Los conceptos de trastorno del estado de

ánimo y de ansiedad: evolución histórica

P. Pichot1
Las palabras que En la cuarta edición del Manual diagnóstico y mente. Su raíz es el verbo latino ango, estrechar,
corresponden al inglés
anxiety, si bien muy
estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), apretar, del que derivaban, entre otros, los dos
antiguas, no aparecieron en publicado en 1994 por la Asociación Americana sustantivos angustia y anxietas. En las lenguas ro-
el vocabulario psiquiátrico de Psiquiatría, dos de los capítulos más impor- mances, por ejemplo en francés y en español, la
hasta 1880
aproximadamente. tantes se titulan «Trastornos del estado de psiquiatría utiliza dos palabras correlativas: an-
Su raíz es el verbo latino ánimo» (Mood Disorders) y «Trastornos de ansie- goisse y angustia que proceden de angustia, an-
ango, estrechar, apretar, del dad» (Anxiety Disorders). Los primeros incluyen xiété y ansiedad derivan de anxietas. En cambio,
que derivaban, entre otros,
los dos sustantivos angustia dos síndromes fundamentales, depresivo y ma- anxiety –que, además, es un préstamo del fran-
y anxietas. níaco, cuya existencia aislada o su asociación, cés anxiété– es la única palabra técnica inglesa
intensidad y duración, entre otras, definen las –anguish, derivada de angustia, es puramente
variedades de trastornos. Los segundos, más allá literaria– y en alemán sólo existe la palabra Angst
de su heterogeneidad sintomática, tienen en (de la misma raíz que angustia). En las lenguas en
común, siguiendo la fórmula del DSM-III, que «la las que la medicina utiliza dos términos, la dife-
ansiedad existe o es el síntoma predominante, o rencia de sentido entre ellos ha sido fuente de
se siente cuando el sujeto trata de reprimir sus discusiones. En francés, se aceptaba que existía
síntomas». entre ambos un matiz de intensidad: la angoisse
Antes de describir la evolución histórica de los era más intensa que la anxiété. En 1902, Brissaud
conceptos correspondientes a estos dos grupos propuso oponer la anxiété, que designaba la
y a los trastornos que les atañen, conviene recor- componente psíquica del síntoma, a la angoisse,
dar algunos problemas de terminología. que se refería a sus manifestaciones somáticas.
Depresión, manía y ansiedad son fundamen- Hoy en día, los dos términos son prácticamente
talmente manifestaciones patológicas que se ins- intercambiables, si bien los manuales franceses
criben en el marco de la afectividad. Por esta no vacilan en describir «la anxiété de la neurosis
razón, hasta fecha reciente, la literatura psiquiá- de angoisse».
trica en lengua inglesa ha englobado bajo la En alemán, Angst plantea una dificultad espe-
expresión «Trastornos afectivos» los trastornos cífica para dicha lengua. En su sentido habitual,
del estado de ánimo y los trastornos de ansie- significa miedo y tiene como sinónimo la palabra
dad, o bien ha designado con este nombre úni- Furcht. Cuando en 1872, Westphal aísla por pri-
camente los trastornos del estado de ánimo, mera vez un trastorno de ansiedad específico, la
como hacía aún en 1980 el DSM-III. Este último agorafobia, utiliza indistintamente Angst y Furcht
término no fue adoptado hasta 1987 por la si- para describir el síntoma central de este trastor-
Psiquiatra. Ex-Presidente
1 guiente edición del manual americano, el DSM- no. Actualmente, pero sólo en el ámbito de la
de la Asociación Mundial III-R, para evitar toda ambigüedad. psiquiatría, Angst es el equivalente de anxiety en
de Psiquiatría. Las palabras que corresponden al inglés an- inglés, mientras que en el lenguaje común, debe
Traducción: xiety, si bien muy antiguas, no aparecieron en el traducirse, en general, como Furcht, miedo.
Pilar González Rodríguez vocabulario psiquiátrico hasta 1880 aproximada- «Cuando el temor y la tristeza persisten du-

4 Átopos
rante mucho tiempo, hay un estado melancóli- Pinel, que dice: «un delirio exclusivo sobre un
co». Este aforismo de Hipócrates constituye la objeto con libre ejercicio, por lo demás, de todas
primera descripción médica del trastorno depre- las facultades del entendimiento» y que describe
sivo. El término melancolía (del griego melas, ne- tanto las melancolías «con disgusto de la vida»
gro, y kholê, bilis) es etiopatogénico. Para la me- como las formas «con agrado». Por el contrario,
dicina de la Antigüedad, el cuerpo humano con- la manía se caracteriza en esencia por una per-
tenía cuatro líquidos principales (llamados tam- turbación de todas las facultades, es la locura
bién humores): la sangre, la bilis amarilla, la bilis propiamente dicha, tal como ya expresó Pinel en
negra o atrabilis y la linfa o flema, normalmente 1801 con el título de su célebre obra Tratado de
en un determinado equilibrio o temperamento. la alienación mental o la manía al convertir los
Cada uno de los cuatro temperamentos, defini- dos términos en sinónimos. En la práctica, a co-
dos por el predominio relativo de uno de los cua- mienzos del siglo XIX, la manía o «delirio gene-
tro humores, se manifestaba por medio de parti- ral» agrupa los estados agudos, excitatorios,
cularidades psicológicas y de comportamiento. eventualmente febriles, incluidos los estados de
Cuando se producía un exceso de bilis negra, és- confusión tóxica o infecciosa, entonces frecuen-
ta intoxicaba el cerebro y producía el síndrome tes, mientras que la melancolía o «delirio parcial»
melancólico. Al mismo tiempo, se describía otra engloba la mayoría de las psicosis delirantes
enfermedad, la locura, denominada manía, cuya siempre que sean relativamente tranquilas, cróni-
etiología era más discutida. Perviven huellas de cas y sistematizadas.
