Actas Peru Anestesiol. 2012;20:104 -7.

Casos Clínicos

Síndrome de takotsubo en paciente postoperado

de malformación arteriovenosa cerebral
Takotsubo cardyomyopathy after cerebral
arteriovenous malformation surgery
Sofia Renilla Carranza1, Rosa Sanabria Blas1
Hospital Nacional Daniel A. Carrion (Callao – Perú)

Resumen

El síndrome de takotsubo (discinesia apical transitoria del ventrículo izquierdo) es una entidad descrita
recientemente y a menudo subdiagnosticada. Se observa predominantemente en mujeres postmenopáusicas y su
presentación clínica es muy similar a la de un infarto agudo de miocardio anterior. En la mayoría de los casos descritos
se identifica como desencadenante un evento de estrés que puede ser emocional o físico, y el estrés perioperatorio
se ha postulado como responsable de algunos de ellos. Con el tratamiento adecuado el pronóstico es favorable, si
bien son posibles las recurrencias. Describimos el manejo anestésico de una paciente de 34 años que ingresó a
nuestro hospital para resección de una malformación arteriovenosa cerebral bajo anestesia general balanceada y que
se asoció a un episodio de síndrome de takotsubo en el postoperatorio. Este es el primer caso reportado en nuestro
hospital, el que se complementa con una revisión actualizada de la literatura. Esta última sugiere que el síndrome
de takotsubo es más frecuente de lo sospechado pero suele pasar desapercibido. Es importante reconocer este
síndrome ya que su manejo y pronóstico es diferente al del infarto agudo del miocardio que resulta de la oclusión
trombótica de una placa ateroesclerótica coronaria.

DeCS: Cardiomiopatía de takotsubo; disfunción ventricular izquierda; infarto del miocardio; anestesia general;
ecocardiografia.

Abstract

Takotsubo syndrome (transient apical dyskinesia of the left ventricle) is a recently described entity and often
underdiagnosed. It is more common in postmenopausal women and its clinical presentation is very similar to that of
an anterior myocardial infarction. In most of the reported cases an event of stress that can be emotional or physical
is identified as triggering, and perioperative stress has been postulated as responsible for some of them. With proper
treatment the prognosis is favorable, although recurrences are possible. We describe the anesthetic management of a
34 year old woman who was admitted to our hospital for resection of cerebral arteriovenous malformation under general
anesthesia that was associated with an episode of takotsubo syndrome postoperatively. This is the first reported case
in our hospital, which is complemented by an updated review of the literature. The latter suggests that takotsubo
syndrome is more common than suspected but often overlooked. It is important to recognize this syndrome because
their management and prognosis is different from acute myocardial infarction resulting from thrombotic occlusion of a
coronary atherosclerotic plaque.

MeSH: Takotsubo cardiomyopathy; ventricular dysfunction, left; myocardial infarction; anesthesia, general;
echocardiography.

Introducción
El síndrome de takotsubo o discinesia apical transito- meja a la de un síndrome coronario agudo: los pacientes
ria del ventrículo izquierdo, es un síndrome cardiológico refieren dolor precordial acompañado de elevación del
cuyas primeras descripciones se llevaron a cabo en Ja- segmento ST y otras alteraciones electrocardiográifcas
pón a partir de 1990.1,2 Su presentación clínica se ase- compatibles con infarto agudo de miocardio.

1
Anestesióloga, Hospital Nacional Daniel A. Carrión
Correspondencia: Sofía Renilla. E-mail: [email protected]
Recibido el 1º de junio del 2012. Aceptado para publicación el 5 de febrero del 2013. Revisión por pares.

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 Síndrome de takotsubo en paciente postoperado de malformación arteriovenosa cerebral

