes
   radiactivas........................................................................................................ 61

Capítulo 3
Aplicación de los principios de la radiobiología a la radioterapia................. 79
1. Efectos de la radiación en los ámbitos celular, tisular y orgánico.................... 80
2. Respuesta celular a la irradiación..................................................................... 86
3. Respuesta de los tejidos normales y tumorales a la radiación......................... 89
4. Fraccionamiento de la dosis y tipos de fraccionamiento................................. 91
5. Efectos del fraccionamiento de la irradiación y supervivencia celular.............. 94
6. Modificación de la sensibilidad celular............................................................. 97
Capítulo 4
Realización de las dosimetrías clínicas para los tratamientos de teleterapia.... 115
1. Descripción del sistema de planificación y cálculo en 3D................................ 116
2. Planificación dosimétrica en diferentes tumores y localizaciones................... 144
3. Comprobación de la dosis mediante dosimetría in vivo................................... 158
4. Obtención de registros gráficos e informes..................................................... 160

Capítulo 5
Realización de las dosimetrías clínicas para los tratamientos de
braquiterapia....................................................................................................... 177
1. Descripción del sistema de planificación y cálculo en 3D................................ 178
2. Descripción de las diferentes herramientas del planificador............................ 181
3. Localización de fuentes radiactivas utilizando fuentes ficticias........................ 189
4. Cálculo de la distribución de dosis absorbida en el tejido por el sistema
   informático de planificación.............................................................................. 191

Soluciones “Evalúate tú mismo”...................................................................... 214

 capítulo

4
REALIZACIÓN
DE LAS DOSIMETRÍAS
CLÍNICAS PARA
LOS TRATAMIENTOS
DE TELETERAPIA

Montserrat Colomer Truyols,

David Navarro Giménez,
Antoni Ramírez Muñoz

Sumario
1. Descripción del sistema de planificación y cálculo en 3D
2. Planificación dosimétrica en diferentes tumores y localizaciones
3. Comprobación de la dosis mediante dosimetría in vivo
4. Obtención de registros gráficos e informes
116 ❘ DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

El objetivo de este capítulo es aprender a realizar la planificación dosimétrica 3D confor-

mada de un tratamiento de radioterapia externa.

Para ello es necesario conocer bien las herramientas del sistema de planificación de
tratamientos, que permiten crear los haces de radiación y calcular la mejor distribución de
dosis para cada paciente, así como las herramientas de análisis y evaluación de los planes
dosimétricos y la obtención de registros gráficos e informes.

Finalmente se verán algunos ejemplos de dosimetrías en las localizaciones más frecuentes

y cómo se puede comprobar la dosis administrada mediante la dosimetría in vivo.

1. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA

DE PLANIFICACIÓN Y CÁLCULO EN 3D

En este capítulo se explica cómo se realiza la planificación dosimétrica

de un tratamiento de radioterapia externa bajo la supervisión de un
especialista en radiofísica hospitalaria y según la prescripción del oncó-
logo radioterápico, tal y como estipula el Real Decreto 1566/1998, por
el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia, en su
artículo 6.3.

En este proceso se calcula la dosis que recibe el paciente y se evalúa

la mejor manera de irradiar correctamente el volumen tumoral y míni-
mamente los órganos sanos que se encuentran en su proximidad. Es
decir, se trata de irradiar con una dosis homogénea el volumen blanco
o PTV (planning target volume), intentando dar la mínima dosis posible
al tejido sano y respetando los límites de dosis en los órganos de ries-
go. Para ello es necesario conocer bien las herramientas del sistema
de planificación de tratamientos, que es el sistema informático que
permite calcular la mejor distribución de dosis para cada paciente a
partir de los datos anatómicos y patológicos del mismo y de los datos
de los haces de las unidades de tratamiento, y los procedimientos
más adecuados.

El sistema de planificación y cálculo es el conjunto de hardware y

software que permite calcular tridimensionalmente, mediante algorit-
mos más o menos complejos, la mejor distribución de dosis para cada
https://www.boe.es/diario_boe/txt. paciente a partir de los datos del mismo y de los datos de los haces de
php?id=BOE-A-1998-20644 radiación disponibles (Figura 1).
 Realización de las dosimetrías clínicas para los tratamientos de teleterapia ❘ 119

❱ Planificación inversa: el usuario define algunos parámetros de los

haces y los objetivos clínicos fijados, tanto de dosis al PTV como de
limitación de dosis a los órganos de riesgo y tejidos sanos, y el siste-
ma de planificación proporciona la solución más adecuada.