estas ideas en el lenguaje. Se sigue hablando de El discípulo y sucesor de Pinel, Esquirol, fue el
temperamentos sanguíneos, biliosos, melancóli- primero que definió, en su Tratado de 1838, el
cos, etc., y el término psicológico humor evoca la trastorno depresivo como un trastorno del hu-
influencia de los líquidos del organismo sobre el mor. El término melancolía, según él, debía
espíritu. En el transcurso de la Antigüedad, con abandonarse porque la teoría de la bilis negra,
este telón de fondo como base, las descripcio- defendida todavía por algunos, era muy discuti-
nes de la melancolía y de la manía variaron. Las ble y, sobre todo, porque él había reunido casos
que finalmente triunfaron adoptaban una con- completamente heterogéneos. Hay una parte de
cepción intelectualista de los trastornos menta- los enfermos en los que «el delirio surge del des-
les: lo central era la naturaleza de lo que se lla- orden de las afecciones morales que actúan so-
mará más tarde perturbaciones del entendimien- bre el entendimiento», en otras palabras, en los
to. Esto estaba ligado, en parte, al hecho de que, que la «afección moral», la «pasión triste» es el
durante mucho tiempo, solamente los estados fenómeno primordial generador y el delirio una
que hoy calificamos de psicóticos se incluían en consecuencia secundaria. Por esta razón, Esqui-
el campo de la medicina. Y de este modo, se de- rol propone para estos estados el término «lipe-
finía la melancolía como una perturbación de una mania» (del griego lupeô, estar triste). Los otros Hay una parte de los
enfermos en los que
parte del entendimiento, una actividad delirante casos correspondientes a la antigua melancolía
«el delirio surge del
monoideica. La tonalidad de las ideas era, a me- son «delirios parciales, alegres o tristes», defini- desorden de las afecciones
nudo, triste, tal como la había formulado Hipó- dos por la existencia del delirio y por su conteni- morales que actúan sobre
el entendimiento», en otras
crates, pero esto era, desde entonces, accesorio do temático, independientemente del humor, palabras, en los que
e inconstante. La definición que da Rufus de Éfe- que es accesorio. Constituyen las «monoma- la «afección moral»,
so a finales del siglo I d.C.: «Un pensamiento, nías», origen del cuadro posterior de delirios la «pasión triste» es
el fenómeno primordial
una preocupación errónea en un único punto» crónicos. Este desmembramiento de la melanco- generador y el delirio una
permanece, diecisiete siglos más tarde, en la de lía no sólo ha introducido la definición moderna consecuencia secundaria.

Átopos 5
 del trastorno depresivo como trastorno del esta- clínicamente individualizadas por su sintomatolo-
do de ánimo sino que además ha ampliado sus gía y evolución, esperando que se descubran sus
límites pues, al convertirse el delirio en un fenó- causas específicas. Él veía en la locura circular el
meno contingente, la existencia del estado de modelo de una verdadera enfermedad, de una
ánimo triste patológico basta para conducir al forma natural, y en los estados depresivos que
Para Falret, los episodios diagnóstico. Bien es cierto que los términos lipe- no le correspondían un grupo heterogéneo cuya
depresivos y maníacos
mania y monomanías gozaron de un éxito efíme- clasificación estaba por descubrir. Retomadas en
que se producen en el
transcurso de la vida ro, pero la concepción de Esquirol se impuso. Alemania por Kahlbaum, estas ideas fueron
de un mismo individuo son La evolución del concepto de manía, la elimi- transmitidas a Kraepelin que las sistematizó e
manifestaciones de una
enfermedad única.
nación progresiva de su cuadro de los estados hizo de ellas la base de su sistema nosológico
excitatorios de otra naturaleza, se desarrolló pro- que, en lo esencial, domina aún la psiquiatría.
gresivamente durante la primera mitad del siglo Si el concepto de trastorno del estado de áni-
XIX sin que su punto de ruptura fuera tan fácil de mo y su denominación han nacido de la medicina
precisar como el de la melancolía. El papel esen- de la Antigüedad y de su teoría sobre el papel de
cial lo desempeñó Jean-Pierre Falret que, en los cuatro fluidos en el organismo, el de los tras-
1851, aisló una entidad nosológica cuya descrip- tornos de ansiedad es mucho más reciente y de
ción detallada ofreció en 1854 en su clásica «Me- origen diferente. La idea había aparecido en Gran
moria sobre la locura circular, forma de enferme- Bretaña en 1667 cuando Willis expuso que las
dad mental caracterizada por la reproducción perturbaciones del sistema nervioso, y no los hu-
regular del estado maníaco, del estado melancó- mores, desempeñaban un papel más importante
lico y de un intervalo lúcido más o menos pro- en numerosas afecciones. Cullen creó en Edim-
longado». Para Falret, los episodios depresivos y burgo en 1769 el término neurosis para designar
maníacos que se producen en el transcurso de la un conjunto de trastornos que eran signo de una
vida de un mismo individuo son manifestaciones perturbación general y funcional de aquél. Muy
de una enfermedad única. El papel de Falret a heterogéneas, las neurosis englobaban no sólo
quien su colega Baillarger, que describió en la las “adinamias”, como el coma y la hipocondría,
misma época la «locura de doble forma», discu- las “vesanias”, como la manía y la melancolía,
tió –sin razón– la prioridad de su descubrimiento, sino también los “espasmos”, como la histeria, la
fue fundamental. Por una parte, su descripción epilepsia y el tétanos, y los “comas”, como la
de nuestro actual trastorno bipolar implicaba apoplejía y las parálisis. El éxito del término neu-
que manía y depresión eran desajustes, en sen- rosis fue duradero si bien su sentido y sus límites
tidos diferentes, de una misma entidad que hoy debieron modificarse después profundamente.