La peculiaridad de esta entidad reside en la ausencia fol y 7 mg de vecuronio, luego de lo cual se procedíó
de lesiones coronarias que justifiquen el cuadro y en el a la intubación e inicio de la cirugía. El mantenimiento
desarrollo de una extensa discinesia ventricular izquier- se realizó con remifentanilo 0.3 µg/kg/min y sevoflurano
da. La discinesia comporta un abombamiento telesistó- a una concentración alveolar míima de 1.2. Durante el
lico de la región apical del ventrículo izquierdo, eviden- intraoperatorio se administró metoclopramida 10 mg, ra-
ciable en la ventriculografía y la ecocardiografía, que nitidina 50 mg, dexametasona 8 mg, manitol 20% 200
recuerda al contorno de una vasija tradicional japonesa ml, ketoprofeno 100 mg y tramadol 140 mg. Presentó un
utilizada para pescar pulpos llamada takotsubo.1-3 sangrado aproximado de 500 ml y una diuresis de 400
ml, administrándosele 3,800ml de cloruro de sodio 0.9%
Este síndrome se presenta generalmente en mujeres en las 5 horas del procedimiento. Luego de una cirugía
postmenopáusicas con pocos factores de riesgo cardio- sin intercurrencias, la paciente tuvo un despertar suave,
vascular y de manera habitual se identifica como desen- respondía preguntas y movilizaba extremidades.
cadenante un evento de estrés emocional o físico,3-14 que
puede enmarcarse en el periodo perioperatorio.6-9 Una Minutos más tarde, en la unidad de recuperación, la
vez superada la fase aguda la función ventricular suele saturación de oxıgeno bajó a 85% y aparecieron crepi-
volver al estado previo al desarrollo del síndrome, si bien tantes pulmonares que llevaron al diagnostico de edema
son posibles las recurrencias.3,15 pulmonar hipertensivo. Se trató rápidamente a la pa-
ciente con oxígeno mediante mascarilla con reservorio y
Presentamos el caso correspondiente al manejo posteriormente, debido al distrés respiratorio, intubación
anestésico de una paciente sin diagnostico previo de sín- endotraqueal, nitratos intravenosos y diuréticos.
drome de takotsubo que ingreso en nuestro hospital para
la resección de una malformación arteriovenosa intracra- El EKG mostró tan solo una taquicardia sinusal sin
neal bajo anestesia general. anomalías de la onda T ni del segmento ST. La radiogra-
fía de tórax confirmó el edema pulmonar. Además, la pa-
ciente presentó una elevación de las enzimas cardíacas
Caso clínico 6 horas después (troponina I 3.5 mg/l, VN < 0.2 mg/l).
Paciente mujer de 34 años, 70 kg de peso y 1.55 m La ecocardiografía inicial revelo una disfunción sistólica
de altura, no refería alergias conocidas ni hábitos noci- del ventrículo izquierdo grave (fracción de eyección del
vos. Sin antecedentes de importancia salvo el de una ventrículo izquierdo [FEVI] estimada de 15%), debida a
operación realizada hace 15 años con anestesia general, una extensa acinesia apical y medioventricular, que con-
por un bloqueo tubárico bilateral, de la cual “demoró en trastaba con la hipercontracción de los segmentos ba-
despertar” (no se contó con mayor información). En el sales (Figura 1). Adicionalmente, se apreció un pequeño
pre-quirúrgico se le catalogó como un riesgo quirúrgico derrame pericárdico.
cardiovascular grado I. Paciente que ingresó a sala de
operaciones con aproximadamente 24 horas de ayuno, Ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con-
lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona, exa- siderándose la posibilidad diagnóstica de síndrome de
men neurológico sin alteración, ansiosa a pesar de la takotsubo y se continuó el tratamiento de la insuficiencia
premedicación con 7.5 mg de midazolam vía oral. Las cardíaca aguda mediante inhibidores de la enzima con-
funciones vitales fueron presión arterial 150/90 mm Hg, vertidora de angiotensina y bloqueadores β. La paciente
frecuencia cardíaca 115 latidos por minuto y frecuencia tuvo una buena evolución clínica y fue dada de alta de la
respiratoria 20 por minuto. (UCI) al sétimo día. La ecocardiografía de seguimiento,
realizada 5 días después del alta, mostró una recupera-
Se preoxigenó a la paciente y se le administró por ción total de la FEVI y el EKG indicó un ritmo sinusal sin
vía intravenosa, 250 µg de fentanilo, 140 mg de propo- anomalías de la onda T o del segmento ST.

Hypokinetic mid and

apical segment

Basal Hyperkinesis

Figura 1. A la derecha se observa ecocardiografía donde se evidencia la una acinesia apical y medioventricular con una hipercontracción
del segmento basal. A la izquierda se muestra el takotsubo, vasija tradicional japonesa utilizada para la pesca de pulpos.