El cálculo de las dosimetrías conformadas 3D es un cálculo denomi-

nado directo o planificación directa. Los tratamientos de intensidad
modulada o IMRT (intensity modulated radiation therapy) se realizan
en modo inverso.

Una vez que se dispone de toda la información necesaria, se puede

comenzar el proceso de planificación del tratamiento, con la técnica y
modalidad más adecuadas para el caso, siguiendo aproximadamente
el esquema de la Figura 3.

TC
Volúmenes blancos
Órganos de riesgo
Prescripción de dosis
Restricciones

MODALIDAD DE RADIACIÓN NÚMERO DE HACES

– Fotones – Energía
– Electrones – Entradas

GEOMETRÍA GEOMETRÍA ELEMENTOS MODIFICADOS

ÁNGULOS DE GIRO: CONFIRMACIÓN: – Cuñas
Gantry-Colimador-Mesa MLC-Bloques – Bolus

CÁLCULO

Figura 3. Esquema con los diferentes pasos que se deben seguir en la elaboración de una dosimetría clínica.

1.1. Descripción de las diferentes

herramientas del planificador

Los sistemas de planificación de tratamientos disponen de diferentes

conjuntos de herramientas que se pueden agrupar básicamente en los
cinco grupos que se exponen a continuación:
126 ❘ DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

Teletherapy sources
Patient ID:
Name:
Studyset ID: mama D
Description:
Rescaled CTs: no air: -728; water: 5
Plan ID:
Plan description:
Treatment orientation: supine, head toward gantry
Treatment plan approved: no
Treatment date:
Beam weighting mode: absolute dose/MU
Beam number 1 Beam number 2
Description TI TE
Machine ID SYN X06 SYN X06
Collimator Asym Asym
Setup/dist (cm) SAD/100.0 SAD/100.0
SSD/Wt fan SSD (cm) 90.4/90.4 93.1/93.1
Field size al isocenter ES/DT 10.0/10.9 ES/DT 9.6/10.0
Field size (cm) GU/TA 4.3/7.4 GU/TA 4.3/7.4
Field size (cm) 15.00 14.57
Coll. Eq. Square (cm)
7.73 8.01
Blk. Eq. Square (cm)
Gantry/Coll angle (deg) 60.0/260.0 235.0/98.0
Isocenter/Beam entry Iso Iso
X, Y, Z (cm) -11.00/2.00/9.40 -11.00/2.00/9.40
Tx aids: Motorized heel-out Motorized heel-out
Wedge ID/orient 0.270/wedged 0.268/wedged
WF/norm 15 25
Variable wedge angle (deg) MLC MLC
Port Blocked Blocked
Port/MLC normalization
Calc algorithm Superposition Superposition
Weight (cGy) /Nº fractions 2300.0/25 2500.0/25
Motorized (open/wdg) 1944.2/355.8 1826.9/673.1
X, Y, Z (cm) -11.00/2.00/9.40 -11.00/2.00/9.40
Defined at
Arb. point Arb. point
Depth; skin (cm)
Effective; skin (cm) 9.6 6.9
9.1 6.7
TAR/TPR/PDD TPRxPSCF/PSCF (0) (blk) TPRxPSCF/PSCF (0) (blk)
At depth 1.143 1.566
At effective 1.446 1.589
PSCF (0)/ PSCF (ec) 0.700/1.038 0.700/1.035
Dose output 1.058 (cGy/MU) 1.054 (cGy/MU)
SCD/SWD (cm) 100.0/100.0 100.0/100.0
Ref. Depth or Dmax (cm) 10.0 10.0
Tray factor (composite) 1.000 1.000
Frac MU/time (open/wdg) 0.596/0.404 0.421/0.579
Min or MU (open/wdg) 75.36/51.05 (MU) 64.54/88.58 (MU)
Integer MU (open/wdg) 75/51 65/89

Figura 10. Ejemplo de hoja de datos de haces de tratamiento.

Figura 11. Ejemplo de impresión de un plano con las curvas de isodosis.

128 ❘ DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

Figura 14. Ventana de exportación DICOM del sistema de planificación a la red de

registro y verificación, y a los sistemas de imagen para comprobar el tratamiento.

1.2. Disposición de los haces: geometría

y elementos modificadores
Conocidas las herramientas de que dispone un sistema de planificación
de tratamientos, a continuación se explica paso a paso el proceso que
se debe seguir para realizar una dosimetría.