llamamos estado de ánimo. Por otra parte, fue el En realidad, algunas manifestaciones peculiares
verdadero creador del concepto de enfermedad de nuestros trastornos de ansiedad habían sido
mental. Hasta entonces, los trastornos que se descritos al margen de la medicina (basta recor-
aislaban, aunque –como lo hacía Esquirol a pro- dar los “escrúpulos” en los manuales de los con-
Para Falret, en cambio,
existía en psiquiatría, como pósito de la lipemania y de las monomanías– se fesores) y Esquirol había bosquejado un notable
en el resto de la medicina, hablase de «enfermedades mentales», de hecho cuadro clínico de un trastorno obsesivo-compulsi-
enfermedades autónomas,
clínicamente
se consideraban como manifestaciones de sín- vo –el de Melle F.– que consideraba una variedad
individualizadas por dromes particulares de un estado patológico de monomanía.
su sintomatología y único: la alienación mental de Pinel. Para Falret, Pero, realmente, es Morel quien, en 1866, inau-
evolución, esperando que
se descubran sus causas en cambio, existía en psiquiatría, como en el gura la historia moderna con su artículo “Sobre el
específicas. resto de la medicina, enfermedades autónomas, delirio emotivo, neurosis del sistema nervioso

6 Átopos
ganglionar visceral”. A pesar de que no emplea so (neurastenia), introduce en la nosología una Freud publica en París,
en francés, un trabajo
nunca el término ansiedad, Morel recoge en un nueva neurosis atribuida por su autor a lo que
consagrado a las fobias
mismo cuadro los estados en los que se puede re- hoy se llama el “estrés de la vida moderna”. El y a las obsesiones.
conocer tanto el trastorno de ansiedad genera- cansancio físico y mental es su principal síntoma, Hasta entonces, pese a las
descripciones ya realizadas,
lizada como las crisis de pánico, las obsesiones y pero va acompañada de otros muchos, somáti- estos síntomas eran con
las fobias. A su juicio, todo ello revelaba una per- cos y físicos, entre los cuales se puede reconocer frecuencia confundidos
turbación de la “emotividad” y, puesto que él fenómenos fóbicos y obsesivos. El concepto de y ligados generalmente
a una patología neurótica
consideraba que ésta tenía como soporte fisioló- neurastenia conoció un éxito internacional inme- hereditaria vaga: eran
gico el “sistema nervioso ganglionar visceral”, diato, pues se llegaba al diagnóstico con más considerados como
facilidad cuando las manifestaciones clínicas eran manifestaciones de la
nuestro sistema nervioso autónomo, lo atribuía a
degeneración mental.
un trastorno funcional de éste, a una neurosis es- múltiples y mal delimitadas. En 1895, un joven
pecífica. Seis años más tarde, Westphal –al que neurólogo austríaco, Sigmund Freud que, des-
hemos citado anteriormente– individualizó clínica- pués de una estancia en París con Charcot, se
mente la agorafobia, manifestación neuropática interesaba sobre todo por el estudio de la histe-
cuyo síntoma central es un sentimiento de miedo ria y, más en general, de las neurosis, emprendió
(en griego: phobos) irracional, que aparece cuan- la clasificación de la neurastenia. En su libro,
do el sujeto se encuentra en un espacio abierto Beard no utilizaba el término anxiety, pero
(en griego: ágora). El éxito de esta nueva entidad Hecker había afirmado en Alemania que la Angst
conduce rápidamente a la descripción de otros –término que él empleaba en su sentido psiquiá-
numerosos estados fóbicos más o menos especí- trico preciso– estaba en el centro de la sintoma-
ficos cuyos nombres, derivados del griego, son en tología neurasténica. Citando a Hecker, Freud
ocasiones pintorescos, tal como la “siderodromo- afirmó en un famoso artículo que la neurastenia
fobia”, o fobia provocada por los viajes en ferro- de Beard debía descomponerse en dos neurosis
carril. En 1887, el mismo Westphal aisló un segun- distintas, la neurosis de angustia (Angstneurose)
do trastorno caracterizado por la aparición de y la neurastenia propiamente dicha. La primera
representaciones apremiantes (Zwangsvorstellun- estaba especificada por la presencia de angustia
gen). La palabra Zwang será posteriormente tra- bajo dos formas coexistentes en el enfermo: una
ducida al inglés por compulsion mientras que los forma leve, espera ansiosa permanente, que él
autores franceses, que han preferido insistir denomina Ängstlichkeit, a la que se incorporan
menos en el carácter apremiante para el enfermo crisis de angustia (Angstanfälle) intensas, de du-
de sus actividades rituales patológicas que en el ración limitada, que sobrevienen en cualquier
asedio al que pensamientos indeseables someten momento, quedando a veces la angustia enmas-
su espíritu, utilizarán la palabra obsession (del latín carada por síntomas físicos (sensación de ahogo,
obsidere: asediar). Tendrá que pasar más de opresión torácica). La neurastenia propiamente
medio siglo para que la expresión que asocia los dicha, por el contrario, está dominada por la fati-
dos términos y los dos síntomas, trastorno obsesi- ga.