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 S Renilla, R Sanabria

Discusión Se han descrito algunos casos de este síndrome

relacionados con procedimientos quirúrgicos6-9 en los
La prevalencia del síndrome de takotsubo no se co- cuales el estrés perioperatorio, tanto físico como emocio-
noce con exactitud, pero se estima en un 2% entre los nal, podría haber tenido un papel desencadenante. No
pacientes que cumplen criterios diagnósticos de infarto existe una guía de actuación consensuada para el ma-
agudo de miocardio con elevación del segmento ST.12 nejo anestésico de los pacientes que han experimenta-
La mayoría de los casos se han descrito en mujeres do un episodio de síndrome de takotsubo, aunque dado
(93.5%)10 y la edad media de presentación se estima en- el posible papel de una descarga catecolamínica en su
tre los 62-75 años,3 aunque se han reportado casos de etiopatogenia, parece razonable disminuir en lo posible
mujeres mucho menores. la respuesta adrenérgica en estos pacientes para evitar
una recurrencia en relación con la intervención quirúr-
La sintomatología mas frecuente es el dolor torácico gica. A este respecto se ha propuesto llevar a cabo un
(65.9%) seguida por la disnea (16.2%), si bien se han tratamiento preoperatorio con bloqueantes de los recep-
documentado casos de síncope y parada cardíaca como tores α adrenérgicos6 siguiendo las recomendaciones de
presentación inicial del síndrome.10 El cuadro clínico sue- la Asociación Americana de Cardiología.21 Una adecuada
le ser precipitado por un episodio de estrés emocional premedicación ansiolítica, minimizar el tiempo de larin-
(47.9%) o físico (29.3%), pero no en todos los casos se goscopia y asegurar una profundidad anestésica ade-
ha podido identificar un antecedente de estas caracte- cuada mediante el uso de la monitorización correspon-
rísticas.10 Los hallazgos electrocardiográficos más fre- diente parecen también estrategias adecuadas en este
cuentemente observados al inicio del cuadro son la ele- sentido. En nuestro caso la cirugía permitía el empleo de
vación del segmento ST en cara anterolateral (87.5%) y una técnica de anestesia general con monitorización de
la aparición de ondas T invertidas en la mayoría de las índice bispectral.
derivaciones (75%).3,10 Generalmente existe una peque-
ña elevación inicial en los valores séricos de las enzi- En el caso de que aparecieran alteraciones clínicas
mas cardíacas CPK-MB y troponina I, aunque el grado
y/o electrocardiográficas en el contexto de un deterioro
de esta elevación no se correlaciona bien en el grado de
hemodinámico intraoperatorio, debería sospecharse una
disfunción ventricular.10,13
recurrencia del síndrome en una paciente con anteceden-
te conocido e iniciar medidas de soporte farmacológico.
El manejo clínico inicial debe ser el mismo que el de
A este respecto se ha descrito la utilización de dopamina
un síndrome coronario agudo puesto que, hasta no haber
en un rango de dosificación de 2-10 μg/kg/min, con res-
llevado a cabo un estudio angiográfico que descarte un
puesta favorable.22 En pacientes que requieran procedi-
posible origen coronario de la discinesia, ambos cuadros
mientos quirúrgicos durante la fase aguda del síndrome,
son indistinguibles.16,17 El pronóstico es favorable, evolu-
se ha sugerido la utilización de fármacos anestésicos
cionando por lo general a una recuperación de la función
ventricular hasta volver a su estado previo al desarrollo que ofrezcan un perfil bajo de supresión hemodinámica,
del síndrome. Sin embargo, se han descrito complicacio- por ejemplo, sevoflurano.22
nes graves y la mortalidad global se cifra en torno a un
3.2%.10 La recurrencia no es un hecho habitual, pero se Se ha de tener en cuenta que en estos pacientes es
ha descrito una incidencia de segundos episodios del 8% habitual el uso concomitante de fármacos que alteran la
en algunas de las series publicadas.3,15 hemostasia. Durante la fase aguda generalmente se ins-
taura un tratamiento anticoagulante de intensidad mode-
La etiología del síndrome de takotsubo es descono- rada para prevenir la incidencia de eventos cardioembó-
cida. Se han propuesto varias teorías al respecto que in- licos en relación con la formación de un trombo mural en
cluyen factores vasculares y neurohormonales.3,12 Ibanez la región ventricular discinética.23 Dicho tratamiento suele
y col.,18 llevando a cabo un enfoque bayesiano, proponen iniciarse utilizando heparina no fraccionada o heparinas
clasificar a esta entidad dentro del concepto de infarto de bajo peso molecular y posteriormente se continua em-
de miocardio abortado. Estos autores apoyan el origen pleando anticoagulantes orales (para conseguir un INR
isquémico del síndrome basándose en una serie de pa- de 2-3) hasta que se constate la desaparición de las alte-
cientes19 en los cuales no se encontraron lesiones en la raciones regionales de la contractilidad.
coronariografía pero si en estudios de ecografía endo-
vascular. Existen también evidencias que sugieren que Asimismo, es frecuente el uso de fármacos antiagre-
el vasoespasmo coronario múltiple o una disfunción mi- gantes plaquetarios desde el inicio del cuadro. Aunque
crovascular miocárdica podrían ser los responsables del no existen recomendaciones al respecto, dado que no
cuadro. Una de las teorías más consideradas se basa puede excluirse una posible etiología coronaria, parece
en una potencial toxicidad catecolamínica: una descarga sensato utilizar la antiagregación crónica como preven-
masiva de catecolaminas con activación de los recepto- ción secundaria en los pacientes diagnosticados de sín-
res adrenérgicos del ventrículo izquierdo, unida a una drome de takotsubo. En este sentido se recomienda el
mayor densidad de dichos receptores en su mitad apical, ácido acetilsalicílico (75-162 mg cada 24 horas) como
explicarían las alteraciones de la contractilidad observa- agente de primera elección, si bien existen alternativas
das.3,20 como clopidogrel y ticlopidina.23

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 Síndrome de takotsubo en paciente postoperado de malformación arteriovenosa cerebral

Es probable que en el futuro aumente el número de 10. Donohue D, Movahed MR. Clinical characteristics, demo-
pacientes diagnosticados de síndrome de takotsubo, graphics and prognosis of transient left ventricular apical bal-
debido a la realización cada vez mas frecuente de co- looning syndrome. Heart Fail Rev. 2005;10:311-6.
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left ventricular apical ballooning: a review of the literature.
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angiograficamente la ausencia de lesiones coronarias 13. Haghi D, Fluechter S, Suselbeck T, Saur J, Bheleel O,
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