Una vez se tiene la TC del paciente con todos los contornos y la pres-
cripción del tratamiento, el primer paso, antes de insertar ningún haz de
radiación, es definir el origen de coordenadas del paciente (Figura 15).

RECUERDA QUE

Este origen de
coordenadas se
encuentra en el corte
de la TC donde
aparecen las marcas
radiopacas que se
le ponen al paciente
para hacer la TC en
el momento de la
simulación y en la
intersección de las
rectas que las unen.
Figura 15. Marcas radiopacas de centraje y origen de coordenadas dentro de la
elipse fucsia.
 Realización de las dosimetrías clínicas para los tratamientos de teleterapia ❘ 135

Figuras 25 y 26. Bolus (lámina amarilla de 0,5 o 1 cm de espesor) sobre una lesión de piel para poder irradiar correctamente el
PTV (en rojo) que se encuentra bajo la superficie de la piel.

Figura 27. Campo directo de fotones sin bolus. La isodosis Figura 28. Campo directo de fotones con bolus. La isodosis del
del 130 % (color turquesa) se encuentra unos 3 cm por debajo 130 % (color turquesa) ha “subido” a la superficie de la piel.
de la piel.

1.2.6. Disposición de los haces o campos

de tratamiento
RECUERDA QUE
Un solo campo de radiación produce una gran heterogeneidad en la
distribución de la dosis. Para conseguir una
mayor homogeneidad
En las siguientes figuras se puede ver cómo se distribuye la dosis en la dosis al PTV es
utilizando un único campo, dos campos paralelos y opuestos, cuatro conveniente utilizar
campos en caja o hasta seis campos en un tumor pélvico. Se puede mayor número
apreciar que la mejor conformación al PTV se consigue con la distribu- de campos y con
ción de seis campos y también mejora sustancialmente la dosis a los diferentes entradas.
órganos de riesgo (Figuras 29-32).
146 ❘ DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

Figura 39. Volumen localizado en un hemisferio craneal.

Figura 40. Configuración de haces e isodosis en un plano transversal.

Si el volumen
que se va a tratar se
encuentra localizado
únicamente en un
hemisferio deben
evitarse, en la medida
de lo posible, aquellos
haces que entren
por el hemisferio
contralateral.
Figura 41. Configuración de haces e isodosis en un plano sagital.
 Realización de las dosimetrías clínicas para los tratamientos de teleterapia ❘ 149

2.2.2. Técnica de seis campos

Aunque la técnica de cinco campos suele proporcionar buenos resulta-

dos en la mayoría de situaciones, en determinados casos la técnica de
seis campos puede proporcionar mejores resultados. Se utilizan seis
campos de fotones, generalmente de baja energía:

❱ Dos campos oblicuos anteriores cubriendo la totalidad del PTV.

❱ Dos campos oblicuos anteriores evitando la médula.

❱ Dos campos oblicuos posteriores opuestos a los oblicuos anteriores

evitando la médula (Figuras 45-48).

Figura 45. Vista del PTV abrazando la médula.

https://www.youtube.com/
watch?v=rmtAGHbGQ04

https://www.youtube.com/
Figura 46. Curvas de isodosis. watch?v=HaD6wowGZ8U
156 ❘ DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

Se presenta como ejemplo la irradiación de la próstata + márgenes

(Figuras 57-63).

Figura 57. Dosimetría de próstata con seis campos oblicuos.

Figura 58. BEV del campo LD en la planificación de seis cam- Figura 59. BEV del campo LI en la planificación de seis campos
pos en próstata. en próstata.

Figura 60. BEV del campo OAD en la planificación de seis cam- Figura 61. BEV del campo OAI en la planificación de seis cam-
pos en próstata. pos en próstata.
 ❘ 165
Realización de las dosimetrías clínicas para los tratamientos de teleterapia   

RESUMEN

✓ En este capítulo se han descrito las herramientas de un sistema

de planificación, se ha explicado cómo realizar una dosimetría 3D
conformada y qué características tiene una planificación de IMRT,
cómo editar y definir los haces de un tratamiento de radioterapia
externa, y la mejor disposición de los mismos para conseguir el ob-
jetivo final de toda planificación de tratamientos que es irradiar
homogéneamente el PTV con la dosis de prescripción y mínimamen-
te los órganos de riesgo, con dosis por debajo de las de tolerancia.