vo-compulsivo, sea adoptada internacionalmente. El mismo año, Freud publica en París, en fran-
Durante las dos últimas décadas del siglo XIX, cés, un trabajo consagrado a las fobias y a las ob-
las ideas sobre los trastornos de ansiedad y so- sesiones. Hasta entonces, pese a las descripcio-
bre los trastornos del estado de ánimo experi- nes ya realizadas, estos síntomas eran con fre-
mentan una transformación radical. cuencia confundidos y ligados generalmente a
En 1880, el libro del neurólogo americano una patología neurótica hereditaria vaga: eran
Beard, Tratado práctico del agotamiento nervio- considerados como manifestaciones de la dege-

Átopos 7
 Así pues, neurosis de neración mental, amplia concepción etiológica conducen a las expresiones simbólicas que son
angustia y neurastenia son
elaborada en 1857 por Morel. Para Freud, fobias los síntomas. Para Freud, su método de psicote-
“neurosis actuales” fruto
del comportamiento sexual y obsesiones difieren radicalmente por los meca- rapia psicoanalítica permite –por diferentes me-
inmediato, la histeria, nismos psicopatológicos que están en su base, canismos, como la transferencia– desvelar y re-
las neurosis fóbica (que
inicialmente llama histeria corresponden a dos neurosis distintas, la neuro- solver estos conflictos y curar la psiconeurosis. La
de angustia) y obsesiva son sis fóbica y la que él llama (en francés) la “névro- ansiedad está en el centro de esta construcción.
psico-neurosis. Son el se des obsessions”. Las ideas de Freud al respecto evolucionaron. Fi-
resultado de una
elaboración psicológica Las aportaciones de Freud son fundamenta- nalmente la consideró como signo de la existen-
de conflictos situados en la les, comenzando por el punto de vista nosológi- cia de un conflicto. A menudo no puede obser-
sexualidad infantil que varse clínicamente, sin embargo está siempre
co. Los límites del grupo de las neurosis, del que
conducen a las expresiones
simbólicas que son hacía ya mucho que se habían desgajado las “ve- presente, deducible por la existencia de sínto-
los síntomas. sanias” (la manía y la melancolía), continuaba res- mas que son el producto de mecanismos de de-
tringiéndose al incorporar la neurología algunas fensa que las instancias psíquicas movilizan con-
de ellas (como la epilepsia), y la medicina gene- tra ella. Patente o latente, la ansiedad existe en
ral otras (como el tétanos). A partir de Freud, el todas las neurosis.
grupo estará constituido esencialmente por cin- Durante este período, que ve a las antiguas
co entidades distintas, las tradicionales histeria e neurosis transformarse prácticamente en nues-
hipocondría, a las que se añaden desde enton- tros trastornos de ansiedad, Kraepelin, en la sex-
ces las neurosis de angustia, fóbica y obsesiva. ta edición de su Tratado, en 1899, reagrupa la
La neurastenia va desapareciendo progresiva- mayor parte de las psicosis no orgánicas en dos
mente, aunque subsiste el concepto en algunas enfermedades. Sugerido anteriormente por Fal-
escuelas psiquiátricas y continúa incluida en la ret, el criterio que utiliza el psiquiatra alemán pa-
Clasificación Internacional de la Organización ra crear esta dicotomía es la evolución clínica.
Mundial de la Salud (ICM-10) publicada en 1992. Kraepelin recoge la hebefrenia, descrita por
Estos dos artículos marcan también un giro al Hecker, la catatonia, aislada por Kahlbaum, y la
introducir una perspectiva psicopatológica en la demencia paranoide en una entidad única, la
concepción de las neurosis. Aunque en 1895 “demencia precoz” (Dementia praecox) porque,
Freud interpreta de manera psicoenergética neu- pese a sus sintomatologías iniciales muy diferen-
rosis de angustia y neurastenia, la primera por tes, todas desembocan en un estado de debili-
una desviación hacia vías inadecuadas de los dad física idéntica. La “locura circular” de Falret,
productos catalíticos de la excitación sexual pri- los estados depresivos y maníacos aislados o
vada de su descarga normal –como el coitus in- recidivantes, sólo son para él formas clínicas de
terruptus–, la segunda por el agotamiento pro- la segunda gran psicosis, la “locura maníaco-
ducido por la masturbación, poco a poco irá in- depresiva” definida, sobre todo, porque nunca
sistiendo en los mecanismos psicológicos liga- se observa en ella debilitamiento terminal.
dos a la sexualidad y a las pulsiones, propias de Todavía mantiene fuera de esta enfermedad la
cada neurosis. Así pues, neurosis de angustia y depresión que aparece en período de evolución,
neurastenia son “neurosis actuales” fruto del porque aún cree que ésta termina en demencia
comportamiento sexual inmediato, la histeria, las pero, convencido en 1905 de la inexactitud de
neurosis fóbica (que inicialmente llama histeria este hecho por el trabajo de su alumno Dreyfus,
de angustia) y obsesiva son psico-neurosis. Son la incorpora a la locura maníaco-depresiva en la
el resultado de una elaboración psicológica de octava edición de su Tratado (1908-1915).
conflictos situados en la sexualidad infantil que Aunque la unicidad de ésta, que afirma insisten-

8 Átopos
temente, se base para él sobre todo en la evolu- ser controlada inconsciente y automáticamente
ción y no en las relaciones de los síntomas con el empleando diversos mecanismos psicológicos
concepto psicológico del humor, Kraepelin está de defensa”. Aparecen descritas seis categorías.
en el origen del agrupamiento de estos trastor- Junto a la “reacción ansiosa”, la “reacción fóbi-
nos. ca” y la reacción obsesiva-compulsiva, corres-
Durante la primera mitad del siglo XX, se di- pondientes a los cuadros creados o aislados por
funden las concepciones de Freud y de Kraepe- Freud, la neurosis histérica se divide en reacción
lin en psiquiatría. La nosología kraepeliniana de disociativa (que agrupa las amnesias, fugas, des-
las psicosis se impone internacionalmente muy doblamientos de la personalidad histéricas) y la
rápido. La sustitución del término esquizofrenia “reacción de conversión” de manifestaciones
por el de demencia precoz en 1911, gracias a somáticas, sensitivas y sensoriales. Una sexta psi-
Bleuler, y el reemplazo del criterio evolutivo de coneurosis es la reacción depresiva en la que la
estado terminal por el psicopatológico de “diso- sintomatología observada es moderada y provo-
ciación” (Spaltung) de las funciones mentales, no cada por una pérdida –por ejemplo de un ser
afecta al cuadro de la enfermedad. La noción de queridoˆ. La depresión es entonces el resultado
“locura (ya se prefiere la palabra psicosis) manía- de un mecanismo de defensa contra la angustia.
co-depresiva” se acepta con eventuales modifi- No se mencionan, en cambio, la hipocondría y la
caciones de detalle. En cambio, la penetración neurastenia propiamente dicha.
de las ideas psicoanalíticas es mucho más lenta. Cuando la adopción, al menos parcial, de la
Es cierto que se impone la idea, que Freud teoría psicoanalítica transforma en el DSM-I el
compartía además con otros contemporáneos, grupo de las psiconeurosis prácticamente en un
como Janet, de que las neurosis son afecciones grupo de trastornos de ansiedad, las ideas de
de causa psicológica, accesibles a la psicotera- Kraepelin prevalecen en el manual sobre los tras-
pia, y también la nosología de éstas sistematiza- tornos del estado de ánimo. En el capítulo “Tras-
da por el médico vienés. Pero sólo un pequeño tornos psicóticos”, aparece una sección titulada
número de psiquiatras aceptan en su totalidad “Reacciones afectivas”, donde la ambigüedad
sus construcciones teóricas y, cuando las adop- del término afectivo‚ se elimina con la definición:
tan, suele ser una forma simplificada y parcial. estos trastornos se caracterizan por la existencia
La primera edición del Manual diagnóstico de un trastorno primario del estado de ánimo
publicado en 1952 por la Asociación de Psiquia- (mood). Las “reacciones maníaco-depresivas”
tría Americana, el DSM-I –en el que las catego- son su categoría principal. Se indica expresamen-
rías diagnósticas individuales se designan con el te que el término es sinónimo de “psicosis ma-
término reacción introducido por Adolf Meyer– níaco-depresiva”. Presentan tres formas sintomá-
es representativa de la situación de la época y de ticas: maníaca pura, depresiva pura y “mixta”
que, indudablemente, la influencia del psicoaná- asociando los dos tipos en un mismo enfermo. La primera edición
del Manual Diagnóstico
lisis era entonces más fuerte en Estados Unidos En realidad, el DSM-I no sigue del todo la última
publicado en 1952 por
que ningún otro lugar. edición del manual kraepeliniano. Describe, la Asociación de Psiquiatría
Se dedica un capítulo a los “trastornos psico- aparte de las reacciones afectivas, la reacción psi- Americana, el DSM-I
–en el que las categorías
neuróticos”. El impacto del psicoanálisis, ya visi- cótica de involución que Kraepelin había incor- diagnósticas individuales
ble en el empleo del término psiconeurótico cre- porado en su gran psicosis, igual que había se designan con el término
ado por Freud, se pone de manifiesto en su defi- hecho con las personalidades depresivas, hipertí- reacción introducido
por Adolf Meyer–
nición. Tienen “como característica principal la micas y ciclotímicas, mientras que el DSM-I sigue es representativa de
ansiedad que puede percibirse directamente o clasificando ésta última –la única que menciona– la situación de la época.