✓ También se ha descrito cómo optimizar una dosimetría a través de

un proceso iterativo y cómo analizar si cumple con todas las restric-
ciones mediante las curvas de isodosis y los histogramas dosis-volu-
men. Y, finalmente, cómo transferir todos los datos dosimétricos al
sistema de registro y verificación para poder tratar al paciente en
la unidad de tratamiento. Por otro lado, se ha indicado cómo se pue-
de comprobar la dosis impartida al paciente mediante la dosimetría
in vivo.

G L O S A R I O

Algoritmo: conjunto ordenado y finito de operaciones que permite

hallar la solución de un problema.

Bolus: material equivalente a la densidad del agua cuya función es

conseguir una mayor dosis absorbida de radiación en la piel y reducirla
en profundidad.

Cuña: filtros en forma de cuña que disminuyen la intensidad del haz de

manera continua en una dirección determinada. Permiten compensar
la falta de tejido.

Curva de isodosis: curva que une en un mismo plano puntos de igual

dosis.
 Realización de las dosimetrías clínicas para los tratamientos de teleterapia ❘ 167

EJERCICIOS

❱ E1. En grupos de 4 o 5 personas, escoged una patología o localización de

entre las siguientes: mama, pulmón, recto, próstata, SNC y ORL. Enu-
merad y explicad todos los pasos necesarios para llegar a obtener una
dosimetría clínica que cumpla todos los requisitos y se pueda exportar
para tratar al paciente en el acelerador, desde que el oncólogo radio-
terapeuta entrega a la unidad de radiofísica la TC contorneada con la
prescripción de dosis al PTV y las restricciones a los órganos de riesgo.

❱ E2. Se tiene un tratamiento de pelvis con cuatro campos en caja (AP, PA, LD
y LI). Considerando los siguientes planos de isodosis, ¿cómo se podría
mejorar la homogeneidad del volumen blanco (en rojo) mediante el uso
de cuñas? ¿Cómo se podría mejorar la homogeneidad modificando los
pesos?

❱ E3. Dadas las siguientes restricciones, comprueba si cumple o no el histo-

grama con ellas:
– Recto: V40 < 60 %.
– Vejiga: V40 < 60 %.
– Cabezas femorales: dosis media < 46 Gy.
172 ❘
    DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

EVALÚATE TÚ MISMO

1.  La aplicación de la TC y la informática en la dosimetría ha permitido:

q  a) Trabajar con los contornos auténticos del paciente.
q  b) Trabajar con más rapidez y seguridad.
q  c) Agilizar y personalizar el tratamiento.
q  d) Todas las respuestas son correctas.

 2.  ¿Qué son las curvas de isodosis?:

q  a) Líneas que unen todos los puntos de un mismo plano que reciben la mis-
ma dosis.
q  b) Líneas que unen puntos donde hay que dar la misma dosis.
q  c) Líneas que dibujan los volúmenes que hay que tratar.
q  d) Líneas que unen puntos del paciente que tienen la misma densidad.

 3.  ¿Cuál es el interés de combinar diferentes campos convergentes para tra-

tar un volumen blanco situado a cierta profundidad, como por ejemplo
una pelvis con técnica de caja?:
q  a) Ninguno, complicar el tratamiento inútilmente aumentando el riesgo de
errores.
q  b) Irradiar aún más los órganos críticos que no pueden sobrepasar cierta dosis.
q  c) Reducir las dosis en la piel y a los órganos sanos atravesados, así como
uniformizar la dosis sobre el volumen blanco.
q  d) Aumentar las dosis en la piel y disminuir la dosis al volumen blanco.

 4.  De todos estos factores, ¿cuál modifica la distribución de isodosis de un

haz de radiación?:
q  a) Oblicuidad de la superficie del paciente en la entrada del haz.
q  b) Inhomogeneidades de tejidos que atraviesa el haz, como pulmón o hueso.
q c) Cuñas.
q  d) Todos los factores anteriores.

 5.  La dosimetría in vivo…:

q  a) Se utiliza únicamente en el tratamiento de piel.
q  b) Es una técnica dosimétrica que resulta fiable y precisa para poder calcular
qué dosis reciben diferentes volúmenes tratados.
q  c) Ya no se utiliza.
q  d) Se calcula en el departamento de física.
214 ❘
 

SOLUCIONES

EVALÚATE TÚ MISMO

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 Jaume Quera Jordana/Manuel Algara López
Técnico Superior
en Radioterapia
y Dosimetría

Dosimetría física
y clínica
Coordinadores
Jaume Quera Jordana
Manuel Algara López

DOSIMETRÍA FÍSICA Y CLÍNICA

Portada Modulo6 Radioterapia.indd 1 02/06/15 13:49