Átopos 9
 El DSM-I se adhiere en los “Trastornos de la personalidad”. Además, presentaban también una neurosis de angustia,
ampliamente al dogma los medicamentos psicotrópicos producían
el DSM-I describe accesoriamente entre las
kraepeliniano según el cual
los cuadros clínicos no “Reacciones afectivas”, fuera de la psicosis maní- acciones diferentes sobre las dos componentes
orgánicos dominados por aco-depresiva, implícitamente endógena, una descritas por Freud en esta última. Los sedantes
los trastornos del estado
“reacción psicótica depresiva” desencadenada eran eficaces en la ansiedad leve permanente,
de ánimo corresponden a
una enfermedad única y, por un acontecimiento traumatizante. pero no actuaban sobre las crisis de angustia, y
en general, esta posición Pese a ciertas mínimas desviaciones, el DSM-I lo contrario se cumplía con ciertos antidepresi-
se acepta
internacionalmente. se adhiere ampliamente al dogma kraepeliniano vos. De ahí concluyó que las dos variedades de
según el cual los cuadros clínicos no orgánicos ansiedad eran de naturaleza diferente. La lengua
dominados por los trastornos del estado de áni- inglesa sólo utiliza en psiquiatría –ya lo hemos
mo corresponden a una enfermedad única y, en dicho– la palabra anxiety y Klein buscó un se-
general, esta posición se acepta internacional- gundo término para designar el síntoma en lo
mente. La situación se ve sacudida en 1966 con que Freud llamaba crisis de angustia (Angstan-
la publicación simultánea de trabajos realizados fall). Lo descubrió en una errónea traducción in-
de modo independiente por Angst en Suiza y Pe- glesa del texto original, que había interpretado
rris en Suecia. Estos autores afirman que la psi- Angstanfall como “crisis de pánico”. Ya podía
cosis maníaco-depresiva debe descomponerse oponer la anxiety leve permanente al síntoma,
en tres entidades. Una, llamada bipolar, se carac- no sólo más intenso sino, según él, cualitativa-
teriza clínicamente por la aparición en el mismo mente distinto, presente en el momento de las
sujeto de episodios maníacos y depresivos, crisis. Esta descomposición de la neurosis aislada
mientras que las otras dos, llamadas unipolares por Freud en dos entidades, una caracterizada
maníaca o depresiva, presentan una sola varie- por la presencia continua de una espera ansiosa,
dad de episodios. No se trata de formas sinto- denominada hoy “trastorno de ansiedad genera-
máticas de una misma enfermedad sino de enti- lizada”, la otra definida por la aparición, con cier-
dades autónomas, pues tienen una herencia y ta frecuencia, de crisis de pánico, el “trastorno”
una edad de comienzo diferente. Esta concep- pánico, hoy aceptado.
ción se admitirá rápidamente con la restricción Las modificaciones aportadas a la psicosis ma-
que los estudios posteriores revelarán sobre la níaco-depresiva y a la neurosis de angustia eran
forma unipolar maníaca que, al compartir sus ca- de extensión limitada. Sin embargo, el DSM-III
racterísticas genéticas y otras con la forma bipo- introdujo en 1980 una verdadera revolución con-
lar, debe asociarse a ésta. Se opondrá desde ceptual que afectaba a los principios mismos de
entonces una afección bien definida, que se ma- toda la nosología. Específicamente americano en
nifiesta por una sintomatología bipolar o unipo- sus comienzos, fue presentado como un lenguaje
lar maníaca, a los otros estados depresivos. Se común, aceptable para todos los psiquiatras de
trata de una resurrección, más de un siglo des- Estados Unidos, divididos entonces entre los par-
pués, de las ideas de Falret cuya “locura circular” tidarios del psicoanálisis, cuya influencia estaba en
había sido engullida por Kraepelin en su vasta claro declive, los de una psiquiatría biológica en
psicosis maníaco-depresiva. plena expansión desde el nacimiento de la psico-
Casi al mismo tiempo, se producía el des- farmacología, y los del enfoque social. El elemen-
membramiento de otra afección, ésta creada por to esencial era el rechazo de toda hipótesis etio-
Freud, de la neurosis de angustia. A partir de patogénica en la delimitación de las categorías
1962, el psiquiatra americano Donald Klein ob- diagnósticas. Su definición es sintomática, la etio-
servó que, entre los enfermos agorafóbicos que logía sólo se tiene en cuenta si está “científica-

10 Átopos
mente demostrada”. El DSM-III aportaba más es todavía más significativo (en el DSM-IV), todos
innovaciones, el empleo de criterios diagnósticos, los trastornos orgánicos se manifiestan sobre
la naturaleza multi-axial de la clasificación entre todo por una forma de cuadro ansioso.
otras, pero el ateorismo era el principal. El éxito Las transformaciones del marco de los “tras-
internacional inmediato –e inesperado para sus tornos del estado de ánimo”, menos espectacu-
autores– del DSM-III hizo que la OMS adoptara lares, son también profundas. El DSM-III había
sus principios y, en lo esencial, las categorías y los suprimido los tradicionales conceptos de “de-
términos que las designaban en la CIE-10, publi- presión endógena” y “depresión neurótica” (o
cada en 1992. El DSM-III-R y el DSM-IV sucedieron neurosis depresiva) porque eran patogénicamen-
en 1987 y en 1994 al DSM-III pero mantuvieron los te especulativos y, sólo reconocía, según su
principios iniciales aún con mayor rigidez. intensidad, la “depresión mayor” y la “distimia”.
La desaparición del capítulo “Neurosis” y la En el DSM-IV, los trastornos del estado de ánimo
supresión del término que, como en el DSM-III, engloban todos los estados cuya sintomatología
justificaba el carácter hipotético de conflictos y es, de manera predominante, depresiva, manía-
mecanismos de defensa que, para algunos, esta- ca, mixta, o asocia estos aspectos en un mismo
ban en el centro del concepto, fue una innova- sujeto, cualquiera que sea su intensidad, su evo-
ción muy controvertida. El nuevo capítulo, lución o su causa. El conjunto tiene, esquemáti-
Trastornos de la ansiedad –aparentemente su camente, una estructura tripartita. Los “trastor-
sucesor–, que tenía como criterio común la pre- nos bipolares” contienen los episodios manía-
sencia de ansiedad observable en el centro del cos, la asociación bajo diversas formas de episo-
cuadro clínico, difiere profundamente de éste en dios maníacos, hipomaníacos, depresivos mayo-
su composición. Es cierto que incluye la antigua res y mixtos, pero también el trastorno ciclotími-
neurosis de angustia, ya dividida en “Trastorno co. En el segundo subgrupo se encuentran las
pánico” y “Trastorno de ansiedad generalizada”, manifestaciones exclusivamente depresivas, sea
al igual que los “Trastornos fóbicos” y el cual sea su naturaleza, única o recidivante, su
“Trastorno obsesivo-compulsivo”. Pero la histe- duración e intensidad (en especial el trastorno
ria, el prototipo de las neurosis en la época de distímico). En el tercer subgrupo se recogen
Charcot y de los primeros trabajos de Freud, todos los estados, bipolares y depresivos, de
queda excluida. Su forma llamada de conversión causa orgánica demostrada. Unos criterios deno-
se incluía en el nuevo capítulo de los Trastornos minados “especificaciones” delimitan las varie-
somatomorfos donde se unía, entre otros, a la dades particulares de numerosos trastornos indi-
hipocondría. Su forma disociativa, en sus diver- vidualizados (por ejemplo los trastornos depresi-
sas modalidades, constituía el capítulo autóno- vos mayores, unipolares o recidivantes, y los tras-
mo Trastornos disociativos. Hay que señalar que tornos bipolares pueden tener o no un ritmo
el DSM, contrariando sus principios, conserva los estacional) pero no afectan a la estructura gene-
La desaparición del capítulo
términos “conversión” y “disociación”, creados ral de la nosología tripartita.
“Neurosis” y la supresión
por Freud y Janet respectivamente, evocando no Estas concepciones no se aceptan universal- del término que, como
síntomas sino hipótesis patogénicas. La primacía mente en su integridad. La nosología de la CIE- en el DSM-III, justificaba
el carácter hipotético de
de la sintomatología en la definición de los “tras- 10, resultado de un compromiso entre expertos conflictos y mecanismos
tornos de ansiedad” lleva a incorporarles dos internacionales, se aparta un poco de ellas, tanto de defensa que, para
entidades nuevas, el “estado de estrés postrau- en el vocabulario –conserva el término neurosis, algunos, estaban en
el centro del concepto,
mático” y el “estado de estrés agudo”, cuya utilizando además el de trastorno de ansiedad– fue una innovación
etiología se afirma en su nombre mismo y, lo que como en su estructura: el “trastorno bipolar orgá- muy controvertida.

Átopos 11
 La noción de afectividad, nico” y el “trastorno ciclotímico” no se incluyen en conativa (o de la voluntad) y afectiva. El DSM-III,
de la que dependerían al definir con precisión los trastornos que aislaba
el parágrafo “Trastornos bipolares”. Pero, en ge-
ansiedad y trastornos del
estado de ánimo, es neral, se puede considerar que el DSM-IV expresa gracias a los criterios diagnósticos, ha puesto de
jerárquicamente superior: la opinión actual predominante en lo esencial. manifiesto la fragilidad de su inclusión en esta
se remonta a la antigua
Sin embargo, no se trata más que de una eta- última área. Se ha constatado la extrema frecuen-
psicología que dividía las
funciones del espíritu en pa provisional en la larga historia de los trastor- cia de la coexistencia en el mismo sujeto de dos
tres áreas, cognitiva nos del estado de ánimo y de los trastornos de o más trastornos, de su co-morbilidad. Así,
(o intelectual), conativa
(o de la voluntad) ansiedad. siguiendo la gran encuesta americana ECS, pare-
y afectiva. La perspectiva actual es categorial, primaria- ce existir en todos los casos de “trastorno bipo-
mente sintomática y, en ocasiones –pero sólo se- lar”, el trastorno del estado de ánimo mejor indi-
cundariamente–, etiológica, lo que conduce, vidualizado, una co-morbilidad con al menos uno
cuando se demuestra la etiología, a una doble y en ocasiones hasta con tres trastornos, que son,
clasificación: junto al “trastorno bipolar” delimi- a menudo, trastornos de ansiedad diversos. En
tado sólo por sus síntomas, existe el trastorno especial, la asociación con el trastorno pánico era
bipolar debido a...” seguido del enunciado de la trece veces más elevada que lo previsto en una
causa. combinación al azar (una co-morbilidad aleatoria).
Aquí podemos tan sólo recordar las contro- En el estudio de Rasmussen y Eisen (1988), el
versias sobre la legitimidad del enfoque catego- 31% de los enfermos afectados de “trastorno
rial, tradicional en medicina desde Sydenham, y obsesivo-compulsivo” –el trastorno de ansiedad
sobre la posible superioridad del enfoque di- cuya autonomía parece más clara– recibían simul-
mensional en psiquiatría. Gracias al análisis fac- táneamente el diagnóstico de “episodio depresi-
torial se han aislado, entre otras, unas dimensio- vo mayor”, 11% el de “fobia social”, 8% el de
nes depresiva, maníaca y ansiosa –cada una con “trastorno pánico” y 7% el de fobia simple. Estos
subdimensiones– y es posible determinar, según resultados demuestran la existencia de factores
los síntomas que presente, el lugar de cada suje- subyacentes comunes a todos los trastornos,
to en cada dimensión, caracterizarlo por su perfil signo de la patología de la afectividad, que con-
en vez de asignarlo a una categoría sindrómica. ciernen al estado de ánimo o se manifiestan por
Como escribió David Goldberg, el enfoque di- la ansiedad. Al mismo tiempo, sacan a la luz el
mensional, cuyos conceptos derivan exclusiva- carácter probablemente artificial de su actual cla-
mente de la observación de los hechos, es aris- sificación, basada en el criterio objetivo, pero
totélico, mientras que el enfoque categorial, que probablemente insuficiente, si no inadecuado, de
postula la existencia de entidades ideales no la sintomatología predominante.
observables, es platónico. El futuro descubrirá, sin duda, elementos más
La ansiedad, la depresión, la manía son modos decisivos. Algunos confían en la biología –sobre
de reacción psicológica del organismo individua- todo en el descubrimiento de los mecanismos
lizados por la observación clínica. La noción de bioquímicos o neurofisiológicos cerebrales o en
humor, donde la manía y la depresión serían tras- la demostración de determinantes genéticos–,
tornos, se sitúa ya en un nivel conceptual más ele- otros en una psicopatología renovada, otros en
vado. La noción de afectividad, de la que de- el estudio del papel de los factores ambientales
penderían ansiedad y trastornos del estado de y sociales, siendo calificada de biopsicosocial la
ánimo, es jerárquicamente superior: se remonta a combinación de estas aproximaciones diferen-
la antigua psicología que dividía las funciones del tes. Gracias a los progresos reales que se han
espíritu en tres áreas, cognitiva (o intelectual), producido, podemos esperan que se consigan

12 Átopos
no sólo concepciones más exactas de los límites Esquirol E. Des maladies mentales considérées
y la naturaleza de estos trastornos, sino también, sous les rapports medical, hygiénique et médico-
en consecuencia, tratamientos que completen o legal. Paris: Baillière, 1838.
sustituyan los que hoy tenemos. Falret JP. Mémoire sur la folie circulaire, forme de
la maladie mental caractérisée par la reproduction
succesive et régulière de l´état maniaque, de l´état
Bibliografía. mélancolique et d´un intervalle lucide plus ou moins
prolongé. Bull Acad Impér Méd 1854; 19: 382-400.
American Psichiatric Association. Diagnostic and Freud S. Über die Berechtigung, von der Neu-
Statistical Manual Mental Disorder. Washington: rasthénie einen betimmten Symptomenkimplex als
American Psichiatric Association. Hospital. Hospital Angstneurose abzutrennen. Neulol Centralbl 1985;
Service, 1952 14: 50-66.
American Psichiatric Association. Diagnostic and Freud S. Obsessions et phobies. Rev neurol 1985;
Statistical Manual Mental Disorder. Second Edition 3: 33-38.
(DSM-II) Washington: American Psichiatric Associa- Klein EE. Delineation of two drug-responsive an-
tion. Hospital, 1948 xiety syndromes. Psychopharmacologia 1964; 5: 397-
American Psichiatric Association. Diagnostic and 408.
Statistical Manual Mental Disorder. Third Edition Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studie-
(DSM-III) Washington: American Psichiatric Asso- rende und Ärzte 6the. Auflage. Leipzig: Barth, 1899.
ciation, 1980. Kraepelin E. 1999-1915. Psychiatrie. Ein Lehrbuch
American Psichiatric Association. Diagnostic and für Studierende und Ärzte 8the. Auflage. Leipzig:
Statistical Manual Mental Disorder. Third Edition Barth, 1909-1915.
Revised (DSM-III-R). Washington: American Psichiatric Morel BA. Du délire émotif. Arch Génér Méd
Association, 1987. 1866;7: 385-402 ; 530-551 ; 700-707.
American Psichiatric Association. Diagnostic and Perris C. A estudy of bipolar (maniac-despressive)
Statistical Manual Mental Disorder. Fourth Edition and unipolar recurrent depressive psychoses. Acta
Revised (DSM-IV). Washington: American Psichiatric Psychiatri. Scandinav 1966, 42 (suppl 194): 15-152.
Association, 1994. Pinel P. Traité médico-philosophique sur l´aliéna-
Angest J. Zur Ätiologie und Nosologie endogener tion mentale ou la manie. Paris: Richard, Caille y Ra-
depressiver Psychosen. Berlin: Springer, 1966. vièr.
Baillarger J. Note sur un genre de folie dont les Rasmussen SA, Eisen JL. Clinical and epidemiolo-
accès sont caractéristisés par deux périodes ré- gical findings of significance in neuropharmnacology
gulières, l´une de dépression et l´autre d´excitation. trials in OCD. Psychipharmacol Bull 1988; 24: 466-
Bull Acad Impér Méd 1954; 19: 30-52. 470.
Beard G. A practical treatise of nervous exhaustion Westphal C. Die Agoraphobie, eine neuropathis-
(neurasthenia). New York: William Wood, 1980. che Erscheinung. Arch Psychiatr Nervenkrankn 1872;
Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der 3: 138-161.
Schizophrenien. Leipzig. Wien: Deutickie, 1911. Willis T. Opera omnia. Amsterdam: Wetstenius, World
Cullen W. Apparatus ad nosologiam methodicam, Health Organization. The ICD-10 Classification of
seu Synopsis nosomogicae methodicae in usum stu- Mental and Behavioural Disorders. Geneve: WHO,
diorum. Amsterdam: De Tournes, 1775. 1992.

Átopos 13